Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới bằng vạt xương mác sử dụng công nghệ in 3d tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng,
họng và hình dáng khuôn mặt [1]. Việc phục hình lại xương hàm dưới, đồng thời
khôi phục tối đa các chức năng nhai, nói, nuốt, tiết nước bọt và đảm bảo cả yếu tố
thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Tạo hình lại các khuyết hổng lớn xương hàm dưới do nhiều nguyên nhân
là một kỹ thuật phức tạp, khó khăn đối với các phẫu thuật viên tạo hình [2].
Với những tổn khuyết lớn thì vạt xương mác tự do với kỹ thuật vi phẫu luôn
là sự lựa chọn đầu tiên cho tạo hình xương hàm dưới. Từ năm 1987,
Hildago.D đã công bố kết quả tạo hình xương hàm dưới bằng vạt xương mác
tự do [3], theo tác giả: “vạt xương mác có thể cung cấp đủ xương để tái tạo
bất cứ tổn thương nào của xương hàm dưới, có thể thực hiện cắt xương mác
tại nhiều vị trí nằm gần nhau mà không làm ảnh hưởng đến khả năng sống
của xương. Sử dụng xương mác có thể dễ dàng tạo được đường cong bờ hàm
và có thể cho kết quả tuyệt vời về mặt thẩm mỹ. Vị trí cho vạt tối ưu để có thể
cho hai kíp mổ cùng tiến hành” [3].
Áp dụng công nghệ in 3D vào phẫu thuật hàm mặt hiện này được thực hiện
trên những trường hợp phức tạp, tái tạo xương hàm dưới sau khi cắt đoạn do u
lành tính, u ác tính hoặc xương hàm hoại tử do tia xạ [4]. Khi so sánh với các
phương pháp phẫu thuật truyền thống, việc áp dụng công nghệ 3D vào phẫu
thuật giúp cho kết quả phẫu thuật chính xác hơn, giảm thời gian phẫu thuật và
cuối cùng cho kết quả cải thiện tốt cấu trúc và chức năng của xương hàm [5].
Phương pháp này đã được áp dụng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
Ương từ nhiều năm nay, tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam vẫn còn một số ít đề
tài nghiên cứu về vấn đề này. Với mong muốn nhìn nhận và đánh giá ban đầu về


2

hiệu quả ứng dụng công nghệ 3D trong phẫu thuật tạo hình xương hàm dưới bằng
vạt xương mác, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu
thuật tái tạo xương hàm dưới bằng vạt xương mác sử dụng công nghệ in 3D
tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội”, với 2 mục tiêu:
1.

Mục tiêu 1: đặc điểm lâm sàng, xquang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng
xương hàm dưới được phẫu thuật tái tạo bằng vạt xương mác sử dụng công
nghệ in 3D

2.

Mục tiêu 2: đánh giá kết quả sau phẫu thuật 2 tuần, sau 3 tháng, sau 6
tháng


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu xương hàm dưới
1.1.1. Cấu trúc bên ngoài
Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao
lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới.
1.1.1.1. Thân xương hàm dưới
Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc:
- Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp
dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra
sau tới bờ trước cành cao. Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai
có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua.

- Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên)
và cơ hàm móng (phía dưới). Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ
hàm móng.
- Bờ trên: có nhiều răng mọc.
- Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thân
bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt.

Hình 1.1. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [6]
(Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24)


4

Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [6]
(Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24)
1.1.1.2. Cành cao
Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau
của cành ngang và cành cao.
- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi
qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong.
- Bờ trước: lõm.
- Bờ sau: dày và tròn nhẵn, cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước
bọt mang tai.
- Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm.
- Bờ trên: có hõm sigma.
- Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương.
- Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cành
cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [7], [8].

5

1.1.2. Cấu trúc bên trong
Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp,
trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu
vào trong. Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [7].
1.1.3. Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới
Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao, ở
trước là gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng
xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm
khoảng 4 - 10 mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thành
hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi
của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên
ra sau đổ ra nggoài ở vị trí lỗ cằm. Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TK
răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [7].
Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận
động của XHD [8].
1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới
Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới [8].
1.1.5. Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới
- Các cơ nâng hàm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái
dương đặc biệt là phần trước các cơ này.
- Các cơ hạ hàm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên
móng. Các cơ này tác động trong động tác há.
- Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước - lui sau: ra trước: cơ chân
bướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương.
- Các cơ tham gia vận động đưa hàm sang bên: vận động sang bên của
hàhm dưới được thực hiện bởi tổ hợp động tác: các cơ nâng và cơ đưa ra sau của
bên làm việc - cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [9].

6

1.2. Khuyết hổng xương hàm dưới
1.2.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó
1.2.1.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới
Sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý:
U lành
Đối với các u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đi đến
viện khám và điều trị muộn khi khối u đã lớn có biểu hiện bên ngoài. Hay
gặp các u do răng như u men, một số nang hay tái phát. U men là hay gặp
nhất [10], [11], [12].
U ác tính
Việc điều trị phẫu thuật u ác tính vùng cổ, hàm mặt gây mất tổ chức rộng
XHD và phần mềm lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải được dự kiến
trước và phải tính đến cả khả năng có điều trị tia xạ hậu phẫu [13].
Chấn thương
Các chấn thương do hỏa khí là nguyên nhân gây mất tổ chức XH nhiều
nhất trong chấn thương hàm mặt. Ngày nay, tỷ lệ chấn thương hỏa khí giảm.
Trên thực tế lâm sàng, mất tổ chức xương do hỏa khí thường phối hợp với mất
da. Hiếm hơn, có thể gặp do tai nạn giao thông nặng gây vỡ nát xương [14].
Hoại tử xương hàm dưới do tia xạ
Cũng là nguyên nhân hiếm gặp. Đây là những trường hợp viêm XHD
do tia xạ tại các cấu trúc xương nằm trong vùng chiếu tia. Khi đã có hoại tử
XH do tia xạ thì bắt buộc phải cắt bỏ phần nhiễm trùng để giải quyết triệt
để dò mủ và đau cho bệnh nhân [13].
1.2.1.2. Hậu quả của khuyết hổng xương hàm dưới
Theo Peri và Coll, các khuyết hổng sẽ gây ra tình trạng "mất thăng bằng
xương hàm – răng – cơ", gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnh

hưởng chức năng, thẩm mỹ và tâm lý đặc biệt nặng nề. Ở bệnh nhân còn trẻ


7

biến đổi khớp cắn không nhiều, bệnh lý được phát hiện sớm nhưng nếu không
được khôi phục lại đúng, kịp thời thì các rối loạn chức năng sẽ xấu hơn.
Báo cáo năm 2011 về tạo hình xương hàm dưới tại Bệnh Viện TƯQĐ
108, cho thấy 61,5% khuyết xương hàm dưới là do cắt u nguyên bào tạo men,
trong đó tỷ lệ khuyết nửa hàm gồm cả lồi cầu và nửa hàm còn lồi cầu là nhiều
nhất, chiếm 34,1% mỗi loại, tỷ lệ khuyết cả 2 nửa hàm nhưng còn 2 lồi cầu là
22.7%, khuyết nửa hàm và lồi cầu là 6,8% và ít nhất là khuyết chỉ vùng cằm
là 2,3%.
Hậu quả chức năng [15]
- Hô hấp: nó có thể dẫn tới tiên lượng sống còn do tắc nghẽn thanh khí quản trong trường hợp tụt lưỡi ra sau do tổn thương các cơ cằm lưỡi và
cằm móng.
- Chức năng nhai giảm do:
+ Các rối loạn khớp cắn: tùy thuộc vào tình trạng mất răng, vị trí của
răng nanh so với các giới hạn của khuyết hổng và thời gian làm phục hìnhsau
phẫu thuật.
+ Khuyết xương hàm kèm mất răng. Do mất răng và thiếu tổ chức
xương, mô mềm nên các hậu quả tại chỗ và toàn thân nặng nề hơn so với mất
răng đơn thuần.
+ Khó nuốt do di chuyển phần XHD còn lại, có sự thay đổi của các
điểm tựa của lưỡi và sự xuất hiện các dải sẹo. Sai lệch mặt phẳng trán và
mất thăng bằng thần kinh cơ dẫn đến lệch cung hàm và mô mềm khi há
ngậm miệng.
+ Khó há và ngậm miệng do các dải sẹo xơ.
- Các rối loạn về trương lực môi do mất sự nâng đỡ của xương trong
trường hợp mất đoạn vùng cửa hay do tổn thương thần kinh (dây mặt), do

khuyết môi, mô mềm.
- Rối loạn phát âm do mất điểm tựa của lưỡi, giảm vận động lưỡi,


8

môi, má, răng và xương ổ răng; giảm khả năng cộng hưởng do mất nhiều
cấu trúc răng – xương hàm.
Hậu quả về thẩm mỹ
Thay đổi tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của khuyết hổng. Nếu khuyết hổng
XHD phía trước, việc giảm phần dưới mặt gây ra một khuôn mặt nhìn
nghiêng "kiểu chim" theo cách gọi của Sebileau hay "Andy Gump" theo các
tác giả Anh – Mỹ. Các mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối khuôn mặt,
làm xóa đi đường cong của góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi. Ngoài
ra, mất đoạn XHD ở trẻ em còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nề
thêm các biến dạng.
Hậu quả về tâm lý
Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường khó
khăn vượt qua để tái hòa nhập vào xã hội và công việc.
1.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới
1.2.2.1. Phân loại theo Julid Tam
Bảng 1.1. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo thành phần bị
khuyết của Julid Tam [16]
Tên gọi

Các thành phần khuyết

Đơn thuần

Xương

Phức hợp

Xương và niêm mạc miệng hoặc da

Đa hợp

Xương và niêm mạc miệng và da

Đa hợp rộng

Xương, niêm mạc, da và cấu trúc lân cận (như lưỡi,
hàm trên, hầu họng). Thiếu hụt thể tích má

1.2.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Kadoda
Phân loại thường áp dụng cho hàm dưới, theo chức năng. Khuyết xương
hàm dưới được chia làm 3 loại:


9

A

B

C

Hình 1.3. Phân loại khuyết hổng XHD theo Kadoda (2008) [17]
Loại A: còn bờ nền xương: không có sự biến đổi chức năng nhiều, phục
hình đạt kết quả tốt.

Loại B: mất đoạn xương. Nếu mất vùng trước, phục hình đạt kết quả tốt
do còn hai cung răng hàm hai bên nhưng lưu ý chức năng hô hấp do lưỡi có
nguy cơ bị tụt ra sau.
Loại C: mất toàn bộ nửa hàm hoặc vượt qua đường giữa hoặc bao gồm
cả lồi cầu. Đây là trường hợp khó phục hình nhất [17].
1.2.2.3. Phân loại theo Neal Garret
Vị trí khuyết hổng được ký hiệu theo chữ cái đầu của tiếng Anh: áp dụng
phổ biến cho các nhà phẫu thuật. (2006)
Ví dụ: hàm dưới
Vùng cằm:

S (symphysis)

Sh: Một bên vùng cằm:
Vùng cành ngang:

B (Body)

Vùng cành cao:

R (Ramus)

Vùng lồi cầu:

C (Condyle) [18]

1.2.2.4. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Brian J.B
Bảng phân loại này sử dụng các chữ viết tắt tiếng Anh để mô tả tổn
thương. H (high), L (lateral), C (central), S (skin), M (mucosa), O (no skin or
mucosa) trong đó:

10

Tổn khuyết H: tổn khuyết ở bên, bao gồm cả lồi cầu, có độ dài tùy từng
trường hợp nhưng không vượt quá đường giữa cằm.
Tồn khuyết L: tổn khuyết ở bên nhưng không bao gồm lồi cầu và không
vượt quá đường giữa cằm.
Tổn khuyết C: tổn khuyết vùng giữa xương hàm bao gồm 4 răng cửa và
2 răng nanh 2 bên.
Tồn thương S: khuyết da
Tồn thương M: khuyết niêm mạc.
Ký tự O để chỉ không có khuyết da hoặc niêm mạc kèm theo
Như vậy có thể có các kiểu tổn khuyết phối hợp như sau: HC, LC, LCL,
HCL, HCH.
Phân loại của boyd chi tiết hơn các phân loại trên, cho biết tình trạng mất
xương và tổ chức phần mềm quanh xương., cũng như mức độ khó khăn của
việc tạo hình xương hàm dưới. Nếu tổn khuyết lồi cầu thì mức độ tổn khuyết
sẽ tăng lên nhiều, nếu tổn khuyết vùng cằm thì phần xương tạo hình sẽ phải
cắt chỉnh khó khăn hơn để tạo được hình dạng phù hợp, đồng thời mức độ tổn
thương thần kinh khi bóc tách cao hơn. Phần mềm vùng môi dưới và cằm dễ
sa trễ do mất điểm bám các cơ và do tổn thương thần kinh. Nếu thương tổn có
kèm theo khuyết da hay niêm mạc thì vạt xương tạo hình phải lấy được cả vạt
da đi kèm, thậm chí còn phải sử dụng kết hợp với một vạt da khác.
Phân loại này rất phù hợp về mặt lâm sàng nên được nhiều tác giả trong
và ngoài nước sử dụng [19].
1.2.2.5. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Cordeiro
Khuyết hổng xương hàm dưới được phân loại 3 nhóm chính, đánh theo
ký tự chữ số Roman, gồm 3 loại I, II, III; Các phân nhóm nhỏ sẽ được kí hiệu
theo chữ cái A, B, C, và các số 1, 2

11

Loại I miêu tả khuyết hổng vùng giữa xương hàm vùng cằm, có thể có
hoặc không khuyết hổng cành ngang 1 hoặc 2 bên
Loại II miêu tả khuyết hổng ½ xương hàm dưới, bao gồm 1 phần thân
xương hàm dưới, góc hàm, cành lên, có thể có hoặc không khuyết hổng lồi cầu
Loại III miêu tả khuyết hổng phía bên, thiếu 1 hoặc 2 thành phần sau:
cành lên, góc hàm, thân xương hàm dưới.
Các ký tự A B C D miêu tả khuyết hổng trên mô mềm, bao gồm khuyết
hổng những tổ chức như da, mô dưới da, cơ, cấu trúc trong miệng và niêm
mạc miệng.
- A: không có khuyết hổng mô mềm
- B: khuyết hổng cấu trúc trong miệng và/hoặc niêm mạc miệng
- C: khuyết hổng trên da hoặc mô mềm ngoại biên
- D: khuyết hổng hoàn toàn hoặc cả 2 cấu trúc trong miệng, /niêm mạc
và da [20]
Vậy có 13 vị trí khuyết hổng xương hàm dưới (xương và mô mềm):
- IA, IB, IC, ID
- IIA, IIB1, IIB2, II C, II D
- III A, III B, III C, III D

Hình 1.4. Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Codeiro


12

1.2.3. Các phương pháp tạo hình xương hàm
1.2.3.1. Tạo hình xương hàm dưới bằng các chất liệu cấy ghép

Các chất liệu ghép được sử dụng để thay thế xương được chia thành 2
loại: chất liệu trơ (dị chất) và chất liệu ghép sinh học. Điểm khác nhau cơ bản
giữa hai loại này là sự tham gia vào qua trình sinh học của cơ thể sau khi
ghép. Dị chất khi đưa vào thì không tham gia vào mọi quá trình sinh học
trong cơ thể, trong khi đó chất liệu ghép sinh học được sử dụng thay thế
xương thì có vai trò trực tiếp trong quá trình huỷ xương, tạo xương hoặc trở
thành khung định hình, là nơi diễn ra các quá trình sinh học này.
• Chất liệu ghép trơ:
Trong lịch sử có rất nhiều dị chất đã được sử dụng để tạo hình xương
hàm như kim loại, xenlulo, cao su cứng, nhựa…Một số chất liệu đã
được sử dụng trong khoảng 50 năm trước đó là Methyl Methacrylate,
polyme, thạch cao, hydroxyapatit. Ngày nay chất liệu ghép trơ được sử
dụng thường được làm từ kim loại Titanium, thép Chrome cobant với
tính lý hoá phù hợp với cơ thể con người, ít bị đào thải.
• Chất liệu ghép sinh học
Được sử dụng trong tạo hình khuyết xương hàm được chia làm 3 loại: chất
liệu ghép dị loại, chất liệu ghép đồng loại và chất liệu ghép tự thân.
1.2.3.2. Tạo hình vạt xương mác bằng các vạt có cuống nuôi.
Vào cuối thập kỷ 80 của thế kỷ XX, những vạt da cơ đã được đề cập trong
việc tạo hình vùng đầu cổ. Vạt da cơ được lấy kèm theo xương được nuôi dưỡng
bởi các mạch máu nuôi cơ và cốt mạc xung quanh, sử dụng để tạo hình xương
hàm bằng cách giữ nguyên cuống mạch và xoay vạt tới khuyết xương.
Các vạt cuống liền đã sử dụng trên lâm sàng gồm:
- Vạt cơ ngực lớn cùng với xương sườn
- Vạt cơ ức đòn chũm cùng với xương đòn
- Vạt cơ thang cùng với xương bả vai
- Vạt cân cơ thái dương cùng với bản ngoài của xương sọ


13

1.2.4. Phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới bằng vạt xương mác
1.2.4.1. Giải phẫu vạt xương mác
Xương mác là một xương cứng, thẳng, hình ống, có cấu trúc bền
vững. tiết diện phần trên xương hình tứ giác, phần dưới hình tam giác.
Xương mác giữ vai trò thứ yếu trong việc chịu đựng sức nặng của cơ
thể và đảm bảo độ vững chắc của cẳng chân. Đường kính của xương là
1,5 – 2,0 cm, và xương có hình dạng của một số xương dài khác như
xương đùi, xương chày và xương cánh tay. Trên người trưởng thành, độ
dài của xương mác là 33cm, trong đó có một đoạn xương thẳng 25cm có
thể sử dụng để cấy ghép (không bao gồm đoạn đầu dưới xương gắn liền
với khớp cổ chân)
Giá trị lâm sàng:
- Xương mác là dạng chất liệu tốt để ghép có nối mạch nuôi. Xương
thẳng, dài, hình ống, cứng hơn nhiều loại xương khác vẫn thường dùng
làm chất liệu ghép. Cuống mạch nuôi xương hằng định, khá dài, đường
kính của các mạch dễ ráp nối bằng kỹ thuật vi phẫu. Động mạch nuôi
xương đi vào ống tủy của xương, trong khi các mạch vành cung còn cấp
thêm máu nuôi xương qua cốt mạc.
- Xương mác ghép có nối mạch thường được chỉ định trong những
trường hợp cần phải bù đắp vào những khuyết lớn của các xương dài
hình ống ở cả chi trên lẫn chi dưới. độ dài có thể tối đa là 25cm trên
người lớn. Ngoài ra, còn có thể cắt uốn đoạn xương mác để tạo hình
xương hàm dưới.
- Có thể lấy xương cùng da và cơ để có một vạt tổ chức phức hợp
cùng cuống mạch nuôi.
- Việc cắt đoạn xương mác không ảnh hưởng đáng kể tới chức năng,
song 6cm đầu dưới xương cần được bảo toàn để giữ cho khớp cổ chân
được vững chắc.

14

Động mạch mác tách ra từ động mạch chày sau ở khoảng 3cm dưới
bờ dưới cơ khoeo, 7cm dưới tầm đầu xương mác, chạy xuống dưới và ra
ngoài về phía xương mác ở giữa cơ dép và cơ chày sau. Tiếp đó, động
mạch đi vào trong một ống xơ giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón chân
cái (đôi khi động mạch chui qua cơ này), xuống dưới dọc theo mào trong
xương mác tới khớp xơ chày mác. Cuối cùng động mạch mác phân thành
những nhánh gót.
Trên đường đi, động mạch mác cho những nhánh bên sau:
- Nhánh nuôi xương mác phát sinh từ động mạch mác 6-8 cm dưới
nguyên ủy động mạch mác, 13.8cm dưới đầu xương đó. Nhánh này chui
vào trong xương, dài chừng 1,8cm, đường kính 1,2mm.
- 4 tới 6 nhánh mạch hình cung chạy quành phía sau xương và cấp
máu cho xương theo kiểu phân tầng, cho cốt mạc và cả các cơ kế cận với
những khoảng gián cách giữa các cung mạch 3-5cm sau đó đi qua vách
liên cơ cẳng chân sau và trở thành những nhánh nuôi da ở mặt ngoài
cẳng chân. Nhánh động mạch vành cung thứ nhất tách ra từ động mạch
mác, động mạch chày trước hoặc chày sau , trong khi các nhánh vành
cung thứ II, III, IV hầu như bao giờ cũng tách ra từ động mạch mác. Các
nhánh mạch vành cung trên có đường kính 0,6-0,8 mm, chạy xuyên qua
vách cân cẳng chân sau ở những điểm nằm dưới và cách đầu xương mác
theo thứ tự 9,15 và 20cm.
- Trong số các mạch cơ thường có 2 nhánh đường kính cỡ 1,8mm đi
vào phần ngoài cơ dép, tách thẳng từ động mạch mác ra để đi vào phần
giữa cơ.
Có một số dạng phát sinh cũng như phân chia động mạch mác:
- Dạng A: động mạch mác tách ra từ động mạch chày sau (90% trường
hợp)

- Dạng B: động mạch mác tách ra từ động mạch chày trước (1% trường
hợp).


15

- Dạng C: động mạch mác tách ra từ động mạch khoeo (1% trường
hợp)
- Dạng D: động mạch mác chiếm vị trí động mạch chày sau (8% trường
hợp)
1.2.4.2. Quy trình lấy vạt xương mác
- Đánh dấu vị trí xương mác cùng các mạch nuôi da:
Trước hết cần xác định vị trí 2 đầu xương mác, bờ trước, bờ sau
xương mác và đánh dấu bằng các điểm chấm nhỏ. Sau đó, dựa vào các
mốc này để vẽ hình xương mác. Khi lấy vạt xương mác thường phải thêm
một vạt da nhỏ để tiện theo dõi vạt sau phẫu thuật hoặc các trường hợp
phải lấy kèm theo vạt da để tạo hình phức hợp khuyết hổng da – xương.
Vì vậy, việc xác định được vị trí mạch nuôi da rất quan trọng. có nhiều
cách xác định vị trí mạch nuôi da, trong đó dùng Doppler là Phương
pháp chính xác nhất.
- Đo và đánh dấu đoạn xương mác sau khi để lại mỗi đầu xương 6cm
để cân bằng khớp gối và vững chắc khớp cổ chân. Chia toàn bộ chiều dài
đoạn xương mác làm 5 phần bằng nhau, đánh dấu điểm F là điểm nỗi
giữa đoạn 3/5 và đoạn 4/5, tính từ đầu trung tâm đến đầu ngoại vi của
xương, vẽ đường tròn tâm F bán kinh 2cm.
- Vô cảm: bệnh nhân được gây mê toàn thân
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối gấp, chân khép vào trong. Rạch
da dọc theo bờ sau xương mác. Mở cân sâu, thắt các nhánh mạch vách
cân-da, vào khoang giữa cơ mác dài và cơ dép. Phẫu tích ngoài cốt mạc
phía trước xương để tách cơ mác dài, cơ mác ngắn, cơ duỗi chung và cơ

duỗi dài ngón cái khỏi mặt trước ngoài xương mác, để lại một bao có tối
thiểu quanh xương cho tới màng liên cốt. Phía sau, tách cơ dép khỏi
xương mác để bộc lộ cơ gấp dài ngón chân cái.
- Trường hợp cần lấy một đoạn xương mác dài (tới cổ xương) cần
xác định dây thần kinh mác chung và bảo toàn dây đó trong quá trình
phẫu thuật.


16

- Tới đó vẫn chưa thấy được động mạch mác, tiến hành cắt đứt lìa
xương mác ở hai đầu xương bằng một dây cưa Gigli theo độ dài cần thiết.
Đoạn xương này nhất thiết bao gồm 1/3 giữa xương, có vậy mới bảo
toàn được động mạch nuôi xương. Với những móc xương nhỏ, kéo
đoạn xương mác ra trước và cơ dép ra sau. Có thể thấy động mạch
mác ở bờ trên – trong nguyên ủy cơ gấp dài ngón cái, sẽ thấy bó mạch
mác chạy theo mặt sau xương mác. Thắt và cắt bó mạch ở đầu cắt dưới
của đoạn xương mác. Cắt tiếp màng liên cốt, tách động mạch chày sau
từ dưới lên trên giữa bó mạch mác và mặt ngoài dây thần kinh chày
sau, để lại một diềm cơ chiều rộng 0,5 – 1,0cm trên xương.
- Đến thì mổ này, mảnh ghép xương mác đã được tách khỏi ổ xương,
chỉ còn lại bó mạch mác. Bóc bó mạch từ dưới lên tới vị trí tách đôi của
động mạch chày sau để có một cuống nuôi xương độ dài không dưới 3cm.
- Taylor (1975) là người đầu tiên sử dụng vạt xương mác tự do điều
trị khuyết xương chày do chấn thương. Hidlgo DA (1987) báo cáo kết quả
sử dụng vạt xương mác tự do để tạo hình xương hàm dưới. Wei FC
(1994) công bố kết quả sử dụng vạt da xương với nhánh nuôi da xuyên
vách để tạo hình mất đoạn xương hàm dưới. Theo Fernandes (2006), vạt
xương mác vẫn tiếp tục là tiêu chuẩn vàng cho phục hồi và tái tạo các
khuyết hổng ở xương hàm dưới. Khi so với các vạt vi phẫu khác, vạt

xương mác thuận lợi hơn do xương mác cứng chắc và đồng đều cả chiều
ngang và chiều dài, có cuống mạch dài và đường kính mạch lớn và khả
năng lấy kèm được tổ chức da, cơ để tạo thành vạt. Vị trí của xương mác
xa vùng đầu mặt cổ cho phép cùng lúc tiến hành 2 kíp phẫu thuật giúp
rút ngắn thời gian phẫu thuật. Ngoài việc giúp tái tạo lại sự liên tục của
xương hàm dưới, việc phục hồi các chức năng cũng không kém phần
quan trọng. Vạt xương mác cung cấp nền xương để cắm implant và thực
hiện các phục hình giúp cho bệnh nhân phục hồi các chức năng phát âm,
nhai, nuốt [1].


17

Hình 1.5. Hình minh họa vị trí vạt xương mác [15]
Ngày nay vạt xương mác được chỉ định phổ biến trong tạo hình
khuyết đơn thuần và phức tạp xương hàm dưới.
1.2.4.3. Các dạng vạt xương mác
- Vạt xương mác tự do:
Vạt xương mác gồm các thành phần: động mạch mác, 2 tĩnh mạch
tuỳ hành, các nhánh mạch vào nuôi xương mác, các nhánh nuôi màng
liên cốt và xương mác.
Động tĩnh mạch mác có thể lấy từ vị trí nguyên uỷ nằm ở thân chày
mác. Cắt bỏ các nhánh nuôi cơ xung quanh xương mác, cắt các nhánh
nuôi da vùng cẳng chân sau ngoài, chỉ giữ lại nhánh mạch nuôi xương và
các nhánh vòng cung chạy trong màng liên cốt. đầu dưới của bó mạch
mác thường được lấy ngang mức lấy xương mác
Cuống mạc xương mác có thể làm dài bằng cách dóc cốt mạc xương
xuống dưới và bỏ đoạn xương phía trên. Trong tạo hình xương hàm, trừ
đoạn thân xương hàm dưới, vạt xương mác thường được cắt thành 2, 3
thậm chí nhiều hơn cho phù hợp với khuyết xương. Do có nguồn mạch

nuôi phong phú nên việc cấp máu sau cắt đoạn xương vẫn đảm bảo nuôi


18

xương tốt. Tuy nhiên trong các tạo hình khuyết xương, vạt xương mác
luôn nằm sâu trong tổ chức nên bị che lấp, việc theo dõi tình trạng lưu
thông mạch nối, tình trạng sống của vạt gặp nhiều khó khăn. Do đó, các
phẫu thuật viên hay sử dụng một vạt da nhỏ có cùng nguồn nuôi với vạt
xương làm vạt kiểm chứng (vạt monitor)
- Vạt da xương mác: là vạt xương mác được lấy kèm thêm vạt da
cẳng chân ngoài.
Động mạch mác và vạt xương vẫn lấy như với vạt xương, vạt da có
thể được lấy với diện tích rộng từ 10-14cm, dài từ 22-25cm, tính từ
trung tâm là vị trí của nhánh nuôi da. Vạt da được thế theo hình elip
với trục dài nằm dọc theo trục của xương mác. Khi bóc tách vạt cần
bảo vệ các mạch xuyên đi từ vách cơ bụng chân và mặt sau ngoài
xương mác đi ra ngoài. Nhiều trường hợp các mạch xuyên đi qua cơ,
nên phải phẫu tích cơ bụng chân để bảo tồn mạch.
Vạt da xương mác được sử dụng trong các trường hợp khuyết
xương mác kèm theo khuyết niêm mạc miệng hoặc khuyết da.
- Vạt da cơ xương mác: là vạt da xương mác được lấy kèm thêm bản
ngoài cơ dép hoặc cơ gấp dài ngón chân cái
Vạt da cơ xương mác chỉ khác vạt da xương mác ở chỗ lấy thêm một
phần cơ dép hoặc cơ gấp dài ngón chân cái vào thành phần vạt. Cơ lấy kèm
được dùng để bọc xung quanh xương mác, độn vào phần teo lép hoặc lấp đầy
các ngõ ngách sacu khi cắt tổn thương. Việc lấy một phần cơ gấp ngón chân
cái hay nửa ngoài cơ dép ít làm ảnh hưởng đến chức năng gấp ngón chân cái
và duỗi bàn chân của khớp cổ chân [3].
Ưu điểm của ghép xương mác

 Hình dạng thẳng và độ ổn định cơ học cao, chống lại lực nén và độ
xoắn vặn.
 Dung nạp và liền thương nhanh, tỷ lệ vạt sống cao, dẫn đến sự hòa


19

trộn tốt.
 Có thể tăng chiều cao của xương ghép với kỹ thuật chập đôi.
 Thành phần: với tỷ lệ cao xương vỏ, đặc biệt ở vùng xương vỏ có các
protein morphogenetic xương hoạt hóa các cầu xương, thúc đẩy quá trình liền
thương xương.
 Độ dài lớn cho phép làm cầu ghép cho những trường hợp khuyết
xương lớn.
 Có thể phát triển với da, có tạo vạt xương, da, cơ.

Hình 1.6. Hình ảnh liền xương sau ghép xương trên phim Panorama [7]
Báo cáo của Phạm Dương Châu, Nguyễn Bình Nguyên và cộng sự tại
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2011, tổng kết 50 bệnh
nhân được ghép xương vi phẫu bằng vạt da xương mác, ngay sau khi cắt đoạn
hoặc thì 2 khi bệnh nhân đã bị khuyết đoạn xương hàm dưới từ năm 2005 2010: vạt da xương mác là một vạt tương đối hằng định, có thể phục hình
khuyết tổn xương lớn, là vạt tự do thích hợp để phục hồi khuyết hổng
xương hàm dưới [7].
1.2.4.4. Theo dõi vạt xương mác sau phẫu thuật
Công tác theo dõi sau phẫu thuật rất quan trọng, ngoài đảm bảo chức
năng sống của bệnh nhân như mạch, nhiệt độ, huyết áp, thông khí… thì còn


20

kịp thời phát hiện các biến chứng của vạt ghép. Màu sắc, hồi lưu mao mạch,
nhiệt độ của vạt monitor hay vạt da cho phép phát hiện tình trạng mạch nối.
Nếu vạt da nhẽo, không căng, lạnh, không có hồi lưu, châm kim không chảy
máu có thể nghĩ đến tắc động mạch. Ngược lại vạt căng, tím, rỉ máu mép vết
mổ, châm kim chảy máu sẫm màu là biểu hiện tắc hệ thống tĩnh mạch. Cả 2
trường hợp phải nhanh chóng cho bệnh nhân quay lại phòng mổ, mở vết mổ,
kiểm tra mạch nối.
1.2.5. Ứng dụng công nghệ in 3D trong phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới
bằng vạt xương mác.
1.2.5.1. Tổng quan về công nghệ 3D (CAD/CAM)
Lập kế hoạch điều trị trước phẫu thuật bằng công nghệ CAD CAM trong
phẫu thuật đầu mặt cổ là khái niệm đã xuất hiện từ 20 năm nay. Kế hoạch điều trị
3D có thể được hiểu là một kế hoạch điều trị ảo (virtual surgical planning – VSP),
thiết kế có sự hỗ trợ của máy tính (computer-aider design/CAD hoặc computer
assisted modeling/ CAM). Tuy nhiên tất cả các thuật ngữ trên được sử dụng trong
y văn dùng để miêu tả việc mô phỏng hình thái xương hàm dưới và lên kế hoạch
phẫu thuật trên xương hàm khuyết hổng [16].
Áp dụng công nghệ 3D vào phẫu thuật hàm mặt hiện này được thực hiện
trên những trường hợp phức tạp, tái tạo xương hàm dưới sau khi cắt đoạn do u
lành tính, u ác tính hoặc xương hàm hoại tử do tia xạ. Khi so sánh với các
phương pháp phẫu thuật truyền thống, việc áp dụng công nghệ 3D vào phẫu
thuật giúp cho kết quả phẫu thuật chính xác hơn, giảm thời gian phẫu thuật và
cuối cùng cho kết quả cải thiện tốt cấu trúc và chức năng của xương hàm [17].


21

Hình 1.7. Lên kế hoạch tạo hình xương hàm dưới với 4 đoạn xương mác [16]
A. CT-3D mô phỏng tái tạo xương hàm dưới và vị trí lồi cầu bên phải, màu xanh
lục (green) mô phỏng vị trí nguyên bản xương hàm dưới, và màu xanh dương

(blue) mô phỏng kế hoạch xương hàm dưới sau phẫu thuật . B.kế hoạch tạo hình
xương hàm dưới với 4 đoạn. C.đặt 4 đoạn tái tạo xương hàm dưới lên hình ảnh
xương mác, hướng dẫn cho việc cắt chính xác 4 đoạn trên xương này.

Hình 1.8. Thực hiện phẫu thuật sau khi đã được lên kế hoạch phẫu thuật
ảo (VSP) trên máy tính. [16]
A. đoạn xương mác bên trái sau khi được phẫu thuật lấy ra, hướng dẫn cắt
(cutting guide) được đặt cố định chắc chắn vào vị trí xương mác. B. Khung
titan chỉnh trước (pre bent) cố định xương được đặt vừa vặn với mô hình xương
hàm dưới sau tái tạo (trái) và 4 đoạn xương mác được đặt vào khung titan này


22

(phải). C.tái tạo lại xương hàm dưới, đặt vào đúng vị trí và khớp với phần
xương hàm dưới còn lại. D. kết quả sau phẫu thuật
1.2.5.2. tổng quan công nghệ in 3D
Theo Hiệp hội vật liệu và thử nghiệm Mỹ (American Society for
Testing Materials – ASTM), Công nghệ in 3D là một quá trình sử dụng các
nguyên liệu để chế tạo nên mô hình 3D bằng phương pháp chồng từng lớp
nguyên liệu lên nhau. Và quá trình này trái ngược với công nghệ cắt gọt
truyền thống dùng trong quá trình chế tạo trước đây. Công nghệ in 3D áp
dụng nguyên lý đắp chồng lớp để tạo sản phẩm. Nó cho phép các nhà thiết
kế có thể tạo ra các mẫu thí nghiệm vật lý chính xác từ mô hình 3D CAD
chỉ trong vài giờ đồng hồ. Bên cạnh đó, Công nghệ in 3D cho phép các nhà
thiết kế tự do sáng tạo các chi tiết có độ phức tạp cao với chi phí thấp hơn
nhiều so với các phương khác.
Theo ATKearney, Công nghệ in 3D có những ưu điểm vượt trội so với công
nghệ chế tạo cắt gọt truyền thống như sau:
Bảng 1.2. So sánh giữa công nghệ in 3D và truyền thống

Cách sản
xuất

Số lượng

In 3D

Nhỏ, thay
đổi linh
hoạt

Truyền
thống

Lớn, khó
thay đổi

Chi phí

Chi phí cho sản
phẩm phức tạp

Thời gian ra
thị trường

Không cố
định, thay
đổi linh
hoạt

Không cao hơn so
với sản phẩm đơn
giản

Nhanh (<1
ngày)

Cố định,
khó thay
đổi

Cao hơn nhiều so
với sản phẩm đơn
giản

Chậm

sản xuất

Hiên nay, các ứng dụng của công nghệ in 3D đang ngày càng phát triển
rộng rãi, nó thâm nhập sâu từ các lĩnh vực công nghiệp vĩ mô như hàng
không, vũ trụ đến các ngành cơ bản như y tế, giáo dục, xây dựng, kiến trúc và


23

thậm chí là cả ẩm thực, nghệ thuật và thời trang
Trong y học, Công nghệ in 3D đã được ứng dụng để sản xuất các mô
sinh học, mô hình giải phẫu bộ phận cơ thể con người (xương, răng, tai giả,
…). Công nghệ này cũng được sử dụng để hỗ trợ các thử nghiệm về phương

pháp và công nghệ y tế mới, tăng cường nghiên cứu y khoa, giảng dạy và đào
tạo đội ngũ y bác sĩ. Đặc biệt, với Bioprinting (in 3D các mô sinh học), người
ta còn kỳ vọng là có thể sản xuất ra các bộ phận cơ thể người phục vụ cho
việc thay thế và cấy ghép các cơ quan bị hỏng (như ghép da, ghép thận, ghép
tim,…).


24

1.2.5.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Vayvada và cộng sự (2006), báo cáo thực hiện điều trị u men cho 11
bệnh nhân bằng phẫu thuật cắt đoạn XHD và tái tạo tức thời với vạt cơ
xương chậu hoặc vạt cơ xương mác. Bệnh nhân được theo dõi trung bình
sau 29,3 tháng. Kết quả tất cả các vạt vi phẫu đều thành công, không có
trường hợp nào tái phát trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật [16].
Philipp Metzler và cộng sự (2014) báo cáo nghiên cứu hồi cứu trên 10 bệnh
nhân đã được phẫu thuật cắt xương hàm dưới và tái tạo bằng vạt xương mác,
hình ảnh DICOM được nhập vào phần mềm Mimics 10.1, cả 10 bệnh nhân được
chụp CT Scanner trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần, sau đó so sánh kết
quả phẫu thuật với hình ảnh thiết kế phẫu thuật, kết luận không có sự khác biệt
về kích thước của đoạn xương mác trên thiết kế trước phẫu thuật và đoạn xương
mác trên CT Scanner sau phẫu thuật. Góc độ chênh lệch: 12,4 độ và khoảng cách
giữa 2 lồi cầu có độ lệch 1,7mm.
Lei Zhang và cộng sự (2016) báo cáo một nghiên cứu so sánh đối chứng
giữa 2 nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới được tái tạo bằng vạt
xương mác. Nhóm 1 bao gồm 8 bệnh nhân được thiết kế và lên kế hoạc CAD
CAM trước phẫu thuật, và nhóm phẫu thuật theo phương pháp truyền thống gồm
14 bệnh nhân. Kết luận: việc thiết kế và lên kế hoạch trên máy tính trước phẫu
thuật mang lại kết quả chính xác hơn, thẩm mỹ khuôn mặt đẹp hơn và tạo điều
kiện thuận lợi hơn cho việc làm phục hình sau này.

Gustaaf J.C Van Baar và cộng sự (2018) đưa ra 1 bài phân tích tổng hợp
(systematic review and meta analysis) trên tạp chí Oral Oncologie, tổng hợp các
nghiên cứu trên PUBMED, EMBASE, và The Cochrane Library. Sau khi phân
tích tổng hợp từ 156 nghiên cứu trước đó, nhóm tác giả đưa ra kết luận như sau:
Thiết kế và lên kế hoạch trước phẫu thuật trên máy tính cho kết quả phẫu thuật
chính xác hơn và thời gian phẫu thuật nhanh hơn.

CHƯƠNG 2


25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân được khám, chẩn đoán, điều trị phẫu thuật cắt đoạn và
tái tạo xương hàm dưới bằng vạt xương mác có nối mạch vi phẫu tại khoa
Phẫu thuật và tạo hình Hàm mặt, bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà
Nội không phân biệt tuổi tác, giới tính, dân tộc thời gian từ tháng 6/2019 đến
tháng 6/2020.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt đoạn XHD, tái tạo bởi vạt xương mác
có nối mạch vi phẫu tại viện Răng hàm mặt trung ương.
Hồ sơ, bệnh án có đầy đủ xét nghiệm cơ bản, đủ tiêu chuẩn phẫu thuật.
Có kết quả giải phẫu bệnh lý rõ ràng sau phẫu thuật khuyết XHD lớn hơn
5cm, tổn thương XHD phải cắt đoạn xương để lại khuyết xương lớn hơn 5cm,
mất đoạn xương đã tạo hình bằng phương pháp khác nhưng không đạt kết quả
bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ gây mê kéo dài từ 6 – 9 tiếng.
bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án, không có khả năng tham gia

nghiên cứu, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân có bệnh lý tái phát hoặc đã điều trị phẫu thuật tại bệnh
viện khác.
Bệnh nhân có bệnh toàn thân hoặc bệnh cấp tính khác đang có chỉ định
điều trị tại thời điểm tái khám.
Bệnh nhân bị cụt một chân hoặc có tổn thương tại nơi dự kiến lấy vạt
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.