KếT QUả điều TRị BệNH TRĩ BằNG PHẫU THUậT PHƯƠNG PHáP MILILGAN – MORGAN TAI BệNH VIệN BạCH MAI

TRNG I HC Y H NI

NGUYN DUY CNG

KếT QUả ĐIềU TRị BệNH TRĩ BằNG PHẫU THUậT
PHƯƠNG PHáP MILILGAN MORGAN
TAI BệNH VIệN BạCH MAI

CNG LUN VN CHUYấN KHOA II

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Nguyn Ngc Bớch
TS. V c long


ĐẶT VẤN ĐỀ



Bệnh trĩ khá thường gặp, theo Agbo. S.P (2011) khoảng 50% dân số mắc bệnh này ở tuổi trên 50, tỷ lệ mắc trĩ từ 5
– 36%.



Ở Mỹ Người ta ước tính rằng 58% những người trên 40 tuổi mắc bệnh.Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng
(2010) cho thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 21,7% khảo sát tại tỉnh Thái Bình.




Theo Trịnh Hồng Sơn bệnh trĩ chiếm 85% các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng.

Bệnh trĩ không đe dọa đến sự sống còn nên chưa được chú ý một cách đúng mức về phía thầy thuốc cũng như về
phía người bệnh nhưng nó lại trực tiếp ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống thường ngày của người bệnh.


ĐẶT VẤN ĐỀ



Có nhiều phương pháp điều trị: điều chỉnh chế độ vệ sinh, ăn uống, chế độ làm việc, dung thuốc đông, tây y toàn
thân, tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng cao su...) hoặc phẫu thuật



Ở Việt Nam phương pháp Milligan – Morgan hiện được coi là phẫu thuật cơ bản đã áp dụng tại nhiều cơ sở và cho
kết quả ban đầu tốt. Trong thời gian gần đây tại bệnh viện Bạch Mai chưa có nghiên cứu nào đánh giá phương pháp
này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuậtphương pháp
Milligan – Morgan tại Bệnh viện Bạch Mai”


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật MilliganMorgan tại bệnh viện Bạch Mai.

Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Milligan-Morgan.


TỔNG QUAN

 Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn


Giải phẫu ống hậu môn

 Cơ vùng hậu môn
 Lớp niêm mạc hậu môn
 Mạch máu của hậu môn - trực tràng


Thần kinh



Sinh lý

 Sự tự chủ hậu môn
 Cơ chế đại tiện


TỔNG QUAN

 Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh


Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi

* Tư thế đứng
* Táo bón
* Tăng áp lực trong khoang bụng
* U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ.
* Thai kỳ



Cơ chế bệnh sinh


TỔNG QUAN

 Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương


Biểu hiện lâm sàng



Phân độ và phân loại trĩ

•

Độ 1: trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu

•

Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đại tiện.

•

Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.

•

Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch.

 


TỔNG QUAN

 Tình hình điều trị bệnh trĩ trên thế giới và Việt Nam


Điều trị nội khoa



Điều trị thủ thuật

* Tiêm xơ búi trĩ.
* Thắt búi trĩ bằng vòng cao su.
* Nong hậu môn.
* Quang đông hồng ngoại.


TỔNG QUAN



Điều trị phẫu thuật

 Các phẫu thuật kinh điển.

* Phẫu thuật Whitehead.
* Phẫu thuật Toupet. A (1969).
* Phẫu thuật Ferguson.
* Phẫu thuật Parks (1965).
* Phẫu thuật Longo (1998).
* Thắt động mạch trĩ dưới hướng dẫn của Doppler (1995).
* Phương pháp Ligasure (2010).
* Phương pháp đông điện dưới niêm mạc.
* Phẫu thuật Milligan – Morgan


TỔNG QUAN



Trên Thế giới

* Andrew BT Jackson BT.( 1993) và cộng sự nghiên cứu so sánh các phương pháp mổ trĩ với phương pháp cắt trĩ MilliganMorgan cho thấy. Phẫu thuật Milligan- Morgan gần đây có sửa đổi kết hợp vơi các phương pháp khác như sư dụng Ligasure
đã nhanh chóng làm lành vết thương, ngăn chặn việc chảy máu sau phẫu thuật và săn sóc sau mổ dễ dàng.
*Tan EK. Comish J. (1994) đã kết hợp Ligasure với phương pháp cắt trĩ truyền thống Milligan-Morgan cho thấy: Những
biến chứng của cắt trĩ truyền thống giảm xuống rất ít (bí tiểu, chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ, hẹp hậu môn và mất tự chủ
hậu môn. Giảm tỷ lệ da thừa và tỷ lệ tái phát trĩ. Đặc biệt giảm những biến chứng nghiêm trọng như thủng trực tràng, nhiễm
trùng khung xương chậu, rò âm đạo trực tràng, chảy máu bất thường sau mổ như phương pháp Longo.


TỔNG QUAN
Ở Việt Nam:
* Năm 1970. Giáo sư Tôn Thất Tùng quyết định bỏ hết các phương pháp mổ trĩ cũ và chỉ dùng phương pháp mới này sau
khi đọc báo cáo của Arnous (Bệnh viện Lepold Bellan - Paris) qua trên 3000 ca mổ.
* Tại bệnh viện Việt ĐứcNguyễn Đình Hối từ 1966 đến 1981 áp dụng cho 378 bệnh nhân kết quả sau phẫu thuật khỏi đạt

85%
* Trần Khắc Nguyên 2004 tại bệnh viện Việt Đứcáp dụng cho 122 bệnh nhân kết quả sau phẫu thuậtđạt tốt 93,9%, trung
bình 4,87%, xấu 1,22%.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân trĩ độ 3, 4 đã được phẫu thuật bằng phương pháp Milligan – Morgantại
bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 07 năm 2019 đến tháng 07 năm 2020.

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi
- Bệnh trĩ độ 3, độ 4có thể kèm trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, polyp hậu môn và da thừa hậu môn, viêm trực tràng.
- Bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp Milligan – Morgan.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân trĩ được điều trị bằng phương pháp khác và không đồng ý tham gia nghiên cứu.




Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu

Nhóm tiền cứu từ ngày 01 tháng 07 năm 2019 đến ngày 01 tháng 07 năm 2020.
Bệnh nhân được mô tả đặc điểm lâm sàng, trình tự phẫu thuật và kết quả điều trị ở những bệnh nhân trĩ được điều trị
bằng phẫu thuật Milligan – Morgan tại bệnh viện Bạch Mai từ 2019 – 2020.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU






Nội dung nghiên cứu
Các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ
Nội dung nghiên cứu
Các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ

- Ghi nhận các đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp “cán bộ viên chức, hưu trí,sinh viên, công nhân, làm ruộng, nghề khác (tự do, lái xe…)”.
- Tiền sử bệnh, thời gian xuất hiện triệu chứng và các biện pháp điều trị trước phẫu thuật Milligan – Morgan (nội khoa, đông y, thủ thuật, phẫu
thuật).
- Các triệu chứng cơ năng được chúng tôi ghi nhận từ bệnh án, ghi nhận các lý do vào viện: đau hậu môn, ỉa máu, ỉa lòi khối.
- Ghi nhận một số yếu tố liên quan: táo bón, sau đẻ, thói quen sinh hoạt (uống rượu, bia, hút thuốc lá, ăn gia vị cay nóng). Bệnh khác phối hợp
(viêm phế quản phổi, COPD,tăng huyết áp, xơ gan,viêm đại tràng …).


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng thực thể căn cứ vào bệnh án, mô tả trong mổ, phân loại trong mổ của phẫu thuật
viên, cụ thể là:

*Phân độ trĩ. (Gồm có 4 độ )
*Phân loại trĩ.
Chúng tôi ghi nhận theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia thành trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp.
*Vị trí búi trĩ: chúng tôi ghi nhận vị trí búi trĩ theo mô tả vị trí khi bệnh nhân ở tư thế phụ khoa, xác định vị trí theo giờ
trên mặt kim đồng hồ.
* Ghi nhận số búi trĩ.(trên 4 búi trĩ được cho là trĩ vòng)
* Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo.
. Nứt kẽ hậu môn, polype hậu môn và da thừa hậu môn (vị trí, số lượng).


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Một số thăm dò cận lâm sàng.
. Ghi nhận các kết quả xét nghiệm cơ bản. Tình trạng thiếu máu được ghi nhận theo sách bệnh học ngoại khoa sau đại
học tập 1 Nhà XB Y học Hà Nội 2006, tr 36 - 44. Xếp loại các mức độ thiếu máu nhẹ, thiếu máu vừa và thiếu máu
nặng, không thiếu máu .
- Soi trực tràng ống cứng với tất cả bệnh nhân.
- Soi đại tràng ống mềm với những bệnh nhân trên 50 tuổi.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



Phương pháp phẫu thuật

Ghi nhận thông tin qua cách thức phẫu thuật.
*Phương pháp vô cảm.
Gây tê tuỷ sống, tê tại chỗ, mê nội khí quản, mask thanh quản (nếu có chống chỉ định tê tuỷ sống).
* Tư thế bệnh nhân.

Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa: đặt chân lên khung có giá đỡ, đùi dạng tối đa, cẳng chân giơ cao, đặt mông chìa ra cách mép bàn mổ
10cm. Phẫu thuật viên ngồi giữ, 2 người phụ đứng hai bên.
* Vô khuẩn.
0
Sát trùng tầng sinh môn quanh hậu môn bằng Betadin 10% hoặc cồn 70 . Bên trong hậu môn trực tràng dùng Betadin 10% hoặc cồn trắng
0
70 sát trùng hậu môn trực tràng.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Các bước thực hiện phẫu thuật.
Bước 1: Sau khi gây tê, mê, nong hậu môn, đánh giá tình trạng bệnh trĩ.
Bước 2:Đặt hang Pince thứ nhất ở rìa hậu môn
Bước 3:Đặt hang Pince thứ hai ở đường lược hậu môn
Bước 4: Đặt van hậu môn và rạch da, niêm mạc hình trám, phẫu tích cắt búi trĩ . Thường bắt đầu từ vị trí búi trĩ 3h.
Bước 5:Kiểm tra cầm máu kỹ bằng đốt điện hoặc khâu cầm máu
Bước 6: Thắt tận gốc búi trĩ bằng Vicryl 2.0.
Bước 7: Cắt các bó trĩ tương tự ở vị trí 8 h và 11h.
Phẫu thuật phối hợp: lấy da thừa, u nhú rìa hậu môn…


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Kết quả trong mổ
* Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong mổ.
* Thời gian phẫu thuật (tính bằng phút).
* Ghi nhận khó khăn và thuận lợi khi phẫu thuật.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



Kết quả gần: Chúng tôi thu thập thôn tin gồm có:
* Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật:

+ Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analg Scale)
Hình tượng thứ nhất A (tương ứng từ 0 đến 1): không đau
Hình tượng thứ hai B (tương ứng từ 1 đến 3): đau nhẹ
Hình tượng thứ ba C (tương ứng từ 4 đến 6): đau vừa
Hình tượng thứ tư D (tương ứng từ 7 đến 8): đau nhiều
Hình tượng thứ năm E (tương ứng từ 9 đến 10): đau không chịu được
+ Cách dùng thuốc giảm đau: chúng tôi dựa theo Goligher và kết hợp với mức độ đau theo thước đo để bổ sung thuốc giảm đau cho
bệnh nhân.
+ Theo dõi mức độ đau diễn biến từ lúc bắt đầu đau sau khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện và hết đau hoàn toàn qua liên lạc trực tiếp qua điện
thoại.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Chảy máu sau mổ
* Rối loạn tiểu tiện sau mổ: bí đái phải thông tiểu hay tiểu bình thường.
*Cảm giác đại tiện sau mổ: thoải mái, tức hay đau rát khi rặn, không thoải mái, sợ sệt.
* Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ.
*Thời gian nằm viện (ghi nhận từ khi bệnh nhân mổ đến khi ra viện)
* Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường (ghi nhận là khoảng thời gian bệnh nhân tự đi lại, sinh hoạt, ăn uống, vệ sinh cá nhân, còn triệu
chứng đau nhẹ khi đại tiện và đi lại).
*Thời gian trở lại công việc bình thường (ghi nhận từ khi bệnh nhân ra viện đến khi bệnh nhân bắt đầu làm các công việc bình thường).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

•Kết quả xa
Đánh giá kết quả xa thông qua khám lại bệnh nhân: gửi thư kèm bộ câu hỏi đối với những trường hợp
không có thời gian đến khám lại, thông tin trực tiếp qua điện thoại.
*Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo tiêu chuẩn của Watts J.M (1964), Kelly JH (1972) và Corman
ML (1972).
*Hẹp hậu môn: theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Watts J.M.
* Trĩ tái phát từ 6 tháng sau mổ (dựa theo tiêu chuẩn của Watts) .


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Kết quả điều trị được xếp làm 3 loại
Kết quả tốt: không có tai biến, biến chứngsau mổ, liền kỳ đầu tốt, chức năng tự chủ bình thường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu
chứng như trước mổ, bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị,
Kết quả trung bình: không có tai biến, biến chứng sau mổ, chậm liền kỳ đầu, không nhiễm trùng, áp xe vết mổ,rối loạn tự chủ hậu môn độ 1,
hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ, bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả điều trị.
Kết quả xấu: còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc mạch, chảy máu), nhiễm trùng, áp xe vết mổ, mất chức năng tự chủ hậu
môn, hẹp hậu môn nặng phải mổ lại.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Tương quan giữa tuổi và kết quả điều trị
* Tương quan giới và kết quả điều trị
* Tương quan nghề nghiệp và kết quả điều trị
* Tương quan thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị
* Tương quan số lượng búi trĩ và kết quả điều trị

* Tương quan phân độ búi trĩ và kết quả điều trị


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



Thu thập và xử lý số liệu

 Thu thập số liệu
- Thông tin được ghi nhận ngay từ khi bệnh nhân mắc bệnh đến khám và điều trị tại bệnh viện bằng phương
phápMilligan – Morgan.
- Theo dõi bệnh nhân bằng bộ câu hỏi phỏng vấn kiểm tra bệnh nhân sau mổ (khám lại trực tiếp, gửi thư, liên lạc
qua điện thoại).