ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt tạo HÌNH sụn CHÊM DO CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN PHNG NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
CắT TạO HìNH SụN CHÊM DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2019B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

TRN PHNG NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
CắT TạO HìNH SụN CHÊM DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS.Dng ỡnh Ton


HÀ NỘI – 2019
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN.....................Bệnh nhân
DCBC..................Dây chằng bên chày
DCBM.................Dây chằng bên mác
DCCS..................Dây chằng chéo sau
DCCT..................Dây chằng chéo trước
MRI ..................Cộng hưởng từ hạt nhân
SC ……………….. Sụn chêm
SCN.....................Sụn chêm ngoài
SCT.....................Sụn chêm trong
TWQĐ...............Trung ương quân đội
XQ.......................X quang


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG



7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp gối là khớp có cấu tạo phức tạp nhất trong cơ thể, có biên độ vận
động lớn và đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể. Mỗi thành phần cấu tạo
đều đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự vững chắc cũng như chức
năng vận động của khớp. Bên cạnh đó các thành phần này luôn liên quan mật
thiết với nhau trong mọi cử động của khớp gối.
Sụn chêm có vai trò chính như các giảm xóc, hấp thu và truyền lực đều
từ lồi cầu xương đùi xuống xương chày, làm giảm sang chấn sụn khớp.
Thương tổn sụn chêm nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nghiêm trọng như đau, sưng nề gối, teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế
chức năng vận động khớp, thoái hóa khớp cũng như làm thương tổn thứ phát
đến các thành phần khác của khớp [1],[2],[3].
Việc xác định tổn thương sụn chêm dựa vào các nghiệm pháp thăm
khám lâm sàng và chụp MRI khớp gối. Ngày nay,với kỹ thuật chụp cộng
hưởng từ hạt nhân có thể cho hình ảnh tổn thương tương đối chính xác mức
độ và hình thái tổn thương sụn chêm.
Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thương đã được nghiên
cứu và ứng dụng từ lâu. Ngày nay phẫu thuật nội soi khớp gối điều trị tổn
thương sụn chêm đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới nhờ vào các ưu
điểm: Vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định chính xác các tổn thương trong
khớp gối, hạn chế tổn thương các thành phần khác trong khớp cũng như rút
ngắn thời gian điều trị, bất động khớp để bệnh nhân sớm quay trở lại với cuộc
sống sinh hoạt hằng ngày.
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi khớp đã được thực hiện tại nhiều trung
tâm chấn thương lớn cũng như tại các bệnh viện tuyến tỉnh tuyến địa phương
và đã đạt được những kết quả nhất định trong việc chẩn đoán và điều trị các


8

bệnh chấn thương khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng.Tại

bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả ban đầu
hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sụn
chêm . Tuy nhiên trong khoảng 5 năm trở lại đây chưa có đề tài nào đánh giá kết
quả của điều trị rách sụn chêm khớp gối bằng nội soi căt tạo hình sụn chêm cũng
như mô tả hình ảnh MRI một cách rõ ràng. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tạo hình sụn chêm do chấn
thương tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”
Với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh MRI của rách sụn chêm do
chấn thương

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tạo hình sụn chêm tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học khớp gối
Về mặt giải phẫu được Larson và James [4] chia khớp gối thành ba phần:
cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúc phần mềm ngoài khớp.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối[5]
Cấu trúc xương bao gồm: Lồi cầu đùi, mâm chày và xương bánh chè.
Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm: Bao khớp, các dây chằng bên và

các nhóm gân cơ. Bên ngoài là dây chằng bên mác và gân bám của cơ khoeo,
bên trong là dây chằng bên chày, phía trước có gân tứ đầu đùi và gân bánh
chè, phía sau bao khớp dầy lên được tăng cường bằng dây chằng khoeo chéo
và dây chằng khoeo cung. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận


10

động của khớp gối đồng thời đóng vai trò quan trọng đảm bảo cho sự vững
chắc của khớp gối ở tư thế vận động[6].
Cấu trúc phần mềm bên trong khớp chính là dây chằng chéo trước, dây
chằng chéo sau. Mỗi dây chằng đóng vai trò nhất định trong việc vững
chắckhớp gối ở tư thế khác nhau. Tuy vậy luôn có sự phối hợp của cả hai
hoặcnhiều dây chằng trong chức năng này. Ngoài ra trên các diện khớp của lồi
cầuđùi và mâm chày là sụn chêm..
1.2. Sơ lược giải phẫu và cơ chế gây thương tổn sụn chêm
1.2.1. Giải phẫu
Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn
chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của
khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về
sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [7],[8], [9], [10], [11],
[12],[13]
1.2.1.1 Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai
chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại
vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước
(8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và
dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi

bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và
gân cơ bán mạc…. Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung
quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi
gối, điều này theo một số tác giả giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong
hay gặp trong chấn thương khớp gối.


11

1.2.1.2. Sụn chêm ngoài
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn
sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so
với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày. Sừng trước và sừng sau
của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài
chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với
dây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉ
dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai SC có dây
chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.

Hình 1.2.Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [5]
1.2.2. Cấu tạo mô học
+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,
elastin và proteoglycan chiếm 2,5%.
+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhau
rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải
ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùng
trung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có
tác dụng truyền tải lực [12][14][15][16][17][18][19]

12

Hình 1.3. Cấu trúc mô học sụn chêm [5]
1.2.3. Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm
Sụn chêm được cấp máu bởi động mạch gối ngoài và động mạch gối
trong, các nhánh tách ra từ hai động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm
giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự
phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra
rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và
sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu
[[12][13][14][15][17][19]
- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch
máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng
- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm
dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ
thấp hơn.
- Vùng vô mạch :1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không
có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ
khớp chống lại những cử động bất thường. (Hình 14)


13

Hình 1.4. Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [5]
1.2.4. Vai trò của sụn chêm
Hai sụn chêm đều đóng vai trò quan trọng trong chức năng vận động
cũng như đảm bảo sự vững chắc của khớp gối. SC chịu đựng khoảng 45%

trọng lượng của cơ thể và di động trên bề mặt mâm chày song song với việc
gấp duỗi gối. Mặt cong của nó có tác dụng phân phối lực và chuyển bớt
từ30% - 55% lực sang ngang, khi có đủ sc thì diện tiếp xúc tăng lên 2.5 lần.
Ngoài ra SC còn có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm những cử động đột
ngột, bất thường của khớp gối. Sụn chêm ở giữa chịu khoảng 50% lực đè ép
khi chuyển động, khoảng 70% khi duỗi gối và 90% trong quá trình gấp gối
Fairbank cho thấy sau khi cắt SC một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ
giảm 10%, và chỉ tăng lên 65% diêm chịu lực và tăng thoái hóa mặt khớp
gối[20]. Voloshin và Wosk so sánh thấy khớp gối còn sụn chêm có khả năng
hấp thu lực và giảm xóc cao hon 20% so với khớp gối đã bị cắt sụn chêm[7].

Hình 1.5. Sự chuyển động và xoay trong, xoay ngoài sụn chêm[21]


14

1.2.5. Cơ chế gây thương tổn sụn chêm.
Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [19] chia ra bốn lực
chính. Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy
nhiên khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với
nhau, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác
nhau. Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai
mặt khớp gây rách sụn chêm. Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay
cùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp.
(Hình 1.6). Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu
hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người
trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc.
Nguời lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được
các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn
khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của

lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở. Khi
mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay
ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm quá
lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và
gây kẹp khớp.

Hình 1.6.Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối[20]


15

1.2.6. Hậu quả của tổn thương sụn chêm
Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận động
khớp gối. Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi
(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [22]). Trong một số
trường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vào
rãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình một
động tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụn
chêm. Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồi
cầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổn
thương sụn khớp...là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này.
1.3. Chẩn đoán và điều tri tổn thương sụn chêm
1.3.1. Chẩn đoán
1.3.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khục
trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đến
khám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thương
một cách cẩn thận, điều này giúp cho người thầy thuốc định hướng phối hợp
các phương pháp khác để hướng tới chẩn đoán thương tổn sụn chêm.
+ Đau khe khớp khi ấn ngón tay vào khớp gối:

A

B

Hình 1.7: Dấu hiệu ấn khe khớp trong(B) và ngoài(A)[11]


16

+ Nghiệm pháp Mac Murray:
Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoay
ngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khớp.
Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghe
tiếng lục khụp trong khớp là dương tính ( ý nghĩa rách sụn chêm trong).
Khám sụn chêm ngoài tương tự, một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn
thương sụn chêm ngoài.

Xoay ngoài

Xoay trong

Hình 1.8. Cách khám nghiệm pháp Mc Murray[11]
+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nắm sấp trên bàn khám với gối gấp 900.
- Ép: Dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm
theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị ép
kẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách
- Kéo dãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau để
phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm bị rách.

17

Hình 1.9. Cách khám nghiệm pháp Appley[10]
Ngoài ra còn có nhiều phương pháp thăm khám sụn chêm như phương
pháp Steimain, Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique. Mỗi phương
pháp đạt được có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoán
chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám.
1.3.1.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang thẳng nghiêng
Đây là phương pháp hay dùng, nên chụp hai bên khớp để so sánh, tuy
nhiên không xác định được thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ
các bệnh lí khác như dị vật khớp gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớp
kèm theo.
- Chụp cộng hưởng từ
Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện
năm 1945. Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được
hình ảnh đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng dụng
rộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Northmore và Shields [23] cho thấy, độ
chính xác của MRI là 91-95%.
+ Phân loại tổn thương sụn chêm trên CHT:


18

Có nhiều cách phân loại, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách
phân loại của Quinn và cộng sự (1991):
Độ I: Vùng tăng tín hiệu hình cầu ở trung tâm sụn chêm, không sát với
bất cứ bề mặt nào.
Độ II: Đường tín hiệu nằm trong sụn chêm.

Độ III: Đường tín hiệu lan ra bề mặt của mặt trên hoặc mặt dưới của
sụn chêm.
Độ IV: Vỡ, rách sụn chêm thành nhiều mảnh.
- Nội soi khớp chẩn đoán
Đây là phương pháp tốt nhất để xác định các tổn thương trong khớp gối,
mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông qua
camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình, với kỹ thuật nội soi ta có
thể thấy được trực tiếp vị trí rách, loại rách sụn chêm và màu sắc thật, các tổn
thương phối hợp…Tuy nhiên, đây là phương pháp can thiệp nên có thể có
nguy cơ nhiễm khuẩn.
1.3.2. Về điều trị
Cho tới nay, điều trị thương tổn sụn chêm có 2 phương pháp chính được
áp dụng là điều trị bảo tôn và điều trị phẫu thuật
1.3.2.1. Điều trị bảo tồn
- Phương pháp này áp dụng cho những trường hợp thương tổn rách sụn
chêm nhỏ, dọc thân sụn chêm ở rìa ngoài, bệnh nhân mới chấn thương, khám
lâm sàng không thấy dấu hiệu thoái hóa khớp, áp dụng trên các tuyến không
chuyên khoa
- Tiến hành chọc hút máu tụ nội khớp, cần đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn
tránh gây nhiễm khuẩn khớp gối.


19

- Bất động đùi cẳng bàn chân bằng ống bột.
- Thời gian để bột khoảng 4 -6 tuần
1.3.2.2. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật thương tổn sụn chêm được áp dụng cho các trường hợp:
- Tổn thương sụn chêm gây ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày, lao động,
thể thao.

- Bệnh nhân có các triệu chứng thực thể: Đau khe khớp, kẹt khớp, lục
khục trong khớp, tràn dịch khớp, hạn chế vận động, đau khi ngồi xổm, Mc
Murray test(+), Apley test(+).
- Điều trị bảo tồn thất bại.
- Không có nguyên nhân khác gây đau gối phát hiện được trên XQuang
hoặc MRI gối...
- Có rách sụn chêm mất vững phát hiện khi tái tạo dây chằng.
* Phẫu thuật cắt sụn chêm:
- Cắt sụn chêm toàn phần: Cắt sụn chêm toàn phần là sụn chêm được
cắt bỏ hoàn toàn đến gần sát bao khớp.
- Chỉ định: Trên những bệnh nhân thương tổn sụn chêm nặng nề, dập nát
nhiều không còn khả năng bảo tồn.
Fairbank [20] mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phim chụp
xquang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, thấy 33% thay đổi trên
phim chụp X quang, trong đó có 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuất hiện
hẹp khe khớp, 18% biến dạng mặt khớp. Về sau do sự hiểu biết về chức năng
và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắt sụn
chêm toàn bộ hiện nay ít dùng.
- Cắt một phần sụn chêm: Cắt bỏ bán phần sụn chêm là phẫu thuật cắt
bỏ phần sụn chêm bị thương tổn, giữ lại phần sụn chêm lành.
Ưu điểm hon cắt sụn chêm toàn phần:


20

- Chấn thương ít trong phẫu thuật.
- Lượng máy tụ trong khớp sau phẫu thuật ít hơn nên hạn chế biến chứng
sau phẫu thuật.
- Giữ được tối đa phần sụn chêm lành, đảm bảo chức năng vận động của
khóp.

- Giảm tỷ lệ thoái hóa khớp gối sau phẫu thuật.

SC tổn thương

SC cắt một phần

Hình 1.10.Cắt sụn chêm một phần
Rõ ràng là phẫu thuật cắt sụn chêm một phần có nhiều ưu điểm hơn so
cắt sụn chêm toàn bộ, Huckell năm 1964 [24] tìm thấy chỉ có 40% gối bình
thường ở bệnh nhân cắt sụn chêm toàn bộ sau khi theo dõi 12 đến 22 năm,
Andersson- Molina [25], nghiên cứu so sánh sự thay đổi mặt khớp trên phim
chụp xquang sau 14 năm theo dõi sau phẫu thuật, và thấy rằng, 6/18 bệnh
nhân hẹp khe khớp gối sau cắt sụn chêm một phần, 13/18 bệnh nhân hẹp khe
khớp gối sau khi cắt sụn chêm toàn bộ. Tuynhiên không phải lúc nào cũng
thực hiện cắt một phần sụn chêm được, nhất là những tổn thương phức tạp,
rách ở sừng sau hay mặt dưới sụn chêm, do đó kết quả phẫu thuật không
được như mong muốn.
- Nguyên tắc cắt sụn chêm: Khi đã xác định thương tổn sụn chêm,
chúng tôi sẽ dựa vào hình thái tổn thương, vị trí rách để cắt với nguyên tắc:


21

+ Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi tiếp giáp với bao khớp
để duy trì sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chêm
+ Dùng que thăm kiểm tra phần rách của SC qua nội soi, cắt phần rách
đảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp không gây kẹt khớp là đủ.
 Loại rách dọc
+ Nếu đường rách dài có dạng quai xô nước gây kẹt khớp, trước tiên
dùng que thăm dò xác định đường rách, nắn chỉnh lại miếng rách về vị trí ban

đầu, dùng kìm cắt trước một đầu, sau đó cắt tiếp đầu còn lại và kéo miếng
rách ra, kiểm tra cắt tỉa đều lại hai đầu, dùng máy bào gọt lại cho phần sụn
chêm còn laị được nhẵn.

Hình 1.11. Cắt sụn chêm kiểu quai xách[17]
 Loại rách chéo
+ Thường gặp ở sừng sau sụn chêm, dùng kìm cắt từ từ thành những
mảnh nhỏ nhẹ nhàng, những mảnh vụn đều đựơc lấy ra qua hệ thống bơm
hút, sau đó dùng que thăm dò kiểm tra phần còn lại của sụn chêm không còn
di động bất thường và co duỗi gối không còn kẹt khớp là đã cắt đủ.


22

Hình 1.12. Cắt sụn chêm kiểu rách chéo[17]
 Loại rách ngang
+ Hay gặp ở thân sụn chêm, đường rách chia sụn chêm thành hai phần
trước và sau, dùng que thăm dò kiểm tra cẩn thận tránh bỏ sót phần rách,
dùng kìm cắt bắt đầu ở một mép rách, cắt dần về mỗi phía tổn thương.

Hình 1.13. Cắt sụn chêm kiểu rách nan quạt[17]
 Loại nan quạt:
+ Rách nan quạt hay còn gọi là rách hình tia, cách cắt kiểu rách này
cũng giống như cách cắt rách ngang


23

Hình 1.14. Cắt sụn chêm kiểu rách ngang[17]
 Loại biến dạng: Tổng hợp các loại cắt trên

Sau khi đã cắt và sử lý phần rách, ổ khớp cần được bơm rửa nhiều lần,
dẫn lưu khớp, các thương tổn sụn chêm được phát hiện qua nội soi. Chúng tôi
ghi chép lại cẩn thận và đối chiếu lại kết quả lâm sàng, MRI, để rút ra kết quả
chẩn đoán chính xác.
* Khâu sụn chêm
Phẫu thuật khâu sụn chêm được thực hiện đầu tiên bởi Annandale T vào
những năm 1885 bằng phẫu thuật mở khớp, sau đó được thực hiện bởi các tác
giả như: Lexer E(1931), Jonasch (1964) và kết quả mang lại cũng chưa rõ rệt.
Năm (1969), Ikeuchi là người ứng dụng đầu tiên phẫu thuật nôị soi để khâu
sụn chêm. Phải đến thập niên 80, quá trình khâu sụn chêm được ứng dụng
rộng rãi trên thế giới như: Henning(1980), Wirth(1981), Marshall D.J
(1982)... Các tác giả, đã đưa ra chỉ định và kỹ thuật cụ thể cho quá trình khâu
sụn chêm[10][16][26]
Chỉ định:
+ Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp
+ Loại rách dọc dài khoảng 2cm
+ Rách mới không quá 8 tuần
Kỹ thuật:


24

+ Khâu sụn chêm từ ngoài vào trong khớp
+ Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài
+ Khâu sụn chêm hoàn toàn trong khớp
1.4. Tình hình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm
trên thế giới
Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thời
Hippocrates. Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sự sai khớp và
việc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng. Năm (1731) Bass J, đã mô tả hai

trường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay
ấn vào khe khớp bên ngoài. Năm (1773), William Bronfield cũng đã mô tả
cách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp
dần gối lại. Sụn chêm sẽ trở về vị trí giải phẫu. Năm 1803, VonHey cũng đưa
ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi
mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại. Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng gặp
nhiều khó khăn là không xác định được đường rách nhỏ hay lớn, rách dọc
theo thân sụn chêm hay rách phức tạp, rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là
vùng vô mạch, thời gian bất động bột kéo dài, do vậy tỷ lệ thành công theo
Dehaven K.E. 38% [27].
Năm 1867, Bradhurst W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêm
bằng cách mổ mở và đã lấy ra toàn bộ SC rách. Tuy nhiên kết quả mang lại
chưa cao, hay gặp nhiễm trùng khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp.
Thomas Annandale [10] vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm về
thương tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình
bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, ông đề cập tới
việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp. Phải đến thế kỷ XX,
khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của sụn
chêm trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thuật
chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm


25

trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội soi ra
đời đáp ứng được điều đó.
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M. vào
ngày 9 tháng 3 năm 1955 [28]. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế
bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã
thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi. Sau thành công

của Watanabe M. phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ.
Năm 1974, O’Connor B. đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi
tại Mỹ và đạt kết quả tốt.
Năm 1976, cuốn sách đầu tiên về nội soi khớp bằng tiếng Anh của
Jackson R. W và Dandy D. J được xuất bản và sau đó vào năm 1978, là cuốn
nội soi khớp bằng tiếng Đức của Hans-Rudolf Henche.
McGinty J. B đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trong
khớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thương
chính xác và thuận lợi hơn.
Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi,
Bergstrom (1983), nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữa
phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác gỉa đi đến kết luận: Phẫu thuật
nội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật mổ mở. Cũng thường xảy ra ở
những nhà khoa học, các tác giả như: Pettrone F. A.(1982), Martens M. A.
(1986), Simpson D. A.(1986) và Lohnert J.(1986) và đều đi đến kết luận:
Phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồi
chức năng vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh
chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thờng [29],[30].
Phẫu thuật nội soi ra đời như một cuộc cách mạng giúp cho phẫu thuật viên
nhìn nhận rõ ràng các thương tổn bên trongkhớp gối, để có những phương pháp
điều trị khác nhau như: cắt sụn chêm, khâu sụn chêm, hay thay thế sụn chêm