CÁC vạt TRỤC MẠCH tự DO TRONG tạo HÌNH KHUYẾT HỔNG cổ bàn CHÂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ DUNG

CÁC VẠT TRỤC MẠCH TỰ DO
TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG
CỔ BÀN CHÂN

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ DUNG

CÁC VẠT TRỤC MẠCH TỰ DO
TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG
CỔ BÀN CHÂN
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng

Tên luận án:
“Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị
khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân”
Chuyên ngành

: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình

Mã số

: 62720129

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết da và tổ chức phần mềm vùng cổ bàn chân thường gặp do nhiều
nguyên nhân khác nhau như: bỏng, sau mổ cắt u, biến chứng ở bệnh nhân đái
tháo đường, chấn thương và hay gặp nhất chấn thương sau tai nạn giao thông
dễ để lại những di chứng và hậu quả nặng nề nếu không được xử lý tốt.
Vùng mặt trước cổ chân và mu bàn chân, khi bị tổn thương thường gây

những tổn thương phức tạp: khuyết, lóc da phần mềm rộng, dập nát tổ chức da
cơ tại chỗ và vùng lân cận nên rất dễ lộ các thành phần quan trọng là gân, xương,
mạch máu, thần kinh. Ngược lại vùng gan bàn chân có lớp da mỡ đệm rất dày
dính chặt vào tổ chức dưới da, khi bị tổn thương rất khó huy động tổ chức phần
mềm xung quanh và cần được tạo hình thay thế bằng chất liệu độn dày để giúp
bệnh nhân có thể đi lại được. Vì vậy khuyết phần mềm vùng bàn chân hiện nay
vẫn là một thách thức lớn với các phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình.
Hiện nay, có nhiều kĩ thuật tạo hình đơn giản được áp dụng để che phủ các
khuyết phần mềm vùng cẳng bàn chân như: ghép da, vạt tổ chức tại chỗ và lân
cận, vạt tự do. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm nhất định. Tùy theo
loại tổn thương, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương mà lựa chọn phương pháp
tạo hình phù hợp. Với những khuyết hổng phần mềm rộng, lộ gân xương vùng
cổ bàn chân thì ưu tiên sử dụng vạt tự do. Các vạt trục mạch tự do cũng là một
lựa chọn tốt cho dạng tổn khuyết này.


6

NỘI DUNG
1. Vạt cơ
1.1.

Vạt cơ lưng rộng (Latissimus Dorsi Muscle Free Flap)

Vạt được giới thiệu bởi Tansini năm 1906 để điều trị tổn khuyết sau cắt
vú do ung thư. Đến năm 1976 Olivari mô tả vạt trong điều trị loét thành ngực
do xạ trị [1].
Boswick (1978) đã thông qua ý tưởng của Olivari và phát triển vạt cơ
lưng rộng dạng đảo để tái tạo vú sau ung thư. Sau đó phát triển sử dụng vạt
dạng tự do [1].

Vạt da cơ lưng rộng là một vạt được nghiên cứu và ứng dụng rất rộng rãi
hiện nay.
•

Giải phẫu và cấp máu vạt.
Nguyên ủy của cơ lưng rộng (CLR) là dãy gai sống L7 – 12, TL1 – 5,
xương cùng, phần mào chậu và mặt ngoài bốn xương sườn cuối. Ở hố nách,
đầu vạt cơ xoay 180 độ quanh cơ tròn to rồi bám vào rãnh liên mấu trước đầu
trên xương cánh tay[2].
CLR có chức năng duỗi, khép, xoay cánh tay vào trong và kéo vai xuống
dưới và ra sau. Đây là một cơ dẹt, rộng, hình tam giác , dài khoảng 38cm,
rộng 20cm, dày 0,8cm [2].

Hình 1: Giải phẫu cơ lưng rộng [3].


7

Mạch máu chính cấp máu cho CLR là động mạch (ĐM) ngực lưng tiếp
nối của ĐM dưới vai, một ngành của đoạn III ĐM nách. Sau khi tách khỏi
ĐM nách chừng 3cm, ĐM dưới vai chia thành ĐM mũ vai chạy về phía sau
qua khoang tam giác vai, và ĐM ngực lưng đi xuống dưới tới CLR. Điểm ĐM
ngực lưng nhập vào CLR cách nguyên ủy ĐM dưới vai 8,7cm (6,0 – 11,5cm)
và cách bờ ngoài cơ 2,6cm (1,0 – 4,0cm). Ở đó, ĐM ngực lưng chia thành các
nhánh ngoai và nhánh trong. Nhánh ngoài lớn hơn chạy song song với bờ
ngoài CLR, cách bờ 2,1cm. Nhánh trong đi song song với bờ trên cơ, cách bờ
đó 3,5cm. và tạo một góc 45 độ với nhánh ngoài. Trước khi tới cơ lưng rộng
ĐM ngực lưng cho một hoặc hai nhánh nuôi cơ răng trước. Chỉ có một TM đi
kèm ĐM ngực lưng.
CLR còn nhận thêm máu từ một số mạch nhỏ - nhánh của các ĐM liên

sườn và thắt lưng chạy xuyên vào cơ qua mặt trong phần sau cơ.
Dây TK ngực lưng xuất phát từ thân sau đám rối cánh tay, chạy râ ngoài
và xuống dưới sau ĐM và TM nách. Với gốc ở cách phía trong gốc ĐM dưới
vai khoảng 3cm, dây TK ngực lưng tới sát ĐM cùng tên khoảng 3- 4cm. Ở
1,3cm trước vị trí gặp ĐM, dây TK chia thành hai nhánh ngoài và trong để
chạy theo các nhánh ĐM tương ứng [2].
•

Giá trị lâm sàng:
Ưu điểm: Vạt CLR là vạt thông dụng vì kích thước vạt rộng, cuống
mạch dài, đường kính mạch lớn, dễ chắp nối. Vạt CLR có cơ cấu giải phẫu
hằng định dễ bóc tách, có khả năng cung cấp một khối lượng chất liệu tạo
hình lớn. Mất cơ lưng rộng không ảnh hưởng đến chức năng nhờ sự bù trừ
của cơ tròn to và cơ ngực lớn. Vạt được sử dụng nhiều với khuyết phần mềm
vùng cổ bàn chân.
CLR có thể dùng để phục hồi chức năng của một số cơ khác hay để điều
trị chứng cốt tủy viêm mạn tính.


8

Vạt cơ lưng rộng có thể dùng dạng cuống mạch liền hoặc dạng tự do:
-

Dạng cuống mạch liền dùng để tạo hình vú cùng bên sau điều trị cắt bỏ tuyến

-

vú do ung thư, tạo hình các tổn khuyết thành ngực như loét sau xạ trị…
Dạng tự do: Tạo hình che phủ các tổn khuyết cẳng chân. Để giảm bớt độ dày

của vạt có thể áp dụng một vài kĩ thuật như: sử dụng một phần cơ hoặc dùng
cơ trần rồi phủ ngoài bằng ghép da mỏngở vùng mu chân.

Hình 2: Vạt da cơ lưng rộng dạng tự do che phủ khuyết PM cổ bàn chân
ghép da mỏng trên cơ [1].
•

Bóc vạt:
Vạt cơ lưng rộng: Dài : 35cm (khoảng 21 – 42cm)
Rộng: 20cm (khoảng 14 – 26cm)
Độ dày vạt: 1,5cm (khoảng 0,5 – 4,5cm)
Đặt BN nằm nghiêng, tay dạng, khu mổ xô ra trước. Rạch da từ bờ sau
hố nách, xuống dưới và ra sau về phía thắt lưng, tới một điểm cách bờ sau


9

CLR 3 -5cm.ĐỘ dài của đường rạch tùy thuộc vào khối lượng cơ định lấy.
Cũng có thể lấy thêm trên cơ một đảo da nhỏ để theo dõi sự sống của cơ ghép
sau này. Bóc tách rộng da trước và sau đường rạch để bộc lộ mặt ngoài cơ để
xác định cả bờ ngoài cũng như bờ trên cơ. Tách bóc CLR khỏi cơ răng và
thành ngực.
Phẫu tích trong hố nách, xác định cuống mạch, TK ngực lưng ở cách 2 –
3cm bên trong bờ ngoài cơ. Nơi bó mạch chui vào cơ thường cách đỉnh hố
nách khoảng 9cm. Thắt một hoặc hai nhánh mạch tới cơ răng trước, sau đó
dùng một sợi dây mềm kéo bó mạch TK ra trước. Tìm được gốc ĐM mũ vai,
tiếp tục bóc tách cuống mạch của vạt tới các mạch dưới vai [2].

Hình 3: Vị trí, thiết kế bóc vạt cơ lưng rộng [4].
Sau khi bóc tách CLR khỏi thành ngực trên đường đi ra sau lưng và

xuống mào chậu, thắt các nhánh của các mạch liên sườn và thắt lưng tới cơ,
rồi cắt cơ ở giới hạn xa theo yêu cầu của phẫu thuật. Lật khối cơ về phía hố
nách, thắt và cắt số mạch xuyên từ thành ngực ra cơ. Cắt lìa khối cơ ở gần diện
bám trung tâm và vạt cơ chỉ còn gắn với hố nách bằng cuống mạch TK [2].
1.2.

Vạt da cơ thon (gracilis muscle flap)

Vạt cơ thon hay vạt da cơ thon là lựa chọn ưa thích của nhiều phẫu thuật viên.
•

Giải phẫu và cấp máu vạt
Nguyên ủy của cơ thon là thân, ngành dưới xương mu và ngành xương
ngồi kế cận. Điểm bám cơ thon nằm ở mặt trên trong xương chày dưới lồi cầu.
Cơ thon có chức năng góp phần tăng lực động tác khép đùi và gấp cẳng chân.
Cơ thon mỏng, dẹt, hình dải, trên rộng dưới hẹp và thon nhỏ. Cơ dài 42
cm (bụng cơ 32 cm, gân 10 cm), rộng 4 cm, dày 1 cm [2].


10

Hình 4: Giải phẫu cơ thon [5].
ĐM mũ đùi trong thường là nguồn cấp máu chính cho cơ thon. Thỉnh
thoảng, cuống mạch vạt có thể xuất phát từ nhánh cơ khép của ĐM đùi sâu.
Yousif và cộng sự thấy rằng ĐM mũ đùi trong cho 3 đến 6 nhánh cơ thon,
trước khi đi vào mặt dưới của cơ, dưới củ mu khoảng 6 - 10cm. Thường
những nhánh xuyên này đi qua phần bụng cơ của cơ thon nhưng cũng có thể
thấy ở rìa trước hoặc rìa sau của nó. Các nhánh xuyên cơ da có thể xuất phát
trực tiếp từ nhánh của ĐM mũ đùi trong đi đến cơ khép dài. Không có nhánh
xuyên cơ da nào thoát ra từ phần còn lại của cơ.

Thông thường có 2 TM đi kèm ĐM. Các nhánh TM nông cũng giúp hồi
lưu máu tĩnh mạch vạt hiệu quả hơn, tránh ứ máu TM vạt.
Nhánh trước của dây TK bịt chạy giữa các cơ khép dài và ngắn và chia
thành những nhánh vận động và cảm giác ở gần cuống mạch chính của cơ.
Nhánh vận động đi vào cơ cùng với các mạch máu và tách ra làm 2 nhánh tận,
còn nhánh cảm giác thì đi xuống dưới, bắt chéo cơ thon ở khoảng giữa rồi
phân nhánh vào da trên cơ [2], [6].
•

Giá trị lâm sàng


11

Cuống mạch vạt trung bình: 7cm (khoảng 6 – 8cm)
Đường kính ĐM: 1,5mm (khoảng 0,5 – 2,0mm)
Đường kính TM: 2mm
Vạt cơ có độ rộng: 5 – 8 cm ở người lớn; 3 – 4cm ở trẻ em
Độ dày cơ: 3cm (khoảng 2 – 4cm) [5].
Vạt có thể lấy kèm da hoặc không, nơi cho vạt kín đáo, dễ che dấu sẹo,
không ảnh hưởng đến chức năng cũng như thẩm mỹ tối thiểu, cuống mạch
tương đối hằng định giúp các Phẫu thuật viên dễ dàng thực hiện.
Vạt tự do cũng được lựa chọn sử dụng nhiều. Bằng cách chẻ dọc và cắt
phân đoạn các bó cơ thon, còn có thể lấy những dải cơ nhỏ bé cùng nhánh
thần kinh cận động để sử dụng trong phẫu thuật điều trị chứng liệt mặt; hoặc
phục hồi tổn khuyết da cơ vùng cánh tay, cổ bàn chân [2].

Hình 5: Vạt da cơ thon che phủ khuyết phần mềm vùng mu chân và ghép
da trên cơ [5].
•

Bóc vạt
Đặt BN nằm ngửa, đùi giạng. Đường định hướng của vạt là từ củ mu đến
lồi cầu trong xương đùi. Bờ trước cơ thon tương ứng với đường thẳng nối bờ
sau gân cơ khép dài ở củ mu và đầu xa đường rạch có thể vượt quá gân cơ
bám gân. Thông thường đường rạch da được mở ngoài 10cm đầu của đường


12

trên. Một đường rạch thứ 2 có thể đặt ở đầu dưới cơ nếu cần lấy toàn bộ cơ.
Vị trí mạch nuôi cơ chính ở khoảng 8 cm dưới ụ mu.

Hình 6: Mô tả cách phẫu tích bóc vạt cơ thon và vạt da cơ thon [7].
Qua đường rạch thứ nhất, mở cân đùi trên cơ khép dài và cơ thon để tìm
khe giữa 2 cơ. Banh cơ khép dài ra ngoài, tìm nhánh mạch nuôi chính của cơ
và nhánh trước của dây thần kinh bịt trên mặt trước cơ khép ngắn, gần điểm
mốc đã đánh dấu trước.
Qua đường rạch thứ 2 có thể thấy phần dưới cơ - gân của cơ thon nằm
giữa cơ may ở phía trước và cơ bán mạc ở phía sau. Sau khi kiểm tra bằng co
kéo, cắt đứt đầu xa cơ thon, sau đó bóc tách ngược lên trên để tách cơ khỏi
các tổ chức bao quanh. Thắt các nhánh nhỏ tách ra từ mạch đùi.
Kéo đầu dưới cơ thon lên phía trên qua một đường hầm dưới da giữa hai
đường rạch, sau đó cắt đầu trên của cơ. Phẫu tích cuống mạch nuôi của vạt cơ
tới gốc để có được độ dài tối đa.
Về đường mốc xác định bờ trước cơ thon. Bờ trước vạt da có thể vượt ra
trước đường trên 2-3 cm, còn bờ sau của vạt cách đường đó khoảng 6-9 cm.
Nguyên tắc phải lấy vạt trên phần bụng cơ. Do da phủ 1/3 dưới của cơ không
được cấp máu qua cơ đầy đủ. Kích thước tối đa của vạt là 11x27cm [2], [7].
1.3.

Vạt cơ thẳng bụng (Rectus muscle flap)

Vạt cơ thẳng bụng được mô tả lần đầu tiên bởi Holmstron vào năm 1979,
vạt dựa trên sự cấp máu của ĐM thượng vị sâu dưới. Vạt được ứng dụng rộng
rãi trong việc tái tạo vú sau ung thư. Cho đến nay vạt đã được ứng dụng rộng
rãi [8].
•

Giải phẫu và cấp máu vạt:


13

Hình 7: Vạt cơ thẳng bụng và mạch nuôi [8].
Nguyên ủy cơ thẳng bụng (CTB) là khớp mu và mào chậu. Diện bám
của cơ là các sụn sườn V, VI, VII cài vào diện bám cơ ngực lớn. Cơ dài 25
cm (khoảng 23 – 29cm), rộng 6cm (khoảng 4 – 8cm), dày 1,5cm (khoảng
0,7 – 2cm).
ĐM thượng vị trên tách ra từ ĐM vú trong ở khoảng liên sườn VI, chạy
xuống dưới qua khoang giữa các nguyên ủy sườn và mũi ức, cơ hoành. ĐM
chạy xuyên qua lá cân sau CTB, chui vào phân nhánh cho cơ để nuôi cơ và da
phủ lên trên. Chiều dài trung bình từ gốc đến chỗ phân chia vào cơ thẳng
bụng là 4,6cm. ĐK gốc ĐM là 2,1 (khoảng 1,2 – 3,8mm). Thường có 2 TM đi
kèm có ĐK 2,8mm (khoảng 1,8 – 3,9mm).
ĐM thượng vị dưới tách từ ĐMchậu ngoài ngay trên dây chằng bẹn,
chạy chéo lên trên và vào trong, chui qua cân ngang, đi trước cung bụng, sau
đó đi lên trên giữa CTB và thành sau bao cân của cơ. ĐM thường cho 2 – 3
nhánh ở vùng rốn, các nhánh chạy lên trên, chui vào trong cơ và tiếp nối với
hệ thống ĐM thượng vị trên ở vùng trên rốn. Chiều dài trung bình của ĐM

thượng vị dưới từ gốc tới điểm nhập vào cơ là 10,9cm (khoảng 7,1 – 14,7cm).


14

ĐK của ĐM ở gốc là 2,7mm (1,6 – 3,5mm). ĐM có hai TM tùy hành với ĐK
3,0mm (1,7 – 3,8mm).
TK vận động CTB là những nhánh bụng của 6 – 7 dây TK sống ngực
dưới cùng.
•

Giá trị lâm sàng:
Các vạt CTB và da – cơ thẳng bụng dựa trên cuống mạch thượng vị sâu
dưới được sử dụng phổ biến trong tạo hình. Vạt có cuống mạch hằng định,
đáng tin cậy, tương đối dài, kích thước mạch khá lớn, việc bóc tách và di
chuyển vạt tới nơi nhận thường không khó khăn.
Vạt CTB dạng tự do thường sử dụng cuống mạch thượng vị sâu dưới do
kích thước ĐM lớn hơn ĐM thượng vị trên.
Nhược điểm: vạt lấy cả cơ và lá trước cân CTB có thể làm suy yếu thành
bụng, có thể gây thoát vị. Vì vậy cần phục hồi tốt thành bụng sau khi lấy cơ.
Ứng dụng của vạt trong tạo hình vú với vạt tại chỗ, vạt tự do được sử
dụng trong tạo hình các khuyết vùng cổ bàn chân [2], [8].

Hình 8: Tổn khuyết vùng tỳ đè ở gót chân được che phủ bằng vạt cơ thảng
bụng kèm ghép da trên bề mặt cơ [8].
•

Bóc vạt (Vạt CTB với cuống mạch thượng vị dưới)
Mở đường rạch da bên đường giữa bụng, đường rạch nằm trong đường
thẳng đứng qua điểm giữa cung đùi, dưới gờ sườn và trên cung đùi 3 -4 khoát

ngón tay. Cắt da , cân mạc và lá trước bao cân, bộc lộ mặt trước cơ trên mấu


15

lồi mu. Cắt nguyên ủy của cơ trên khớp mu và mào xương mu. Tách CTB
khỏi lá sau của bao cân.
Có thể cắt bất kì điểm nào của gân bám, thậm chí cắt sát xương.Qua bóc
tách, cuống mạch có dộ dài khoảng 10cm. Khâu lại chắc lá cân trước thành
bụng sau khi lấy vạt cơ [2].
2. Vạt da cân.
2.1. Vạt cẳng tay quay (Radial foream flap)
Vạt cẳng tay quay thường được gọi với tên là vạt Trung quốc, được Yang
Guofan và Gao Yuzhi nghiên cứu và sử dụng lần đầu tiên năm 1978 che phủ
vùng đầu mặt cổ. Đến năm 1980, Các Phẫu thuật viên người Đức đến Trung
Quốc đã mang kĩ thuật bóc vạt phát triển trên toàn thế giới [9].
•

Giải phẫu và cấp máu của vạt.
ĐM quay là một trong hai ngành cùng của ĐM cánh tay, tách ra trong
rãnh nhị đầu, dưới nếp gấp khuỷu 2 cm. ĐM quay đi vào sâu chạy giữa cơ
ngửa dài và cơ sấp tròn ở 1/3 trên, rồi giữa các gân cơ ngửa dài và cơ gan tay
lớn ở 2/3 dưới. Từ trên xuống dưới ĐM chuyển dần từ sâu ra nông, dọc theo
bờ ngoài xương quay ra vùng cẳng tay trước, tới cổ tay chỉ còn da và cân che
phủ. Tại đây ĐM quay quành ra sau qua mặt ngoài khối xương cổ tay, dưới
các gân cơ dạng dài và duỗi ngắn ngón cái. Chạy qua hố lào và khoang giữa
các xương đốt bàn tay I và II, ĐM quay kết hợp với nhánh sâu của ĐM trụ để
tạo nên cung ĐM gan tay sâu [2].
Động mạch quay:
Chiều dài: 18cm (khoảng 15 - 22cm)

Đường kính ĐM quay: 3mm (khoảng 2.5 - 3.5mm) [9].
ĐM quay cho nhánh quặt ngược quay tách ra sát nguyên ủy và nhánh
gan tay nông tách ra ở cổ tay, cho 9-17 nhánh cân – da, tạo nên một mạng lưới


16

mạch máu phong phú trong lớp mỡ dưới da cùng với các nhánh cân da từ các
ĐM trụ, liên cốt và cánh tay tới.
Thông thường chỉ riêng các mạch da - cân đoạn dưới của ĐM quay cũng
đã có khả năng cấp máu nuôi toàn bộ vạt da cẳng tay quay.
Cả 2 hệ thống TM nông cũng như sâu đều có thể dẫn lưu máu TM của
vạt da - cân cẳng tay.
Tĩnh mạch đầu: có chiều dài: 20cm (16 - 24cm); đường kính: 3mm
(khoảng 2,5 - 4mm).
Hệ thống Tĩnh mạch sâu: là hai TM tùy hành của ĐM quay, đủ đảm bảo
đẫn lưu máu TM, chiều dài TM tùy hành: 18cm (khoảng 15 - 22cm); đường
kính (khoảng 1 - 2mm) . Có thể sử dụng TM đầu hoặc TM tùy hành để dẫn
lưu máu vạt khi chuyển vạt dạng tự do.
Thần kinh bì ngoài cẳng tay : chi phối nửa ngoài mặt trước cẳng tay.
Dây TK bì trong cẳng tay : chi phối da ở nửa trong mặt trước cẳng tay và 1/3
trong mặt sau cẳng tay [2].

Hình 9: giải phẫu vùng cẳng tay [9].
•

Giá trị lâm sàng:
Vạt da cân cẳng tay quay có nhiều ưu điểm: vạt có sức sống tốt, có thể
lấy vạt có diện tích rộng; ĐM quay có kích thước lớn, cấu tạo giải phẫu hằng
định, cuống mạch lại có thể lấy dài thích hợp nối vi phẫu. Vạt mềm mại,

mỏng, có cảm giác. Do những ưu điểm trên mà vạt được sử dụng rộng rãi
trong tạo hình: thích hợp với cổ chân, mu chân. (khoang miệng,họng, thực
quản; khuyết vùng cổ mặt; bàn tay; tái tạo dương vật) [2].


17

Hình 10: Vạt cẳng tay quay điều tạo hình che phủ khuyết phần mềm
vùng bàn chân [10].
Nhược điểm: Phải hy sinh ĐM chính vùng cẳng tay, sẹo nơi cho vạt lộ,
vì vậy mà vạt ít được lựa chọn sử dụng.
Bóc vạt
Kích thước vạt da cân cẳng tay quay:
-

Chiều dài: 12cm (khoảng 4 - 30cm),
Chiều rộng: 5cm (khoảng 4 - 15cm),
Độ dày vạt: 1cm (khoảng 0.5 - 2cm). Vạt bé nhất có kt 4x 2 - 3cm [9]
Trục vạt da cân cẳng tay quay nằm trên đường thẳng nối một điểm nằm
dưới trung tâm hố trước trụ với củ xương thuyền (đường đi của ĐM quay).
Dựa vào đường trục, có thể lấy vạt linh hoạt trên toàn bộ hay từng phần chiều
dài cẳng tay.
Trước phẫu thuật cần kiểm tra tình trạng tưới máu bàn tay trong trường
hợp cắt đoạn ĐM quay bằng siêu âm Doppler hay chụp mạch.
Đặt garo hơi sau khi dồn máu khỏi bàn và cẳng tay. Qua đường rạch da ở
đầu dưới vạt, xác định và bóc tách bó mạch quay ở bờ ngoài gân cơ gan tay
lớn. Thắt và cắt TM đầu sát bờ dưới vạt. Bóc lật phần trụ dưới của vạt da bao
gồm cả cân sâu từ các gân cơ gấp tới bờ ngoài cơ gan tay lớn, bóc lần từ dưới
lên trên, theo bó mạch quay bị bộc lộ. Mặc dù không cần lấy cơ gan tay bé
với vạt, vẫn phải cắt lá cân sâu trước cơ.

18

Ở đầu trên bờ trong vạt, bóc tách TM nền, xác định và phẫu tích dây TK bì
trong cẳng tay để lấy cùng vạt da trong trường hợp cần có một vạt cảm giác.
Tách phần quay của vạt khỏi cơ ngửa dài từ ngoài vào trong. Kéo cơ này
ra ngoài, xác định và bóc tách bó mạch quay gắn liền với vạt, lần theo mặt sau
bó mạch đó lên trên, tới điểm xuất phát của ĐM quay từ ĐM cánh tay. Có thể
thấy rõ các nhánh mạch tách ra từ các mạch quay tới mặt trong vạt da trên vách
liên cơ. Trong quá trình phẫu tích phải bảo toàn nhánh nông của TK quay.
Tìm TM đầu ở đầu trên bờ ngoài vạt, xác định dây TK bì ngoài cẳng tay
ở gần TM trên rãnh giữa cơ ngửa dài và cơ nhị đầu. Thông thường nên sử
dụng TM đầu làm mạch dẫn lưu vạt. Phẫu tích đầu trên TM đó để lấy thêm độ
dài theo yêu cầu. TM nền, như vậy nên dành cho nơi lấy vạt.
Cả hai đầu mạch quay đều có thể làm cuống để nối với mạch nơi nhận.
Trước khi cắt đứt ĐM quay cần kiểm tra tình trạng cấp máu tới bàn tay bằng
cách kẹp tạm ĐM ở đầu dưới, sau đó tháo garo hơi. Sau khi thắt và cắt bó
mạch quay ở đầu dưới vạt, có thể lấy vạt để sử dụng [2].
2.2. Vạt cánh tay ngoài (Lateral arm flap)
Năm 1982, Song R. nghiên cứu giải phẫu đầu tiên về vạt cánh tay ngoài.
Năm 1984, Katsaros J. đưa vạt ứng dụng trên lâm sàng.
Năm 1991, Katsaros J. và cộng sự và Kuek và Chan lần đầu tiên sử dụng
vạt cánh tay ngoài mở rộng, chính là vạt cánh tay ngoài được kéo dài thêm,
phủ lên và vượt quá mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay xuống vùng cẳng
tay trên; giúp tăng thêm diện tích vạt, có thể kéo dài thêm xuống cẳn tay
10cm [11].
•

Giải phẫu cấp máu vạt.

19

Hình 11: Giải phẫu và cấp máu vạt [11].
Vạt cánh tay ngoài được cấp máu bởi các nhánh xuyên vách của động
mạch cánh tay sâu.
Động mạch cánh tay sâu: là một nhánh của ĐM cánh tay, ĐM đi dọc
xuống dưới cùng với TK quay trong rãnh xoắn phía sau xương cánh tay, giữa
cơ rộng ngoài và cơ rộng trong của cơ tam đầu. ĐM phân làm 2 nhánh tận
trên đường đi qua rãnh TK quay: nhánh ĐM bên giữa chạy dọc trong đầu trong
cơ tam đầu và nhánh bên quay tiếp tục đi theo TK quay. Ở mặt trước ngoài cơ
tam đầu, ĐM bên quay (chiều dài: 6cm (khoảng 4 - 8cm), đường kính: 1,5mm
(khoảng 1 - 3mm)) chia làm 2 nhánh tận: nhánh trước và nhánh sau.
-

Nhánh trước vẫn tiếp tục theo thần kinh quay đi xuống dưới và ra sau giữa 2
cơ cánh tay và cánh tay - trâm quay. Chiều dài: 3cm (khoảng 2 - 6cm), đường

-

kính: 0,8mm (khoảng 0,5 - 1,5mm).
Nhánh sau đi vào vách liên cơ ngoài giữa cơ cánh tay - trâm quay và cơ tam
đầu, sau đó chạy về hướng lồi cầu ngoài xương cánh tay và tách ra 2-3 nhánh
tận cân - da, cấp máu cho da mặt ngoài cánh tay; ĐM có độ dài: 3cm (khoảng 2 5cm) đường kính: 0.8mm (khoảng 0.5 - 1.2mm). Nhánh gần trung tâm nhất
trong số này liên quan mật thiết với nhánh TK bì sau của cẳng tay [2].
Tĩnh mạch của vạt:


20

-

TM tùy hành: một hoặc hai TM. Độ dài: 6cm (khoảng 4 - 8cm), đường kính:

-

2.5mm (khoảng 1.5 - 3mm).
TM đầu: (độ dài: 20 cm đường kính: 6mm (khoảng 4 - 10mm) [2], [11].
TK bì ngoài cánh tay ngoài và TK bì cẳng tay sau chi phối cảm giác
cho vạt.

•

Giá trị lâm sàng
Vạt cánh tay ngoài (lateral arm flap (LTA) [11].

-

Chiều dài: 12cm (khoảng 5 - 20cm)
Chiều rộng: 6cm (khoảng 3 - 12cm), chiều rộng vạt tối đa có thể đóng trực

-

tiếp dưới 6cm.
Độ dày: 10mm (khoảng 5 - 35mm)
Độ dài cuống mạch vạt: 6cm (khoảng 4 - 8cm).
Vạt cánh tay ngoài mở rộng (extended lateralarm flap (ELAF) [11].

-

Chiều dài: 12cm (khoảng 5 - 35cm)
Độ rộng: 5cm (khoảng 2 - 10cm).
Chiều rộng tối đa của vạt có thể đóng trực tiếp dưới 6cm.
Độ dày: 5mm (khoảng 5 - 15mm)
Chiều dài cuống mạch vạt: 9 - 16cm.
Vạt CTN là một vạt da cân do ĐM nhánh bên quay trong vách liên cơ
ngoài cấp máu và TK cảm giác chi phối. Vạt có cuống mạch hằng định, kích
thước mạch phù hợp với kỹ thuật vi phẫu, cuống mạch đủ dài, vị trí cho vạt
thuận lợi, dễ lấy vạt, vạt có độ dày vừa phải, màu sắc ít biến đổi, và ít có
lông ; nơi lấy vạt ít ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ, kích thước vạt,
kích thước của vạt phù hợp với những tổn khuyết vừa và nhỏ. Cũng có thể
ghép giêng rẽ lớp cân của vạt hoặc một vạt phức hợp da cân - gân với một dải
rộng 1,5cm đầu trung tâm gân cơ tam đầu.
Nhược điểm: là tình trạng mất cảm giác một phần ở mặt ngoài cẳng tay.
Ứng dụng:

-

Vạt LAT/ ELAT dạng cuống liền thường sử dụng che phủ các khiếm phần

-

mềm ở vai và nách.
Vạt LAT dạng đảo dùng trong tạo hình các khuyết vùng khuỷu tay.
Vạt LAT/ ELAT dạng tự do:


21

+ Đầu và cổ: Tạo hình sau cắt bỏ khối u vùng đầu, cổ. Các khuyết vùng
má, niêm mạc miệng, sàn miệng và thực quản.
+ Tạo hình dương vật.
+ Điều trị các khuyết phần mềm vùng cổ bàn tay.
+ Điều trị các khuyết ở bàn chân (đặc biệt là vùng gân Achilles và mu
bàn chân) [2], [11].

Hình 12: Vạt cánh tay ngoài mở rộng che phủ khuyết phần mềm
bàn chân hai bên [11].
•

Bóc vạt
Trục vạt nằm trên đường thẳng nối điểm bám cơ delta với mấu lồi cầu
ngoài xương cánh tay. Bề mặt của vạt bao gồm ½ dưới mặt ngoài cánh tay và
1/5 trên mặt ngoài cẳng tay.

Hình13: Vị trí vạt LAT và ELTA, cách bóc vạt LAT [12].


22

Trước hết lật phần sau vạt cùng với lớp cân sâu bọc cơ tam đầu. Tìm
vách liên cơ ngoài, thắt các nhánh ĐM đi từ vách đó tới cơ tam đầu, bộc lộ
nhánh sau ĐM bên quay và nhánh thần kinh bì cẳng tay sau trong vách cân
bằng cách tách cơ tam đầu ra sau. Tại mép trung tâm - sau của vạt, xác định
nhánh TK bì ngoài cánh tay và đảm bảo nhánh đó nguyên vẹn trong vạt CTN.
Lật tiếp phần trước vạt cùng lớp cân sâu tới vách liên cơ ngoài. Thấy được
nhánh sau của ĐM bên quay từ hai phía rồi thì tách vách cân khỏi xương cánh
tay từ dưới lên trên. Thường phải hy sinh nhánh bì cẳng tay sau. Cắt nhánh
trước ĐM bên quay và phẫu tích từ dưới lên trên để bộc lộ rõ cuống mạch.

Sau khi thắt nhánh trước, bóc tách các mạch bên quay để tăng thêm độ dài
cuống vạt và có gốc mạch cỡ lớn hơn [2].
2.3. Vạt bẹn
•

Giải phẫu cấp máu vạt.
Vạt da bẹn là vạt da cân với cuống mạch nuôi là ĐM mũ chậu nông.
ĐM mũ chậu nông tách ra từ mặt trước ngoài ĐM đùi ở khoảng 2,5 cm
dưới dây chằng bẹn và chạy về hướng gai chậu trước trên. ĐM chia ra hai
nhánh nông và sâu cách gốc chừng 1,5cm. Nhánh nông đi song song với dây
chằng bẹn chạy ngay dưới da, ĐK 0,8mm. Nhánh sâu chạy dưới cân sâu song
song và dưới dây chằng bẹn 1,5cm.bắt chéo TK đùi bì ngoài (nhánh sâu hằng
định), ĐK 1,0mm.
ĐM mũ chậu nông có ĐK 1,5mm, dài khoảng 1,5cm.

-

TM nông gồm TM mũ chậu nông và TM thượng vị nông. Hai TM có thể hợp

•

lại thân chung có ĐK 2,5mm. Đôi khi đổ riêng rẽ.
TM sâu là các TM tùy hành ĐM. ĐK 1,1mm [2].
Ứng dụng lâm sàng:
Vạt bẹn là một trong những vạtđầu tiên được ghép vi phẫu. Vạt có thể
cung cấp một lượng da lớn, nơi cho vạt có thể đóng kín sẹo không lộ và ít ảnh
hưởng đến chức năng.


23

Kích thước vạt: dài 15cm (10 – 20cm); rộng 10cm (5 – 15cm). Vạt có
thể đóng trực tiếp khi rộng dưới 10cm.
Nhược điểm: mạch nuôi nhỏ, không hằng định, cuống mạch ngắn,
khoảng giữa vạt thường có nhiều mỡ và lông. Vì vậy hiện tại vạt ít được sử
dụng [2].

Hình 14: Vạt bẹn dạng tự do che phủ khuyết PM vùng cổ bàn chân sau cắt
dị dạng động tĩnh mạch [13].
•

Bóc vạt:
Bóc từ trong ra: bóc tách từ bờ trong theo hình chữ S của vạt. Xác định
TM hiển, ĐM và TM đùi cùng gốc của các mạch mũ chậu nông và thượng vị
nông. Phẫu tích từ dưới lên trên và từ trong ra ngoài các mạch trên. Từ giữa
vạt nâng phần ngoài vạt từ ngoài vào trong tới bờ cơ may. Phải xẻ cân sâu để
đi vào trong, tránh làm thương tổn ĐM mũ chậu nông [2].
2.4. Vạt da cân bả vai/ cạnh vai (Scapular/Parascapular Flap).
Đây cũng là một nguồn chất liệu tốt cho che phủ khuyết tổn cẳng- bàn
chân, được sử dụng dưới dạng vạt da cân.

•

Giải phẫu và cấp máu cho vạt:
Vạt được cấp máu bởi nhánh nuôi da trực tiếp của ĐM mũ vai.
ĐM mũ vai tách khỏi ĐM dưới vai khoảng 3cm dưới gốc của mạch đó
trên ĐM nách. ĐM mũ vai quặt ra sau qua một khung hình tam giác giới hạn


24

bởi cơ tròn bé ở trên, cơ tròn to ở dưới, và đầu dài cơ tam đầu phía ngoài.
Trong khoang này, ĐM cho các nhánh: nhánh dưới vai đi về hố dưới vai sâu
trong cơ dưới vai; 1 – 2 nhánh tới các cơ tròn to và tròn bé; nhánh xuống chạy
quanh trở lại để xuất hiện tại khoang tam giác và chia làm hai nhánh sát bờ
ngoài xương vai; nhánh da vai chạy song song với mặt sau xương vai; nhánh
da cận vai đi về góc dưới xương vai; Trước khi chia thành hai nhánh da chính,
ĐM mũ vai tách ra một số nhánh nhỏ đi vào bờ ngoài xương vai [2].

Hình 15: Giải phẫu vạt da cân bả vai/ cạnh vai [14].
Cả ĐM mũ vai lẫn các nhánh ĐM nuôi da đều có hai TM tùy hành.
Trong hai TM đi theo ĐM mũ vai, một có đk khoảng 2,5 – 4mm [2].
•

Giá trị lâm sàng:
Trong lâm sàng, vạt được sử dụng dạng tự do. Vì tính hằng định và kích
cỡ đủ lớn của các mạch máu cũng như độ dài thích hợp của cuống nuôi vạt.
Không những thế, da bả vai lại không có lông, lớp mỡ dưới da tương đối
mỏng. các dạng sử dụng của vạt:

-

Vạt da cân bả vai: Sau khi xác định vị trí cuống mạch, vẽ vạt theo trục song
song với gai vai. Vạt được thiết kế theo hình elip để dễ đóng nơi cho vạt, vạt
da có kích thước tối đa 10 x 25cm. Với kích thước này có thể đóng kín khuyết
da kỳ đầu.


25

-

Vạt da cân cạnh vai: Sau khi xác định được vị trí cuống mạch, vạt cạnh bả
được thiết kế theo trục của bờ ngoài xương bả vai, chiều ngang của vạt có thể
lấy rộng 15cm, chiều dài 30cm. Với khuyết da như vậy có thể đóng kín vùng

-

lấy vạt.
Vạt da cân bả vai - cạnh vai: là vạt kết hợp vả vạt da cân bả vai và vạt cạnh
vai lấy toàn bộ cuống mạch là ĐM, TM mũ vai. Diện tích vạt da lớn để che
phủ các tổn khuyết rộng [2], [13].

Hình 16 : Khuyết phần mềm sau cắt vỏ tổ chức ung thư vùng gân Achille,
tái tạo lại bằng vạt cạnh vai [15].
Nhược điểm của vạt da cân bả vai/ cạnh vai là không có thần kinh cảm
giác đủ lớn để có thể sử dụng khi ghép vạt tự do, cuống mạch vạt ngắn
•

Bóc vạt da cân bả vai
Khoang tam giác bả vai có thể xác định sơ bộ bằng sờ nắn. Đỉnh của tam
giác đó nằm sát bờ ngoài xương vai ở giữa đoạn thẳng nối liền điểm giữa gai
với đỉnh xương vai. Giới hạn vạt da: trục vạt tương ứng với ĐM da vai chạy
từ tam giác bả vai vào trong song song với gai xương vai; bờ trên dưới lấy
theo yêu cầu song bề rộng của vạt không quá 10cm. Lấy vạt hình bầu dục sẽ
dễ đóng khuyết da, khoảng cách hai đầu trong và ngoài của vạt không quá
20cm [2], [16].