ĐÁNH GIÁ kết QUẢ GIẢI GIÃN cơ TRUNG BÌNH SAU PHẪU THUẬT ổ BỤNG của SUGAMMADEX LIỀU THẤP kết hợp với NEOSTIGMINE tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁHIỆU QUẢ XẠ TRỊ TĂNG PHÂN LIỀU
UNG THƯ HẠ HỌNG GIAI ĐOẠN III,IV

Chủ nhiệm đề tài:

ThS Trần Hoàng Điệp

Nhóm nghiên cứu:

ThS Phạm Lâm Sơn
PGS Ngô Thanh Tùng

HÀ NỘI, NĂM 2018


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN
CLVT
Cs
CTM
GĐ
GPBL
HC
HH
HST
HTM

HXTĐT
IMRT
M
MBH
N
PT
T
TCYTTG
TM
TMH
TQ
UT
UTBMV
UTĐC
UTHH
UTTQ
XT
XTĐT

: Bệnh nhân
: (Computed tomography scanner): chụp cắt lớp vi tính
: Cộng sự
: Công thức máu
: Giai đoạn
: Giải phẫu bệnh lí
: Hồng cầu
: Hạ họng
: Huyết sắc tố
: Hạ thanh môn
: Hóa xạ trị đồng thời

: (Intensity-Modulated Radiation Therapy) Xạ điều biến liều
: (Metastasis) Di căn
: Mô bệnh học
: (Node) Hạch
: Phẫu thuật
: (Tumor) u
:Tổ chức y tế thế giới
: Thanh môn
: Tai mũi họng
: Thanh quản
: Ung thư
: Ung thư biểu mô vảy
: Ung thư đầu cổ
: Ung thư hạ họng
: Ung thư thanh quản
: Xạ trị
: Xạ trị đơn thuần


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư hạ họng-thanh quản................................................3
1.2. Tiến triển của ung thư hạ họng..................................................................................................4
1.2.1. Lan tràn tại chỗ....................................................................................................................4
1.2.2. Di căn hạch vùng..................................................................................................................4
1.2.3. Di căn xa...............................................................................................................................5
1.3. Chẩn đoán ung thư hạ họng- thanh quản..................................................................................5
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng............................................................................................................5

1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng......................................................................................................6
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh.....................................................................................................6
1.3.2.2. Chẩn đoán mô bệnh học..............................................................................................7
1.3.2.3. Huyết học......................................................................................................................7
1.3.3. Phân loại giai đoạn...............................................................................................................7
1.4. Điều trị ung thư hạ họng-thanh quản........................................................................................9
1.4.1. Nguyên tắc điều trị:.............................................................................................................9
1.4.1.1 Giai đoạn T1,2N0...........................................................................................................9
1.4.1.2. Giai đoạn T1/T2 N1.....................................................................................................10
1.4.1.3. Giai đoạn N2,N3.........................................................................................................10
1.4.1.4. Điều trị triệu chứng:...................................................................................................11
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ trị ung thư hạ họng........................................11

Chương 2........................................................................................................11
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................11


2.1. Đối tượng nghiên cứu: 30 bệnh nhân UTHH giai đoạn không mổ được (III-IV) được điều trị
tại Khoa xạ Tam Hiệp – Bệnh viện K từ tháng 01/2018 đến tháng 11/2018 có đủ các tiêu chuẩn
sau:...................................................................................................................................................12
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................12
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................12
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................12
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................12
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................................................12
2.2.3. Các biến số nghiên cứu......................................................................................................12
2.2.4. Công cụ thu thập thông tin: bệnh án mẫu........................................................................13
2.2.5. Phương thức nghiên cứu...................................................................................................13
2.2.6. Đánh giá kết quả................................................................................................................17
2.2.7. Quản lý và Xử lý số liệu:.....................................................................................................18

2.3. Sai số và cách khống chế sai số:...............................................................................................18
2.3.1. Sai số ngẫu nhiên:..............................................................................................................18
2.3.2. Sai số hệ thống:..................................................................................................................19
2.3.3. Sai số chẩn đoán:...............................................................................................................19
2.3.4. Cách khắc phục sai số........................................................................................................19
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................................................19

Chương 3........................................................................................................21
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................21
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.............................................................................................21
3.1.1. Tuổi.....................................................................................................................................21
3.1.2. Giới tính.............................................................................................................................21
3.1.3.Thói quen sinh hoạt............................................................................................................22
3.1.4. Lý do vào viện....................................................................................................................22
3.1.5.Thời gian đến khám bệnh...................................................................................................23


3.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................................................................23
3.2.1. Triệu chứng cơ năng..........................................................................................................23
3.2.2. Vị trí u nguyên phát...........................................................................................................24
3.2.3. Hình thái tổn thương u......................................................................................................24
3.3. Kết quả điều trị.........................................................................................................................26
3.3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phác đồ.........................................................26
3.3.4. Đáp ứng sau điều trị..........................................................................................................27

Chương 4........................................................................................................28
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU, DỰ KIẾN KINH PHÍ, TIẾN ĐỘ TRIỂN
KHAI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU.....................................................................29

TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng (UTHH) là tổn thương ác tính xuất phát từ lớp biểu mô
Malpighi của niêm mạc bao phủ vùng hạ họng. U xuất phát đầu tiên thường ở
các vị trí xoang lê, vùng sau nhẫn phễu. Tuy nhiên, trong giai đoạn muộn bệnh
khó xác định vị trí u ban đầu nên thường gọi là ung thư hạ họng – thanh quản.
Theo số liệu của Hội ung thư học lâm sàng Mỹ (American Society of
Clinical Oncology – ASCO) ở Mỹ mỗi năm có 3600 trường hợp mới mắc
UTHH. Ở Pháp và Ân Độ UTHH - TQ chiếm khoảng 12,15% trong tổng số
các ung thư của đường tiêu hóa trên, đường hô hấp trên và chiếm 1% các loại
ung thư.Tại Việt Nam, loại UT này cũng đứng hàng thứ ba trong các ung thư
vùng đầu - cổ (UTĐC), chỉ sau ung thư vòm mũi họngvà ung thư mũi xoang.
Bệnh thường gặp nhiều ở nam giới, lứa tuổi từ 50 đến 70. Các yếu tố ảnh hưởng
tới việc hình thành UTHH - TQ là: hút thuốc lá, nghiện rượu, các viêm nhiễm
mạn tính vùng hạ họng, đặc biệt bệnh có liên quan với hội chứng trào ngược.
Các yếu tố này tạo nên những thay đổi của lớp niêm mạc biểu mô phủ bề mặt
thanh quản và hạ họng. UTHH thường diễn biến xấu và có tiên lượng kém nhất
trong các UT đường hô hấp tiêu hóa trên [1] [2].
Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhưng do các
triệu chứng bệnh thường không rõ ràng, khó phát hiện, dễ bỏ sót do khi khám
Tai - Mũi - Họng thông thường, nên khi được phát hiện bệnh thường đã ở giai
đoạn (GĐ) muộn, có đến trên 80% bệnh nhân (BN) đến ở GĐ III-IV.[3]
Điều trị UTHH - TQ chủ yếu bằng phẫu thuật và xạ trị, hóa trị. Phẫu
thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên nhưng thường phải cắt
bỏ toàn bộ hạ họng - thanh quản, làm mất chức năng cơ quan. Hơn nữa, bệnh
nhân phải mang lỗ thở suốt đời ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Sự phối

hợp hóa xạ trị cho các UT hạ họng - thanh quản giai đoạn muộn đã cải thiện


2

kiểm soát bệnh tại chỗ, giảm tỷ lệ tái phát, di căn xa, kéo dài thời gian sống
thêm. Mặc dù vậy, vai trò của xạ trị trong điều trị UTHH - TQ vẫn là cơ bản,
đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật, không đủ
điều kiện điều trị hóa chất, hoặc những bệnh nhân không chấp nhận điều trị
phẫu thuật cũng như hóa chất. Xạ trị đơn thuần là phương pháp điều trị nhằm
làm giảm hoặc hết các triệu chứng cơ năng, thu nhỏ hoặc tan hết khối u và
hạch, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm của
người bệnh.
Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điều
trị UTHH: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật
mới, các thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều
trị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Một trong những hướng
nghiên cứu đó là điều trị xạ trị tăng phân liều.Ở Việt nam cũng có những đề
tài nghiên cứu HXTĐT cũng như xạ trị đơn thuần cho UTHH - TQ giai đoạn
III - IV có kết quả tốt như của Ngô Thanh Tùng [4] [5] [6].
Ở nước ta cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt
đánh giá hiệu quả của điều trị xạ trị tăng phân liều bệnh nhân UTHH ở giai
đoạn III,IV. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả xạ trị
tăng phân liều ung thư hạ họng giai đoạn III,IV”nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung UTHH TQ
giai đoạn III,IV.

2.

Đánh giá kết quả xạ trị tăng phân liều UTHH giai đoạn III, IV


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư hạ họng-thanh quản
Mặc dù có sự khác biệt về địa lý trong dịch tễ học của UTHH-TQ, nhưng
tỷ lệ mắc của bệnh vẫn giữ nguyên ở mỗi quốc gia. Bệnh hiếm khi xuất hiện ở
người trẻ tuổi [10]. Tuy luôn phổ biến ở nam giới nhưng tỷ lệ về giới đang
thay đổi. Vào năm 1956 tỷ lệ nam/nữ là 15/1, trái lại các nghiên cứu hiện tại
cho thấy tỷ lệ này chỉ xấp xỉ 5/1. Khuynh hướng này có lẽ do có sự thay đổi
về tỷ lệ hút thuốc giữa 2 giới. Cũng tồn tại sự khác biệt về chủng tộc, người
Mỹ da trắng so với người Mỹ gốc Phi ở Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc cao hơn một
cách có ý nghĩa. Đỉnh cao tỷ lệ mắc bệnh ở vào thập kỷ 60 [11]
Ung thư hạ họng là bệnh mang đặc điểm chủng tộc rõ. Người ta thấy tỉ lệ
mắc ở người Mỹ gốc Phi tăng từ những năm 70 của thế kỷ XX. Những khác
biệt về chủng tộc trong tác dụng biến thể của chất sinh ung có lẽ là một
nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mắc ở người Mỹ gốc Phi.Tỷ lệ mắc bệnh ở hai
giới nam/nữ: 3/1. Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao hơn nam giới liên quan
đến thiếu dinh dưỡng (hội chứng Plummer-Vinson). Tiên lượng bệnh ở nữ
thường tốt hơn. Tuổi mắc bệnh thường tăng ở lứa tuổi trên 40; hiếm gặp ở
người trẻ dưới 30 tuổi.
Các yếu tố nguy cơ được bao hàm trong Ung thư thanh quản hạ họng
như: lạm dụng giọng nói,viêm thanh quản mạn tính; yếu tố về tiêu hoá như
chứng trào ngược dạ dày mạn tính; yếu tố môi trường và nghề nghiệp như:
tiếp xúc với bụi gỗ, nitrogen mustard, chất asbestos và bức xạ ion hoá Virus
gây u nhú ở người là một đồng yếu tố quan trọng trong nguyên nhân của UT

đường hô hấp, tiêu hoá nói chung và có lẽ đặc biệt có ý nghĩa với UTTQ [11].


4

Số liệu thống kê UTHH - TQ toàn cầu cho thấy những biến đổi phản ảnh
một cách thích hợp thói quen hút thuốc và uống rượu ở mỗi nước với UTTQ.
Cũng như thế, các vị trí tổn thương trong TQ bị UT cũng có thay đổi đáng kể
giữa các quốc gia [12].
Theo ghi nhận của Globocan 2012, tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTHH- TQ ở
cả 2 giới là 1,5/100 000 dân, trong đó nam giới là 2,6/100 000 dân; nữ giới là
0,5/100.000 dân [13].
1.2. Tiến triển của ung thư hạ họng
1.2.1. Lan tràn tại chỗ
Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước liên
quan tới nếp phễu nắp và các sụn phễu; xâm lấn cận thanh môn, khoang trước
nắp TQ. Sự lan rộng của các u bên có thể liên quan đến các phần của sụn
giáp, cho phép xâm nhập vào khoang cổ bên. Với các u xuất hiện từ vách
giữa, vị trí phổ biến nhất liên quan tới các khối u của xoang lê, có thể có
sựliên quan tới các cơ nội TQ dẫn tới cố định dây thanh âm. Sự lan rộng của
khối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang lê có thể liên quan tới tuyến giáp.
Vùng sau nhẫn phễu: UT xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan theo
chu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước liên quan dến TQ dẫn tới việc cố định dây
thanh âm. U liên quan tới dây thần kinh TQ quặt ngược cũng có thể làm cố
định dây thanh âm. Các khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê,
khí quản, hoặc thực quản. Hậu quả là chúng thường mang tiên lượng xấu hơn
so với u ở các vị trí khác của hạ họng [14]
1.2.2. Di căn hạch vùng
Bạch huyết của xoang lê dẫn lưu qua màng giáp móng, qua các hạch
trước khí quản, và tới hạch cổ chặng II, III. Các khối u mọc từ vách sau hầu

có thể liên quan đến các hạch sau hầu (hạch của Rouviere) lan lên phía trên
tới đáy sọ. Theo nhận biết về dẫn lưu bạch huyết, có nhiều nguy cơ di căn
hạch cổ hai bên kết hợp với UT xuất phát từ hạ họng


5

1.2.3. Di căn xa
Ví trí di căn xa phổ biến nhất phát triển ở những BN UTHH là phổi. Gần
1/4 số BN được chẩn đoán UTHH vừa có biểu hiện di căn xa vừa phát triển di
căn trong suốt giai đoạn bệnh. Những BN này không biểu hiện nhiều bệnh tại
chỗ tại vùng sau điều trị ban đầu, tỉ lệ di căn xa tăng đáng kể cùng với độ dài
thời gian theo dõi tiếp theo điều trị ban đầu [14]
1.3. Chẩn đoán ung thư hạ họng- thanh quản
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Tùy thuộc vào vị trí u ban đầu, sự xâm lấn của khối u, vị trí và tính chất
của hạch di căn trên từng BN mà có biểu hiện các dấu hiệu cơ năng và thực
thể khác nhau
 Triệu chứng cơ năng
Rối loạn nuốt gồm: nuốt vướng, nuốt đau, nuốt nghẹn.
Đau họng lan lên tai.
Khàn, mất tiếng.
Khó thở cần mở khí quản (5-15%)
Nổi hạch cổ (30%); sụt cân rõ
 Triệu chứng thực thể
Hình ảnh nội soi vùng hạ họng - thanh quản: u sùi, sùi loét, thâm nhiễm
hoặc dưới niêm kích thước lớn chiếm gần hoàn toàn hoặc hoàn toàn vùng hạ
họng thanh quản, thường không thể phân biệt được vị trí xuất phát ban đầu.
Những khối u gây bất động nửa thanh quản do xâm lấn cơ dây thanh hay
khớp nhẫn phễu, đôi khi do xâm lấn thần kinh thanh quản trên. Những khối u

thành sau họng thường xâm lấn theo đường dưới niêm rất khó xác định
phạm vi lan rộng, hơn nữa việc phục hồi sau phẫu thuật là rất khó khăn và
hay để lại di chứng. Thường khám thấy các ổ lắng đọng dịch tiết (xoang lê;
khu vực sau nhẫn). U sau nhẫn: gây hội chứng tắc nghẽn. U thành sau


6

họng: hay gây dính chặt TQ, vách hầu vào trước cột sống (mất tiếng lạo
xạo TQ). Các khối u xuất phát từ thanh quản khi ở GĐ muộn thường lan
vào hạ họng, xoá ranh giới giải phẫu hoặc lan cả 3 tầng thanh quản, xâm
lấn sụn giáp, ra ngoài thanh quản vào nền cổ. Trong một số trường hợp, bản
thân khối u cũng xâm lấn trực tiếp vào mạch máu lớn vùng cổ.
Hạch di căn thường không tương đồng cùng giai đoạn khối u, trong một
số trường hợp mặc dù khối u còn nhỏ, khu trú rõ nhưng đã di căn nhiều hạch
vùng, thành khối lớn khi hạch phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn mô mềm xung quanh.
Một số trường hợp hạch di căn nằm trên đường đi của trục mạch, xâm lấn bao
mạch không thể lấy bỏ. Trong ung thư hạ họng, một số tác giả còn cho biết có
sự di căn nhảy cóc vào thực quản [14]
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Trong UTHH-TQ các triệu chứng thường xuất hiện muộn, không điển
hình, chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn đặc biệt để xác định phạm vi của
bệnh. Các chẩn đoán cận lâm sàng thường hỗ trợ tích cực gồm: chẩn đoán
hình ảnh và chẩn đoán mô bệnh học
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
 XQ thường quy: chụp cổ thẳng nghiêng sơ bộ đánh giá tổn thương tại
chỗ hiện ít dùng; chụp thực quản có uống cản quang; chụp ngực.
 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Giúp chẩn đoán xâm lấn u (khoảng trước nắp; khoang mỡ cận TM;
HTM; phần mô mềm xung quanh; hạch cổ di căn).

Đánh giá di căn hạch: xác định vị trí hạch cổ; kích thước hạch (trên
CLVT hình hạch di căn có kích thước trên 15mm); tính chất hạch: hoại tử
trung tâm, phá vỡ vỏ.
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của hệ thống CLVT này lần lượt là
92%, 100% và 93%. [3]


7

 Chụp cộng hưởng từ (MRI):Đánh giá chính xác giai đoạn u, khả năng
lan rộng cũng như đánh giá kết quả điều trị.[3]
 Chụp PET (Positron Emission Tomography):PET/CT được dùng để
đánh giá u, hạch, tình trạng di căn xa; đánh giá giai đoạn ung thư. Đặc biệt
trong việc đánh giá BN có u tái phát và từng được điều trị tia trước đó và
phân biệt những thay đổi liên quan đến xạ trị với UT tái phát [15]
 Siêu âm
Siêu âm hạch cổ ngay từ đầu giúp đánh giá chính xác hơn bệnh lan tràn
tại vùng. Trên siêu âm thông thường, hạch bình thường hình oval hoặc bầu
dục, đường kính ngang thường< 1cm; độ dày vỏ hạch< 3mm; có cấu trúc mỡ
rốn hạch. Siêu âm nhậy hơn khám bằng tay trong phát hiện hạch di căn.
Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thương đã di căn hay chưa là một xét
nghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khi điều trị [10] [11]
1.3.2.2. Chẩn đoán mô bệnh học
Trong các u ác tính của thanh quản và hạ họng, UTBM chiếm khoảng
95% tổng số các u ác tính, trong số này, UTBM vảyđã chiếm tới >80%.
1.3.2.3. Huyết học
XN công thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu và sự thay đổi thành
phần của máuvới điều trị, xét nghiệm sinh hoá máu để đánh giá chức năng
gan thận trước, trong và sau điều trị [10] [11]
1.3.3. Phân loại giai đoạn

Theo phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội ung thư Mỹ năm 2010 áp
dụng với ung thư thanh quản, ung thư hạ họng (AJCC-2010) [16].


8

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn TNM (AJCC-2010)
Giai đoạn u (T)
Tx U nguyên phát không thể đánh giá được
T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: U giới hạn đối với một chỗ của hạ họng và có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm
T2: U xâm nhập đến hơn một vị trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận, hoặc u có
đường kính lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng không vượt quá 4cm; không cố định ở
1/2 thanh quản
T3: U có đường kính lớn nhất > 4 cm hoặc cố định ở 1/2 thanh quản
T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí sau: sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến
giáp trạng, thực quản, mô mềm ở cổ (bao gồm cơ trước thanh quản và mô mỡ
dưới da).
T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, trong bao động mạch cảnh hoặc
xâm nhập các cấu trúc trung thất
Giai đoạn hạch (N)
Nx: không thể đánh giá được hạch vùng.
No: không có di căn hạch vùng.
N1: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất = 3 cm
N2: di căn hạch theo dữ kiện bên dưới
N2a: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất > 3 cm nhưng ≤ 6 cm
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất≤6 cm
N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm .
N3: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm

Các hạch ở đường giữa được xem như hạch cùng bên.
Di căn xa (M)
Mx: không xác định được có di căn xa.
Mo: không có di căn xa.
M1: có di căn xa.


9

Xếp giai đoạn theo T N M
Gđ 0
Gđ I
Gđ II
Gđ III
Gđ IVA
Gđ IVB
Gđ IV C

Tis
T1
T2
T1,T2
T3
T1,T2,T3
T4a
T4b
T bất kỳ
T bất kỳ

N0

N0
N0
N1
N0, N1
N2
N0, N1, N2
N bất kỳ
N3
N bất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.4. Điều trị ung thư hạ họng-thanh quản
1.4.1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị bảo tồn với xạ trị co hoặc không kết hợp với hóa trị (platinium)
được ưu tiên chỉ định.
- Phẫu thuật có vai trò hạn chế do cắt bỏ rộng rãi dẫn đến giảm chất
lượng sống sau điều trị.
- Giai đoạn sớm (I-II ) lựa chọn điều trị đơn thuần giữa phẫu thuật hoạc
xạ trị, giai đoạn muộn (III-IV) đồi hỏi phải phối hợp điều trị đa mô thức.
1.4.1.1 Giai đoạn T1,2N0.

- Phẫu thuật cắt bỏ u triệt căn kèm theo vét hạch cổ chọn lọc. Xạ trị bổ
trợ sau phẫu thuật liều từ 54 -62Gy
- Xạ trị triệt căn đơn thuần ( liều 67 -72Gy ) tại u và dự phòng hạch ( cổ
thấp 50Gy) – IMRT hiệu quả cao cho ít biến chứng hơn so với các kĩ thuật xạ
trị ngoài trước đó.
+ Trường hợp có yếu tố nguy cơ cao, có thể sử dụng một trong các dạng
phân liều xạ trị:
• 66Gy (2,2 Gy/phân liều) tới 70Gy (2Gy/phân liều) 5 ngày trong
tuần, trong 6-7 tuần.


10

• 66 – 70Gy (2Gy/phân liều) tăng tốc 6 phân liều/ tuần
• Xạ trị đồng thời kết hợp nâng liều: 72Gy/6 tuần (1,8Gy/phân liều,
trường chiếu rộng; nâng liều 1,5Gy như là một phân liều thứ 2
hàng ngày trong 12 ngày cuối cùng của điều trị.
• Xạ trị tăng phân liều: 81,6Gy/7 tuần (1,2Gy/phân liều, 2 lần/ngày).
• 69,96Gy (2,12Gy/phân liều hàng ngày từ thứ 2-6 trong 6-7 tuần.
+ Trường hợp yếu tố nguy cơ thấp:
• 44 -50Gy (2Gy/phân liều) tới 54-63Gy (1,6 – 1,8Gy/phân liều).
1.4.1.2. Giai đoạn T1/T2 N1
- PT cắt rộng u và vét hạch cổ nếu có thể.
- Hóa xạ trị đồng thời: sử dụng đơn hoặc đa hoá chất cùng với xạ trị cho
thấy cải thiện một cách lý tưởng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ - vùng, kiểm soát di
căn xa do các tác nhân hoá chất là những yếu tố nhạy tia. Hoá xạ đồng thời
còn cho thấy cải thiện sống thêm rõ ràng ở UTĐC giai đoạn muộn tại thời
điểm 5 năm là 4%
- Hóa trị bổ trợ trước hoặc hóa trị tuần tự cho kết quả hạn chế hơn. Xạ trị
đơn thuần cho kết quả xấu nhất.

- Phẫu thuật vớt vát xét đến trong những trường hợp bệnh đáp ứng không
hoàn toàn.
1.4.1.3. Giai đoạn N2,N3
- Hóa xạ trị đồng thời triệt căn.
- Phẫu thuật vớt vát xét đến trong những trường hợp bệnh đáp ứng không
hoàn toàn.
Liều xạ: 70Gy (2Gy/phân liều) cho những trường hợp có yếu tố nguy cơ
cao, 44-50Gy (2Gy/phân liều) tới 54-63Gy (1,8Gy/phân liều) cho những
trường hợp có yếu tố nguy cơ thấp


11

1.4.1.4. Điều trị triệu chứng:
- Hóa trị liều thấp (Císplatin và 5FU/Paclitaxel) kết hợp với chăm sóc
giảm nhẹ (mở khí quản, mở thông dạ dày...)
- Xạ trị triệu chứng cho những trường hợp thất bại với điều trị bổ trợ
trước đó.
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ trị ung thư hạ họng
Nghiên cứu của Tetsuo Akimoto và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 52
bệnh nhân, chia thành 2 nhóm, 18 BN được xạ trị tăng phân liều với liều xạ
76,8Gy (1,6Gy/phân liều x 2 lần/ ngày) và 34 BN được xạ trị với liều 66
-70Gy (2Gy/phân liều, 5 ngày /tuần).Kết quả cho thấy có 27 BN đáp ứng hoàn
toàn với xạ trị trong đó nhóm xạ trị tăng phân liều có tỷ lệ tốt hơn là 61% so
với 47% của nhóm xạ trị liều 2Gy/ ngày[7].
Trongtổng kết nghiên cứu RTOG 90-03 của Beitler JJ (2014) trên
1076BN chia thành 4 nhóm: nhóm 1, xạ trị liều chuẩn 2Gy/phân liều với tổng
liều 70Gy; nhóm 2: xạ trị tăng phân liều 1,2Gy/ phân liều x 2 lần /ngày với
tổng liều 81,6Gy; nhóm 3 xạ trị tăng phân liều 1,6Gy/phân liều x 2 lần /ngày
với tổng liều 67,2Gy; nhóm 4: xạ trị đồng thời kết hợp nâng liều: : 72Gy/6

tuần ( 1,8Gy/phân liều, trường chiếu rộng; nâng liều 1,5Gy như là một phân
liều thứ 2 hàng ngày trong 12 ngày cuối cùng của điều trị. Kết quả nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ tử vong sau 5 năm mà không có tái phát tại chỗ lần lượt là
22,6%, 19,8%, 20,2% và 22,3%. Độc tính của xạ trị không có sự khác biệt
giữa 4 nhóm nghiên cứu, độ độc tính độ 3,4,5 của nhóm điều trị 7 tuần cao
hơn nhóm điều trị 6 tuần với tỉ lệ lần lượt là 16,7% và 9% ( p- 0,06) [4]

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


12

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 30 bệnh nhân UTHH giai đoạn không mổ được
(III-IV) được điều trị tại Khoa xạ Tam Hiệp – Bệnh viện K từ tháng 01/2018
đến tháng 11/2018 có đủ các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Có chẩn đoàn UTHH giai đoạn III,IV
- Có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô vẩy
- Thể trạng chung tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0 – 2 theo thang điểm ECOG,
hoặc chỉ số Karnofski > 60%.
- BN từ chối phẫu thuật hoặc từ chối điều trị hóa chất hoặc không có chỉ
định điều trị hóa chất.
- Điều trị lần đầu.
- Có hồ sơ ghi nhận thông tin đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đủ các tiêu chuẩn trên.
- BN có di căn xa
- Không có chẩn đoán MBH hoặc MBH không phải UTBM tế bào vảy.
- Bệnh nhân điều trị từ trước GĐ nghiên cứu, trở lại vì tái phát, di căn.

- BN có UT thứ 2
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn tất cả các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn trong khoảng thời gian từ
tháng 32018 – 12/2018 để tiến hành lấy số liệu.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu
Nội dung

Biến số

Loại biến số

Chỉ số

Kỹ thuật và


13

công cụ thu

Mục tiêu1
(lâm sàng,

Tuổi
Giới
Thói quen

Rời rạc
Nhị phân
Nhị phân

Theo năm dương lịch
Tỷ lệ Nam/nữ
Tỷ lệ Có/Không

sinh hoạt
Lý do vào

Nhị phân

Tỷ lệ Có/Không

viện
Nội soi

Thứ hạng

Xoang lê
Thành họng
Vùng sau nhẫn phếu
1.Giai đoạn 3

cận lâm
CT scanner Thứ hạng

sàng)

Mục tiêu 2 Đáp ứng u Thứ hạng
(kết quả
điều trị)
Tác dụng

Thứ hạng

2. Giai đoạn 4
Hoàn toàn
Một phần
Không đáp ứng
Tiến triển
1.Độ 1

không

2. Độ 2

mong

3.Độ 3

muốn

4.Độ 4
5.Độ 5

2.2.4. Công cụ thu thập thông tin: bệnh án mẫu
2.2.5. Phương thức nghiên cứu

Toàn bộ BN nghiên cứu được:
o Khám và lập hồ sơ mẫu gồm:
o Hỏi bệnh
+ Triệu chứng gặp đầu tiên làm BN đi khám bệnh.
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng (TC).

nhập số liệu
Bệnh án có
sẵn

Bệnh án có
sẵn


14

+ Tiền sử bản thân đặc biệt liên quan đến các thói quen như hút thuốc,
uống rượu, tình trạng dinh dưỡng, yếu tố nghề nghiệp; tiền sử gia
đình có người đã mắc UT.
o Khám lâm sàng:
+ Soi gián tiếp qua gương toàn bộ vùng TMH, đặc biệt soi kỹ hạ họng,
thanh quản để sơ bộ đánh giá tổn thương.
+ Nội soi ống cứng, ống mềm đánh giá kỹ tổn thương gồm mô tả
chính xác vị trí u (nếu có thể), thể loại u (sùi, loét, thâm nhiễm...), di
động dây thanh, tìm và phát hiện UT thứ 2.
+ Khám hạch cổ bằng tay, xác định vị trí, tính chất hạch (kiểm tra toàn
bộ các chuỗi hạch từ nhóm 1 đến nhóm 5).
o Khám cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm huyết học: công thức máu gồm: số lượng hồng cầu,
huyết sắc tố, bạch cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu.

+ Xét nghiệm sinh hoá máu: kiểm tra ure, đường máu, creatinin,
bilirubin Protein; men chuyển amine (AST, ALT).
+ Chẩn đoán hình ảnh: 100% chụp CT hoặc MRI vùng cổ-ngực có tiêm
thuốc cản quang, đánh giá độ lan rộng, xâm lấn của u theo độ sâu và
phát hiện hạch di căn; chụp lồng ngực; siêu âm hạch cổ, ổ bụng.
+ Đánh giá toàn thân: điện tim, soi thực quản khi có nghi ngờ u lan rộng.
+ Phân độ mô học của típ UTBM vẩy (IARC - 2005).
o Chẩn đoán chính xác GĐ TNM trước điều trị (AJCC - 2010):
Chuẩn bị và lập kế hoạch xạ trị
Tiến hành làm thiết bị cố định đầu-cổ, mô phỏng đánh dấu trường chiếu,
trên cơ sở mô pháng, chụp CT thống nhất khảo sát từ đáy sọ đến hết trung thất
trên. Lập kế hoạch điều trị cho u và hạch nguyên phát bằng các trường chiếu
bên cổ đối xứng, tia xạ dự phòng cho hạch cổ thấp bằng trường chiếu thẳng
cổ thấp lấy độ sâu 3cm; đưa số liệu vào hệ thống tính liều theo không gian 3


15

chiều, vẽ 5 thể tích tia: thể tích khối u thô (GTV: Gross Tumor Volume), thể
tích bia lâm sàng (CTV: Clinical Target Volume), thể tích lập kế hoạch (PTV:
Planning Target Volume), thể tích điều trị (TV: Treatment Volume) và thể tích
tia (IV: Irradiated Volume) cùng kỹ sư vật lý lập kế hoạch, đưa vào khảo sát
các trường chiếu, góc chiếu, mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho
các vùng của tổ chức lành sao cho liều tối đa đạt vào khối u và hạch trong khi
tối thiểu vào tổ chức lành .
Việc tính toán liều lượng xạ trị cho UT HH được tiến hành theo 3 đợt:
Đợt I: liều tia là 45,6Gy, phân liều 1,2Gy/ngày x 2 buổi/ ngày,5
buổi/tuần; thể tích tia bao gồm toàn bộ vùng họng miệng, hạ họng, thanh quản
tới toàn bộ các chuỗi hạch của nền cổ (bao gồm toàn bộ 5 nhóm hạch cổ và
hạch sau hầu); che chì bớt vùng miệng bảo vệ răng, che phần não mà chùm xạ

đi qua.
Các giới hạn trường chiếu:
Phía trên: cung gò má
Phía trước: bắn ra trước, khoang miệng được che chì
Phía sau: mỏm gai đốt C2
Phía dưới: bao gồm HTM. Đáy C6


16

Hình 2.1. Hình ảnh trường chiếu cho u và hạch trong xạ
trị UTHH-TQ [18]
Đợt II : liều tia 36Gy, tiếp tục cho u nguyên phát và hạch (nếu có)
Đợt III: thu trường chiếu tập trung vào u nguyên phát và hạch với các
khoảng cách với rìa u ban đầu 1 cm bằng chùm photon với liều tia 36 Gy
Tư thế bệnh nhân khi lập kế hoạch và xạ trị
+ Điều trị khối u hạ họng – thanh quản: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay
xuôi dọc theo thân mình, vùng gáy được kê bằng gối cứng phù hợp sao cho
cằm ở tư thế trung gian, tạo cho cột sống cổ ở tư thế duỗi thẳng.
Đường thẳng dọc giữa đi qua tháp mũi, chỏm cằm, mũi ức. Máy điều trị
quay nghiêng 90° và 270° để đưa chùm tia từ 2 bên vào. Sử dụng thiết bị kéo
tay 2 bên thân người sao cho vai được kéo xuống thấp tối đa để tránh chùm tia
vào vai trong những trường hợp cổ bệnh nhân ngắn
Chú ý: tư thế này của bệnh nhân được thực hiên từ lúc bắt đầu mô pháng
đến hết quá trình xạ trị.
+ Điều trị hệ thống hạch cổ thấp: bằng một trường chiếu thẳng cổ thấp
trước mà bao gồm toàn bộ các hạch cổ thấp (chuỗi cảnh, gai) chuỗi cổ ngang,
thượng hạ đòn và khi cần kéo tới hết trung thất trên để bao chùm toàn bộ hệ

17

thống hạch.
Tổng liều xạ trị cho khối u và hạch nguyên phát là 81,6 Gy, phòng hệ
hạch là 45,6Gy. Quá trình xạ trị kéo dài 7 tuần- BN được điều trị theo kĩ thuật xạ
trị gia tốc tăng phân liều dùng máy gia tốc với chùm tia photon ngoài với liều xạ
trị 1,2Gy/phân liều, 2 lần/ngày, 5 ngày trong tuần. Bổ xung diện hạch cổ dương
tính bằng electron đạt liều 81,6Gy. Quá trình xạ trị kéo dài 7 tuần [19]
2.2.6. Đánh giá kết quả
Các tiêu chuẩn đánh giá:
o Đánh giá dịch tễ:
Bệnh nhân được hỏi bệnh về liên quan đến dịch tễ, chủ yếu tập trung
vào những thói quen như hút thuốc lá, lạm dụng rượu. Dựa theo các tiêu chí
đánh giá về mức độ ảnh hưởng để ghi nhận BN có hay không hút thuốc, uống
rượu, số lượng tiêu thụ hàng ngày và thời gian sử dụng. Những BN không đủ
tiêu chí đánh giá không xếp vào tiền sử có liên quan đến các yếu tố dịch tễ
này, ví dụ thỉnh thoảng hút một vài điếu, hoặc dăm bữa, nửa tháng uống vài
chén rượu sẽ không được coi là có sử dụng.
Hút thuốc: người được cho là hút thuốc được tính theo yếu tố nguy cơ.
Tính hút với số lượng = 20 điếu thuốc/ngày tương đương 25gram thuốc.
Uống rượu: người uống rượu được tính uống trên 120 ml rượu/ngày,
tương đương 120 gram rượu.
o Đánh giá toàn trạng: Theo thang điểm ECOG
o Cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp CLVT hoặc MRI ít nhất 2 lần, chụp để chẩn đoán, đánh giá giai
đoạn hoặc để lập kế hoạch xạ gia tốc (chú ý khoảng trước nắp; khoang mỡ


18

cận TM; HTM; phần mô mềm xung quanh; hạch cổ di căn). Chụp sau điều trị
ngoài 6 tháng, trong thời gian theo dõi định kỳ, khi có nghi ngờ bệnh tái phát.
+ Siêu âm hạch cổ: trước, trong và sau điều trị, hỗ trợ khám lâm sàng
bằng tay, tăng độ chính xác khi đánh giá hạch di căn vùng.
- Huyết học: xét nghiệm CTM đánh giá các chỉ số về cơ quan tạo huyết,
sinh hoá máu đánh giá chức năng gan, thận trước, trong và sau điều trị.
- Mô bệnh học: sinh thiết u, sinh thiết hạch để chẩn đoán bệnh hoặc khi
nghi ngờ bệnh tái phát, tiến triển.
o Lâm sàng
Tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng để đánh giá chấp hành lịch trình
điều trị, đáp ứng và các tác dụng không mong muốn của điều trị.
o Đánh giá về kết quả điều trị:
Đáp ứng chủ quan: Dựa vào các triệu chứng chủ quan của người bệnh
kể lại, chia làm 4 mức độ: hết, giảm, không thay đổi, nặng lên. Các
triệu chứng gồm có: đau họng, nuốt vướng, nuốt đau, khàn tiếng, mất
tiếng, khạc ra máu, nôn máu, khó thở.
Đáp ứng khách quan: Kết hợp thăm khám lâm sàng, nội soi, cộng hưởng
từ tiểu khung đánh giá kết quả điều trị trên u và hạch sau mỗi đợt điều trị
gồm: sau 45,6Gy và 81,6Gy theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho khối u đặc
RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) [17]
2.2.7. Quản lý và Xử lý số liệu:
- Nhập số liệu bằng Excel
- Phân tích mô tả thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0
2.3. Sai số và cách khống chế sai số:
2.3.1. Sai số ngẫu nhiên:


19

- Do chỉ chọn mẫu là Bệnh nhân ung thư hạ họng giai đoạn III, IV điều
trị tại khoa xạ Tam Hiệp, bệnh viện K nên chưa đủ để đại diện cho tất cả các
bệnh nhân ung thư trực hạ họng.
- Không phải Bệnh nhân nhân ung thư hạ họng giai đoạn III, IV nào
cũng từ chối phẫu thuật, hoặc từ chối điều trị hóa chất
2.3.2. Sai số hệ thống:
Sai số có thể gặp trong nghiên cứu này là sai số thông tin. Sai số trong
quá trình thiết kế và thu thập thông tin.
2.3.3. Sai số chẩn đoán:
- Do đánh giá tổn thương bằng hình ảnh nội soi, chụp CTScanner, đặc
biệt là kết quả giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định
ung thư hạ họng giai đoạn III, IV nên phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của
người làm trực tiếp và đọc két quả. Nếu các bệnh nhân do nhiều người đọc
khác nhau thì kết quả có thể có khác nhau.
2.3.4. Cách khắc phục sai số
- Nên có hội chẩn lại khi có nghi nghờ khi thấy sự không tương thích
giữa lâm sang và cận lâm sang đặc biệt mời các chuyên gia về lĩnh vực đó để
hội chẩn nhằm có độ chính xác cao nhất.
Toàn bộ thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật.
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân, không
nhằm mục đích nào khác.
- Sau khi có kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu sẽ phản hồi kết quả về
cơ sở


20

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN có tổn thương u
vùng hạ họng thanh
quản

Khám lâm sàng, nội soi, Siêu âm,
CLVT, Chẩn đoán mô bệnh học,
Xếp giai đoạn III, IVA-B

Mục tiêu 1

Điều trị xạ trị tăng phân liều 81,6Gy
( 1,2Gy x 2 lần /ngày )

Đánh giá đáp ứng

Một số tác dụng không
mong muốn

Mục tiêu 2