CÁC PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ hội CHỨNG BRUGADA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG DUY PHƯƠNG

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG BRUGADA

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG DUY PHƯƠNG

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG BRUGADA
Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. Phan Đình Phong
Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đột biến gen SCN5A của bệnh nhân hội chứng Brugada
Chuyên ngành : Nội Tim mạch
Mã số

: 62720141

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APHRS : Hội Nhịp tim Châu Á Thái bình dương
(Asia Pacific Heart Rhythm Society)
Hội
: Hội chứng Brugada (Brugada syndrome)
chứng
Brugada
CRT-D

: Thiết bị tái đồng bộ tim kèm phá rung
(Cardiac resynchronisation therapy - defibrillation)

ECG

: Điện tâm đồ (Electrocardiogram)

EHRA

: Hội Nhịp tim Châu Âu (European Heart Rhythm Association)

EPS

: Khảo sát điện sinh lý (Electrophysiologic study)

fQRS

: Phức hợp QRS phân đoạn (Fragmented QRS)

HRS

: Hội Nhịp tim (Heart Rhythm Society)

ICD

: Thiết bị phá rung tự động cấy ghép
(automatic Implantable Cardioverter Defibrillator)

INa

: Dòng natri đi vào tế bào (Input flow of sodium)

PVS

: Kích thích thất chương trình (Programmed electrical stimulation)

SAECG : ECG tín hiệu trung bình (Signal-averaged electrocardiogram)
SCN5A : Gen mã hóa bán đơn vị 5A của kênh natri ở cơ tim
(Sodium channel, voltage gated, týp V alpha subunit)
S-ICD

: Thiết bị phá rung tự động cấy ghép dưới da
(Subcutaneous automatic Implantable Cardioverter Defibrillator)

MỤC LỤC
1. GIỚI THIỆU................................................................................................1
2. PHÂN TẦNG NGUY CƠ HỘI CHỨNG BRUGADA.............................2
2.1. Các yếu tố nguy cơ phổ biến, được chấp nhận rộng rãi..............................................2
2.2. Các yếu tố nguy cơ còn tranh cãi................................................................................4
2.3. Các yếu tố nguy cơ mới, đang được xem xét..............................................................5

3. CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CẦN TRÁNH.............................................5
4. PHƯƠNG PHÁP CẤY THIẾT BỊ, DỤNG CỤ.........................................6
4.1. Thiết bị khử rung tự động cấy ghép............................................................................6
4.1.1. Nguyên lý.............................................................................................................6
4.1.2. Các loại thiết bị ICD.............................................................................................7
4.1.3. Chỉ định................................................................................................................8
4.1.4. Hiệu quả.............................................................................................................10
4.1.5. Thủ thuật cấy ICD..............................................................................................11
4.1.6. Biến chứng liên quan đến đặt ICD.....................................................................12
4.2. Thiết bị tạo nhịp........................................................................................................15

5. PHƯƠNG PHÁP CẮT ĐỐT BẰNG SÓNG RADIO CAO TẦN..........16
6. PHƯƠNG PHÁP DÙNG THUỐC...........................................................18
6.1. Các thuốc chống chỉ định..........................................................................................18
6.2. Các thuốc không có tác dụng điều trị........................................................................18
6.3. Các thuốc có hiệu quả điều trị...................................................................................19
6.4. Các thuốc có hiệu quả trong điều trị biến chứng bão điện thế..................................20
6.5. Một số thuốc còn đang nghiên cứu...........................................................................21

KẾT LUẬN....................................................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Biến chứng do đặt ICD trên bệnh nhân hội chứng Brugada qua
các nghiên cứu...............................................................................................14


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Cấu tạo bên ngoài một thiết bị ICD hai buồng...............................7
Hình 2. Phân tầng nguy cơ và chỉ định cấy ICD ở bệnh nhân hội chứng
Brugada [4]....................................................................................................10
Hình 3. Sốc thích hợp thành công ở một bệnh nhân hội chứng Brugada
có rối loạn nhịp nhanh thất đa dạng, được ghi nhận sau khi kiểm tra ICD
[8]....................................................................................................................11
Hình 4. Vị trí thân máy ICD hai buồng và điện cực sau thủ thuật cấy máy
.........................................................................................................................13
Hình 5. Hiệu quả của liệu pháp cắt đốt bằng sóng cao tần radio ở bệnh
nhân hội chứng Brugada thể hiện trên ECG [44],[45]...............................17
Hình 6. Hiệu quả tức thì và dài hạn của quinidine làm hạ sự chênh lên
đoạn ST trong hội chứng Brugada [60].......................................................19
Hình 7. Hiệu quả làm giảm sự chênh lên đoạn ST trong hội chứng
Brugada của isoproterenol [65]....................................................................21


1

1. GIỚI THIỆU
Hội chứng Brugada (Brugada syndrome) là bệnh lý của thất phải, được
mô tả lần đầu tiên vào năm 1992 bởi các tác giả nhà Brugada, với biến chứng
là các cơn nhịp nhanh thất và rung thất gây ngất hoặc đột tử [1]. Theo các

đồng thuận chuyên gia mới nhất, Hội chứng Brugada được chẩn đoán dựa vào
các tiêu chuẩn điện tâm đồ (electrocardiogram, ECG), tiền sử, cũng như triệu
chứng của người bệnh. Trong đó, ECG điển hình Brugada típ 1 gồm có đoạn
ST chênh lên ≥ 2 mm hình vòm, sóng T âm ở các chuyển đạo ngực phải (V1V3), có thể kèm theo bloc nhánh phải và khoảng PR ngắn. ECG Brugada típ 1
có thể là tự phát hoặc được chuyển từ típ 2 và típ 3 dưới tác dụng của thuốc
chẹn kênh natri (nhóm 1) [2]. Bệnh được chú ý nhiều do tần suất cao ở vùng
Đông Nam Á, bao gồm cả Việt Nam.
Với các tiến bộ về sinh học phân tử, hội chứng Brugada đã được xác
định là do các đột biến gen trên nhiễm sắc thể thường, gây khiếm khuyết cấu
trúc hoặc rối loạn chức năng các kênh ion tham gia tạo điện thế hoạt động ở
màng tế bào cơ tim. Đây là các đột biến đa gen, gây bệnh theo nhiều cơ chế
khác nhau: giảm dòng natri-calci đi vào hoặc tăng dòng kali đi ra khỏi tế bào
cơ tim, từ đó tạo nên các biểu hiện đặc trưng trên ECG Brugada, cũng như các
cơn nhịp nhanh thất, rung thất. Trong các đột biến đã được báo cáo, chiếm tỷ
lệ cao nhất là các đột biến trên gen SCN5A [3].
Về mặt điều trị, bệnh được kiểm soát và dự phòng bằng cách: tránh các
yếu tố khởi phát; các thiết bị, dụng cụ cấy vào cơ thể và có thể phối hợp với
các thuốc chống loạn nhịp thất. Các liệu pháp điều trị hội chứng Brugada hiện
nay được hướng dẫn đều dựa trên đồng thuận chuyên gia (mức chứng cứ loại
C) và được phân thành [4]:
- Chỉ định nhóm (class) I: can thiệp điều trị được khuyến cáo áp dụng.


2

- Chỉ định nhóm (class) IIa: can thiệp điều trị có thể hữu ích (có hiệu quả).
- Chỉ định nhóm (class) IIb: can thiệp điều trị có thể được xem xét/cân nhắc.
- Chỉ định nhóm (class) III: can thiệp điều trị không được khuyến cáo áp dụng.
Chuyên đề này cung cấp các cập nhật tổng quát về các phương pháp điều
trị cho Hội chứng Brugada.

2. PHÂN TẦNG NGUY CƠ HỘI CHỨNG BRUGADA
Hội chứng Brugada có cơ chế bệnh phức tạp, tần suất khởi phát biến cố
nhịp nhanh thất, rung thất rất thay đổi ở các bệnh nhân có tiền sử và biểu hiện
khác nhau. Vì vậy, việc phân tầng nguy cơ (về việc xuất hiện biến cố loạn
nhịp thất) cho mỗi bệnh nhân hội chứng Brugada, đặc biệt các bệnh nhân
không có triệu chứng, là rất cần thiết để xác định phương pháp điều trị phù
hợp. Để xác định các yếu tố nguy cơ này, đôi khi ECG cần được đo lặp lại
nhiều lần. Việc phân tầng nguy cơ giúp xác định: (1) bệnh nhân hội chứng
Brugada có nguy cơ đột tử do loạn nhịp tim cao, được hưởng lợi nhiều nhất từ
liệu pháp đặt thiết bị khử rung tự động cấy ghép (automatic Implantable
Cardioverter Defibrillator, ICD); và (2) những bệnh nhân hội chứng Brugada
không triệu chứng có nguy cơ thấp, tránh phải chịu liệu pháp đặt ICD không
cần thiết, chi phí tốn kém và những biến chứng liên quan đến đặt ICD [3],[5].
2.1. Các yếu tố nguy cơ phổ biến, được chấp nhận rộng rãi
Bệnh nhân Hội chứng Brugada có những yếu tố được liệt kê sau đây
được xếp vào nhóm nguy cơ cao:
- ECG Hội chứng Brugada típ 1 tự phát: được xác định là yếu tố tiên
đoán gây loạn nhịp thất độc lập trong phân tích đa biến của các nghiên cứu
lớn [6],[7],[8].


3

+ ECG hội chứng Brugada típ 1 tự phát kèm ngất: nguy cơ cao.
+ ECG hội chứng Brugada típ 1 tự phát, không triệu chứng: nguy cơ
trung bình.
+ ECG hội chứng Brugada típ 1 do thuốc và/hoặc không triệu chứng:
nguy cơ thấp.
- Tiền sử ngưng tim được cứu sống hoặc ngất được nghĩ do nhịp nhanh

thất, rung thất. Bệnh nhân đột tử được cứu sống có tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp
thất cao nhất, từ 17%-62% sau 48-84 tháng theo dõi. Bệnh nhân có ngất do
tim, nguy cơ 6%-19% xảy ra biến cố sau 24-39 tháng theo dõi [4],[6],[7],[9].
- Cơn nhịp nhanh thất, rung thất ghi nhận được.
- Khó thở ngáp cá về đêm (nocturnal agonal respiration).
- QRS phân đoạn (fragmented QRS - fQRS) trên ECG: QRS được xem là
phân đoạn khi biểu hiện ≥ 02 sóng "líu ríu" ở phức bộ QRS. 40% bệnh nhân
Hội chứng Brugada có fQRS, 85% bệnh nhân Hội chứng Brugada có fQRS
xảy ra cơn rung thất [7],[10].
- QRS kéo dài (QRS ≥ 120ms ở V2, QRS ≥ 90ms V6) [11],[12].
- Biến động biên độ sóng T [13]
- Thời kỳ trơ hữu hiệu của thất (Ventricular refractory period - VRP)
ngắn < 200 ms [7].
- Dấu hiệu tái cực sớm ở các chuyển đạo dưới bên [14],[15].
- Có vùng điện thế muộn trên ngoại tâm mạc ở đường thoát thất phải,
được đo bởi ECG tín hiệu trung bình (Signal-averaged electrocardiogram SAECG) [13],[16],[17]


4

2.2. Các yếu tố nguy cơ còn tranh cãi
Đến thời điểm hiện tại, các yếu tố liệt kê dưới đây chỉ có tính tham khảo:
- Tiền sử gia đình: các yếu tố tiền sử gia đình gồm gia đình có người đột
tử trước 45 tuổi, hoặc gia đình có người có ECG Brugada típ 1. Hiện chưa có
đồng thuận nào về giá trị tiên lượng biến cố bệnh của các yếu tố này. Những
nghiên cứu gần đây nhất chưa chứng minh được tính hữu ích của tiền căn gia
đình trong việc tiên đoán khởi phát các rối loạn nhịp thất trên bệnh nhân
Brugada [6],[9],[18],[19].
- Nhịp nhanh thất hoặc cơn rung thất được kích hoạt chủ động: trước
đây, các rối loạn nhịp thất xuất hiện thông qua nghiệm pháp kích thích thất

chương trình (Programmed ventricular stimulation, PVS) được xem là một
yếu tố đáng tin cậy về việc người bệnh sẽ khởi phát các biến cố loạn nhịp
trong tương lai. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng gần đây lại không ủng hộ
yếu tố này. Do chưa có sự thống nhất, trong các hướng dẫn đồng thuận cập
nhật nhất, rối loạn nhịp thất được kích hoạt chủ động qua PVS không được
xem là một yếu tố có giá trị tiên lượng [6],[7],[9],[18],[19].
- Có đột biến trên gen SCN5A: đột biến gen SCN5A chưa được chứng
minh có liên quan với biến cố loạn nhịp thất ở bệnh nhân hội chứng Brugada
[6],[7]. Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Meregalli và cộng sự cho thấy một
số vị trí đột biến trên gen SCN5A liên quan đến tiên lượng Hội chứng
Brugada [20].
- Giới tính: do tỷ lệ nam giới mắc hội chứng Brugada cao gấp nhiều lần
so với nữ giới, nên trước đây, giới tính nam được xem là yếu tố dự báo nguy
cơ cao cho biến cố của bệnh. Theo một báo cáo gần đây, giới tính nam hoặc
nữ có khả năng dự báo nguy cơ như nhau [21].


5

2.3. Các yếu tố nguy cơ mới, đang được xem xét
- Tăng độ cao sóng T, tăng độ dài sóng T: được xem như sự lan truyền,
kéo dài của tình trạng tái cực [22],[23],[24].
- Giảm sự thay đổi QT/RR [25].
- Tăng sự chênh của đoạn ST trong khi hồi phục sau luyện tập [26].
- Nhịp tim hồi phục sớm sau thử nghiệm gắng sức [27].
- Rung nhĩ cơn: xảy ra ở 10-53% bệnh nhân hội chứng Brugada, gây ra
triệu chứng ngất (60%), rung thất (40%) [12],[28].
- Sự biến động lớn hàng ngày của các thông số ECG chuẩn và thông số
của SAECG tín hiệu trung bình [29].

3. CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CẦN TRÁNH
Song song với các phương pháp điều trị Hội chứng Brugada, nguyên tắc
quan trọng là người bệnh cần được thông báo và tránh tiếp xúc với các yếu tố
khởi phát bệnh [30],[31].
Các tác nhân không phải dược chất
- Sốt, tăng thân nhiệt
- Tăng hoặc giảm kali máu
- Các thủ thuật vagal
- Ngộ độc rượu
- Nghiện cocaine, heroin, cannabis ...


6

Các tác nhân là dược chất
- Các thuốc chống loạn nhịp: chẹn kênh natri nhóm I A (ajmaline,
procainamide), IC (flecanide, propafenone, pilsicanide); chẹn kênh canxi
(verapamil, bepridil).
- Các thuốc chống đau thắt ngực: chẹn kênh canxi (diltiazem,
nifedipine); nitrate (isosorbide dinitrate, nitroglycerine); mở kênh kali
(nicorandil).
- Các thuốc hướng thần: chống trầm cảm ba vòng; nhóm phenothiazine;
chống loạn thần (loxapin); ....
- Các thuốc giảm đau gây mê: bupivacaine, procaine, propofol
- Một số nhóm thuốc khác: kháng thụ thể H1 ...

4. PHƯƠNG PHÁP CẤY THIẾT BỊ, DỤNG CỤ
4.1. Thiết bị khử rung tự động cấy ghép
4.1.1. Nguyên lý
Máy khử rung nhịp tim tự động cấy ghép ICD là một thiết bị điện tử nhỏ

gọn, có thể cấy vào dưới da người bệnh, giúp phát hiện các rối loạn nhịp nguy
hiểm của bệnh nhân (nhịp nhanh thất, rung thất) và từ máy sẽ đưa ra liệu pháp
điều trị tương ứng: tạo nhịp vượt tần số cắt cơn nhịp nhanh thất hoặc sốc điện
để khử rung tim nếu là rung thất, từ đó cứu sống bệnh nhân.
Cấu tạo của máy gồm ba bộ phận: thân máy (pin và mạch điện tử), điện
cực nối liền dây dẫn và bộ phận lập trình (bên ngoài cơ thể) (hình 1).
Thiết bị ICD được cấy ghép dưới da vùng ngực, thường ở vùng ngực
trái, với dây điện cực kết nối trực tiếp vào tim. ICD ghi nhận và theo dõi tất cả


7

mọi hoạt động điện học của tim. Khi tim xuất hiện tình trạng rối loạn nhịp
nguy hiểm, tín hiệu bất thường này sẽ chuyển tới máy ICD. Với thuật toán
thông minh, máy ICD phân tích rối loạn nhịp và phát ra một luồng điện vài
chục joule trong 15 – 20 giây, giúp khôi phục lại nhịp đập bình thường của
tim. Một số loại ICD có thêm tính năng điều hòa nhịp tim, khi tim đập quá
chậm, máy sẽ hoạt động như một máy tạo nhịp bằng cách gửi các tín hiệu
điện nhỏ để kích thích tim đập nhanh hơn.
Thiết bị này có thể hoạt động liên tục 24 giờ mỗi ngày. Tuổi thọ của pin
phụ thuộc vào số lần sốc điện của thiết bị. Hiện nay, những thiết bị mới còn
có chức năng lưu trữ dữ liệu thông tin về những lần loạn nhịp và khả năng xử
lý của máy, giúp bác sỹ có thể kiểm tra và tối ưu hóa hoạt động của máy khử
rung theo nhu cầu của bệnh nhân.

Hình 1. Cấu tạo bên ngoài một thiết bị ICD hai buồng
4.1.2. Các loại thiết bị ICD
Theo vị trí cấy thân máy và dây dẫn, ICD được chia thành hai loại:
- ICD qui ước (Regular ICD): Thân máy được cấy dưới da ở vùng ngực
trên bên trái, dây dẫn được luồn theo mạch máu vào tận buồng tim. Thiết bị

có cả chức năng tạo nhịp và khử rung.


8

- ICD dưới da (Subcutaneous ICD, S-ICD): thân máy được cấy dưới da
ở vùng ngực dưới bên trái (vùng các xương sườn cuối), dây dẫn được vùi
dưới da, xuyên qua xương sườn và vào buồng tim. Dây dẫn không nằm trong
tim, chuyển xung điện từ ngoài tim vào buồng tim, nên không có chức năng
tạo nhịp.
Thiết bị S-ICD có kích thước thân máy lớn hơn thiết bị ICD qui ước
nhưng thủ thuật cấy đơn giản hơn và ít xâm lấn hơn ICD quy ước. Ngoài ra,
S-ICD có dung lượng pin cao hơn nên thích hợp hơn với những bệnh nhân có
thời gian dùng máy dài (bệnh nhân trẻ so với bệnh nhân lớn tuổi).
Theo phương thức tác động, tương tự thiết bị tạo nhịp (pace marker),
ICD được chia thành hai loại chính:
- ICD một buồng: gồm một điện cực được cố định tại vùng mỏm của
buồng thất phải.
- ICD hai buồng: gồm một điện cực được cố định tại vùng mỏm của
buồng thất phải và một điện cực cố định ở buồng nhĩ phải.
ICD một buồng phân biệt kém các rối loạn nhịp nhanh trên thất (nhịp
nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ đáp ứng thất nhanh) và nhịp nhanh thất nên tỷ lệ
biến chứng sốc không thích hợp sẽ cao hơn so với khi cấy ICD hai buồng.
- Ngoài ra, còn có thiết bị tái đồng bộ tim kèm phá rung (cardiac
resynchronisation therapy - defibrillation, CRT-D): đây là một thiết bị tạo
nhịp hai buồng có chức năng của một ICD.
4.1.3. Chỉ định
Hiện tại, duy nhất chỉ có ICD được chứng minh là có hiệu quả điều trị
những cơn nhịp nhanh thất và rung thất, cũng như phòng ngừa đột tử do
ngưng tim ở bệnh nhân hội chứng Brugada (chỉ định nhóm I). Hướng dẫn của

9

đồng thuận chuyên gia từ các Hội Nhịp tim Hoa Kỳ, Liên đoàn Nhịp tim
Châu Âu và Hội Nhịp tim Châu Á Thái Bình Dương (HRS/EHRA/APHRS)
về chỉ định đặt ICD [4] được tóm tắt như sau:
+ Khuyến cáo (chỉ định nhóm I): những bệnh nhân có triệu chứng
(ngất, thở ngáp cá về đêm, loạn nhịp thất ghi nhận được, ngưng tim được cứu
sống), có ECG Brugada típ 1 (tự phát hoặc xuất hiện sau dùng thuốc chẹn
kênh natri) cần được đặt ICD. Khảo sát điện sinh lý (Electrophysiologic
study, EPS) chỉ được khuyến cáo thực hiện trên bệnh nhân Hội chứng
Brugada có triệu chứng khi cần đánh giá nguy cơ xuất hiện loạn nhịp nhanh
trên thất.
+ Có thể có hiệu quả (chỉ định nhóm IIa): ở các bệnh nhân ECG
Brugada típ 1 có triệu chứng ngất nghi do loạn nhịp nhanh thất hoặc rung thất.
+ Có thể cân nhắc áp dụng (chỉ định nhóm IIb): ở bệnh nhân không
triệu chứng được khởi phát loạn nhịp thất bằng PVS và/hoặc khảo sát điện
sinh lý. Tỷ lệ loạn nhịp thất hàng năm ở bệnh nhân hội chứng Brugada không
triệu chứng được ghi nhận là tương đối thấp (0,5% so với 7,7-10,2% ở bệnh
nhân Hội chứng Brugada có rung thất và 0,6-1,2% ở bệnh nhân Hội chứng
Brugada có ngất). Do đó, chỉ định đặt ICD cho bệnh nhân hội chứng Brugada
không triệu chứng cần được cân nhắc kỹ giữa hiệu quả, chi phí và nguy cơ
[6].
+ Không được khuyến cáo (chỉ định nhóm III) ở bệnh nhân không
triệu chứng [4].


10

Hình 2. Phân tầng nguy cơ và chỉ định cấy ICD
ở bệnh nhân hội chứng Brugada [4]
4.1.4. Hiệu quả
Các hướng dẫn chỉ định nhóm II từ HRS/EHRA/APHRS được củng cố
bởi kết quả từ một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm trên dân số Nhật Bản của
tác giả Takagi và cộng sự. Các tác giả kết luận rằng: trong các bệnh nhân hội
chứng Brugada có chỉ định đặt ICD nhóm II, yếu tố có ngất kết hợp ECG


11

Brugada típ 1 là yếu tố quan trọng giúp phân biệt bệnh nhân nguy cơ thấp và
nguy cơ trung bình [32].
Theo kết quả từ một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, gồm 258 bệnh
nhân đã được chẩn đoán hội chứng Brugada, hiệu quả ngăn ngừa đột tử do
tim của ICD là 100%. Tỷ lệ sốc điện ICD sau 1, 2, 3, 4 và 5 năm theo dõi lần
lượt là 14%, 20%, 29%, 38% và 52% số bệnh nhân. Trong nhóm những bệnh
nhân ban đầu không có triệu chứng, các tỷ lệ này lần lượt là 4%, 6%, 9%,
17% và 37%. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn sau đó cũng củng cố tính an
toàn và hiệu quả của liệu pháp này [33],[34].

Hình 3. Sốc thích hợp thành công ở một bệnh nhân hội chứng Brugada có rối
loạn nhịp nhanh thất đa dạng, được ghi nhận sau khi kiểm tra ICD [8]
4.1.5. Thủ thuật cấy ICD
Thủ thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Chích tĩnh mạch dưới đòn
trái và đưa dây dẫn (guidewire) qua tĩnh mạch dưới đòn trái đến tĩnh mạch
chủ dưới, đến nhĩ phải (một điện cực sẽ được cố định tại nhĩ phải đối với ICD
hai buồng). Luồn dây điện cực vào thất phải và cố định điện cực tại mỏm thất
phải. Điện cực được nối với bộ phát xung nằm trong thân máy. Cài đặt các
ngưỡng xung điện, gồm ngưỡng tạo nhịp, ngưỡng nhận cảm và trở kháng.

12

Rạch da dưới xương đòn trái, bóc tách mô dưới da tạo túi máy trên cơ ngực
lớn. Đặt thân máy ICD vào túi máy đã tạo. Bơm rửa túi máy bằng kháng sinh
(vancomycine). Đóng cơ và mô dưới da hai lớp. Thời gian tiến hành trung
bình khoảng 1-2 giờ. Vị trí máy được kiểm tra sau thủ thuật cấy bằng chụp
phim X-quang phổi thẳng (Hình 4).
4.1.6. Biến chứng liên quan đến đặt ICD
Mặc dù lợi ích của ICD đối với bệnh nhân hội chứng Brugada là rõ ràng,
không còn bàn cãi, tuy nhiên cũng có nhiều bất lợi được ghi nhận, trong đó,
nhiều nhất là biến chứng sốc không thích hợp chiếm tỷ lệ khoảng 20% - 37%
[8]. Các biến chứng của liệu pháp ICD qua các nghiên cứu được trình bày
trong bảng 3.1. Do vậy, cần tuân thủ theo khuyến cáo thật kỹ khi có chỉ định
cấy ICD cho bệnh nhân hội chứng Brugada.
Biến chứng sớm là các biến chứng do thủ thuật, xảy ra trong quá trình
cấy ICD, hoặc được phát hiện trong vòng một tháng sau cấy máy, gồm:
- Tử vong trong lúc phẫu thuật cấy máy
- Thủng tim (thủng thất phải) mổ cấp cứu
- Tràn máu màng tim, tràn khí, tràn máu màng phổi,…
- Sút dây điện cực
- Nhiễm trùng da từ đường vào cấy máy, thường do tụ cầu.
- Máu tụ, chảy máu ở chỗ cấy máy và các vấn đề liên quan đến vết thương

(tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ...)
- Thuyên tắc, huyết khối có thể thành lập khi cấy máy.


13

Hình 4. Vị trí thân máy ICD hai buồng và điện cực sau thủ thuật cấy máy
Biến chứng muộn là các biến chứng do hoạt động bất thường của máy,
thường xảy ra khi bệnh nhân đã ổn định sau thủ thuật cấy ICD, có tần suất cao
hơn các biến chứng sớm, gồm:
- Sốc không thích hợp (còn được gọi là sốc lầm) (inappropriate shock):
đây là loại biến chứng gặp nhiều nhất khi cấy ICD ở bệnh nhân hội chứng
Brugada. Máy đánh sốc khi cơn nhịp nhanh xuất hiện là nhịp nhanh trên thất.
Sốc không thích hợp thường xảy ra khi đặt ICD một buồng, máy không phân
biệt được nhịp nhanh thất với nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ đáp
ứng thất nhanh, làm cho tần suất sốc điện của máy tăng lên nhiều lần. Vấn đề


14

này có thể giải quyết nhờ các thuốc chống loạn nhịp phối hợp hoặc cấy máy
hai buồng.
Bảng 1. Biến chứng do đặt ICD trên bệnh nhân hội chứng Brugada
qua các nghiên cứu
Nghiên cứu
Số bệnh nhân

Sarcozy
Rosso
Sacher
Conte
và cộng sự [33] và cộng sự [34] và cộng sự [35] và cộng sự [36]
47

60

378

176

47,5 (trung bình)

160 (tối đa)

77±42

83,8 ± 57,3

36,2%

27,1%

37%

18,7%

Bão điện

-

-

-

2,3%

Sang chấn tâm lý

-

13,5%

-

-

2,1%

3,3%

-

-

-

-

3,3%

4,5%

8,5%

-

-

-

-

18,6%

29%

15,9%

Số tháng theo dõi
Sốc không thích hợp

Nhiễm trùng
Tử vong
Ngất không do tim
Gãy điện cực, sút
điện cực, tổn thương
lớp cách điện

- Bão điện thế (voltage storm): được xác định khi xảy ra ≥ 3 cơn rung
thất hoặc nhịp nhanh thất trong vòng 24 giờ ở bệnh nhân có cấy ICD có sốc.
Tiên lượng thường xấu. Yếu tố thúc đẩy là: tình trạng thiếu máu cơ tim kéo
dài, gây nên cơ chế lẫy cò, kích hoạt các tế bào ở vùng cơ tim thiếu máu, hoặc
do rối loạn điện giải, do gãy dây điện cực, tăng trương lực phế vị, sốt, nhịp
tim chậm hoặc sau ăn thật no. Bệnh nhân được trấn an bằng giảm đau, an thần
và cơn bão điện được điều chỉnh tuỳ theo hình thái ECG (nhịp nhanh thất đơn

hình, đa hình, rung thất) và nguyên nhân kích thích.


15

- Gãy điện cực, sút điện cực, tổn thương lớp cách điện: thường không đe
dọa tính mạng bệnh nhân, phải thay dây điện cực.
- Tử vong sau cấy máy phá rung: thường do bệnh lý nội khoa kèm theo,
hoặc biến cố rối loạn nhịp thất (cơn bão điện thế) kháng với điều trị nội khoa,
hoặc do biến chứng sốc không thích hợp.
- Sang chấn tâm lý, trầm cảm: thường xuất hiện ở các bệnh nhân đã trải
qua biến cố bão điện, tần suất sốc không thích hợp nhiều hoặc các biến chứng
khác ở mức độ trầm trọng.
4.2. Thiết bị tạo nhịp
Vai trò của các thiết bị tạo nhịp hỗ trợ (pacemarker) được đặt ra ở những
bệnh nhân hội chứng Brugada có kèm theo các rối loạn gây bloc nhĩ thất, và
để ngăn chặn các cơn rối loạn nhịp thất thường khởi phát vào ban đêm, trong
lúc ngủ khi nhịp tim giảm do tăng trương lực đối giao cảm (theo nhịp sinh học
ngày đêm). Tác giả Lee và cộng sự báo cáo một trường hợp phòng ngừa rung
thất ở một người mắc hội chứng Brugada bằng cách tăng nhịp tim từ thiết bị
ICD hai buồng, dựa trên cơ chế gây rung thất của hội chứng Brugada. Cuối
pha 1, dòng kali đi ra sẽ mạnh hơn dòng natri (và calci) đi vào tế bào, tạo ra
sóng J và sự chênh lên của đoạn ST. Dòng kali đi ra sẽ kém hiệu quả hơn khi
nhịp tim nhanh hơn, do đó, nhịp tim tăng lên có liên quan đến việc giảm độ
cao phân đoạn ST trên ECG và có thể giảm tỷ lệ rối loạn nhịp thất, đặc biệt là
vào ban đêm [37]. Dù vậy, hiệu quả của việc tạo nhịp này vẫn chưa được làm
sáng tỏ [38], dữ liệu chỉ mới giới hạn trong một vài báo cáo trường hợp lâm
sàng riêng lẻ [37],[39].

16

5. PHƯƠNG PHÁP CẮT ĐỐT BẰNG SÓNG RADIO CAO TẦN
Những bệnh nhân hội chứng Brugada có tần suất rối loạn nhịp thất nhiều,
phải chịu đựng các cơn sốc điện của ICD liên tục, dẫn đến giảm tuổi thọ của thiết
bị, cần có phương pháp điều trị hỗ trợ. Trước khi các kỹ thuật cắt đốt được phát
triển, ghép tim là lựa chọn duy nhất cho các bệnh nhân này [40].
Ý tưởng sử dụng phương pháp cắt đường dẫn truyền điện tim hoặc đốt
các ổ gây loạn nhịp để ức chế tình trạng nhịp nhanh thất, rung thất trong hội
chứng Brugada bắt nguồn từ những năm 2000. Một vài nghiên cứu đã mô tả
hiệu quả của việc sử dụng sóng cao tần radio trong cắt đốt nội tâm mạc, tại
các vị trí phát sinh các ngoại tâm thu đơn dạng [41],[42],[43].
Phương pháp mới đầy hứa hẹn trong điều trị hội chứng Brugada bằng
cách sử dụng sóng cao tần radio trong cắt đốt (radiofrequency ablation) được
báo cáo đầu tiên bởi tác giả Nademanee và cộng sự [16], dựa trên nguyên lý
triệt tiêu các vùng khử cực muộn trên ngoại tâm mạc ở đường thoát thất phải.
Các tác giả trình bày rằng việc cắt đốt một số vị trí ở ngoại tâm mạc (được dò
và định vị bằng các vi điện cực) bằng sóng cao tần radio sẽ tạo ra các điện thế
muộn và các dòng điện phân tách ở đường thoát thất phải, giúp làm giảm khởi
phát loạn nhịp thất ở 78% bệnh nhân hội chứng Brugada và làm bình thường
hoá các biểu hiện trên ECG ở 89% bệnh nhân hội chứng Brugada trong nhiều
tuần hoặc nhiều tháng. Trong suốt 20±6 tháng theo dõi, không có bất kỳ cơn
nhịp nhanh thất hoặc rung thất tái phát nào ở tất cả các bệnh nhân (các bệnh
nhân đều không dùng thuốc hỗ trợ, trừ một bệnh nhân dùng amiodarone). Báo
cáo các trường hợp lâm sàng sau đó cũng ủng hộ hiệu quả trên [44].


17

Hình 5. Hiệu quả của liệu pháp cắt đốt bằng sóng cao tần radio

ở bệnh nhân hội chứng Brugada thể hiện trên ECG [44],[45]
(A) Sau 43 ngày cắt đốt, ECG của bệnnh nhân còn tình trạng bloc nhánh phải, tuy
nhiên, tình trạng tái cực sớm được cải thiện đáng kể và không còn biểu hiện ECG
của hội chứng Brugada trước đó.
(B) Sau 03 tháng cắt đốt, ECG của bệnh nhân hội chứng Brugada đã trở lại bình
thường.

Liệu pháp cắt đốt đã cứu sống những trường hợp hội chứng Brugada
không thể kiểm soát được bằng thuốc, bằng ICD hoặc những trường hợp
không đặt được ICD (do chống chỉ định hoặc khó khăn tài chính ở những
nước đang phát triển). Theo hướng dẫn từ đồng thuận chuyên gia từ
HRS/EHRA/APHRS, liệu pháp cắt đốt bằng sóng cao tần đã được chấp thuận
là chỉ định nhóm IIb cho những bệnh nhân hội chứng Brugada có tần suất
ICD sốc điện thường xuyên [4].


18

Mặc dù hiệu quả lâm sàng đã được chứng minh, cơ sở sinh học tế bào
của hiệu quả của liệu pháp cắt đốt bằng sóng cao tần radio vẫn còn nhiều
tranh luận, giữa việc triệt tiêu các nút tế bào chịu trách nhiệm cho rối loạn khử
cực muộn hay cho rối loạn tái cực sớm [3],[46].

6. PHƯƠNG PHÁP DÙNG THUỐC
Ngoài các phương pháp điều trị nêu trên đã được chứng minh có hiệu
quả dự phòng biến cố rối loạn nhịp thất hữu hiệu, điều trị nội khoa bằng thuốc
chống loạn nhịp vẫn được quan tâm ở các đối tượng: (1) trẻ sơ sinh hoặc trẻ
nhỏ, (2) các bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc không thể đặt được ICD, (3)
bệnh nhân đã đặt ICD nhưng vẫn bị máy sốc thường xuyên.
6.1. Các thuốc chống chỉ định

Tác dụng của thuốc gây bộc lộ triệu chứng hội chứng Brugada và tăng
nguy cơ rối loạn nhịp thất, gồm: các thuốc chẹn kênh natri nhóm IA
(ajmaline, procainamide) và nhóm IC (flecanide, propafenone, pilsicainide)
[47],[48],[49].
6.2. Các thuốc không có tác dụng điều trị
Amiodarone là chất chẹn kênh kali nhưng có kèm hiệu quả chẹn kênh
natri in vitro đặc biệt khi truyền nhanh [50],[51]. Qua nhiều nghiên cứu,
amiodarone không cho thấy hiệu quả trong kiểm soát và dự phòng tình trạng
loạn nhịp thất [1],[52]. Một vài báo cáo việc truyền nhanh amiodarone gây
bộc lộ ECG dạng Brugada và khởi phát cơn rung thất [53],[54].
Thuốc chẹn kênh beta và chẹn kênh canxi: được báo cáo làm làm tăng sự
chênh lên của đoạn ST và khởi phát rung thất ở hội chứng Brugada [52],[55],
[56],[57].


19

6.3. Các thuốc có hiệu quả điều trị
- Quinidine: là thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, đã được chứng minh là
có hiệu quả trong giảm sự chênh lên của đoạn ST và ngăn ngừa biến cố loạn
nhịp dài hạn ở bệnh nhân Hội chứng Brugada (hình 6).

Hình 6. Hiệu quả tức thì và dài hạn của quinidine
làm hạ sự chênh lên đoạn ST trong hội chứng Brugada [60]