ĐẶC điểm lâm SÀNG,CHỤP cắt lớp VI TÍNHVÀ kết QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não CẤPBẰNG TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN TÍCH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP
BẰNG TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Chuyên ngành : Thần kinh
Mã số
: CK. 62 72 21 40

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu
HÀ NỘI - 2016


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT
1
2

Phần viết tắt
CLVT
CHT

3

MSCT

4

NIHSS

5
6
7
8
9

mRS
J-ACT
ĐM
NMN
CMN

Phần viết đủ
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cộng hưởng từ
Multi-slice computer tomography: máy chụp cắt
lớp vi tính đa dãy
Thang điểm đột quỵ não của Viện Y tế Quốc gia
Hoa Kỳ
Thang điểm tàn tật RanKin sửa đổi
Thử nghiệm lâm sàng Alteplase tai Nhật Bản
Động mạch
Nhồi máu não
Chảy máu não

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO.............................................................3
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong..............................................................3
1.1.2. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền......................................7
1.2. KHÁI NIỆM VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG...........................8
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO....................................10
1.4. VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.
.................................................................................................................11
1.4.1. Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính sọ não...................................11
1.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
TÍNH.......................................................................................................15
1.6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU
HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH..............................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........21
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...................................21
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................21
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................21
2.2.2. Các tiêu chuẩn loại trừ.................................................................22
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................23
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................23
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu................................................................23
2.3.5. Các bước tiến hành.......................................................................24
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU.......................28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.............................29
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................29
3.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng và hình ảnh học.................................34
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..........................................................................36
3.2.1. Thay đổi điểm NIHSS ở thời điểm 1 giờ sau điều trị tiêu huyết
khối................................................................................................36
3.2.2. Đánh giá hiệu quả tái thông mạch sau điều trị thuốc tiêu huyết
khối................................................................................................39
3.2.3. Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau ba tháng...................................39
3.2.4. Các yếu tố liên quan đến mức độ phục hồi thần kinh sau ba
tháng.............................................................................................40
3.3. CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ.......................45
3.3.1. Biến chứng chảy máu trong sọ.....................................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................48
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.............................48
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu...........................48
4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân nghiên
cứu.................................................................................................55
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..........................................................................56
4.2.1. Thay đổi thang điểm NIHSS ở thời điểm một giờ sau điều trị
thuốc tiêu huyết khối....................................................................56
4.2.2. Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm 24 giờ sau điều trị..........57
4.2.3. Đánh giá tái thông mạch sau điều trị thuốc tiêu huyết khối.......57
4.2.4. Kết quả hồi phục lâm sàng sau ba tháng.....................................58
4.2.5. Các yếu tố liên quan đến mức độ hồi phục thần kinh sau ba
tháng.............................................................................................59

KẾT LUẬN...........................................................................................................66
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi theo giới và tuổi trung bình.............................................................29
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tật.......................................................................................30
Bảng 3.3.Thời gian khởi phát nhập viện và khởi phát dùng thuốc...........................31
Bảng 3.4. Triệu chứng khởi phát đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính................32
Bảng 3.5. Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi đến viện .........................33
Bảng 3.6. Các dấu hiệu lâm sàng khi bệnh nhân đến viện.......................................33
Bảng 3.7. Diểm NIHSS của bệnh nhân khi đến viện...............................................34
Bảng 3.8. Các chỉ số xét nghiệm Glucose máu........................................................34
Bảng 3.9. Tỷ lệ chụp CLVT sọ não..........................................................................34
Bảng 3.10. Các biểu hiện tổn thương sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não....35
Bảng 3.11. Thay đổi thang điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị tiêu huyết khối..............36
Bảng 3.12. Thay đổi điểm NIHSS ở thời điểm 1 giờ sau điều trị ở nhóm bệnh nhân
có thời gian khởi phát dùng thuốc ≤ 180 phút và > 180 phút...............36
Bảng 3.13. Thay đổi thang điểm NIHSS trước và sau điều trị của từng nhóm................37
Bảng 3.14. Thay đổi thang điểm NIHSS sau 24 giờ điều trị tiêu huyết khối..............37
Bảng 3.15. Đánh giá hiệu quả tái thông sau điều trị thuốc tiêu huyết khối..............38
Bảng 3.16.Hiệu quả phục hồi lâm sàng sau 03 tháng...............................................39
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi và điểm Rankin sửa đổi sau 3 tháng......................40
Bảng 3.18. Liên quan giữa giới và mRS3................................................................41
Bảng 3.19. Mối liên quan tiền sử và mRS3.............................................................41
Bảng 3.20. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
với mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng........................................42

Bảng 3.21. Liên quan giữa mức độ giảm điểm NIHSS ≥ 4 ở thời điểm một giờ sau
điều trị với mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng............................44
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa phân loại Mori và mRS3.........................................45
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa biến chứng chảy máu và mRS3.......................................45


Bảng 3.24. Liên quan giữa biến chứng chảy máu não với mức độ hồi phục thần kinh
sau ba tháng..........................................................................................46
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian điều trị với biến chứng chảy máu trong sọ sau
điều trị tiêu sợi huyết............................................................................46
Bảng 4.1. Các nghiên cứu về thời gian từ khi khởi phát đến lúc sử dụng thuốc
Alteplase...............................................................................................52
Bảng 4.2. Mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng giữa các nghiên cứu................59
Bảng 3.11. Thay đổi thang điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị tiêu huyết khối.......36
Bảng 3.12. Thay đổi điểm NIHSS ở thời điểm 1 giờ sau điều trị ở nhóm bệnh
nhân có thời gian khởi phát dùng thuốc ≤ 180 phút và > 180 phút...37
Bảng 3.13. Thay đổi thang điểm NIHSS trước và sau điều trị của từng nhóm........37
Bảng 3.14. Thay đổi thang điểm NIHSS sau 24 giờ điều trị tiêu huyết khối.......38
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng ở nhóm có tuổi <
70 cao hơn ở nhóm có tuổi ≥ 70 gấp 0.684 lần (95%CI = 0,235÷1,988).
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05).................41
Bảng 3.18. Liên quan giữa giới và mRS3.............................................................41
Không có sự khác biệt tỷ lệ bệnh nhân có kết quả hồi phục lâm sàng tốt sau ba
tháng ở nhóm bệnh nhân nam giới và nữ giới (với p > 0,05)..........41
Bảng 3.20. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều
trị với mức độ hồi phục thần kinh(mRS) sau ba tháng...................42
Bảng 3.21. Liên quan giữa mức độ giảm điểm NIHSS ≥ 4 ở thời điểm một giờ
sau điều trị với mức độ hồi phục thần kinh( mRS) sau ba tháng. . .44
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa phân loại Mori và mRS3....................................45
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa biến chứng chảy máu và mRS3.........................46

Bảng 3.24. Liên quan giữa biến chứng chảy máu não với mức độ hồi phục thần
kinh( mRS) sau ba tháng..................................................................46
Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian điều trị với biến chứng chảy máu trong sọ
sau điều trị tiêu sợi huyết...................................................................47
Bảng 4.2. Mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng giữa các nghiên cứu.........59



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tai biến mạch máu não là loại bệnh lý rất thường gặp trên lâm
sàng mà hậu quả làm cho nhiều người bệnh trở nên tàn phế, thậm chí có thể gây
tử vong là nguyên nhân đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư ở
các nước phát triển [1],[2]. Do vậy gánh nặng rất lớn về chi phí y tế của gia đình
và xã hội. Đột quỵ não được chia làm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu
não, trong đó nhồi máu não chiếm khoảng 80% - 85% [33],[44].
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ gây ra bởi sự tắc nghẽn động mạch não
cấp tính, dẫn đến tình trạng giảm lượng máu nuôi não một cách đột ngột ở
vùng chi phối của động mạch bị tắc. Hậu quả là, tế bào não thuộc vùng thiếu
máu bị tổn thương và kết cục cuối cùng là nhồi máu não, với các thiếu sót
chức năng thần kinh trên lâm sàng và dođiều trị hiệu quả hiện có thể áp dụng
cho bệnh nhân phải được khởi động ngay trong vòng vài phút, vì vậy hầu hết
các biểu hiện thần kinh cấp tính gặp ở một bệnh nhân đến cấp cứu cần được
giả định là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính cho đến khi khai thác tiền
sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh học chứng minh được các biểu hiện
này không liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ [55].
Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành điều trị thuốc tiêu sợi
huyết Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3
giờ đầu với hai mức liều khác nhau. Các quốc gia ở Châu Âu và Châu My

xem liều 0,9 mg/kg như là liều chuẩn, còn các quốc gia ở Châu Á lại có
khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg [66] nhưng vẫn cho kết quả phục
hồi chức năng tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg và biến chứng chảy
máu trong sọ có triệu chứng thấp hơn nhiều so với những bệnh nhân được
điều trị liều 0,9 mg/kg. Nhật Bản là nước chỉ sử dụng mức liều 0,6 mg/kg, đặc
biệt thử nghiệm lâm sàng J-ACT II ( Japan Alteplase Clinical Trial II ) với 58


2

bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa được điều trị bằng
thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch trong vòng ba giờ đầu, kết quả
cho thấy có 69% bệnh nhân được tái thông mạch máu ở thời điểm 24 giờ, kết
quả tốt sau ba tháng là 46,6%, và không có bệnh nhân nào bị chảy máu nội sọ
có triệu chứng [77].
Tại Việt Nam, việc ứng dụng các thành tựu y học hiện đại trên thế giới
trong điều trị đang là yêu cầu trọng tâm của ngành y tế nước nhà, với mục
đích giảm thấp tỷ lệ tử vong và tàn phế, giảm chi phí gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh đưa Alteplase
vào điều trị đột quỵ thiếu máu não từ năm 2005 và tại khoa cấp cứu Bệnh viện
Bạch Mai từ năm 2009, tuy nhiên biện pháp điều trị này vẫn chưa được áp dụng
một cách rộng rãi trên toàn quốc nói chung cũng như tỉnh Vĩnh Phúc nói riêng.
Hiện nay đã có một số tỉnh đang áp dụng điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
để điều trị cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính và đã mang
lại kết quả khả quan cho các bệnh nhân.
Vĩnh Phúc là một tỉnh nằm ở vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa các tỉnh
miền núi phía Bắc với thủ đô Hà Nội và các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ
dân số tương đối đông mỗi năm đón tiếp và điều nhiều bệnh nhân Đột quị não
nhưng tỷ lệ di chứng còn khá cao.
Xuất phát từ những cơ sở trên chúng tôi tiến hành đề tài:“Đặc điểm

lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng
tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.”
Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chụp cắ lớp vi tính của nhồi máu não
cấp tính.
2. Kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO

1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh và động mạch đốt sống-thân nền[99]
Não được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch [88],[1010],[1111]: hệ
thống động mạch cảnh trong và hệ thống động mạch cột sống- thân nền. Hai
hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis và nối thông
với động mạch cảnh ngoài qua động mạch mắt.


4

a. Động mạch cảnh trong là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh chung, cấp máu cho hầu hết các cơ quan chứa trong hộp sọ và ổ mắt. Bắt
đầu từ bờ trên sụn giáp, đi lên phần trên của cổ chui vào lỗ động mạch cảnh ở
mặt dưới xương đá để đi vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào trong hộp sọ,

tại đây chạy hai bên yên bướm trong xoang hang và tận hết ở mỏm yên trước,
nó gập góc ra sau, lên trên và chia thành 4 nhánh tận: động mạch não trước,
động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạc trước. Các
nhánh tận của động mạch cảnh trong thông nối với bên đối diện và với các
động mạch não sau qua vòng động mạch não, nối thông với động mạch cảnh
ngoài qua động mạch mắt.
Động mạch cảnh trong có 3 đoạn liên quan: đoạn ngoài sọ, đoạn trong
xương đá và đoạn trong sọ. Các nhánh tận của động mạch cảnh trong nối với
nhau và nối với 2 động mạch não sau của động mạch thân nền tạo nên vòng
động mạch não (đa giác Willis).

Hình 1.2: Vòng willis


5

a1. Đoạn ngoài sọ: Chủ yếu nằm trong khoảng giới hạn giữa mặt trong
xương hàm dưới với thành bên của hầu, động mạch cảnh trong chạy phía trước trong tĩnh mạch cảnh trong, đi trước các dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang
thang, thần kinh phụ và thần kinh hạ thiệt. Bên ngoài nó phân cách với động
mạch cảnh ngoài bởi mỏm trám, cơ trám - móng, cơ trám - hầu, dây chằng trâm
hàm và cơ trâm lưỡi. Động mạch cảnh trong không cho nhánh bên nào ở cổ.
a2. Đoạn trong xương đá: Động mạch cảnh trong chạy trong ống cảnh,
liên quan chặt chẽ với thành trước hòm nhĩ. Khi đến đỉnh xương đá nó lướt qua
lỗ rách và liên quan đến hạch sinh ba qua một lớp màng cứng. Ở đoạn chạy
trong ống cảnh, nó cho nhánh cảnh- nhĩ và một số nhánh nhỏ bất thường. Nhánh
cảnh nhĩ chui vào một lỗ nhỏ ở thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu cho
màng nhĩ, nó nối thông với động mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm.
a3. Đoạn trong sọ: Động mạch cảnh trong chạy trong xoang hang ở
thành bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinh
ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài. Đoạn này có thể phát sinh hiện tượng

thông động mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang. Ở đoạn này nó cho một
nhánh bên là động mạch mắt nối thông với động mạch cảnh ngoài, tiếp đó nó
chia thành động mạch thông sau, động mạch não giữa và động mạch não trước.
Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ sẽ gây tổn thương trên diện rộng và
làm cắt đứt vòng đa giác Willis.
b. Động mạch não trước: Đi bên trong hành khứu, tại đây hai động mạch
não trước nối thông với nhau bằng động mạch thông trước, đi tiếp lên và nằm
trên thể chai, tưới máu cho các vùng: mặt trong của thùy đỉnh và thùy đỉnh, bờ
trên và khoảng 1/3 diện tích phần trên của bán cầu đại não, phần trong của mặt
dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu,
phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao trong.


6

Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não [99]
c. Động mạch não giữa: là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh
trong, là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnh
trong. Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu
giường trước khoảng 1- 2 cm. Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài
để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các
nhánh của nó (đoạn M2- đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc
theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3- đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏi
khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 - các đoạn tận).
Đoạn M1 của động mạch não giữa cho rất nhiều nhánh xiên cấp máu cho
vùng sâu của não.


7

Tưới máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các
động mạch xuyên (các động mạch đồi thị- thể vân và thấu kính thể vân), cấp
máu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, bao
ngoài, bao cực ngoài. Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não- màng
mềm) của động mạch não giữa, gồm hai nhánh chính nhánh trên và nhánh
dưới. Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và
các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp
máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới
và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi
ngang của Heschl (các động mạch thái dương). Các đoạn M4 và M5 cấp máu
cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động
mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh
(các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương
(các động mạch thái dương trước, giữa, và sau). Động mạch thái dương sau
còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh
tận, cấp máu cho hồi góc.
Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng
ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).
d. Động mạch mạc trước: cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, các nhân
xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao trong và một số nhánh đi
vào đám rối mạch mạc.
e. Động mạch thông sau: nối thông động mạch não giữa và động mạch
não sau. Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thể
Luys và chân cuống não.
1.1.2. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.
Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống
cổ, đi quanh đốt đội vào lỗ chẩm và cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não


8

sau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy. Hai động mạch đốt sống gặp nhau
tại rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền đi đến
rãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau. Động mạch não sau nối
thông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau.
Động mạch thân nền cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạch
tiểu não giữa và động mạch tiểu não trên. Tắc động mạch thân nền sẽ gây tổn
thương hành não với nguy cơ tử vong rất cao.
Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa và
đồi thị, động mạch mạc sau và những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trong
thùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối ngoài và mặt trong thùy chẩm.
Như vậy, các động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong,
động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch
đốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau.
1.2. KHÁI NIỆM VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG
Khái niệm này cho rằng: tùy thuộc vào tình trạng dòng máu nuôi còn
lại, vùng nhu mô não bị suy giảm chức năng có thể tồn tại và hồi phục nếu
được tái tưới máu đầy đủ trong một khoảng thời gian giới hạn. Tại vùng nhu
mô não bị thiếu máu, các tổn thương không hồi phục bắt đầu từ vùng trung
tâm, nơi bị giảm lưu lượng máu nặng nhất và tiến triển dần theo thời gian lan
đến vùng ngoại vi, là nơi có tình trạng tưới máu ít bị ảnh hưởng hơn.
Có nhiều mức độ khác nhau về nhu cầu năng lượng nhằm duy trì chức
năng màng và truyền tải các thông tin, do vậy có nhiều ngưỡng tiêu thụ năng
lượng khác nhau. Ngoài ra, cần đòi hỏi lưu lượng dòng máu phải được duy trì
một cách liên tục nhằm bảo tồn chức năng thần kinh và tính toàn vẹn về mặt
hình thái. Khoảng cách giữa các ngưỡng lưu lượng máu có thể dẫn đến sự suy
giảm chức năng thần kinh (tế bào vẫn còn sống và có thể hồi phục), và
ngưỡng thấp hơn có thể gây ra các tổn thương hình thái học và suy giảm chức

9

năng tế bào không hồi phục, được gọi là “vùng thiếu máu tranh tối tranh
sáng”[1212]. Điểm đặc trưng của vùng này là khả năng hồi phục về mặt chức
năng và không gây ra tổn thương về mặt hình thái khi lưu lượng máu tại chỗ
được tái lập đầy đủ trong một cửa sổ thời gian nhất định[1313],[1414]. Ngưỡng
chức năng đã được ghi nhận rõ ở loài khỉ, sau khi gây ra tình trạng thiếu máu
não các khiếm khuyết thần kinh sẽ xuất hiện, tiến triển từ triệu chứng liệt nhẹ khi
lưu lượng máu não ở mức 22 ml/ 100 gam/ phút, đến liệt hoàn toàn khi lưu
lượng máu não ở mức 8 ml/ 100 gam/ phút. Đồng thời, điện thế vùng vỏ não và
các điện thế gợi (EPs) bị triệt tiêu ở ngưỡng 15-20 ml/ 100 gam/ phút và hoạt
động tự phát của tế bào thần kinh vỏ não bị biến mất ở ngưỡng 18ml/ 100
gam/ phút.
Chức năng của tế bào thần kinh bị suy giảm ngay lập tức sau khi lưu
lượng máu giảm dưới ngưỡng cho phép, và sự tiến triển đến các tổn thương
không hồi phục tùy thuộc vào thời gian của tình trạng thiếu máu. Trong
khoảng thời gian ban đầu không xác định, toàn bộ khu vực thiếu máu sẽ bị
suy giảm chức năng nhưng vẫn giữ nguyên về hình thái, nghĩa là ở tình trạng
tranh tối tranh sáng. Nếu quátrình tái tưới máu không xảy ra, sự suy giảm
chức năng ban đầu sẽ tiến triển thành các tổn thương không hồi phục. Khả
năng tưới máu phân bố không đồng đều tại các mô trong vùng thiếu máu, khu
vực ít tưới máu nhất sẽ là nơi đầu tiên xuất hiện tổn thương không hồi phục.
Tổn thương bắt đầu xảy ra ở mức lưu lượng máu não thấp dưới 10 ml/ 100
gam/ phút. Sau một thời gian ngắn ở tình trạng thiếu máu, ion kali sẽ bị thoát
khỏi tế bào, chứng tỏ có hiện tượng mất chức năng của màng tế bào và dẫn tới
sự khử cực do giảm oxy mô. Trung bình, ở mỗi mức độ giảm lưu lượng dòng
máu, tế bào thần kinh có thể vẫn được chịu đựng trong một khoảng thời gian
xác định: với lưu lượng dòng máu từ 17 đến 20ml/ 100gam/ phút, tế bào thần
kinh có thể duy trì trong một thời gian dài không xác định. Dựa trên mô hình

10

sử dụng trong nhiều nghiên cứu, khi mức lưu lượng máu não giảm đến mức
12ml/ 100gam/ phút và kéo dài trong 2 đến 3 giờ sẽ dẫn tới tình trạng nhồi
máu não, tuy nhiên ở riêng từng cá thể, tế bào có thể bị hoại tử trong một
khoảng thời gian ngắn hơn, hoặc với lưu lượng dòng máu não cao hơn [1515]
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO.

Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó
đạt tới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù
nề não giảm bớt [88],[1111],[1616].
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí
nhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng
[1616].
* Tổn thương động mạch não giữa:
+ Tổn thương nhánh nông trước:
Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay- mặt, rối
loạn cảm giác khác bên ưu thế tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn
vận động Broca.
+ Tổn thương nhánh nông sau:
Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bán
manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận. Hội chứng Gerstman
bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải trái,
mất khả năng viết.
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,
không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết
không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn.
+ Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):
Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. Thường không có rối

loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ.


11

+ Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:
Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người
và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất
ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế).
* Tổn thương động mạch não trước:
Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thường
kèm theo tiểu không tự chủ.
* Tổn thương động mạch não sau:
Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở bán
cầu ưu thế. Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giác
nhận biết thị giác về màu sắc.
* Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:
Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổn
thương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện có
rối loạn cảm giác và vận động.
1.4. VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.

1.4.1. Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.
1.4.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những ky thuật hình ảnh cận
lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ. Ky thuật này cho phép chẩn
đoán xác định được chảy máu trong sọ và chảy máu dưới nhện. Trong điều trị
thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem
là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [1111],[1717].

Trên phim chụp CLVT sọ não không cản quang có thể phát hiện các
dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:


12

Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch [1919] như dấu hiệu
tăng tỷ trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign).
Các dấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có
nghĩa là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó. Dấu hiệu tăng tỷ
trọng hình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ
trọng hình chấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch
não giữa.

Hình 1.5: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng hình
chấm (B) [2020].
Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân
bèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất
xám và chất trắng.
Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang là
không cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu
máu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp
thiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau.
Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng,
nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùng
thuốc tiêu huyết khối nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị


13

thuốc. Nghiên cứu ECASS I [2121] đã phân 4 mức độ chảy máu nội sọ trong
ổ nhồi máu não như sau: HI1 (hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ,
vùng rìa của ổ nhồi máu, HI2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không
có hiệu ứng choán chỗ, PH1 (parenchymal hematoma): cục máu đông dưới
30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ, PH2: cục máu đông
trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể.
1.4.1.2. Chụp cắt lớp vi tính có cản quang.
Nhằm khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não và đánh giá tình trạng
tưới máu não.
Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não có thể
thực hiện được các lớp cắt mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng tuần
hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt
phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [1111],
[2222].
Chụp CLVT tưới máu não não là ky thuật hình ảnh thăm dò chức năng
mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lập
biểu đồ các thông số thu thập được. Ky thuật này giúp cung cấp thêm các
thông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máu
trung tâm.
1.4.2. Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.
Chụp CHT là một ky thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não [1111]. Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với
chụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng
có độ nhạy cao hơn nhiều lần [2323], cho phép đo thể tích vùng thiếu máu
một cách dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn
thương có chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự


14

không tương xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho
phép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc.
1.4.2.1. Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai
đoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể
thiếu trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng ky thuật CHT. Chụp CHT
khuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút
sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung
CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự
thay đổi nào.
1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.
Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là ky thuật không xâm lấn,
được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ. Đây là ky thuật ưu
tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu trong đánh giá đột quỵ
não cấp. Ky thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở
động mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thân
nền. Ngoài ky thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụng thuốc
đối quang từ cho hình ảnh chính xác và có độ tin cậy cao hơn [2424].
Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thể
phát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ. Chụp
CHT cũng hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độ
nặng của hẹp và tắc động mạch [1111],[2424].
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ tưới máu não.
Để phân biệt giữa thiếu máu não cục bộ không hồi phục với dạng có
hồi phục cần phải có sự phối hợp của chụp CHT khuếch tán với chụp CHT
tưới máu. Chụp CHT tưới máu là ky thuật hiệu quả nhất trong việc xác định
vùng tranh tối tranh sáng của nhồi máu não.
Dựa vào hiện tượng không tương xứng tưới máu - khuếch tán chứng tỏ
có sự giảm tưới máu ở mô, và được xem là tương đương với vùng não tranh

15

tối tranh sáng, là vùng đang nằm trong nguy cơ nhồi máu thực sự nhưng vẫn
có khả năng hồi phục [1111],[2525].
1.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.

Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại các
khoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơ
hội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị các
biến chứng nặng. Các biện pháp điều trị bao gồm:
1.5.1. Điều trị nội khoa chung
Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính phải được theo
dõi vã đánh giá liên tục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn
[1111]. Cần phải duy trì tốt đường thở, đảm bảo đủ oxy, để đảm bảo thành
công cho điều trị. Chỉ đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ khi bệnh nhân
có suy giảm ý thức hoặc tổn thương thân não gây nguy cơ mất bù về đường
hô hấp. Đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy > 94%.
Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp [2626]. Điều trị
hạ áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120
mmHg ở những bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối; tuy
nhiên nếu bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối thì cần duy trì huyết
áp tâm thu dưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg
Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 38 0C),
các nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị.
Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăng
đường huyết. Ở bệnh nhân tăng đường máu, đường máu nên duy trì ở mức
140- 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l- 10 mmol/l).
1.5.2. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.

Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với
bệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng và


16

tỷ lệ tử vong còn cao [3030], do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc hiệu cho
những bệnh nhân này.
Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những biện
pháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải
cục máu đông. Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấp cứu
hoặc khoa Thần kinh tại các Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ
chuyên môn (có thầy thuốc chuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình
ảnh đã được đào tạo về đánh giá và điều trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị
đầy đủ các phương tiện máy móc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân
đột quỵ não cấp.
Thuốc tiêu huyết khối Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới
chứng minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lý
Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu
máu não cục bộ cấp từ năm 1996.
Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng Alteplase để điều trị bệnh
nhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau. Các nước ở Châu Âu và
Châu My sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là “liều chuẩn”; trái lại
các quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6 mg/kg [66].
Cơ sở của việc sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg
ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.
Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J- ACT(Japan Alteplase Clinical)
[3131] bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp tính trong vòng 3 giờ đầu được điều trị bằng Alteplase đường tĩnh mạch
với liều 0,6 mg/kg. Kết quả cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục

hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu
chứng là 5,8%. Từ sau nghiên cứu này Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử


17

dụng Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu.
Thử nghiệm J-ACT II [77], với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não
cục bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được diều trị
bằng Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch là 69% và
kết quả hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6%. Đặc biệt không có bệnh
nhân nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng.
Tại Việt Nam, đặc biệt tại Khoa cấp cứu bệnh viên Bạch Mai đã áp
dụng thường quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009. Theo nghiên cứu của Mai Duy
Tôn [3232], nghiên cứu 66 bệnh nhân đột quỵ não cấp trong vòng 3 giờ đầu
điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg
tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy đạt hiệu quả cao và an
toàn.72,73% bệnh nhân có điểm NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ.
Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ± 6,12 sau 24 giờ điều trị (p <0,001). Số bệnh
nhân tắc ĐM lớn có tái thông mạch chiếm 57,2%; tái thông hoàn toàn và gần
hoàn toàn chiếm 45,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt (mRS 0-1)
chiếm tỷ lệ 51,51%. Tỷ lệ biến chứng chảy máu trong sọ là 3,04%, trong đó
chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm 1,52%.
1.5.3. Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch
Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵ
não do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khi
khởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ. Thường được chỉ định ở những
bệnh nhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn
trong sọ không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch. Biện pháp này có ưu

điểm là dùng liều Alteplase thấp hơn rất nhiều so với sử dụng đường tĩnh
mạch, đảm bảo tái thông tốt hơn và chụp mạch để đánh giá tái thông ngay