ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ TUỶ RĂNGHÀM lớn THỨ HAI hàm dưới sử DỤNG TRÂM XOAYTỰ điều CHỈNH và hệ THỐNG lèn NHIỆT BA CHIỀU

1

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TW HÀ NỘI
===========

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TUỶ RĂNG
HÀM LỚN THỨ HAI HÀM DƯỚI SỬ DỤNG TRÂM XOAY
TỰ ĐIỀU CHỈNH VÀ HỆ THỐNG LÈN NHIỆT BA CHIỀU

Chủ nhiệm đề tài: BS. Nguyễn Thu Huyền


2

HÀ NỘI - 2019


3

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TW HÀ NỘI
===========

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TUỶ RĂNG
HÀM LỚN THỨ HAI HÀM DƯỚI SỬ DỤNG TRÂM XOAY
TỰ ĐIỀU CHỈNH VÀ HỆ THỐNG LÈN NHIỆT BA CHIỀU

Chủ nhiệm đề tài:

BS. Nguyễn Thu Huyền

Thành viên tham gia: TS. Phạm Thanh Hà
TS. Lê Hồng Vân
ĐD. Vũ Thị Kim Oanh
ĐD. Trần Hoài Thu


4

HÀ NỘI - 2019


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CBCT

: Cone beam computed tomography

HD

: Hàm dưới

HTOT

: Hệ thống ống tuỷ

NiTi

: Niken titanium

RHL

: Răng hàm lớn

RHL2

: Răng hàm lớn thứ 2

SAF

: Self Adjusting File

TBOT

: Trám bít ống tuỷ


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.

GIẢI PHẪU RĂNG HÀM LỚN THỨ HAI HÀM DƯỚI 3

1.2.

BỆNH LÝ TUỶ RĂNG VÀ BỆNH LÝ CUỐNG RĂNG 5

1.2.1. Vi khuẩn và vai trò của vi khuẩn trong bệnh lý tuỷ

5

1.2.2. Sinh lý bệnh trong bệnh tuỷ răng 6
1.2.3. Phân loại bệnh lý tuỷ 9
1.2.4. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ
1.3.

10

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI NHA 11

1.3.1. Nguyên tắc điều trị nội nha 11
1.3.2. Làm sạch và sửa soạn hệ thống ống tủy 12
1.3.3. Các phương pháp trám bít ống tuỷ16
1.4.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA 17

1.5.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM

SẠCH, SỬA SOẠN VÀ TRÁM BÍT HỆ THỐNG ỐNG TỦY

18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

20

2.2.

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.3.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 20
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.4. Phương pháp chẩn đoán

22

2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán

23

2.3.6. Phương pháp điều trị nội nha

21

24

20


7

2.3.7. Các biến số, tiêu chí đánh giá
2.3.8. Xử lý số liệu

29

31

2.3.9. Biện pháp khống chế sai số 31
2.3.10.Đạo đức trong nghiên cứu

32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.

ĐẶC TRƯNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

33

3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ BỆNH LÝ LÂM SÀNG
3.3. HÌNH THÁI GIẢI PHẪU HTOT

33

34

35

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA TRÊN PHIM XQUANG TẠI THỜI ĐIỂM NGAY SAU KHI
TBOT

37

3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA TRÊN LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM 72 GIỜ SAU KHI
TBOT 42
3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA TRÊN PHIM X-QUANG KỸ THUẬT SỐ CẬN
CHÓP TẠI THỜI ĐIỂM

6 THÁNG SAU KHI TBOT

43

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

44


8

DANH MỤC BẢNG

BẢNG 2.1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

24

BẢNG 2.2. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG SAU TBOT
30
BẢNG 2.3. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN
X-QUANG CỦA BENDER VÀ SELTZER

31

BẢNG 3.1. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI 33
BẢNG 3.2. PHÂN BỐ RĂNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO LỨA TUỔI
33
BẢNG 3.3. PHÂN BỐ VỊ TRÍ RĂNG BỊ TỔN THƯƠNG

34

BẢNG 3.4. PHÂN BỐ THEO NGUYÊN NHÂN GÂY TỔN
THƯƠNG 34
BẢNG 3.5. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO LOẠI TỔN THƯƠNG
BỆNH LÝ 34
BẢNG 3.6. HÌNH THÁI CHÂN RĂNG35

BẢNG 3.7. PHÂN BỐ SỐ LƯỢNG ỐNG TUỶ

35

BẢNG 3.8. PHÂN BỐ HÌNH THÁI ỐNG TUỶ CHỮ C 35
BẢNG 3.9. PHÂN BỐ HÌNH THÁI ỐNG TUỶ THEO VERTUCCI
TRÊN RĂNG 1 CHÂN 36
BẢNG 3.10. PHÂN BỐ HÌNH THÁI ỐNG TUỶ THEO VERTUCCI
TRÊN RĂNG 2 CHÂN 36
BẢNG 3.11. KẾT QUẢ TBOT ĐÁNH GIÁ DỰA TRÊN ĐỘ DÀI
KHỐI GUTTAR PERCHA 37


9

BẢNG 3.12. KẾT QUẢ TBOT ĐÁNH GIÁ DỰA TRÊN ĐỘ DÀI
KHỐI GUTTAR PERCHA 37
BẢNG 3.13. KẾT QUẢ TBOT ĐÁNH GIÁ DỰA TRÊN ĐỘ DÀI
KHỐI GUTTAR PERCHA CHIA THEO NHÓM HÌNH
THÁI ỐNG TUỶ 38
BẢNG 3.14. KẾT QUẢ TBOT TRÊN LÁT CẮT NGANG TRÊN
PHIM CBCT

39

BẢNG 3.15. KẾT QUẢ TBOT Ở CÁC ỐNG TUỶ HÌNH CHỮ C
TRÊN LÁT CẮT NGANG TRÊN PHIM CBCT

39

BẢNG 3.16. KẾT QUẢ TBOT Ở CÁC ỐNG TUỶ CÓ EO THẮT,
EO NỐI TRÊN LÁT CẮT NGANG TRÊN PHIM CBCT
40
BẢNG 3.17. KẾT QUẢ TBOT Ở CÁC ỐNG TUỶ TÁCH BIỆT
TRÊN LÁT CẮT NGANG TRÊN PHIM CBCT

40

BẢNG 3.18. KẾT QUẢ TBOT THEO CẢ ĐỘ DÀI VÀ ĐỘ ĐỒNG
NHẤT KHỐI GUTTA PERCHA 41
BẢNG 3.19. KẾT QUẢ TBOT THEO CẢ ĐỘ DÀI VÀ ĐỘ ĐỒNG
NHẤT KHỐI GUTTA PERCHA TRÊN TỪNG NHÓM
HÌNH THÁI ỐNG TUỶ

41

BẢNG 3.20. KẾT QUẢ TBOT THEO CẢ ĐỘ DÀI VÀ ĐỘ ĐỒNG
NHẤT KHỐI GUTTA PERCHA 41
BẢNG 3.21. KẾT QUẢ TBOT THEO CẢ ĐỘ DÀI VÀ ĐỘ ĐỒNG
NHẤT KHỐI GUTTA PERCHA TRÊN TỪNG NHÓM
HÌNH THÁI ỐNG TUỶ

42


10

BẢNG 3.22. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA TRÊN LÂM SÀNG
42
BẢNG 3.23. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA TRÊN PHIM XQUANG KỸ THUẬT SỐ CẬN CHÓP 43

Bảng 3.24. Kết quả điều trị nội nha theo từng nhóm hình thái ống tuỷ
trên phim X-quang kỹ thuật số cận chóp

43


11

DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1: PHÂN LOẠI HÌNH THÁI ỐNG TUỶ THEO
VERTUCCI

4

HÌNH 1.2: PHÂN LOẠI ỐNG TUỶ HÌNH CHỮ C THEO FAN B
VÀ CỘNG SỰ

5

HÌNH 1.3. CÁC LOẠI CHIỀU DÀI VÀ HAI LOẠI ĐƯỜNG KÍNH
CỦA TRÂM SAF

15

HÌNH 1.4. TRÂM XOAY TỰ ĐIỀU CHỈNH 25
HÌNH 1.5. MÁY SỬ DỤNG CHO HỆ THỐNG TRÂM XOAY TỰ
ĐIỀU CHỈNH SAF

25

HÌNH 1.6. DUNG DỊCH BƠM RỬA ỐNG TUỶ NAOCL 3% CỦA
HÃNG COLTENE

26

HÌNH

LÈN

1.7.

MÁY

NHIỆT

OBTURATION UNIT 26
Hình 1.8. Bộ lèn dọc Bucchanan

27

BA CHIỀU

ELEMENTS


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sửa soạn vVà lLàm sạch và sửa soạn hệ thống ống tuỷ cũng như; trám
bít ống tuỷ kín khít theo ba chiều không gian vẫn còn là thách thức đối với

các nhà nội nha lâm sàng và là hai trong các yếu tố tiên quyết ảnh hưởng đến
kết quả điều trị nội nha. Với những răng có hệ thống ống tuỷ (HTOT) biến đổi
và phức tạp như răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (RHL2 HD) thì điều này càng
giữ vai trò quan trọng. Những hình thái ống tuỷ hay gặp khó khăn trong quá
trình điều trị nội nha là những ống tuỷ có nhánh nối, nhánh bên, ống tuỷ dẹt,
eo thắt hoặc ống tuỷ hình chữ C điển hình thường thấy ở răng hàm lớn thứ hai
hàm dưới. Theo một nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng ở Hàn Quốc, tỷ
lệ ống tuỷ hình chữ C ở răng hàm lớn thứ hai hàm dưới dao động từ 31,3%
đến 32,7% [1]. Nhờ có ứng dụng Cone beam computed tomography (CBCT)
trong nghiên cứu hình thái ống tuỷ mà Jin GC (2006) đã phát hiện được
44,5% ống tuỷ hình chữ C trên răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [2]. Bên cạnh
đó, tỷ lệ ống tuỷ có eo thắt ở chân gần răng hàm lớn hàm dưới lên tới 64,7%,
trong đó tỷ lệ hình thái ống tuỷ loại này ở răng hàm lớn thứ hai hàm dưới cao
hơn ở răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (Tahmasbi M và cộng sự, 2017) [3].
Giải phẫu phức tạp là yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị nội nha. Theo
nghiên cứu của Hye-Ra Anhn (2016) thì tỷ lệ lành thương quanh chóp ở răng
hàm lớn thứ hai hàm dưới có ống tuỷ hình chữ C là 70,9% [4] thấp hơn so với
ở các răng có hình thái HTOT dạng khác là 89,7% (Fariborz Moazami, 2011)
[5].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu so sánh và đánh giá hiệu quả của các
phương pháp sửa soạn hệ thống ống tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, đặc
biệt là ống tuỷ chữ C như nghiên cứu của M. Solomonov (2012) [6], P.
Amoroso-Silva (2017) [7], Sekiya M (2018) [8] bằng các hệ thống trâm xoay
khác nhau. Các nghiên cứu này so sánh hiệu quả hệ thống trâm xoay tự điều
chỉnh (Self Adjusting File - SAF) với các hệ thống trâm xoay khác. SAF lần
đầu tiên được giới thiệu vào năm 2010 với cách tiếp cận sửa soạn hệ thống


2

ống tuỷ ít xâm lấn. SAF là hệ thống trâm được thiết kế dưới dạng lưới bằng
Niken - Titanium, có thể tự điều chỉnh kích thước và hình dáng khi di chuyển
vào các vị trí hẹp, hoặc cấu trúc phức tạp trong HTOT. Ưu điểm của phương
pháp này là làm sạch và sửa soạn HTOT cùng lúc, đảm bảo nguyên tắc làm
sạch và sửa soạn HTOT nhưng vẫn tôn trọng hình thái nguyên thuỷ của
HTOT cũng như vị trí và kích thước ban đầu của chóp răng. SAF được chỉ
định trong các trường hợp hệ thống ống tuỷ có biến đổi về hình thái như ống
tuỷ hình chữ C, ống tuỷ có eo thắt…
Bên cạnh đó là các nghiên cứu về hiệu quả của các phương pháp trám bít
ống tuỷ với các răng có HTOT phức tạp như ống tuỷ phụ, có nhánh nối, nhánh
bên, eo thắt.. như nghiên cứu của Hyun-Hee Kim (2002) [9], Bruno CarvalhoSousa (2010) [10], Soram Oh (2016) [11]. Các nghiên cứu này đều cho thấy hiệu
quả của phương pháp lèn nhiệt ba chiều dựa trên nguyên tắc thuỷ lực học, giúp
gutta percha nóng chảy di chuyển tới vùng có áp lực âm nhờ đó sẽ trám bít được
ống tuỷ phụ, ống tuỷ bên, eo thắt hoặc ống tuỷ hình dải.
Ở Việt Nam, nhiều nhà khoa học đã công bố các nghiên cứu về hình
thái, các phương pháp làm sạch và sửa soạn ống tuỷ cũng như trám bít HTOT
bằng các kỹ thuật, phương pháp, dụng cụ và vật liệu khác nhau. Tuy nhiên
chưa có công trình nào nghiên cứu phương pháp làm sạch và sửa soạn HTOT
bằng trâm tự điều chỉnh xâm lấn tối thiểu trên RHL2 HD. Với hy vọng giải
quyết được những khó khăn trong điều trị nội nha cho RHL2 HD, chúng tôi
tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ hai
hàm dưới sử dụng trâm tự điều chỉnh và hệ thống lèn nhiệt ba chiều” với
hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang và hình thái ống tủy răng
hàm lớn thứ hai hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha tại Bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ hai hàm dưới sử
dụng trâm xoay tự điều chỉnh và hệ thống lèn nhiệt ba chiều.

3

3.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Giải phẫu răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
- Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới là một trong bốn răng ăn nhai chính trong

bộ răng vĩnh viễn, mọc lúc 12 - 13 tuổi và đóng kín cuống lúc 14 – 16 tuổi.
- RHL2 HD cũng như các răng khác trên cung hàm bao gồm mô cứng và
mô mềm, trong đó mô cứng cấu thành nên buồng tuỷ và HTOT.
- Cấu trúc giải phẫu của RHL2 HD khá phức tạp và có nhiều biến đổi.
Theo nghiên cứu của Manning SA (1990) [12] về giải phẫu chân răng hàm
lớn thứ hai hàm dưới cho thấy tỷ lệ 22% RHL2 HD có một chân, 76% có hai
chân, 2% có ba chân. 87,8% RHL2 HD có ba ống tuỷ (Neelakantan P, 2010)
[13], nhưng trên một nghiên cứu khác của M Zare Jahromi và cộng sự năm
2013 tỷ lệ RHL2 HD có ba ống tuỷ là 54%, bốn ống tuỷ là 34% [14]. Cá biệt
có RHL2 HD có năm ống tuỷ như trong báo cáo ca lâm sàng của Fernando
Branco Barletta năm 2007 [15].
- Trong nhiều nghiên cứu về hình thái ống tuỷ hiện nay vẫn dựa theo
phân loại hình thái của Vertucci (1984) [13] như sau: (Không phải trích dẫn
này!)
+ Loại 1: Một ống tuỷ chạy từ sàn buồng tuỷ cho tới cuống răng.
+ Loại 2: Hai miệng ống riêng biệt ở sàn buồng tuỷ và chập lại ở đoạn

chóp chân răng thành một ống.
+ Loại 3: Một miệng ống tuỷ ở sàn buồng tuỷ rồi tách ra thành hai ống,
sau đó lại chập thành một ống ở đoạn chóp.
+ Loại 4: Hai ống tuỷ riêng biệt chạy từ sàn buồng tuỷ tới chóp chân răng.
+ Loại 5: Một miệng ống tuỷ ở sàn buồng tuỷ sau đó tách thành hai ống
tuỷ riêng biệt với 2 lỗ chóp chân răng riêng biệt.
+ Loại 6: Hai miệng ống tuỷ riêng biệt ở sàn buồng tuỷ, sau đó chập
nhau ở đoạn giữa rồi lại tách ra thành 2 ống với 2 lỗ chóp riêng biệt.
+ Loại 7: Một miệng ống tuỷ ở sàn buồng tuỷ, chia tách, chập lại rồi cuối
cùng chia tách ở đoạn chóp.


5

+ Loại 8: Ba ống tuỷ riêng biệt từ sàn buồng tuỷ đến chóp chân răng.

Hình 1.1: Phân loại hình thái ống tuỷ theo Vertucci (1984) [13]
Trong nghiên cứu của Prasanna Neelakantan (2010) thì loại hình thái ống
tuỷ hay gặp nhất ở chân gần và chân xa là loại IV và loại I [13]. Còn trong
nghiên cứu của M Zare Jahromi (2013) thì loại hình thái ống tuỷ hay gặp nhất
ở chân gần là loại II, còn chân xa là loại I.
- Một trong các hình thái ống tuỷ điển hình ở RHL2 HD là ống tuỷ hình
chữ C với tỷ lệ có thể lên tới 41,27% (Yan Wang, 2012) [16]. Ống tuỷ hình
chữ C lần đầu tiên được mô tả bởi Cooke và Cox (1979) và được nhiều nhà
nghiên cứu quan tâm. Năm 1991, Melton và cộng sự đã đưa ra phân loại ống
tuỷ hình chữ C và sau đó được Fan và cộng sự biến đổi như sau [17]:
Loại I (C1): dạng hình C gián đoạn không có sự phân chia ống tuỷ
(Hình 1.2A).
Loại II (C2): ống tuỷ hình dấu chấm phẩy (;) do sự chia tách ống tuỷ hình
C (Hình 1.2B); nhưng cả 2 ống tuỷ nên có giới hạn góc không nhỏ hơn 60 độ.

Loại III (C3): 2-3 ống tuỷ riêng biệt (Hình 1.2C và D) và cả 2 ống tuỷ
có giới hạn góc nhỏ hơn 60 độ.
Loại IV (C4): chỉ có 1 ống tuỷ hình tròn hoặc hình oval (Hình 1.2E).
Loại V (C5): không thấy ống tuỷ (thường chỉ nhìn thấy ở gần chóp răng
do chẽ chân răng gần chóp) (Hình 1.2F).


6

Hình 1.2: Phân loại ống tuỷ hình chữ C theo Fan B và cộng sự [17]
Trong nghiên cứu của Yan Wang và cộng sự (2012), cho dù dựa trên đặc
điểm X-quang, lâm sàng hay phối hợp cả hai thì loại hình thái hay gặp nhất
vẫn là C2 với tỷ lệ 38,29%, 48,11% và 45,67% tương ứng [16].
- Ngoài hình thái ống tuỷ hình chữ C, hệ thống ống tuỷ RHL2 HD còn
hay gặp eo thắt như trong nghiên cứu của Fernando José Camello de LIMA
(2014) cho thấy 84,6% ống tuỷ chân gần RHL2 HD có eo thắt ở vị trí 7 mm tính
từ chóp chân răng, 76,9% có eo thắt ở vị trí 5,5 mm [18]. Bên cạnh đó, nghiên
cứu của Manning SA cho thấy 72% chân RHL2 HD có ống tuỷ bên [12].
1.2. Bệnh lý tuỷ răng và bệnh lý cuống răng

CHƯƠNG 1. Vi khuẩn và vai trò của vi khuẩn trong bệnh lý tuỷ
Bệnh căn của bệnh tuỷ răng và bệnh cuống răng gồm các kích thích cơ,
nhiệt, hoá học và vi khuẩn trong đó vi khuẩn là tác nhân chủ yếu trực tiếp
hoặc gián tiếp gây tổn thương mô [19]
Vi khuẩn xâm nhập vào mô tuỷ qua 5 đường:
 Qua lỗ sâu hở tuỷ hoặc các tổn thương nứt vỡ thân răng.
 Qua ống ngà: phức hợp tuỷ ngà bị tổn thương làm thay đổi tính thấm
với các tác nhân ngoại lai, tạo điều kiện cho vi khuẩn theo ống ngà vào
mô tuỷ [20]

7

 Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng: vi khuẩn từ túi viêm nha chu
xâm nhập vào mô tuỷ qua lỗ cuống răng hoặc qua tổn thương tiêu chân
răng.
 Qua đường máu: hiếm gặp
 Qua các chất chụp tuỷ nhiễm khuẩn, hoặc các vi kẽ do hiện tượng co
chất hàn.
Các đường xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ được coi là những gợi ý
trong chẩn đoán các tổn thương tuỷ đơn thuần hay phối hợp [19].
Vi khuẩn xâm nhập vào mô tuỷ theo hai hình thức: trực tiếp và gián
tiếp [21]
 Trực tiếp: Enzym, các sản phẩm chuyển hoá và độc tố vi khuẩn gây tiêu
huỷ mô.
 Gián tiếp: Các kháng nguyên của vi khuẩn gây ra đáp ứng miễn dịch tại
chỗ và miễn dịch toàn thân tạo nên vòng xoắn bệnh lý trong viêm tuỷ.

CHƯƠNG 2. Sinh lý bệnh trong bệnh tuỷ răng
* Tiến triển của bệnh viêm tuỷ:
Từ trước đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về tiến triển bệnh tuỷ
răng. Nhìn chung các tác giả đều thống nhất về ba giai đoạn của bệnh lý tuỷ.
Năm 1971, Hassel đã chỉ ra rằng: ngay trong cơn đau tuỷ đầu tiên, mô
tuỷ đã ở trạng thái phản ứng lan rộng của viêm tuỷ toàn bộ. Tiến triển của
bệnh lý tuỷ đã được tác giả tóm tắt trong sơ đồ sau [22]:


8

Tổn thương khởi phát

Các kích thích tại chỗ (sâu răng, tác nhân lý hoá)

Giải phóng các yếu tố trung gian của phản ứng
viêm (Histamin, Bradykinin, Prostagladin)

Giải phóng peptid
thần kinh

Viêm tuỷ tại chỗ (giãn mạch, thoát quản

Tăng áp lực tại chỗ của mô tuỷ

Phản ứng tại chỗ
Tổn thương tiểu tĩnh mạch

Ứ đọng tuần hoàn máu

Hoại tử tại chỗ

Thiếu máu cục bộ

Thiếu máu cục bộ

Giải phóng các yếu tố gây viêm trong dịch gian bào

Rối loại vận mạch ngoại vi

Tăng áp lực mô tuỷ

Phản ứng lan rộng

Viêm tuỷ toàn bộ

Hoại tử mô


9

* Các rối loạn mô bệnh học trong bệnh lý tuỷ:
Để làm rõ các tổn thương của tuỷ răng trong từng giai đoạn tiến triển của
bệnh, năm 1980, Anderson đã tổng kết quá trình viêm tuỷ theo sơ đồ sau [22]
Các yếu tố gây tổn thương tuỷ và cuống răng
Yếu tố thần kinh

Yếu tố gây tổn thương mô tại chỗ

Giãn mạch, xung huyết tại chỗ

Giải phóng các yếu tố trung gian hoá
học từ mô tổn thương: enzym,
histamin, acid arachidonic, protagladin,
các chất hoá hướng động bạch cầu

Nghẽn mạch (cô đặc máu)
Hoá
hướn
g
động

Tăng tính thấm thành mạch

Ứ đọng máu (thiếu oxy tại chỗ)

Thoát protein nội mạch (Thay đổi
gradient áp lực thẩm thấu)

Vách tụ bạch cầu, bạch cầu xuyên
mạch

Bạch cầu thoát mạch

Phù viêm (dịch rỉ viêm)

Tăng áp lực mô

Huyết khối, huyết tắc

Hoại tử mô

Giải phóng enzym, tiêu protein

Thoái hoá mủ, hình thành áp xe

Thiểu năng tuần
hoàn tại chỗ (tổn
thương mô)


10

Sơ đồ của Anderson cho thấy, các tổn thương trong tiến triển bệnh viêm tuỷ là

các tổn thương không hồi phục, mô tuỷ viêm nhanh chóng bị hoại tử toàn bộ
nên trong điều trị, chỉ định lấy tuỷ là rộng rãi.

CHƯƠNG 3. Phân loại bệnh lý tuỷ
Có nhiều cách để phân loại bệnh tuỷ răng như dựa vào triệu chứng lâm
sàng, tổn thương giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị như các phân loại của
Baune, Hess, Ingle, Abramson và Noris [23].
Trên lâm sàng, cách phân loại thường được áp dụng là phân loại của
Seltzer và Bender (1963) [24][25]
* Các thể bệnh trong giai đoạn viêm
1. Chứng đau tuỷ
a. Tăng nhạy cảm
b. Xung huyết tuỷ
Viêm tuỷ đau

2. Viêm tuỷ cấp
3. Viêm tuỷ mạn kín

Viêm tuỷ không đau

4. Viêm tuỷ mạn hở
5. Viêm tuỷ mạn tăng sản
6. Tuỷ hoại tử

* Giai đoạn thoái hoá:
1. Thoái hoá thể teo
2. Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá
Seltzer cho rằng, mục đích của phân loại là chỉ định điều trị: bảo tồn
hay lấy tuỷ toàn bộ. Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnh
tăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ. Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộc

phải lấy tuỷ toàn bộ [26].


11

CHƯƠNG 4. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ
Tính thấm của ngà thay đổi khi bị tổn thương tạo điều kiện xâm nhập
cho các yếu tố gây viêm vào mô tuỷ. Theo Schilder (1962), đáp ứng viêm của
mô tuỷ giải phóng hàng loạt các chất có độc tính cao với mô quanh cuống và
mô nha chu [27][28].
- Độc tố vi khuẩn: nội độc tố và ngoại độc tố.
- Các enzym tiêu protein, phosphatase acid, -glucuronidase,
arylsulfatase.
- Các enzym tiêu cấu trúc sợi chun và sợi tạo keo.
- Prostaglandin và interleukin-6 gây tiêu xương.
* Tổn thương có nguồn gốc tuỷ răng:
Tổn thương có nguồn gốc tuỷ răng là các tổn thương vô khuẩn, không
biểu hiện triệu chứng lâm sàng, chỉ phát hiện được bằng phim X-quang. Các
tổn thương này gây hiện tượng tiêu xương do áp lực rỉ viêm làm giãn hệ
thống dây chằng và sợi xơ trong mô quanh cuống và mô nha chu. Tuy nhiên
các dây chằng vẫn bám vào xi măng răng. Hơn nữa, xương ổ răng có hệ thống
lưới mạch phong phú nên các tổn thương sẽ được hàn gắn từ ngoại vi vào
trung tâm nếu các tác nhân gây bệnh được loại trừ triệt để [29][30].
Grossman (1964) cho rằng các tổn thương lớn hơn 1/3 chiều dài chân
răng không có khả năng hồi phục trong khi Selter và Bender (1964) thấy tỷ lệ
thất bại là 20%. Đến năm 1967, nghiên cứu 100 trường hợp tổn thương từ 8
đến 35 mm trên X-quang Schilder nhận thấy: 56% phục hồi hoàn toàn sau 6
tháng, 99% phục hồi hoàn toàn sau 24 tháng. Nguyên nhân thất bại của
trường hợp duy nhất là do bỏ sót ống tuỷ. Vì vậy, Schilder cho rằng: khả năng
hồi phục của tổn thương là 100% trong điều kiện ống tuỷ được hàn kín [29].

12

* Tổn thương khu trú của mô quanh cuống:
Điều trị nội nha không những cần loại trừ hoàn toàn các yếu tố gây
bệnh trong hệ thống ống tuỷ mà còn phải tái lập lại cân bằng sinh hoá học, tạo
điều kiện cho sự phục hồi của tổn thương cuống răng.
Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học,
bệnh lý cuống răng được phân loại theo Ingle như sau [31]:
- Thể bệnh đau: viêm quanh cuống cấp tính: các thể viêm tiến triển như
áp xe quanh cuống cấp tính, áp xe tái phát của thể mạn tính, áp xe quanh
cuống bán cấp.
- Thể bệnh không đau: viêm xương đặc vùng cuống răng
o Viêm mạn tính cuống răng.
o Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi mủ
mạn tính cuống răng.
Đối với các bệnh lý cuống răng, nguyên tắc điều trị:





Loại trừ toàn bộ mô nhiễm khuẩn và hoại tử trong OT (vùng hoại tử)
Dẫn lưu tốt mô viêm vùng cuống
Trám bít kín HTOT, tạo điều kiện cho mô cuống phục hồi
Chỉ định phẫu thuật cắt cuống răng nếu tiên lượng điều trị nội nha

không có kết quả.
1.3. Phương pháp điều trị nội nha

CHƯƠNG 5. Nguyên tắc điều trị nội nha
Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha vẫn không thay đổi
so với trước đây. Nguyên tắc đó là “tam thức nội nha” bao gồm ba yếu tố [32]
- Vô trùng
- Làm sạch và sửa soạn ống tuỷ
- Hàn kín hệ thống ống tuỷ
Nguyên tắc này được Schilder hoàn thiện bởi thuật ngữ “ba chiều không
gian”, theo đó việc thực hiện mỗi yếu tố của “tam thức nội nha” đòi hỏi sự kết
hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức và kỹ năng lâm sàng của nha sỹ [29].


13

Mục đích cuối cùng của điều trị nội nha là bảo tồn chức năng của răng đã
có bệnh lý tuỷ và bệnh lý cuống. Phụ thuộc vào chẩn đoán sẽ có những phương
pháp sửa soạn và trám bít HTOT khác nhau nhưng tất cả đều hướng tới kết quả
tối ưu lâu dài.

CHƯƠNG 6. Làm sạch và sửa soạn hệ thống ống tủy
Các nhà nội nha cho rằng mục đích sinh học quan trọng nhất của
phương pháp điều trị nội nha là giải quyết các tổn thương vùng chóp răng
bằng cách làm sạch và hàn kín hệ thống ống tuỷ. Tuy nhiên, làm thế nào để
đạt được mục tiêu này vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Mặc dù khái niệm làm
sạch và sửa soạn HTOT được sử dụng như là quy trình của quá trình điều trị
nội nha nhưng việc đảo ngược thành sửa soạn và làm sạch có vẻ đúng hơn
trên thực tế. Mục tiêu của việc sửa soạn HTOT là mở lối cho các dung dịch
bơm rửa tiếp cận và lấy bỏ ngà răng bị nhiễm khuẩn mà không gây ra các tai
biến như thủng ống tuỷ, dịch chuyển lỗ chóp răng, gãy dụng cụ hay lấy đi các
cấu trúc răng không cần thiết [33].

Năm 1974, Schilder đã nêu năm nguyên tắc cơ học cho việc sửa soạn
hệ thống ống tuỷ theo ba chiều không gian [34][35].
-

Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về chóp răng
Đường kính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng
Tạo dạng thuôn với thành khoang tuỷ trơn nhẵn
Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
Giữ đúng kích thước nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.

Ngoài 5 nguyên tắc cơ học, Schilder còn nêu 5 nguyên tắc sinh học sau
đây [34][35]:
- Phần tác động hiệu lực của dụng cụ nội tuỷ chỉ giới hạn trong lòng ống
tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô tuỷ hoại tử và
mùn ngà xuống mô cuống


14

- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái lập
lại cân bằng sinh hoá học cho mô cuống.
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị.
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm một
phần dịch rỉ viêm từ mô cuống
Sự ra đời và phát triển của các dụng cụ sửa soạn HTOT cũng dựa trên
các nguyên tắc cơ – sinh học của Schilder. Hiện nay có hơn 50 hệ thống sửa
soạn HTOT với sự đa dạng về thiết kế, loại hợp kim được sử dụng và chuyển
động cắt; được chia làm 3 nhóm như sau: nhóm I là nhóm dụng cụ được thiết
kế cho việc sửa soạn thụ động, nhóm II là nhóm dụng cụ xoay với chuyển

động cắt tích cực và nhóm III là nhóm có thiết kế đặc biệt. Nhóm I được biết
đến với các hệ thống sửa soạn ống tuỷ như ProFile, GT (Dentsply Tulsa
Dental Specialities) hay LightSpeed (SybronEndo). Nhóm này được thiết kế
với đầu mút và mặt bên của dụng cụ có tác dụng hướng dẫn trâm khi nó
chuyển động về phía chóp. Do đó ưu điểm của nhóm này là độ an toàn cao, ít
tạo ra sai sót trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, nó lại ít có hiệu quả trong
việc cắt ngà răng. Nhóm II với các đại diện như ProTaper Universal
(Dentsply), Hero 642, Hero Shaper (MicroMega), RaCe, BioRaCe, BT Race,
EndoSequence (FKG) với thiết kế có hiệu quả cao trong việc cắt ngà nhưng đi
kèm theo đó là tỷ lệ tai biến trong quá trình sửa soạn cao hơn. Nhóm III là
nhóm với các thiết kế đặc biệt như WaveOne (Dentsply) hay Reciproc (VDW)
với chuyển động tịnh tiến. Cả hai hệ thống trâm đều được thiết kế với rãnh cắt
hướng về bên trái nên chuyển động cắt thuận chiều kim đồng hồ. Tuy nhiên,
nhược điểm của thiết kế này là đẩy mùn ngà về phía chóp răng do đó phải
thường xuyên làm sạch trâm bằng gạc ẩm trong quá trình sửa soạn HTOT.
Khả năng tạo hình của loại trâm xoay này cũng tương tự như trâm xoay có
chuyển động xoay tròn liên tục [33].