NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH NHÂN CHẢY máu não đa ổ KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG tại KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TH NGT

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
BệNH NHÂN CHảY MáU NãO ĐA ổ KHÔNG DO
CHấN THƯƠNG
TạI KHOA THầN KINH BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Thn kinh
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. PHAN VN C


HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: bệnh nhân

CHT

: cộng hưởng từ

CLVT

: cắt lớp vi tính

CMN

: chảy máu não

KT

: kích thước

HA

: huyết áp

HATT

: huyết áp tâm thu

HATTr

: huyết áp tâm trương

TBMMN

: tai biến mạch máu não

ICH

: nhiều ổ xuất huyết nội sọ

ICHs

: nhiều xuất huyết nội sọ đồng thời

MSICH

: nhiều xuất huyết nội sọ đồng thời nguyên phát

CMTS

: chảy máu trong sọ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 3
1.1. Định nghĩa chảy máu trong não: ..........................................................3
1.2.1. Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ X ................................................3
1.2.2. Phân loại theo định khu................................................................... 3
1.3. Sơ lược giải phẫu hệ thống tuần hoàn não ...........................................4
1.3.1. Hệ thống động mạch não................................................................. 5
1.3.2. Hệ thống tĩnh mạch não ...................................................................5
1.4. Điều hòa cung lượng máu não ở người bình thường............................ 6

1.5. Cơ chế bệnh sinh gây chảy máu não ....................................................7
1.5.1. Thuyết cơ học của Charcot và Bouchard..........................................7
1.5.2. Thuyết không vỡ mạch của Rouchoux............................................ 8
1.6. Các nguyên nhân thường gặp của chảy máu não đa ổ .........................8
1.7. Các yếu tố nguy cơ chảy máu trong não ..............................................9
1.7.1. Các nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được.............................. 9
1.7.2. Nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được .....................................9
1.8. Chẩn đoán chảy máu trong não ............................................................9
1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng......................................................................... 9
1.8.2. Một số thể lâm sàng theo định khu của chảy máu trong não .........10
1.9. Cận lâm sàng trong chảy máu não đa ổ ..............................................13
1.9.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não............................................................ 13
1.9.2. Chụp cộng hưởng từ não - mạch não..............................................15
1.9.3. Chụp mạch số hóa xóa nền ............................................................16
1.9.4. Siêu âm Doppler xuyên sọ..............................................................17
1.9.5. Các xét nghiệm khác ......................................................................17


1.10. Điều trị chảy máu não đa ổ .................................................................17
1.10.1. Điều trị nội khoa............................................................................17
1.10.2. Điều trị ngoại khoa .......................................................................18
1.11. Tình hình nghiên cứu về chảy máu não đa ổ ở trong nước và trên
thế giới ...............................................................................................18
1.11.1. Trên thế giới................................................................................. 18
1.11.2. Trong nước ...................................................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................22
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ ............................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 22

2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................22
2.2.2. Các biến số nghiên cứu ..................................................................23
2.3. Phương pháp quản lí phân tích số liệu .................................................28
2.3.1. Phân tích số liệu .............................................................................28
2.3.2. Sai số và khống chế sai số ..............................................................28
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KẾN .......................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chảy máu não đa ổ............................... 30
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não đa ổ........................ 33
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ..............................................................38
4.1. Dự kiến kết luận ...................................................................................38
4.2. Dự kiến khuyến nghị ............................................................................38
4.3. Kế hoạch nghiên cứu ............................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu....................................................................23
Bảng 3.1. Đặc điểm chung đối tượng bệnh nhân chảy máu não đa ổ.............30
Bảng 3.2. Đặc điểm nguy cơ đối với bệnh nhân chảy máu não đa ổ..............30
Bảng 3.3. Triệu chứng khởi phát và cách khởi phát........................................31
Bảng 3.4. Tính chất khởi phát bệnh.................................................................31
Bảng 3.5. Hoàn cảnh xảy ra chảy máu não.....................................................31
Bảng 3.6. Đặc điểm huyết áp...........................................................................32
Bảng 3.7. Đặc điểm nhiệt độ...........................................................................32
Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng thời kì toàn phát...........................................32
Bảng 3.9. Dự kiến kết quả điều trị bệnh nhân chảy máu não đa ổ..................33
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ ý thức lúc nhập viện và tiến triển lâm sàng.....33
Bảng 3.11. Thời điểm chụp cắt lớp vi tính so với thời điểm khởi phát bệnh..........33
Bảng 3.12. Số lượng ổ máu tụ.........................................................................34

Bảng 3.13. Vị trí ổ máu tụ trong chảy máu trong sọ.......................................34
Bảng 3.14. Phân bố khối máu tụ......................................................................34
Bảng 3.15. Liên quan giữa vị trí ổ máu tụ với tiến triển lâm sàng..................35
Bảng 3.16. Kích thước khối máu tụ lớn nhất..................................................35
Bảng 3.17. Liên quan giữa kích thước khối máu tụ với tiến triển lâm sàng. . .36
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tình trạng rối loạn điện giải và tiến triển
lâm sàng..........................................................................................36
Bảng 3.19. Các nguyên nhân gây chảy máu não đa ổ.....................................36
Bảng 3.20. Định hướng nguyên nhân theo nhóm tuổi....................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới...............................................30
Biểu đồ 3.2. Phân bố khối máu tụ...................................................................35

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vòng tuần hoàn động mạch não........................................................4
Hình 1.2. Hình ảnh hệ thống tĩnh mạch não......................................................6
Hình 1.3. Các vị trí thường gặp của chảy máu não.........................................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một tình trạng tàn khốc với tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao,
đứng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhân tử vong, sau các bệnh tim, ung
thư và các bệnh hô hấp dưới mãn tính. Ở Mỹ đột quỵ não cũng là nguyên
nhân số một gây tàn tật ở người trưởng thành. [12].
Tỷ lệ đột quỵ là khoảng 3% trong dân số nói chung. Xuất huyết nội sọ tự
phát chiếm 10-20% của tất cả các đột quỵ [12]. Theo số liệu thống kê từ các

bệnh viện có khoa thần kinh trên toàn quốc thì 3 năm trở lại đây, số người
phải nhập viện điều trị vì đột quỵ tăng lên từ 1,7%-2,5%, trong đó tỉ lệ bệnh
nhân nam cao gấp 4 lần nữ giới.
Mỗi năm ở Việt Nam có hơn 200.000 người bị đột quỵ, hơn 50% trong
số đó tử vong và chỉ có 10% trong số những người sống sót là có bình phục
hoàn toàn, không bị di chứng và không cần phụ thuộc vào người khác.
Xuất huyết nội sọ nguyên phát chiếm 75% xuất huyết nội sọ. Xuất huyết
nội sọ nguyên phát là xuất huyết nội sọ mà không có nguyên nhân rõ ràng của
xuất huyết hoặc tổn thương cấp tính đối với hệ thống mạch máu hoặc đông
máu. Xuất huyết nội sọ đơn độc nguyên phát thường gặp ở bệnh nhân nam,
đặc biệt là những người trên 55 tuổi. Những người gốc Á có tỷ lệ xuất huyết
nội sọ nguyên phát cao hơn.
Xuất huyết trong não nhiều ổ đồng thời xảy ra ở 5,6% xuất huyết nội sọ
tự phát. Một vài nghiên cứu đã tìm thấy tỷ lệ mắc xuất huyết nội sọ đồng thời
nguyên phát (MSICHs) thay đổi từ 0,7-1,08% đến 2-3,4% xuất huyết nội sọ
nguyên phát. Nghiên cứu hiện tại cho thấy sự phổ biến của MSICHs ở Châu
Á, đặc biệt là ở Đông Á, Nhật Bản, Hàn Quốc và Đài Loan. Theo một số
nghiên cứu, 26 trong số 44 báo cáo đến từ Đông Á. Điều này gián tiếp cho
thấy tỷ lệ mắc MSICH cao ở các nước châu Á cùng với tỷ lệ xuất huyết nội sọ
nguyên phát.
Chảy máu não đa ổ (nhiều ổ chảy máu trong sọ) đồng thời được định
nghĩa là sự hiện diện của hai hay nhiều ổ chảy máu nội sọ thuộc các vùng cấp


2

máu của các động mạch khác nhau, không có sự liên tục giữa chúng và đậm
độ của các ổ máu tụ trên phin CTVT sọ não giống hệt nhau. Đây là một biểu
hiện hiếm gặp của bệnh mạch máu não xuất huyết, chiếm 0,6% đến 2,8% các
trường hợp xuất huyết nội sọ không do chấn thương, không do phình động

mạch.[13]. Xuất huyết nội sọ bao gồm 10 đến 15% của tất cả các cơn đột
quỵ. Khoảng 0,7 đến 5,6% trong số những bệnh nhân này bị xuất huyết đồng
thời hai vị trí (hoặc nhiều hơn). Sự xuất hiện đồng thời của nhiều xuất huyết
nội sọ (ICHs) ở các vùng động mạch khác nhau là một sự kiện lâm sàng hiếm
gặp đã được báo cáo là có liên quan đến bệnh lý mạch máu amyloid não,
huyết khối xoang tĩnh mạch, viêm mạch máu, viêm mạch máu, viêm mạch
máu, dị thường hoặc khối u. Mặc dù tăng huyết áp là yếu tố căn nguyên phổ
biến nhất cho sự phát triển của chảy máu nội sọ đơn lẻ tự phát, vai trò của nó
trong nhiều ICH đồng thời không rõ ràng.
Vấn đề chảy máu nãotrong não đa ổ đã được nhiều nhà nghiên cứu trên
thế giới và trong nước quan tâm. Tuy nhiên, tình hình tai biến mạch não nói
chung và chảy máu não nói riêng ngày càng có nhiều điểm mới, và đây luôn
là vấn đề nổi cộm trong y học cần được chú trọng. Hơn thế nữa, ở Việt Nam,
các công trình nghiên cứu về chảy máu não đa ổ còn chưa nhiều, với sự tiến
bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như công tác chăm sóc điều
trị có nhiều tiến bộ mới đã giúp cho việc điều trị nhóm bệnh lý này có nhiều
thay đổi về diễn biến lâm sàng cũng như tiên lượng bệnh. Hiện nay, tại bệnh
viện Bạch Mai, là một bệnh viện lớn tuyến trung ương của Việt Nam, tỷ lệ
bệnh nhân chảy máu não đa ổ khá lớn, song chưa có nghiên cứu nào liên quan
đến vấn đề này.
Xuất phát từ những vấn đề thực tế trên, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não đa ổ không do
chấn thương tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu sau:
1-

Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chảy máu não đa ổ

2-

Mô tả đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não đa ổ

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa chảy máu trong não:
Là sự hình thành ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hoặc hệ thống não
thất không do chấn thương.
Định nghĩa đột quỵ chảy máu não: các triệu chứng rối loạn chức năng
thần kinh phát triển nhanh liên quan tới ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não
hoặc hệ thống não thất hình thành không do chấn thương.
1.2. Phân loại chảy máu trong não
1.2.1. Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ X
I61: chảy máu trong não
I61.0: chảy máu trong bán cầu đại não dưới vỏ, chảy máu sâu trong não
I61.1: chảy máu trong bán cầu đại não ở vỏ não, chảy máu thùy não,
chảy máu nông trong não
I61.2: chảy máu ở thân não
I61.3: chảy máu ở tiểu não
I61.4: chảy máu ở trong não thất
I61.5: chảy máu ở trong não nhiều ổ
I61.6: chảy máu trong não khác
I61.7: chảy máu trong não không phân biệt rõ
1.2.2. Phân loại theo định khu
- Chảy máu thùy
Thùy thái dương
Thùy trán
Thùy đỉnh
Thùy chẩm

4

- Chảy máu ở trong sâu
Chảy máu nhân bèo
Chảy máu đồi thị
Chảy máu nhân đuôi, thể Luys
- Chảy máu dưới lều:
Chảy máu thân não: cuống não, cầu não, hành não
Chảy máu tiểu não
- Chảy máu trong não thất
1.3. Sơ lược giải phẫu hệ thống tuần hoàn não

Hình 1.1. Vòng tuần hoàn động mạch não (đa giác Willis)


5

1.3.1. Hệ thống động mạch não
Não được cấp máu bởi hai hệ động mạch chính: động mạch cảnh trong
và động mạch sống - nền.
Bắt đầu từ động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong đi lên phía trên
tới lỗ động mạch ở nền sọ, vào xoang hang sau đó phân ra các nhánh tận,
quan trọng nhất là động mạch não giữa, động mạch não trước động mạch
mạch mạc trước và động mạch thông sau. Các động mạch não đều phân ra các
nhánh nông và các nhánh sâu. Nhánh nông tưới máu mặt ngoài vỏ não, nhánh
sâu tưới máu các nhân xám trung ương.
Hai động mạch sống nền đi lên xuyên qua màng cứng để hợp thành động
mạch thân nền và phân nhánh cùng là động mạch não sau. Các nhánh bên là

động mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não trên.
Động mạch não sau phân nhánh tưới máu vùng thái dương và vùng chẩm.
Tưới máu cho não được đảm bảo nhờ tuần hoàn bàng hệ. Đa giác Willis
là vòng tuần hoàn bang hệ ở đáy sọ, quan trọng nhất, nối nhiều nhánh của
động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống nền qua động mạch thông trước
và động mạch thông sau.
1.3.2. Hệ thống tĩnh mạch não
Bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não. Tĩnh mạch
não bao gồm tĩnh mạch vỏ não và tĩnh mạch trong sâu. Các xoang tĩnh mạch
gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoang thẳng,
xoang ngang, xoang chẩm, xoang lều, xoang Sigma và xoang hang. Xoang
tĩnh mạch màng cứng trong sọ dẫn lưu máu của não trực tiếp hoặc gián tiếp
đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.


6

Hình 1.2. Hình ảnh hệ thống tĩnh mạch não
1.4. Điều hòa cung lượng máu não ở người bình thường.
- Bình thường não của người lớn nhận 50 – 65ml/100g mô não, như vậy
tổng cộng cho cả não là 750 – 900ml/phút, tương đương khoảng 15% cung
lượng tim.
- Ngưỡng tưới máu của não: “peunumbra” là phần mô não bị thiếu máu
vẫn cobf có thể cứu vãn nếu điều trị thích hợp. Nghiên cứu cho thấy ngưỡng
tưới máu của não là khoảng 20ml/100g mô não/phút (Cerebrovas Dis 2001,
Suppl 1:2 – 8)
- Lưu lượng máu đến não liên quan đến hoạt động chuyển hóa: có ba yếu
tố ảnh hưởng mạnh lên chuyển hóa não là, CO2, ion H+, và O2.
- Lưu lượng máu đến não có cơ chế tự điều hòa: lưu lượng máu não hầu
như hằng định khi áp suất động mạch trung bình dao động trong giới hạn từ

7

60 – 140mmhg. Khi áp suất động mạch giảm dưới 60mmhg lưu lượng máu
não giảm nghiêm trọng. Khi áp suất động mạch tăng trên `40mmhg, lưu lượng
máu não tăng nhanh. Nếu mạch máu não bị căng quá mức sẽ dẫn tới phù não,
còn nếu vỡ sẽ gây xuất huyết não
- Vai trò của hệ thần kinh giao cảm trong điều hòa lưu lượng máu não:
Hệ tuần hoàn não có một hệ thống thần kinh giao cảm dày đặc. Kích
thích hệ giao cảm gây co mạch não mạnh. Khi vận động nặng hay trong các
tình trạng khác làm tăng tuần hoàn não, các động mạch lớn co lại ngăn không
cho máu đến các mạch máu nhỏ. Cơ chế này rất quan trọng để ngăn ngừa xuất
huyết não. Tuy nhiên trong trường hợp hệ giao cảm bị kích thích lưu lượng
máu não được duy trì tương đối hằng định bằng cơ chế tự điều hòa
- Vi tuần hoàn não: Mật độ mao mạch trong chất xám cao gấp 4 lần trong
chất trắng, do đó lưu lượng máu não đến chất xám cao gấp bốn lần trong chất
trắng. Mao mạch não ít để dịch rò rỉ hơn mao mạch nơi khác. Mao mạch não
được các chân tế bào thần kinh đệm bao quanh, ngăn ngừa sự căng mạch quá
mức khi bị huyết áp cao.
- Tai biến mạch máu não xảy ra khi mạch máu não bị tắc hay vỡ. Phần
lớn tai biến mạch não là do một hoặc nhiều mạch máu não bị xơ cứng, mảng
xơ cúng có thể hoạt hóa coe chế đông máu, dẫn đến hình thành cục máu đông
làm tắc động mạch, mất chức năng các vùng não không được tưới máu.
1.5. Cơ chế bệnh sinh gây chảy máu não
1.5.1. Thuyết cơ học của Charcot và Bouchard (1868)
Chảy máu não là do các túi phồng vi thể và đã được xác định qua hình
ảnh vi thể. Túi phồng này thường thấy ở các động mạch xiên xuất phát từ thân
động mạch não giữa mà thường là động mạch đậu – vân ( còn gọi là “động
mạch của chảy máu não”) là những động mạch tận nên phải chịu áp lực cao

dễ bị thoái hóa, khi huyết áp tăng cao dễ bị vỡ.


8

1.5.2. Thuyết không vỡ mạch của Rouchoux (1884)
Chảy máu não là do hiện tượng hồng cầu thoát quản. Trước khi có chảy
máu não đã có một thiếu máu cục bộ gây tổn thương nhồi máu não. Đến giai
đoạn sau tuần hoàn não tái lập lại, nhưng thành mạch nằm trong khu vực thiếu
máu nên cũng bị tổn thương và vì thế mà hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch
vào nhu mô não gây nhồi máu chảy máu
Thuyết Rouchoux đã xóa đi một phần ranh giới giữa chảy máu và nhồi
máu, coi đó là hai giai đoạn của một quá trình. Tuy có điểm khác nhau nhưng
cả hai thuyết đều thống nhất vai trò của thành mạch. Một thuyết cho là thành
mạch bị vỡ do các túi phồng vi thể, hậu quả của thoái hóa do tăng huyết áp
hoặc xơ vữa mạch, còn thuyết kia cho rằng thành mạch kém chất lượng để
thoát hồng cầu.
1.6. Các nguyên nhân thường gặp của chảy máu não đa ổ
Có rất nhiều nguyên nhân được nêu ra trong đó ở người trẻ thường do dị
dạng mạch còn ở người già hay gặp do tăng huyết áp và do bệnh mạch máu
não nhiễm tinh bột.
Sau đây là tỉ lệ nguyên nhân chảy máu nội não trong một công trình
nghiên cứu trên 238 trường hợp tại Pháp:
 Tăng huyết áp động mạch: 49%
 Dị dạng mạch máu não: 9%
 Túi phình mạch, vi phình mạch
 Huyết khối xoang tĩnh mạch não
 Bệnh mạch máu não nhiễm tinh bột
 U não
 Rối loạn đông máu:

- Dùng aspirin hay chất chống đông: 10%


9

- Bệnh gan gây thiếu hụt yếu tố đông máu
- Bệnh rối loạn chức năng tiểu cầu
- Bệnh ưa chảy máu
- Bệnh bạch cầu (leuceme)
 Viêm nội tâm mạc
 Bệnh hệ thống tạo keo
 Bệnh mạch máu nhiễm tinh bột: 1%
 Không rõ nguyên nhân: 24%
1.7. Các yếu tố nguy cơ chảy máu trong não
1.7.1. Các nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được
Tuổi: nhiều nghiên cứu trong và ngoài nươc đều kết luận TBMN tăng
dần theo lứa tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở lên.
Giới: nam giới bị nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần. Ở Hoa Kỳ, dân da đen
có tần suất đột quỵ gấp 1,5 lần ở nam và 2,3 lần ở nữ cao hơn dân da trắng.
Chủng tộc
Di truyền
1.7.2. Nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
 Tăng huyết áp động mạch
 Hút thuốc lá
 Đái tháo đường
 Các hormone sinh dục nữ
 Tai biến mạch não thoáng qua
 Chế độ ăn uống
 Rượu
1.8. Chẩn đoán chảy máu trong não

1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng
 Đặc điểm lâm sàng chung của chảy máu trong não:
- Bệnh cảnh chảy máu trong não do tăng huyết áp có thể xảy ra ở người


10

tăng huyết áp mạn tính hay tăng huyết áp cấp tính, là một trong những biến
chứng nguy hiểm của bệnh tăng huyết áp, thường xảy ra khi bệnh nhân đang
thức, hoạt động và không có triệu chứng báo trước.
- Ở giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng rất rõ rang với các triệu
chứng điển hình: nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa người, rối
loạn thần kinh thực vật, có khoảng 10 – 20% trường hợp có cơn co giật. Với
những đặc điểm chung của chảy máu là diễn biến nhanh theo giây, phút, và
nặng lên liên tục trong 24h đầu và không có các triệu chứng báo trước,
thường bệnh nhân “nhức đầu dữ dội, nôn và có rối loạn ý thức, có thể có các
cơn co giật kiểu động kinh”.
- Trong những trường hợp điển hình sẽ xuất hiện hội chứng tăng áp lực
nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú, rối loạn ý thức, hôn mê, rối loạn thần
kinh thực vật
- Trong chảy máu não đa ổ, do có nhiều ổ tổn thương ở nhiều vị trí khác
nhau trong nhu mô não nên các triệu chứng lâm sàng phong phú và mang đặc
điểm định khu của các vị trí tổn thương.
1.8.2. Một số thể lâm sàng theo định khu của chảy máu trong não
 Chảy máu thể vân – bao trong:
Chiếm 50% các trường hợp, ổ chảy máu xuất phát từ động mạch vân
ngoài (động mạch ưa chảy máu Charcot). Biểu hiện lâm sàng: liệt nửa người
bên đối diện đồng đều, liệt mặt trung ương, quay mắt, quay đầu về bên tổn
thương. Nếu khối áu tụ lớn, bệnh càng nặng khi hôn mê càng sớm kèm theo rối
loạn nhịp thở, giãn đồng tử 1 bên. Chảy máu thể bao trong, phản xạ da bụng, da

bìu mất ngay từ đầu. Trường hợp bệnh nhân hôn mê quá sâu, đây là dấu hiệu quan
trọng để đánh giá vị trí tổn thương cục bộ trên lâm sàng và để tiên lượng bệnh.
Nếu khối máu tụ nhỏ thì triệu chứng thần kinh khu trú có thể rõ hơn
 Chảy máu đồi thị:
Chiếm từ 5 – 10%, người bệnh thường mất ý thức đột ngột, thường liệt


11

nhẹ kèm theo bên đối diện tổn thương có rối loạn cảm giác các loại. Trong
chảy máu đồi thị bên não bán cầu ưu thế có thất ngôn nhưng vẫn giữ được
ngôn ngữ nhắc lại, với chảy máu đồi thị bên bán cầu không ưu thế có thể mất
nhân biết động tác, không phát âm được trong một số ít trường hợp. Tổn
thương vận nhãn thường gặp trong chảy máu đồi thị, do tổn thương lan tỏa
phần trên trung não, đó là biểu hiện lệch mắt xuống dưới và vào trong, tạo
nên tư thế mắt nhìn vào mũi, đồng tử 2 bên không đều, sụp mi mắt.
 Chảy máu thùy não:
Loại chảy máu này chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi từ 20 – 39 tuổi, một số ít
gặp ở người có tăng huyết áp. Lâm sàng điển hình biểu hiện như sau:
Giai đoạn khởi đầu: biểu hiện thường cấp tính với các triệu chứng thần
kinh khu trú rõ rang
Giai đoạn ổn định: các triệu chứng trên giảm đi rõ rệt, bệnh nhân đỡ
nhức đầu, không nôn, ý thức tỉnh táo,hoặc còn chậm chạp, khám thần kinh
thấy có triệu chứng rõ rệt, giai đoạn này có thể kéo dài 1 – 3 tuần
Giai đoạn bệnh nặng lên rõ rệt:nhức đầu nhiều, nôn, gai thị phù gặp
trong 2/3 trường hợp với hội chứng tăng áp lực nội sọ, kèm theo xuất hiện
một số triệu chứng thần kinh khu trú khác mà các giai đoạn trên không có.
Các thể lâm sàng chảy máu thùy não gồm: chảy máu thùy trán, chảy máu thùy
đỉnh, chảy máu thùy thái dương, chảy máu thùy chẩm.
 Chảy máu thân não:

Loại chảy máu não cực kì nguy hiểm này có khoảng 5% trong nghiên
cứu về chảy máu não. Biểu hiện lâm sàng đột ngột đi vào hôn mê sâu tuy kích
thước khối máu tụ rất nhỏ dưới 2cm. Liệt tứ chi xuất hiện sau ít phút. Ổ chảy
máu càng lớn bệnh nhân có them dấu hiệu co cứng mất não, đồng tử hai bên
co nhỏ hay có cơn rối loạn nhịp thở, tăng huyết áp cấp tính, vẫ mồ hôi, tử
vong nhanh, trừ một vài trường hợp giới hạn ở nắp cầu não.
 Chảy máu tiểu não:
Chảy máu tiểu não chiếm khoảng 10% các trường hợp chảy máu trong


12

não. Biểu hiện lâm sàng thường nôn, đau vùng chẩm, dấu Babinski xuất hiện
khi tổn thương lan vào thân não. Biểu hiện lâm sàng: chóng mặt dữ dội và rối
loạn thăng bằng. đi lại loạng choạng, mất phối hợp động tác. Một số trường
hợp có rung giật nhãn cầu, liệt vận nhãn, liệt chức năng liếc ngang về phía
bên tổn thương cùng với liệt dây VI cùng bên. Loại chảy máu này tiến triển
chậm trong nhiều giờ.
 Chảy máu não thất:
Là loại bệnh lí nặng, tỉ lệ tử vong cao trong chảy máu trong não, có thể
nguyên phát hoặc thứ phát.
Chảy máu não thất thứ phát thường gặp do chảy máu từ ngoài vào não
thất. Trong trường hợp chảy máu não thất lớn với lụt não thất, thường chảy
máu từ các nhân xám trung ương chảy ồ ạt vào não thất bệnh nhân hôn mê
sâu ngay, rối loạn thần kinh thực vật nặng nề, có dấu hiệu tháp 2 bên, tăng
phản xạ gân xương, dịch não tủy màu đỏ tươi, tiến triển nhanh tới tử vong (do
khối máu tụ đè ép vào cấu trúc não giữa và não trung gian), thường tử vong
trong vòng 24h đầu.
Chảy máu não thất một phần, bệnh nhân đau đầu, nôn, rối loạn ý thức (lú
lẫn hoặc hôn mê), dấu hiệu não màng não, co giật kiểu động kinh, rối loạn cơ

tròn, sốt, bạch cầu tăng, tiên lượng có thể hồi phục tốt.


13

Hình 1.3. Các vị trí thường gặp của chảy máu não
1.9. Cận lâm sàng trong chảy máu não đa ổ
1.9.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
- Năm 1968 Hounsfield giải thích cơ chế, nguyên lý của chụp cắt lớp vi
tính bằng phương pháp đo tỉ trọng, các hình ảnh giải phẫu được ghi lại, cho
phép chẩn đoán máu tụ ở giai đoạn đầu và theo dõi tiến triển ở các giai đoạn
tiêu máu tiếp theo.
- Năm 1971, Hounsfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy vi tính sọ
não đầu tiên. Từ đó đến nay công nghệ chụp cắt lớp đã có nhiều tiến bộ và đổi
mới mang lại lợi ích to lớn cho lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính cho thấy các
cấu trúc trong sọ một cách không can thiệp. Qua các lớp cắt toàn bộ hộp sọ có
thể xác định vị trí, kích thước của các não thất cũng như đậm độ của các tổ
chức não và những thay đổi của chúng do quá trình bệnh lí. Chụp CLVT
không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết trên ảnh các cấu trúc là:
xương sọ, chất trắng, chất xám, dịch, ổ vôi hóa, mỡ và không khí.
- Chụp CLVT sọ não là phương pháp chủ yếu để phát hiện chảy máu
trong não. Chảy máu thùy não được xác định khi có hình ảnh tăng tỷ trọng
với đậm độ từ 45 – 90 đơn vị Hounsfield ở khu vực chất trắng dướ vỏ của
thùy não.
- Năm 1970 lần đầu tiên tại Hoa Kỳ áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên
bệnh nhân, từ đó kĩ thuật này ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn
đoán các bệnh lí trong sọ, đặc biệt là tai biến mạch não. Đây là thăm dò có giá
trị lớn trong chảy máu não, là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán chảy máu não,
nó giúp chẩn đoán sớm, xác định rõ vị trí, tính chất của tổn thương.
- Hình ảnh chụp CLVT sọ não của khối máu tụ biến đổi theo thời gian:

+ Trong những giờ đầu sau chảy máu: máu tươi đọng trong nhu mô não
biểu hiện bằng hình ảnh tăng tỉ trọng, cấu trúc đồng đều. Có thể có mức dịch


14

phân chia phần tăng tỉ trọng nhiều lắng ở dưới và phần có tỉ trọng thấp hơn ở
trên. Hiện tượng này là do đông máu không toàn bộ trong khối máu tụ. Hiện
tượng này hay gặp trong chảy máu do rối loạn đông máu hoặc hoại tử trong
khối u gây chảy máu
+ Từ ngày thứ ba đến ba tuần: Tổn thương tăng tỉ trọng do máu tụ sẽ
giảm dần tỷ trọng từ ngoại vi vào trung tâm, trở nên đồng đều và có hình ảnh
bia bắn (tăng tỉ trọng ở trung tâm khối máu tụ và giảm dần ở ngoại vi), hình
ảnh lổn nhổn không đều với khối máu tụ có bờ không rõ.
Phù nề trong chất trắng biểu hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng xung
quanh khối máu tụ, phát triển từ tuần đầu và có thể tồn tại trong nhiều tuần.
Hiệu ứng choán chỗ lên hệ thống não thất cũng giảm dần để mất hẳn vào
giữa ngày thứ 10 – 13, nó mất đi càng nhanh khi khối máu tụ càng nhỏ và ít
phù nề.
+ Sau 2 tháng: Tổn thương đồng tỷ trọng sau đó giảm dần tỷ trọng như
dịch não tủy, tạo thành các hốc não rỗng có ranh giới rõ, thường gây giãn các
rãnh cuộn não và các não thất gần nơi tổn thương, các tổn thương chảy máu
có kích thước nhỏ không để lại các hốc rỗng.
Sau khi tiêm thuốc cản quang: ở giai đoạn bán cấp ( tuần thứ nhất đến tuần
thứ 8), tương xứng với khối máu tụ đang tiêu đi,có thể có hiện tượng viêm và mất
hàng rào máu não, có thể thấy hình ngấm thuốc dạng viền. Hình ngấm thuốc có
thể tồn tại vài tháng, thường mất đi vào tháng thứ 2 đến tháng thứ 3.
Người ta tính thể tích khối máu tụ theo phương páp giải tích gần đúng
của Broderick
V=(a*b*c)/2

Trong đó:
V: thể tích
a: đường kính lớn nhất của khối máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính
b: đường kính vuông góc với a


15

c: số lớp cắt với độ dày 10mm,
Nếu độ dày là x(mm), ta tính gần đúng bằng số lớp cắt nhân với x/10
Thể tích khối máu tụ được chia làm 3 mức độ:
Mức độ 1: từ 1 đến 30cm2
Mức độ 2: từ 30 đến 60cm2
Mức độ 3: trên 60cm2
Kích thước khối máu tụ là đường kính lớn nhất trên phim chụp CLVT.
- Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính theo Ambrose còn có một số nhược điểm
như bệnh nhân phải nằm bất động, song trong tai biến mạch máu não, khó có
thể điều khiển được người bệnh theo ý muốn, khó có thể phát hiện được
những tổn thương vùng đáy sọ (hố sau), vùng giao thoa thị giác, các phình
mạch cũng như dị dạng mạch nhỏ.
1.9.2. Chụp cộng hưởng từ não - mạch não (CHT)
- Phương pháp chụp cộng hưởng từ: Roob G và CS chụp cộng hưởng từ
cho 109 bệnh nhân chảy máu não nguyên phát phát hiện được chảy máu não ổ
nhỏ tại nhiều vị trí khác nhau mà trên phim chụp CLVT không phát hiện được
- Kidwel và Cs khẳng định chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán xác
định các hình ảnh dị dạng mạch trong bình diện không gian ba chiều, cho
phép đánh giá chính xác hình ảnh dị dạng mạch và các chảy máu kết hợp.
Chụp CHT còn phát hiện một số nguyên nhân như u não,dị dạng mạch não,
viêm tắc tĩnh mạch não.
Các dị dạng thông động tĩnh mạch não có hình ảnh là những ổ tròn như

những tổ ong hoặc dài uốn lượn, không có tín hiệu trên cả hai thì T1,T2.
U túi phình khổng lồ (đường kính trên 25mm) thường có huyết khối và
đè ép vào các tổ chức xung quanh. Các túi phình nhỏ dưới 5mm thì có khả
năng phát hiện trên CHT rất thấp
Hình ảnh u mạch hang là đám tín hiệu không đồng nhất do các giai đoạn
khác nhau của chảy máu: vùng chảy máu cũ giảm tín hiệu, vùng chảy máu


16

mới tăng tín hiệu.
Trường hợp chảy máu dưới nhện cấp khó phát hiện trên CHT vì thường
không hình thành máu cục, deoxyhemoglobin trong dịch não tủy thấp, khi
sang giai đoạn bán cấp sẽ thấy tăng tín hiệu trên T1
- Bằng các phương pháp chụp điện quang, các tác giả thấy rằng trong
CMN, động mạch bị vỡ thường là các động mạch xuyên xuất phát từ thân
động mạch não giữa (động mạch Charcot – động mạch đậu vân), động mạch
Heubner (một nhánh động mạch xuyên của động mạch não trước), động mạch
nền hoặc các nhánh động mạch của đa giác Willis.
- Tiến triển về hình ảnh khối máu tụ theo thời gian trên phim chụp cắt
lớp vi tính sọ não và phim chụp cộng hưởng từ não được thể hiện ở bảng sau:
MRI

Tiến triển theo
thời gian

T1: giảm hoặc đồng tín hiệu Từ 1 - 7 ngày

CT scanner
Tăng tỉ trọng

T2: giảm tín hiệu
T1: giảm tín hiệu trung tâm

Từ 7 -15 ngày

Mức độ tăng tỉ trọng
giảm dần

Từ 15 – 21 ngày

Đồng tỉ trọng

Tăng tín hiệu ở ngoại vi
T2: giảm tín hiệu ở ngoại vi
T1 và T2 tăng tín hiệu

T1 và T2: tăng tín hiệu ở >21 ngày
trung tâm, giảm tín hiệu ở
ngoại vi

Giảm tỉ trọng

1.9.3. Chụp mạch số hóa xóa nền
- 1983, Manelfe đã tìm ra phương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền
(digital substraction angiography – DSA), kĩ thuật điện quang này có nguyên
lí giống chụp cắt lớp vi tính, thuốc cản qung thường dung tiêm tĩnh mạch, lợi
ích của phương pháp này là có khả năng khử âm bản tức khắc ở thời điểm
đúng thực, làm mất đi mọi sự che lấp hình ảnh bởi xương, do vậy cho phép
nhìn rõ các cấu trúc mạch với một lượng thuốc cản quang rất ít. Tuy nhiên

17

một số trường hợp không phát hiện thấy túi phình do kích thước bé, co thắt
mạch hoặc do huyết khối gây bít tắc miệng túi phình.
- Là xét nghiệm hàng đầu để chẩn đoán xác định và định hướng cho điều
trị các trường hợp dị dạng mạch máu não.
- Nguyên lí: sự chồng của ảnh chụp tiêm thuốc cản quang lên trên ảnh chụp
không tiêm thuốc cản quang làm đảo ngược sự tương phản và tạo “tấm che” hay
“mặt nạ”, những cấu trúc giống nhau trên hai ảnh chụp bị xóa đi, chỉ còn hiện hình
những cấu trúc mới đó là mạch máu được cản quang bởi thuốc.
- Trên phim chụp mạch phát hiện vị trí kích thước ổ dị dạng, đánh giá
tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu, các hiện tượng đi kèm phình mạch, giả phình,
hiện tượng co thắt mạch.
1.9.4. Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD)
Dựa trên nguyên lí các sóng siêu âm sẽ phản chiếu lại khi xuyên qua một
vật thể chuyển động trong dòng máu sẽ tạo nên sự thay đổi về tần số, tốc đọ
di chuyển của hồng cầu chuyển động trong dòng máu.
Siêu âm Doppler xuyên sọ cho phép xác định các dị dạng thông động
tĩnh mạch kích thước trung bình và lớn.
1.9.5. Các xét nghiệm khác
Các xét nghiệm chức năng gan, đông máu cơ bản, số lượng tiểu cầu, điện
giải đồ, siêu âm tim mạch, Xq tim phổi, siêu âm ổ bụng sẽ cung cấp thông tin
về tình trạng đông máu, giúp ích cho việc tìm nguyên nhân chảy máu não đa ổ
cũng như góp phần vào quá trình điều trị.
1.10. Điều trị chảy máu não đa ổ
1.10.1. Điều trị nội khoa
- Các biện pháp chăm sóc hồi sức chung: Nằm bất động tại giường, hạn
chế di chuyển (dễ gây chảy máu lại), đảm bảo chức năng hô hấp, tim mạch.

Duy trì nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, chống bội nhiễm, vệ sinh, ăn
uống đảm bảo dinh dưỡng…


18

- Chống phù não: bằng các dung dịch ưu trương (chủ yếu là manitol),
corticoid không được sử dụng vì nó không có hiệu quả và lại gây nhiều biến chứng.
- Nếu huyết áp động mạch tăng cao quá thì cần điều trị tránh nguy cơ
chảy máu lại nhưng cần giảm huyết áp từ từ, thận trọng tránh gây tụt huyết áp
đột ngột.
- Nếu có các rối loạn đông máu cần điều trị bằng các biện pháp: truyền
huyết tương tươi, tiểu cầu, vitamin K, Protamine sulfate…
1.10.2. Điều trị ngoại khoa
- Đối với chảy máu tiểu não gây não úng thủy cấp, đây là chỉ định được
mọi người đồng tình.
- Các phẫu thuật dẫn lưu khác như mổ sọ lấy khối máu tụ, hút định vị
khối máu tụ, hút khối máu tụ qua nội soi và làm đông máu bằng Laser. Không
có phẫu thuật nào được khẳng định là có tác dụng tốt nên các ý kiến của các
tác giả rất khác nhau.
- Phẫu thuật dẫn lưu não thất trong não úng thủy muộn ( sau nhiều tuần
hay nhiều tháng) kể từ khi bị chảy máu nội não.
1.11. Tình hình nghiên cứu về chảy máu não đa ổ ở trong nước và trên
thế giới
1.11.1. Trên thế giới
-

Năm 1997, Lin CL, Howng SL khi nghiên cứu chảy máu não tự phát

không do chấn thương ở bệnh nhân trẻ tuổi(15 – 40 tuổi) đưa ra nhận xét chủ

yếu là chảy máu trong não và chụp động mạch não cần được thực hiện sớm ở
những bệnh nhân trẻ tuổi chảy máu thùy não.
- Năm 2010 Stemer , Ouyang B , Lee VH , Prabhakaran S nghiên cứu
522 trường hợp ICH tự phát và thấy rằng MSICH chiếm 5,6% trong tổng
số ICH tự phát . Gánh nặng trước khi xuất huyết, có lẽ do mức độ nghiêm
trọng của tăng huyết áp hoặc bệnh lý mạch máu amyloid não, có thể đánh dấu
những người có nguy cơ xuất hiện MSICH nguyên phát.