Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẹo cột sống không rõ căn nguyên ở tuổi thanh thiếu niên chiếm tỷ lệ cao nhất
(2-4% độ tuổi thanh thiếu niên). Đặc điểm của bệnh là biến dạng thực thể làm cột sống
cong vẹo sang bên và xoay các đốt sống trên ba mặt phẳng. Biến dạng cột sống xảy ra
trên một cơ thể có sức khỏe bình thường, nếu biến dạng nặng và không được điều trị dẫn
đến các biến chứng, di chứng: đau lưng, suy giảm chức năng tim phổi, biến dạng hình
thể, tâm lý bất an, người bệnh mất tự tin khi hoà nhập cộng đồng. Bệnh vẹo cột sống
xuất hiện thầm nặng và tăng nặng ở tuổi dậy thì, tiếp tục biến đổi tới tuổi trưởng
thành. Các biến chứng, di chứng có mức độ tác động, ảnh hưởng rất khác nhau đối
với mỗi cá thể. Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống thường rất khó khăn, phức tạp
với nhiều rủi ro, kết quả xa có thể thay đổi không đáp ứng sự mong đợi của người
bệnh và gia đình. Quyết định phẫu thuật, chọn kỹ thuật mổ phải được tính toán lập
kế hoạch chính xác dựa trên một quá trình theo dõi, đánh giá chi tiết đặc điểm lâm
sàng và x-quang cũng như diễn biến của các đường cong, tốc độ tăng trưởng, tổng
hợp các yếu tố tiên lượng. Cho đến hiện nay trong y văn tiếng Việt chưa có một
nghiên cứu phân tích sâu các dữ liệu tham chiếu trên người Việt Nam như lâm sàng
và hình ảnh x-quang để làm cơ sở chỉ định mổ và lựa chọn kỹ thuật mổ thích hợp
nhất cho mỗi trường hợp vẹo cột sống ở tuổi thanh thiếu niên [3],[43],[94],[149]
Về điều trị, phẫu thuật bắt vít qua cuống cung nắn chỉnh vẹo cột sống tuổi
thanh thiếu niên bằng kỹ thuật xoay thanh dọc đã được nhiều phẫu thuật viên sử dụng.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy khi xoay thanh dọc có thể nắn chỉnh được các
biến dạng trên mặt phẳng trán và mặt phẳng dọc tuy nhiên không có vai trò trong
phục hồi cân bằng trên mặt phẳng ngang. Nghiên cứu của Krismer, Lenke và sau đó
của Bridwell cho thấy chỉ có một phần rất nhỏ di lệch xoay được nắn chỉnh khi thực
hiện xoay thanh dọc thông thường. Mặt khác khi xoay thanh dọc sẽ làm lồng ngực
bên lồi xoay theo chiều xoay dẫn đến biến dạng lồng ngực tiến triển sau phẫu thuật
khi đường cong có độ cứng nhắc lớn hơn 50%. Khi đó, phải phẫu thuật tạo hình
lồng ngực, tuy nhiên phẫu thuật này giảm chức năng hô hấp của bệnh nhân sau mổ
giảm trung bình 23%.[94],[149].

Để khắc phục nhược điểm của kỹ thuật xoay thanh dọc, nhiều phương pháp


2

nắn chỉnh mới được sử dụng trong thời gian gần đây, trong đó xoay trực tiếp thân đốt
sống đảm bảo an toàn và đạt được hiệu quả nắn chỉnh tốt hơn trong ba mặt phẳng:
thẳng đứng, nghiêng và mặt phẳng ngang khi so sánh với các phương pháp nắn chỉnh
khác. Trong nước đã có một số công trình nghiên cứu về điều trị vẹo cột sống được
báo cáo, các nghiên cứu tập trung vào ưu điểm của cấu hình toàn vít cuống cung [94],
[149]. Tuy nhiên, chưa có công trình nào báo cáo ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân
đốt sống trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống. Trong đánh giá kết quả điều trị vẹo
cột sống còn các khía cạnh chưa được nghiên cứu : phạm vi bắt vít, vị trí bắt vít đầu
tiên và kết thúc, cân bằng vai, mức độ di lệch của đốt sống đỉnh, cân bằng xương đòn,
cân bằng lồng ngực, dựa trên kết quả điều trị chưa đưa ra được khuyến cáo vị trí cần
bắt vít trong điều trị phẫu thuật vẹo cột sống cho những loại đường cong thường gặp
như Lenke loại 1 [4],[5].
Do đó nhằm bổ xung các khía cạnh chưa được nghiên cứu, phân tích chi tiết các
đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang nhóm bệnh vẹo cột sống có chỉ định phẫu thuật
và đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống trong điều trị phẫu
thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh x-quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn
nguyên tuổi thanh thiếu niên” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x- quang bệnh vẹo cột sống không
rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên làm cơ sở để chỉ định mổ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực
tiếp thân đốt sống.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về vẹo cột sống vô căn
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng
Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong
sinh lý ngược chiều nhau. Với cột sống thắt lưng đơn vị chức năng cột sống bao
gồm hai thân đốt sống, đĩa đệm kết nối giữa hai thân đốt và các phần mềm liên kết
chúng. Có thể coi đơn vị chức năng cột sống là đơn vị làm việc nhỏ nhất của cột
sống thắt lưng. Nghiên cứu cơ sinh học đánh giá vai trò của các thành phần trong
đơn vị chức năng cột sống thắt lưng tác giả Abumi [10] cho thấy dây chằng liên gai
và dây chằng trên gai không ảnh hưởng đến độ vững và biên độ vận động của đơn
vị cột sống. Tuy nhiên mấu khớp và đĩa đệm có vai trò quan trọng và ảnh hưởng
trực tiếp đến sự mất vững của đơn vị vận động cột sống thắt lưng. Đây là đặc điểm
giải phẫu chức năng quan trọng trong phẫu thuật vẹo cột sống vùng thắt lưng, để đạt
được hiệu quả nắn chỉnh cao cần phải cắt bỏ mấu khớp hai bên, cột sống mất vững
dễ nắn chỉnh.
Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ
lưng bao bọc, cấu trúc giải phẫu và vai trò cơ sinh học của các yếu tố liên quan có
nhiều điểm khác so với cột sống thắt lưng. Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua
khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang và khớp đầu xương sườn. Khớp sống
sườn được nhiều dây chằng bao quanh như dây chằng ngang, dây chằng cánh và dây
chằng nội khớp. Như vậy đơn vị chức năng cột sống thắt lưng không phải là đơn vị
chức năng cột sống ngực. Nghiên cứu của Takeuchi[134] trên thực nghiệm cho thấy
khớp sống sườn, đĩa đệm là thành phần quan trọng trong đơn vị chức năng cột sống
ngực. Đĩa đệm và khớp sống sườn ảnh hưởng đến sự mất vững của cột sống ngực.
Nghiên cứu, đánh giá rõ vai trò cơ sinh học của các yếu tố ảnh hưởng đến
mất vững cột sống ngực giúp cho phẫu thuật viên đưa ra các quyết định trong can
thiệp phẫu thuật vẹo cột sống ngực lấy bỏ khớp sống sườn và đĩa đệm sẽ đạt hiệu
quả nắn chỉnh tốt.

4

1.1.2. Khái niệm vẹo cột sống
Vẹo cột sống là một trong ba loại biến dạng cơ bản của cột sống: vẹo, gù quá
mức và ưỡn quá mức. Các biến dạng có thể là đơn độc cũng có thể kết hợp với
nhau. Vẹo cột sống được xác định khi giá trị đo góc vẹo theo phương pháp của
Cobb trên mặt phẳng thẳng trán lớn hơn 10 độ. Góc Cobb dưới 10 độ là sự mất cân
xứng cột sống [94], [149].
1.1.3. Phân loại vẹo cột sống
Theo nguyên nhân biến dạng [43], [94],[149], vẹo cột sống được phân loại như sau:
1.1.3.1. Vẹo cột sống không rõ căn nguyên.
- Vẹo cột sống tuổi nhũ nhi (0-3 tuổi)
- Vẹo cột sống tuổi thiếu nhi (4-10 tuổi)
- Vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên (>10 tuổi)
- Vẹo cột sống ở người trưởng thành (>18 tuổi).
1.1.3.2. Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh cơ
- Bệnh thần kinh: bại não, bại liệt…
- Bệnh lý cơ
1.1.3.3.Vẹo cột sống bẩm sinh
- Dị tật đốt sống: dị tật nửa đốt sống, đốt sống hình chêm.
- Không phân chia các đốt sống
- Nguyên nhân phối hợp
1.1.3.4. Vẹo cột sống do các nguyên nhân khác
- Vẹo do nguồn gốc trung bì, do sẹo, do thoái hóa, bệnh xơ bì thần kinh
Vẹo cột sống không rõ căn nguyên được chẩn đoán sau khi đã loại bỏ các
nguyên nhân vẹo bẩm sinh, thần kinh… Vẹo không rõ căn nguyên chiếm xấp xỉ
80% tất cả các loại vẹo cột sống.
1.1.4. Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn định.

- Góc Cobb là góc đo tại đó đường cong trên mặt phẳng thẳng trán có số đo
lớn nhất.


5

Hình 1.1. Góc Cobb, đốt sống đỉnh, trung tính, ổn định [85].
- Đốt sống đỉnh (apical, apex vertebral) là đốt sống tại đó phần đĩa hoặc thân
đốt lệch trục sang bên lớn nhất.


6

- Đốt sống trung gian (neutral vertebral) là đốt sống tại đó cuống cung cân
bằng hai bên so với mỏm gai.
- Đốt sống vững (stable vertebral) là đốt sống không còn biến dạng xoay.
- Đốt sống bắt đầu và đốt sống kết thúc [lower (upper) end vertebral] của
đường cong là đốt sống tại đó đốt sống nghiêng theo mặt phẳng dọc lớn nhất và
đường cong có số đo lớn nhất [94].
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô căn.
1.1.5.1. Triệu chứng chủ quan.
Các nghiên cứu theo dõi sự tiến triển của bệnh vẹo cột sống không được điều
trị tại Anh và Mỹ cho thấy bệnh nhân có các triệu chứng vẹo cột sống tiến triển, đau
lưng, các bệnh phổi và các vấn đề tâm lý.
Tỷ lệ vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên trong dân số là
2%-4%, tỷ lệ này giảm khi độ vẹo tăng, thường gặp ở nữ.Tỷ lệ nữ/nam là 9/1 với
góc vẹo nhỏ hơn 400.
Vẹo cột sống tiến triển trung bình từ 1 độ đến 3 độ trên 1 năm khi trẻ nhỏ
hơn 10 tuổi, khi lớn hơn 10 tuổi tốc độ tiến triển vẹo trung bình 1 năm từ 4,5 độ đến
11 độ và đỉnh của sự tiến triển trung bình 12,5 tuổi [94],[149].

Chức năng phổi liên quan chặt chẽ với độ lớn của biến dạng vẹo. Ngoài biến
dạng vẹo sang bên của cột sống, các yếu tố như: mức độ ưỡn của cột sống ngực,
tình trạng xoay của các đốt sống và tình trạng của các cơ hô hấp cũng ảnh hưởng tới
chức năng của phổi. Vẹo cột sống không rõ căn nguyên khởi phát trước 8 tuổi
thường ảnh hưởng tới khả năng sống của bệnh nhân do cao áp động mạch phổi, suy
tim phải và tử vong. Không giống như các bệnh nhân trên, vẹo cột sống tuổi thanh
thiếu niên ít gặp những vấn đề đe dọa sinh mạng. Vẹo cột sống có đỉnh ở cột sống
ngực thường gây khó thở và hiếm gây tổn thương tim phổi [38],[94],[149].
Vẹo cột sống không được điều trị có thể dẫn tới đau cột sống, giảm chức
năng phổi, tác động tới toàn bộ các chức năng của cơ thể và tâm lý của người bệnh.
Ascani báo cáo có 61% bệnh nhân cong vẹo cột sống khi trưởng thành thường xuyên
đau cột sống. Tuy nhiên, đau cột sống ít liên quan tới mức độ nặng của biến dạng vẹo.


7

Biến dạng trượt sang bên của cột sống được cho là nguyên nhân gây nên đau cột
sống đặc biệt là ở vùng cột sống thắt lưng [94],[149].
Bệnh nhân nhiều tuổi không được điều trị có tỷ lệ không hài lòng cao hơn so
với nhóm chứng về hình dáng cơ thể, lựa chọn quần áo và đồ bơi. Khoảng 1/3 số
bệnh nhân tin rằng bệnh lý hạn chế họ trong một số vấn đề của cuộc sống: khó khăn
trong việc mua quần áo, thể lực giảm sút thậm chí khả năng nhận thức.
1.1.5.2. Triệu chứng khách quan.
Triệu chứng khách quan của bệnh nhân vẹo cột sống tùy theo vị trí, độ lớn
của đường cong. Tuổi khởi phát của bệnh nhân có ý nghĩa trong đánh giá độ mềm
dẻo của cột sống và dự đoán các nguy cơ tiến triển của đường cong. Thay đổi dáng
đi của bệnh nhân vẹo cột sống có thể quan sát thấy khi góc vẹo lớn hoặc có nguyên
nhân gây tổn thương thần kinh. Đối với vẹo cột sống ở ngực nếu đốt sống đỉnh xoay
nhiều sẽ gây mất cân bằng lồng ngực bên lồi và bên lõm, khám lâm sàng có thể thấy
lồng ngực phía sau bên lồi nhô cao hơn bên lõm thông qua sự nhô lên của xương

sườn, vẹo cột sống ngực – thắt lưng và thắt lưng gây lồi vùng thắt lưng, những
đường cong thấp hơn cũng liên quan với sự mất cân đối ở vùng eo, tạo nên một chỗ
lõm vào gấp nếp tăng lên ở bên lõm và bên phía lồi. Chính sự lõm lại của vùng eo ở
bên lõm làm cho hông bên đó gồ lên hơn so phía đối diện. Khi bệnh nhân khép sát
hai tay vào thân mình, do sự bất cân đối ở vùng eo làm cho phía bên lõm tay bên đó
và thân mình luôn có khoảng trống, trong khi phía đối diện thì tay khép vào thân
mình. Bệnh nhân vẹo cột sống có thể có hai vai không cân xứng, sự nhô cao của vai
bên trái hoặc bên phải là một yếu tố quan trọng đối với việc xác định vị trí bắt vít và
cố định đối với mỗi loại đường cong [38], [94],[149].
1.2. Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống
1.2.1. Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống
Để đánh toàn diện bệnh nhân vẹo cột sống, phim x-quang toàn bộ cột sống
đóng vai quan trọng. Trên các phim động có thể đánh giá được mức độ mềm dẻo
của từng đường cong cột sống, phim nghiêng sang bên có ý nghĩa quan trọng trong
đánh giá các đường cong, cơ sở để xác định phạm vi hàn xương và có vai trò quan
trọng đối với các đường cong ngực cao và ngực thắt lưng. Các phim độn đỉnh vẹo,


8

kéo cổ hoặc ép đẩy đỉnh vẹo góp phần trong phân tích đánh giá độ mềm dẻo cột
sống, dự đoán khả năng nắn chỉnh, xác định vị trí hàn xương. Không có một phim
nào có tính ưu việt vượt trội trong đánh giá các yếu tố liên quan đến chẩn đoán vị
trí, mức độ mềm dẻo và xác định vị trí cố định hàn xương do đó cần phải chụp đầy
đủ các phim để làm cơ sở phân tích đánh giá chuẩn bị trước phẫu thuật [43],[94].
1.2.1.1. Vai trò phim x-quang khi kê độn đỉnh vẹo.
Phim x quang chụp khi bệnh nhân kê độn đỉnh vẹo được nghiên cứu từ năm
1997, nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố, hiệu quả của phim x quang kê
độn đỉnh vẹo đã được chứng minh [83], khi kê độn ngay đỉnh vẹo sự mềm dẻo của
cột sống sẽ được đánh giá khách quan thông qua sự co giãn các đốt sống dựa vào

trọng lượng của cơ thể và bản chất của các cấu trúc cột sống và các yếu tố liên quan
như cơ và dây chằng, sự tác động này độc lập và không chịu sự tác động ngoại lai
như trọng lực do đó đánh giá sự mềm dẻo cột sống khách quan hơn.
Cheung [26] và cộng sự nghiên cứu vai trò phim nghiêng của bệnh nhân khi
kê độn vùng đỉnh góc vẹo trên 30 bệnh nhân vẹo cột sống.

Hình 1.2. Tư thế chụp bệnh nhân động có kê độn đỉnh vẹo [26]
Nghiên cứu chỉ số góc vẹo trước và sau phẫu thuật trên phim thẳng so sánh
với khả năng dự đoán của phim nghiêng kê độn đỉnh vẹo và với phim x-quang
thẳng khi nghiêng tối đa. Kết quả nghiên cứu cho thấy so với góc vẹo trước và sau
mổ khả năng dự đoán nắn chỉnh trên phim nghiêng tối đa và phim kê độn đỉnh vẹo
có ý nghĩa thống kê, trên phim nghiêng tối đa là 31 độ và trên phim độn đỉnh vẹo là
24 độ với p<0,001, nghiên cứu thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh chỉ


9

số góc vẹo trên phim nghiêng tối đa với góc vẹo ngay sau mổ, không có sự khác
biệt về góc vẹo trung bình của phim độn đỉnh vẹo và phim nghiêng tối đa. Tác giả
kết luận có thể sử dụng phim nghiêng có độn đỉnh vẹo để đánh giá tính mềm dẻo
cột sống, xác định cấu trúc đường cong và vị trí hàn xương tương đương với phim
thẳng khi nghiêng tối đa. Nghiên cứu này có kết quả tương tự nghiên cứu của Chan
[18], Hamzaoglu [42],Omidi-Kashani [101] khi bệnh nhân được gây mê.
1.2.1.2. So sánh vai trò phim x-quang thẳng và kê độn đỉnh vẹo.
Klepps [57] và cộng sự nghiên cứu so sánh vai trò của phim x-quang toàn bộ
cột sống tư thế thẳng khi nghiêng sang bên tối đa và phim có kê độn tại đỉnh vẹo,
nghiên cứu đánh giá trên 46 bệnh nhân dựa trên ba chỉ số chính: hiệu quả nắn chỉnh
vẹo cột sống, tính mềm dẻo cột sống và tỷ lệ nắn chỉnh vẹo. Kết quả nghiên cứu cho
thấy đối với vùng cột sống ngực chính dựa vào phim kê độn đỉnh vẹo các tiêu chí
đánh giá vẹo cột sống có ý nghĩa hơn khi so sánh với các phim quy ước khác với giá

trị p<0,01. Tuy nhiên dựa trên phim thẳng nghiêng sang bên tối đa đối với đường
cong ngực cao và đường cong ngực thắt lưng chỉ số đánh giá có ý nghĩa tốt hơn so
với phim có độn đỉnh góc vẹo. Tác giả đề nghị để đánh giá độ mềm dẻo cột sống
ngực chính và hiệu quả nắn chỉnh vẹo nên sử dụng phim có kê độn đỉnh vẹo ở bên
phải, phim nghiêng sang bên trái tiếp tục được sử dụng để đánh giá đường cong
ngực cao và đường cong ngực thắt lưng.
1.2.1.3. So sánh vai trò phim x-quang thẳng và đẩy đỉnh vẹo.
Vedantam [139] và cộng sự nghiên cứu so sánh vai trò của phim đẩy đỉnh
vẹo và phim thẳng khi nghiêng sang bên tối đa trong dự báo hiệu quả nắn chỉnh vẹo
trên mặt phẳng trán với đường cong vùng ngực thắt lưng và thắt lưng. Nghiên cứu
thực hiện trên 40 bệnh nhân vẹo cột sống vô căn đường cong ngực thắt lưng và thắt
lưng được phẫu thuật nắn chỉnh vẹo đường mổ phía trước cột sống cắt đĩa, hàn
xương nắn chỉnh vẹo. Nghiên cứu đánh giá thông qua các chỉ số góc vẹo, góc lệch
của đốt sống hàn xương cuối cùng với mặt phẳng trán và độ xoay của đốt sống hàn
xương cuối cùng thông qua chỉ số Nash-Moe. Kết quả nghiên cứu cho thấy cả
phim đẩy và phim nghiêng đều có khả năng dự đoán hiệu quả nắn chỉnh vẹo và


10

góc nghiêng của đốt sống hàn xương cuối cùng. Tuy nhiên trên phim đẩy ép đỉnh
vẹo cho phép phẫu thuật viên đánh giá cột sống toàn diện hơn và có thể đánh giá
tốt hơn đường cong bù trừ trên và dưới vị trí hàn xương. Tác giả kết luận, để xác
định chính xác vị trí hàn xương dưới cùng cần nghiên cứu tất cả các phim trong đó
phim đẩy đỉnh vẹo là cơ sở để đánh giá đường cong bù trừ.
1.2.2. Vai trò phim CLVT trong đánh giá vẹo cột sống.
Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống đã được thực hiện từ năm 50 của thập kỷ
trước, tuy nhiên các phẫu thuật viên chỉ sử dụng dây thép và móc vào bảng sống,
móc cuống cung. Phương pháp phẫu thuật này được sử dụng trong một thời gian dài
do các phẫu thuật viên lo ngại nguy cơ tổn thương thần kinh và các cấu trúc quan

trọng khác liên quan khi bắt vít qua cuống cung nắn chỉnh vẹo cột sống. Dựa trên
các nghiên cứu giải phẫu của cuống cung bệnh nhân vẹo cột sống giúp cho phẫu thuật
viên có cơ sở xác định chính xác vị trí, hướng bắt vít và kích thước trung bình của
cuống cung vùng cột sống ngực và thắt lưng, độ rộng và chiều dài của vít, mức độ
khó khăn khi bắt vít, có thể chuẩn bị chu đáo dụng cụ có cấu hình phù hợp và có thể
thay đổi cấu hình khi không có cuống cung để thực hiện bắt vít chính xác và an toàn
nắn chỉnh vẹo cột sống đạt kết quả[43],[94],[149].
Kết quả nghiên cứu của Takeshita [133] và cộng sự thực hiện trên 41 bệnh
nhân vẹo cột sống cho thấy kích thước cuống cung L1 và L2 nhỏ hơn T12 với
p<0,001. Cuống cung ở bên lõm có 37% từ T3 đến T9 cuống rất nhỏ và chiều dài
không đủ để bắt vít 25mm. Chiều dài cuống cung bên lồi T5 và T7-T9 ngắn hơn so
với bên lõm với p<0,05. Bên lồi có 11% chiều dài cuống cung T4-T8 nhỏ hơn
25mm. Góc hướng bắt vít tối ưu trung bình T1, T2 và L5 lớn hơn 15 độ. Dựa trên
kết quả nghiên cứu trên CLVT về giải phẫu cuống cung tác giả khuyến cáo các phẫu
thuật viên nên khảo sát CLVT cuống cung trước mổ và thận trọng lựa chọn các hình
thức cố định phù hợp.
Kết quả nghiên cứu phù hợp với báo cáo của Kuraishi [64] nghiên cứu hình
thái học của cuống cung dựa trên hệ thống CLVT Navigation. Nghiên cứu thực hiện
trên 17 bệnh nhân vẹo cột sống sang phải, kết quả nghiên cứu cho thấy cuống cung
bên lõm vùng cột sống ngực chính và ngực cao có đường kính nhỏ nhất. Chiều dài


11

vít khuyến cáo sử dụng cho T1-T5 từ 25mm đến 30mm, từ T6 đến T12 30mm đến
35mm, vị trí từ L1 đến L5 nên sử dụng vít có chiều dài 35mm đến 40 mm.Báo cáo
của O’Brien [99], Chung [29], Cui [34] cho kết quả tương tự.
Nhóm bệnh nhân vẹo cột sống không rõ căn nguyên cuống cung có kích thước
nhỏ, đặc biệt ở bên lõm của đường cong. Vị trí thường gặp ở đỉnh góc vẹo và cột
sống ngực cao. Bên lồi kích thước cuống cung có chiều dài độ rộng lớn hơn và hướng

cuống cung trên mặt phẳng ngang thường lớn hơn 50 độ. Cấu trúc cuống cung bên lõm
vùng đường cong chính có kích thước nhỏ hơn bên lồi, chiều dài cuống cung vùng cột
sống ngực cao là rất nhỏ. Có nhiều trường hợp bên lõm không có cuống cung có
thể lựa chọn phương pháp cố định khác, hoặc phương pháp bắt vít cho phù hợp.
Do đó cần phải khảo sát CLVT trước mổ nhằm đánh giá hình thái học của cuống
cung của nhóm bệnh nhân vẹo cột sống không rõ căn nguyên của người Việt Nam
và góp phần trong điều trị thành công nắn chỉnh vẹo cột sống. Trên phim CLVT có
thể đánh giá chính xác cấu trúc cuống cung để xác định tốt điểm vào và chuẩn vị
dụng cụ cố định cho phù hợp.
1.3. Phân loại vẹo cột sống vô căn theo Lenke.
Năm 2001, Lenke và cộng sự đã đưa ra hệ thống phân loại , hệ thống phân
loại của Lenke bao gồm những phân tích đường cong dựa trên loại cong vẹo, biến
thể của vùng thắt lưng, biến thể trên mặt phẳng dọc. Để đánh giá cần chụp phim X
quang đủ dài ở tư thế đứng cũng như các tư thế nghiêng sang bên [70].
1.3.1. Phân loại đường cong
Bước đầu tiên của việc phân loại là xác định dạng đường cong. Sử dụng kỹ
thuật đo góc vẹo của Cobb để đánh giá đường cong của cột sống ngực cao, đường
cong chính của cột sống ngực, đường cong của cột sống ngực thắt lưng/thắt lưng.
Đường cong có góc vẹo lớn hơn được xem là đường cong chính. Đường cong nhỏ
hơn được gọi là đường cong phụ và là đường cong thực thể nếu nó vẫn còn ít nhất
là 250 trên các phim nghiêng sang bên. Nếu vùng ngực cao góc gù (T2-T5 ≥ 20 0)
hoặc vùng cột sống ngực thắt lưng góc gù (T10-L2 ≥ 20 0) thể hiện những đường
cong này là đường cong thực thể, bất kể số đo của các đường cong này trên phim


12

chụp nghiêng sang bên (side bending). Đường cong ngực cao luôn có góc vẹo nhỏ,
nhưng có thể là đường cong bù trừ hoặc đường cong thực thể phụ thuộc vào đặc
trưng trên phim chụp nghiêng sang bên và góc gù vùng [70],[73].

Bảng 1.1. Bảng phân loại vẹo cột sống theo Lenke [70].
Týp

Ngực cao

Ngực chính

Ngực thắt lưng

Mô tả

1

Đường cong bù trừ

Đường cong
thực thể

Đường cong bù
trừ

Ngực chính

2

Đường cong thực
thể

Đường cong
thực thể

Đường cong bù
Hai đường ngực
trừ

3

Đường cong bù trừ

Đường cong
thực thể

Đường cong thực
thể

Hai ngực chính

4

Đường cong thực
thể

Đường cong
thực thể

Đường cong thực
thể

Ba đường cong

5

Đường cong bù trừ

Đường cong bù Đường cong thực
trừ
thể

Ngực thắt lưng

6

Đường cong bù trừ

Đường cong
thực thể

Đường cong thực
Lưng ngực chính
thể

1.3.2. Xác định biến thể của cột sống thắt lưng.
Xác định bằng vị trí đỉnh của đường cong thắt lưng so với đường kẻ dọc đi
qua trung tâm của khối xương cùng (CSVL: center sacral vertical line). CSVL là
đường thẳng dọc đi qua trung tâm S1 trên phim chụp cột sống thẳng. Đốt sống ổn
định (stable vertebra) là đốt sống ngay dưới đường cong chính, được CSVL chia
đôi. Nếu CSVL ở giữa hai cuống của các đốt sống ngay trên đốt sống ổn định,
đường cong có biến thể thắt lưng A. Nếu CSVL chạm các cuống của đốt sống
đỉnh, đường cong có biến thể thắt lưng B. Cuối cùng, nếu các CSVL rơi bên ngoài
thân đốt sống đỉnh (hoặc các thân đốt sống nếu đỉnh là đĩa đệm), đường cong có

biến thể thắt lưng C. Vai trò của biến thể cột sống thắt lưng nhằm đánh giá mức độ
xoay và bù trừ của cột sống thắt lưng. Biến thể thắt lưng C nhằm phân biệt rõ
đường cong týp 1 và týp 3, dạng đường cong ngực chính có đường cong thắt lưng
không cấu trúc và đường cong ngực và thắt lưng đều là đường cong cấu trúc [70],
[71], [73].


13

Hình 1.3. Biến thể cột sống thắt lưng A, B,C [70]
1.3.3. Biến dạng trên mặt phẳng dọc của cột sống ngực
Xác định dựa trên góc gù vùng T5-T12, được gọi "Âm tính (-)'', ''Trung
tính (Neutral)'', hoặc ''Dương tính (P)''. Nếu góc gù nhỏ hơn 10 0: góc gù âm tính,
nếu góc này từ 10 0 đến 400: góc gù bình thường, nếu lớn hơn 40 0: góc gù dương
tính [70].
1.4. Điều trị bảo tồn bệnh nhân vẹo cột sống
1.4.1. Chỉ định điều trị bảo tồn
Theo quan điểm của Hội vẹo cột sống thế giới với đường cong nhỏ hơn 25
độ theo dõi khám định kỳ và chụp x-quang từ 4 đến 12 tháng một lần. Những đường
cong từ 25 độ đến 35 độ được chỉ định điều trị bảo tồn bằng vật lý trị liệu và sử
dụng áo nẹp [94],[149].
1.4.2. Các loại áo nẹp và thời gian mặc áo
Áo nẹp mặc ngoài điều trị vẹo cột sống vô căn có nhiều loại khác nhau về
kiểu dáng và nguyên lý nắn chỉnh. Áo nẹp Milwaukee được Walter Blount thiết kế
từ năm 1940, cấu hình áo nẹp được thiết kế dựa theo nguyên lý nắn chỉnh là sự kéo
dãn sọ và khung chậu bằng lực tác dụng trực tiếp sang bên thông qua điểm tỳ nén ở
thành ngực. Áo nẹp được chỉ định cho vẹo cột sống ở trẻ sơ sinh và trẻ thiếu nhi.
Áo nẹp dưới cánh tay được Boston và Wilmington cải tiến từ nẹp Milwaukee được

14

sử dụng ở nhiều trung tâm, nẹp không kéo dãn sọ. Hệ thống nẹp nghiêng sang bên
tối đa vào ban đêm được Charleston thiết kế dựa trên nguyên lý uốn cong sang bên
được sử dụng cho đường cong ngực lưng và thắt lưng.
Nghiên cứu của Hội vẹo cột sống thế giới cho thấy hiệu quả dự phòng tiến
triển của vẹo cột sống liên quan liên quan chặt chẽ với thời gian mang nẹp, để đạt
được hiệu quả thời gian mang nẹp là 23 giờ một ngày [94],[149].
1.4.3. Hiệu quả mặc áo nẹp
Năm 1995 Hội cột sống thế giới công bố kết quả nghiên cứu tiến cứu không
ngẫu nhiên so sánh 286 bệnh nhân, tuổi từ 10 đến 15 với đường cong từ 25 độ đến
35 độ. Trong đó có 129 bệnh nhân không điều trị, 111 bệnh nhân mặc áo nẹp dưới
cánh tay kiểu Boston, 46 bệnh nhân điều trị bằng kích thích điện ban đêm. Kết quả
nghiên cứu cho thấy 74% nhóm bệnh nhân đeo áo nẹp có đường cong tiến triển nhỏ
hơn 5 độ tại thời điểm kết thúc đeo áo nẹp so với nhóm bệnh nhân không điều trị gì
là 34%. Trong khi đó nhóm điều trị kích thích điện là 33%. Nhiều công trình nghiên
cứu tương tự đã được thực hiện tuy nhiên chưa có một nghiên cứu ngẫu nhiên có
nhóm chứng nào được công bố. Hiệu quả của từng loại áo nẹp cũng khác nhau với
từng nhóm bệnh [94],[149].
1.5. Điều trị phẫu thuật bệnh nhân vẹo cột sống
Điều trị phẫu thuật bệnh nhân vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh
thiếu niên được thực hiện với đường cong có góc vẹo lớn hơn 40 độ theo hướng dẫn
của hội vẹo cột sống thế giới. Có nhiều quan điểm và phương pháp phẫu thuật đã
được thực hiện trong những năm qua. Trong đó quan điểm điều trị phẫu thuật của
Lenke được nhiều phẫu thuật viên áp dụng và cho kết quả nắn chỉnh tốt [71],[72].
1.5.1. Phạm vi, vị trí bắt vít cho các đường cong theo phân loại của Lenke
Hệ thống phân loại của Lenke được thiết kế để bác sĩ lên kế hoạch phẫu thuật
dựa trên phân loại các đường cong. Nguyên tắc là những đường cong chính và
đường cong thực thể cần được cố định hàn xương, đường cong bù trừ có thể tự điều
chỉnh sau phẫu thuật [69],[71],[72],[94].

15

1.5.1.1. Đối với đường cong ngực chính, Lenke týp 1.
Theo quan điểm của Lenke đối với loại đường cong thường gặp này, chỉ bắt
vít hàn xương cố định phía trước hoặc phía sau ở cột sống ngực. Cố định đoạn cột
sống vẹo cho phép nắn chỉnh đường cong ngực, đường cong thắt lưng tự nắn bù trừ
sau mổ [69],[94], [108],[112].
Đối với vị trí đầu trên của đường cong (UIV) theo quan điểm của Lenke khi
các bệnh nhân vai phải cao, vị trí UIV đến T4 hay T5 để cân bằng vai phải. Nếu
hai vai cân bằng trước phẫu thuật, để ngăn ngừa vai trái lên cao sau mổ, chọn UIV
lên các đốt sống ngực cao T4 hay T3. Nếu trước mổ vai trái cao hơn, vị trí UIV lên
tới T2 để phục hồi sự cân bằng của hai vai [73].
Trong lựa chọn đốt sống bắt đầu bắt vít hàn xương cố định ở đầu dưới
đường cong (LIV), đốt sống trung gian là đốt sống thường được lựa chọn, thông
thường LIV kết thúc ở dưới đốt sống cuối của đường cong một mức. Lựa chọn vị
trí LIV để bắt vít nhằm ngăn chặn sự tiến triển của đường cong, tránh biến chứng
mất bù phía dưới đường cong và duy trì tối đa đơn vị vận động cột sống thắt
lưng [13],[84],[94],[95], [112].
Nghiên cứu của Suk [124],[126],[128] phẫu thuật 203 bệnh nhân vẹo cột
sống ngực, đường mổ phía sau bắt vít qua cuống nắn chỉnh vẹo theo kỹ thuật xoay
trực tiếp thân đốt sống, thời gian theo dõi 5 năm. Kết quả nắn chỉnh đạt 69 % tại
thời điểm theo dõi sau cùng. Cân bằng trên mặt phẳng dọc được cải thiện góc gù cột
sống ngực trước mổ trung bình 18 độ cải thiện lên 24 độ, góc ưỡn cột sống thắt lưng
trung bình 43 độ tăng lên 46 độ. Trong số 203 bệnh nhân có 17 bệnh nhân có hiện
tượng đường cong tiến triển sau mổ, hiện tượng mất bù xuất hiện ở nhóm bệnh nhân
vị trí bắt đầu hàn xương LIV đầu dưới đường cong dừng ở trên đốt sống trung gian
2 thân đốt hoặc lớn hơn. Cân bằng vai được duy trì, cải thiện trung bình từ 12mm về
còn 4mm, 5 bệnh nhân mất cân bằng vai sau mổ với sự chênh lệch lớn 10 mm. Kết

quả nghiên cứu của Suk cho thấy với đường cong ngực chính vị trí LIV lên dừng lại
ở đốt sống trung gian hoặc trên đốt sống vững một đốt sống. Khi dừng lên cao hơn
hai đốt sống có hiện tượng mất bù dưới đường cong khi theo dõi dài hạn. Để cân
bằng vai sau mổ nên hàn xương cả hai đường cong với những bệnh nhân có đường


16

cong ngực cao lớn hơn 25 độ hoặc chênh lệch vai phải và trái lớn hơn 10mm. Báo
cáo của Tao [137] khi xác định vị trí cố định hàn xương cho 36 bệnh nhân đường
cong loại 1 có kết quả tương tự.
A.Vị trí LIV đối với đường cong dạng Lenke týp 1A.
Đối với đường cong loại 1A, nguy cơ mất bù hay sự tiến triển của đường
cong phía dưới vị trí LIV có thể xảy ra nếu lựa chọn vị trí hàn xương của đường
cong không chính xác [28]. Hosogane và cộng sự nghiên cứu các yếu tố nguy cơ
mất bù sau mổ của 58 bệnh nhân vẹo cột sống Lenke1A được phẫu thuật chỉ cố định
cột sống ngực trong thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm cho thấy có đến 20 bệnh nhân
có hiện tượng mất bù. Hiện tượng mất bù không liên quan đến các yếu tố như tuổi,
dấu hiệu Risser, độ lớn của đường cong, cân bằng trên mặt phẳng trán và mặt phẳng
dọc. Tuy nhiên tác giả thấy tình trạng xuất hiện mất bù có mối liên quan có ý nghĩa
khi sự di lệch của đốt sống bắt đầu hàn xương của đường cong với đường CSVL lớn
hơn 1cm. Tác giả cho rằng nên chọn vị trí LIV ở đốt sống có độ di lệch nhỏ hơn
1cm hoặc ở đốt sống trung gian. Trong nghiên cứu của Wang [146] cho thấy trong
tổng số 278 bệnh nhân với 45 bệnh nhân vẹo cột sống thuộc Lenke loại 1A có
đến 23 bệnh nhân mất bù sau mổ với sự tiến triển đường cong dưới vị trí hàn
xương LIV lớn hơn 5 độ hoặc sự di lệch sang ngang của đốt sống dưới đường
cong lớn hơn 5mm, tác giá tìm thấy nguy cơ mất bù khi bệnh nhân tuổi nhỏ hơn 14
hoặc trẻ hơn, vị trí đốt sống bắt đầu hàn xương so với đốt sống vững lớn hơn 2, sự
lệch trục của đốt sống cuối của đường cong với đốt sống bắt đầu hàn xương lớn hơn
10mm. Các yếu tố như độ lớn của đường cong và hiệu quả nắn chỉnh không ảnh

hưởng đến hiện tượng mất bù sau mổ. Vị trí LIV được khuyến cáo nên chọn đốt
sống đầu tiên trên xương cùng có độ lệch lớn hơn 10mm.
Một nghiên cứu đa trung tâm được Cho [28] thực hiện năm 2012 cho thấy
trong tổng số 195 bệnh nhân vẹo cột sống với đường cong loại 1A theo phân loại
của Lenke cho thấy có đến 40 bệnh nhân bị mất bù sau mổ chiếm 21% với góc vẹo
tiến triển dưới vị trí LIV trung bình là 11,9 độ. Yếu tố tác động đến tình trạng mất
bù sau mổ là mức độ xoay của đốt sống L4 với đường CSVL. Trong tổng số 195
bệnh nhân có 76 bệnh nhân có đốt sống L4 nghiêng trái và 119 bệnh nhân có đốt


17

sống L4 nghiêng phải. Mặc dù vị trí LIV của hai nhóm không khác nhau nhưng
nhóm bệnh nhân L4 nghiêng trái chỉ có 10 bệnh nhân mất bù sau mổ trong khi đó
nhóm bệnh nhân có L4 nghiêng phải có đến 30 bệnh nhân mất bù sau mổ. Có thể
chia phân loại Lenke 1A thành 1A-L và 1A-R, tác giả khuyến cáo với nhóm bệnh
nhân 1A có L4 nghiêng phải nên chọn đốt sống trung gian là vị trí LIV. Đối với
nhóm còn lại nên chọn đốt sống ít nhất dưới đốt sống cuối cùng của đường cong
một mức để cố định hàn xương. Nghiên cứu của Matsumoto [85] với 112 bệnh nhân
có đường cong Lenke loại 1A có đến 21 bệnh nhân bị mất bù sau mổ với thời gian
theo dõi ít nhất 2 năm, nguyên nhân của nguy cơ mất bù có liên quan đến phần còn
xoay của đốt sống đỉnh và vị trí LIV sau phẫu thuật. Tác giả cho rằng với đường
cong loại 1A theo phân loại của Lenke để tránh mất bù sau mổ nên nắn chỉnh tối đa
di lệch ngang của đường cong ngực chính và vị trí LIV ít nhất ở vị trí đốt sống dưới
cùng mà đường CSVL chạm tới.
Sarlak [117] phẫu thuật cho 36 bệnh nhân vẹo cột sống vô căn Lenke týp 1A,
đường mổ phía sau. Tác giả chia đường cong dạng Lenke 1A thành 4 nhóm dựa trên
hướng xoay của đốt sống L3 và L4. Nhóm 1A-A là nhóm trong đó đốt sống L3 và
L4 là đốt sống trung tính, nhóm 1A-B là nhóm đốt sống L3 xoay sang phải trong
khi đó đốt sống L4 là đốt sống trung tính, nhóm 1A-C là nhóm đốt sông L3 và L4

đều xoay sang phải, nhóm 1A-D là nhóm đốt sống L4 xoay sang trái trong khi đố
đốt sống L3 là đốt sống trung tính.


18

Hình 1.4. Phân loại dưới týp của Lenke týp I [108]
Kết quả theo dõi vị trí LIV: đối với nhóm 1A-A và 1A-D vị trí hàn xương có
thể dừng tại vị trí đốt sống cuối cùng trừ 1. Còn đối với nhóm 1A-B và 1A-C vị trí
hàn xương dừng tại vị trí đốt sống cuối cùng.
Dựa trên kết quả nghiên cứu tác giả cho rằng trong Lenke týp 1 có thể chia
thành 4 dưới týp dựa trên mức độ xoay của đốt sống cuối và đốt sống trung gian và
việc lựa chọn vị trí LIV có thể ngắn hơn so với khuyến cáo của Lenke đến một thân
đốt, góp phần bảo tồn và duy trì vận động động của cột sống thắt lưng.
Như vậy với đường cong Lenke týp1A vị trí LIV có thể dừng lại ở đốt sống trung
gian, vị trí UIV tuỳ thuộc vào cân bằng vai và đặc điểm của đường cong ngực cao. Khi
lựa chọn vị trí LIV lên cao hơn đốt sống trung gian nguy cơ mất bù rất dễ xảy ra.
B.Vị trí LIV với đường cong Lenke týp 1C.
Theo phân loại Lenke, nhóm 1C là những đường cong mà đường cong ngực
là đường cong thực thể và phải hàn xương còn đường cong thắt lưng là đường cong
bù trừ và tự nắn chỉnh sau phẫu thuật [52],[95].


19

Edward [40] nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp lựa chọn hàn
xương với vị trí cố định đoạn cột sống ngực cho 44 bệnh nhân vẹo cột sống loại 1
có biến thể dạng C theo khuyến cáo của Lenke, thời gian theo dõi từ 2 đến 16 năm.
Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả nắn chỉnh tốt, phần đường cong thắt lưng cải
thiện, có một tỷ lệ biến dạng mất bù vùng cột sống thắt lưng tiến triển sau mổ, cân

bằng chung của cột sống duy trì, vận động cột sống thắt lưng được bảo tồn. Tình
trạng biến dạng mất bù trên mặt phẳng trán của cột sống trước mổ là yếu tố nguy cơ
cho sự tiến triển mất bù sau mổ.
Năm 2011 Tao [137] và cộng sự nghiên cứu xác định vị trí LIV trong phẫu
thuật nắn chỉnh vẹo cột sống cho 72 bệnh nhân Lenke týp 1, nghiên cứu chia làm
hai nhóm: nhóm A bệnh nhân được hàn xương dựa theo đốt sống đỉnh với đỉnh
đường cong T5/6 hàn xương T11, đỉnh đường cong T7/8 hàn xương T12, đỉnh
đường cong T8/9 hàn xương L1 trong khi đó nhóm B vị trí hàn xương dừng lại ở
đốt sống trung tính. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả nắn chỉnh vẹo trên 3 mặt
phẳng là tương tương giữa hai nhóm. Trong số 36 bệnh nhân nhóm A có 2 bệnh
nhân mất cân bằng sau mổ thuộc phân loại Lenke týp 1C, nhóm B có 5 bệnh nhân
mất cân bằng sau mổ trong đó có 2 bệnh nhân Lenke týp 1B và 1C. Theo nghiên
cứu của nhóm tác giả đối với Lenke týp 1A vị trí hàn xương tương đối thống nhất,
tuy nhiên với Lenke 1B và 1C cần lựa chọn LIV thận trọng nên kéo dài xuống dưới
đốt sống trung gian để tránh hiện tượng mất cân bằng sau mổ.
Nghiên cứu của Takahashi [132] và cộng sự đánh giá các yếu tố quyết định
đến vị trí LIV của nhóm bệnh nhân vẹo cột sống ngực, tìm hiểu mối liên quan của
đốt sống trung gian và đốt sống cuối cùng của đường cong trong lựa chọn vị trí bắt
đầu hàn xương đầu dưới đường cong của Lenke týp 1B, 1C và 3C. Nghiên cứu thực
hiện trên 172 bệnh nhân trong đó Lenke týp 1A,1B là 112 bệnh nhân, 56 bệnh nhân
Lenke týp 1C và 4 bệnh nhân Lenke týp 3C. Tác giả chia bệnh nhân ra làm 3 nhóm
chính: nhóm 93 bệnh nhân có đốt sống trung gian nằm phía dưới đốt sống cuối cùng
của đường cong, nhóm 66 bệnh nhân có đốt sống trung gian nằm trùng lên đốt sống
cuối cùng của đường cong và nhóm 13 bệnh nhân có đốt sống trung gian nằm phía
trên đốt sống cuối cùng của đường cong. Vị trí LIV của nhóm 1 và 2 là đốt sống


20

cuối hoặc dưới đốt sống trung gian một mức, với nhóm 3 vị trí LIV là đốt sống cuối

của đường cong. Hiệu quả nắn chỉnh nhóm bệnh nhân LIV dưới đốt sống trung gian
một mức tốt hơn nhóm LIV tại vị trí đốt sống cuối của đường cong sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu cho thấy giữa đốt sống trung gian và đốt sống
cuối cùng của đường cong có mối liên quan quan trọng trong xác định vị trí LIV của
đường cong đối với dạng đường cong Lenke týp 1B, 1C và 3C. Khi đốt sống trung
gian là đốt sống nằm phía dưới của đường cong vị trí LIV là đốt sống trung gian
hoặc xuống dưới một đốt sống, nếu đốt sống trung gian là đốt sống cuối cùng của
đường cong vị trí LIV bắt đầu nằm đốt sống ngay dưới. Đối với nhóm 3 vị trí LIV
bắt đầu chưa có khuyến cáo rõ ràng nhưng để có kết quả nắn chỉnh vẹo tốt thì vị trí
LIV tối thiểu là đốt sống cuối cùng của đường cong. Nghiên cứu Ishikawa [52] và
cộng sự cũng cho kết quả và khuyến cáo tương tự. Nghiên cứu của Demura [36] cho
thấy với 53 bệnh nhân đường cong 1C khi lựa chọn chỉ bắt vít hàn xương đoạn cột
sống ngực có đến 21 bệnh nhân mất bù sau mổ, trong khi đó 18 bệnh nhân bắt vít
hàn xương kéo dài xuống cột sống thắt lưng có 16 bệnh nhân duy trì cân bằng sau
mổ với thời gian theo dõi 2 năm. Nguyên nhân của tình trạng mất bù là do vị trí hàn
xương không phù hợp và có liên quan đến nắn chỉnh quá mức đường cong ngực
chính. Tác giả cho rằng với đường cong 1C lựa chọn hàn xương đến thắt lưng là
một lựa chọn phù hợp.
Như vậy với đường cong Lenke 1C vị trí LIV chưa được đồng thuận có thể
dừng ở cột sống ngực hoặc kéo dài xuống cột sống thắt lưng và có liên quan chặt
chẽ với vị trí của đốt sống trung gian.
C.Vị trí bắt vít, cố định cho đường cong Lenke týp1 đường mổ lối trước.
Hàn xương cố định lối trước có thể được áp dụng đối với đường cong týp 1,
với dạng đường cong góc vẹo nhỏ hơn 70 độ, đặc biệt là khi cột sống ngực góc gù
giảm (hypokyphosis) hoặc biến thể thắt lưng ''C'' [73],[74],[94],[108]. Hàn xương
cố định lối trước có thể thích hợp với bệnh nhân có hệ thống xương chưa trưởng
thành để giảm thiểu rủi ro cho các hiện tượng phát triển không đồng đều trước sau
của cột sống sau mổ hàn cứng cấu trúc xương phía sau của cột sống (hiện tượng
Crankshaft). Do hàn xương cố định lối trước có xu hướng làm tăng góc gù cột sống

21

ngực, trong khi hàn xương lối sau có xu hướng làm giảm, hàn xương lối trước
không thích hợp với bệnh nhân có góc gù cột sống trước mổ lớn hoặc lớn hơn bình
thường. Vị trí hàn xương lối trước thường bắt đầu ở đốt sống trên cùng và kết thúc ở
đốt sống cuối cùng của đường cong [138].
Nói chung, hàn xương cố định lối trước được lựa chọn đúng chỉ định có kết
quả tương đương với hàn xương lối sau. Kết quả nghiên cứu hồi cứu cho thấy hàn
xương lối trước đối với cong vẹo týp 1A/B có thể ngắn hơn 1,5 mức sống. Nắn chỉnh
bù trừ sau mổ của đường cong ngực cao có thể tốt hơn khi hàn xương lối trước, như
vậy áp dụng cố định lối trước làm tăng khả năng nắn chỉnh cong vẹo, tăng khả năng
nắn chỉnh đường cong thắt lưng tự phát và cải thiện mức độ xoắn và xoay của cột
sống ngực nghiên cứu của Yong [156].
Trong điều kiện hiện nay khi kỹ thuật nội soi phát triển, phẫu thuật nắn chỉnh
vẹo cột sống ngực týp 1 bằng nội soi cho kết quả nắn chỉnh tốt. Lenke [74] và cộng
sự phẫu thuật vẹo cột sống ngực bằng đường mổ phía trước cho 21 bệnh nhân trong
đó có 11 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi. Đường mổ nội soi trước bên có 3 cổng
vào, cắt toàn bộ đĩa đệm sử dụng xương ghép là xương mào chậu và xương sườn, góc
vẹo trung bình trước mổ là 82 độ, góc vẹo trung bình sau mổ thời gian theo dõi 1 năm
là 28 độ. Phẫu thuật không có biến chứng liên quan thần kinh, mạch máu và biến
chứng phổi. Phẫu thuật nội soi theo đường mổ phía trước đường mổ nhỏ, ít tổn
thương phần mềm, dụng cụ đặt có cấu hình ngắn hơn. Tuy nhiên cần phải có trang
thiết bị đồng bộ, phẫu thuật viên được đào tạo cơ bản, chi phí phẫu thuật cao.
1.5.1.2. Đường cong cột sống ngực dạng Lenke týp 2
Theo quan điểm của Lenke đây là loại đường cong phổ biến thứ hai của cong
vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên. Điều trị bằng hàn xương cố định lối sau cả hai
đường cong. Vấn đề quan trọng trong phẫu thuật với đường cong loại 2 là phục hồi
và duy trì cân bằng vai sau mổ. Bệnh nhân có vai trái cao cần đặt UIV lên đến T2. Ở
bệnh nhân có vai phải cao, T3 là UIV. Do đường cong ngực cao thường là gù quá

mức trên mặt phẳng nghiêng, ép bên lồi được áp dụng trước khi căng dãn bên lõm
để tránh làm tăng gù vùng[13],[73],[94].


22

LIV được chọn tương tự như quy tắc lựa chọn của đường cong týp 1. Kết hợp
hai lối can thiệp trước và sau ít khi áp dụng trong điều trị các đường cong ngực kép.
Một vấn đề quan trọng trong loại 2 của Lenke nắn chỉnh và duy trì cân bằng
vai sau mổ. Suk [125] và các cộng sự báo cáo kết quả theo các đề xuất này trên 40
bệnh nhân có đường cong ngực caogóc Cobb lớn hơn 250 kết quả được cải thiện với
hàn xương của đường cong phía trên bất kể vai cân bằng hoặc cao hơn ở bên lồi
đường cong này. Đánh giá trước mổ, góc xương đòn là phương pháp đánh giá tốt
nhất sự cân bằng vai. Khi đường cong ngực cao có góc vẹo lớn và độ xoay của thân
đốt T1 cao, cân bằng vai bên trái lớn hơn 10mm thì vị trí UIV lên cao T2 để tránh
hiện tượng mất cân bằng vai sau mổ.
Trong tổng số 116 bệnh nhân vẹo cột sống Lenke loại 2A được phẫu thuật
nắn chỉnh vẹo đường mổ phía sau, thời gian theo dõi trung bình 2 năm Cao [8] và
cộng sự nhận thấy có 16 bệnh nhân mất bù sau mổ, tình trạng mất bù sau mổ xảy ra
ở nhóm bệnh nhân chọn vị trí LIV của đường cong là đốt sống mà đường CSVL
chạm tới. Tác giả đề nghị để tránh mất bù sau mổ với đường cong 2A nên chọn LIV
vị trí dưới của đốt sống chạm vào CSVL (Last vertebra touching the CSVL).
Nghiên cứu của Sudo [123] báo cáo kết quả phẫu thuật 21 bệnh nhân vẹo cột
sống đường cong Lenke loại 2 cho thấy lựa chọn vị trí UIV nên ở T2 hoặc T3, vị trí
LIV của đường cong tương tự như loại 1.
Nghiên cứu đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến cân bằng vai sau mổ với
đường cong loại 2 Chang [12] và cộng sự cho rằng nên áp dụng kết hợp kỹ thuật
chống xoay thanh dọc với xoay trực tiếp thân đốt sống để đạt được hiệu quả nắn
chỉnh vẹo cột sống tốt hơn. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Chang[21], không tìm
ra được các yếu tố rõ ràng ảnh hưởng đến cân bằng vai sau mổ.

1.5.1.3. Đường cong ngực thắt lưng/thắt lưng dạng Lenke týp5
Loại đường cong này chỉ có đường cong ngục thắt lưng là đường cong cấu
trúc, có thể được hàn xương cố định phía trước hay phía sau. Khi cố định hàn
xương phía trước, vị trí hàn xương từ đốt sống kết thức của đường cong (upper end
vertebra) đến đốt sống bắt đầu của đường cong (Lower end vertebra) trong đó bao
gồm tất cả các đĩa đệm có một bên lồi. Với cố định cột sống qua cuống có thể chỉ


23

can thiệp lối sau, hàn xương cùng mức hoặc kéo dài thêm một mức ở dưới. Trong
trường hợp dự kiến đường cong ngục chính hoặc ngục cao sẽ vẫn còn, UIV có thể
còn nghiêng trái có tính toán để tương ứng với đường cong ngực chính dự kiến còn
lại [13],[73],[94].
Khi chỉ hàn xương cố định cột sống vùng đường cong ngực thắt lưng, nắn
chỉnh bù trừ sau mổ của đường cong ngực không cấu trúc có xu hướng nâng cao vai
trái. Ngoài ra, có rất ít thay đổi các xương sườn biến dạng do đó bệnh nhân phải
chấp nhận biến dạng lâm sàng của vùng ngực có từ trước khi phẫu thuật.
Sanders [116] và cộng sự báo cáo 49 bệnh nhân hàn xương cố định lối trước
điều trị cong vẹo ngực thắt lưng, thời gian theo dõi tối thiểu 2 năm. Sự liền xương
phụ thuộc sự trưởng thành của bệnh nhân và đặc điểm đường cong. Bốn mươi hai
trong số 43 bệnh nhân hàn xương 3 đĩa đệm đối với bệnh nhân chưa cốt hoá sụn
chỏm xương đùi (close triradiated cartilages) có một kết quả thành công. Tương tự
như vậy, 42 của 44 bệnh nhân có tỷ lệ góc Cobb ngực thắt lưng/ thắt lưng ít nhất là
1,25 hoặc đường cong ngực khi nghiêng lên đến 20 0 có kết quả tốt khi cố định hàn
xương chọn lọc đường cong ngực thắt lưng.
Năm 2013 Liu [79] và cộng sự nghiên cứu vai trò của vị trí UIV và LIV của
đường cong trong đánh giá cân bằng cột sống của đường cong Leke týp 5. Nghiên
cứu hồi cứu thực hiện trên 40 bệnh nhân thuộc phân loại Lenke týp 5. Vị trí hàn xương
UIV và LIV được lựa chọn là đốt sống trung gian trên phim thẳng khi nghiêng sang

bên tối đa. Đánh giá các chỉ số cân bằng cột sống, độ xoay của đốt sống hàn xương
dưới cùng, trên cùng. Xác định vai trò của các yếu tố trên đến việc xác định vị trí hàn
xương. Kết quả nghiên cứu cho thấy, khi vị trí UIV được xác định trước mổ bằng hoặc
lớn hơn 25mm thì nên chọn UIV ở vị trí cao hơn ít nhất một đốt sống, với vị trí LIV
của đường cong khi góc xoay của đốt sống cuối cùng lớn hơn 25 độ thì nên lựa chọn
vị trí hàn xương LIV ít nhất dưới một thân đốt sống.
Sun [129],[130] và cộng sự nghiên cứu hồi cứu vị trí hàn xương LIV trên 37
bệnh nhân vẹo cột sống ngực thắt lưng, phẫu thuật đường mổ phía sau, cố định qua
cuống nắn chỉnh vẹo cột sống, theo dõi trong hai năm. Vị trí hàn xương LIV chia
làm hai nhóm: nhóm hàn xương LIV tại đốt sống dưới cùng của đường cong và


24

nhóm hàn xương LIV tại đốt sống cuối cùng của đường cong +1. Kết quả nghiên
cứu cho thấy đối đối với đường cong ngực thắt lưng vị trí hàn xương LIV nên dừng
lại ở đốt sống cuối cùng của đường cong hoặc trên một thân đốt, với đường cong có
chỉ số đo góc vẹo lớn hơn 60 độ vị trí hàn xương LIV nên dừng tại đốt sống ngay
trên đốt sống cuối cùng của đường cong. Hạn chế của nghiên cứu là không phân
loại rõ đường cong theo tiêu chuẩn nào và số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn nhỏ.
Như vây phân loại của Lenke được thiết kế như một công cụ để hướng dẫn
điều trị phẫu thuật các đường cong AIS. Những nghiên cứu của nhóm thiết kế và
của người ngoài nhóm đã cho thấy độ tin cậy của hệ thống, đặc biệt các lỗi của
Cobb khi đo đạc được loại bỏ. Một nghiên cứu hồi cứu 606 đường cong được phẫu
thuật điều trị trước khi sự phát triển phân loại này đã được thực hiện để đánh giá hệ
thống này dự đoán điều trị như thế nào. Sự phù hợp giữa hệ thống phân loại và phẫu
thuật điều trị là 90%, với các loại đường cong riêng lẻ, sự khác nhau là 75% và
95%. Tương tự, Puno và các cộng sự nghiên cứu hồi cứu phân loại Lenke áp dụng
cho 183 bệnh nhân, thời gian theo dõi lớn hơn 2 năm. Nắn chỉnh tốt hơn, tránh được
việc nắn chỉnh không đầy đủ đường cong cấu trúc thứ phát và tránh được việc cố

định hàn xương không cần thiết ở các đường cong không có cấu trúc đã được thấy ở
những bệnh nhân được điều trị theo phân loại của Lenke [73].
Hệ thống phân loại Lenke cung cấp một hệ thống toàn diện và thống nhất để
đánh giá bệnh nhân AIS. Hệ thống đã được cải thiện độ tin cậy giữa người đánh giá
và người quan sát so với hệ thống King-Moe và có khả năng áp dụng phẫu thuật
thành công. Tính linh hoạt của đường cong và tiềm năng áp dụng kết xương chọn
lọc có thể được đánh giá khá khách quan. Ngoài ra, hệ thống phân nhóm các đường
cong tương tự tạo điều kiện nghiên cứu điều trị bằng các phương pháp khác nhau.
Các báo cáo trên y văn chứng minh rằng phân loại cung cấp hướng dẫn phù hợp lựa
chọn các mức hàn xương với đa số đường cong theo phân loại của Lenke.
Vẫn còn bất đồng trong việc lựa chọn mức cố định hàn xương. Trong một
cuộc thảo luận của 28 bác sĩ phẫu thuật vẹo cột sống, quan điểm điều trị rất khác
nhau, ngay cả khi thống nhất với nhau về định dạng loại đường cong. Tương tự như
vậy, trong việc phân tích dữ liệu của 203 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu Harm,


25

Newton và các đồng nghiệp báo cáo sự khác nhau đáng kể trong lựa chọn mức cố
định hàn xương của Lenke 1B và 1C trên năm nghiên cứu. Các báo cáo kết quả theo
dõi sau mổ cho thấy hướng dẫn điều trị phẫu thuật của Lenke vẫn còn những điểm
chưa phù hợp, các yếu tố trong phân loại đường cong dạng C đặc biệt như 1C, 3C
chưa đủ điều kiện tối ưu để quyết định lựa chọn hàn xương chọn lọc cột sống ngực.
Do đó cần có những nghiên cứu đánh giá xem xét với đường cong loại 1C do
còn nhiều ý kiến khác nhau trong xác định vị trí cuối cùng của đường cong để cố
định hàn xương.
1.5.2. Lựa chọn vị trí bắt vít, hàn xương với đường cong cột sống ngực.
Khái niệm chỉ hàn xương đoạn cột sống được Moe công bố từ 50 năm về
trước, mục đích lựa chọn chỉ hàn xương cho vùng cột sống ngực với dạng đường
cong King týp II tương ứng với phân loại Lenke 1C, 2C, 3C, 4C là đạt được sự cân

bằng trên ba mặt phẳng, tránh hiện tượng mất bù vùng cột sống thắt lưng và duy trì tối
đa các đơn vị vận động cột sống thắt lưng. Quan điểm của King –Moe với đường cong
týp II bộc lộ những nhược điểm khi phẫu thuật chỉ hàn xương cột sống ngực do không
có nhiều yếu tố đánh giá sự mềm dẻo của đường cong thắt lưng. Nghiên cứu của Lenke
và Bridwell chỉ ra rằng với cách nhận dạng đường cong King-Moe týp II không đủ các
tiêu chuẩn để lựa chọn hàn xương cột sống ngực mà phải dựa vào các yếu tố như độ
xoay và di lệch sang ngang của đốt sống đỉnh, giá trị góc Cobb cũng như sự mềm dẻo
của hai đường cong ngực và thắt lưng, sự cân bằng trên mặt phẳng dọc [41].
Yếu tố tác động đến việc có nên hay không hàn xương đoạn cột sống ngực
với các dạng đường cong trên là lối sống của bệnh nhân và các yếu tố như mức độ
hoạt động, tuổi và niềm đam mê hoạt động thể thao. Một số bệnh nhân yêu thích
nhảy khiêu vũ và thể dục yêu cầu sự mềm dẻo cột sống thắt lưng khi đó lựa chọn
chỉ hàn xương đoạn cột sống ngực cần được lưu ý. Những bệnh nhân có sự hiểu biết
rõ ràng và sự quan tâm đến nguy cơ tiềm tàng về sự tiến triển mất bù cột sống thắt
lưng, vấn đề điểm nối, nguy cơ phẫu thuật lại kéo dài phạm vi hàn xương thì cần
cân nhắc không lựa chọn chỉ hàn xương đoạn cột sống ngực. Nghiệp phám Adams
khi bệnh nhân cúi tối đa phần nhô cao của cột sống ngực lớn hơn cột sống thắt lưng
bằng thước đo scoliometer là yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chỉ cố định cột sống