Đánh giá hiệu qua các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện phụ sản hà nội

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP
NHẰM NÂNG CAO CHAT LƯỢNG KÊ ĐƠN VÀ HƯỚNG DAN
SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP I)ưọc SỸ KHO Ả 2002 - 20Ơ7
Giáo viên hướng (kill
Sinh viên thực lỉiẹiì
Nơi thực hiện
Thòi giun thụi' hiện
PG Ổ . Tố HOẢNG TOỊ KIM
\w m
THỒ. LÊ THỊ KỈM THANH
VŨ NỮ ANH
ỒỆNíi VIỆN PHỤ ỐẢN HÀ NỘI
0 1 /2 0 0 7 — 0 5 /2 0 0 7 .
t ,>,
í " t ' i
Ị. ĩH Ị^V ị^i"
HÀ NỘI - 05/2007
Lời cảm ơn
(jw iiụ, quái trình kọa tậjftý iu/hiên eứíi ÚỈL húăết thành khúA luận lết
nụhlịfLỷ tồi itĨL nhản 3ự kưêníị dan, íịlú fL ĩtđý ítộễií^ win. ễth/êi tình eảct eăe
thầụ: eê ụỉ/i íị trmity trưổntp, eú(t búa ằịi, duđa âẠ bín h oiêếi fpkiJL Ẵủn ^f)ỈL Qlội eùnự
íịia đình OỈL bạn kè.
(JJỞi sui Uíễth trmuị oil LòíUị biêl tín ễẨĨit ềẨeý tôi sebt hỉiụ tả lìmụ eảm ổn
eítủn thành tồi ĩ
'T ỗ ởỉu ụ i Q ’h i 3 C in t ếJôuựỀễLf e ỉt ủ n liỉè iti h à m òn <Dưđ4i JQxun ẴỈLiUị,
trưồềUỊ, (tại kúít (Ditổa '3ÔỈL Qflệif ễiụưòỉ iltAụ, Uính men ìtĨL tận. tình, ehl bủa, hu’fhuj,
dẫn OỈL tịiíiỊL đã tồi tr&ềUỊ, ếuêi thài gian thi/e hiĩết DỈL Itơùn thùnli Uhrưi luận .
&hju Mề <3fhi 3 Cint Q'hjanhý trưởmi khoa G)ưổe hênh ũìen Sủn 'Xỉà

Qtộif ntịiìđi đã thi dan OỈL tua íĩỉễii Ui en ttiiíảễi lúi ụiúft tỏi lưyatt thiên LỉỉOẩ luận.
£7<f)/ eủnịi rỉtín hừịi trí tò n ụ biêl ổt ỉ itèí i :
káe 3Ậý nhãn úiĩ>n If tè tại phòiui Uháễn oủ eáa eồ, eltá ítưổa ằẬ tại
Uhoa <ĩ)Uđ& - hênh mịn (J)k*L Sún 'J0CL Qlởi (tã nhiỉt tình giiifL ĩtđ tồi trmrti thòi
ạiati thi te hiên Uhúă Luận,.
(Bcưi
Ộ /V ÍM
hit'll, aáe thầíp e& iretuj, bẠ tnêễt JIattL Siiết ụ eũiiíj. như eáit
t h ầ y t ê ụ iát) ỉviiđtup ĩtííỉ h ũ(t <T)Uđ4L 1Ỉ Ô ỈL Q lộ i ĩtă tíỊở đ ĩề íi U ìẻn tịiú p đ ĩị tồ i t rũ n ụ
Miết quá trì till họe tậft úỉí thưa hiền đề tài.
Tháng 05/2007
Sinh viên
Vũ Nữ Anh
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN 3
1.1. KÊ ĐƠN THUỐC 3
1.1.1 Nội dung của một đơn thuốc 3
1.1.2 Qui định về việc ghi tên thuốc 3
1.1.3 Về kê đơn tốt 4
1.2. HUỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

5
1.2.1 Nội dung của một HDĐT 5
1.2.2 Vai trò và các kỹ năng cần có của dược sỹ lâm sàng trong HDĐT

6

1.3. MÔÌ QUAN HỆ GIỮA BÁC SỸ - DƯỢC SỸ - BỆNH NHÂN TRONG
CÔNG TÁC SỬDỤNG THUỐC HỢP LÝ.
7
1.4. CÁC CHỈ SỐ QUI ĐỊNH NHẰM ĐẢM BẢO SỬDỤNG THUỐC HỢP LÝ 8
1.4.1 Các chỉ số về kê đơn 9
1.4.2 Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân
.

9
1.4.3 Các chỉ số về cơ sở y tế 10
1.5. TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN, HUỐNG DAN v à SỬDỤNG THưỐC 10
1.5.1 Tình hình kê đơn, hướng dẫn và sử dụng thuốc trên thế giói


10
1.5.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam

.

.
13
1.5.3 Tình hình kê đơn, hướng dẫn và sử dụng thuốc tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
trước can thiệp
.

15
1.6. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP NHẰM TẢNG CUỒNG SỬDỤNG THƯÔC
HỢP LÝ, AN TOÀN

.

.

.

.16
1.6.1 Các biện pháp do Bộ Y Tế ban hành:
.
16
1.6.2 Các biện pháp do các bệnh viện ban hành:

.

17
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

.

.

18
2.1. ĐÔÌ TUỢNG NGHIÊN c ú u
.
18
2.2. PHUƠNG PHÁP NGHIÊN c ú ư
.


19
2.2.1 Mẫu nghiên cứu trước can thiệp:

19
2.2.2 Các can thiệp BVPSHN đã thực hiện

20
2.2.3 Mẫu nghiên cứu sau can thiệp

20
2.3. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

22
2.4. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU = „ 23
2.5. THÒI GIAN THựC HIỆN

23
2.6. ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN

23
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ NHẬN XÉT

24
3.1. CHẤT LUỢNG k ê Đơ n và HDSD th uố c củ a bá c SỸ


24
3.1.1 Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc 24
3.1.2 Tỷ lệ thuốc có trong DMT thiết yếu của BYT và của BVPSHN.
.

25
3.1.3 Các thông tin hướng dẫn về đường dùng và thời điểm dùng

27
3.1.4 Hướng dẫn tránh tương tác thuốc trong đơn

28
3.1.5 Thời gian bác sỹ khám bệnh và kê đơn
.

29
3.1.6 Thời gian bác sỹ HDSD thuốc trực tiếp cho bệnh nhân

30
3.2. CHẤT LƯỢNG HDSD THUỐC CỦA DƯỢC SỸ

31
3.2.1 Chất lượng HDSD thuốc của dược sỹ trong bán thuốc

31
3.2.2 Chất lượng HDSD thuốc của dược sỹ trong cấp thuốc

32
3.2.3 Mức độ chủ động của dược sỹ trong HDSD thuốc

33
3.3. MỨC ĐỘ NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN VỀ CÁCH s ử DỤNG THUỐC 35
3.3.1 Mức độ nhận thức của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc 35
3.3.2 Mức độ nhận thức của bệnh nhân được cấp thuốc

37
3.3.3 Nguồn cung cấp thông tin HDSD thuốc cho bệnh nhân

38
3.4. MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN ĐÔÌ VỚI HDSD

39
3.4.1 Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối vói HDSD của bác sỹ
.
39
3.4.2 Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với HDSD của dược sỹ 40
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 42
4.1. KẾT LUẬN 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT
ADR : Adverse drug reaction.
BVPSHN : Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
BYT : bộ Y Tế.
B S : bác sỹ.
DMT : danh mục thuốc.
D S : dược sỹ.
DSLS : dược sỹ lâm sàng.
HD : hướng dẫn
HDĐT : hướng dẫn điều trị.
HDSD : hướng dẫn sử dụng.
ĐẶT VẤN ĐỂ
Hiện nay tình trạng lạm dụng thuốc là một vấn đề hết sức nóng bỏng trên
toàn thế giới. Biện pháp để sử dụng thuốc sao cho an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh
tế là mối quan tâm không chỉ riêng quốc gia nào.

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một trong những mục tiêu quan trọng của
ngành Y tế nước ta nói chung và lĩnh vực Dược lâm sàng nói riêng. Nhiều khảo sát
tại các cơ sở điều trị trong thành phố Hà Nội cũng như trên toàn quốc đã được thực
hiện nhằm đánh giá thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam. Qua điều tra đã phát
hiện nhiều vấn đề bất hợp lý, từ đó tìm ra nguyên nhân và bước đầu có được một số
giải pháp can thiệp kịp thời.
Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là một trong những
đơn vị đã triển khai hoạt động có hiệu quả trong công tác sử dụng thuốc hợp lý, an
toàn của nghành y tế thủ đô. Trong năm 2006, rất nhiều các biện pháp can thiệp đã
được thực hiện, trong đó việc quản lý, giám sát công tác kê đơn và hướng dẫn sử
dụng thuốc được quan tâm chú trọng.
Để góp phần tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tại bệnh viện Phụ sản
Hà Nội, hai đề tài nghiên cứu khảo sát đã được thực hiện:
- “Khảo sát kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc trong khám chữa bệnh ngoại
trú tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”_ đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở của Ths.
Lê Thị Kim Thanh_ trưởng khoa Dược bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- “Khảo sát mô hình thuốc sử dụng và chất lượng thông tin hướng dẫn sử
dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”_ luận văn tốt
nghiệp dược sỹ 2001-2006 của sinh viên Đỗ Thị Thuý Lan.
Hai khảo sát trên đã phản ánh được thực trạng về kê đơn và hướng dẫn sử
dụng thuốc tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội; từ đó tìm được nguyên nhân và đề ra
phương pháp giải quyết. Nhiều biện pháp can thiệp đã được đưa ra và áp dụng kịp
thời.
1
Để nhận định ý nghĩa thật sự của các biện pháp can thiệp mà bệnh viện đã
chú trọng thực hiện trong thời gian qua, chúng tôi tiến hành đề tài : “Đánh giá hiệu
quả các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng kê đơn và hướng dẫn sử
dụng thuốc tại bệnh việrt Phụ sản Hà Nội” vói các mục tiêu :
- Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp lên chất lượng kê đơn và
hướng dẫn sử dụng thuốc của bác sỹ trong khám chữa bệnh.

- Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp lên chất lượng hướng dẫn sử
dụng thuốc của dược sỹ cho bệnh nhân.
- Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp lên mức độ nhận thức của
bệnh nhân đối với hướng dẫn sử dụng thuốc của các bác sỹ, dược sỹ.
2
PHẦN 1
TỔNG QUAN
1.1. KÊ ĐƠN THUỐC
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh; là cơ sở
pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn [8].
1.1.1 Nội dung của một đơn thuốc
Trên thế giới không có tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc, mỗi quốc
gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của nước mình. Tuy nhiên, yêu cầu
quan trọng nhất với một đơn thuốc đó là phải thật rõ ràng. Đơn thuốc phải hợp lệ và
chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của tổ chức Y Tế Thế Giới
[34] thì nội dung đơn thuốc phải có đầy đủ:
1. Tên, địa chỉ của người kê đơn, số điện thoại (nếu có).
2. Ngày kê đơn.
3. Tên và hàm lượng thuốc.
4. Dạng dùng và tổng lượng thuốc.
5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo.
6
. Tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân.
7. Chữ kí của bác sỹ.
1.1.2 Qui định về việc ghi tên thuốc
Theo qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn được ban hành kèm theo quyết định
số 1847/2003/QĐ-BYT ngày 28/05/2003 [4] [8] qui định về ghi tên thuốc như sau:
1. Ghi đủ các mục ghi trong đơn. Đơn thuốc viết bằng bút mực hoặc bút bi. Viết
rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu.
2. Với trẻ bệnh dưới 24 tháng tuổi: Ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ.

3. Địa chỉ người bệnh phải được ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã.
4. Viết tên thuốc theo tên quốc tế (INN) với thuốc có một thành phần; viết đúng
tên biệt dược với thuốc nhiều thành phần.
5. Ghi tên thuốc, hàm lượng, liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ, cách dùng mỗi
thứ thuốc.
6. Số lượng thuốc độc A và thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
I
7. Số lượng thuốc độc B và thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc viết
thêm số 0 ở phía trước nếu số lượng thuốc chỉ có một con số.
8. Ký tên bên cạnh nếu kê đơn dùng cho thuốc quá liều tối đa hoặc sửa chữa đơn.
9. Thuốc gây nghiện phải kê đơn riêng, một đơn hai bản để người bệnh giữ 01
bản, nơi bán thuốc lưu 01 bản, cơ sở khám chữa bệnh lưu phần gốc của đơn.
10. Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký tên, ghi rõ học vị, họ tên người kê
đơn và có dấu phòng khám hoặc dấu bệnh viện (nếu là phòng khám và bệnh viện có
dấu riêng).
1.1.3 Về kê đơn tốt
Kê đơn tốt là sự chỉ định thuốc cho điều trị dựa vào quá trình suy luận logic trên
những thông tin chính xác và khách quan. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa
các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân.
1.1.3.1 Đơn thuốc tốt
Một đơn thuốc tốt phải đáp ứng đầy đủ các thông tin tiêu chuẩn yêu cầu cho
một đơn thuốc, gồm có:
- Nội dung của một đơn thuốc.
- Cách ghi nội dung một đơn thuốc và cách bố trí các mục ghi trong đơn theo
qui định của từng quốc gia. [31]
1.1.3.2 Những yêu cầu vê kê đơn tốt
Để thực hiện quá trình kê đơn thuốc tốt người thầy thuốc phải tuân theo quá
trình điều trị hợp lý gồm 6 bước như sau: [34]
> Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân. Quá trình này cần được thực
hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sỹ, mô tả bệnh của bản

thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X- quang, kết quả xét nghiệm và các nghiên cứu khác.
> Bước 2: Chỉ rõ mục tiêu điều trị. Việc xác định mục tiêu điều trị giúp
người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào
vấn đề chính.
> Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả, an
toàn, kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác
nhau, kể cả phương án không dùng thuốc. Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã
lựa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: (1) Sự phù hợp
giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân; (2) Sự phù hợp của liều dùng
4
hằng ngày; (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối với mỗi khía cạnh cần phải
kiểm tra tính đảm bảo của mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và sự liên quan tới
liều dùng) và an toàn (chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao).
> Bước 4: Kê đơn thuốc: Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ
như viết một đơn thuốc rõ ràng cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân.
> Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng, và cảnh báo cho bệnh
nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Các tác dụng của
thuốc; các tác dụng phụ; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo
quản ); cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều dùng tối đa, thòi gian điều tiị đầy
đủ); hẹn gặp lần tói, xác minh mọi thông tin rõ ràng với bệnh nhân.
> Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh được chữa khỏi thì ngừng quá
trình điều trị, hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa
khỏi hẳn thì cần xét lại xem có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay không. Nếu có
thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị.
Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên.
1.2. HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ
Đơn thuốc hay bệnh án chứa đựng những thông tin trên giấy của bác sỹ điều
trị đối với bệnh nhân. Triển khai những thông tin này chính là hướng dẫn điều trị
(HDĐT) [10].
1.2.1 Nội dung của một HDĐT [10][34]

Hướng dẫn điều trị gồm 2 nội dung:
> Hướng dẫn dùng thuốc
• Giải thích cho bệnh nhân tác dụng của các thuốc có trong đơn.
• Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân. Trong
trường hợp khi mà việc điều trị do bệnh nhân tự làm hoặc người nhà bệnh nhân trợ
giúp thì phải giải thích cẩn thận cách thực hiện, giải thích tầm quan trọng: nếu
không làm thì sẽ có nguy cơ gì? để họ hiểu và tự giác tuân thủ.
• Sau khi dặn dò phải kiểm tra xem người nghe đã hiểu chưa bằng cách bắt họ
nhắc lại.
> Hướng dẫn theo dõi điều trị (giám sát điều trị)
Đây là bước giải thích và chỉ dẫn cho bệnh nhân hoặc cho người nhà bệnh
nhân (trong trường hợp này là bệnh nhân nhi nhỏ tuổi).
5
• Hướng dẫn điều trị không bằng thuốc.
• Theo dõi sát để kịp thời phát hiện bệnh nặng thêm.
• Nếu khỏi thì ngừng điều tộ và căn dặn bệnh nhân các biện pháp để tránh tái phát.
• Nếu bệnh đỡ thì phải tái khám để thay đổi cách thức điều trị.
• Nếu bệnh không đỡ hoặc chuyển biến nặng thêm thì phải kiểm tra lại các
khả năng sau:
- Liều có đủ hay không?
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị? (ngừng quá sớm khi chưa khỏi hẳn nên
tái phát?).
- Thuốc chọn không thích hợp? (gây tác dụng phụ nên bệnh nhân tự ý bỏ điều tộ?).
- Phác đồ lựa chọn quá phức tạp? (làm bệnh nhân khó tuân thủ).
1.2.2 Vai trò và các kỹ năng cần có của dược sỹ lâm sàng trong HDĐT
Sử dụng thuốc hợp lý là mục tiêu đặt ra với cả ngành y tế, trong đó vai trò của
dược sỹ lâm sàng (DSLS) là rất quan trọng. Vai trò của người DSLS xuyên suốt từ
khâu đầu- khâu lựa chọn thuốc, đến khâu cuối- khâu hướng dẫn sử dụng và theo dõi
điều trị. DSLS vừa là người tư vấn cho thầy thuốc kê đơn, vừa là người hướng dẫn
cho y tá điều trị và người bệnh thực hiện y lệnh. Ngoài ra DSLS còn phải cùng với

khoa dược có nhiệm vụ cung cấp những thuốc đạt yêu cầu điều trị, giám sát việc kê
đơn và tư vấn cho hội đồng thuốc thiết lập danh mục thuốc hợp lý cho cơ sở.
Muốn quá trình điều trị thành công thì ngoài yếu tố nắm vững thuốc và bệnh
còn phải biết rõ về bệnh nhân và tạo được sự hợp tác của họ trong điều tĩị. Để hướng
dẫn điều trị tốt, người DSLS cần phải có các kỹ năng sau :
i. Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân
Để thực hiện được kỹ năng này, DSLS phải tạo lập mối quan hệ gần gũi với
bệnh nhân bởi vì để điều trị tốt không thể không có sự hợp tác từ phía bệnh nhân.
Muốn làm được như vậy phải làm cho bệnh nhân hiểu được lý do điều trị, phương
thức điều trị và những việc cần làm để tham gia vào điều trị thành công.
ii. Kỹ năng thu thập thông tin
Các thông tin cần thu thập liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, giới,
thói quen, nghề nghiệp ). Thông tin thu thập phải tỷ mỷ và chính xác. Thường thì
quá trình này được làm từ lần khám bệnh đầu tiên trước khi bắt đầu thiết lập chế độ
6
điều trị nhưng cũng có thể chưa khai thác hết hoặc lại xuất hiện những tình huống
mới liên quan đến bệnh.
iii. Kỹ năng đánh giá thông tin
Phải đánh giá được các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá
trình điều trị để tìm ra nguyên nhân thất bại (nếu gặp).
iv. Kỹ năng truyền đạt thông tin
Các thông tin cần truyền đạt là thông tin có liên quan đến hướng dẫn dùng
thuốc và theo dõi điều trị.
Để thực hiện mục đích hướng dẫn điều trị tốt, DSLS phải giải thích chính xác và
tỷ mỷ cách thức thực hiện y lệnh bao gồm việc dùng thuốc và các dấu hiệu cần nhận
biết về tiến triển theo chiều hướng xấu của bệnh. Muốn làm tốt việc này, DSLS phải tạo
lập được lòng tin từ phía bệnh nhân và phương pháp kiểm tra khả năng nhận thức của
bệnh nhân vói các thông tin được truyền đạt: thường thì nên đề nghị bệnh nhân hoặc
người nhà bệnh nhân nhắc lại (vói bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc bị bệnh tâm thần).[10]
1.3. MỐI QUAN HỆ GIỮA BÁC SỸ - DƯỢC SỸ - BỆNH NHÂN TRONG

CÔNG TÁC SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ
Sử dụng thuốc hợp lý là cải thiện hiệu quả sử dụng, nâng cao độ an toàn và
bảo đảm tính kinh tế khi dùng thuốc cho từng cá thể bệnh nhân. Tính hợp lý phải
cân nhắc sao cho chỉ số Hiệu quả/ Rủi ro (không an toàn) và Hiệu quả/ Kinh tế đạt
cao nhất [
10].
Sử dụng thuốc hợp lý là mục tiêu quan trọng của môn Dược Lâm Sàng. Để
đạt mục tiêu này trách nhiệm thuộc về 3 đối tượng: người kê đơn (bác sỹ điều trị),
dược sỹ lâm sàng và người sử dụng thuốc trong đó dược sỹ lâm sàng đóng vai trò là
cầu nối giữa bác sỹ - người đưa ra y lệnh và người sử dụng - người phải thực hiện y
lệnh [10]. Ba chủ thể trong mối quan hệ Bác sỹ - Dược sỹ - Bệnh nhân phải gắn bó
mật thiết tương hỗ lẫn nhau. Bác sỹ là người trực tiếp thăm khám cho bệnh nhân,
chuẩn đoán bệnh và giữ vai trò quan trọng là chỉ định việc sử dụng thuốc để điều trị
bệnh. Dược sỹ là người có nhiệm vụ cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cung
cấp các thuốc mà bác sỹ đã chỉ định cho bệnh nhân. Việc còn lại của bệnh nhân là
tuân thủ nghiêm túc phác đồ điều trị.
Chẩn đoán bệnh tốt và chỉ định sử dụng thuốc hợp lý là tiền đề để giải quyết
vấn đề bệnh tật của bệnh nhân. Trước khi kê đơn cho bệnh nhân, bác sỹ cần tham
7
khảo ý kiến của các dược sỹ lâm sàng về các thuốc có trong đơn (về liều dùng, thời
điểm dùng thuốc, tương tác thuốc ) xác định sự phù hợp của đơn thuốc đối với
bệnh nhân (hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế). Chỉ định dùng thuốc của bác SV thể
hiện bằng đơn thuốc. Thông qua đơn thuốc người bán thuốc biết được các thuốc
được chỉ định và phải cung cấp đầy đủ các thông tin hướng dẫn người bệnh sử dụng
thuốc sao cho an toàn, hợp lý. Và việc bệnh nhân có tuân thủ phác đồ điều trị một
cách nghiêm túc hay không phụ thuộc rất nhiều vào việc hướng dẫn sử dụng thuốc
của dược sỹ có đầy đủ và rõ ràng hay không. Trách nhiệm của người bán thuốc được
quy định trong quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn [4] [
8] như sau:
- Người bán thuốc phải bán đúng theo đơn thuốc. Nếu đơn thuốc không rõ

ràng về tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số lượng thì hỏi lại người kê đơn. Người bán
thuốc được phép từ chối bán thuốc theo đơn trong các trường hợp đơn thuốc không
hợp lệ; có sai sót hoặc nghi vấn; kê đơn không nhằm mục đích chữa bệnh.
- Người bán thuốc phải bán đúng thuốc trong đơn. Nếu đơn thuốc không rõ
ràng về tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số lượng thì phải hỏi lại người kê đơn. Người
bán thuốc được phép từ chối bán thuốc theo đơn trong các trường hợp đơn thuốc
không hợp lệ, có sai sót hoặc nghi vấn; kê đơn không nhằm mục đích chữa bệnh.
- Người bán thuốc phải bán đúng thuốc kê trong đơn; không được tự ý thay thuốc.
Trường hợp thuốc có cùng thành phần dược chất, cùng hàm lượng, nồng độ, cùng dàng
bào chế, chỉ khác tên biệt dược thì có thể thay thế khi được sự đồng ý của người mua
hoặc người kê đơn và ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng đã thay thế vào đơn.
1.4. CÁC CHỈ SỐ QUI ĐỊNH NHAM đ ả m b ả o sử d ụ n g t h u ố c h ợ p l ý
Các chỉ số sử dụng thuốc có thể mô tả tình trạng sử dụng thuốc ở một quốc
gia, một khu vực hay mỗi cơ sở y tế. Những chỉ số này cho phép các nhà lập kế
hoạch, nhà quản lý và nghiên cứu về sức khoẻ có sự so sánh cơ bản tình trạng giữa
các khu vực khác nhau hoặc
ở những thời điểm khác nhau. Khi cần thiết có sự can
thiệp để nâng cao việc sử dụng thuốc, có thể sử dụng các chỉ số này để đánh giá mức
độ tác động của các can thiệp.
Các chỉ số sử dụng thuốc này được xây dựng để sử dụng như là các phương
pháp đo lường việc thực hiện 3 lĩnh vực nói chung liên quan tới vấn đề sử dụng
thuốc hợp lý trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu:
- Thực hành kê đơn thuốc của người cung cấp dịch vụ y tế.
8
- Những yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh, bao gồm cả thăm
khám lâm sàng và cấp phát thuốc.
- Các yếu tố đặc trưng của cơ sở để hỗ trợ cho việc sử dụng thuốc hợp lý như
các thuốc thiết yếu và thông tin tối thiểu về thuốc.[3] [10] [20]
1.4.1 Các chỉ sô về kê đơn [3][10][20]
Chỉ số kê đơn đánh giá việc thực hiện kê đơn của thầy thuốc tại các cơ sở y tế

về một số vấn đề quan trọng liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý an toàn. Các chỉ số
dựa trên cơ sở quan sát một mẫu nghiên cứu các bệnh nhân ngoại trú đến khám bệnh
ở
các cơ sở y tế để điều trị các bệnh cấp hoặc mãn tính. Các lần khám chữa bệnh này
cũng có thể được quan sát thông qua những dữ liệu lưu trong các bệnh án hoặc trực
tiếp từ một nhóm bệnh nhân đang chờ khám trong ngày thu thập dữ liệu.
Các chỉ số kê đơn bao gồm:
- Số thuốc trung bình cho mỗi đơn: theo khuyến cáo nên từ 1-2 thuốc.
- Tỷ lệ % các thuốc được kê theo tên gốc (generic): 100%.
- Tỷ lệ % các đơn thuốc có kê kháng sinh uống: 20-30%.
- Tỷ lệ % các đơn thuốc có kê thuốc tiêm: khoảng 20%.
- Tỷ lệ % thuốc được kê từ danh mục thuốc thiết yếu hoặc trong phác đồ
chuẩn: 100%.
1.4.2 Các chỉ sô về chăm sóc bệnh nhân [3] [10] [20]
Để hiểu được các cơ sở y tế đã sử dụng thuốc như thế nào là việc rất quan
trọng liên quan đến những gì diễn ra cả đối với bác sỹ, dược sỹ và bệnh nhân. Các
chỉ số chăm sóc bệnh nhân thể hiện các yếu tố quan trọng về những gì mà người
bệnh trải qua tại cơ sỏ y tế và họ đã được chuẩn bị tốt như thế nào để sử dụng thuốc
đã được kê đơn và cấp phát.
Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân bao gồm:
- Thời gian khám bệnh cho một bệnh nhân.
- Thời gian phát thuốc trung bình cho một bệnh nhân.
- Tỷ lệ % thuốc được cấp thực tế so với tổng số thuốc được kê: 100%.
- Tỷ lệ % thuốc được có ghi nhãn và hướng dẫn sử dụng: 100%.
- Kiến thức của bệnh nhân hiểu đúng về liều lượng: 100%.
9
1.4.3 Các chỉ số về cơ sở y tê [3][10][20]
Việc kê đơn hợp lý phụ thuộc rất nhiều yếu tố liên quan đến môi trường làm
việc. Hai yếu tố đặc biệt quan trọng là cung ứng đầy đủ thuốc thiết yếu và tiếp cận
thông tin đầy đủ, tin cậy về những thuốc này. Thiếu hai yếu tố này các nhân viên y

tế rất khó khăn để thực hiện chức trách của họ một cách có hiệu quả.
Các chỉ số về cơ sở y tế bao gồm:
- Khả năng sẵn có danh mục thuốc thiết yếu: 100%.
- Khả năng sẵn có thuốc thiết yếu tại cơ sở: 100%.
1.5. TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN, HƯỚNG DAN v à sử d ụ n g t h u ố c
1.5.1 Tình hình kê đơn, hướng dẫn và sử dụng thuốc trên thế giới
Vì mục tiêu sức khoẻ con người, tất cả mọi thành viên trong cộng đồng đều
phải nỗ lực thực hiện việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả, nhất là các bác
sỹ, dược sỹ - những người cung cấp dịch vụ y tế và cả bệnh nhân - những người trực
tiếp liên quan, ảnh hưởng tới vấn đề này.
Bác sỹ là những người trực tiếp khám bệnh và chỉ định dùng thuốc cho bệnh
nhân. Kê đơn thuốc là kỹ năng cả cuộc đời nghề nghiệp của thầy thuốc, kỹ năng này
không chỉ để lựa chọn thuốc hợp lý mà còn hiểu và sử dụng được các phác đồ điều
trị có sẵn một cách thông minh, để khi cần thiết có thể áp dụng cho đúng từng người
bệnh [19].
Trách nhiệm của những thầy thuốc là phải chẩn đoán chính xác và chỉ định
dùng thuốc hợp lý, bắt đầu từ một yêu cầu đơn giản là ghi đơn thuốc cho bệnh nhân
một cách rõ ràng đúng qui định. Ví dụ như khi kê đơn thuốc có một thành phần thì
phải ghi tên thuốc theo tên gốc. Thế nhưng, hiện nay tình trạng lạm dụng tên biệt
dược, tên thuốc quảng cáo khi kê đơn trở nên phổ biến nhiều đến mức các thầy
thuốc không biết tên gốc của thuốc mình vừa kê là gì. Việc kê đơn của bác sỹ cho
bệnh nhân chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có một yếu tố từ phía các công
ty dược phẩm. Nghiên cứu từ nhiều nước đã chỉ ra trên 90% bác sỹ đều quan tâm tới
việc chào hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là nguồn
thông tin điều trị [34]. Chính điều này là một trong những nguyên nhân dẫn đến việc
các thầy thuốc gần như chỉ kê tên biệt dược chứ không quan tâm đến tên gốc của
thuốc. Hãng truyền thông nổi tiếng CNN mói đây đã đưa ra danh sách 25 sự kiện y
tế trong vòng 1/4 thập kỷ vừa qua, trong đó tình trạng kê đơn thuốc theo quảng cáo
10
được xếp ở vị trí thứ 17. Chính vì chạy theo đơn thuốc quảng cáo mà năm 1982 ở

Mỹ đã xảy ra sự kiện thuốc giả Tylenol (một biệt dược của parcetamol) với hậu quả
đáng tiếc làm 7 người chết [18].
Một nghiên cứu về tình hình kê đơn tại Goa (ấn Độ) cho kết quả như sau: vói
990 đơn thuốc khảo sát thì có tới hơn 90% đơn thuốc chỉ kê tên biệt dược. Hơn 1/3
trong tổng số đơn thuốc có thông tin xác định của bác sỹ điều trị là không rõ ràng,
hơn một nửa số đơn thuốc không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng,
địa chỉ, tên, tuổi )- Phần lớn các đơn thuốc chữ viết và hướng dẫn sử dụng thuốc
cho bệnh nhân không rõ ràng [33]. Một nghiên cứu trên 2953 đơn thuốc từ những
trung tâm y tế công cộng ở Nam ấn Độ cho biết bệnh nhân nhận được trung bình
2,71 thuốc trên một đơn, trong đó vitamin, kháng sinh, thuốc giảm đau và thuốc
kháng histamin là chủ yếu chiếm >80% thuốc được kê [33].
Một nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc tại Indonesia cho kết quả: Hơn
70% bệnh nhân trên 5 tuổi nhận được ít nhất một thuốc tiêm. Các lý do giải thích
cho việc sử dụng thuốc tiêm nhiều như vậy rất phức tạp. Các bác sỹ thì có xu hướng
tin rằng bệnh nhân mong muốn điều trị bằng thuốc tiêm. Một số bệnh nhân đòi sử
dụng thuốc tiêm, một số khác không thích sử dụng thuốc tiêm nhưng chấp nhận vì
họ tin rằng “bác sỹ là người biết nhiều nhất”.
88% bệnh nhân dưới 5 tuổi tại
Indonesia được kê kháng sinh trong đơn thuốc và tỷ lệ này ở bệnh nhân trên 5 tuổi là
65% [27]. Cũng một nghiên cứu về tình hình kê đơn tại Indonesia cho biết trung
bình bệnh nhân nhận 3,5 thuốc trên một đơn, tỷ lệ này khá cao so với khuyến cáo
của tổ chức Y Tế Thế Giới [27].
Cùng vói bác sỹ, dược sỹ là những người cung ứng thuốc giữ vai trò vô cùng
quan trọng đối với việc đảm bảo cho bệnh nhân sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
Người dược sỹ có trách nhiệm hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thuốc một cách
đúng đắn, tuân thủ nghiêm ngặt yêu cầu điều trị. Khi nhận thấy có vấn đề như tương
tác thuốc, tác dụng phụ gây nguy hại tới người bệnh, hay là vấn đề về liều lượng
thuốc cho bệnh nhân trong đơn kê dược sỹ hoặc người bán thuốc phải liên lạc với
bác sỹ điều trị để thống nhất sử dụng thuốc. Trong trường hợp không liên lạc được
cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi cung cấp thuốc cho bệnh nhân và hướng dẫn cụ thể

rõ ràng. Chính sự kém hiểu biết, thiếu tinh thần trách nhiệm hoặc chạy theo lợi
11
nhuận của những người bán thuốc góp phần tạo nên tình trạng sử dụng thuốc không
an toàn, không hợp lý, tốn kém tiền của bệnh nhân.
Một nghiên cứu ở 100 điểm bán lẻ tại Kathmandu, Nepal cho thấy 97% bán
thuốc kháng sinh không cần thiết cho bệnh ỉa chảy, 44% bán kháng sinh cùng
Oresol [2], Kết quả từ một cuộc điều tra về các cơ sở bán thuốc tại cộng đồng người
Bolivia cho biết: 91% cơ sở khảo sát bán thuốc kháng sinh không cần đơn cho bệnh
nhân bị sốt và đau họng [32]. Những người bán thuốc ở Nairobi, Kenya sẵn sàng
bán liều kháng sinh nhỏ hơn chỉ định theo yêu cầu của bệnh nhân [32]. Tương tự tại
ấn Độ, kháng sinh được các bác sỹ cung cấp ngay tại nơi kê đơn, thậm chí là không
cần cả đơn [32].
Để đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý và an toàn, bên cạnh vai trò của người
thầy thuốc, người cung ứng thuốc phải đặc biệt quan tâm đến người bệnh - người
trực tiếp sử dụng thuốc. Việc bệnh nhân có tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị hay
không quyết định lớn tới hiệu quả của phương pháp điều trị. Theo báo cáo của tổ
chức Y Tế Thế Giói trung bình 50% bệnh nhân không sử dụng đúng các thuốc đã
được chỉ định, dùng thuốc không đều đặn, hoặc không sử dụng chút nào. Từ một vài
nghiên cứu cho thấy chỉ có dưới 60% bệnh nhân hiểu đúng cách dùng thuốc như đơn
đã kê [34]. Theo một nghiên cứu tại cộng đồng người Mexico thì có 64,4% bệnh
nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian
ngắn thì dừng (có sự giám sát của bác sỹ). Tỷ lệ này còn cao hơn là 82,6% và 95,6%
khi không có sự giám sát của bác sỹ [32]. Kết quả từ một nghiên cứu về vấn đề tự sử
dụng thuốc ở Sudan cho biết 73,9% người bệnh tự sử dụng kháng sinh và thuốc
chống sốt rét để điều trị mà không có đơn. 39% trong số đó sử dụng thuốc không
đúng liều hoặc không thực hiện đúng quá trình điều trị [28], Việc sử dụng thuốc
không an toàn, hợp lý không chỉ xảy ra phổ biến ở nước đang phát triển mà còn xảy
ra ở cả những nước phát triển. Bao gồm các vấn đề: không tuân thủ sự chỉ định điều
trị, tự ý sử dụng những thuốc phải kê đơn, lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm, lạm
dụng những thuốc tương đối an toàn, sử dụng những thuốc đắt tiền không cần thiết.

Theo một nghiên cứu về tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại úc cho biết tỷ
lệ Streptococcus pneumoniae kháng lại penicillin tăng từ 2% - 4,2% chỉ từ 1992-
1993. Năm 1995, Chery Johns đã viết trên tờ Canberra Times ngày 2/10: “Vi khuẩn
đang lấn át thuốc. Có một số loài vi khuẩn hiện nay không có phương pháp điều trị”.
12
Còn tại Mỹ, trong giai đoạn 1992-1994 tỷ lệ kháng penicillin của Streptococcus
pneumoniae là 20%, đặt vấn đề này càng thêm vào tình trạng báo động [30].
1.5.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Yiệt Nam
Việt Nam đang trong thời kỳ mở cửa, hội nhập, giao lưu kinh tế, văn hoá, xã
hội với toàn thế giới. Ngành y tế cũng như các ngành khác những năm gần đây phát
triển mạnh mẽ về cả chiều rộng và chiều sâu. Các cơ sở chăm sóc sức khoẻ liên tục
hình thành và phát triển, chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ y dược cũng không
ngừng được nâng cao [2]. Bên cạnh những thành quả đã đạt được thì chúng ta không
thể không nhắc đến những bất cập đã và đang tồn tại trong ngành y tế liên quan đến
tình hình kê đơn, hướng dẫn và sử dụng thuốc hiện nay. Những nét bất cập này tại
Việt Nam cũng tương đồng với tình hình trên thế giới.
Hiện tượng bác sỹ kê tên thuốc bằng tên biệt dược đang rất phổ biến. Hiện
tượng này có nguyên nhân chủ yếu từ việc bác sỹ được hưởng hoa hồng khi kê tên
thuốc của một hãng hoặc công ty nào đó. Việc này dẫn đến tình trạng các bác sỹ kê
thuốc không cần thiết hoặc gây tốn kém, có khi còn gây hại cho bệnh nhân. Theo
nghiên cứu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn của bộ Y Tế năm 1997, thuốc được chỉ
định dưới dạng tên gốc ở khu vực nội trú là 55,2% và ở ngoại trú là 44,5% [24], Bên
cạnh đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một
đơn; thực hiện không đúng qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn của bộ Y Tế qui
định [8]. Từ một nghiên cứu tìm hiểu tình hình kê đơn thuốc trên địa bàn Hà Nội
cho kết quả: Trung bình số thuốc kê trong đơn là 4,38, số thuốc nhiều nhất có trong
một đơn lên đến 9 loại thuốc. Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh trung bình là 71,72%
và có đến gần 50% đơn có dùng kết hợp từ 2 loại kháng sinh trở lên. Số đơn viết
không rõ tên thuốc, viết thiếu nét khó đọc là 41,92% [16], Một nghiên cứu khác về
thực hành kê đơn của các thầy thuốc tại phòng khám bệnh viện huyện, cho thấy

trung bình một đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và chỉ có 38,0% số thuốc được kê nằm
trong danh mục thuốc thiết yếu [1]. Kết quả một nghiên cứu về kiến thức và thực
hành kê đơn kháng sinh cho trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
tại Vĩnh Phúc cho biết một số thông tin như sau: Tỷ lệ dùng kháng sinh là 97,7%, tỷ
lệ kê kháng sinh đúng chỉ định là 49,4%, chỉ có 38,6% số đơn kê đúng liều trong
ngày, 60,2% số đơn kê đủ số ngày, 59% số đơn kê đúng loại thuốc [15].
13
Theo điều hai của bộ Y Tế qui định về đạo đức hành nghề dược, người dược
sỹ phải có trách nhiệm hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và tiết kiệm cho
người dân [6]. Tuy nhiên thực trạng này ở nước ta đang còn nhiều bất cập. Kết quả
một cuộc điều tra về kiến thức và thực hành của người bán thuốc trong điều trị các
bệnh lây qua đường sinh dục tại 60 nhà thuốc tư nhân ở Hà Nội cho biết: 74% dược
sỹ và người bán thuốc biết rằng họ không nên tự ý điều trị cho bệnh nhân nhiễm
bệnh lây qua đường sinh dục nhưng 84% bệnh nhân vẫn được điều trị bằng kháng
sinh, 80% bệnh nhân không được nắm được cách sử dụng thuốc, 55% bệnh nhân
không tham khảo thông tin từ người bán thuốc, 61% trường hợp bệnh nhân không
nhận được bất kỳ lời tư vấn nào [29].
Vấn đề bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị hoặc tự sử dụng
thuốc không hợp lý đã gây tác hại nghiêm trọng, gây tốn kém tiền của, ảnh hưởng
đến sức khỏe, có khi còn nguy hại đến tính mạng của người bệnh và tăng áp lực với
ngành Y Tế. Một nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh tại các nhà thuốc ở quận
Ba Đình, Hà Nội cho thấy 54,1% người bệnh tự mua kháng sinh để điều trị theo
kinh nghiệm bản thân mà không cần đi khám ở bác sỹ, 35,7% người bệnh cho rằng
họ có thể hỏi dược sỹ ở các hiệu thuốc. Một nghiên cứu tiến hành trên 1345 trường
hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ dưới 5 tuổi cho thấy 90% trường hợp dùng
kháng sinh trong 3 ngày hoặc ít hơn, chỉ có 2,7% số trường hợp dùng đúng liều [2].
Cũng trên địa bàn Hà Nội, một nghiên cứu khác cho thấy có đến 32,05% người mua
thuốc không nhắc lại được liều dùng và cách sử dụng của thuốc mình vừa mua [25],
Sử dụng thuốc như con dao hai lưỡi, nếu sử dụng đúng cách thì sẽ rất hiệu quả, nếu
không thì hậu quả khôn lường. Bởi vì ngoài tác dụng điều trị bất kỳ thuốc nào cũng

có tác dụng không mong muốn. Thêm vào đó những tương tác giữa các loại thuốc
khi sử dụng cùng nhau hoặc giữa thuốc với rượu, thức ăn có thể gây nguy hiểm cho
người tự sử dụng nếu họ thiếu những thông tin cần thiết hoặc không có sự hướng
dẫn, tham khảo ý kiến của những nhà chuyên môn. Một nghiên cứu của nhóm dược
sỹ bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, từ cuối năm 1999 đến tháng 5/2004, đã có 467
trường hợp bị phản ứng thuốc. Theo dược sỹ Phạm Hồng Châu trên 90% bệnh nhân
phản ứng thuốc là do tự dùng thuốc để điều trị [2].
Tóm lại, thực trạng kê đơn hướng dẫn và sử dụng thuốc có nhiều bất cập như vậy do
chịu ảnh hưởng của rất nhiều các yếu tố, song những yếu tố quyết định chính là 3 chủ thể
14
bác sỹ, dược sỹ và bệnh nhân. Để khắc phục tình trạng trên nên bắt đầu từ ý thức của mỗi
thành viên trực tiếp liên quan và ảnh hưởng tói vân đề này. Có như vậy chúng ta mới có thể
thực hiện được mục tiêu vì sức khoẻ con người cũng như mong muốn chế ngự được bệnh tật.
1.5.3 Tình hình kê đơn, hưổng dẫn và sử dụng thuốc tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
trước can thiệp
Hai khảo sát trước can thiệp [17][21] đã phản ánh được thực trạng về kê đơn và
hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (BVPSHN).
Về kê đơn: Các bác sỹ còn chưa có ý thức trong việc kê thuốc theo tên gốc. Tỷ lệ
đơn kê đúng theo tên gốc chỉ chiếm 15%.
- Số thuốc trang bình trên 1 đơn của bệnh viện là 1,87. Theo tổ chức Y Tế Thế Giói
khuyến cáo thì trị số tối ưu của một lần kê đơn là từ 1 đến 2 thuốc, như vậy kết quả đạt
được là hợp lý.
- Hai nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất tong kê đơn là kháng sinh và vitamin
(53,2% và 53,0%), thuốc nội tiết (trừ nhóm tránh thai) chỉ chiêm 4.6%. Điều này phù hợp vói
thực tiễn và mô hình bệnh tật của một bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
- Thuốc ngoài danh mục thuốc thiết yếu của bộ Y Tế và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
được sử dụng khá phổ biến, chiếm 35,8% và 43,4%, chủ yếu tập trung vào đơn kê tại
phòng khám, trong đó nhiều nhất là cho đối tượng bệnh nhân sau làm thủ thuật.
- Đối với chất lượng thông tin hướng dãn sử dụng thuốc: Các hướng dẫn về liều
dùng một lần, số lần dùng một ngày trên đơn là đầy đủ, đạt 100%. Hướng dẫn về đường dùng

là một hướng dẫn căn bản nhưng tỷ lệ hướng dẫn này mói đạt 98,6%. Tỷ lệ hướng dẫn thời
điểm dùng đầy đủ là rất thấp, đạt 8%. Chưa có hướng dẫn tránh tương tác thuốc trong đơn.
Về hướng dẫn sử dụng thuốc trong cấp và bán thuốc: Tỷ lệ các trường hợp có
hướng dẫn đường dùng, liều dùng một lần, số lần dùng một ngày đầy đủ mói đạt 31 -*33%
đối vói trường hợp bán thuốc và chỉ đạt 21 -+24% đối với cấp thuốc. Tỷ lệ hướng dẫn thời
điểm dùng đầy đủ chỉ đạt 8-> 12%. Chưa có trường hợp nào có hướng dẫn bệnh nhân tránh
tương tác thuốc và theo dõi, xử trí các ADR thường gặp. Chỉ có 2 trường hợp có hướng dẫn
bảo quản thuốc trong bán thuốc và không có trường hợp nào trong cấp thuốc.
Mức độ nhận thức của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc đúng: Có 94% bệnh nhân
biết đường dùng đúng các thuốc, 92% bệnh nhân biết số lần dùng trong ngày đúng, 88%
biết liều dùng một lần đúng, 74% biết thời điểm dùng của các thuốc. Chỉ có 2% bệnh nhân
biết cách tránh tương tác và biết cách bảo quản thuốc tốt.
15
- Bệnh nhân thu thập thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc từ đọc đơn kê chiếm 60%,
từ bác sỹ khám điều ttị là 13% và đặc biệt từ dược sỹ bán (cấp) phát thuốc chỉ đạt 38%.
- Vói hướng dẫn sử dụng thuốc của bác sỹ, trang bình có 48% bệnh nhân hài lòng,
29% chấp nhận được và 23% bệnh nhân không hài lòng. Vói dược sỹ, trang bình chỉ có
26% bệnh nhân hài lòng, 51% chấp nhận được và 23% bệnh nhân không hài lòng.
Tóm lại: Thực trạng kê đơn, hướng dẫn và sử dụng thuốc tại BVPSHN bên
cạnh những mặt đã thực hiện tốt như: số thuốc trung bình trong 1 đơn phù hợp với
khuyến cáo của tổ chức Y Tế Thế Giới, tình hình sử dụng kháng sinh và vitamin phù
hợp với phác đồ điều trị chung của bệnh viện; thì vẫn còn rất nhiều bất cập tồn tại
như: tỷ lệ kê thuốc theo tên gốc rất thấp, tỷ lệ thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu
của bộ Y Tế và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội còn thấp, hướng dẫn sử dụng thuốc trên
đơn kê, của bác sỹ và của dược sỹ bán, cấp thuốc còn hạn chế, đặc biệt về các hướng
dẫn thời điểm dùng tránh tương tác, theo dõi và xử lý ADR. Điều đó dẫn đến mức
độ nhận thức của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc đúng và sự hài lòng của bệnh
nhân đối vói các nhân viên y tế là không cao.
1.6. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP NHAM t ă n g cư ờ n g sử d ụ n g
THUỐC HỢP LÝ, AN TOÀN

1.6.1 Các biện pháp do Bộ Y Tê ban hành:
- Các văn bản quản lý được bộ Y Tế ban hành nhằm tăng cường sử dụng thuốc
hợp lý an toàn bao gồm:
+ Chỉ thị 03/1997/BYT-CT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng
thuốc trong bệnh viện.
+ Chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý, sử
dụng thuốc tại bệnh viện.
+ Qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn.
+ Qui chế quản lý thuốc độc, danh mục thuốc độc và danh mục thuốc giảm độc.
+ Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V.
+ Qui chế quản lý thuốc hướng tâm thần, danh mục thuốc hướng tâm thần, tiền
chất dùng làm thuốc ở dạng phối hợp.
+ Danh mục thuốc và bổ sung danh mục thuốc dùng cho bệnh nhân bảo hiểm y tế.
- Bộ Y Tế đã ban hành thông tư 08/BYT-TT ngày 04/07/1997 hướng dẫn về tổ
chức, chức năng, nhiệm vụ của hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện. Điều này đã
16
giúp các bệnh viện xây dựng hội đồng thuốc và điều trị hoạt động hiệu quả, đặc biệt
trong công tác hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý [5].
- Ngoài văn bản, bộ Y Tế còn qui định tăng cường giám sát, kiểm tra và chấm
điểm thi đua của các bệnh viện. Đưa vấn đề nâng cao chất lượng kê đơn và hướng dẫn
sử dụng thuốc vào bảng chấm điểm thi đua công tác hằng năm của các cơ sở y tế.
- Bộ Y Tế đã triển khai các dự án nhằm mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp
lý. Trong đó, hai dự án quan trọng nhất là: dự án Quản lý dược và dự án sử dụng
thuốc an toàn hợp lý thuộc chương trình hợp tác y tế Việt Nam- Thuỵ Điển [13].
1.6.2 Các biện pháp do các bệnh viện ban hành:
Tuỳ theo tình hình thực tế, đặc thù của đơn vị mà mỗi bệnh viện đề ra những
biện pháp can thiệp riêng nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc hợp lý tại cơ sở
mình. Sau đây là một số can thiệp mà một số bệnh viện đã thực hiện :
- Tổ chức bình bệnh án cho từng khoa phòng, với sự tham gia của các cán bộ
y tế có chuyên môn và uy tín cao [22] [23].

- Sinh hoạt chuyên môn toàn bệnh viện, các vấn đề bất cập trong công tác sử
dụng thuốc được chú trọng giải quyết [14] [22] [23].
- Tổ chức các buổi tập huấn nâng cao kiến thức về thông tin dược lâm sàng
cho các cán bộ y tế. Ví dụ về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao kiến thức về
vi sinh học [14][22][23],
- Tổ chức hội đồng xét duyệt bình bệnh án, chấm điểm và có thưởng đối với
bệnh án tốt, phạt hành chính đối với bệnh án sai phạm [22] [23].
- Xây dựng mạng nội bộ cung cấp kịp thời các thông tin thuốc giữa các khoa
phòng trong bệnh viện [14][23].
- Một số bệnh viện thực hiện cử nhân viên khoa dược chia lẻ, cấp và phát
thuốc tới tận khoa điều trị [14] [22].
- Tổ Dược lâm sàng cử người đi kiểm tra việc thực hiện y lệnh của từng khoa
điều trị [22].
- Tăng cường nhắc nhở nhân viên y tế nâng cao ý thức hướng dẫn sử dụng
thuốc cho bệnh nhân [14] [22] [23].
17
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u
3 đối tượng được chọn để nghiên cứu là : Bác sỹ, dược sỹ, bệnh nhân. Các đối
tượng được nghiên cứu sau khi các biện pháp can thiệp đã thực hiện, từ tháng 01 đến
tháng 03 năm 2007,
2.1.1 Bác sĩ:
a. Khảo sát chất lượng kê đơn của bác s ĩ.
Chúng tôi lấy 500 đơn thuốc khảo sát từ các khoa và xếp theo 5 nhóm điều trị:
Bảng 2.1: Phân nhóm điều trị các đơn thuốc khảo sát.
Nhóm
Tên nhóm điều trị n
I Các đơn ra viện sau đẻ thường.
100

II Các đơn ra viện sau phẫu thuật (mổ đẻ, mổ u .)•
100
III Các đơn ra viện sau thủ thuật (nạo hút thai, đốt điện, bơm hơi
100
IV Các đơn điều trị phụ khoa. 100
V
Các đơn khám thai.
100
(Ký hiệu nhóm I, II, III, IV, V sẽ dùng để chỉ loại đơn ở các nhóm điều trị
tương ứng ở cột 2 và được sử dụng trong suốt quá trình nghiên cứu. Do mỗi nhóm
lấy 100 đơn nên kết quả thu được chính là tỷ lệ %.)
b. Khảo sát thòi gian khám bệnh và thời gian HDSD thuốc của bác sỹ
>100 trường hợp bác sĩ khám bệnh và kê đơn thuốc tại phòng khám phụ
khoa trong tuần 1 và tuần 2 tháng 01/2007.
>100 trường hợp bác sỹ khám bệnh và kê đơn thuốc tại phòng khám thai
trong tuần 3 và tuần 4 tháng 01/2007.
2.2.2 Dược s ĩ:
a. Khảo sát chất lượng thông tin HDSD thuốc của dược sĩ bán thuốc tại nhà
thuốc bệnh viện.
>100 trường hợp bán thuốc trong tuần 1 và tuần 2 tháng 02/2007.
18
b. Khảo sát chất lượng thông tin HDSD thuốc của dược sĩ cấp thuốc tại phòng
cấp thuốc bệnh viện
>100 trường hợp cấp thuốc trong tuần 3 và tuần 4 tháng 02/2007.
2.2.3 Bệnh nhân:
a. Khảo sát mức độ nhận thức của bệnh nhân vê sử dụng thuốc đã được cấp hoặc
bán.
>100 bệnh nhân mua thuốc từ nhà thuốc bệnh viện trong tuần 1 và tuần 2
tháng 03/2007.
>100 bệnh nhân được cấp thuốc từ phòng phát thuốc của bệnh viện trong

tuần 3 và tuần 4 tháng 03/2007.
^ Tiêu chuẩn loại trừ : Bệnh nhân sau khi mua thuốc còn quay trở lại phòng khám
để được bác sỹ HDSD thuốc hoặc bệnh nhân đến mua thuốc nhưng không qua khám
tại bệnh viện.
b. Khảo sát mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với HDSD thuốc của bác sỹ, dược
sỹ.
>100 bệnh nhân mua thuốc từ nhà thuốc bệnh viện trong tuần 1 và tuần 2
tháng 03/2007.
>100 bệnh nhân mua thuốc từ nhà thuốc bệnh viện trong tuần 3 và tuần 4
tháng 03/2007.
Tiêu chuẩn loại trừ : Bệnh nhân đến mua thuốc nhưng không qua khám tại bệnh
viện.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
Nghiên cứu can thiệp không đối chứng.
2.2.1 Mẫu nghiên cứu trước can thiệp:
Toàn bộ kết quả nghiên cứu trước can thiệp được hồi cứu qua 2 tài liệu :
1. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở “ Khảo sát thực hiện kê đơn - Hướng
dẫn sử dụng thuốc trong khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”
của thạc sỹ Lê Thị Kim Thanh - Trưởng khoa Dược bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.[21]
19
2. Luận văn : “ Khảo sát mô hình thuốc sử dụng và chất lượng thông tin
hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện phụ sản Hà Nội” _
khoá luận tốt nghiệp dược sỹ khoá 2001-2006 của Đỗ Thị Thuý Lan. [17]
Qua hai nghiên cứu khảo sát đã đánh giá được thực trạng, những ưu, nhược
điểm trong vấn đề kê đơn, hướng dẫn và sử dụng thuốc tại BVPSHN. Từ đó tìm ra
nguyên nhân và đề xuất các giải pháp. Trên cơ sở đó, trong năm 2006 BVPSHN đã
kịp thời tiến hành các biện pháp can thiệp để khắc phục những vấn đề bất cập còn
tồn tại.
2.2.2 Các can thiệp BVPSHN đã thực hiện:
Thòi gian thực hiện các biện pháp can thiệp : 01/04/2006 - 31/03/2007.

Toàn bộ các biện pháp can thiệp BVPSHN đã thực hiện được trình bày cụ thể
tại phụ lục 1.
2.2.3 Mẫu nghiên cứu sau can thiệp:
Sau khi BVPSHN tiến hành các biện pháp can thiệp, chúng tôi tiến hành khảo
sát trên 3 đối tượng nghiên cứu nêu trên với phương pháp thu thập số liệu và cách
lấy mẫu như sau:
2.2.3.1 Phương pháp thu thập sô liệu
- Phương pháp sử dụng tài liệu_ hồi cứu đơn kê của các bác sỹ cho bệnh nhân
ngoại trú lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp. Các thông tin cần thiết được ghi vào
phiếu điều tra in sẵn (phụ lục 2 và 3).
- Phương pháp quan sát trực tiếp, không can thiệp các bác sỹ trong phòng
khám. Ghi thông tin thu được vào phiếu điều tra (phụ lục 4).
- Phương pháp quan sát trực tiếp, không can thiệp các trường hợp dược sỹ
bán, cấp phát thuốc. Ghi lại thông tin cần thiết vào phiếu điều tra (phụ lục 5).
- Phương pháp phỏng vấn trực tiếp và đánh giá mức độ nhận thức của bệnh
nhân về cách sử dụng thuốc đã được bán (cấp) theo bộ câu hỏi (phụ lục 6) và ghi
thông tin cần thiết vào phiếu điều tra (phụ lục 7).
- Phương pháp phỏng vấn trực tiếp mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với
HDSD thuốc của bác sỹ, dược sỹ theo 3 mức: hài lòng, chấp nhận được, không hài
lòng và ghi thông tin thu được vào phiếu điều tra (phụ lục 8).
20