NHẬN xét kết QUẢ bước đầu xạ TRỊ điều BIẾN LIỀU (IMRT – MLC) CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ vú điều TRỊ bảo tồn tại BỆNH VIỆN k

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ 2017

TÊN ĐỀ TÀI

NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU
XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU (IMRT – MLC) CHO BỆNH NHÂN
UNG THƯ VÚ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TẠI BỆNH VIỆN K

Nhóm nghiên cứu: KHOA XẠ 5 - BVK

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ 2017

TÊN ĐỀ TÀI

NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU
XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU (IMRT – MLC) CHO BỆNH NHÂN
UNG THƯ VÚ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TẠI BỆNH VIỆN K

Chủ nhiệm đề tài:
TS. Bùi Vinh Quang
BS. Nguyễn Công Hoàng

HÀ NỘI 2017

CÁC TỪ KHÓA TRONG ĐỀ TÀI


TỪ KHÓA
DIỄN DẢI
FinF
Field-in-Field
EUSOMA European
Society

Ý NGHĨA
Kỹ thuật xạ trị trường trong trường
of Hội chuyên khoa ung thư vú Châu Âu

BCS
PTV
OARs
V5
V20
V35
HI
DI
Meandose
TWB
MLC
Hot spot
QA
3DRT

Breast Cancer Specialist
Breast Conserving Surgery
Planing Target Volume
Organ At Risks
Volume of 5 Gy
Volume of 20 Gy
Volume of 35 Gy
Homogenity Index
Dose Improvement Index
Meandose
Tangential Wedge Beam
Multi Leaf Colliamtor
HOT SPOT
Quality Assurance
Three
Dimension

Phẫu thuật vú bảo tồn
Thể tích lập kế hoạch
Các tổ chức nguy cấp
Thể tích phổi cùng bên nhận liều 5Gy
Thể tích phổi cùng bên nhận liều 20Gy
Thể tích phổi cùng bên nhận liều 35Gy
Chỉ số đồng đều
Chỉ số cải thiện liều lượng
Giá trị liều trung bình
Trường chiếu tiếp tuyến có Wedge
Ống chuẩn trực đa lá
Vùng thể tích nhận liều cực đại

Đảm bảo chất lượng kế hoạch điều trị
Kỹ thuật xạ trị theo không gian ba chiều

OP
Dmax

Radiationtherapy
Open Field
Dose maximum

Trường chiếu mở không wedge
Giá trị liều cực đại


MỤC LỤC
CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................1
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................2
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................2
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................2
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................2
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................3
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.....................................................................3
2.3.1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu:.........3
2.3.2. Điều trị phẫu thuật UTV bảo tồn...................................................3
2.3.3. Điều trị hóa chất UTV bảo tồn[6].................................................3
2.3.4. Điều trị xạ trị UTV bảo tồn...........................................................3
2.3.5. Điều trị nội tiết UTV.....................................................................7
2.3.6. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................7
2.3.7. Thống kê, xử lý số liệu................................................................10
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................12

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................12
3.1.1. Tuổi............................................................................................12
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng.....................................................12
3.2. SO SÁNH KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ 3D-WEDGES VÀ FINF- IMRT 13
3.2.1. Các thông số liều tại thể tích lập kế hoạch điều trị ....................13
3.2.2. Các thông số liều tại PTV giữa các nhóm có xạ hạch và không xạ hạch....13
3.2.3. Các thông số liều tại tổ chức nguy cấp........................................14
3.2.4. Các thông số liều tại tổ chức nguy cấp nhóm có hạch và không có hạch....15
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ...............16
3.3.1. Tác dụng phụ cấp tính.................................................................16
3.3.2. Tác dụng không mong muốn muộn.............................................16


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................17
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................17
4.2. LỢI ÍCH CỦA KỸ THUẬT IMRT SO VỚI 3DCRT QUA CÁC
THÔNG SỐ VỀ SỰ PHÂN BỐ LIỀU..................................................17
4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ...............19
4.3.1. Tác dụng không mong muốn cấp................................................19
4.3.2. Tác dụng không mong muốn muộn.............................................20
KẾT LUẬN.....................................................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

CHƯƠNG 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, xu thế
ngày càng hay gặp ở người trẻ. Theo Globocan 2012, trên thế giới hàng năm

ước tính khoảng 1.u67 triệu ca mới mắc ung thư vú ở phụ nữ chiếm 25% tổng
số ca ung thư. Tỷ lệ mắc ở từng vùng trên thế giới khác nhau 27/100.000 dân
tại Trung phi và vùng Đông Á trong khi ở Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân, tỷ lệ tử
vong hàng năm khoảng 522.000 ca đứng thứ 5 trong trong số bệnh nhân chết
do ung thư. Tại Việt Nam hàng năm có khoảng 11.067 ca mới mắc UTV, số tử
vong vào khoảng gần 5000 bệnh nhân [ CITATION Glo \l 1033 ]1.
Điều trị bảo tồn UTV áp dụng cho giai đoạn sớm (giai đoạn I-II) được
tiến hành từ những năm 1970 (ở cả Mỹ và châu Âu), sau phẫu thuật bảo tồn
xạ trị bổ trợ là chỉ định bắt buộc. Xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) là kỹ
thuật hiện đại sử dụng hệ thống collimator đa lá linh hoạt có khả năng tối ưu
hóa kế hoạch xạ trị làm tăng độ đồng đều liều xạ tại thể tích điều trị, tăng khả
năng tập trung liều vào mô u, hạn chế tối thiểu liều tới tổ chức lành xung
quanh hơn so với kỹ thuật xạ trị trước đây. Hiệu quả điều trị bệnh tốt, tỷ lệ tái
phát tại chỗ chỉ khoảng dưới 4%, các biến chứng nặng trong và sau điều trị
giảm, hiệu quả về thẩm mỹ vú bảo tồn cải thiện rõ rệt [2]
Bệnh viện K áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều với collimator đa lá
(IMRT-MLC) khoảng gần 2 năm điều trị một số bệnh ung thư, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nhận xét kết quả bước đầu Xạ trị điều biến liều với collimator
đa lá cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II đã được phẫu thuật bảo tồn
và hóa chất bổ trợ”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét ưu điểm của kỹ thuật Forward – IMRT (Field-in-Field
IMRT) so với kỹ thuật 3D-CRT wedges trong lập kế hoạch điều trị.
2. Nhận xét một số tác dụng phụ sớm của xạ trị điều biến liều ung thư
vú điều trị bảo tồn tại bệnh viện K.

CHƯƠNG 2


2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 42 bệnh nhân nữ UTV giai đoạn I-II được điều trị bảo tồn tại bệnh
viện K Hà Nội từ năm 06/2016 đến tháng 06/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định (GPBL là ung thư biểu mô tuyến vú)
+ BN đủ tiêu chuẩn điều trị bảo tồn và đã phẫu thuật bảo tồn tại bệnh
viện K.
+ BN được xếp giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn I-II (T1-2N0-1M0)
+ Chỉ số toàn trạng (Performance status-PS): 0-2
+ Không có các chống chỉ định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (HC-TX)
+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (có ký cam kết)
+ Bệnh nhân được điều trị toàn thân khi có chỉ định.
+ Xạ trị bằng kỹ thuật Forward IMRT (Field in Field)
+ Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
+ Có thông tin địa chỉ liên lạc của bệnh nhân sau điều trị.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có nhiều u (Đa ổ)
- Canci hóa lan tỏa trên phim chụp.
- Có tiền sử chiếu xạ vào vùng vú.
- Ung thư vú hai bên.
- Có thai hoặc cho con bú.
- Có bệnh mạn tính trầm trọng đe dọa tính mạng trong thời gian tiến
hành nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


3

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2.3.1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu:
Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng…
2.3.2. Điều trị phẫu thuật UTV bảo tồn
Bệnh nhân: có đủ các tiêu chuẩn tuyển chọn tham gia vào nghiên cứu
*Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn điều trị ung thư vú
- Lấy rộng u: phẫu thuật lấy khối u và tổ chức tuyến vú quanh khối u,
cách bề mặt khối u ≥ 2 cm; nạo hạch nách.
- Cắt 1/4 tuyến vú: tổ chức tuyến vú và khối u được lấy bỏ khoảng 1/4
tuyến vú.
2.3.3. Điều trị hóa chất UTV bảo tồn[ CITATION Car16 \l 1033 ]6
Bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa chất bổ trợ dựa theo phác đồ tại
Bệnh viện K và khuyến cáo của NCCN 2016 [3]
2.3.4. Điều trị xạ trị UTV bảo tồn
2.3.4.1. Phương tiện:
Máy CT SIM (chụp cắt lớp mô phỏng)
Máy gia tốc với collimator đa lá có chức năng thực hiện kỹ thuật xạ trị
điều biến liều (IMRT-MLC), có phần mềm tính liều: bản quyền, bản đầy đủ
Sử dụng bức xạ photon mức năng lượng 6MV.
Dụng cụ cố định ngực, thân


4

Hình 2.1. Dụng cụ cố định ngực, thân
Máy xăm và đánh dấu trên da.
- Kỹ thuật xạ trị: Điều biến liều Forward-IMRT (FinF – IMRT)
2.3.4.2. Các bước thực hiện

-

Khai thác bệnh sử, tiền sử, và các triệu chứng lâm sàng.
Thăm khám lâm sàng xác định chính xác vị trí, tích chất khối u.
Đánh giá tổn thương trên phim chụp vú, MRI
Đánh giá giai đoạn bệnh dựa trên chẩn đoán lâm sàng trước mổ
Đánh giá mô bệnh học: Xét nghiệm tế bào, sinh thiết làm xét nghiệm

giải phẫu bệnh lý.
- Các xét nghiệm đánh giá bilan.
- Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú (cắt rộng u, cắt ¼ tuyến vú + vét hạch
nách cung bên)
- Điều trị hóa chất khi có chỉ định theo phác đồ
- Điều trị xạ trị bằng kỹ thuật IMRT-MLC.
+ Mô phỏng điều trị:
-

Tư thế BN nằm ngửa, tay giơ phía đầu tối đa, đầu quay sang bên đối diện.
Sử dụng mặt nạ nhiệt cố định ngực, thân bệnh nhân
Xăm trên da và đánh dấu trên mặt nạ để định vị tư thế bệnh nhân khi

mô phỏng
- Đánh dấu các mốc mô phỏng trên dụng cụ cố định (giới hạn trên,
dưới, trong và ngoài của trường chiếu theo vị trí giải phẫu và vị trí tâm dự
kiến của trường chiếu)


5

-

Chụp cắt lớp mô phỏng lập kế hoạch (máy CT mô phỏng) khoảng

cách các lát cắt 0.3-0.5mm.
- Chuyển dữ liệu về phòng lập kế hoạch điều trị (TPS) qua cổng
DICOM (cổng kết nối giữa máy CT-SIM và máy lập kế hoạch điều trị)
+ Lập kế hoạch điều trị:
Các vùng thể tích xạ trị, phân liều điều trị được dựa theo khuyến cáo
của ICRU 50 và ICRU 62 đối với xạ trị từ ngoài [4].
- Xác định các thể tích điều trị
Thể tích bia lâm sàng (CTV) nhận liều 50Gy là toàn bộ tuyến vú, kỹ
thuật trường chiếu trong trường chiếu (forward treatment planning-field in
field technique)
Thể tích bia lâm sàng (CTV) nhận liều tăng cường 16Gy: là thể tích
vùng quanh u (tumor bed), được xác định cách 1.5cm về các phía từ các vị trí
đã xác định (dựa vào các clips đánh dấu và sẹo mổ) và cách da và phổi 5mm.
Liều 02Gy - 01 lần/ngày, 5 ngày/ tuần.
PTV (thể tích lập kế hoạch điều trị) mở rộng từ CTV 5mm.
50Gy

+ 16Gy

Hình 2.2. Các vùng thể tích điều trị xạ trị [5]
- Xác định vùng tổ chức nguy cấp: phổi, tim, tủy sống.
- Xác lập các trường chiếu: Diện chiếu xạ là toàn bộ mô vú, các tổ
chức dưới cơ ngực, một phần thành ngực.
+ Giới hạn trên: dưới 1/2 cm của diện nằm ngang, không vượt quá
giới hạn dưới của đầu trong xương đòn.

6

+ Giới hạn dưới: dưới nếp lằn vú (trừ trường hợp khối u nằm ngay
nếp lằn vú).
+ Giới hạn ngoài: là giới hạn của đường chạy phía trước kéo dài
xuống dưới thành sau hố nách
+ Giới hạn trong: là đường giữa xương ức
Lập kế hoạch 3D-wedges 2 trường chiếu chếch đối xứng và tính liều

Hình 2.3. Lập kế hoạch 3D-wedges 2 trường chiếu chếch đối xứng
Lập kế hoạch Forward IMRT (FinF):
-

Lập kế hoạch điều trị với 2 trường chiếu chếch đối xứng không

wedges khảo sát trước.
- Lập 2 trường chiếu chếch đối xứng không wedges 80% liều
- Lập các trường chiếu subfield tại các thể tích hotspot từ 5-8% liều
bắt đầu từ các vùng thể tích nhận liều cao nhất, trường chiếu này cùng góc
thân máy, góc collimator…với 2 trường chiếu chếch đối xứng không wedges
80% liều đã lập, thông thường 4-5 subfields
- Đến khi đạt được phân bố liều tối ưu tại thể tích điều trị và hạn chế
tối đa liều tại tổ chức nguy cấp: tim, phổi…


7

Hình 2.4. Lập các subfields trong trường chiếu FinF[5]
-

Sử dụng hệ thống tính liều Eclip version. 10.1, Monaco 5.11 để tính

liều IMRT lập kế hoạch xạ trị, dùng kỹ thuật trường chiếu trong trường
chiếu (field in field) để tối ưu kế hoạch điều trị.
- Thời điểm xạ trị: Thực hiện sau phẫu thuật bảo tồn 3- 4 tuần đảm bảo
cho quá trình lành vết thương và giảm tiết dịch. Trường hợp sau phẫu thuật
bảo tồn vú có chỉ định thì điều trị hóa chất theo phác đồ sau đó mới tiến hành
xạ trị.
+ Kiểm tra lại để đảm bảo chuẩn chất lượng:
Tiến hành trước điều trị và trong quá trình điều trị (QA)
+ Tiến hành điều trị
2.3.5. Điều trị nội tiết UTV
Chỉ định: Khi thụ thể nội tiết ER và/hoặc PR (+)
2.3.6. Đánh giá kết quả điều trị
2.3.6.1. So sánh kế hoạch điều trị 3D-wedges và FinF (Forward IMRT)
Các tiêu chí so sánh:
a) Tổ chức đích
 Chỉ số đồng nhất phân bố liều.
Trong đó:


8

- D2% là giá trị liều hấp thụ gần với giá trị Dmax mà 2% thể tích PTV
nhận được
- D98% là giá trị liều hấp thụ gần với giá trị liều Dmin mà 98% thể tích
PTV nhận được.
 Giá trị liều phân bố cực đại Dmax tại PTV50
 Giá trị liều phân bố cực tiểu Dmin tại PTV50
 Giá trị liều phân bố trung bình Dmean tại PTV50

 Phần trăm thể tích nhận 95%, 107% liều chỉ định (V95%, V107%).
 Vùng thể tích phổi cùng bên nhận giá trị liều 5Gy (V5), 20Gy (V20) và
35Gy (V35).
b) Tổ chức nguy cấp
- Phổi
- Giá trị liều phân bố cực đại Dmax tới phổi cùng bên, đối bên.
- Giá trị liều phân bố trung bình Dmean tới phổi cùng bên, đối bên.
- Vùng thể tích phổi cùng bên nhận giá trị liều 20Gy (V20), 80% liều chỉ
định (V80%), 95% liều chỉ định (V95%).
- Tim (đối với ung thư vú trái)
- Giá trị liều phân bố cực đại Dmax tại tim.
- Giá trị liều phân bố trung bình Dmean tại tim.
- Vùng thể tích tim nhận giá trị liều 25Gy (V25), 80% liều chỉ định
(V80%), 95% liều chỉ định (V95%).
- Da
- Giá trị liều phân bố cực đại Dmax tại da.
2.3.6.2. Biến chứng sớm xạ trị:
Đánh giá sau tia xạ liều 10 Gy, 20 Gy, 30 Gy, 40 Gy, 50 Gy, 60 Gy và
khi kết thúc xạ trị[ CITATION Fis \l 1033 ]9,[ CITATION Fer96 \l 1033 ]10.
- Tiêu chí đánh giá biến chứng cấp tính của xạ trị (CTCAE v3.0) [6][7]
BC cấp
Độ I
Ban đỏ
Hơi đỏ da,
(viêm da do tróc vẩy khô
xạ trị)

Xạm da
Thay đổi

Nhẹ và khu
trú
Nhẹ và khu

Độ II
Độ III
Độ IV
Đỏ da trung bình,
Tróc vảy ướt Hoại tử da hoặc
tróc vảy ướt, nhất là vùng da ngoài loét sâu hết lớp
ở các nếp gấp,phù
nếp gấp, dễ
bì, chảy máu
nề nhiều vùng da
chảy máu do
vết thương
xung quanh
sang chấn nhẹ
nhiều
Lan rộng vàthấy rõ
Lan rộng và nặng


9
sắc tố da
Ngứa

trú
Nhẹ và khu
trú

Lan rộng và nặng

Rụng tóc

Rụng ít

Rụng nhiều

Rất nặng và
lan rộng và
phải điều trị

- Tiêu chí đánh giá biến chứng muộn của xạ trị RTOG/EORTC[ CITATION
Arr96 \l 1033 ]9[ CITATION Don07 \l 1033 ]8[ CITATION Fre061 \l 1033 ]3
Biến chứng
Nhạy cảm với ánh
sáng
Teo lớp mỡ dưới
da
Xơ cứng da và tổ
chức dưới da
Thay đổi sắc tố da
Khô da

Loét

Độ 1
Ban đỏ nhưng
không ngứa

Không quan
sát thấy
Tăng mật độ
khi sờ
Rất ít

Độ 2
Ban đỏ ngứa

Độ 3
Độ 4
Ban đỏ và viêm Có nguy cơ
da ướt
không hồi phục

Quan sát thấy
Tăng mật độ Mất chức năng,
cấu trúc
xơ cứng
Thưa
Nặng và

Không
sát thấy

quan Quan sát thấy
nhưng không
cần điều trị
Không có
Loét

nông,
kích
thước
<2cm

dày
Quan sát thấy
nhưng phải điều
trị
Loét sâu, kích Loét rất nặng
thước >2cm
gây biến chứng
nặng

Đánh giá kết quả thẩm mỹ vú bảo tồn sau điều trị (EORTC Scale)
Thời gian 01 năm, 03 năm và 05 năm sau điều trị [ CITATION Fre061 \l
1033 ]3[ CITATION Tay95 \l 1033 ]10
- Rất tốt: So sánh với vú đối bên khác biệt rất ít về kích thước, hình dạng,
độ mềm mại, vết sẹo mổ nhỏ.
- Tốt: khác biệt nhẹ <1/4 kích thước, hình dạng, ít mềm mại, vết sẹo to hơn.
- TB: khác biệt rõ ≥ 1/4 kích thước, hình dạng có thay đổi, ít mềm mại.
- Xấu: khác biệt rất rõ, vú cứng, kích thước nhỏ, sẹo và da xơ dày.
2.3.7. Thống kê, xử lý số liệu
- Số liệu được mã hoá và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0


10

- Các thuật toán thống kê:
+ Các tham số mẫu: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị min, max

+ So sánh các tỉ lệ: Sử dụng test so sánh 2, các so sánh có ý nghĩa
thống kê khi p<0.05.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI

Lựa chọn bệnh nhân
(đủ tiêu chuẩn)

Xếp giai đoạn sau phẫu thuật

Khám lâm sàng, cận lâm sàng,
đánh giá bilan

Điều trị phẫu thuật bảo tồn vú
(cắt một phần tuyến vú + vét
hạch nách cùng bên)

Điều trị hóa chất (khi có chỉ định)

Mô phỏng và lập KHĐT
3D-wedges
Forward FinF (IMRT)

Điều trị xạ trị
Forward – IMRT (FinF)

- Đánh giá hàng tuần khi điều
trị và ngay sau kết thúc xạ trị:
lâm sàng và cận lâm sàng.
- Đánh giá mỗi 3 tháng trong
năm đầu.

Kết quả và Bàn luận
Kết luận

Thu thập và xử lý dữ liệu


11

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1.1. Tuổi
Tuổi

n
42

Min
29

Max
63

X ± SD
44,75 ± 7,77

Nhận xét: Tuổi trung bình là 44,75 ± 7,77
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng
Trái

Phải
¼ trên-ngoài
¼ trên-trong
Vị trí u
¼ dưới-ngoài
¼ dưới-trong
I (Tis,1,2N0M0)
Giai đoạn (TNM)
IIA (T2N0M0, T1N1M0)
Phẫu thuật Bảo tồn Có
Không
vú + tạo hình
Có
Điều trị hóa chất
Không
Điều trị nội tiết
Có
Không
Có
Xạ hạch vùng
không
Vú

n
18
24
24
6
9
3

26
16
7
35
32
10
24
18
11
31

%
57,15
42,75
57,1
14,3
21,4
7,1
61,9
38,1
16,7
83,3
76,4
23,8
57,1
42,9
26,2
73,8

Nhận xét:

- Vị trí u bên trái chiếm 57,15%; phần lớn là ¼ trên ngoài chiếm
57,1%.
- Phần lớn bệnh nhân giai đoạn I chiếm 61,9%.
- Đa số bệnh có điều trị hóa chất bổ trợ chiếm 76,4%.
- Tỷ lệ xạ trị hạch vùng chiếm 26,2%.


12

3.2. SO SÁNH KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ 3D-WEDGES VÀ FINF- IMRT
3.2.1. Các thông số liều tại thể tích lập kế hoạch điều trị (PTV)
3D

Thông số

Mean
111,99
45,35
101,97
94,97
13,39
0,34

Dmax
Dmin
Dmean
V95%
V107%
DHI

IMRT
± SD
3,09
12,12
2,65
2,92
6,96
0,45

Mean
110,1
53,2
102,95
95,99
7,73
0,19

p
± SD
4,69
21,27
3,12
2,04
4,46
0,13

0,007
0,016
0,101
0,086

0,008
0,014

Nhận xét: IMRT giảm chỉ số Dmax, V107%, DHI so với kỹ thuật 3D với sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.2.2. Các thông số liều tại PTV giữa các nhóm có xạ hạch
và không xạ hạch

Thông số
Dmax
Dmin
Dmean
V95%
V107%
DHI

3D
Mean ±
SD
112,31 ±
2,66
47,46 ±
11,46
102,35 ±
2,01
95,65 ±
2,66
15,76 ±
4,2
0,35 ±

0,38

Có hạch
IMRT
Mean ±
SD
110,03 ±
5.25
54,49 ±
22.6
101,99 ±
1,68
95,59 ±
1,99
7,8 ±
4,49
0,21 ±
0,15

p
0,043
0,306
0,519
0,931
0,253
0,056

3D
Mean ±
SD

111,88 ±
3.25
44,64 ±
12.46
102,85 ±
2,85
94,74 ±
3,01
12,59 ±
9,72
0,31 ±
0,45

Không hạch
IMRT
Mean ±
SD
109,93 ±
4,59
52,77 ±
21,24
103,26 ±
3,43
96,12 ±
2,08
7,04 ±
4,31
0,19 ±
0,11

p
0,022
0,033
0,064
0,069
0,001
0,009

Nhận xét: Đối với nhóm xạ trị hạch vùng, IMRT có làm giảm các chỉ số
Dmax, V107%, DHI, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.2.3. Các thông số liều tại tổ chức nguy cấp
Thông số

3D

IMRT

p


13
Mean

± SD

Mean

± SD

DmaxLungCB

108,89

3,23

106,76

3,64

0,000

DmeanLungCB

22,34

4,62

21,52

4,77

0,684

V80%LungCB

13,93

4,35

12,99

5,06

0,901

V95%LungCB

7,75

4,02

7,2

4,8

0,342

V20%LungCB

19,46

4,47

18,37

4,9

0,094

DmaxLungDB

4,97

1,52

5,37

4,08

0,506

DmeanLungDB

1,22

0,4

0,96

0,54

0,054

DmaxHeart

85,09

12,92

79,61

13,38

0,008

DmeanHeart

11,45

4,13

11,4

3,94

0,911

V80%Heart

2,5

3,07

2,15

4,66

0,321

V95%Heart

1,13

2,71

0,95

3,03

0,068

V25Heart

5,18

3,37

4,67

4,0

0,27

DmaxSkin

111,63

3,73

109,91

5,0

0,008

Nhận xét: IMRT giảm liều tối đa đến tim, phổi cùng bên và da.

3.2.4. Các thông số liều tại tổ chức nguy cấp nhóm có
hạch và không có hạch

Thông số
DmaxLung
CB
DmeanLung
CB
V80%Lung
CB

3D
Mean ±
SD
108,2 ±
2,14
21,33 ±
3,73
12,26 ±
3,53

Có hạch
IMRT

Mean ±
SD
105,05 ±
2,24
20,86 ±
3,77
10,98 ±
3,66

p
0,002
0,604
0,251

Không hạch
3D
IMRT
Mean ±
Mean ±
p
SD
SD
109,11 ± 107,33 ±
0,012
3,53
3,87
22,68 ±
23,08 ±
0,438
4,9

5,0
14,49 ±
15 ± 5,1 0,407
4,52


14
V95%Lung
CB
V20%Lung
CB
DmaxLung
DB
DmeanLung
DB
DmaxHeart
DmeanHeart
V80%Heart
V95%Heart
V25Heart
DmaxSkin

6,03 ±
2,65
18,93 ±
4,11
4,35 ±
0,53
1,23 ±
0,16

87,76 ±
12,59
8,74 ±
3,39
2,54 ±
2,59
1,41 ±
2,09
5,18 ±
3,2
114,62
± 3,63

4,39 ±
2,93
18,6 ±
4,25
4,97 ±
1,38
1,37 ±
0,38
81,45 ±
12,84
9,56 ±
3,08
2,35 ±
2,4
0,88 ±
1,9
4,42 ±

3,01
112,94 ±
4,42

0,059
0,781
0,102
0,423
0,076
0,044
0,453
0,055
0,386
0,065

8,33 ±
4,27
19,64 ±
4,65
5,18 ±
1,68
1,22 ±
0,46
89,5 ±
8,96
11,3 ±
4,06
2,12 ±
3,02
1,67 ±

2,7
5,81 ±
3,26
110,63 ±
3,25

8,15 ±
4,96
20,95 ±
5,03
5,5 ±
4,67
0,8 ±
0,51
78,28 ±
4,62
10,98 ±
4,09
1,65 ±
2,22
0,82 ±
2,18
4,37 ±
4,09
108,9 ±
4,85

0,8
0,032
0,684

0,02
0,041
0,55
0,316
0,145
0,331
0,036

Nhận xét: Đối với nhóm xạ trị hạch vùng, IMRT làm giảm liều tới tổ chức
nguy cấp tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ
3.3.1. Tác dụng phụ cấp tính
Tác dụng phụ cấp
Viêm da G3-4
Viêm da ướt mọi
vị trí tại vú
Viêm da ướt nếp
gấp vú
Đau (2-4)
(NCI

CTC 2.0)

6

Tỷ lệ (%)
14,3

12

28,6

10

23,8

8

19,04

N

Nhận xét: Tỷ lệ viêm da độ 3-4 cấp chiếm 14,3%. Tỷ lệ đau mức độ 2 – 4 là


15

19,04%.
3.3.2. Tác dụng không mong muốn muộn
Tác dụng phụ muộn

N

Tỷ lệ (%)

Xạm da

3

7,1

Xơ hóa, teo lớp

1

2,4

41

97,6

Mạn tính ((G≥2) (RTOG/EORTC)

mỡ dưới da
Thẩm mỹ vú
(Rất tốt, tốt)
Nhận xét:
- Tỷ lệ biến chứng muộn thấp với xạm da là 7,1%; xơ hóa là 2,4%.
- Hầu hết bệnh nhân có chất lượng thẩm mỹ tốt chiếm 97,6%.

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 44,75 ± 7,77
trong đó cao nhất là 63 tuổi, thấp nhất là 29 tuổi. Kết quả này cũng phù
hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Hiện
nay, hầu hết chỉ định điều trị bảo tồn cho nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.
Vị trí u vú có liên quan lớn đến lập kế hoạch xạ trị, đặc biệt là
việc đảm bảo giảm tối đa liều tới tổ chức nguy cấp như cần giảm liều
đến tim với u bên trái. Trong nghiên cứu có 57,5% u ở vị trí bên trái,

trong đó vị trí u ¼ trên – ngoài chiếm đa số với 57,1 %, ngoài ra u ¼
trên - trong, ¼ dưới trong lần lượt là: 14,3% và 21,4%.


16

Về giai đoạn bệnh, tất cả các bệnh nhân đều ở giai đoạn sớm với
giai đoạn bệnh I là chiếm 61,9%, IIA là chiếm 38,1%.
Về điều trị, phẫu thuật bảo tồn có tạo hình là chiếm 16,7%,
không tạo hình là chiếm 83,3%. Điều trị hóa chất bổ trợ là chiếm
76,4%. Điều trị nội tiết là chiếm 57,1%, không điều trị nội tiết là
chiếm 42,9%.
Về kế hoạch xạ trị bao gồm xạ trị diện vú, và xạ hạch vùng nếu
bệnh nhân có di căn hạch. Trong nghiên cứu có kèm theo xạ hạch
vùng là chiếm 26,2%, không xạ hạch vùng là chiếm 73,8%.
4.2. LỢI ÍCH CỦA KỸ THUẬT IMRT SO VỚI 3DCRT QUA CÁC
THÔNG SỐ VỀ SỰ PHÂN BỐ LIỀU
Trong nghiên cứu, chúng tôi so sánh phân bố liều chiếu xạ trên 42 bệnh
nhân ung thư vú được phẫu thuật bảo tồn để đánh giá lợi ích của kỹ thuật xạ
trị IMRT so với kỹ thuật 3DCRT có nêm. Kết quả cho thấy sự bao phủ tổ
chức đích được thể hiện qua thể tích V95% là tương tự nhau giữa kỹ thuật
IMRT và 3D. Tuy nhiên IMRT cho phép sự phân bố liều đồng nhất hơn
( DHI: 0,19 so với 0,34; p = 0,014), thể tích vú nhận liều cao hơn 107% liều
chỉ định thấp hơn, liều tối đa thấp hơn và liều tối thiểu cao hơn so với kỹ thuật
3DCRT. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả
khác [8]. Trong kỹ thuật IMRT vú sử dụng 2 thuật toán lập kế hoạch thuận và
ngược. Mihai và cộng sự khi so sánh 2 thuật toán nhận thấy rằng không có sự
khác biệt về sự đồng nhất liều [7]. Hầu hết các nghiên cứu cũng cho thấy rằng
IMRT là một phương pháp cải thiện sự đồng nhất liều. Điều này có thể giải
thích do sự đa lá cho phép điều biến cường độ liều tới các tổ chức.

Đối với nhóm bệnh nhân có xạ trị hạch, IMRT dường như không có sự cải
thiện đáng kể về sự bao phủ tổ chức đích hay sự đồng nhất liều so với 3D
ngoại trừ giảm liều tối đa tới tổ chức đích. Nguyên nhân có thể do kỹ thuật xạ


17

trị hạch là tương tự nhau ở cả IMRT và 3DCRT, do đó khi tổng hợp cả trường
chiếu hạch và trường chiếu mô vú là không có nhiều sự khác biệt có ý nghĩa
giữa hai kỹ thuật. Một lý do khác nữa có thể do số lượng bệnh nhân của
chúng tôi còn thấp nên chưa tìm thấy sự khác biệt.
Ngoài việc cải thiện sự đồng đều liều tới mô đích, kỹ thuật IMRT còn
nhằm mục tiêu tối ưu hóa liều tới tổ chức lành. Sự giảm liều tối ưu tới tổ chức
lành là khó có thể đạt được với 2 trường chiếu đối xứng, tuy nhiên sự sắp xếp
nhiều trường chiếu và sự che chắn của đa lá sẽ giảm liều tối đa đến mô lành,
nhất là tim và phổi. Kết quả nghiên cứu cuả chúng tôi cho thấy, kỹ thuật
IMRT giúp giảm liều tối đa tới tim và phổi cùng bên so với 3DCRT. Các
thông số khác như Dmean, thể tích V80%, V95% có giảm, tuy nhiên sự khác
biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
Nhiều thử nghiệm lâm sàng xạ trị toàn bộ vú sau phẫu thuật bảo tồn cho
thấy IMRT giảm cả độc tính da cấp và muộn [6], [7], [8]. Trong nghiên cưú
của chúng tôi, liều tối đa tại da với IMRT thấp hơn so với 3DCRT, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê.
4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ
4.3.1. Tác dụng không mong muốn cấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ viêm da từ độ 3-4 chiếm tỷ lệ
thấp với 14,3%; viêm da ướt mọi vị trí tại vú chiếm 28,6%; viêm da ướt nếp
gấp vú chiếm 23,8%. Đa số bệnh nhân không đau hoặc chỉ đau nhẹ, tỷ lệ đau
mức độ 2 – 4 chỉ chiếm 19,04%. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả
nghiên cứu của các tác giả khác.

Thử nghiệm pha III đa trung tâm với 331 bệnh nhân được F- IMMRT
đưa vào phân tích. IMRT ngực làm cải thiện đáng kể việc phân phối liều so với
bức xạ chuẩn. Điều này đã chuyển thành một tỷ lệ thấp hơn các bệnh nhân bị


18

bong tróc ẩm trong hoặc lên đến 6 tuần sau khi xạ trị; 31,2% với IMRT so với
47,8% với điều trị chuẩn (P = 0.002). Một phân tích đa biến cho thấy việc sử
dụng IMRT ngực (P = 0,003) và kích thước vú nhỏ hơn (P < 0,001) có ý nghĩa
đáng kể làm giảm nguy cơ bong tróc ẩm. Việc sử dụng IMRT không tương
quan với đau và chất lượng cuộc sống, nhưng sự hiện diện của vết bẩn ẩm có ý
nghĩa tương quan với đau (P = 0,002) và chất lượng cuộc sống giảm (P =
0,003) [10].


19

Canadian III Multicentre Trial
(2008)
Tác dụng phụ cấp
Viêm da G3-4
Viêm da ướt mọi
vị trí tại vú
Viêm da ướt nếp
gấp vú
Đau (2-4)
(NCI

CTC 2.0)

p

N = 331
IMRT (%)

3D wedges (%)

N = 170

N = 161

27,1

36,7

0,06

31,2

47,8

0,002

26,5

43,5

0,001

23,5

25,5

0,68

4.3.2. Tác dụng không mong muốn muộn
Trong nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng muộn thấp với xạm da là 7,1%; xơ
hóa là 2,4%. Hầu hết bệnh nhân có chất lượng thẩm mỹ tốt chiếm 97,6%.
Theo một nghiên cứu của tác giả Harsolia et all (IJROBP 68-5/2007), với
172 bệnh nhân ung thư vú được điều trị bảo tồn và xạ trị bổ trợ sau phẫu
thuật chia ngẫu nhiên 2 nhóm: 90 bệnh nhân được xạ bằng kỹ thuật IMRT
và 82 bệnh nhân được xạ bằng kỹ thuật truyền thống có wedges. Kết quả
cho thấy tỷ lệ viêm da từ độ 2 ở nhóm điều trị IMRT-MLC chỉ là 41% so
với 85% của nhóm sử dụng kỹ thuật truyền thống có wedges, biến chứng
phù vú IMRT là 1%, trong khi kỹ thuật truyền thống có wedges 28% với
p<0.001, tác dụng phụ muộn: xạm da thì IMRT là 7%, trong khi 2D-Wedges
17% với p<0.05 [9], [11].

Tác dụng phụ muộn

Harsolia et all (2007),
n: 172
Mạn tính ((G≥2)

p


20
(RTOG/EORTC)

Xạm da
Xơ hóa, teo lớp
mỡ dưới da
Thẩm mỹ vú
(Rất tốt, tốt)

7

17

0,06

1

6

0,46

99

97

0,60