Tổng quan tình trạng đau sau mổ tim và các phương pháp đánh giá đau sau mổ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, mặc dù y học đã có rất nhiều bước tiến trong điều trị đau nhờ
sự xuất hiện của nhiều loại thuốc và nhiều phương thức giảm đau mới. Nhưng
vẫn có một số lượng lớn người bệnh đau cấp tính chưa được điều trị thỏa
đáng. Theo công bố của Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau năm 2011
(International Pain Summit of the International Association for the Study of
Pain 2011) khoảng từ 30 – 80% người bệnh sau phẫu thuật phàn nàn “bị đau
vừa đến đau nặng” [1]. Bởi vậy, điều trị đau sau mổ vẫn được xem như là một
thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe.
So với các loại phẫu thuật khác, có thể nói phẫu thuật tim hở gây đau
nhiều hơn do đường cưa xương ức, đường mở ngực kéo dài, cộng thêm sự co
kéo cơ , tổn thương nhiều mô và sự kích ứng vào màng phổi của các sonde dẫn
lưu gây đau nặng ở giai đoạn hậu phẫu [2]. Theo báo cáo của Lahtinen năm
2012 đau cấp tính ở mức độ tồi tệ sau bắc cầu chủ vành là 49% lúc nghỉ, 78%
khi ho, 62% khi thay đổi tư thế, và có đến 17% bệnh nhân đau vùng xương ức
dai dẳng 1 năm sau phẫu thuật [3]. Đau sau mổ không được điều trị thỏa đáng
sẽ làm tăng tỷ lệ biến chứng về hô hấp (gây xẹp phổi), rối loạn huyết động,
tăng nguy cơ nhiễm trùng, ảnh hưởng tới chức năng của tim…kéo dài thời gian
nằm viện. Do vậy việc kiểm soát đau sau mổ tim là rất quan trọng.
Chuyên đề này được thực hiện nhằm “Tổng quan tình trạng đau sau mổ
tim và các phương pháp đánh giá đau sau mổ”. Việc tổng hợp các bằng
chứng này sẽ giúp cho các cán bộ y tế xác định được những yếu tố nguy cơ tới
tình trạng đau sau mổ tim, cũng như các phương pháp tin cậy trong việc đo
lường đau, từ đó đưa ra những phương pháp điều trị phù hợp.


2

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ

1. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

Đau: Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau là
một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc
tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương
ấy” [1].
Phẫu thuật: Phẫu thuật là phương pháp điều trị đặc biệt bằng cách
cắt giảm, loại bỏ hoặc thay đổi cơ thể khi cơ thể vẫn đang sống. Phẫu
thuật thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật được đào tạo chuyên ngành [2].
Ngưỡng đau: Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm
giác đau gọi là ngưỡng đau, ngưỡng đau khác nhau giữa các cá thể
2. NGUYÊN NHÂN ĐAU SAU MỔ TIM

Đau sau khi mổ tim có thể có nhiều nguyên nhân, chủ yếu liên quan tới
các vết thương của mô hoặc các cơ quan liên quan, hoặc liên quan tới dấu vết
phẫu thuật. Tình trạng đau diễn ra khi các thuốc giảm đau hết tác dụng và sẽ
giảm đi khi các tổ chức mô, cơ quan và da phục hồi. Thời gian phục hồi và
hết đau tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh, có thể kéo dài hơn 10
ngày hoặc thậm chí hơn 3 tháng [3, 4]. Cơ chế gây đau sau mổ như sau:
Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống
Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếu
máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ
học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế
bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong
như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Các receptor đau


3

này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các receptor đau không có khả năng
thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá
làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”.
Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất hiện các
chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E...) và giảm ngưỡng hoạt hoá
của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởi sức
căng (áp lực) [5].
Cảm giác đau được truyền từ các recepter nhận cảm đau về dây thần
kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aα (có ít myelin) với tốc độ 6 30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myêlin)
tốc độ 0,5 m/giây. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên
hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ tế bào
thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là
chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm và chậm
bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần
và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [6].
Dẫn truyền từ tuỷ lên não
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên
đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường.
- Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức
hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất.
- Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não
và não giữa ở cả 2 bên. Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị
và các vùng khác của não.
- Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở
đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng


4

mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai
trò quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác
dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp
ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [5].
Nhận cảm ở vỏ não
Tế bào thần kinh thứ 3 dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não.
Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, cảm giác đau được phân
tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng
nên khó xác định vị trí đau nhất [5, 6].
3. TÌNH TRẠNG ĐAU SAU MỔ TIM

3.1. Đau cấp tính
Theo nghiên cứu được tiến hành ở Mỹ và Na Uy, 77% –85% bệnh nhân
bị đau sau phẫu thuật trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật tim [7-9]. Trong một
nghiên cứu trên bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, bệnh
nhân được đánh giá trong 4 ngày sau phẫu thuật, với kết quả cho thấy 49%
bệnh nhân bị đau dữ dội khi nghỉ ngơi, đau nặng khi ho ở 78%, và 62% đau
khi chuyển động [10]. Một nghiên cứu tiến cứu khác trên 705 bệnh nhân mổ
tim đánh giá đau liên quan đến hoạt động hàng ngày cho đến ngày thứ sáu sau
phẫu thuật. Cơn đau dữ dội nhất có liên quan đến ho, chuyển động, quay
người lại, đứng dậy khỏi giường và hít thở sâu. Mặc dù điểm số đau sau khi
phẫu thuật ở mức cao, sau 6 ngày, điểm đau trung bình được báo cáo bởi bệnh
nhân vào ngày thứ sáu sau phẫu thuật là 4.33/10 [11].
Vị trí của cơn đau dữ dội nhất cũng được ghi nhận thay đổi theo thời
gian và có thể lan đến vai sau 7 ngày phẫu thuật. Thời gian trung bình của cơn


5

đau sau phẫu thuật là 5 ngày đối với bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật bắc cầu

và 6 ngày đối với bệnh nhân đã phẫu thuật van tim [12].
Vị trí đau ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim thay đổi từng ngày. Trong giai
đoạn hậu phẫu sớm (trong vòng 24 giờ đầu tiên), đau chủ yếu ở các khu vực
liên quan trực tiếp đến khu vực ngực bị mở (vị trí ngực, trung thất và màng
phổi) và vị trí bắt buộc do đặt nội khí quản (lưng và mông). Vào những ngày
tiếp theo, cơn đau ở những khu vực này giảm dần, có thể do việc loại bỏ các
ống dẫn lưu, và người bệnh có thể di chuyển trong giường. Đau được mô tả là
sự khó chịu ở ngực nhưng không phải do tim mạch gặp ở 65% trường hợp, và
có thể cùng tồn tại với cơn đau ở các chi trên, cổ, đầu và giữa lưng [13].
3.2. Đau mạn tính
Cơn đau kéo dài dù vết mổ đã lành được gọi là đau mạn tính. Ngược với
đau cấp tính, đau mạnh tính sau phẫu thuật không còn chức năng cảnh báo
sinh lý và trở thành tình trạng bệnh lý. Werner và Kongsgaard đã đề xuất các
tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây cho đau mạn tính sau phẫu thuật dựa trên hiểu
biết hiện tại [14]:
- Cơn đau phát triển sau phẫu thuật hoặc tăng cường độ sau phẫu thuật
- Cơn đau có thời gian kéo dài ít nhất 3-6 tháng và ảnh hưởng đáng kể
đến chất lượng cuộc sống
- Cơn đau là một sự tiếp nối của đau sau phẫu thuật cấp tính hoặc phát
triển sau một thời gian không triệu chứng
- Cơn đau do phẫu thuật và các nguyên nhân gây đau khác cần được
loại trừ.
Đau mạn tính sau khi phẫu thuật tim cần được phân biệt với thiếu máu
cục bộ cơ tim, xương ức không ổn định và viêm trung thất. Đau có thể xuất
hiện ở vị trí của xương ức hoặc ở chân do ghép tĩnh mạch[15]. Biểu hiện bao


6

gồm đau thần kinh, đau nội tạng, đau thân thể hoặc đau hỗn hợp, ảnh hưởng

rất lớn đến cuộc sống của bệnh nhân.
Ngoài ra, các yếu tố khác như tâm lý (lo lắng, trầm cảm), nhân khẩu học
(tuổi và giới), phương pháp phẫu thuật (ví dụ cách tiếp cận phẫu thuật mở và
thời gian thủ thuật> 3 giờ), dị ứng với các thiết bị sử dụng trong phẫu thuật,
tiền sử phẫu thuật trước đó và cường độ đau ngay trong giai đoạn hậu phẫu
(ví dụ, vài ngày đầu), có thể ảnh hưởng đến mức độ đau [16-18].
Thời gian đau nặng trong 24 giờ sau phẫu thuật là một yếu tố dự báo về
khả năng phát triển đau mạn tính sau phẫu thuật tim mạch. Đối với mỗi 10%
tăng thời gian dành cho cơn đau dữ dội, nguy cơ phát triển đau mạn tính tăng
lên 30% [19]. Tỷ lệ xảy ra sau phẫu thuật tim từ 30%-55% bệnh nhân và 5%65% ở bệnh nhân mổ ngực [20, 21].
Đau mạn tính sau phẫu thuật tim là một vấn đề lâm sàng quan trọng. Tỷ
lệ đau mạn tính được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau rất khác nhau,
nhưng đau mạn tính nặng được quan sát thấy ở dưới 12% bệnh nhân [22]. Ở
một số bệnh nhân, đau mạnh tính kéo dài trong nhiều năm hoặc đột nhiên xuất
hiện trở lại sau một thời gian dài. Các nghiên cứu gần đây đã báo cáo tỷ lệ
đau mạn tính là 43% sau 3 tháng [17], nhưng chỉ 11% sau 12 tháng và 3,8%
sau 5 năm sau khi phãu thuật.80 Vào năm 2016, Setälä và cộng sự đã chứng
minh rằng khu vực tăng đau xung quanh vết mổ sau phẫu thuật vào ngày thứ
4 hậu phẫu không liên quan đến đến đau mạn tính sau giai đoạn 4-6 tháng
[23]. Trong số các bệnh nhân phẫu thuật tim, 37% bị đau sau phẫu thuật kéo
dài trong 6 tháng sau phẫu thuật đầu tiên và 17% vẫn còn hiện diện> 2 năm
sau phẫu thuật [24].
Đau xương ức được mô tả là cơn đau cường độ trung bình ảnh hưởng
đến hoạt động hàng ngày của 56% bệnh nhân, trong khi 38% báo cáo đau
không chịu nổi. Tác dụng phụ của đau mạnh tính đối với chất lượng cuộc


7

sống sau khi phẫu thuật tim có thể được quan sát ngay cả sau một năm sau thủ

thuật, biểu hiện rối loạn giấc ngủ ở 1/3 bệnh nhân bị đau mãn tính [25, 26].
Đau đã được quan sát ngay cả 28 tháng sau phẫu thuật, lên đến 40% ở những
bệnh nhân trên 60 tuổi. Ở bệnh nhân nữ, cơn đau có thể kéo dài hơn một năm,
trong nhiều trường hợp đòi hỏi cần phải được điều trị [27-29].
Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ ngực cũng cho thấy kết quả tương tự: 57%
lúc 3 tháng [30], 39% –56% lúc 6 tháng [30-32], và 50% ở 1 năm [33]. Trong
phân tích gộp năm 2014, Bayman và Brennan xác định rằng tỷ lệ không thay
đổi những năm 1990 cho đến thời điểm nghiên cứu [30]. Kết quả từ các
nghiên cứu cho thấy rằng đau trước mổ là một yếu tố dự báo chủ yếu của đau
mạn tính [31, 33], cũng như kiểm soát đau kém trong 72 giờ đầu tiên [32].
Trong năm 2016, Wildgaard và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ đau mạn tính thấp
hơn sau phẫu thuật ngực có hỗ trợ bằng video (11% -30%, tùy thuộc vào định
nghĩa) so với phẫu thuật ngực mở [34].
4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU SAU MỔ TIM

Mức độ đau khác nhau giữa người này và người khác và có 10 15% bệnh nhân được phẫu thuật có mức độ đau ít hoặc không đau [35].
Đau sau phẫu thuật là mối tương tác của nhiều yếu tố, gồm quá trình
viêm, sinh lý thần kinh và tâm lý. Bản chất và vị trí cũng như kỹ thuật
phẫu thuật là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến đau sau mổ
[36]. Tuy nhiên, phương pháp gây mê, giảm đau và yếu tố tâm lý cũng có
vai trò quan trọng không kém.
4.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật
Bản chất và vị trí phẫu thuật là những yếu tố chính quyết định mức độ
đau sau phẫu thuật [37]. Thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại
phẫu thuật. Bảng 1.1 mô tả tỷ lệ và thời gian kéo dài trung bình của đau mức
độ nhiều sau mổ theo từng loại phẫu thuật [38]. Các phẫu thuật lồng ngực,


8

phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp đến là phẫu thuật vùng thận
và cột sống. Các phẫu thuật ngoại biên có mức độ đau ít hơn. Các yếu tố về
kỹ thuật cũng ảnh hưởng tới cường độ đau sau phẫu thuật gồm loại đường
rạch, chiều dài đường rạch, cách bóc tách mô, loại chỉ và phương tiện sử
dụng, cầm máu cẩn thận, lau ổ phúc mạc sạch.
Bảng 1. Tỷ lệ và thời gian của đau mức độ nhiều theo loại phẫu thuật [38]
Loại phẫu thuật
Mở ngực
Mở xương ức
Cắt dạ dày
Cắt túi mật
Bụng
Cắt đại tràng
Cắt tử cung
Cắt thận
Niệu
Cắt tuyến tiền liệt
Mở bản sống
Chấn
Khớp háng
thương Gối
Vai
Thần kinh
Đáy
Hậu môn
Âm đạo
chậu
Thoát vị bẹn
Thành
Cắt vú

Ngực

Tỷ lệ đau nhiều sau mổ (%)
Lúc nghỉ
Vận động
45 - 65
60 - 70
60 - 70
65 - 75
50 - 75
65 - 75
45 - 65
60 - 70
35 - 55
50 - 60
35 - 55
50 - 60
70 - 85
60 - 70
65 - 75
70 - 85
60 - 70
60 - 70
70 - 80
55 - 65
60 - 70
45 - 60
60 - 70
5 - 15
50 - 60

15 - 20
15 - 25
25 - 35
10 - 30
20 - 35

Kéo dài trung
bình (ngày)
3 (2 - 6)
4 (2 - 7)
3 (2 - 6)
2 (1 - 5)
2 (1 - 4)
2 (1 - 4)
5 (3 - 7)
1 (0,5 - 4)
5 (3 - 7)
3 (2 - 6)
3 (2 - 6)
3 (2 - 6)
0,5 – 3
2 (1 - 5)
1 (0,5 - 3)
1,5 (1 - 3)
1,5 (1 - 3)

Đau khi hít vào sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dội
nhất. Các phẫu thuật khớp háng và khớp gối có cường độ đau tăng do sự co
cơ. Ngược lại, phẫu thuật ở nông đau mức độ ít hơn. Đau sau phẫu thuật tim
nhiều nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3

sau phẫu thuật [8].


9

4.2. Yếu tố nhân khẩu
Tuổi và giới tính ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật: Nghiên cứu trên
2298 bệnh nhân, Yuan [39] kết luận giới tính có ảnh hưởng đến đau và nhu
cầu morphin trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật. Bệnh nhân nữ tiêu thụ ít
morphin hơn so với bệnh nhân nam. Ngược lại, Aubrun và cộng sự thấy phụ
nữ trẻ tuổi có mức độ đau ngay sau mổ nặng hơn và nhu cầu morphin cao hơn
nam giới [40].
Một số nghiên cứu cho thấy, Cường độ đau ở phụ nữ cao hơn đáng kể so
với nam giới và vào ngày đầu tiên sau mổ tim (4,57 so với 3,70 trên 10 điểm
đau) [41, 42]. Cường độ đau tối đa không thay đổi đáng kể trong 2 ngày phẫu
thuật đầu tiên nhưng giảm từ ngày thứ ba [8, 12, 41]. Mueller và cộng sự đã
báo cáo cường độ đau cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân trẻ (<60 tuổi) so
với những người lớn tuổi (≥60 tuổi) vào ngày thứ hai sau khi phẫu thuật [8].
Bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì (chỉ số khối cơ thể ≥25) báo cáo cường độ
đau cao hơn và độ nhạy cảm đau lớn hơn so với những người có trọng lượng
bình thường vào tất cả các ngày [8, 27, 43].
4.3. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến đau sau mổ
Ngoài yếu tố tổn thương do phẫu thuật, các yếu tố khác cũng ảnh hưởng
đến quá trình nhận cảm đau gồm yếu tố văn hóa, ngưỡng đau, trải nghiệm về
đau trước đó, yếu tố cảm xúc, nhận thức, tình huống, hành vi và thái độ.
Yếu tố văn hóa: Ngưỡng cảm giác trong các nhóm chủng tộc khác nhau
là tương đương nhau. Như vậy, một kích thích nhất định luôn gây một cảm
giác. Ngược lại, ngưỡng nhận cảm đau (giá trị thấp nhất của một kích thích để
có cảm giác đau) được điều chỉnh bởi các yếu tố văn hóa, các yếu tố này có
một ảnh hưởng đáng kể. Clark và cộng sự chỉ ra rằng hai nhóm dân tộc khác

nhau (Đông phi và Nepal) có ngưỡng cảm giác giống nhau nhưng ngưỡng
nhận cảm khác nhau [44].


10

Trải nghiệm đau trước đó: Trải nghiệm đau được lưu trữ và có thể được
ứng dụng như là tham chiếu đến một kích thích. Khái niệm này được ứng
dụng trong lâm sàng, khi so sánh cảm giác đau gần đây với cảm giác đau
trong quá khứ của bệnh nhân [45].
Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có ảnh hưởng trực tiếp lên cảm giác đau, có
thể làm đau tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm
đau giảm đi, ngược lại cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán ... làm đau tăng
thêm. Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định
là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc
mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau đến
lượt nó có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt,
cáu gắt ... [45]
Nhận thức và tình huống: Tùy theo tình huống, cảm giác đau được
phiên giải theo các cách rất khác nhau. Nghiên cứu rất cổ điển của Beecher
chỉ ra rằng chấn thương và tình huống bị chấn thương có ảnh hưởng rất lớn
đến cảm nhận và biểu hiện của đau [46]. Tác giả so sánh nhu cầu thuốc giảm
đau họ morphin ở nhóm dân sự và nhóm quân nhân có mức độ tổn thương
tương đương nhau. Trong nhóm dân sự, chấn thương ảnh hưởng đến đời sống
xã hội, nghề nghiệp như mất việc làm, mất thu nhập, 80% đối tượng cần thuốc
giảm đau. Trong khi đó ở nhóm quân nhân, chấn thương cần chữa trị, được
đưa về tuyến sau nên kết thúc việc chiến đấu trên chiến trường, đảm bảo an
toàn và được xã hội quí trọng, chỉ có 33% đối tượng cần thuốc giảm đau [46].
Yếu tố hành vi, thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói
và không bằng lời có thể quan sát được ở bệnh nhân bị đau như than phiền,

điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường. Những
biểu hiện này có thể xuất hiện như phản ứng với tình trạng đau cảm nhận
được, chúng tạo nên những dấu hiệu phản ánh tầm quan trọng của vấn đề đau.


11

Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình, văn hóa, dân tộc,
chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể. Những phản ứng của người xung
quanh có thể ảnh hưởng đến cách ứng xử của bệnh nhân bị đau và góp phần
vào sự duy trì tình trạng đau của họ [46].
Như vậy, đau là một cảm giác đặc biệt, phức tạp và được xem như là
hiện tượng đa phương diện.
5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ

5.1. Đánh giá đau trong mổ
Đau cùng với mất ý thức và bất động là ba thành phần chính trong gây
mê. Nhưng nhận cảm đau và nhu cầu giảm đau tùy theo từng cá thể và theo
dõi đau là các theo dõi gián tiếp và theo từng thời điểm. Dưới gây mê toàn
thân, giảm đau liên tục bị ảnh hưởng bởi kích thích ngoại khoa và tác dụng
của thuốc giảm đau và không thể tách rời với gây mê. Cho đến nay chưa có
một thông số nào đánh giá đau trong mổ khi bệnh nhân được gây mê và
không giao tiếp được bằng lời. Các phản xạ thần kinh tự động với kích thích
đau gồm tăng tần số tim, tăng huyết áp, tăng tiết mồ hôi và chảy nước mắt
(PRST - P: blood Pressure, R: heart Rate, S: Sweat, T: tears) được Evans đề
nghị như bảng 2 [47], dù không đặc hiệu nhưng luôn được xem là dấu hiệu
của đau hoặc giảm đau không đủ trong mổ [48, 49].


12

Bảng 2. Thang điểm PRST của Evans [47]
Dấu hiệu lâm sàng
Huyết áp tâm thu
(mmHg)

Tần số tim (lần/phút)

Mồ hôi

Nước mắt

Tiêu chuẩn

Điểm

Tăng dưới 15 mmHg so với giá trị nền

0

Tăng dưới 30 mmHg so với giá trị nền

1

Tăng trên 30 mmHg so với giá trị nền

2

Tăng dưới 15 lần/phút so với giá trị nền

0

Tăng dưới 30 lần/phút so với giá trị nền

1

Tăng trên 30 lần/phút so với giá trị nền
Không

2
0

Ẩm da khi sờ

1

Mồ hôi thành giọt

2

Không chảy nước mắt

0

Nhiều nước mắt khi mắt mở

1

Nước mắt thành dòng khi mắt nhắm

2

Cộng tổng 4 dấu hiệu nếu lớn hơn 3 điểm là mê không đủ sâu. Trên lâm
sàng các nghiên cứu dùng thang điểm này để đánh giá mức độ đau trong mổ.
Ngoài thang điểm Evans đề nghị, còn có các kỹ thuật theo dõi tự động
có thể lượng hóa phản ứng của hệ thần kinh tự động như phân tích sự biến
thiên của tần số tim (heart rate variability), đo dòng máu đến mô bằng doppler
laser (laser Doppler flowmetry), phản xạ vận mạch da (skin vasomotor
reflexes), đo sự biến thiên thể tích qua phân tích dạng sóng của động mạch
xâm nhập (plethysmography), đo kích thước và phản ứng của đồng tử với ánh
sáng. Tuy nhiên, các phương pháp này cần nhiều phương tiện đắt tiền và đang
được nghiên cứu [48].


13

5.2. Đánh giá đau sau mổ bằng các thang điểm
Việc đánh giá tạo điều kiện giao tiếp, theo dõi liên tục diễn biến mức độ
đau của bệnh nhân, đồng thời việc đánh giá là phương pháp tạo điều kiện cho
bệnh nhân tham gia vào việc điều trị đau của họ. Công cụ đánh giá phải đơn
giản, học cách sử dụng nhanh, cho phép sử dụng lặp đi lặp lại, bệnh nhân và
nhân viên y tế dễ hiểu cách sử dụng. Một đặc điểm nữa cần chú ý là bệnh
nhân mới vừa tỉnh sau gây mê nên các thang đánh giá phức tạp gồm bảng câu
hỏi chứa nhiều thông số, tốn thời gian ít phù hợp cho đánh giá tại phòng hồi
sức mà chỉ thích hợp cho đánh giá đau mạn tính. Hiện nay, trên lâm sàng có
ba loại thang được áp dụng để đánh giá mức độ đau sau mổ bao gồm:
5.2.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)
Thang VAS được xem là thang tham chiếu trong đánh giá mức độ đau
và đánh giá hiệu quả của điều trị [50]. Thước đánh giá độ đau có hai mặt dài
100 mm. Một mặt quay về phía bệnh nhân với một đầu có chữ “không đau”

và đầu kia “đau không chịu nổi”. Trên thước có con trỏ để bệnh nhân di
chuyển chỉ mức độ đau của mình.

Hình 1. Thước VAS [35]


14

Sau này thước VAS được kết hợp với 5 hình tượng biểu thị 5 mức độ
đau để giúp cho bệnh nhân dễ hiểu cách sử dụng như hình 1.3, mặt thước
quay về phía bệnh nhân có 5 hình tượng biểu thị 5 mức độ đau, đầu tận cùng
bên trái tương đương với “không đau”, còn đầu kia là “đau không chịu nổi”.
Mặt quay về phía thầy thuốc có chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10. Bệnh
nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của
mình. Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là điểm đau
VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc). Thang điểm này được nhiều tác giả sử
dụng do có thước dễ hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân, bệnh nhân chỉ nhìn vào
hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức đau của mình, thang
điểm này có thể đánh giá được ngay cả khi bệnh nhân còn ống NKQ, thậm chí
còn đang thở máy.

Không đau

Đau không
chịu nỗi

Hình 2. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS
Người đánh giá không làm ảnh hưởng đến quá trình đo cường độ đau.
So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin
tưởng hơn và có thể tiến hành lặp đi lặp lại nhiều lần để đánh giá đau và đáp

ứng điều trị.
Cường độ đau được chia làm 3 mức độ [51]: Đau mức độ ít khi giá trị
VAS ≤ 3 cm, đau mức độ vừa khi VAS trong khoảng trên 3 và 7 cm, và đau
nặng khi giá trị VAS > 7 cm.


15

Trong giai đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời bị hạn chế, VAS
được cho là thang thích hợp để đánh giá đau và dùng morphin khi VAS từ 4
cm trở lên [52]. Điểm đau VAS ≤ 3 cm lúc nghỉ và ≤ 5 cm lúc cử động được
cho là giảm đau hiệu quả [52, 53].
Thang này cũng có những hạn chế của nó, bệnh nhân không sử dụng
được thước khi còn an thần sâu ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân có khó khăn
khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi.
5.2. Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số (VNRS: Verbal Numeric
Rating Scale)
Thang đánh giá này dựa trên một dãy số, bệnh nhân được hướng dẫn
thang điểm (điểm 0 tương ứng với “không đau”, điểm 10 là “đau không chịu
nổi”). Bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với
mức độ đau của mình là bao nhiêu trong các số từ 0 đến 10. Cách đánh giá
này có thể không cần thước. Cách đánh giá này dễ hiểu, thang VNRS phù hợp
cho bệnh nhân lớn tuổi.
Không đau

Đau mức trung bình

Đau không chịu nổi

Hình 3. Thang đánh giá đau VNRS

(Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu - ESRA )
Thang VNRS cho phép đánh giá đau bằng cách gán một giá trị số hoặc
phần trăm của cường độ đau. Phương pháp này đơn giản dễ hiểu, người đánh
giá và bệnh nhân thích áp dụng phương pháp này. Phương pháp này dễ áp
dụng trong cấp cứu.


16

5.3. Thang điểm theo phân loại (CRS: Categorical Rating Scale)
Đây là thang gồm 5 số theo thứ tự tăng dần của cường độ đau, mỗi sự
mô tả tương ứng với một số: 0 - không đau, 1 - đau mức độ ít, 2 - đau vừa, 3 đau nhiều, 4 - đau không chịu nổi. Đây là phương pháp đánh giá nhanh, đơn
giản, tỷ lệ đáp ứng không chính xác thấp 0,5 - 4% [50]. Phương pháp này rất
phù hợp cho một số bệnh nhân không có khả năng sử dụng thang VNRS hoặc
thang VAS (trẻ em và người lớn tuổi). Thang này có thể thực hiện trong 94%
trường hợp ở khoa cấp cứu [25].
Ngoài ra còn có một thang khác chia thành 6 mức độ gồm không đau,
đau nhẹ, đau vừa, đau dữ dội, đau rất dữ dội và đau không chịu đựng nỗi.
Thầy thuốc đưa ra các mức độ và yêu cầu bệnh nhân lượng giá mức độ đau
của mình rồi trả lời. Thang CRS gần như ít nhạy hơn thang VAS, vì nó chỉ
cho một số giới hạn câu trả lời, bệnh nhân dễ nhớ mức độ đau của mình.

Không đau

Đau ít

Đau vừa

Đau nhiều

Đau không
chịu nỗi

Hình 4. Thang đánh giá đau CRS
(Nguồn: Hội Gây tê vùng và giảm đau Châu Âu - ESRA )


17

KẾT LUẬN
Đau sau mổ nói chung và đau sau mổ tim nói riêng là một trong những
vấn đề được quan tâm hàng đầu của bệnh nhân khi trải qua phẫu thuật. Được
điều trị đau sau mổ là quyền lợi của bệnh nhân, do đó việc giảm đau tốt rất
qua trọng trọng. Điều trị đau sau mổ tim không chỉ làm giảm các tác hại trên hệ
tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu mà còn giúp bệnh nhân hồi phục sức
khỏe nhanh, là sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu được. Điều trị hiệu quả
đau cấp làm giảm tỷ lệ đau mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống.
Tuy nhiên trên thế giới chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với
nhiều thách thức. Mặt khác, đau cũng chịu sự tác động từ nhiều yếu tố bên
trong và bên ngoài cơ thể. Trong các thập niên gần đây hiểu biết về đau cũng
như sự phát triển về mặt dược lý và các kỹ thuật giảm đau tiên tiến đã đạt
được những bước tiến lớn, nhưng kiểm soát đau trên thực tế dường như vẫn
còn khó khăn ở cả những nước có nền y học phát triển.
Tổng quan này cho thấy được bức tranh chung về đau sau mổ tim, các
cơ chế gây đau sau mổ tim, thực trạng và các yếu tố có thể ảnh hưởng tới mức
độ đau sau mổ. Bên cạnh đó, chuyên đề cũng đưa ra một số phương pháp đo
lường đau sau mổ được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. Việc quản lý và kiểm
soát đau cần có nhiều nghiên cứu hơn để giúp đưa ra những phác đồ điều trị tối
ưu hóa cho các bệnh nhân, giúp bệnh nhân sớm phục hồi và nâng cao chất
lượng của họ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

H. Merskey và N. Bogduk (1994), Part III: Pain Terms, A Current List
with Definitions and Notes on Usage, Classification of Chronic Pain,
IASP Press, Seattle.

2.

F. Gerbode (1963), "A Definition of Surgery", Ann Surg, 158(5), tr.
775-7.

3.

J. Watt-Watson và B. Stevens (1998), "Managing pain after coronary
artery bypass surgery", J Cardiovasc Nurs, 12(3), tr. 39-51.

4.

R. A. Swarm, M. Karanikolas và D. Kalauokalani (2001), "Pain
treatment in the perioperative period", Curr Probl Surg, 38(11), tr.
835-920.

5.

Xing Fu, Dan Froicu và Raymond Sinatra (2011), "Anatomic and
Physiologic Principles of Pain", trong Nalini Vadivelu, Richard D.
Urman và Roberta L. Hines, chủ biên, Essentials of Pain Management,

Springer New York, New York, NY, tr. 31-44.

6.

Ghori M.K, Zhang Y.F và Sinatra R.S (2009), "Pathophysiology of
Acute Pain", Acute Pain Management, Cambridge University Press.

7.

A. K. Bjornnes, T. Rustoen, I. Lie và các cộng sự. (2016), "Pain
characteristics and analgesic intake before and following cardiac
surgery", Eur J Cardiovasc Nurs, 15(1), tr. 47-54.

8.

X. M. Mueller, F. Tinguely, H. T. Tevaearai và các cộng sự. (2000),
"Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery", Chest,
118(2), tr. 391-6.

9.

L. Roediger, R. Larbuisson và M. Lamy (2006), "New approaches and
old controversies to postoperative pain control following cardiac
surgery", Eur J Anaesthesiol, 23(7), tr. 539-50.


10.

P. Lahtinen, H. Kokki và M. Hynynen (2006), "Pain after cardiac
surgery: a prospective cohort study of 1-year incidence and intensity",

Anesthesiology, 105(4), tr. 794-800.

11.

L. B. Milgrom, J. A. Brooks, R. Qi và các cộng sự. (2004), "Pain levels
experienced with activities after cardiac surgery", Am J Crit Care,
13(2), tr. 116-25.

12.

J. Reimer-Kent (2003), "From theory to practice: preventing pain after
cardiac surgery", Am J Crit Care, 12(2), tr. 136-43.

13.

N. J. van Leersum, R. L. van Leersum, H. F. Verwey và các cộng sự.
(2010), "Pain symptoms accompanying chronic poststernotomy pain: a
pilot study", Pain Med, 11(11), tr. 1628-34.

14.

M. U. Werner và U. E. Kongsgaard (2014), "I. Defining persistent postsurgical pain: is an update required?", Br J Anaesth, 113(1), tr. 1-4.

15.

P. S. Myles, D. J. Daly, G. Djaiani và các cộng sự. (2003), "A
systematic review of the safety and effectiveness of fast-track cardiac
anesthesia", Anesthesiology, 99(4), tr. 982-7.

16.

P. G. Fine và S. V. Karwande (1990), "Sternal wire-induced persistent
chest pain: a possible hypersensitivity reaction", Ann Thorac Surg,
49(1), tr. 135-6.

17.

L. Guimaraes-Pereira, F. Farinha, L. Azevedo và các cộng sự. (2016),
"Persistent Postoperative Pain after Cardiac Surgery: Incidence,
Characterization, Associated Factors and its impact in Quality of Life",
Eur J Pain, 20(9), tr. 1433-42.

18.

K. H. Gjeilo, R. Stenseth, A. Wahba và các cộng sự. (2017), "Chronic
postsurgical pain in patients 5 years after cardiac surgery: A prospective
cohort study", Eur J Pain, 21(3), tr. 425-433.


19.

E. Kalso, S. Mennander, T. Tasmuth và các cộng sự. (2001), "Chronic
post-sternotomy pain", Acta Anaesthesiol Scand, 45(8), tr. 935-9.

20.

J. Cogan (2010), "Pain management after cardiac surgery", Semin
Cardiothorac Vasc Anesth, 14(3), tr. 201-4.

21.

W. A. Macrae (2008), "Chronic post-surgical pain: 10 years on", Br J
Anaesth, 101(1), tr. 77-86.

22.

D. Fletcher, U. M. Stamer, E. Pogatzki-Zahn và các cộng sự. (2015),
"Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study", Eur J
Anaesthesiol, 32(10), tr. 725-34.

23.

P. Setala, M. L. Kalliomaki, K. Jarvela và các cộng sự. (2016),
"Postoperative hyperalgesia does not predict persistent post-sternotomy
pain; observational study based on clinical examination", Acta
Anaesthesiol Scand, 60(4), tr. 520-8.

24.

L. Guimaraes-Pereira, P. Reis, F. Abelha và các cộng sự. (2017),
"Persistent postoperative pain after cardiac surgery: a systematic review
with meta-analysis regarding incidence and pain intensity", Pain,
158(10), tr. 1869-1885.

25.

E. Eisenberg, Y. Pultorak, D. Pud và các cộng sự. (2001), "Prevalence
and characteristics of post coronary artery bypass graft surgery pain
(PCP)", Pain, 92(1-2), tr. 11-7.

26.

F. S. Routledge, R. T. Tsuyuki, M. Hervas-Malo và các cộng sự. (2009),
"The influence of coronary artery bypass graft harvest site on women's
pain, functional status, and health services utilization throughout the
first post-operative year: a longitudinal study", Int J Nurs Stud, 46(8),
tr. 1054-60.

27.

J. Bruce, N. Drury, A. S. Poobalan và các cộng sự. (2003), "The
prevalence of chronic chest and leg pain following cardiac surgery: a
historical cohort study", Pain, 104(1-2), tr. 265-73.


28.

J. Meyerson, S. Thelin, T. Gordh và các cộng sự. (2001), "The
incidence of chronic post-sternotomy pain after cardiac surgery--a
prospective study", Acta Anaesthesiol Scand, 45(8), tr. 940-4.

29.

A. K. Bjornnes, M. Parry, I. Lie và các cộng sự. (2016), "Pain
experiences of men and women after cardiac surgery", J Clin Nurs,
25(19-20), tr. 3058-68.

30.

E. O. Bayman và T. J. Brennan (2014), "Incidence and severity of

chronic pain at 3 and 6 months after thoracotomy: meta-analysis", J
Pain, 15(9), tr. 887-97.

31.

S. Kampe, B. Geismann, G. Weinreich và các cộng sự. (2017), "The
Influence of Type of Anesthesia, Perioperative Pain, and Preoperative
Health Status on Chronic Pain Six Months After Thoracotomy-A
Prospective Cohort Study", Pain Med, 18(11), tr. 2208-2213.

32.

G. Niraj, A. Kelkar, V. Kaushik và các cộng sự. (2017), "Audit of
postoperative pain management after open thoracotomy and the
incidence of chronic postthoracotomy pain in more than 500 patients at
a tertiary center", J Clin Anesth, 36, tr. 174-177.

33.

F. Hetmann, U. E. Kongsgaard, L. Sandvik và các cộng sự. (2015),
"Prevalence and predictors of persistent post-surgical pain 12 months
after thoracotomy", Acta Anaesthesiol Scand, 59(6), tr. 740-8.

34.

K. Wildgaard, T. K. Ringsted, H. J. Hansen và các cộng sự. (2016),
"Persistent postsurgical pain after video-assisted thoracic surgery--an
observational study", Acta Anaesthesiol Scand, 60(5), tr. 650-8.

35.

Viel E., Ripart J. và Eledjam J.J. (2007), "Analgésie contrôlée par le
patient (ACP) chez l’adulte)", Encyclopédie Médico-Chirurgicale, tr.
36-396-B-10.


36.

Devys J.M. và Plaud B (2001), La technique chirurgicale influence-telle la douleur postopératoire?, JEPU, La douleur postopératoire.
Cergy-Pontoise: CRI.

37.

Beaussier

M.

(1998),

"Fréquence,

intensité,

évolution

et

retentissements de la douleur postopératoire en fonction du type de
chirurgie", Ann Fr Anesth Réanim, 17, tr. 471-93.
38.

Benedetti C., Bonica J.J. và Belluci G. (1984), "Pathophysiology and
therapy of postoperative pain: A review", Advances in pain research
and therapy, Raven Press, New York, tr. 373-407.

39.

Y. Y. Chia, L. H. Chow, C. C. Hung và các cộng sự. (2002), "Gender
and pain upon movement are associated with the requirements for
postoperative patient-controlled iv analgesia: a prospective survey of
2,298 Chinese patients", Can J Anaesth, 49(3), tr. 249-55.

40.

M. D. Frédéric Aubrun, M. D. Nadège Salvi, M. D. Pierre Coriat và các
cộng sự. (2005), "Sex- and Age-related Differences in Morphine
Requirements for Postoperative Pain Relief", Anesthesiology, 103(1),
tr. 156-160.

41.

D. A. Meehan, M. E. McRae, D. A. Rourke và các cộng sự. (1995),
"Analgesic administration, pain intensity, and patient satisfaction in
cardiac surgical patients", Am J Crit Care, 4(6), tr. 435-42.

42.

J. Yorke, M. Wallis và B. McLean (2004), "Patients' perceptions of pain
management after cardiac surgery in an Australian critical care unit",
Heart Lung, 33(1), tr. 33-41.

43.

L. A. Cadish, M. R. Hacker, A. M. Modest và các cộng sự. (2017),
"Association

between

body

mass

index

and

pain

transobturator sling", J Obstet Gynaecol, 37(6), tr. 766-769.

following


44.

W. C. Clark và S. B. Clark (1980), "Pain responses in Nepalese
porters", Science, 209(4454), tr. 410-2.

45.

Serrie A (2002), "Physiologie, physiopathologie et évaluation de la
douleur", Traité d’Anesthésie Générale, tr. 287-304.

46.

Beecher H.K. (1959), Measurement of subjective responses, Oxford
University Press, New York.

47.

Evans J.M. và Davies W.L. (1984), "Monitoring anesthesia", Clin
Anesth, 2, tr. 243-62.

48.

Guignard B (2006), "Monitoring anesthesia", Best Practice & Research
Clinical Anaesthesiology, 20(1), tr. 161-80.

49.

M. W. Stomberg, B. Sjostrom và H. Haljamae (2001), "Assessing pain
responses during general anesthesia", Aana j, 69(3), tr. 218-22.

50.

G. Chanques, E. Viel, J. M. Constantin và các cộng sự. (2010), "The
measurement of pain in intensive care unit: comparison of 5 self-report
intensity scales", Pain, 151(3), tr. 711-21.

51.

C. A. Bodian, G. Freedman, S. Hossain và các cộng sự. (2001), "The
visual analog scale for pain: clinical significance in postoperative
patients", Anesthesiology, 95(6), tr. 1356-61.

52.

N. Liu, G. Kuhlman, N. Dalibon và các cộng sự. (2001), "A
randomized, double-blinded comparison of intrathecal morphine,
sufentanil and their combination versus IV morphine patient-controlled
analgesia for postthoracotomy pain", Anesth Analg, 92(1), tr. 31-6.

53.

D. M. Popping, P. K. Zahn, H. K. Van Aken và các cộng sự. (2008),
"Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey
of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a
database analysis of prospectively raised data", Br J Anaesth, 101(6),
tr. 832-40.


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DUNG

TÌNH TRẠNG ĐAU SAU MỔ TIM

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
========
NGUYỄN THỊ DUNG

TÌNH TRẠNG ĐAU SAU MỔ TIM
VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ
Thầy hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Hữu Tú
Cho đề tài: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau và tác dụng không
mong muốn của phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều
khiển với một số thuốc dòng họ morphin sau phẫu thuật tim hở
Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức
Mã số

: 62720121

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018