NGHIÊN cứu mức độ HOẠT ĐỘNG của VIÊM THẬN LUPUS BẰNG THANG điểm SLEDAI có đối CHIẾU với tổn THƯƠNG mô BỆNH học

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG
CỦA VIÊM THẬN LUPUS BẰNG THANG ĐIỂM SLEDAI
CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC

Chủ nhiệm đề tài

: PGS.TS.Đỗ Gia Tuyển

Cán bộ tham gia

: Ths.Bs.Lê Thúy Hằng
ĐD. Nguyễn Quang Thắng

Đơn vị thực hiện

: Khoa Thận- Tiết niệu
Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ANA:

Antinuclear antibody

DsDNA:

double stranded DNA

DTD:

Diện tích da

HE:

Hematoxyline Eosin

HVĐT:

Hiển vi điện tử

HVHQ:

Hiển vi huỳnh quang

HVQH:

Hiển vi quang học

INF:

Interferon

ISN:

International Society of Nephrology

KDIGO:

Kidney Disease Improving Global Outcomes

KTKN:

Kháng thể kháng nhân

LPBĐHT:

Lupus ban đỏ hệ thống

MLCT:

Mức lọc cầu thận

NIH:

National Institute of Health

PAS:

Periodic acid–Schiff’s

PHMD:

Phức hợp miễn dịch

RPS:

Renal Pathology Society

SELENA:

Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National
Assessment

SLEDAI:

Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

TNF:

Tumor necrosis factors

VTL:

Viêm thận Lupus


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. Dịch tễ bệnh lupus ban đỏ hệ thống.......................................................3
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh..........................................................4
1.2.1. Nguyên nhân.....................................................................................4
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh LPBĐHT và viêm thận lupus...................................6
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận lupus.....................7

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................7
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................11
1.3.3. Tổn thương mô học thận...................................................................12
1.4. Chẩn đoán viêm thận lupus..................................................................16
1.5. Các phương pháp đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus....17
1.5.1. Đánh giá dựa trên các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng:....................17
1.5.2. Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh LPBĐHT........19
1.6. Vài nét về tình hình nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động LPBĐHT
bằng thang điểm SLEDAI ở Việt Nam và thế giới...............................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................28
2.2.2. Nội dung nghiên cứu........................................................................28
2.3.3. Các tiêu chí đánh giá........................................................................33
2.3. Quản lý và phân tích số liệu.................................................................39
2.4. Vấn đề đạo đức nghiên cứu..................................................................39


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................41
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................41
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...................................................................41
3.1.2. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh.......................................................42
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...42
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................42
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................43
3.3. Đánh giá mức độ nặng của viêm thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI. .45
3.4. Mối liên quan của SLEDAI và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 47
3.5. Đặc điểm mô bệnh học thận của nhóm bênh nhân nghiên cứu............53
3.6. Đối chiếu tổn thương mô học thận với một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và chỉ số SLEDAI ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu................58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................62
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................................62
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ............................................................62
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..................................................63
4.2. Đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus bằng thang điểm SLEDAI..68
4.2.1. Đánh giá mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI.......................68
4.2.2. Bàn luận về các tổn thương theo thang điểm SLEDAI.......................69
4.3 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học
với mức độ hoạt động của viêm thận lupus theo thang điểm SLEDAI ở
nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................................70
4.3.1 Mối liên quan giữa thang điểm SLEDAI với dịch tễ............................70
4.3.2. Mối liên quan giữa thang điểm SLEDAI với đặc điểm lâm sàng.........71
4.3.3. Mối liên quan giữa thang điểm SLEDAI với đặc điểm cận lâm sàng...72
4.3.4. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học và mối liên quan với SLEDAI......74
KẾT LUẬN.....................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Chỉ số hoạt động và mạn tính theo NIH.......................................16

Bảng 1.2:

So sánh các công cụ đánh giá mức độ hoạt động bệnh LPBĐHT. 24

Bảng 2.1:

Thang điểm SLEDAI..................................................................30

Bảng 2.2:

Giá trị các xét nghiệm Ig.............................................................34

Bảng 2.3:

Các hình thái tổn thương trên mô bệnh học viêm thận lupus:.......37

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới............................................41

Bảng 3.2:

Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................42

Bảng 3.3:

Đặc điểm bất thường về xét nghiệm huyết học............................43

Bảng 3.4:

Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu..................................43

Bảng 3.5:

Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa................................................44

Bảng 3.6:

Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch của nhóm nghiên cứu................44

Bảng 3.7:

Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu...................................................44

Bảng 3.8:

Đặc điểm protein niệu 24 giờ......................................................45

Bảng 3.9:

Các tham số của chỉ số SLEDAI.................................................45

Bảng 3.10:

Phân loại chỉ số SLEDAI của nhóm nghiên cứu..........................46

Bảng 3.11:

Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng theo SLEDAI.............................46

Bảng 3.12:

Điểm SLEDAI trên từng hệ cơ quan...........................................47

Bảng 3.13:

Phân bố điểm SLEDAI theo tuổi khởi phát bệnh.........................47

Bảng 3.14:

Phân bố điểm SLEDAI theo giới.................................................48

Bảng 3.15:

Mối liên quan giữa SLEDAI với các đặc điểm lâm sàng..............48

Bảng 3.16:

Liên quan giữa điểm SLEDAI và một số triệu chứng lâm sàng....49

Bảng 3.17:

Mối liên quan giữa SLEDAI với các đặc điểm cận lâm sàng........49

Bảng 3.18:

Mối liên quan giữa SLEDAI với các đặc điểm cận lâm sàng........50

Bảng 3.19:

Liên quan giữa điểm SLEDAI và một số xét nghiệm huyết học...50

Bảng 3.20:

Liên quan giữa điểm SLEDAI và một số xét nghiệm miễn dịch...51

Bảng 3.21:

Liên quan giữa điểm SLEDAI và xét nghiệm nước tiểu...............52

Bảng 3.22:

Phân loại mô bệnh học VCT lupus theo phân loại ISN/RPS 2003 53

Bảng 3.23:

Tần suất các thứ typ nhóm class III và IV....................................54

Bảng 3.24:

Tần suất chỉ số hoạt động AI.......................................................55

Bảng 3.25:

Tần suất chỉ số mạn tính CI.........................................................55

Bảng 3.26:

Đặc điểm tổn thương cấp tính ở cầu thận.....................................55

Bảng 3.27:

Đặc điểm tổn thương mạn tính ở cầu thận...................................56

Bảng 3.28:

Phân bố tổn thương ống thận......................................................56

Bảng 3.29:

Phân bố tổn thương mô kẽ..........................................................56

Bảng 3.30:

Phân bố tổn thương mạch máu....................................................57

Bảng 3.31:

Phân bố lắng đọng miễn dịch trên kính HVHQ............................57

Bảng 3.32:

Triệu chứng theo SLEDAI ở từng nhóm mô bệnh học.................58

Bảng 3.33:

So sánh thang điểm SLEDAI trung bình ở từng nhóm tổn thương
thận theo phân loại ISN 2003......................................................59

Bảng 3.34:

So sánh chỉ số AI trung bình ở từng nhóm tổn thương thận theo
phân loại ISN 2003.....................................................................59

Bảng 3.35:

Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thương cấp tính ở cầu thận. 60

Bảng 3.36:

Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thương mô kẽ...............61

Bảng 3.37:

Liên quan điểm SLEDAI với một số tổn thương ống thận...........61

Bảng 3.38:

Liên quan điểm SLEDAI với tỉ lệ fullhouse.................................61

Bảng 4.1:

So sánh các triệu chứng lâm sàng theo SLEDAI với các tác giả
khác...........................................................................................69


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh theo giới............................................................42

Biểu đồ 3.2:

Đường cong biểu diễn chỉ số SLEDAI...................................45

Biểu đồ 3.3:

Mối tương quan giữa SLEDAI và nồng độ C3.......................52

Biểu đồ 3.4:

Mối tương quan giữa SLEDAI với nồng độ Ds DNA............53

Biểu đồ 3.5:

Biểu đồ tỷ lệ viêm thận lupus theo giải phẫu bệnh.................54

Biểu đồ 3.6:

Tương quan chỉ số AI và SLEDAI..........................................60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thận lupus là bệnh lý tổn thương thận thứ phát do bệnh lupus ban đỏ
hệ thống. Bệnh có cơ chế tự miễn dịch, đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể
kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác, biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng
tổn thương thận và triệu chứng của lupus.Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng
nước, từng chủng tộc, 20-150/100000 dân [1].
Viêm thận lupus là một bệnh cảnh nặng nề, khó điều trị, khó tiên lượng.
Bệnh có thể có nhiều đợt kịch phát nặng xen kẽ những đợt lui bệnh dài hay
ngắn.Trong những đợt kịch phát, biểu hiện thận có thể là một hội chứng cầu
thận cấp, một hội chứng thận hư, có hoặc không có kết hợp với suy thận.Khởi

phát có thể là một tình trạng suy thận cấp rất nặng gây tử vong nhưng cũng có
thể hồi phục sau điều trị.Ở giai đoạn bệnh ổn định biểu hiện tổn thương thận
thường là protein niệu dai dẳng, lâu dài bệnh tiến triển thành suy thận và viêm
thận giai đoạn cuối cho dù có hay không được điều trị đầy đủ [2],[3].
Theo các nghiên cứu về tử vong trong viêm thận lupus cho thấy rằng có
tới 50-75% tỷ lệ bệnh nhân tử vong có liên quan đến đợt kịch phát của
bệnh[4].Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh LPBĐHT nói chung và viêm
thận lupus nói riêng rất quan trọng nhằm xác định phác đồ điều trị và tiên
lượng. Tuy nhiên, đây là vấn đề phức tạp do triệu chứng bệnh rất đa dạng, tổn
thương tại nhiều cơ quan. Có nhiều phương pháp được áp dụng để đánh giá
mức độ hoạt động như dựa vào các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, các
thang điểm như SLEDAI, BILAG, SLAM, ECLAM… Trong đó, chỉ số
SLEDAI là 1 trong những chỉ số được áp dụng rộng rãi nhất để đánh giá mức
độ hoạt động bệnh do dễ áp dụng và độ nhạy cao. Hơn nữa nó đánh giá được
bệnh nhân một cách nhanh chóng không quá 24 giờ sau khi nhập viện [5],
[6].Tuy nhiên tổn thương mô học vẫn là yếu tố quyết định nhất trong chẩn


2

đoán, tiên lượng cũng như điều trị bệnh [7]. Trong những năm gần đây, cùng
với sự phát triển nền y học nước ta, tỷ lệ bệnh nhân lupus được sinh thiết thận
tăng lên rất nhiều so với trước đây.
Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về LPBĐHT nói
chung và viêm thận lupus nói riêng, cũng có những nghiên cứu đánh giá mức
độ tiến triển bệnh thông qua các chỉ số như SLEDAI, tuy nhiên chủ yếu mới
chỉ dừng lại đánh giá trên lâm sàng và cận lâm sàng mà chưa có sự đối chiếu
với tổn thương mô học thận.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mức độ
hoạt

động

của

viêm

thận

lupus

bằng

thang

điểm

SLEDAI

nlk.có đối chiếu với tổn thương mô bệnh học” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus bằng thang điểm
SLEDAI.
2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học
thận với mức độ hoạt động của viêm thận lupus theo thang điểm
SLEDAI ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ bệnh lupus ban đỏ hệ thống
LPBĐHT là bệnh có tỷ lệ cao nhất trong các bệnh hệ thống.Mức độ
phổ biến của bệnh là 20-150 ca/100 000 dân.Cùng với sự phát triển của các
phương tiện chẩn đoán mà tỷ lệ bệnh tăng gần gấp 3 trong 40 năm cuối thế
kỉ XX [1].
Theo địa lý và chủng tộc, bệnh phổ biến ở thành thị hơn là nông thôn.Ở
Mỹ, tỷ lệ bệnh cao hơn ở người Mỹ gốc Phi, người châu Á so với người Mỹ da
trắng.Tỷ lệ bệnh cao hơn ở người Ấn Độ so với người da trắng ở Anh [8].
Về giới, tỷ lệ bệnh gặp phổ biến hơn ở nữ, điều này được cho là có một
phần liên quan tới estrogen.Sự tác động của estrogen được gợi ý từ sự khác
nhau tỉ lệ bệnh nữ so với nam giữa các lứa tuổi.Ở trẻ em, lứa tuổi mà hormon
sinh dục tác động ít nhất tỉ lệ bệnh nữ so với nam là 3:1.Ở người trưởng
thành, tỷ lệ này là 7:1 đến 15:1, đặc biệt cao ở phụ nữ lứa tuổi sinh sản.Ở
người lớn tuổi, tỷ lệ này là 8:1.Tỷ lệ bệnh cũng cao hơn ở phụ nữ có kinh
nguyệt sớm hoặc sử dụng thuốc có estrogen như là thuốc tránh thai [9].
Về tuổi, 65% BN nằm trong lứa tuổi từ 16 đến 55.20% khởi bệnh trước
16 tuổi, 15% khởi bệnh sau tuổi 55. Độ tuổi mắc bệnh trung bình nữ giới da
trắng là 37 đến 50, nam giới từ 50 đến 59; nữ giới da đen từ 15 đến 44, nam
giới da đen từ 45 đến 64 [1],[8].
Tỷ lệ viêm thận lupus phụ thuộc vào chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán
lupus. Tỷ lệviêm thận lupus cộng dồn cao nhất ở chủng tộc châu Á khoảng
55% - 70%, châu Phi (51%) và người vùng Địa Trung Hải (43%), tỷ lệ thấp
nhất là người Caucasians (14%). Mức độ nặng của viêm thận lupus cũng thay
đổi theo chủng tộc và mang tính cá thể chủ yếu ở người da đen, người vùng
Địa Trung Hải và người dân châu Á. Hơn nữa, tình trạng viêm thận lupus
nặng hay gặp ở lứa tuổi trẻ và ít gặp hơn ở người lớn tuổi [8].
Tại Việt Nam tỷ lệ tổn thương thận do lupus gặp ở các nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ tương đối cao: Nguyễn Xuân Sơn (1995) nghiên cứu cho thấy 74%

4

bệnh nhân lupus có tổn thương thận[10], Đỗ Thị Liệu (2001) thấy rằng tổn
thương thận thường gặp ở bệnh nhân lupus và suy thận lúc nhập viện là 63.7
% ở các mức độ khác nhau [11].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh LPBĐHT vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ.Nhiều
nghiên cứu cho thấy vai trò của gen, hormon giới tínhvà yếu tố môi trường.
1.2.1.1. Yếu tố gen
Có tỷ lệ bệnh cao hơn ở trẻ sinh đôi cùng trứng (14 đến 57%).Tỷ lệ
bệnh cũng cao hơn ở những người có cùng huyết thống (5-12%). Có sự tăng tỉ
lệ C1q, kháng thể kháng cardiolipin, C3, C4 bất thường ở những người cùng
huyết thống với bệnh nhân. 27% trẻ em trong số 195 trẻ có mẹ mắc LPBĐHT
có kháng thể kháng nhân (KTKN) dương tính.Một tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân
(5%) có liên quan đến thiếu hụt một vài gen (yếu tố đơn gen), cònhầu hết
bệnh nhân lupus là do sự tương tác đa gen gây nên [12].
Người ta đã xác định được những vị trí trên nhiễm sắc thể có liên quan
đến bệnh sinh LPBĐHT như: 1q23-24, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22,
16q12-13 và 17p13. Vai trò của HLA (human leukocyte antigen) trong cơ chế
bệnh sinh của lupus đã được nghiên cứu và chứng minh. Nhóm gen DR2 và
DR3 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh lupus ở chủng tộc người da trắngvà
những người mang 2 nhóm gen trên có nguy cơ mắc bệnh lupus cao gấp 3lần
so với nhóm chứng [13].
Các nhóm gen DR2 và DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của một số
tự kháng thể như: kháng thể kháng Smith (anti-Sm), kháng Ro (anti-Ro),
kháng La (anti-La) và kháng thể kháng chuỗi kép DNA (anti ds-DNA). Ngoài
ra, một số giả thuyết đề cập mối liên quan của một vài gen MHC III như
TNFα, gen TAP và HSP70 có thể gây ra tình trạng rối loạn gắn kết với cácgen

khác của HLA hoặc có thể lấn át một vài gen[14].
1.2.1.2. Yếu tố hormon giới tính.
Sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam được cho là có phần liên
quan tới tác động của hormon. Trên thực nghiệm gây bệnh lupus cho chuột


5

người ta thấy rằng estrogen làm tăng sản xuất các tự kháng thể. Một số nghiên
cứu tương tự cũng chỉ ra hiệu quả bảo vệ của testosteron trong bệnh lupus.
Estrogen làm sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể trên invitro và ở bệnh
nhân lupus, tăng sản xuất các tự kháng thể. Tăng prolactin máu cũng được
phát hiện khá phổ biến ở các bệnh nhân LPBĐHT. Nồng độ prolactin cao liên
tục trong máu liên quan đến hoạt động bệnh ở bệnh nhân LPBĐHT. Trong
một nghiên cứu khác ở các bệnh nhân không phải LPBĐHT nhưng có tình
trạng tăng prolactin trong máu dẫn đến KTKN dương tính và làm thay đổi
tính đáp ứng IL-2, tất cả những rối loạn này trở về bình thường khi tình trạng
prolactin trong máu bình thường [6],[9].
1.2.1.3. Yếu tố môi trường
Virus có thể kích thích tới các tế bào đặc biệt trong mạng lưới miễn
dịch cơ thể. Nhiễm vi khuẩn hoặc kí sinh trùng có thể sinh kháng thể kháng
DNA và gây ra những triệu chứng giống lupus. Vai trò gây bệnh của virus vẫn
còn chưa rõ ràng nhưng những đợt cấp của bệnh thường có liên quan với tình
trạng nhiễm virus trước đó và ở những bệnh nhân LPBĐHT có tỉ lệ mắc
Epstein - Barr virus cao hơn hẳn nhóm chứng không phải lupus.Có thể chúng
gây mất điều hòa tế bào lympho T và B, dẫn đến sản xuất các tự kháng thể
[15].
Tia cực tím kích thích các tế bào sừng giải phóng nhiều snRNPs hơn
trên bề mặt của chúng và tiết nhiều hơn IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF, TNFalpha, từ đó kích thích tế bào B sản xuất nhiều kháng thể hơn.Đăc biệt tia
UVB liều cao làm gia tăng bệnh thông qua một số cơ chế: làm thay đổi DNA

và các protein nội bào biến chúng thành các kháng nguyên hoặc thay đổi các
kháng nguyên nhân khácthông qua quá trình chết theo chương trình
(Apoptosis), giải phóng INFα từ các tế bào tua gai [16].
Bụi Silic (trong khói bụi, sỏi, quặng kim loại, xi măng) và hút thuốc lá
có thể làm tăng nguy cơ mắc LPBĐHT, đặc biệt là ở phụ nữ Mỹ da đen.
Dị ứng thuốc đặc biệt thuốc kháng sinh cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh.
Một số thuốc mà khi sử dụng gây ra các triệu chứng giống SLE như:
hydralazin, procainamid, phenintoin, thuốc ngừa thai...Nó có vai trò tương tự


6

một hapten gắn với một protein của cơ thể tạo nên phức hợp có tính kháng
nguyên hoàn chỉnh từ đó kích thích cơ thể sản xuất ra tự kháng thể.
Không có liên quan rõ ràng bệnh LPBĐHT ở người dùng thuốc nhuộm
tóc,tiếp xúc dung môi hòa tan, thuốc trừ sâu hay nghiện rượu.Một nghiên cứu
tổng hợp về sử dụng rượu và nguy cơ mắc bệnh cho thấy sử dụng rượu mức
độ trung bình có tác dụng phòng ngừa bệnh [17].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh LPBĐHT và viêm thận lupus.
Cơ chế miễn dịch đóng vai trò hàng đầu trong bệnh sinh bệnh LPBĐHT
và viêm thận lupus.Đây là một bệnh tự miễn và thường có hoạt hóa bổ thể.
Sự tương tác gen và yếu tố môi trường dẫn đến đáp ứng miễn dịch bất
thường. Trung tâm của rối loạn miễn dịch là sự có mặt của các tế bào lympho
B tự hoạt hóa, sản xuất ra các kháng thể kháng lại các kháng nguyên cơ thể,
bất thường tế bào T, thiếu hụt bổ thể và chức năng cytokin bất thường.
Sự phát triển quá mức tế bào B không được kiểm soát đúng mức của tế
bào T, do chính các tế bào T CD4+ và CD8+ cũng bị ức chế. Trong khi đó các
protein kích hoạt tế bào B lại hoạt động quá mức, làm tăng thời gian sống của
tế bào lympho B.
Bổ thể bình thường liên quan tới việc loại bỏ các phức hợp miễn dịch

(PHMD) ra khỏi cơ thể. Sự thiếu hụt bổ thể do di truyền làm giảm loại bỏ các
tế bào chết theo chương trình và các PHMD, giải thích sự phát triển lupus.
Cytokin là các protein trọng lượng phân tử thấp, tác dụng như các chất
hóa học điều hòa hệ thống miễn dịch.Hoạt hóa các tế bào miễn dịch làm tăng
tiết các cytokin như TNFα, IFNs, chất kích thích tế bào lympho B và
interleukin như IL-10. IL-10 được bài tiết bởi tế bào T trợ giúp, có tác dụng
kích thích tăng sinh tế bào lympho B và sản xuất kháng thể. Chính tăng tiết
IL-10 có thể đóng vai trò trung tâm trong tăng sản xuất các tự kháng thể
lupus.
Các tế bào giết tự nhiên NK và lymphoT không thể sản xuất đủ IL-2 và
TGF để cảm ứng các tế bào T CD4+ điều hòa và T CD8+ ức chế. Kết quả là
sản xuất không ngừng các tự kháng thể bệnh lý và PHMD gắn với mô đích,
hoạt hóa bổ thể và đại thực bào, dẫn đến giải phóng các chemotaxin, cytokin,


7

chemokin, peptid vận mạch, các men hủy hoại gây tổn thương cầu thận, mạch
máu, phổi và các mô khác.
Những tổn thương tổ chức nội tạng trong bệnh LPBĐHT là kết quả của
một quá trình bệnh lý PHMD.PHMD được hình thành ở mỗi lần kháng thể kết
hợp với kháng nguyên.Các PHMD lưu hành trong tuần hoàn có thể lắng đọng
tại cầu thận. Những nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử
(HVĐT) cho thấy rõ những lắng đọng các globulin miễn dịch và bổ thể ở
khoang mesangium, dưới biểu mô, dưới nội mô và trong màng đáy cầu thận.
Các PHMD khi lắng đọng sẽ hoạt hoá bổ thể theo con đường kinh điển. Sự
hoạt hoá sẽ giải phóng ra các mảnh C3a - C5a. Đây là yếu tố hoá ứng
động, sẽ lôi kéo các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào đến thực bào
với PHMD. Trong quá trình thực bào sẽ giải phóng ra những chất gây viêm ở
những nơi có PHMD lắng đọng. Khi phản ứng viêm diễn ra kích thích quá

trình oxy hoá tạo ra các gốc tự do, các ion có độc tính rất mạnh với mô liên
kết. Tăng nồng độ PHMD tuần hoàn thường đi đôi với 1 đợt kịch phát của
bệnh[3],[18],[19].
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận lupus.
LPBĐHT không phải là một căn bệnh đơn độc, biểu hiện rất đa dạng từ
biểu hiện nhẹ trên da, tổn thương khớp cho đến suy thận tiến triển nhanh, co
giật, tổn thương thần kinh,... Viêm thận lupus có triệu chứng của bệnh
LPBĐHT kèm theo triệu chứng tổn thương thận.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1.Cơ năng
- Sốt: triệu chứng thường gặp nhất(trên 50%), thường trong giai đoạn
bệnh hoạt động [20]. Sốt cũng có thể do nhiễm trùng hoặc tác dụng phụ của
thuốc. Sốt khi bệnh nhân đang dùng liều glucocorticoid trung bình hoặc cao,
đặc biệt khi các triệu chứng hoạt động thuyên giảm cần nghi ngờ do nhiễm
trùng. Sốt bao giờ cũng kèm theo mệt mỏi và gầy sút.


8

1.3.1.2. Da và niêm mạc
- Phần lớn bệnh nhân có tổn thương da, chiếm khoảng 70% các trường
hợp. 1/4 bệnh nhân bắt đầu bằng các triệu chứng ngoài da nhưng cũng có ¼
bệnh nhân lại không có biểu hiện da trong suốt quá trình bị bệnh [21].
- Tổn thương chủ yếu là ban cánh bướm, ban phẳng màu hồng, dạng
chấm tập trung thành từng đám, có thể biến mất hoàn toàn hoặc để lại các dát
thâm sau điều trị. Ban má này thường có tính chất ly tâm, tiến triển lên trán,
dái tai, vai. Ban có thể xuất hiện lại trong đợt tiến triển. Ban này thường liên
quan đến kháng thể kháng RO (SS-A).
- Ban dạng đĩa: Gặp ở 20% bệnh nhân, đó là các ban hình tròn, viền hơi
nhô lên, màu đỏ thẫm, có vẩy xạm màu, tâm ban da bị teo và hủy hoại,

thường có ở mặt, tai, da đầu và thân mình.
- Loét miệng, mũi: các vết loét, hoại tử vô khuẩn ở mũi họng.
- Hội chứng Raynaud: 20-30%, có thể gây loét các đầu ngón. Ngoài ra
còn có thể có các tổn thương viêm mạch: ban đỏ, phù quanh móng, …
- Nhạy cảm ánh nắng: các vùng tiếp xúc với ánh nắng thông thường bị
bỏng nắng như sau khi đi tắm biển.
- Rụng tóc: kiểu rụng tóc thưa.
1.3.1.3. Cơ xương khớp
- Biểu hiện ở 90-100% trường hợp.
- Cơ: Viêm cơ gây đau cơ, giảm cơ lực, loạn dưỡng cơ.
- Xương: Hoại tử đầu xương gặp ở 10% trường hợp.
- Khớp: 90% các trường hợp. Đau khớp đơn thuần: gặp trong 1/9 bệnh
nhân, thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng 2 bên.Vị trí cũng tương tự
như trong viêm khớp dạng thấp nhưng không có hủy hoại khớp.Thường là
viêm nhiều khớp cấp, bán cấp hoặc mạn tính [22].
1.3.1.4. Thận
- Tổn thương thận hay gặp trong những năm đầu của bệnh, tỷ lệ biểu
hiện thận gặp ở 60-75% bệnh nhân LPBĐHT.
- Biểu hiện lâm sàng thường có phù và tăng huyết áp.


9

- Trong các đợt kịch phát của bệnh thường có hội chứng cầu thận cấp,
hội chứng thận hư và suy thận.
- Protein niệu kéo dài nhưng dưới mức thận hư gặp ở 46-64% bệnh
nhân.
- Hội chứng thận hư gặp ở 17-36%
- Đái máu vi thể: 30%
- Tăng huyết áp: 20-25%

- Suy thận gặp ở 40% sau 30 tháng xuất hiện bệnh [2],[3],[23].
1.3.1.5.Thần kinh – tâm thần
- Biểu hiện thần kinh: thường gặp cơn động kinh toàn thể, gặp
khoảng5% các trường hợp, đáp ứng tốt với thuốc chống co giật và corticoid
[24]. Có thể có đau đầu, cơn migrain, ngất. Tỷ lệ thiếu máu não thoáng qua và
đột quỵ tăng lên ở bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Thiếu máu
não có thể do viêm mạch gây chít hẹp hay nghẽn mạch do mảng xơ vữa tách
ra từ động mạch cảnh hay từ mảnh sùi của viêm nội tâm mạc.
- Biểu hiện tâm thần: 40-50% các trường hợp. Bao gồm tình trạng loạn
thần hay các biểu hiện tâm thần cấp và mạn. Loạn thần có thể là triệu chứng
của LPBĐHT hay tác dụng phụ của corticoid. Tác dụng phụ của corticoid
thường xảy ra trong vài tuần đầu dùng thuốc với liều prednisolon 40mg. Loạn
thần đỡ sau vài ngày khi liều corticoid giảm hay dừng [24].
1.3.1.6.Tim mạch
- Cả 3 lớp tim đều có thể bị tổn thương thậm chí mạch vành [25].
+ Viêm màng ngoài tim: Tràn dịch màng ngoài tim, đôi khi chỉ biểu
hiện bằng tiếng cọ màng ngoài tim nhưng không bao giờ để lại di chứng viêm
màng ngoài tim co thắt. Chỉ biểu hiện trên lâm sàng trong 20-30% các trường
hợp nhưng lên tới trên 60% trên siêu âm tim.
+ Viêm nội tâm mạc Libman – Sack: tiếng thổi van hai lá hay van động
mạch chủ. Có thể gây biến chứng suy tim sung huyết hay viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn hay biến chứng tắc mạch.
+ Viêm cơ tim: thường ko biểu hiện lâm sàng, phát hiện bằng siêu âm,
thường gây loạn nhịp, block dẫn truyền, ít khi có loạn nhịp hoàn toàn.


10

- Huyết khối động tĩnh mạch: 8-20% các trường hợp. Hay gặp ở vùng
tĩnh mạch các chi, cũng có thể tĩnh mạch tạng, tĩnh mạch chủ. Đặc tính hay tái

phát của những huyết khối này gợi ý sự có mặt của chất chống đông lưu hành
lupus hay kháng thể kháng phospholipid.
- Tổn thương mạch vành biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hay nhồi
máu cơ tim. Trong LPBĐHT, nhồi máu cơ tim là hậu quả của xơ vữa động
mạch tiến triển nhanh.
- Tăng huyết áp: Gặp trong 15-70%, do tổn thương thận hoặc tác dụng
phụ của corticoid.
1.3.1 7.Phổi – màng phổi
- Thường gặp nhất là tổn thương phổi có hoặc không có tràn dịch màng
phổi. Tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên trong 25-50% BN, thường tái phát
10% [25].
- Viêm phổi lupus không điển hình, triệu chứng không rầm rộ. Biểu
hiện phổi nặng bao gồm viêm phổi kẽ, xơ phổi, xuất huyết phế nang.
1.3.1.8. Máu
- Thiếu máu: gặp trong 25-30% bệnh nhân, thường là thiếu máu kiểu
viêm (bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường), thiếu máu huyết tán với
test Coombs dương tính.
- Giảm bạch cầu: Thường gặp trong giai đoạn tiến triển bệnh (20-80%),
chủ yếu giảm lympho bào. Giảm tiểu cầu gặp trong 10-15% các trường hợp.
Đây là giảm tiểu cầu ngoại biên do nguyên nhân miễn dịch [26].
1.3.1.9.Tiêu hóa
- Rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
- Viêm tụy cấp, viêm mạch ruột có thể gây thủng ruột, chảy máu, nhiễm
trùng huyết, …
1.3.1.10.Mắt
- Hội chứng Sjogen(xơ teo tuyến lệ, tuyến nước bọt) và viêm kết mạc
thường gặp, viêm võng mạc, viêm xuất tiết võng mạc và viêm thần kinh thị
giác là những biểu hiện nghiêm trọng có thể gây mù [27].
- Biến chứng dùng corticoid: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp.

11

1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. Hội chứng viêm
- Tốc độ máu lắng tăng cao trong các đợt cấp của bệnh. CRP tăng ít trong
các đợt tiến triển, nếu tăng cao nhiều nghĩ đến các biến chứng nhiễm khuẩn.
1.3.2.2. Hội chứng miễn dịch
- Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân:
+ Kháng thể kháng nhân(anti ANA), gặp trong 98% các trường hợp,
phát hiện bằng phương pháp huỳnh quang gián tiếp.
+ Kháng thể kháng chuỗi kép của DNA (anti DsDNA) gặp trong 7090% BN. Đây là 1 xét nghiệm rất đặc hiệu cho lupus. Người ta dùng phương
pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Crithidia luciliae hoặc phương pháp
miễn dịch phóng xạ hay ELISA.
+ Kháng thể kháng Sm đặc hiệu cho LPBĐHT nhưng không thường
xuyên liên quan tới hoạt động bệnh và biểu hiện lâm sàng.
+ Ngoài ra còn các kháng thể: Kháng thể kháng Nucle Protein hòa tan
và không hòa tan, kháng thể kháng Ribonucleon Protein (RNP), kháng thể
kháng Histon, kháng thể kháng RNA sợi đơn, kháng RNA sợi kép.
- Kháng thể kháng các thành phần bào tương: kháng Ribosom, kháng
Lysosom, kháng Ro, kháng Mitochocondris.
- Các kháng thể kháng phospholipid: 10% bệnh nhân có huyết thanh
giang mai dương tính giả, 20% có các chất chống đông lưu hành lupus và
30% có các kháng thể kháng cardiolipin và kháng β2GPI.
- Ngoài ra còn một số kháng thể khác được tìm thấy trong bệnh
LPBĐHT: kháng thể kháng một số yếu tố đông máu.
- Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: kháng thể kháng hồng cầu,
kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu.
- Yếu tố dạng thấp dương tính (RF) trong 30% trường hợp. Các bệnh
nhân có RF dương tính thường ít bị tổn thương thận hơn những BN không có

yếu tố này.


12

Giảm bổ thể C3, C4 cũng có giá trị chẩn đoán đặc biệt khi bệnh hoạt động.
1.3.2.3. Các xét nghiệm khác
- GOT, GPT tăng không liên quan đến bệnh lý khác ở gan, ở những
bệnh nhân có viêm tuyến nước bọt, viêm tuỵ cấp có amylase máu tăng cao.
- Tổn thương thận có thể có protein niệu, albumin máu giảm, urê,
creatinin máu tăng, rối loạn điện giải khi có suy thận hoặc có tổn thương thận.
1.3.3. Tổn thương mô học thận
1.3.3.1. Sinh thiết thận trong viêm thận lupus
- Chỉ định sinh thiết thận: Tổn thương thận trong các bệnh hệ thống là có
chỉ định sinh thiết thận, vì thế các bệnh nhân viêm thận lupus đều cần được
sinh thiết thận, đặc biệt sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng
và điều trị bệnh lupus. Ở nước ta trước đây chưa có điều kiện sinh thiết thận
hàng loạt cho các BN có chỉ định, tuy nhiên hiện nay, cùng với nền y học
ngày một phát triển số lượng BN được sinh thiết thận ngày một tăng lên. Trải
qua nhiều giai đoạn, kỹ thuật sinh thiết thận ngày càng hoàn thiện, nâng cao
độ an toàn, chính xác. Nhờ sự hướng dẫn của siêu âm, kỹ thuật sinh thiết thận
qua da đã được thực hiện thường xuyên để giúp cho chẩn đoán chính xác
nhiều bệnh lý thận cấp và mạn tính.
- Chống chỉ định sinh thiết thận [28]:
+ Viêm thận mạn giai đoạn muộn khi thận đã teo (Kích thước dọc thận
<9cm)
+ Người bệnh chỉ có một thận.
+ Rối loạn đông máu: Tiểu cầu thấp < 150.000 G/l, PT% < 70%
+ Người bệnh đang trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
+ Tăng huyết áp chưa được kiểm soát.

+ Viêm thận bể thận cấp, thận đa nang, ứ nước.
+ Người bệnh có bệnh lý viêm mạch, phình mạch.
1.3.3.2. Tổn thương mô học thận trong viêm thận lupus
Rối loạn về mô học của viêm thận lupus gồm: viêm thận, bệnh lý mạch
thận, bệnh lý ống kẽ thận và các tổn thương thứ phát do điều trị.


13

- Tổn thương cầu thận: có thể chia thành 3 loại: tổn thương gian mạch,
tổn thương nội mạc, tổn thương biểu mô. Trong viêm thận lupus có thể có các
dạng tổn thương khác nhau trên 1 mẫu sinh thiết.
- Tổn thương ống thận:
+ Lắng đọng PHMD trên màng đáy ống thận.
+ Teo ống thận mãn.
- Mô kẽ:
+ Lắng đọng PHMD.
+ Viêm.
+ Xơ hóa.
- Mạch máu
+ Xơ hóa động mạch và tiểu động mạch không đặc hiệu.
+ Lắng đọng PHMD trên thành mạch.
+ Bệnh mạch máu do Lupus (Họai tử mạch máu không do viêm).
+ Huyết khối vi mạch.
+ Viêm động mạch họai tử.
- Các tổn thương thận thứ phát do điều trị.
Theo Phân loại quốc tế năm 2003 về tổn thương thận trong viêm thận
lupus (ISN/RPS 2003) có 6 hình thái:
VTL tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial lupus nephritis - Class
I): lắng đọng PHMD ở vùng gian mạch thấy được trên kính hiển vi quang học

(HVHQ) đơn thuần hoặc cả trên kính HVĐT. Không thấy tổn thương trên
kính HVQH. Viêm thận lupus class I là loại tổn thương sớm nhất và nhẹ nhất
trong các dạng viêm thận.
VTL tăng sinh gian mạch (Mesangial proliferative lupus nephritis Class II): Trên kính HVQH tổn thương quan sát thấy là tình trạng tăng sinh tế
bào gian mạch (ở mọi mức độ) và sự phát triển của mạng lưới gian mạch. Có
thể có ít lắng đọng miễn dịch dưới nội mô hoặc dưới biểu mô thấy trên kính
HVHQ hoặc kính HVĐT nhưng không thấy trên kính HVQH.Biểu hiện tổn
thương Class II trên lâm sàng là tình trạng đái máu hoặc protein niệu vi thể,
hiếm gặptăng huyết áp. Hội chứng thận hư và suy thận thì hầu như không bao


14

giờ gặp. Bệnh nhân tiên lượng rất tốt và không cần điều trị đặc hiệu trừ khi
viêm thận tiến triển nặng hơn trên lâm sàng.
VTL ổ (Focal lupus nephritis - Class III):Viêm thận tăng sinh ngoài
mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ ổ, hoạt động hoặc không
hoạt động < 50% số cầu thận đặc trưng với lắng đọng miễn dịch dưới nội mô ổ,
có hoặc không có thay đổi gian mạch.
- III (A), tổn thương ở dạng hoạt động: VTL tăng sinh ổ.
- III (A/C), tổn thương cả ở dạng hoạt động và mạn tính:VTL xơ hoá và
tăng sinh ổ.
- III (C), tổn thương không hoạt động, mạn tính với sẹo xơ cầu thận:
VTL xơ hoá ổ.
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương class III xuất hiện ở 10-20% các
trường hợp. Đái máu và protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân,
một số bệnh nhân có hội chứng thận hư, tăng huyết áp và một số có nồng độ
creatinin huyết thanh tăng cao.
VTLlan toả (Diffuse lupus nephritis – Class IV): Viêm thận tăng
sinh ngoài mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ lan tỏa, hoạt

động hoặc không hoạt động ≥50% số cầu thận, đặc trưng với lắng đọng
miễn dịch dưới nội mô lan tỏa, có hoặc không có thay đổi gian mạch. Class
này được chia thành VTL cục bộ lan tỏa (IV-S) khi ≥50% số cầu thận có
tổn thương cục bộvà VTL toàn bộ lan tỏa (IV-G) khi ≥50% số cầu thận có
tổn thương toàn bộ.
- Class IV-S(A): tổn thương hoạt động. VTL tăng sinh cục bộ lan tỏa.
- Class IV-G(A):tổn thương hoạt động: VTL tăng sinh toàn bộ lan tỏa
- Class IV-S(A/C): tổn thương hoạt động và mạn tính: VTL xơ hóa và
tăng sinh cục bộ lan tỏa.
- Class IV-G(A/C): tổn thương hoạt động và mạn tính: VTL xơ hóa và
tăng sinh toàn bộ lan tỏa.
- Class IV-S(C):tổn thương mạn tính: VTL xơ hóa cục bộ lan tỏa.
- Clas IV-G(C):tổn thương mạn tính: VTL xơ hóa toàn bộ lan tỏa.


15

Class IV là tổn thương phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất của viêm
thận lupus. Đái máu và protein niệu gần như xuất hiện ở tất cả các trường
hợp, hội chứng thận hư, tăng huyết áp và suy thận là rất thường gặp. Bệnh
nhân có tăng hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA và giảm nồng độ các thành
phần bổ thể C3, C4 trong máu rất rõ ràng đặc biệt là trong đợt cấp của bệnh.
Khi được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, quá trình sẹo hoá có thể xuất
hiện trong vài năm sau khi quá trình viêm đã hồi phục.Quá trình suy giảm
chức năng thận muộn thường liên quan với biểu hiện trên xét nghiệm nước
tiểu, trên sinh thiết thận có dấu hiệu sẹo hoá có hoặc không có tình trạng viêm
cấp tính.
VTL màng (Membranous lupus nephritis - Class V):Lắng đọng
PHMD dưới biểu mô cục bộ hoặc lan tỏa hoặc có biến đổi hình thái trên kính
HVQH và kính HVHQ hoặc kính HVĐT, có hoặc không có thay đổi gian

mạch. Khoảng 10-15% bệnh nhân tổn thương viêm thận màng trong viêm
thận lupus. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận loại này là hội chứng thận
hư giống hình thái tổn thương màng cầu thận vô căn. Viêm cầu thận màng
trong lupus có thể không có các dấu hiệu khác của lupus cả lâm sàng và rối
loạn trong huyết thanh, có thể bổ thể không giảm và kháng thể kháng dsDNA âm tính. Tuy nhiên nếu có tổn thương trên sinh thiết thận và kèm theo
các rối loạn miễn dịch thì thường là lupus ban đỏ hệ thống hơn là tổn thương
cầu thận màng vô căn. Bệnh nhân lupus tổn thương cầu thận màng chức năng
thận có thể bình thường hoặc gần như bình thường kéo dài trong khoảng 5
năm hoặc hơn mà không cần điều trị liệu pháp miễn dịch.
VTL xơ hóa tiến triển (Advanced sclerosing lupus nephritis - Class
VI): Tình trạng xơ hoá cầu thận >90% cầu thận kết quả của quá trình lành các
tổn thương viêm trước đó cũng như là quá trình tiến triển của các lớp tổn
thương thận mạn tính class III, IV hoặc V. Nghiên cứu hồi cứu 169 bệnh nhân
tổn thương thận class IV phát hiện thấy có 4% tiến triển thành class VI. Bệnh
nhân lupus viêm thận xơ hoá thường biểu hiện quá trình suy thận diễn ra
chậm và liên quan với các rối loạn trong nước tiểu [3],[11],[7],[29],[30].


16

Để đánh giá mức độ hoạt động và mạn tính chung trên mô bệnh học,
người ta sử dụng bảng NIH để tính điểm:
Bảng: 1.1: Chỉ số hoạt động và mạn tính theo NIH
Tổn thương thận

Tổn thương cầu
thận

Tổn thương ống
kẽ thận

Chỉ số hoạt động
Chỉ số mạn tính
Tăng sinh tế bào nội mao mạch
Xơ hóa cầu thận
Xâm nhập BC trung tính
Liềm xơ
Lắng đọng hyaline dưới nội
mô(wireloop)/trong long mạch
Hoại tử dạng tơ huyết/Karyorrhexis
Liềm tế bào
Xơ hóa mô kẽ
Viêm mô kẽ
Teo ống thận

Mỗi yếu tố được cho từ 0-3 điểm, hoại tử dạng tơ huyết/Karyorrhexis
và liềm tế bào được nhân đôi vì chúng được coi là những dấu ấn tiến lượng
bệnh nặng.
Số điểm tối đa của chỉ số hoạt động là 24 điểm, và của chỉ số mạn tính
là 12 điểm [7].
1.4. Chẩn đoán viêm thận lupus
Chẩn đoán xác định viêm thận lupus thường phải dựa vào kết quả sinh
thiết thận và cũng có thể phát hiện qua sinh thiết những bệnh nhân bị viêm
thận lupus nhưng không có biểu hiện lâm sàng của lupus. Tuy nhiên tại Việt
Nam không phải lúc nào cũng có khả năng sinh thiết thận hàng loạt, do đó
viêm thận lupus thường được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán LPBĐHT: Áp dụng tiêu chuẩn ACR 1997
1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân
3. Nhạy cảm với ánh nắng

4. Loét miệng hoặc mũi họng
5. Viêm đa khớp không có hình bào mòn
6. Viêm màng tim hoặc màng phổi


17

7. Tổn thương thận: protein niệu >500mg/24h hoặc tế bào niệu(Hồng cầu,
Hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp)
8. Tổn thương thần kinh-tâm thần không do các nguyên nhân khác
9. Rối loạn về máu
Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới
Hoặc giảm bạch cầu < 4000/mm3
Hoặc giảm lympho bào < 1500/mm3
Hoặc giảm tiểu cầu < 100 000/mm3
10. Rối loạn miễn dịch
Kháng thể kháng DsDNA
Hoặc kháng thể kháng Sm
Kháng thể kháng phospholipid dựa trên:
.Kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM
.Yếu tố chống đông lupus
.Test huyết thanh giang mai dương tính giả kèo dài trên 6 tháng
11. Kháng thể kháng nhân: Hiệu giá bất thường của kháng thể kháng nhân
bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương
đương, không có các thuốc kết hợp có thể gây lupus do thuốc.
Chẩn đoán xác định LPBĐHT khi có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán lupus
trong đó có 1 trong các tiêu chuẩn về miễn dịch học.
- Về biểu hiện thận: dựa trên kết quả sinh thiết thận là chắc chắn nhất,
hoặc có protein niệu >0,5 g/24h, có thể kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu hoặc
suy thận[3].

1.5. Các phương pháp đánh giá mức độ hoạt động của viêm thận lupus
Mức độ hoạt động của LPBĐHT được định nghĩa là những bất thường
về lâm sàng, cận lâm sàng mới xuất hiện và có thể thay đổi, nó phản ánh tình
trạng viêm và rối loạn miễn dịch ở các cơ quan liên quan tại một thời điểm
trong quá trình diễn biến bệnh. Có 3 kiểu hoạt động của LPBĐHT đã được
xác định, đó là: bệnh ổn định kéo dài, bệnh hoạt động bùng phát khi đang
trong giai đoạn ổn định và bệnh hoạt động liên tục kéo dài [31].
1.5.1. Đánh giá dựa trên các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng:


18

- Dựa trên các biểu hiện lâm sàng: Một số triệu chứng lâm sàng chỉ
điểm cho tiến triển của bệnh như nổi ban đỏ, sốt, đau khớp, cơn động kinh, rối
loạn tâm thần … Tuy nhiên cần phải đánh giá được biểu hiện này là của bệnh
LPBĐHT hay biểu hiện bệnh kèm theo hoặc là các tác dụng phụ của thuốc
điều trị.
- Dựa trên các thăm dò cận lâm sàng:
+ Giảm BC: BC máu ngoại vi< 4G/L hoặc lympho bào <1,5G/L có giá
trị gợi ý chẩn đoán đợt tiển triển của bệnh [4], tuy nhiên không có giá trị tiên
lượng quan trọng và cũng không đặc hiệu.
+ Giảm TC: TC máu ngoại vi<100G/L có giá trị chẩn đoán đợt tiến
triển [3], và cũng không đặc hiệu như giảm BC.
+ Máu lắng và CRP: là dấu hiệu của quá trình viêm nhưng nó không
phản ánh chính xác giai đoạn hoạt động của bệnh, thường chỉ tăng nhẹ trong
giai đoạn hoạt động, nếu tăng cao cần lưu ý nhiễm trùng.
+ Protein niệu: Là chỉ số quan trọng đánh giá mức độ hoạt động của
bệnh[32]. Protein niệu dễ dàng được xác định tại nhiều trung tâm xét nghiệm,
dựa vào nó có thể dự đoán được mức độ tổn thương mô bệnh học thận cũng
như dự đoán được đợt cấp của viêm thận lupus. Tuy nhiên chỉ số protein niệu

không phải là một dấu ấn sinh học lý tưởng trong chẩn đoán đợt cấp của bệnh,
nó có thể xuất hiện dai dẳng thậm trí cao mà không liên quan đến sư tiến triển
của bệnh như trong viêm thận lupus màng hoặc xuất hiện dai dẳng trong bệnh
thận mạn giai đoạn cuối.
+ Xét nghiệm cặn nước tiểu: HC niệu và BC niệu có sự tương quan với
sự hoạt động của bệnh[32], tuy nhiên cũng không phải là dấu hiệu nhận biết
lý tưởng, không đặc hiệu với bệnh viêm thận lupus, không dự đoán được tổn
thương mô bệnh học và quá trình tái xuất hiện vẫn là một câu hỏi.
+ Creatinin máu và độ thanh thải creatinin: Trong viêm thận lupus hoạt
động, tăng nồng độ creatinin là một yếu tố tiên lượng xấu có thể dẫn đến bệnh
thận mạn giai đoạn cuối do tổn thương thận không hồi phục nếu không được
điều trị tích cực. Tuy nhiên sự suy giảm mức lọc cầu thận hay tăng nồng độ
creatinin máu còn chịu tác động của nhiều yếu tố như suy thận cấp nguyên