đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng đặt dụng cụ liên gai sau (intraspine) tại bệnh viện việt đức

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp với dấu
hiệu chính là đau, hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng kèm theo triệu
chứng chèn ép rễ thần kinh. Theo thông báo của Hội cột sống học Hoa Kỳ
tháng 6 năm 2005 bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng chiếm 2-3% dân số, bệnh
thường gặp ở lứa tuổi từ 30-50, nam mắc nhiều hơn nữ. Trong nghiên cứu của
Trần Ngọc Ân, đau thần kinh tọa chiếm 11,2% số bệnh nhân vào điều trị tại
khoa Cơ – Xương – Khớp Bệnh viện Bạch Mai ( 1991 – 2000 ) [1,2].
Ngày nay với sự hỗ trợ của công nghệ chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là
chụp cộng hưởng từ, chẩn đoán xác định và đánh giá các nguyên nhân thoát
vị đĩa đệm đã trở nên dễ dàng và chính xác.
Có nhiều phương pháp điều trị TVDD như nội khoa, phục hồi chức
năng, can thiệp phẫu thuật… Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm kinh điển là lấy
nhân thoát vị giải ép rễ thần kinh. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy phương
pháp này làm giảm chiều cao gian đĩa, tăng lực tải lên diện khớp do đó gây
đau lưng mạn tính kéo dài, mất vững và trượt đốt sống sau mổ.
Để hạn chế những vấn đề trên, năm 1994, lần đầu tiên dụng cụ cố định
động cột sống phía sau (Posterior Dynamic Stabilization-PDS ) được đưa vào
ứng dụng và có các thử nghiệm lâm sàng đầy đủ ở Mỹ và Châu Âu [42]. Các
công trình nghiên cứu cho thấy, giải ép lấy thoát vị kết hợp đặt dụng cụ liên
gai sau sẽ làm giảm đau lưng sau mổ do giảm tải được cho các diện khớp
và đĩa đệm, nâng chiều cao khoang gian đĩa và lỗ liên hợp, làm chậm tốc
độ thoái hóa đoạn liền kề. Ngoài ra đây cũng là một kỹ thuật ít xâm lấn,
thời gian phẫu thuật và hồi phục của bệnh nhân ngắn.
Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên gai sau đã được Bệnh viện
Việt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng - cùng từ năm 2010, việc tìm hiểu đánh giá hiệu quả điều
2
trị của dụng cụ là rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng

đặt dụng cụ liên gai sau (Intraspine) tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng - cùng.
2. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp lấy thoát vị với đặt dụng cụ liên gai
sau (Intraspine) ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh TVĐĐ trên thế giới và Việt Nam
1.1.1.Trên thế giới
Đau thần kinh tọa được mô tả lần đầu tiên bởi Cotunnius (1764), đến
1864 Lasegue đưa ra test chẩn đoán trong đau thần kinh tọa [28]. Những
nghiên cứu về lâm sàng và mô tả triệu chứng học của đau thắt lưng đã được
hoàn chỉnh bởi các nhà lâm sàng học nổi tiếng của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20.
Tuy nhiên đến 1934 vai trò của TVĐĐ chèn ép các rễ thần kinh gây đau thắt
lưng hông được khẳng định lần đầu tiên bởi Mixter và Barr [57]. Từ đó xác
định đây là nguyên nhân hàng đầu của đau dây thần kinh tọa và cùng với việc
lấy bỏ đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ thành công thông qua phẫu thuật cắt
cung sau. Các nghiên cứu về sau được nghiên cứu sâu hơn về triệu chứng học
của De Seze S, Levernieux I (1948), Hirsch C, Friberg S (1949), Spurling R
G (1958), Walk L (1962), Avakian A V (1980) [47] đã khẳng định và tập hợp
các triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm thành hai hội chứng chính: hội
chứng cột sống thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng- cùng.
Phẫu thuật mổ mở có bề dày lịch sử khoảng 70 năm và cho tới nay vẫn là
phương pháp áp dụng nhiều nhất trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang
phát triển [43].
Năm 1965, G.Yazargil [70] nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật
vi phẫu. Đây là cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật thần kinh trong đó có
vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm. Năm 1978 tác giả báo cáo 532 trường hợp

phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm, các bệnh nhân này chủ yếu là các vũ công.
Ông nhận thấy sau phẫu thuật họ trở lại sàn diễn rất nhanh. Maroon [52] qua
nghiên cứu 2500 ca phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm có một vài nhận xét: đây
4
là phẫu thuật nhanh, thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ. Khoảng 90%
bệnh nhân sau mổ giảm đau từ tốt đến rất tốt. Tỷ lệ biến chứng như tổn
thương rễ, rách màng cứng dưới 1.5%. Tỷ lệ phải mổ lại theo dõi lâu dài sau
5-10 năm là dưới 5%. Tỷ lệ thành công từ 88% đến 98.5% qua nhiều tác giả
báo cáo. Maroon cho rằng đây là phương pháp có kết quả tốt hơn các phương
pháp trước đây ông đã áp dụng như tiêm tinh chất đu đủ, cắt đĩa đệm qua da
tự động , phẫu thuật mổ mở.
Phẫu thuật nội soi được Kambin [47] phát triển và trở thành một phương
pháp được nhiều phẫu thuật viên về chấn thương chỉnh hình ưa chuộng vì hệ
thống nội soi trên nguyên lý của nội soi khớp. Phương pháp này cũng được
một số tác giả như Anthony Yeung, Martin Knight, Sang Ho Lee, Thomas
Hoogland ủng hộ. Hiện nay, với hệ thống nội soi mới nhất cho phép lấy được
cả các thoát vị đã vỡ và di rời trong ống sống, điều mà trước kia mọi người
nghĩ là chỉ có mổ mở mới giải quyết được.
Nhìn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời gian
nằm viện ngắn (1-2 ngày), phương pháp mổ an toàn (vì bệnh nhân tỉnh nên
khi dụng cụ chạm hoặc cạnh tổ chức thần kinh sẽ thấy đau hoặc tê chân), sau
mổ đau rất ít (vì tổn thương phần mềm ít nhất), bảo vệ được các thánh phần
phía sau của cột sống (không làm mất vững).
Nucleoplasty là một kỹ thuật ít xâm lấn nhằm làm giảm áp lực nội đĩa
đệm bằng cách sử dụng công nghệ coblation. Công nghệ coblation là một quá
trình không tạo ra sức nóng, có kiểm soát, sử dụng năng lượng của sóng cao
tần để kích thích chất điện phân ở trong môi trường dẫn, giống như dung dịch
muối, tạo ra một đám mây điện tích. Năng lượng phân tử của đám mây điện
tích đủ để phá vỡ các liên kết bên trong tổ chức mô, làm cho các tổ chức mô
bị phân huỷ ở nhiệt độ tương đối thấp (40-70

0
C). Kết quả là sự tiêu huỷ của
phần mô cần lấy với tổn thương tổ chức xung quanh là ít nhất. Bởi vì sóng
5
cao tần không tác động trực tiếp lên tổ chức mô trong quá trình coblation nên
nhiệt độ của tổ chức là giảm tối thiểu. Hầu hết nhiệt lượng này được sử dụng
cho đám mây điện tích hay nói cách khác là quá trình ion hoá. Năm 2002,
Cesaroni [42], khi nghiên cứu khoảng 800 bệnh nhân điều trị bằng sóng cao
tần, theo dõi sau 4-5 năm thấy không thấy đau lại là 70% đối với cột sống thắt
lưng và 85-91% đối với cột sống cổ, hầu như rất hiếm biến chứng và các
biến chứng đều nhẹ như viêm đĩa đệm
1.1.2.Tại Việt Nam
Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu và báo cáo về ứng dụng các phương
pháp trong chẩn đoán và điều trị TVĐĐ/CSTL. Năm 1987, Hồ Hữu Lương
căn cứ vào hình khuyết lõm trên phim chụp bao rễ thần kinh 90 bệnh nhân
TVĐĐ/CSTL đã chia ra 4 độ chèn ép bao rễ thần kinh tưong ứng với 4 giai
đoạn trên lâm sàng. Tác giả nhận xét, chụp X quang bao rễ thần kinh cho
phép chẩn đoán chính xác mức độ TVĐĐ ra sau, giúp cho chẩn đoán viêm
màng nhện tủy, dị tật rộng, hẹp ống sống và các dị dạng về bao rễ thần kinh
thắt lưng cùng [11].
Ngô Thanh Hồi (1995), nghiên cứu 273 bệnh nhân đau thần kinh tọa đã
đề xuất 15 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán TVĐĐ/ CSTL với độ tin cậy 95%, có
thể áp dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán ở các cơ sở trước khi thực
hiện các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng cần thiết [6].
Theo Trần Ngọc Ân [1,2], đau thần kinh tọa do TVĐĐ/CSTL chiếm
11.2% số bệnh nhân vào điều trị tại khoa cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch
Mai (1991- 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp.
Trần Đức Thái và cộng sự (2001) [19], nghiên cứu 45 trường hợp mổ
TVĐĐ/ CSTL thấy kết quả đạt tốt và khá đạt 91.12 %, tỷ lệ nhiễm trùng và
tái phát sau mổ thấp (2.2%).

6
Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Trí [8] báo cáo 158 trường hợp phẫu thuật
mổ mở thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho kết quả tốt là 64.5%, tỷ lệ
thoát vị tái phát là 7/158( 4.4%) sau theo dõi 2-3 năm.
Vũ Hùng Liên và Bùi Quang Tuyển [10] báo cáo kết quả điều trị ngoại
khoa thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng tại khoa phẫu thuật thần kinh BV 103
cho 2303 lượt bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm với kết quả: 65.28% tốt, 24.15%
khá, 9.2% vừa, 1.35% là kém. Tỷ lệ thoát vị tái phát là 1.95% (1996-2002).
Nguyễn Vũ và Hà Kim Trung [24] báo cáo kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng – cùng tại Bệnh viện Việt Đức (8/1998-8/2003) với 115
BN cho kết quả: 16.5% rất tốt, 67.8% tốt, 13.9% trung bình, 1.7% xấu.
Đồng Quang Sơn và Đồng Văn Hệ [15]nghiên cứu 42BN phẫu thuật
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng – cùng tại BVĐKTW Thái Nguyên (2006-
2010) cho kết quả: 86.3% tốt, 10.3% trung bình, 3.4% xấu.
1.2. Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh TVĐĐ
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống
Cột sống được cấu tạo từ 32- 33 đốt sống và được chia thành 5 đoạn
theo chức năng, đó là đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng (5
đốt), đoạn cùng (5 đốt) và đoạn cụt (3 – 4 đốt). Mỗi đốt có 3 phần chính: thân,
cung sau và các mỏm. Giữa cung và thân có lỗ đốt sống, tạo nên ống tủy khi
các đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống. Các đốt sống nằm
chồng lên nhau và đệm giữa các đốt sống là các đĩa đệm gian đốt sống, riêng
giữa C1-C2 và đoạn cùng cụt không có đĩa đệm [12,13].
1.2.1.1. Thân đốt sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, với đặc điểm:
- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt
sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ
phía bên trông như một cái chêm.
7
- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết

dưới sâu.
- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng
ra sau.
- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có
tư thế ngược lại.
Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống [13]
Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột
sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các quá trình
bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng
vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5.
1.2.1.2 Đĩa đệm
Có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày chừng
3mm gồm các đĩa sụn, bao xơ và nhân đệm. Đĩa đệm bản chất là sụn và sợi,
nằm giữa các đốt sống từ C
2
trở xuống, chiều cao của mỗi đĩa đệm khoảng
45% chiều cao của thân sống phía dưới.
8
Đĩa sụn
Đĩa sụn là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào mặt
xương của thân sống, qua các lỗ này các dưỡng chất xâm nhập và nuôi các
thành phần của đĩa đệm.
- Bao xơ
Bao xơ là nơi tập trung các lớp sợi collagen, bên trong các sợi được sắp
xếp thành các lá đồng tâm theo các lớp chéo nhau. Càng về phía sau, các sợi
collagen càng có xu hướng sắp xếp theo chiều thẳng đứng và như vậy kém
vững chắc. Các sợi ngoài cùng dính với đầu xương của thân sống, các sợi bên
trong dính trực tiếp với đĩa sụn
- Nhân nhày
Nhân nhày chiếm khoảng 40% thể tích của khoang liên đốt sống, chứa

khoảng 1ml chất đệm gelatin có đường kính nhỏ hơn 50% đường kính ngang
của đĩa đệm và nằm hơi lệch ra sau. Chính các cấu trúc gelatin cho phép nhân
đệm hoạt động như một cấu trúc hấp thu lực. Cùng với tuổi tác, các thành
phần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đó thay đổi các đặc tính của đĩa đệm.
Khi mới sinh, nhân nhầy to, mềm giống như keo và được tạo nên bằng
chất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm giữa hai thân đốt [41], Nhân nhày bình
thường bao gồm: một nhân giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG), những sợi
colagen đan với nhau thành 1 cung sợi, nước chiếm 80% trọng lượng nhân
nhày ở trẻ em và người trẻ.
1.2.1.3. Dây chằng
Cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi
dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc sau được mô tả
9
gồm 2 lớp sâu và nông. Dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ
vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống.
Dây chằng dọc trước được tạo nên bởi các sợi dọc dày đặc. Những sợi
này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân đốt sống
nhưng không dính và phần giữa của các thân đốt sống. Phần giữa các thân đốt
sống dây chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước các thân đốt, làm
cho mặt trước cột sống phẳng hơn. Nó được tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau
về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau. Những sợi nông nhất, là những
sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống. Những sợi sâu hơn nằm
ngay bên dưới trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống và lên đốt sống kế cận. Ở
mặt bên của các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi
từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lỏm giữa các
thân đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua.
Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các
thân dốt sống, từ màng mái tới xương cùng, rộng hơn ở trên và dày ở vùng
ngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng. Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt
với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân

đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với
thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ
các tĩnh mạch sống nền. Đây là điểm chú ý khi phẫu thuật cắt bỏ dây chằng
dọc sau hay mài các gai xương trong thoái hóa đốt sống khi phẫu thuật lối
trước, đặc biệt trong lấy TVĐĐ và gai xương.
Khi cúi dây chằng dọc trước trở nên chùn lại khi phần trước của các đĩa
gian đốt sống bị ép. Ở giới hạn của nó, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng,
dây chằng gian gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa bị căng, khoang
gian sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lên các mỏm khớp trên của đốt
10
sống nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên căng. Khi ưỡn thì ngược lại,
và có sự ép lên các sợi sau của đĩa và bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng
dọc trước, các sợi trước của đĩa và sự áp lại gần nhau của các đốt sống và các
mặt khớp.
Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành
khối thoát vị đĩa đệm. Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xương cùng, làm
thành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau.
Khi nghiêng luôn kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị
ép ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạn
chế bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng.
Dây chằng vàng:
Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này
đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo
vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh. Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ
trên xuống dưới. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, sẽ
góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.
Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu
rễ vùng thắt lưng cùng.
Các dây chằng khác:
Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt

sống kế cận.
Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các
mỏm gai với nhau.
11
Hình 1.2: Các dây chằng ống sống [12]
Tủy sống
Chia làm 4 phần: phần cổ, phần ngực, phần thắt lưng và nón tủy
Tủy sống cổ phình to là nơi xuất phát đám rối thần kinh cổ và đám rối
thần kinh cánh tay. Cấu trúc bên trọng của tủy sống gồm có ống trung tâm,
chất xám và chất trắng.
12
Ống trung tâm:
Là ống nhỏ ở trung tâm của tủy sống, đầu trên thông với não thất IV, ở
dưới tiếp giáp với đầu trên của dây tận cùng.
Chất trắng bao quanh chất xám:
Gồm hai phần nối với nhau bởi mép trắng, được tạo nên bởi các bó dẫn
truyền thần kinh gồm các sợi vận động ly tâm từ trên não xuống và các sợi
cảm giác hướng tâm lên não.
Tủy sống được cấp máu bởi 3 động mạch:
Động mạch gai trước:
Tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền, hợp thành thân chung đi
dọc xuống theo đường giữa, trước khe trước của tủy sống
Động mạch gai sau:
Tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não dưới ở ngang
mức mặt trên hành não, đi dọc xuống dưới chia thành 2 nhánh: Nhánh đi
trước rễ trước, nhanh đi sau rễ sau cảu thần kinh gai sống.
Động mạch rễ:
Tách ra từ động mạch đốt sống, đi theo 2 rễ thần kinh gai sống, cho các
nhánh nối với động mạch gai trước và động mạch gai sau.
Tĩnh mạch:

Máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu từ hệ thống tĩnh mạch của
màng cứng theo mạng cột sống trong và mạng dưới nhện trước và mạng dưới
nhện sau để tiếp nối 1 cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạng trước và
mạng sau nông của cột sống
1.2.1.4 Rễ thần kinh
Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua
lỗ liên hợp. Các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến
13
tủy sống, rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó có
những sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh. Các rễ phía sau và phía
trước ở hai bên được bao bọc bởi bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của
rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ
phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau. Vùng hạch phía sau thường nằm ở
phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân
cung và gần đến nách rễ. Các rễ thần kinh được bao bọc bởi màng cứng và
màng nhện được gọi là bao rễ, bao rễ có thể dài từ 2-3cm.
1.2.1.5. Giải phẫu ống sống thắt lưng
\
Hình 1.3: Phân vùng giải phẫu của ống sống
Ống sống chạy theo trục của cột sống, được tạo bởi sự liên tiếp các lỗ
đốt sống thắt lưng và dây chằng. Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía
trước bởi bờ sau thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc sau; giới hạn phía
sau bởi dây chằng vàng và cung sau; giới hạn bên là các cuống sống, mỏm
khớp và lỗ liên hợp. Trong ống sống có tủy sống, rễ thần kinh và tổ chức
quanh màng tủy (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ quanh tủy).
Ngách bên
Lỗ liên hợp
Ống trung tâm
14
Ống sống thắt lưng được chia thành 3 vùng: ống trung tâm, ngách bên và

lỗ liên hợp.
Ống trung tâm: chứa màng cứng, trong có tủy cùng, chóp cùng và đuôi
ngựa. Đường kính trước sau đo ở giữa của ống sống giảm dần từ L1 đến L4,
tăng lên ở L5 rồi giảm ở S1.
Ngách bên: là nơi đi ra của rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đến khi đi
vào giữa dưới cuống cung của đốt sống tương xứng.
Lỗ liên hợp: được giới hạn ở phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phía
sau là diện khớp, cuống sống trên và dưới. Chiều dài của lỗ liên hợp tương
đương với chiều rộng của cuống sống, khoảng từ 8 đến 15 mm [14].
1.2.2. Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm
1.2.2.1. Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm
Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cốt
ống. Các đĩa đệm có 2 chức năng chính:
- Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực
trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vị
của thân sống.
- Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau.
Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên, dưới
cho phép cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn. Nhờ vào khả năng biến
dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép. Bất cứ lực nào tác động
lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống. Hoạt động
này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy tĩnh và áp
lực thể tích giữa môi trường bên trong và môi trường bên ngoài của đĩa đệm.
15
1.2.2.2. Cơ chế thoát vị đĩa đệm
Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực
nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là
nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu
trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp
với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm

bị thoái hóa. Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm không
được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống. Nhưng có những quan sát và
cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ [60].
TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ
và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơ
được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống. Có 3 dạng của rách bao xơ
được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang [41].
Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ. Áp lực trong nhân đĩa
trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách [26] và làm giảm áp
lực trong bao xơ [55].
Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể
bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508
trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn
lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ . Mảnh vỡ của chồi xương thường
được thấy ở những người già có tuổi . Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm
và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn.
Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác
bởi Adam và Hutton (1985) [41] thoát vị đĩa đệm không xảy ra ở người lớn
tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của
bao xơ. Trong khi đó thoát vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. TVĐĐ
điển hình có thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ.
16
Thoái hóa đĩa đệm là một phần của thoái hóa tự nhiên theo tuổi nhưng
nó cũng có thể hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa
động mạch, những hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền, chấn
thương, cột sống vận động lặp đi lặp lại nhiều lần.
TVĐĐ cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân đĩa gây
viêm rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases, Interleukin 6 và
nitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung gian, chất gây viêm,
được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh.

Rễ thần kinh bị chèn ép không phải lúc nào cũng gây đau trừ trường
hợp các hạch sau bị chèn ép. Sự chèn ép của khối thoát vị có thể làm thoái
hóa myeline gây triệu chứng thần kinh.
Bệnh lý rễ thần kinh do chèn ép cơ học rễ thần kinh và do viêm. Đặc
biệt khối thoát vị tạo nên một khối choán chỗ ngang lỗ liên hợp nơi rễ thần
kinh đi ra và chèn ép vào rễ. Mặt khác gai xương ở vùng Uncus và ở vùng
mấu khớp, dây chằng vàng và mô xơ quanh rễ cũng gây ra sự chèn ép này.
Giảm chiều cao đĩa đệm có liên quan đến tuổi làm giảm độ rộng của lỗ liên
hợp. Phì đại khối khớp cũng là một nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh.
1.2.2.3. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ
Theo Furman và Yumashev [39], rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau.
Khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm
theo phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề,
thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn
cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị
nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các
sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng. Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa
bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến
liệt các mức độ và rối loạn cảm giác. Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên
17
qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt
ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.
Thoái hóa đĩa đệm mãn tính thường sau giai đoạn 20 tuổi. Rách xung
quanh bao xơ ở vùng sau bên của bao xơ thường được thấy, rách nặng ở vùng
chu vi sẽ tạo nên những lỗ thủng, nhân đĩa đệm sau đó bị vỡ và đi qua lỗ
thủng này. Giảm chiều cao đĩa đệm thường là hậu quả của rách xung quanh
bao xơ. Chất proteolycan và nước sẽ thoát qua những đường vòng bao xơ gây
nên tình trạng thoái hóa nhân và sau đó sẽ làm giảm chiều cao đĩa đệm. Thoái
hóa thân đốt sống và hình thành gai cột sống được nhìn thấy ở giai đoạn cuối.
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh TVĐĐ CSTL-cùng

1.3.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL
- Hoàn cảnh phát bệnh: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắng
sức của cột sống.
- Tiền sử: thường bị đau thắt lưng tái phát nhiều lần.
- Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 2 giai đoạn:
. Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau một chấn
thương hay gắng sức. Về sau mỗi khi có những gắng sức tương tự thì đau lại tái
phát. ở giai đoạn này có thể có những biến đổi của vòng sợi lồi ra sau, hoặc toàn
bộ đĩa đệm lồi ra sau mà vòng sợi không bị tổn thương.
. Giai đoạn chèn ép rễ: Đã có những biểu hiện của kích thích hay chèn ép
rễ thần kinh, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng rễ: đau lan xuống chi dưới,
đau tăng khi đứng, đi, hắt hơi, rặn… nằm nghỉ thì đỡ đau. Ở giai đoạn này vòng
sợi đã bị đứt, một phần hay toàn bộ nhân nhầy bị tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc
sau bên), nhân nhầy chuyển dịch gây ra chèn ép rễ. Bên cạnh đó, những thay đổi
thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch,
các quá trình dính… làm cho triệu chứng bệnh tăng lên. Biểu hiện lâm sàng điển
hình với hai hội chứng: cột sống và rễ thần kinh.
18
A. Nghiêng người sang bên không đau B. Nghiêng người sang bên đau
Hình 1.4: Tư thế chống đau
1.3.1.1 Khám cảm giác
Dựa vào sơ đồ cảm giác, đánh giá tình trạng tăng, giảm hoặc bình
thường của vùng cảm giác được chi phối bởi các dây thần kinh thắt lưng cùng
1.4.1.2 Khám vận động
Đánh giá cơ lực từng nhóm cơ của chi dưới, cơ lực được chia điểm từ 0
đến 5 điểm.
Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá cơ lực (Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ)
Điểm Biểu hiện
0 Không thấy sự co cơ
1 Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác

2 Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực
3 Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng
4 Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ
5 Cơ vận động bình thường
Bảng 1.2: Phân vùng chi phối vận động và cảm giác chi dưới
Rễ TK Rối loạn Rối loạn Rối loạn
19
thương tổn cảm giác vận động phản xạ
L
1
, L
2
Vùng bẹn và mặt
trong đùi
Cơ thắt lưng chậu;
cơ may
Phản xạ da đùi
bìu
L
3
, L
4
Mặt trước đùi, trước
trong cẳng chân
Cơ tứ đầu đùi, các
cơ khép
Phản xạ gối
L
5
Mặt ngoài đùi, trước

ngoài cẳng chân mu
chân, ngón cái
Các cơ trước- ngoài
cẳng chân ( không
thể đi trên gót chân )
S
1
Mặt sau ngoài đùi, sau
ngoài cẳng chân, bờ
ngoài bàn chân, ngón út
Các cơ khu sau cẳng
chân ( không thể đi
bằng ngón chân )
Phản xạ gót
S
2
Mặt sau trong đùi và
cẳng chân, gan chân
Các cơ nhỏ ở bàn
chân ( dạng, khép,
gấp các ngón )
Phản xạ da gan
chân
S
3
-S
4
-S
5
Vùng “Yên ngựa ”

đáy chậu
Cơ thắt hậu môn và
bàng quang
Phản xạ hậu
môn
1.3.1.3 Các nghiệm pháp đánh giá
SLR (Straight Leg Raising): BN nằm ngửa, người khám đặt lòng bàn
tay vào gót chân BN nâng dần chân đau của BN, gối BN luôn duỗi tối đa, đến
khi cảm giác đau lan chân xuất hiện từ lưng qua mông, rồi lan xuống đùi và
cẳng chân đến ngón chân. Test này được cho là dương tính khi góc xuất hiện
đau nằm từ 35-70
o
. Nghiệm pháp này thường được sử dụng để đánh giá trong
thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ L4,L5 và S1.
SLR đối bên: làm tương tự như nghiệm pháp SLR nhưng ở chân đối
diện chân đau, BN xuất hiện những triệu chứng của chèn ép rễ thần kinh ở bên
chân đau. Test này có độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm .
FST (Femoral Stretch Test): đánh giá trong biểu hiện triệu chứng của
thần kinh đùi (L1,L2,L3).
20
Các điểm đau Valleix: dương tính khi ấn trên một số điểm dọc đường
đi của dây thần kinh hông to thì bệnh nhân đau
Dấu hiệu Déjerine: dương tính khi ho hay hắt hơi bệnh nhân đau tăng
Dấu hiệu Siccar: dương tính khi gấp bàn chân về phía mu chân, trong
khi chân duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau.
•Dựa vào 6 tiêu chuẩn của Saporta (1980)
+ Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng
+ Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ dây thần kinh hông to, đau có
tính chất cơ học
+ Lệch vẹo cột sống thắt lưng

+ Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng
+ Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính
+Nghiệm pháp Lasègue dương tính
Khi có 4 trên 6 tiêu chuẩn thì chẩn đoán thoát vị đĩa đệm CSTL
1.3.2.Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. X-Quang
Việc ra đời phim chụp X quang cuối thế kỷ XIX (1895) đã góp phần giải
thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hóa trên phim.Với tư thế
thẳng, nghiêng và chếch 3/4 là phương pháp đầu tiên, đơn giản nhưng không
thể thiếu đối với các bệnh nhân muốn khám xét cột sống vùng thắt lưng. Trên
phim chụp cột sống thẳng nghiêng có thể đánh giá được các bất thường bẩm
sinh của cột sống như dị dạng cột sống, thoái hoá cột sống thắt lưng, dính
thân đốt sống hay gai đôi. Phát hiện các thoái hóa đốt sống như mỏ xương,
gai xương, hay vôi hóa chằng dọc trước do thoái hoá cột sống dễ dàng được
xác định trên các phim chụp này. Hẹp lỗ ghép do thoái hoá được xác định trên
các phim chụp chếch 3/4 phải và trái. Phương pháp này có thể phát hiện được
các hình ảnh thoái hoá cột sống hoặc các hình ảnh nghi ngờ TVĐĐ biểu hiện
21
bằng hình ảnh mất đường cong sinh lý, giảm chiều cao khoang liên đốt, vôi
hoá diện thân đốt sát đĩa đệm, can xi hoá đĩa đệm[17,28]…
Theo các tác giả Arseni, Simionescu, Yumashev thì tam chứng Barr
gồm vẹo cột sống, mất đường cong sinh lý và giảm chiều cao khoang liên đốt
là triệu chứng đáng tin cậy của thoát vị đĩa đệm, tuy nhiên tam chứng này
chỉ gặp trong 15% các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm. X quang thường quy
có thể không giúp nhiều trong chẩn đoán nhưng là phương tiện không thể
thiếu trước khi chúng ta tiến hành phẫu thuật cũng như đánh giá cột sống
có mất vững không.
1.3.2.2. Phương pháp chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng
Là đưa 8-10ml thuốc cản quang Omnipaque hay Iopamiron vào ống sống
thắt lưng bằng cách chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau đó tiến hành chụp

bốn phim (Thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái). Bệnh nhân được nằm
dọc, đầu cao 15 độ đến 18 độ so với chân sau khi chụp. Trong một số trường
hợp cần thiết, có thể vỗ nhẹ vào hông với mục đích để thuốc cản quang vào các
bao rễ thần kinh rõ hơn. Năm 1922, Sicard vμ Forestier chụp ống sống bằng chất
cản quang là loại dầu chứa iốt. Ngày nay vì các loại dầu iốt có nguy cơ gây viêm
màng nhện nên ít được dùng. Chỉ định chụp bao rễ cản quang cần thận trọng và
tính đến các tai biến và độc tính của chất cản quang.
Phương pháp này có khả năng đánh giá được hình ảnh gián tiếp của
thoát vị đĩa đệm bằng hình ảnh chèn ép ống sống tới 94,3%. Trên phim
nghiêng,thấy ranh giới cột cản quang với bờ trước và bờ sau rõ. Tận cùng của
màng cứng ở mức S2 có hình chóp hoặc bầu dục. Bờ trước bao rễ đi sát ngay
các thân đốt sống và các đĩa đệm. Khoang ngoài màng cứng ở phía sau đĩa
đệm L5/S1 rộng hơn các mức khác tới 2-3mm. Trên phim chụp tư thế thẳng
cóthể thấy rõ các rễ của đuôi ngựa chạy trong khoang dưới nhện, thấy nơi đi
ra khỏi bao rễ. Hướng đi, hình thể và kích thước các rễ thần kinh hai bên đối
xứng nhau. Thoát vị đĩa đệm có thể cắt cụt một rễ thần kinh, cắt cụt làm gián
22
đoạn 1-2 rễ cùng bên, ấn lõm cột cản quang từ một phía có khi cả hai bên.
Nặng hơn cả là hình ảnh cắt cụt toàn bộ bao rễ. Tuy nhiên phương pháp
này không cho được hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và vì vậy không phân
biệt được với hình ảnh chèn ép do thành phần khác như tổ chức xơ sẹo hay
u ống sống [3,6].
1.3.2.3. Phương pháp chụp đĩa đệm (Discography)
Theo kỹ thuật của Lindblom (1948) là phương pháp bơm thuốc cản
quang vào nhân keo đĩa đệm. Đây là phương pháp chẩn đoán trực tiếp những
thay đổi về hình thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm. Người ta tiêm 1ml
thuốc Omnipaque đậm độ 240 hay180 vào nhân keo của đĩa đệm sau đó tiến
hành chụp tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá đĩa đệm. Đây là phương pháp
được coi là rất tốt trong đánh giá các thay đổi bệnh lý của đĩa đệm. Tuy nhiên,
kỹ thuật này hiện nay ít dùng vì kỹ thuật chụp gây đau đớn nhiều cho bệnh

nhân và làm tổn thương bao xơ của đĩa đệm [60].
Hình 1.5: Chụp đĩa đệm cản quang
1.3.2.4.Chụp cắt lớp vi tính
Với việc ra đời máy chụp cắt lớp vi tính do Hounsfiel sáng tạo ra
( 1971), và được ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quan trọng trong
việc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hình ảnh kèm theo của
23
cột sống và ống sống. Đây là phương pháp khá tốt cho thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng. Theo Robert D.B độ nhạy của kỹ thuật đạt 91%, độ đặc hiệu
đạt 88%, ưu điểm của phương pháp là đánh giá được các mỏ xương bờ sau
thân đốt sống gây hẹp ống sống cũng như mỏ xương hay vôi hoá mảnh
sốngvà khớp liên mấu gây hẹp lỗ ghép do nguyên nhân thoái hoá. Các dải vôi
hoá dây chằng dọc sau, vôi hoá dây chằng vàng có thể bộc lộ được trên các
phim chụp cắt lớp. Hạn chế của phương pháp này là không phát hiện được
hình ảnh thoái hoá đĩa đệm giai đoạn chưa có thoát vị điển hình, không có khả
năng đánh giá được tất cả các mức đĩa đệm cột sống thắt lưng từ L1/L2 đến
L5/S1 do vậy phải chụp cắt ngang qua tất cả các đĩa đệm. Ở một số máy chụp
cắt lớp vi tính không cho phép nghiêng quá 30 độ nên không tạo được đường
cắt ngang song song với đĩa đệm L5/S1. Việc phân biệt giữa hình ảnh một
thoái hoá phình đĩa đệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó [6].
Hình 1.6: TVDD trên CT-scanner
1.3.2.5.Chụp cộng hưởng từ
24
Được tiến hành trên người đầu những năm 80 của thế kỷ XX, đây là
bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt bệnh lý cột sống.
Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở nhiều bình
diện khác nhau, thấy được các nguyên nhân gây hẹp ống sống, mức độ chèn
ép đuôi ngựa, rễ thần kinh, hơn nữa đây là phương pháp không gây nguy hiểm
và có ưu điểm rõ rệt [7,22,27,30,32].

Hình 1.7: TVDD trên MRI
1.3.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm
1.3.3.1. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau
- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên
vẹn, chưa bị rách.
- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối
thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
- Theo Wood, chia TVĐĐ làm bốn loại, theo sự tương quan giữa khối
thoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:
Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh
nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau,
thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch
não tủy.
25
Lồi đĩa đệm (Protrusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra
ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên
tục với tổ chức đĩa đệm gốc.
TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng
vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.
TVĐĐ có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối thoát vị tách rời
ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau
thân đốt sống.
Hình 1.8: Phân chia giai đoạn thoát vị đĩa đệm
Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua
màng cứng gây chèn ép tủy. Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị.
Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết
phải điều trị phẫu thuật. Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm
TVĐĐ có mảnh rời và sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự.
1.3.3.2. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống
Rothman và Marvel [64] đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:

- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh
cảnh lâm sàng của chèn ép tủy.
- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ
thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.