NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG đái THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ ở NHÓM THAI PHỤ có yếu tố NGUY cơ tại TỈNH lào CAI, đề XUẤT các GIẢI PHÁP NHẰM GIẢM THIỂU các BIẾN CHỨNG của BỆNH

CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phỳc

BO CO TNG HP
KT QU TI NGHIấN CU KHOA HC

Tờn ti:

NGHIÊN CứU THựC TRạNG ĐáI THáO ĐƯờNG THAI
Kỳ
ở NHóM THAI PHụ Có YếU Tố NGUY CƠ TạI TỉNH
LàO CAI,
Đề XUấT CáC GIảI PHáP NHằM GIảM THIểU
CáC BIếN CHứNG CủA BệNH

C quan thc hin : Bnh vin Ni tit tinh Lo Cai
Ch nhim ti

: BSCKI. Luc Hu Giang


Lo Cai, thỏng 5 nm 2018
CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phỳc

BO CO TNG HP
KT QU TI NGHIấN CU KHOA HC

Tờn ti:

NGHIÊN CứU THựC TRạNG ĐáI THáO ĐƯờNG THAI
Kỳ
ở NHóM THAI PHụ Có YếU Tố NGUY CƠ TạI TỉNH
LàO CAI,
Đề XUấT CáC GIảI PHáP NHằM GIảM THIểU
CáC BIếN CHứNG CủA BệNH
C quan thc hin:

Ch nhim ti:

Bnh vin Ni tit Lo Cai

BSCKI. Luc Hu Giang


Lào Cai, tháng 5 năm 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CÂY VẤN ĐỀ...........................................................................................................3
CHƯƠNG I...............................................................................................................4
CÁC VẤN ĐỀ CHUNG............................................................................................4
I. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................4
II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................................4
1. Sơ lược về bệnh đái tháo đường thai kỳ.........................................................4
1.1. Định nghĩa..............................................................................................4
1.2. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán ĐTĐTK [2]............................4
1.3. Chuyển hóa ở thai phụ bình thường........................................................6

1.4. Sinh lý bệnh của ĐTĐTK.......................................................................8
1.5. Yếu tố nguy cơ đối với ĐTĐTK...........................................................12
1.6. Hậu quả của ĐTĐTK............................................................................14
1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK.............................................................21
2. Thực trạng đái tháo đường thai kỳ...............................................................22
2.1. Tình hình đái tháo đường thai kỳ trên thế giới......................................22
2.2. Tình hình đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam.....................................23
2.3. Tình hình đái tháo đường thai kỳ tại Lào Cai........................................24
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................25
1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................25
2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................26
2.1. Thời gian nghiên cứu............................................................................26
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................26
3. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................26
3.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................26
3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................27
3.3 Phương pháp chọn mẫu..........................................................................27
3.4. Phương pháp thu thập số liệu................................................................29
3.5. Công cụ và phương tiện nghiên cứu.....................................................33


3.6. Một số biến số trong nghiên cứu...........................................................34
3.7. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu..................36
4. Xử lý và phân tích số liệu............................................................................39
5. Hạn chế trong nghiên cứu và biện pháp khắc phục......................................39
6. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................39
CHƯƠNG II............................................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................................................41
I. THỰC TRẠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở THAI PHỤ CÓ YẾU TỐ
NGUY CƠ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LÀO CAI......................................................41

1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...................................................41
1.1. Phân bổ đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp, tuổi, dân tộc, trình độ
học vấn, nơi sinh sống.................................................................................41
1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo huyện, thành phố..........................44
1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể (BMI)...............44
3. Thói quen và tập quán sống của đối tượng nghiên cứu................................48
4. Hiểu biết về bệnh đái tháo đường................................................................50
5. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ có yếu tố nguy cơ..........................52
II. MỘT SỐ YẾU TỐ TÁC ĐỘNG, LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI
KỲ.......................................................................................................................54
KẾT LUẬN.............................................................................................................64
CHƯƠNG III...........................................................................................................66
GIẢI PHÁP VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP................................................................66
1. Giải pháp.....................................................................................................66
1.1. Giải pháp tăng cường hỗ trợ của chính quyền về cơ chế chính sách.....66
1.2. Giải pháp về truyền thông và vận động xã hội......................................66
1.3. Giải pháp tăng cường hệ thống cung cấp dịch vụ và chuyên môn kỹ
thuật y tế......................................................................................................68
1.4. Giải pháp nâng cao năng lực.................................................................69
2. Đề xuất........................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................72

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1: Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc – nghiên cứu của Moshe [29].........22
Bảng 1.2. Tỉ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới [18]...............................22
Bảng 1.3: Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam............................................24
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ..........................................37
Bảng 2.1: Thông tin chung (n= 1541)......................................................................41

Bảng 2.2: BMI trước thời kỳ mang thai...................................................................44
Bảng 2.3. Phân bố chỉ số BMI trước thời kỳ mang thai theo tuổi............................45
Bảng 2.6. Đặc điểm về thói quen và tập quán sinh sống..........................................48
Bảng 2.7. Kết quả glucose máu của nghiệm pháp tăng đường máu.........................52
Bảng 2.8. Liên quan giữa tuổi đến đái tháo đường thai kỳ......................................54
Bảng 2.9. Liên quan giữa dân tộc đến đái tháo đường thai kỳ.................................54
Bảng 2.10. Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với ĐTĐTK.....................................55
Bảng 2.11. Liên quan giữa trình độ học vấn với ĐTĐTK........................................57
Bảng 2.12. Liên quan giữa nơi sinh sống với Ðái tháo đường thai kỳ.....................57
Bảng 2.13. Liên quan giữa kiến thức với Đái tháo đường thai kỳ............................58
Bảng 2.15. Liên quan giữa tiền sử sảy thai, thai lưu với Đái tháo đường thai kỳ.....59
Bảng 2.16. Liên quan giữa tiền sử gia đình với Đái tháo đường thai kỳ..................60
Bảng 2.17. Liên quan giữa tính chất công việc với Đái tháo đường thai kỳ............60
Bảng 2.18. Liên quan giữa tiền sử cao huyết áp với Đái tháo đường thai kỳ...........61
Bảng 2.19. Liên quan giữa sinh nhiều con với Đái tháo đường thai kỳ...................61
Bảng 2.20. Mô hình hồi quy logistic dự đoán những yếu tố ảnh hưởng đến đái tháo
đường thai kỳ...........................................................................................................61
Kinh = 1................................................................................................................... 77
1 [ .......................................................................................................................... 77
2 [ .......................................................................................................................... 77
3 [ .......................................................................................................................... 77
4 [ .......................................................................................................................... 77
5 [ .......................................................................................................................... 77
6 [ .......................................................................................................................... 77
7 [ .......................................................................................................................... 77
8 [ .......................................................................................................................... 77
Trước khi mang thai chị đã được chẩn đoán là cao huyết áp chưa?.........................78


Có =1....................................................................................................................... 78

Chưa = 2..................................................................................................................78
(Nếu chưa chuyên sang câu 15)...............................................................................78
Chị có biết những nguyên nhân nào có thể gây nên bệnh đái tháo đường không? (có
thể chọn một hoặc nhiều ý sau)...............................................................................80
Theo chị phải làm gì để phòng tránh mắc bệnh đái tháo đường? (Có thể chọn một
hoặc nhiều ý sau).....................................................................................................80


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo huyện, thành phố.........................44
Biểu đồ 2.2. Hiểu biết về nguyên nhân bệnh đái tháo đường...................................50
Biểu đồ 2.3. Hiểu biết về hậu quả bệnh đái tháo đường...........................................51
Biểu đồ 2.4. Hiểu biết về các biện pháp phòng chống bệnh đái tháo đường............51
Biểu đồ 2.5 Hiểu biết chung về bệnh đái tháo đường thai kỳ..................................52
Biểu đồ 2.6. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ................................................................53
Kinh = 1................................................................................................................... 77
1 [ .......................................................................................................................... 77
2 [ .......................................................................................................................... 77
3 [ .......................................................................................................................... 77
4 [ .......................................................................................................................... 77
5 [ .......................................................................................................................... 77
6 [ .......................................................................................................................... 77
7 [ .......................................................................................................................... 77
8 [ .......................................................................................................................... 77
Trước khi mang thai chị đã được chẩn đoán là cao huyết áp chưa?.........................78
Có =1....................................................................................................................... 78
Chưa = 2..................................................................................................................78
(Nếu chưa chuyên sang câu 15)...............................................................................78
Chị có biết những nguyên nhân nào có thể gây nên bệnh đái tháo đường không? (có

thể chọn một hoặc nhiều ý sau)...............................................................................80
Theo chị phải làm gì để phòng tránh mắc bệnh đái tháo đường? (Có thể chọn một
hoặc nhiều ý sau).....................................................................................................80


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
ĐTĐTK
ĐTĐ
NPDNG
HNQT
RLNPDNG
BMI
HbA1C
HAmax
HAmin
HCG
HPL
GH
PTH
WHO
XN
PTTH
THCS

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ
Đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường
Nghiệm pháp dung nạp glucose
Hội nghị quốc tế

Rối loạn nghiệm pháp dung nạp glucose
Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể
Glycosilated Hemoglobin
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Human chorionic gonadotropin
Human placental lactogen
Growth Hormon
Parahormon
Wold health organisation - Tổ chức y tế thế giới
Xét nghiệm
Phổ thông trung học
Trung học cơ sở


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá mang tính chất xã hội có xu
hướng gia tăng rõ rệt trong những năm gần đây. Là bệnh không lây nhiễm có
tốc độ phát triển nhanh nhất và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư
ở các nước phát triển [2]. Sự gia tăng của đái tháo đường type 2 chung bao
gồm cả những người trẻ tuổi đã kéo theo sự gia tăng số lượng thai phụ bị đái
tháo đường. Đây là vấn đề đáng quan ngại nhất là tại các quốc gia đang phát
triển bởi tỷ lệ mắc bệnh cũng như biến chứng của bệnh cho mẹ và thai nhi.
Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) dao động từ 1 - 16% tùy thuộc
vào phương pháp sàng lọc, tuần thai sàng lọc, tiêu chuẩn chẩn đoán. Ðái tháo
đường thai kỳ đang có chiều hướng ngày càng gia tăng nhất là khu vực Châu
Á - Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam [22]. Trong đái tháo đường thai
kỳ, nếu người mẹ không được kiểm soát tốt đường máu, thai nhi sẽ có nguy
cơ cao bị các dị tật bẩm sinh, có thể rất nặng. Các dị tật phổ biến là dị tật hệ
thần kinh, hệ tiết niệu, hay các dị tật trên tim... Tỷ lệ này lên tới 6 - 12% ở các

bà mẹ kiểm soát glucose máu kém [32].
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về ĐTĐTK, đáng chú ý là nghiên
cứu của tác giả Ngô Thị Kim Phụng năm 2012 với cỡ mẫu 808 ca, tại Thành
phố Hồ Chí Minh, Kết quả nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK là 3,9%, các yếu tố liên
quan bao gồm tuổi mẹ, tiền sử thai chết lưu, tiền sử gia đình có người bị Đái
tháo đường (ĐTĐ) [17]. Năm 2002 – 2004 Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 bệnh
viện Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội là 5,7% [3]. Theo các tác giả Vũ
Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao là 25,2% và nhóm
không có nguy cơ cao là 4,8% [22].
Hầu hết đái tháo đường thai kỳ không có triệu chứng, chỉ chẩn đoán
bằng nghiệm pháp dung nạp glucose, nhóm thai phụ này chiếm tỷ lệ rất cao so
với nhóm thai phụ đã có đái tháo đường biết trước khi có thai, nhóm này
chiếm 90% đái tháo đường trong thai kỳ. Do đó cần phải tầm soát đái tháo

1


đường thai kỳ ở các thai phụ để có phương pháp chăm sóc, theo dõi và điều trị
thích hợp. Tại các nước phương tây việc tầm soát đái tháo đường thai kỳ đã
được tiến hành từ lâu. Tại Việt Nam, ĐTĐTK chưa được tầm soát một cách
thường qui.
Tại Lào Cai, trong những năm qua số người mắc bệnh đái tháo đường
không ngừng gia tăng. Năm 2008 với 8215 người, chiếm 1,37% dân số, đến
năm 2014 theo số liệu thống kê chưa đầy đủ toàn tỉnh đã có 12.124 người chiếm
1,83% dân số. Hàng năm trên địa bàn tỉnh Lào Cai có khoảng từ 15.000 đến
17.000 phụ nữ mang thai. Tuy nhiên theo báo cáo của các huyện, thành phố năm
2016 mới chỉ có 91,3% phụ nữ đẻ được quản lý thai nghén và 63,5% được khám
thai đủ 3 lần trong thai kỳ. Trong số 63,5% phụ nữ được khám thai có tới 90% số
phụ nữ được khám tại các bệnh viện từ tuyến huyện trở lên. Việc tầm soát đái
tháo đường thai kỳ ở tỉnh Lào Cai chưa được thực hiện.

Đây là con số đáng báo động đối với bệnh đái tháo đường trên địa bàn
tỉnh nói chung và đái tháo đường thai kỳ nói riêng. Từ thực trạng trên cùng
với những biến chứng nặng nề của bệnh, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: tỷ lệ
ĐTĐTK ở thai phụ trên địa bàn tỉnh hiện nay gia tăng như thế nào? ĐTĐTK
liên quan đến những yếu tố nào? Cần làm gì để phòng chống được đái tháo
đường thai kỳ trên địa bàn tỉnh? Để trả lời những câu hỏi trên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ ở nhóm
thai phụ có yếu tố nguy cơ tại tỉnh Lào Cai, đề xuất giải pháp để giảm thiểu
các biến chứng của bệnh”

2


CÂY VẤN ĐỀ
Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở đối tượng có yếu tố nguy cơ
trên địa bàn tỉnh là cao?

Béo phì

Chế
độ ăn
uống
không
hợp lý

Thói
quen
sinh
hoạt
không

có lợi

Cao huyết
áp

Hút
thuốc
lá

Uống
nhiều
rượu

Tiền sử
bản thân và
gia đình

Lớn tuổi
(>35
tuổi)

Mắc
các
bệnh
về
thận

Thiếu
kiến
thức

3

Hiếm
muộn
con

Áp
lực
công
việc

Tiền sử
đẻ con
to, thai
lưu, xảy
thai
nhiều lần

Gia
đình
có
người
mắc
ĐTĐ

Rối loạn
dung nạp
glucose

CHƯƠNG I
CÁC VẤN ĐỀ CHUNG
I. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ có yếu tố
nguy cơ.
2. Đánh giá được một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc đái tháo đường
ở các thai phụ có nguy cơ.
3. Từ những kết quả có được, đề ra giải pháp phát hiện sớm, can thiệp
để giảm thiểu biến chứng của bệnh gây nên.
II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Sơ lược về bệnh đái tháo đường thai kỳ
1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ
mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai.
Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị bằng insulin
hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và dù cho diễn biến sau đẻ còn tồn tại ĐTĐ
hay không. Nhưng đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh [2].
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn
dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng
thời với quá trình mang thai.
1.2. Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán ĐTĐTK [2]
Vào đầu thể kỷ thứ XIX, năm 1828, Bennwitz lần đầu công bố 1 trường
hợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai. Đó là thai phụ 22 tuổi, mang thai
lần thứ 4, có triệu chứng đa niệu vào tháng thứ 5 cùng với triệu chứng khác
như: khát nước, da khô…được chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ), điều trị bằng
chế độ ăn kiêng. Thai phụ đủ tháng nhưng thai nhi chết trong cuộc đẻ và cân
nặng của thai to trên 4000g.

4

Đến cuối thể kỷ 19, Matthews Ducan lần đầu tiên công bố công trình
nghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc năm 1882.
Quan sát 22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy
có 13 thai nhi tử vong. Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện
cùng khi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bất
thường về số lượng và chất lượng nước tiểu.
Tới những năm 1940 – 1950, các nghiên cứu tại Mỹ và Scotland đã khẳng
định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh. Ngoài ra các tác giả
cũng chỉ ra rằng trong thời mang thai có sự thay đổi tính nhạy cảm với insulin.
Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hoá cacbohydrat
ở thai phụ được tiến hành tại Boston (Hoa Kỳ). Nghiệm pháp sàng lọc với
50g glucose lần đầu tiên được sử dụng.
Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK
dựa trên các kết quả khi làm NPDNG trên 752 thai phụ.
Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của O’Sullivan và Mahan dựa
vào kết NPDNG uống 100g trong 3 giờ đã được Hội phụ khoa Hoa Kỳ
khuyến cáo sử dụng, uỷ ban quốc gia về ĐTĐ của Hoa Kỳ đã công bố tiêu
chuẩn này.
Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Mellitus ”; ĐTĐTK lần đầu tiên được
đưa ra bởi Jorgen Pedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa về
ĐTĐTK mới được chính thức công nhận ở hội nghị thế giới lần thứ nhất về
ĐTĐTK tại Chicago năm 1980.
Cũng trong năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị, và
theo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố.

5

1.3. Chuyển hóa ở thai phụ bình thường
1.3.1. Chuyển hoá carbohydrate
Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm cần chú ý đó
là: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu và nồng độ glucose máu lúc
đói thấp [4] [15].
a. Giảm nhạy cảm với insulin
Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai
song hành với các hormone. Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ vân.
Gan tăng sản xuất glucose khi đói trong khi nồng độ insulin khi đói tăng cao rõ
rệt, điều này dẫn đến giảm nhạy cảm của gan với insulin [39]. Vào giai đoạn
mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin.
b. Tăng insulin máu
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu,
tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu. Sự bài tiết insulin đáp ứng
tăng dần khi truyền glucose. Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi
chức năng của tế bào đảo tụy. Ngoài ra ở phụ nữ có thai còn thấy hiện tượng
tăng độ thanh thải insulin. Catalano và cộng sự nghiên cứu đã báo cáo vào
giai đoạn 3 tháng cuối của thai kỳ có sự tăng 20% độ thanh thải insulin ở
người gầy và tăng 30% ở người béo [15].
c. Nồng độ glucose máu lúc đói giảm
Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào
nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể. Nguồn năng lượng này được khuyếch
tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai. Sự vận chuyển liên tục nhiên
liệu qua rau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể người
mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ
thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung
cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt động
của chính cơ thể của người mẹ. Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sự

6


kháng insulin gây ra “tình trạng đói tăng dần lên”. Biểu hiện bằng sự dao
động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dữ trữ dinh dưỡng ở
mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton như một nguồn năng lượng của
cơ thể người mẹ. Do thể ceton qua được rau thai dễ dàng nên khi ceton máu
mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai
(tế bào gan, tế bào não…) có thể sử dụng ceton như một cơ chất oxy hoá để
tạo năng lượng. Việc sử dụng thể ceton có thể gây ảnh hưởng xấu lên quá
trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này. Do vậy cần chú ý đến tình trạng
tăng ceton máu ở mẹ [15].
Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa
trạng thái đói và trạng thái no của mẹ. Freinkel gọi những thay đổi trong trạng
thái no là “sự đồng hoá thuận lợi”. Trong trạng thái no, cơ thể mẹ phát triển sự
kháng insulin ở ngoại vi. Tổng lượng glucose được sử dụng sẽ giảm 50 -70%
nhờ có hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian mang thai này. Cơ chế
này tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị
cho những lúc cơ thể mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở
giai đoạn muộn của thai kỳ. Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị
giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội
thuận lợi để chuyển carbonhydrate tiêu hoá được cho bào thai. Như vậy, hiện
tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ
thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con, đây là một đáp ứng sinh lý [15].
1.3.2. Chuyển hoá lipid
Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng chú ý đó là:
- Tăng phân huỷ lipid và tăng tạo thể ceton.
- Tăng nồng độ triglyceride.
Khi mang thai nồng độ triglyceride tăng gấp 2 - 4 lần, nồng độ cholesterol
toàn phần tăng thêm 20 - 50%.

7


1.3.3. Chuyển hoá protein
Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai
và rau thai. Cả thai và mẹ đều tăng giữ nitrogen. Điều này làm giảm mạnh
một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ. Sự thay đổi
sớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thai
giải thích tình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ. Ngoài ra, nồng độ acid amin
tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối.
Các acid amin đi từ mẹ sang thai qua rau thai theo cơ chế tích cực chủ động,
cần năng lượng và acid amin vận chuyển. Các acid amin vận chuyển có mặt ở
vi lông và mao màng cơ sở [15].
Mẹ

Thai nhi
Rau thai

Glucose

Glucose
Aminoacid

Aminoacid

Acid béo tự do

Acid béo tự do
Ceton

Ceton

Glycerol

Glycerol

Insulin

Insulin

Hình 1.1. Sơ đồ các chất vận chuyển từ mẹ – thai qua rau thai
1.4. Sinh lý bệnh của ĐTĐTK
Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hoà
đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình
trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự
thiếu hụt tương đối.
Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type 2 bao
gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin.

8


1.4.1. Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai và
phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức
năng tế bào beta của tụy. Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm với
insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa
vào giữa thời kỳ mang thai. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng
insulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng

phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm
cho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ. Nồng độ của
progesteron, estrogen, HPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường cong
phát triển thai. Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau
thai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo
ceton. ĐTĐTK xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai
sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin [16].

Hình 1.2. Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai
a. Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin
Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạt
động của insulin lại khác nhau. Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ với

9


insulin trong khi progesteron thì lại là chất đối kháng nhẹ với insulin, giảm
nhạy cảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà cho
nhau. Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng nồng độ
ceton, tăng triglycerit và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổi nồng độ
glucose máu [16] [4].
b. Vai trò của cortisol với sự kháng insulin
Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng
độ cortisol tăng gấp 3 lần ở người không mang thai. Rizza và cộng sự sử dụng
kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều cao cortisol,
tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm nhạy cảm
insulin [4].
c. Vai trò của prolactin với sự kháng insulin
Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7 - 8 lần. Skouby
thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và trình trạng dung nạp đường

glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm
nghiệm pháp dung nạp đường máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén và sau
đẻ. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạn mang thai,
nồng độ đường máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý
nghĩa so với nhóm chứng, còn sau khi uống đường thì đáp ứng tiết insulin ở
nhóm ĐTĐTK lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng. Sự khác
nhau về chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau
đẻ. Trong khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của 2 nhóm hoàn toàn
không có sự khác nhau. Nồng độ prolactin cũng không bị rối loạn trong thời
gian làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Tác giả đi đến kết luận không có
mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin. Như vậy
prolactin không giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK [2].

10


d. Vai trò của human placental lactogen với sự kháng insulin
Lactogen có cấu trúc hoá học và chức năng miễn dịch giống như GH.
Nồng độ HPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH.
Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giải mỡ, HPL còn có tác dụng lên
tuyến vú và hoàng thể. Dùng một liều duy nhất có thể gây tình trạng rối loạn
dung nạp glucose nhẹ từ 5 - 12 giờ [2] [4].
1.4.2. Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát
triển của thai nhi
Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần. Thai kỳ được chia
thành 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng [2].
- Ba tháng đầu thai kỳ: Sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ
có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh. Tăng
glucose máu nặng có gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh, sọ nhỏ.
Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật

bẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu
cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên
trong giai đoạn này.
- Ba tháng giữa thai kỳ: Thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành. Đây
là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình
thành. Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều
có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột. Qua quan sát trên,
người ta thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan
với nhau thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ.
- Ba tháng cuối thai kỳ: Tất cả các hệ thống cơ quan đều đã được hình
thành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển. Lúc này thai bắt
đầu tăng cân và lớn nhanh. Tăng đường máu vào giai đoạn này không gây các

11


dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ làm
glucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm phát triển
nhanh các tế bào mỡ, cơ.
1.5. Yếu tố nguy cơ đối với ĐTĐTK
Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,
giống ĐTĐ type 2. Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở
người nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai. Vì vậy theo khuyến cáo
của Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ 5 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 2007 thì
các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [35].
- Béo phì:
Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin phát hiện
qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ. Người
béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80 - 90% người bị ĐTĐ có béo phì ở
Mỹ. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ béo

phì cao.
Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á
– Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì
[42]. Tạ Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK
giữa hai nhóm BMI ≤ 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p < 0,005 [3].
- Tiền sử gia đình:
Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất
là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50 - 60% so với
nhóm không có tiền sử gia đình [40].

12


- Tiền sử đẻ con ≥ 3500g:
Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ cho
mẹ mang thai lần sau. Đỗ Trung Quân và cộng sự đã nghiên cứu 196 thai phụ
có một trường hợp đẻ con > 4000g [18]. Khái niệm thai to > 4000g là tiêu
chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500g là
thai to.
- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:
Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử RLDNG
thì khi có thai đều bị ĐTĐTK. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện
ĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose. Trong nghiên
cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTK với tỉ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTK là OR = 14,5 [41].
- Đường niệu dương tính:
Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10 15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK.
Đây có thể là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp. Tuy
nhiên, khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có RLNPDNG tăng cao. Theo

Welsh nghiên cứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì có 61,4% được
chẩn đoán ĐTĐTK. Nghiên cứu của Đỗ Trung Quân và cộng sự năm 2001 ở
196 thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩn
đoán ĐTĐTK [18].
- Tuổi mang thai:
Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ mang thai ở tuổi < 25 được coi
là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ >35 mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng
hơn. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á,Waggaarach thấy
tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi > 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35
là 3,1% [40].

13


- Tiền sử sản khoa bất thường:
Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai không rõ
nguyên nhân. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu
tố nguy cơ [18].
- Chủng tộc:
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau tuỳ từng chủng
tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á trong đó
có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao. Khi nghiên cứu 180 thai phụ Châu Á,
Gunton (Úc) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6%. Với nghiên cứu của
Moses tỷ lệ là 12,2% [29]. Henry O.A và cộng sự thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các
thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/1839) [28].
Năm 2005, hội nghị quốc tế về ĐTĐTK tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọc
cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ khác
đều được sàng lọc vào tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ.
1.6. Hậu quả của ĐTĐTK
1.6.1. Hậu quả đối với mẹ

a. Hậu quả trước mắt : Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản khoa
cao hơn các thai phụ bình thường.
- Tăng huyết áp
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường. Tỉ
lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10%. Nghiên cứu
của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng các thai
phụ bị ĐTĐTK có tỉ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với nhóm chứng
chỉ là 4,6% (p < 0,005) [39].

14


Bệnh sinh của tăng huyết áp trong thời gian mang thai vẫn chưa được
rõ ràng, có nhiều yếu tố góp phần làm tăng huyết áp. Người ta thấy rằng ở
người ĐTĐTK, chính sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin giữ vai trò
sinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ bị tăng huyết áp. Hiện tượng kháng
insulin có tác động lên hệ thần kinh giao cảm. Kháng insulin làm nồng độ
insulin máu tăng sẽ kích thích giải phóng norepinephrine làm tăng tần số tim
và huyết áp tâm thu, tác dụng này vượt trội hơn cả tác dụng giãn mạch trực
tiếp của insulin trên mạch máu. Cường insulin máu gây phì đại tế bào cơ trơn
mạch máu dẫn tới co hẹp và cứng lòng mạch. Cường insulin máu, giảm dung
nạp glucose còn gây rối loạn lipid máu (tăng triglyceride và giảm HDL) dẫn
tới xơ vữa mạch máu. Ngoài ra cường insulin còn ảnh hưởng tới bơm vận
chuyển Ca++ATP và bơm vận chuyển Na + K + ATP, làm tăng nồng độ Ca++
trong tế bào từ đó dẫn đến tăng trương lực mạch máu.
Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng
cho mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy gan, suy
thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh. Vì vậy đo
huyết áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho các thai phụ
ĐTĐTK là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ [38].

- Tiền sản giật và sản giật
Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ
thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,
acid uric máu tăng > 6mg/dl. Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP
(Hemolysis, Elevated Liver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng
tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp [19]. Tỉ lệ các phụ nữ ĐTĐTK
bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTK (8%) [27].

15


- Sảy thai và thai lưu
Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sảy thai tự nhiên nếu đường máu kiểm
soát không tốt ở 3 tháng đầu. Ngược lại các phụ nữ hay bị sảy thai liên tiếp
không rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra đường máu.
Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so với
nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra
đột ngột. Thai hay bị chết lưu khi đường máu của người mẹ kiểm soát kém,
khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối
của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỉ lệ tử vong chu sinh giảm đi
một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỉ lệ thai lưu vẫn còn và tỉ lệ thai
lưu: tử vong chu sinh là 2:1 [29].
Các biến chứng khác
- Nhiễm trùng tiết niệu
Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm trùng tiết niệu. Nghiên cứu của Farooq
cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt đường máu thì tỉ lệ nhiễm trùng tiết niệu chỉ
còn 6% [26]. Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết
niệu ở thai phụ ĐTĐTK. Thứ nhất là nồng độ đường máu, đường niệu cao tạo
môi trường thuận lợi cho các loại vi khuẩn phát triển. Thứ hai là trong thời
gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch

cộng với nồng độ đường máu cao càng làm rối loạn chức năng miễn dịch dẫn
tới giảm khả năng đề kháng với vi khuẩn. Cuối cùng là mang thai gây chèn ép
bàng quang kết hợp tổn thương thần kinh thực vật gây nên sự tồn dư nước
tiểu càng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng tiết niệu.
Người ĐTĐTK nếu kiểm soát đường máu không tốt càng tăng nguy cơ
nhiễm trùng tiết niệu. Nhiễm trùng tiết niệu có thể không có triệu chứng lâm
sàng nhưng làm cho đường máu của người mẹ mất cân bằng và cần phải được

16