ĐÁNH GIÁ kết QUẢ GIẢI GIÃN cơ TRUNG BÌNH SAU PHẪU THUẬT ổ BỤNG của SUGAMMADEX LIỀU THẤP kết hợp với NEOSTIGMINE tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ QUANG TIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢI GIÃN CƠ
TRUNG BÌNH SAU PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
CỦA SUGAMMADEX LIỀU THẤP KẾT HỢP
VỚI NEOSTIGMINE TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2019
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: 60720121

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN TOÀN THẮNG

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1.Thuốc giãn cơ.........................................................................................3
1.1.1. Khái quát lịch sử thuốc giãn cơ.......................................................3
1.1.2. Sinh lý co cơ...................................................................................3

1.1.3. Phân loại và cơ chế tác dụng...........................................................4
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc giãn cơ...................5
1.1.5. Thuốc giãn cơ rocuronium..............................................................6
1.2. Tồn dư giãn cơ......................................................................................8
1.2.1. Sử dụng thuốc giãn cơ.....................................................................8
1.2.2. Khái niệm về tồn dư giãn cơ...........................................................9
1.2.3. Tồn dư giãn cơ trên lâm sàng..........................................................9
1.3. Theo dõi và đánh giá tồn dư giãn cơ trên lâm sàng.............................11
1.3.1. Các test lâm sàng đánh tình trạng chức năng thần kinh cơ...........11
1.3.2. Đánh giá hồi phục chức năng thần kinh cơ bằng máy kích thích
thần kinh ngoại vi..........................................................................12
1.3.3. Các phương tiện theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ..........17
1.4. Thuốc giải giãn cơ...............................................................................20
1.4.1. Thuốc neostigmine........................................................................20
1.4.2. Thuốc sugammadex......................................................................24
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........30
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................30
2.2 Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................30
2.2.2. Tiêu chí loại trừ bệnh nhân...........................................................30
2.2.3. Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu....................................30


2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................31
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................31
2.3.3. Chọn mẫu......................................................................................31
2.3.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu......................................................31
2.3.5. Các định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu..............34
2.3.6. Các phương tiện, kĩ thuật..............................................................35

2.3.7. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................36
2.3.8. Thu thập số liệu.............................................................................38
2.3.9. Phương pháp xử lý số liệu............................................................38
2.3.10. Sai số và khống chế sai số...........................................................38
2.3.11.Khía cạnh đạo đức của đề tài.......................................................38
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................40
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.........................................................40
3.2. Đánh giá kết quả khi kết hợp Sugamadex và Neostigmin khi giải giãn cơ...41
3.3. So sánh giá trị kết quả khi kết hợp Sugamadex và Neostigmin khi giải
giãn cơ...............................................................................................42
CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................49
DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các test lâm sàng đánh giá sự hồi phục chức năng thần kinh cơ
của bệnh nhân................................................................................11
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI..............41
Bảng 3.2. Giá trị trung bình TOF theo thời gian của bệnh nhân nhóm SN...........41
Bảng 3.3. Lượng thuốc sử dụng trong mổ.....................................................42
Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật của 3 nhóm..................................................43
Bảng 3.5. Thời gian trung bình đạt TOF = 0,9 ở 3 nhóm..............................45
Bảng 3.6. Thời gian rút nội khí quản sau dùng giải giãn cơ và tái giãn cơ.........45
Bảng 3.7. So sánh giá trị Sp02 của 3 nhóm sau rút nội khí quản..................46
Bảng 3.8. So sánh huyết áp trung bình, nhịp tim trung bình theo thời gian
của 3 nhóm....................................................................................46
Bảng 3.9. Tỉ lệ tác dụng không mong muốn sau dùng thuốc giải giãn cơ của
3 nhóm...........................................................................................47

Bảng 3.10. Một số chỉ số sau mổ của 3 nhóm...............................................48
Bảng 3.11. Kết quả khí máu sau mổ của 3 nhóm..........................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân...............................................40
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,9 theo thời gian của nhóm SN......42
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,7 theo thời gian..............................43
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,8 theo thời gian..............................44
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,9 theo thời gian..............................44
Biều đồ 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân nhịp tim chậm sau dùng thuốc của 3 nhóm.. .47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo liên kết thần kinh cơ...........................................................4
Hình 1.2. Cấu tạo hoá học của rocuronium.....................................................7
Hình 1.3. Mô hình kích thích đơn.................................................................13
Hình 1.4. Mô hình kích thíc co cứng.............................................................14
Hình 1.5. Mô hình kích thích đếm sau co cứng............................................15
Hình 1.6. Mô hình kích thích bùng phát kép.................................................15
HÌnh 1.7. Mô hình kích thích chuỗi 4...........................................................16
Hình 1.8. Máy cơ...........................................................................................18
Hình 1.9. Máy điện cơ...................................................................................19
Hình 1.10. Máy gia tốc cơ TOF scan và TOF watch.....................................20
Hình 1.11. cơ chế tác dụng của thuốc neostigmine.......................................22
Hình 1.12. Công thức cấu tạo của sugammadex...........................................24
Hình 1.13. cơ chế tác dụng của sugammadex...............................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc giãn cơ được sử dụng trong gây mê như một trong ba loại
thuốc cơ bản của một cuộc gây mê cân bằng (thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ
morphin và thuốc giãn cơ) tạo điều kiện cho việc kiểm soát đường thở và
thông khí nhân tạo dễ dàng; thuốc cũng cần thiết cho cuộc phẫu thuật được
tiến hành thuận lợi (giúp dễ dàng tiếp cận và mở rộng phẫu trường); cho
phép giảm liều thuốc ngủ và thuốc giảm đau. Thuốc giãn cơ cũng có vai trò
thiết yếu trong cấp cứu kiểm soát đường thở nói chung, trong hồi sức bệnh
nhân nặng, bệnh nhân khó kiểm soát thông khí, việc sử dụng thuốc giãn cơ
ngày nay trở thành nên phổ biến, thường quy.
Tuy nhiên, tồn dư giãn cơ (TDGC) là một biến chứng phổ biến sau
phẫu thuật và ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân. Một số nghiên cứu
đã chỉ ra tỉ lệ TDGC ở bệnh nhân hậu phẫu đạt đến 33%-64% [1] [2]. TDGC
làm giảm đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu; rối loạn chức năng cơ thanh
quản và cơ thắt trên thực quản gây trào ngược, sặc phổi, tăng nguy cơ biến
chứng hô hấp sau mổ.
Neostigmin là thuốc giải giãn cơ đã được sử dụng từ lâu, với cơ chế
tác dụng ức chế men cholinesterase nhưng thuốc còn một số hạn chế: tác
dụng đối kháng phong bế thần kinh cơ chậm hoặc không đủ, cần hồi phục tự
nhiên một phần tác dụng giãn cơ (tốt nhất với TOF ≥ 25%) trước khi sử
dụng thuốc, và gây tác dụng phụ muscarinic như rối loạn nhịp tim, buồn
nôn, tăng tiết nước bọt, co thắt phế quản. Với sự ra đời của Sugammadex đã
mở ra một kỉ nguyên mới cho phòng tránh TDGC sau mổ, Sugammadex có
cấu trúc γ-cyclodextrin biến đổi hình thành phức hợp theo tỷ lệ 1: 1, bền
vững với các thuốc giãn cơ loại steroid gồm rocuronium và vecuronium, cơ
chế này cho phép thuốc đạt tác dụng đỉnh nhanh, có khả năng giải giãn cơ ở
mọi mức độ, không gây tác dụng muscarinic, thuốc còn sử dụng an toàn trên
cả bệnh nhân già, thừa cân, đái tháo đường. Tuy nhiên, thuốc vẫn chưa được

2

chấp thuận bởi hiệp hội FDA của Mỹ [3] bởi đã có một số báo cáo về phản
ứng dị ứng của thuốc như đỏ da, tụt huyết áp, nhịp tim chậm, giảm SpO 2 có
khả năng đe dọa tính mạng người bệnh được ghi nhận. Liều lượng của thuốc
với phản ứng dị ứng được ghi lại là từ 1,8 đến 32 mg/kg và tỉ lệ xảy ra cũng
tăng lên khi sử dụng thuốc với liều cao hơn [3] [4] [5]. Mặt khác, giá của
sugammadex còn cao hơn so với các thuốc giải giãn cơ cũ do đó các bác sĩ
gây mê hồi sức còn hạn chế sử dụng thuốc để giảm giá thành chăm sóc sức
khỏe cho bệnh nhân [6]
Dựa trên nguyên lý cơ chế tác dụng để giải giãn cơ của neostigmin và
sugammadex là khác nhau nên việc sử dụng kết hợp hai thuốc trong việc giải
giãn cơ giúp tăng khả năng giải giãn cơ sau phẫu thuật, đồng thời có thể giúp
giảm liều sử dụng của sugammadex qua đó giúp giảm tác dụng phụ của
thuốc và chi phí cho bệnh nhân.
Trên thế giới đã có một vài nghiên cứu cho thấy tính an toàn và hiệu
quả khi sử dụng kết hợp sugammadex liều thấp với neostigmin trong giải
giãn cơ cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào
được thực hiện để đánh giá phương pháp này cũng như so sánh hiệu quả với
sử dụng sugammdex liều thông thường. Do đó đề tài: “Đánh giá kết quả
giải giãn cơ trung bình sau phẫu thuật ổ bụng của sugammadex liều
thấp kết hợp với neostigmin tại bệnh viện Bạch Mai năm 2019 ” được
tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả kết quả giải giãn cơ sau phẫu thuật ổ bụng của sugammadex
1mg/kg kết hợp neostigmin 50mcg/kg và atropine sulphat 15mcg/kg
tại bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

2.

So sánh kết quả giải giãn cơ sau phẫu thuật ổ bụng của
sugammadex 1mg/kg kết hợp neostigmin 50mcg/kg và atropine
sulphat 15mcg/kg với sugammadex 2mg/kg tại bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Thuốc giãn cơ.
1.1.1 Khái quát lịch sử thuốc giãn cơ.
Từ lâu người Indien ở Nam Mỹ đã dùng một loại thuốc độc (nhựa từ
hai loài cây chondrodendron tomentosum và cây strychnos) tẩm vào mũi tên
để săn bắn thú vật.
Năm 1825 Charles Waterton, Brodie, Martinus nghiên cứu và thấy
chất này có tác dụng gây liệt thần kinh cơ.
Năm 1851 Claude Bernard nghiên cứu trên ếch và có kết luận “Curare
gây độc ở chỗ liên kết thần kinh cơ mà không gây độc cho thần kinh cơ”.
Năm 1886 - 1887 Boehm chiết xuất từ cây chondrodendron
tomentosum các chất curin, protocurin, protocuridin và tubocurarin.
Từ nửa cuối thế kỉ XX và nhất là trong vài thập kỉ gần đây, hàng loạt
thuốc hàng loạt thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi trên lâm
sàng: pancuronium (Pavulon 1967), vecuronium (Norcuron 1980),
pipecuronium (Arduan 1980), atracurium (Atracurium1980), rocuronium
(Esmeron 1990), mivacurium (Mivacron 1992) [35].
1.1.2 Sinh lý co cơ.
Co cơ là quá trình tương tác giữa các sợi thần kinh vận động và các cơ
thông qua liên kết thần kinh cơ. Liên kết thần kinh cơ (NMJ-neuromuscular

junction) bao gồm các tận cùng thần kinh vận động, khe synap và các
receptor nicotinic sau sypnap trên các bản tận cùng vận động của cơ vân.
Synap có chiều rộng 60 nm. Chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin (ACh)
được tổng hợp, dự trữ và giải phóng từ các tận cùng trước synap. Các
receptor ACh nằm tại các nếp sau liên kết của bản vận động. Những receptor
này là các kênh ion, sẽ mở ra khi gắn với ACh ở các vị trí đặc hiệu – chính là


4

các tiểu đơn vị α. Tại synap và các nếp sau liên kết cũng chứa enzym
acetylcholinesterase, enzym này gây phân hủy ACh thành cholin và acetat.
Cholin được tái nhập qua màng thần kinh để sử dụng lại và tổng hợp chất
dẫn truyền thần kinh tiếp sau đó.
Trước khi co cơ, điện thế hoạt động được lan truyền xuống sợi trục
vận động, gây khử cực bản tận cùng thần kinh trước liên kết, kích thích làm
giải phóng ACh từ màng trước synap vào khe synap. ACh gắn với các
receptor Ach, gây thay đổi hình dạng trong cấu trúc của các kênh ion, từ đó
dẫn đến làm mở các kênh này. Ở trạng thái mở, dòng ion Na + đi vào qua các
kênh ion gây nên hiện tượng khử cực màng bản tận cùng vận động, trong khi
ion K+ đi ra gây hiện tượng tái khử cực và sự quay trở lại điện thế màng âm.
Tổng hợp quá trình này thông qua một số lượng lớn các kênh receptor cho
phép tạo ra hiện tượng co cơ [36].

Hình 1.1. Cấu tạo liên kết thần kinh cơ.
1.1.3 Phân loại và cơ chế tác dụng.
Các chất giãn cơ được phân loại theo nhiều cách khác nhau:
 Theo cơ chế tác dụng có 2 loại:
+ Khử cực
+ Không khử cực

 Theo thời gian tác dụng:


5

+ Cực ngắn
+ Ngắn
+ Trung bình
+ Dài
 Theo cấu trúc hóa học
+ Steroidal
+ Benzylisoquinolin
+ Choline ester
+ Non choline ester
Các thuốc giãn cơ khử cực do cấu trúc gần giống Ach nên dễ dàng gắn
với receptor Ach và tạo điện thế hoạt động, tuy nhiên khác với Ach là thuốc
không được chuyển hóa bởi acetylcholinesterase, do đó nồng độ thuốc
không giảm nhanh như Ach dẫn đến khử cực kéo dài tại bản tận cùng vận
động của cơ và dẫn đến giãn cơ. Như vậy, thuốc hoạt động như một chất chủ
vận receptor Ach.
Các thuốc giãn cơ không khử cực gắn với receptor Ach nhưng không
gây khử cực, không tạo thành điện thế hoạt động ở bản tận cùng lại ngăn cản
sự gắn vào receptor của Ach từ đó gây ra sự giãn cơ. Như vậy, thuốc có vai
trò như một chất đối kháng cạnh tranh với Ach trên receptor của nó.
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc giãn cơ.
- Thân nhiệt giảm dẫn đến kéo dài thời gian giãn cơ do làm chậm
chuyển hóa và thải trừ thuốc.
- Toan hô hấp làm tăng cường tác dụng của hầu hết các thuốc giãn cơ
không khử cực và chống lại quá trình hồi phục tác dụng của thuốc, do đó có
thể dẫn đến sự hồi phục không hoàn toàn tác dụng giãn cơ ở những bệnh

nhân giảm thông khí sau mổ.
- Giảm kali hoặc calci máu làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ, tăng
magie máu làm tăng tác dụng của các thuốc giãn cơ không khử cực (do cạnh
tranh với calci ở bản tận cùng vận động).


6

- Tuổi sơ sinh tăng nhạy cảm với giãn cơ không khử cực do cấu trúc
các liên kết thần kinh cơ chưa hoàn thiện.
- Các bệnh lý thần kinh cơ ảnh hưởng rõ rệt đến đáp ứng với giãn cơ ở
mỗi bệnh nhân cụ thể. Bệnh nhân xơ gan và thận mạn có thể cần dùng liều
ban đầu lớn hơn trong khi liều duy trì thấp hơn do bị tăng thể tích phân bố
thuốc và nồng độ thuốc trong huyết tương thấp đồng thời kéo dài thời gian
thải trừ với thuốc thải trừ qua gan thận.
- Thời gian xuất hiện và mức độ giãn cơ thay đổi giữa các nhóm cơ
khác nhau do những khác biệt về lưu lượng máu, khoảng cách đến tuần hoàn
trung tâm hoặc các loại sợi cơ khác nhau. Nhìn chung thì cơ hoành, cơ hàm,
thanh quản, các cơ mặt (bao gồm cơ vòng mi) đáp ứng và phục hồi sớm hơn
so với cơ ở ngón cái. Điều kiện đặt nội khí quản tốt thường tương ứng mất
đáp ứng co cơ vòng mi.
- Một số thuốc như thuốc mê hô hấp, kháng sinh, magiesium sulphat
làm tăng tác dụng của các thuốc.
- Đáp ứng với thuốc giãn cơ cũng thay đổi khá nhiều giữa các cá thể
bệnh nhân. Do đó, để sử dụng an toàn và hiệu quả thuốc giãn cơ việc theo
dõi tác dụng giãn cơ là thực sự cần thiết.
1.1.5. Thuốc giãn cơ rocuronium.
1.1.5.1. Đặc điểm của thuốc.
Rocuronium là thuốc giãn cơ được đưa vào sử dụng lâm sàng từ năm
1994, thuốc thuộc nhóm aminosteroid của nhóm giãn cơ không khử cực

cùng với vecuronium và pancuronium.
Rocuronium là một chất có cấu trúc bậc bốn đơn, thuốc có cấu trúc
hoá học giống với pancuronium nhưng không có nhóm ester acetyl trong
nhân steroid. Rocuronium và pancuronium có hiệu lực tác dụng kém khoảng
6 lần và 10 lần so với vecuronium do nhóm methyl gắn với nitơ bậc bốn ở


7

pacuronium và vecuronium được thay thế bởi nhóm alkyl trong rocuronium.
Rocuronium khởi phát nhanh do sự có mặt của các vòng thay thế khác
piperidin tại vị trí 2 và 16 [6] [7].
Công thức hoá học của rocuronium: C32H53BrN2O4

Hình 1.2. Cấu tạo hoá học của rocuronium.
1.1.5.2. Tính chất dược lý và sử dụng thuốc.
Rocuronium là thuốc tác dụng nhanh, thời gian tác dụng trung bình,
thuốc được đào thải qua gan là chính (60%) ngoài ra còn qua thận (40%)
dưới dạng không đổi. Thời gian bán thải trung bình của rocuronium ở người
lớn bình thường là 66-80 phút. Không giống các aminosteroid khác, thuốc
gây kích thích giải phóng histamine và phản vệ với mức độ tương tự
atracurim.
Thuốc có liều ED95 cao (0,3mg/kg), liều chuẩn gây mê tĩnh mạch là
0,6 mg/kg thì điều kiện để đặt nội khí quản có thể đạt được trong vòng 90
giây, thời gian tác dụng lâm sàng từ 30 – 40 phút, thời gian hồi phục giãn cơ
từ 25% - 75% là 14 phút, nếu liều dung là 0,9 mg/kg thì thời gian chờ là 75
giây. Khi dùng liều 1mg/kg kết hợp với propofol trong dẫn mê nhanh liên
tiếp có hiệu quả lâm sàng tương đương succinylcholine 1 mg/kg. Liều duy
trì 0,1 – 0,2 mg/kg được nhắc lại khi xuất hiện T1 (tương đương mức độ
giãn cơ hồi phục 25%) trên máy TOF. Thuốc cũng có thể duy trì với liều 10

– 12mcg/kg/phút để duy trì giãn cơ. [8]
1.1.5.3. Cơ chế tác dụng.


8

Rocuronium có cấu trúc tương tự acetylcholine gắn cạnh tranh với
receptor acetylcholine là alpha ở màng sau synap, nhưng không gây tác dụng
dẫn truyền thần kinh, chỉ cần 1 trong 2 phân tử alpha của receptor gắn thuốc
thì nó đã bị bất hoạt. Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng cần 75%
receptor bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn và để giãn cơ
hoàn toàn thì con số cần bị phong bế là 92% vì vậy cần một lượng lớn
receptor bị phong bế mới gây ra tình trạng giãn cơ hoàn toàn.
1.2. Tồn dư giãn cơ.
1.2.1. Sử dụng thuốc giãn cơ.
Trong thực hành lâm sàng gây mê, các thuốc giãn cơ chủ yếu được sử
dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho đặt ống nội khí quản và quá trình phẫu
thuật. Thuốc giúp tăng cường khả năng xâm nhập phẫu trường cũng như mở
rộng phẫu trường giúp cuộc mổ diễn ra một cách thuận lợi, nhất là trong mổ
nội soi ổ bụng tăng cường mức độ giãn cơ sâu giúp giảm áp lực bơm hơi ổ
bụng qua đó làm giảm các biến chứng do bơm hơi ổ bụng áp lực cao gây ra
[9], hay trong các phẫu thuật đòi hỏi bệnh nhân không được có các phản xạ
vận động như phẫu thuật sọ não, cột sống, thuốc cũng được dùng trong bệnh
nhân nặng cần thở máy kéo dài. Do thuốc làm mất khả năng thông khí tự
nhiên của bệnh nhân nên bắt buộc phải có đầy đủ và sẵn sàng sử dụng các
phương tiện, dụng cụ kiểm soát đường thở thiết yếu, đường thở khó, nguồn
oxi cũng như hệ thống hút. Bệnh nhân cần đạt trạng thái ngủ hoặc an thần
sâu trước khi sử dụng thuốc giãn cơ.
Để chọn lựa thuốc giãn cơ phù hợp trên bệnh nhân cụ thể cần tính đến
các yếu tố như mức độ giãn cơ cần thiết thay đổi tuỳ loại phẫu thuật, các

bệnh lý kèm theo của bệnh nhân (tính đến các ảnh hưởng của bệnh đến dược
lý học của thuốc và tránh các tác dụng không mong muốn về tim mạch và hô
hấp, gan thận của thuốc) và các yêu cầu liên quan đến gây mê (như khởi mê


9

nhanh và đặt nội khí quản khó, co thắt thanh quản…) lưu ý tránh chỉ sử dụng
một mình thuốc giãn cơ để đạt mức giãn cơ mong muốn.
1.2.2. Khái niệm về tồn dư giãn cơ.
Tồn dư giãn cơ là tình trạng còn các triệu chứng của yếu, liệt cơ sau
khi đặt nội khí quản hoặc sau khi phẫu thuật đã kết thúc, được đánh giá bằng
các test lâm sàng hoặc bằng máy đo độ giãn.
Tiêu chuẩn về hết tác dụng của thuốc giãn cơ có sự thay đổi theo thời
gian. Trước đây, vào những năm 1970, các nghiên cứu đã chỉ ra khi bệnh
nhân đạt TOF > 0,7 thì bệnh nhân đã cơ thể mở được mắt, nắm được tay, đá
được lưỡi, nâng được đầu, đảm bảo được khả năng thông khí nên hầu hết các
tác giả về gây mê hồi sức đã công nhân mức TOF > 0,7 coi như tác dụng
giãn cơ đã hết. [10].
Tuy nhiên, theo thời gian, đã cơ một số công trình nghiên cứu chỉ ra
rằng, khi TOF < 0,9, thì sự bảo vệ của đường hô hấp vẫn chưa được đầy đủ,
các nguy cơ về trào ngược hít phải dịch tiêu hoá, sặc phổi do phản xạ nuốt
còn kém, biến chứng về hô hấp, suy hô hấp vẫn còn [10] [11] [12].
Năm 2004, Hội gây mê thế giới thừa nhận TOF ≥ 0,9 được coi là hồi
phục hoàn toàn về chức năng của cơ, hết tác dụng của thuốc giãn cơ [13].
1.2.3. Tồn dư giãn cơ trên lâm sàng.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật
là khá phổ biến trên lâm sàng mặc dù bệnh nhân đã được sử dụng các biện
pháp khác nhau để giảm tình trạng này như sử dụng thuốc giãn cơ thời gian
tác dụng trung bình hay sử dụng thuốc giải giãn cơ. Nghiên cứu của Murphy

và cộng sự cho thấy có từ 33% – 64 % bệnh nhân có bằng chứng về sự phục
hồi không hoàn toàn về chức năng thần kinh cơ tại phòng hồi tỉnh và các
biến cố về hô hấp xuất hiện từ 1,3% - 6,9 % ở các nghiên cứu khác nhau
[1]. Kết quả về tồn dư giãn cơ là 24,7% với veruronium, 14,7% với


10

rocuronium, mặc dù có giải giãn cơ bằng pyridostigmin liều 10 – 20mg, khi
không có giải giãn cơ tỉ lệ này tăng tới 42 % trong nghiên cứu của Cheong
M.A [14].
Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy kết quả tồn dư giãn cơ
sau mổ đạt tỉ lệ khá cao và tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới. Tác
giả Nguyễn Tất Nghiêm năm 2011 đã tiến hành nghiên cứu trên 80 bệnh
nhân tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, kết quả cho thấy
tỉ lệ tồn dư giãn cơ là 37,5% tại thời điểm ngay sau rút nội khí quản và
26,3% sau đó 30 phút. Tỉ lệ tồn dư giãn cơ tại thời điểm ngay sau mổ là
99,5%, sau 30 phút là 86,43%, sau 1 giờ là 63,32% được ghi nhận trong
nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thu và cộng sự khi sử dụng thuốc giãn cơ
có thời gian tác dụng trung bình vecuronium cho bệnh nhân.
Các yếu tố tuổi, giới nữ, lượng thuốc giãn cơ được sử dụng trong mổ,
loại thuốc giãn cơ được sử dụng, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân là các yếu
tố tác động đến tồn dư giãn cơ sau mổ. Người cao tuổi hoặc trẻ nhỏ có
khuynh hướng và đáp ứng quá mức , khả năng chịu đựng và phản ứng kém
với hầu hết thuốc dùng trong gây mê. Nữ giới nhạy cảm với thuốc giãn cơ
hơn, có tổ chức mỡ nhiều hơn và khối cơ ít hơn nam giới do đó thể tích phân
bố giảm, tăng độ tập trung huyết tương của thuốc. Các nghiên cứu đã chỉ ra
sử dụng các thuốc giãn cơ vecuronium, pancuronium có tỉ lệ tồn dư giãn cơ
sau mổ cao hơn khi dùng rocuronium.

1.3. Theo dõi và đánh giá tồn dư giãn cơ trên lâm sàng.
Việc theo dõi và đánh giá tồn dư giãn cơ trên lâm sàng có thể sử dụng
các test lâm sàng hoặc sử dụng các máy kích thích thần kinh ngoại vi. Có
mối liên hệ giữa việc bệnh nhân thực hiện được các test lâm sàng với kết quả


11

máy kích thích thần kinh ngoại vi đo được nhưng các test lâm sàng mang
tính khách quan, đôi khi không chính xác.
1.3.1. Các test lâm sàng đánh tình trạng chức năng thần kinh cơ.
Các bác sĩ gây mê hồi sức lâm sàng thường sử dụng các test để đánh giá
sự hồi phục chức năng thần kinh cơ của bệnh nhân sau mổ nhiều hơn là sử dụng
các máy đo kích thích thần kinh cơ. Các test dưới đây là các đánh giá lâm sàng
được sử dụng phổ biến, có giá trị nhất định khi đánh giá bệnh nhân. [15]
Bảng 1.1. Các test lâm sàng đánh giá sự hồi phục chức năng thần kinh
cơ của bệnh nhân.

Test
mở mắt
(eye
opening)

Test
thè lưỡi
(tongue
protrusion
)

Mục đích

Đánh giá
khả năng mở
mắt của bệnh
mức độ.

thường.
- Cố gắng nhưng

Đánh giá
khả năng há
miệng, thè lưỡi
khỏi cung rang,
chia làm 3 mức

Còn gọi
là test cắn canul

depressor)
Test

gắng sức.
- Mở mắt bình

Test
(tongue

- Gọi mở chậm và

nhân, chia 3

độ.

hạ lưỡi

Cách đánh giá
- Không mở mắt.

Đánh giá

không há được miệng.
- Há miệng nhưng
không đưa được lưỡi ra
khỏi cung rang
- Há miệng và lưỡi
đưa qua khỏi cung răng.
Bệnh nhân giữ chặt
dụng cụ ấn lưỡi giữa các
cung răng khi người đánh
giá kéo ra khỏi miệng
bệnh nhân.
- Không nhấc được


12

nhấc đầu

khả năng nhấc

đầu và chân

(head –

đầu hoặc nhấc

- Nhấc được đầu và

lift and leg

chân của bệnh

– lift for 5

nhâ, chia làm 3

seconds)
Test

mức độ.

chân nhưng dưới 5 giây
- Nhấc được đầu và
chân trên 5 giây.

nắm chặt

Đánh giá

Yêu cầu bệnh nhân

tay (hand

sự phục hồi của

nắm chặt tay nhân viên y

grip

cơ ngoại biên

tế, qua đó đánh giá

strength )
Test
áp lực âm
khi hít vào

Đánh giá

tối đa

khả năng hồi

(maximu

phục của hệ

m

thống hô hấp

negative

nói chung.

Cần sử dụng áp lực
kế, tiến hành đo áp lực thì
hít vào khi bệnh nhân hít
vào tối đa.

inspiratory
pressure )
Tuy nhiên giá trị các test này có thể bị sai lệch do tác dụng của các
thuốc khác sử dụng trong gây mê, như thuốc ngủ và còn phụ thuốc khách
quan vào kinh nghiệm của người đánh giá, do đo sử dụng các máy đo kích
thích thần kinh cơ có thể cho kết quả chính xác hơn.
1.3.2. Đánh giá hồi phục chức năng thần kinh cơ bằng máy kích thích
thần kinh ngoại vi.
Chức năng thần kinh được theo dõi bằng cách đánh giá phản ứng
của cơ khi kích thích tối đa vào một dây thần kinh động cơ ngoại vi. Sau khi


13

dùng thuốc ức chế thần kinh cơ, phản ứng của cơ giảm song song với số
lượng sợi thần kinh bị chặn. Mức độ giảm phản ứng với kích thích liên tục
phản ánh mức độ phong tỏa thần kinh cơ hiện đang có.
1. Kính thích đơn (single twitch).
Loại kích thích này để xác định tồn dư thuốc giãn cơ, với cường độ
trên tối đa (xấp xỉ 60 mA), tần số 0,1 Hz (mỗi kích thích cách nhau 10 giây)

nếu tần số 1 Hz (mỗi kích thích cách nhau 1 giây) thì có thể giảm ED95.
Thời gian kích thích dưới 0,2 ms. Kích thích này đơn giản, ít đau nhưng
không nhạy để phát hiện mức độ giãn cơ nhẹ.

Hình 1.3. Mô hình kích thích đơn.
2. Kích thích co cứng (tetanus stimulation).
Kích thích với tần số cao (50 – 100 Hz) trong 5 giây, cách nhau 10 –
15 phút khi thuốc giãn cơ không khử cực được sử dụng, sự co cứng không
giữ được quá 5 giây, đây là hiện tượng co cứng giảm dần (tetanic fade). Gây


14

đau, không thực hiện trên bệnh nhân tỉnh. Loại này dùng đánh giá mức độ
giãn cơ sâu và đánh giá tồn dư giãn cơ.

Hình 1.4. Mô hình kích thíc co cứng.
3. Kích thích đếm sau co cứng (PTC – Post tetanic count stimulation).
Khi sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực đạt mức phong bế rất sâu,
cơ không còn đáp ứng với kích thích đơn hoặc TOF. Trong trường hợp này,
đo độ giãn cơ có thể thực hiện được bằng cách đếm số lượng các đáp ứng
đối với kích thích đơn ngay sau một kích thích co cứng trong vòng 5 giây,
hiện tượng này gọi là hiện tượng đáp ứng kích thích sau co cứng.
Nếu đáp ứng sau kích thích đạt 0 – 6 đáp ứng: độ giãn cơ còn sâu, 7 – 10 đáp
ứng: sắp hết tác dụng, 10 – 12 đáp ứng: báo hiệu sắp xuất hiện đáp ứng T1
của TOF.
Cần đảm bảo khoảng cách giữa 2 lần làm PTC cách nhau ít nhất 5
phút để không đánh giá sai lầm khi đánh giá độ giãn cơ. Phương pháp dùng
để đánh giá mức độ giãn cơ sâu, gây đau nhiều do đó chỉ thực hiện trên bệnh
nhân đã được gây mê.

15

Hình 1.5. Mô hình kích thích đếm sau co cứng.
4. Kích thích đột ngột kép (DBS – Double Burts Stimulation).
Dùng 2 kích thích co cứng rất ngắn kéo dài 0,2 ms với tần số 50 Hz,
hai kích thíc các nhau 750ms. DBS gây ra hai co cơ một cách rõ rang, độ
mạch của cái thứ 2 sẽ yếu hơn khi dùng giãn cơ không khử cực (đánh giá
trên lâm sàng).
DBS có thể đánh giá tồn dư giãn cơ khi tỉ lệ TOF từ 40% - 60%.
Còn từ tỉ lệ TOF 60% trở lên thì không theo dõi được.

Hình 1.6. Mô hình kích thích bùng phát kép.


16

5. Kích thích chuỗi 4 (TOF – train of four).
Phương pháp này dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếp
gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2 Hz và chu kì 10 – 12 giây.
Kích thích chuỗi 4 được sử dụng theo dõi các thuốc giãn cơ không
khử cực. Khi chưa dùng giãn cơ giá trị 4 được đáp ứng bằng nhau thể hiện
chiều cao T4 bằng chiều cao T1 và tỉ lệ TOF (T4/T1 = 1) có nghĩa là mức
phong bế là 0%. Tuỳ theo độ giãn cơ mà các đáp ứng mất dần từ T4 đến T1.
Chiều kích thích đáp ứng sẽ vẫn bình thường cho đến khi 75% thụ thể Ach
bị chặn và sẽ biến mất hoàn toàn khi 90% đến 95% thụ thể Ach bị chặn. Mức
độ giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất.
Thể hiện mức độ hồi phục theo chiều ngược lại: khi bắt đầu xuất
hiện T1 biểu hiện giá trị hồi phục cơ 10%, khi có them T2 có giá trị phục hồi

cơ từ 10 – 20%, khi thêm T3 giá trị phục hồi từ 20% - 25%, xuất hiện T4 giá
trị phục hồi ≥ 25% [16] . Khi TOF tăng đến 0,7 chức năng thần kinh cơ
được hồi phúc, và khi TOF tăng đến 0,9 coi như chức năng thần kinh cơ
được hồi phúc hoàn toàn.

Hình 1.7. Mô hình kích thích chuỗi 4.


17

Có mối liên hệ giữa kết quả TOF đo được với quan sát các biểu hiện
trên lâm sàng mặc dù đáp ứng của mỗi bệnh nhân là khác nhau [15].
- Khi TOF ≤ 0,4: bệnh nhân không thể nhấc đầu hay lắm tay, thể tích khí
lưu thông (VT) có thể bình thường, dung tích sống và lực hít vào có thể giảm.
- Khi TOF = 0,6: bệnh nhân có thể nhâc đầu hoặc nắm tay 3 giây, mở
mắt to, thè lưỡi, dung tích sống và lực hít vào vẫn giảm.
- Khi TOF đạt 0,7 đến 0,75: bệnh nhân có thể nhấc đầu hoặc nắm tay trên
5 giây, phản xạ ho tốt, cơ lực khi nắm tay có thể đạt được 60% sự điều khiển.
- Khi TOF ≥ 0,8: dung tích sống hoặc lực hít vào của bệnh nhân đạt như
bình thường, bệnh nhân vẫn có thể còn giảm thị lực, yếu cơ mặt.
Kích thích chuỗi 4 không dùng theo dõi thuốc giãn cơ khử cực do cơ
chế tác dụng của thuốc có sự khử cực đồng loạt trên các màng sau tiếp hợp
thần kinh cơ nên chiều cao của 4 kích thích bị giảm như nhau, do đó tỉ số
TOF luôn xấp xỉ bằng 1 mặc dù cơ đã bị phong bế. Nếu có ức chế phase 2
sau dùng thuốc, đáp ứng TOF sẽ mất dần do khả năng thuốc giãn cơ khử cực
bộc lộ đặc trưng ức chế cạnh tranh. Mặt khác thuốc giãn cơ khử cực được sử
dụng chủ yếu trên lâm sàng hiện nay là succinylcholine là thuốc có tác dụng
ngắn, sự giãn cơ của bệnh nhân gần như hồi phục hoàn toàn sau khoảng 10
phút do đó việc theo dõi tồn dư giãn cơ không có nhiều ý nghĩa.
Ưu điểm của kích thích chuỗi 4 so với các mô hình khác là có thể đọc

mức độ ức chế trực tiếp từ đáp ứng TOF. Phương pháp cũng ít gây đau, tuy
nhiên khi TOF = 0 mức độ giãn cơ vẫn chưa phải là đã sâu hết mức.
1.3.3. Các phương tiện theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ.
 Máy cơ (MMG – mechanomyography).
MMG đo sự co cơ đẳng trương của đáp ứng cơ của cơ quan thụ cảm
với kích thích dây thần kinh trụ. Bộ chuyển đổi lực được sử dụng cho mục
đích này. Khi dây thần kinh trụ được kích thích, ngón tay cái (cơ quan thụ cảm


18

cộng hưởng) hoạt động trên bộ chuyển đổi dịch chuyển lực. Lực co lại sau đó
được chuyển thành tín hiệu điện, được khuếch đại, hiển thị và ghi lại. Vì thiết bị
đo độ co cơ đẳng trương, nên phải cho trước 200-300 gram cân nặng vào ngón
cái. Đối với các phép đo chính xác, tay phải được cố định và bộ chuyển đổi lực
phải được căn chỉnh theo hướng di chuyển của ngón cái. Đây là một thiết bị
kinh tế và được sử dụng cho mục đích nghiên cứu là chủ yếu.

Hình 1.8. Máy cơ.
Máy điện cơ (EMG - Electromyography).
EMG là phương pháp đầu tiên được sử dụng để ghi chức năng thần
kinh cơ. Thiết bị được giới thiệu bởi Davidson và Chirstie vào năm 1959. Nó
ghi lại hoạt động điện của cơ kích thích. Tín hiệu được duy trì phụ thuộc vào
vùng điện được ghi liên quan đến cơ. Thông thường một điện cực được đặt
trên phần giữa cơ, điện cực khác đặt phần gân, điện cực thứ 3 không cần cố
định về vị trí đặt. Sau khi kích thích thần kinh, điện hoạt động của cơ được
nghịch đảo tương xứng với mức độ ức chế tiếp hợp thần kinh cơ. Ưu điểm


19

của EMG là nó ít cồng kềnh hơn và dễ thiết lập và có thể ghi lại từ các cơ
không thể tiếp cận bằng phương pháp ghi cơ học . Nó cũng có thể được sử
dụng để điều tra hoạt động cơ tự phát như cơ hô hấp. Tuy nhiên, nó là một
thiết bị đắt tiền và chất lượng EMG có thể bị ảnh hưởng bất lợi bởi nhiễu
điện, vị trí điện cực không đúng, kích thích cơ trực tiếp và hạ thân nhiệt. Nó
không trở về giá trị ban đầu. Thiết bị chủ yếu được sử dụng cho mục đích
nghiên cứu.

Hình 1.9. Máy điện cơ.


Máy gia tốc (Acceleromyography).
Acceleromyography đo tốc độ đẳng trương của cơ kích thích. Nó được

dựa trên định luật thứ hai của Newton: lực được tính bằng khối lượng nhân
với gia tốc. Nếu khối lượng là không đổi, co cơ có thể được tính nếu gia tốc
được đo, ở đây sẽ ứng với gia tốc cảu ngón cái sau khi kích thích thần kinh
trụ. Thiết bị sử dụng một đầu dò áp điện nhỏ, được gắn vào cơ kích thích .
Sự chuyển động của cơ tạo ra điện áp được ghi lại bởi thiết bị, tương ứng với
sự gia tốc của cơ đó khi bị kích thích điện. Hiện nay, máy TOF watch và
TOF scan là 2 thiết bị hoạt động theo cơ chế này.