VẠT đùi TRƯỚC NGOÀI TRONG điều TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN mềm VÙNG cổ bàn CHÂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ DUNG

VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG
ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM
VÙNG CỔ BÀN CHÂN

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ DUNG

VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG
ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM
VÙNG CỔ BÀN CHÂN
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng

Tên luận án:
“Nghiên cứu sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị
khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng cổ bàn chân”
Chuyên ngành

: Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình

Mã số

: 62720129
TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................2
1.Đặc điểm vùng cổ bàn chân........................................................................2
1.1.Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân..................................................2
1.1.1.Vùng cổ chân..................................................................................2
1.1.2. Vùng mu chân................................................................................3
1.1.3. Vùng gan chân...............................................................................5
1.1.4. Vùng gót chân................................................................................5
1.2. Cấp máu vùng cổ bàn chân..................................................................5
1.2.1. Động mạch mu chân......................................................................5
1.2.2. Động mạch gan chân:....................................................................6
1.2.3. Tĩnh mạch mu chân........................................................................6
1.2.4. Thần kinh mác sâu.........................................................................6
1.3. Đặc điểm lâm sàng các tổn khuyết vùng cổ bàn chân.........................7

1.3.1. Nguyên nhân..................................................................................7
1.3.2. Các mức độ tổn thương..................................................................7
1.3.3. Vị trí của tổn thương......................................................................8
1.2.4. Kích thước tổn khuyết..................................................................11
1.3.5. Tình trạng tổn khuyết...................................................................12
1.4. Phân loại tổn khuyết cho vùng cổ, bàn chân......................................12
2.Vạt đùi trước ngoài...................................................................................13
2.1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM mũ đùi ngoài.........................14
2.2. Đường đi và liên quan........................................................................17
2.3. Phân nhánh.........................................................................................18
2.3.1.Các nhánh nuôi cơ........................................................................18
2.3.2. Nhánh xuyên................................................................................19
2.4. Kích thước vạt....................................................................................24
2.5. Vạt đùi trước ngoài dạng tự do:.........................................................24
3.Tình hình sử dụng vạt ALT trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng
phức tạp vùng cổ bàn chân......................................................................25
3.1.Trên thế giới........................................................................................25
KẾT LUẬN.....................................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Các mạc và gân cổ chân.......................................................................2
Hình 2: Các cơ và gân vùng mu chân...............................................................4
Hình 3: Lớp cân gan chân.................................................................................4
Hình 4: Giải phẫu cấp máu vùng cổ bàn chân...................................................6
Hình 5: Phân loại theo vị trí tổn thương............................................................9
Hình 6: Phân vùng tổn khuyết theo Hallock...................................................10
Hình 7: Giải phẫu cấp máu vùng đùi...............................................................15
Hình 8: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo sung – weon Choi....16

Hình 9: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Kanit..................16
Hình 10: Sơ đồ đứng dọc và thiết đồ ngang qua giữa đùi...............................18
Hình 11: Các hình thái mạch máu của vạ........................................................19
Hình 12: Phân bố mạch xuyên theo hình tròn trung tâm 5cm.........................21
Hình 13: Phân bố mạch xuyên theo khoảng....................................................22
Hình 14: Vạt đùi trước ngoài được làm mỏng để che phủ tồn khuyết mu bàn chân...27
Hình 15: Vạt ĐTN lấy kèm cơ rộng ngoài che phủ khuyết phần mềm gót chân...28
Hình 16: Khuyết phần mềm mất đoạn gân Achille sử dụng vạt phức hợp ĐTN
lấy kèm cân cơ rộng ngoài để tạo hình gân Achille............................29


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cổ, bàn chân thường gặp do
nhiều nguyên nhân khác nhau như: bỏng, sau mổ cắt u, biến chứng loét, chấn
thương... Khuyết phần mềm cổ bàn chân phức tạp thường gây lộ các thành
phần như gân xương, mạch máu, thần kinh…
Nhiều kĩ thuật tạo hình đơn giản được áp dụng để che phủ các KHPM
vùng cổ, bàn chân như: ghép da, ghép da kết hợp vạt tổ chức tại chỗ, vạt lân cận.
Tuy nhiên với những tổn khuyết rộng, lộ gân xương, kèm theo dập nát toàn bộ
da và phần mềm tại chỗ và lân cận, thì các kĩ thuật trên không đáp ứng được yêu
cầu của phẫu thuật. Vấn đề cấp thiết là cần lựa chọn vạt thích hợp để che phủ
sớm giúp bảo tồn chi thể cho bệnh nhân. Phải đảm bảo yêu cầu: vạt đủ rộng, tổ
chức đủ dày để che phủ khuyết vùng tỳ đè ở gan gót chân hoặc đủ mỏng để che
phủ vùng cổ chân và mu chân, Vạt phải có sức sống tốt để đảm bảo giữ lại được
phần chi thể có chức năng và đảm bảo tính thẩm mỹ.
Vạt đùi trước ngoài là một trong những vạt mạch xuyên được nghiên
cứu và ứng dụng rộng rãi. Vạt lần đầu tiên được Song và cộng sự [57] mô tả
năm 1984 như một vạt nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống động
mạch mũ đùi ngoài để điều trị các tổn khuyết vùng đầu, cổ mặt. Đặc biệt vạt

có nhiều ưu điểm như: vạt có cuống mạch dài, khá hằng định, kích thước
mạch đủ lớn phù hợp để nối mạch vi phẫu, sức sống của vạt cao; vạt có lượng
da lớn, nếu cần thiết có thể huy động một lượng lớn cơ, cân đi kèm theo vạt,
vạt có cảm giác khi lấy thần kinh bì đùi ngoài đi kèm. Vì vậy vạt đùi trước
ngoài không chỉ dừng lại ở tạo hình vùng đầu mặt cổ mà còn được chỉ định
rộng rãi trong tạo hình và rất thích hợp với những tổn khuyết rộng ở vùng
cẳng bàn chân, để che phủ, độn...
Ở Việt Nam vạt đùi trước ngoài lần đầu được sử dụng tại Bệnh viện
108 để tạo hình vùng cổ mặt, và đến nay đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu và
ứng dụng lâm sàng của vạt. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu
quả sử dụng vạt Đùi trước ngoài tự trong tạo hình các tổn khuyết phức tạp
vùng cổ bàn chân. Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi muốn khái quát lại
vấn đề sử dụng vạt ĐTN trong điều trị các KHPM vùng cổ bàn chân.


2
NỘI DUNG
1.

Đặc điểm vùng cổ bàn chân.

1.1.

Đặc điểm giải phẫu vùng cổ bàn chân.

1.1.1.

Vùng cổ chân
Cổ chân là đoạn chi dưới tương ứng với khớp giữa các xương cẳng
chân và cổ, bàn chân, chủ yếu là khớp giữa đầu dưới các xương cẳng chân với

xương sên [3]. Cổ chân được chia làm hai vùng:

 Vùng sên cẳng chân trước
Bao gồm tất cả các phần mềm ở trước các khớp chày sên và khớp chày
mác, đi từ nông vào sâu có:

Hình 1: Các mạc và gân cổ chân [2]
 Lớp nông:
- Da: mỏng và mềm ở hai bên mắt cá, dày và ít di động hơn ở giữa.
- Mô dưới da không có lớp mỡ và mạc nông rõ rệt.
- Lớp mô dưới da: gồm các ngành tận của thần kinh mác nông và các
nhánh tận của thần kinh hiển, tĩnh mạch hiển to, mạc hãm trên và mạc hãm
dưới các gân duỗi.
 Lớp sâu: có gân các cơ từ cẳng chân trước xuống mu chân, bó mạch
thần kinh chày trước và các nhánh xiên của động mạch mác.


3

 Vùng sên cẳng chân sau
Ở giữa là lồi dọc do gân Achilles đội da lên. Hai bên là hai rãnh sau
mắt cá trong và ngoài [3]. Đi từ nông vào sâu có:
 Các lớp nông:
- Da dày ít di động.
- Mô dưới da mỏng, ít tổ chức mỡ.
- Mô dưới da bao gồm: Tĩnh mạch nông (tĩnh mạch hiển bé ở phía
ngoài) và thần kinh nông (các nhánh tận của thần kinh hiển, nhánh gót trong,
nhánh gót ngoài và nhánh tận của thần kinh bắp chân). Tiếp đến lớp mạc vùng
sên cẳng chân sau liên tiếp với mạc cẳng chân, ở giữa mạc tách ra để bọc gân
Achilles.

 Lớp sâu: có các gân cơ từ vùng cẳng chân sau đi xuống. Ống gót
được tạo nên bởi rãnh cơ gấp dài ngón cái và xương gót. Động mạch chày sau
và thần kinh chày khi tới ống gót đã phân làm hai ngành gan chân trong và
gan chân ngoài.
1.1.2. Vùng mu chân
Vùng mu chân gồm các phần mềm nằm ở phía mu các xương bàn chân.
Vùng mu chân ngăn cách với vùng gan chân bởi bờ trong và bờ ngoài bàn
chân. Đi từ nông vào sâu có:
 Các lớp nông:


4

Hình 2: Các cơ và gân vùng mu chân [2]
- Da mỏng, dễ di động.
- Mô dưới da bao gồm: thần kinh bì mu chân trong, thần kinh bì mu
chân giữa, thần kinh bì mu chân ngoài. Mạc mu chân ở sau liên tiếp với hãm
các gân duỗi, ở hai bên liên tiếp với mạc gan chân và bám vào các bờ các
xương đốt bàn chân I và V (xem hình 2).
 Các lớp sâu dưới mạc bao gồm: gân duỗi dài các ngón và cơ duỗi
ngắn các ngón. Động mạch chày trước chui qua mạc hãm các gân duỗi đổi tên
thành động mạch mu chân, có hai tĩnh mạch mu chân đi kèm. Thần kinh mác
sâu chui dưới mạc hãm gân duỗi đi xuống vùng mu chân.

Hình 3: Lớp cân gan chân [4]


5
1.1.3. Vùng gan chân
Vùng gan chân bao gồm tất cả các phần mềm ở phía dưới các xương,

khớp bàn chân. Đi từ nông vào sâu có:
 Các lớp nông
- Da: vùng này rất dày, chắc, dính chặt với các lớp dưới da.
- Lớp mô mỡ dưới da dày nằm xen giữa những dải sợi rất chắc. Có các
nhánh nông của thần kinh gan chân ngoài và các nhánh nông của thần kinh gan
chân trong ở phía trước và các nhánh tận của các nhánh gót trong, nhánh gót
ngoài phía sau.
- Mạc và cân gan chân bám từ củ xương gót chạy ra trước chẽ ra 5 dải
cho 5 ngón chân.
 Lớp sâu dưới mạc có các lớp cơ ở gan chân và bó mạch thần kinh
gan chân trong và gan chân ngoài chạy từ ống gót xuống.
1.1.4. Vùng gót chân
Vùng này tương ứng với mặt dưới xương gót. Đây là vùng có lớp da
dày, chắc, dính chặt với mô dưới da (xem hình 1.3) và lớp mô mỡ rất dày nằm
xen giữa những dải sợi rất chắc, bên trong có mạng tĩnh mạch gan chân. Cảm
giác cho gót là nhánh gót trong của thần kinh chày sau và nhánh gót ngoài của
thần kinh bắp chân.
Bàn chân được cấp máu bởi ĐM mu chân, Đm gan chân trong và ĐM gan
chân ngoài là hai nhánh tận của ĐM chày sau.
1.2. Cấp máu vùng cổ bàn chân

.

1.2.1. Động mạch mu chân
Động mạch chày trước sau khi chui qua mạc giữ gân duỗi thì đổi tên
thành động mạch mu chân, chạy xuống tới đầu sau khoang liên cốt bàn chân I
thì chui xuống gan chân để nối với động mạch gan chân ngoài. Ở cổ chân,
động mạch mu chân có gân cơ duỗi ngón cái bắt chéo động mạch từ ngoài
vào trong. Nên ở mu chân, động mạch chạy dọc theo bờ ngoài gân duỗi ngón

6
cái và nằm giữa nó với gân cơ duỗi chung ngón chân, có bó thứ nhất của cơ
mu chân bắt chéo phía trên động mạch.
1.2.2. Động mạch gan chân:
ĐM chày sau phân chia thành các ĐM gan chân trong và ngoài dưới
nguyên ủy cơ dạng ngón cái.
ĐM gan chân trong – Nhánh tận nhỏ hơn, chạy giữa cơ dạng ngón cái
và cơ gấp ngắn các ngón chân. Ở nền xương đốt bàn I, ĐM đó đi theo mặt
trong ngón chân cái và tiếp nối với ĐM gan đốt bàn I. ĐM gan chân ngoài là
nhánh tận lớn hơn, chạy chéo từ trong ra ngoài bàn chân dưới 1/3 sau cơ gấp
chung các ngón chân và cấp máu cho cơ này. ĐM đi tiếp ra trước giữa xơ gấp
ngắn các ngón chân và cơ dạng ngón út để tiếp nối với cung ĐM gan chân sâu.
Dây TK gan chân trong – Nhánh tận lớn của dây TK chày đi theo ĐM
gan chân trong. Các nhánh da của TK đó chi phối 2/3 trong gan chân. Dây TK
gan chân ngoài đi chéo ra trước, theo ĐM gan chân ngoài. Các nhánh tận của
dây này chi phối 1/3 ngoài gan chân.

Hình 4: Giải phẫu cấp máu vùng cổ bàn chân [4].
1.2.3. Tĩnh mạch mu chân
Có 2 tĩnh mạch đi kèm theo động mạch.
1.2.4. Thần kinh mác sâu
Chia ngành cùng ở mu chân theo động mạch mu chân và cảm giác cho
một vùng rất nhỏ ở kẽ ngón chân I-II trong khoang gian cốt bàn chân I.


7
1.3. Đặc điểm lâm sàng các tổn khuyết vùng cổ bàn chân.
1.3.1. Nguyên nhân

 Do nguyên nhân chấn thương: Đây là nguyên nhân chính và hay gặp
nhất, tổn thương thường nặng do phần mềm tại chỗ bị dập nát, kèm theo gãy
xương, đứt gân, lộ khớp...
- Tổn thương thường bẩn, nhiều dị vật, tổ chức tại chỗ dập nát dẫn đến
hoại tử, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Vì vậy đa số trường hợp phải bơm
rửa, cắt lọc tổ chức hoại tử, điều trị chống nhiễm khuẩn tốt, chuẩn bị cho phẫu
thuật che phủ thì hai.
- Mặt khác thường có tổn thương phối hợp như: chấn thương sọ não,
lồng ngực, chấn thương bụng... càng làm cho thời gian phục hồi của bệnh
nhân càng kéo dài.
 Các tổn khuyết sau phẫu thuật cắt bỏ sẹo bỏng: Tỷ lệ bỏng vùng bàn
chân khá cao. Điều trị bỏng sâu chủ yếu là ghép da xẻ đôi thì một dẫn đến co
kéo tổ chức, gây hạn chế vận động vùng cổ bàn chân vì vậy ảnh hưởng nhiều
đến chức năng. Do đó yêu cầu đặt ra của lần phẫu thuật thì hai là: giải phóng
sẹo co kéo, che phủ tổn khuyết PM bằng vạt tổ chức mềm mại.
 Các tổn khuyết sau xạ trị, ung thư: Các tổn khuyết này thường phải lấy
rộng và sâu để tránh bị sót tổn thương, vì vậy nó thường để lại khuyết phần mềm
lớn đòi hỏi phải có khối lượng tổ chức lớn để che phủ, trám độn,
 Do bệnh lý của da: u sắc tố, loét do tỳ đè, ổ loét mạn tính hay gặp ở
người già hay bệnh nhân đái tháo đường …cũng cần lấy bỏ tổ chức hoại một
cách rộng rãi và che phủ bằng vạt tổ chức.
1.3.2. Các mức độ tổn thương
 Khuyết da đơn thuần:
Vùng cổ chân và mu chân: da ở đây mỏng, di động nên các khuyết diện
tích nhỏ có thể liền sẹo tự nhiên hoặc đóng trực tiếp, ngược lại nếu khuyết
diện tích lớn cần được che phủ thích hợp bằng các vạt tại chỗ hoặc lân cận để
tránh nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các tổ chức phía dưới. Tuy nhiên khi


8

mang giày dép thì những vùng này tiếp xúc trực tiếp nên dễ bị loét trợt và dị
cảm khi vận động.
Với các tổn khuyết ở vùng gót và gan chân: da, tổ chức dưới da rất dày và
dính chặt vào lớp da. Đây là vùng chịu trọng lượng, lực nén của cơ thể, lại tiếp
xúc trực tiếp với nhiều môi trường khác nhau trong quá trình vận động, sinh hoạt
hàng ngày nên rất dễ bị nhiễm khuẩn, lâu liền vết mổ và trợt loét lại.

 Khuyết phần mềm (PM) lộ gân, xương, khớp:
Những tổn thương này thường rất phức tạp và điều trị kéo dài. Đặc biệt
là các tổn thương quanh khớp cổ chân, gót chân. Trong trường hợp có nhiễm
khuẩn sâu vào khớp cổ chân kèm theo thì việc điều trị rất khó khăn vì tỉ lệ
viêm rò và thiểu dưỡng vạt là rất cao. Ngoài việc điều trị khuyết phần mềm
còn phải cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo chức năng vận động
sau này. Thường những trường hợp này chức năng vận động sau phẫu thuật
rất kém do tổn thương phức tạp, viêm dò, thời gian điều trị kéo dài, thiểu
dưỡng vùng cổ, bàn chân.

 Tổn thương phối hợp:
Các tổn thương như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn
thương bụng, chấn thương mạch máu, thần kinh…hay đi kèm và phối hợp với
các khuyết PM vùng cổ, bàn chân. Khi đó ưu tiên điều trị các tổn thương nguy
hiểm đến tính mạng trước, các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân được xử
lý tối thiểu. Sau khi toàn trạng ổn định ta tiến hành các kế hoạch tạo hình che
phủ tổn khuyết tối đa.
1.3.3. Vị trí của tổn thương
Theo P.Banzet, J.M.Servant chia vùng cổ, bàn chân theo 4 vùng: [5].


9

 Vùng mu cổ chân ( Zone1)

 Vùng gân Achille và mặt sau xương gót (Zone 2)
 Vùng gan gót chân (Zone 3)

 Vùng bàn chân trước (Zone 4):

Hình 5: Phân loại theo vị trí tổn thương, trích dẫn từ [5]
Vùng mu cổ chân (vùng 1): gồm mắt cá trong, mắt cá ngoài, mặt trước
khớp cổ chân.
Vùng gân Achille và mặt sau xương gót (vùng 2 ): vùng này có gân
Achille ở giữa và có hai rãnh sau mắt cá trong và ngoài.
Vùng gan gót chân (vùng 3): đây chính là vùng gót chân gồm có: củ gót
ở phía sau bàn chân, đệm gót là vùng chịu lực tì nén của bàn chân nằm dưới
xương gót.
Vùng bàn chân trước (vùng 4): bao gồm hai vùng nhỏ là vùng gan chân
tính từ vùng gan gót chân và vùng mu chân tính từ khớp bàn ngón với các
khối xương vùng cổ chân ra tới khớp liên đốt bàn ngón chân và đốt 1 các
ngón tương ứng [4].
Đánh giá vị trí tổn thương là bước quan trọng trong kế hoạch tạo hình
cho các khuyết PM cổ, bàn chân. Mỗi vị trí có đặc điểm giải phẫu và chức
năng riêng, đòi hỏi phải có chất liệu tạo hình phù hợp.
Theo Hallock G.G. phân chia các vị trí tổn khuyết vùng cổ,bàn chân
chi tiết hơn dựa vào cấu trúc giải phẫu cũng như chức năng, thẩm mỹ của
vùng cổ,bàn chân [4].Có 7 tiểu đơn vị tổn khuyết như sau:


10
 Vùng 1: Tiểu đơn vị ngón chân
 Vùng 2: Tiểu đơn vị gan bàn chân trước

 Vùng 3: Tiểu đơn vị giữa gan bàn chân
 Vùng 4: Tiểu đơn vị gót chân
 Vùng 5: Tiểu đơn vị mu chân
 Vùng 6: Tiểu đơn vị cổ chân, bao gồm
mắt cá trong và mắt cá ngoài
 Vùng 7: Tiểu đơn vị sau gót chân gồm
gân Achille

Hình 6: Phân vùng tổn khuyết theo Hallock[4]
Như cách phân vùng của tác giả P.Banzet và J.M.Servant, Hallock G.
G. chia vùng bàn chân trước (vùng 4 theo phân vùng củaP.Banzet,
J.M.Servant) thành 4 tiểu đơn vị nhỏ hơn (vùng 1,2,3 và 5).Việc phân chia chi
tiết các tiểu đơn vị này liên quan đến yêu cầu về chất liệu tạo hình phù hợp
cho mỗi vùng để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ.
Các ngón chân thuộc vùng một thường có thể hy sinh. Tổ chức phần
mềm dày và bền là cần thiết cho phần gan bàn chân phía trước (vùng 2) và
phần gót chân chịu lực tỳ đè (vùng 4). Vùng không chịu trọng lực cơ thể là
vùng giữa gan bàn chân (vùng 3) dễ lựa chọn chất liều hơn. Vùng mu bàn
chân (vùng 5) cần sử dụng tổ chức mỏng để dễ mang giày dép. Điều này cũng
quan trọng cho mặt sau cổ chân (vùng 7). Để đảm bảo sự di chuyển, mềm mại
của vùng mắt cá chân phải lựa chọn một vạt tổ chức cho vùng này (vùng 6).
Tất cả những phương pháp đóng trực tiếp với có hoặc không có làm ngắn
xương, hoặc ghép da, đôi khi là một giải pháp cho tất cả các đơn vị này.
Những tổn khuyết phức tạp như lộ gân, xương hoặc viêm xương thì lựa chọn
tốt nhất là vạt tổ chức [4], [6].


11
1.2.4. Kích thước tổn khuyết
Trước đây, các mức độ của tổn thương khuyết phần mềm được đánh giá

theo diện tích bề mặt (tính theo đơn vị cm²). Có nhiều cách phân loại để đánh
giá mức độ tổn thương theo diện tích:
Theo phân loại của Hidalgo và Shaw có 3 mức: không tổn khuyết, ≤ 3
cm² và > 3 cm² [7].
Gần đây Santanelli di Pompeo và cộng sự [8] chia kích thước tổn
khuyết cũng theo 3 mức tương tự như Hidalgo và Shaw: không có tổn khuyết,
tổn khuyết ≤ 3 cm2 và tổn khuyết rộng > 3 cm2. Sự phân chia này được giải
thích là bởi với những trường hợp ổ khuyết ≤ 3 cm 2 thì chỉ cần tạo hình bằng
vạt tại chỗ, còn với những ổ khuyết > 3 cm 2 thì cần phải tạo hình bằng vạt từ
xa hay vạt vi phẫu.
Tác giả P. Banzet, J. M. Servant thì lại chia tổn khuyết thành nhiều mức
độ: < 4 cm², từ 4 – 20 cm², từ 20 – 50 cm², từ 50 – 200 cm², > 200 cm2. Kích
thước tổn khuyết cũng giúp cho các nhà phẫu thuật tạo hình lựa chọn chất liệu
tạo hình phù hợp, những khuyết phần mềm dưới 4 cm² phù hợp với các vạt tại
chỗ, còn từ 4 – 20 cm² nên sử dụng vạt tại chỗ hoặc lân cận. Ngược lại, những
khuyết phần mềm từ 20 – 50 cm² lựa chọn các vạt cuống liền như vạt mu
chân, vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi (vạt hiển cuống ngoại vi), ghép da,
những khuyết phần mềm lớn > 50 cm² thì có thể phối hợp nhiều phương pháp
(vạt cuống liền kết hợp ghép da, vạt tự do kết hợp ghép da) hoặc một phương
pháp (ghép da, vạt tự do). Nhìn chung, diện tích tổn khuyết giúp các phẫu
thuật viên lựa chọn các phương pháp tạo hình đơn thuần hay phối hợp [5].
Tuy nhiên, hình dáng của mỗi tổn khuyết là khác nhau, vị trí tổn
khuyết, không gian ba chiều của mỗi tổn khuyết cũng khác nhau. Hơn nữa,
diện tích và tỷ lệ khuyết phần mềm giữa trẻ em và người lớn cũng khác nhau,
không thể so sánh và đưa ra phương án lựa chọn kích thước vạt tạo hình dựa


12
hoàn toàn vào diện tích tổn khuyết. Vì thế có nhiều tác giả đã lựa chọn đánh giá
kích thước dựa vào chiều dài và chiều rộng của tổn khuyết [19], [20], cách biểu

đạt này chính xác và có độ tin cậy cao hơn để từ đó các tác giả có thể lựa chọn
vạt tạo hình có kích thước phù hợp cho kế hoạch che phủ khuyết phần mềm.
1.2.5. Tình trạng tổn khuyết

 Tổn khuyết cấp tính
Thường là các tổn khuyết mới, bệnh nhân đến viện ngay sau tai nạn,
tổn thương khuyết hổng có bờ mép gọn, nền ít dập nát, ít dị vật và được phẫu
thuật chuyển vạt ngay trong cấp cứu (trong 24 giờ đầu sau tổn thương)

 Tổn khuyết bán cấp
Bệnh nhân đến viện ngay sau tai nạn hoặc đã được sơ cứu trước khi
vào viện, tổn thương dập nát hoại tử, nhiều dị vật bẩn, viêm nhiễm nhiều phải
điều trị tại chỗ ổn định ở thì 1. Sau khi đã ổn định mới tiến hành phẫu thuật
che phủ trám độn thì 2 từ sau 24 giờ đến 3 tuần sau tổn thương.
 Tổn khuyết mãn tính
Bao gồm các tổn khuyết đến muộn sau vài tháng, vài năm. Tổn thương
viêm khuyết xương, lộ xương viêm hoặc các trường hợp vết thương trợt loét,
viêm dò toác vết mổ lộ phương tiện kết hợp xương bên dưới.
1.3. Phân loại tổn khuyết cho vùng cổ, bàn chân
Năm 1986, Hidalgo và Shaw [7] đã đề xuất tiêu chuẩn lâm sàng phân
loại tổn khuyết vùng cổ, bàn chân theo kích thước, tình trạng và vị trí của tổn
khuyết. Các tác giả đã chia thành 3 mức độ tổn khuyết:
 Độ I: tổn khuyết nhỏ dưới 3 cm² có thể điều trị bằng vạt tại chỗ với
các vùng mang trọng lượng cơ thể và vùng quanh khớp cổ chân, còn vùng bàn
chân trước thì ghép da
 Độ II: những khuyết phần mềm lớn hơn 3 cm² mà không lộ gân
xương thì điều trị bằng vạt lân cận hoặc vạt tự do (vạt da cân, vạt da cơ, vạt


13

cơ kèm ghép da) ở vùng gót và vùng mu cổ chân, vùng gân Achilles và mặt
sau xương gót. Các vị trí khác cân nhắc ghép da.
 Độ III: những tổn khuyết rộng kèm theo tổn thương gân, xương,
ngoài các vạt tự do như vạt da cân, vạt da cơ, có thể sử dụng vạt da xương.
Cách phân loại của Hidalgo và Shaw có nhiều ưu điểm hơn những cách
phân loại trên là chỉ rõ được kích thước, mức độ và các phân vùng tổn khuyết,
từ đó đưa ra được các chỉ định điều trị. Hơn nữa cách phân loại này khá đơn
giản, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng [8].
Phân loại
ST – 0
ST – I

Tổn khuyết
Không tổn khuyết phần mềm

ST – II

Tổn khuyết phần mềm < 3 cm2
Tổn khuyết phần mềm > 3 cm2

BT – 0

Không có khuyết xương

BT – P
BT – M
BT – T
BT – C

Khuyết xương ngón chân (từ 1 – 5)

Khuyết xương bàn chân (từ 1 – 5)
Khuyết xương cổ chân
Khuyết xương gót
ST có thể là D, P, WB hoặc NWB

Từ đó xác định KHPM phức tạp vùng cổ bàn chân theo tiêu chuẩn
thống nhất của các tác giả Hidalgo và Shaw;Santanelli di Pompeo và cộng sự:
tổn khuyết phần mềm rộng > 3cm2và đồng thời tổn thương các thành phần
khác vùng cổ, bàn chân như gân, xương, mạch máu, thần kinh [7], [8].
2. Vạt đùi trước ngoài.
Vạt đùi trước ngoài lần đầu tiên được Song và cộng sự mô tả như một
vạt tổ chức tự do năm 1984, sau đó là hàng loạt các nghiên cứu trên xác [57].
- Đến năm 1988 lần đầu tiên Xu D.C đưa vạt đùi trước ngoài vào ứng
dụng trên lâm sàng [8].


14
- Năm 1993 Isao Koshima sử dụng rộng rãi cho các phẫu thuật khuyết
da và phần mềm [9].
- Năm 1996 Kimura và cộng sự đã tiến hành kĩ thuật làm mỏng vạt còn
3- 4 mm có bảo tồn mạng mạch thần kinh dưới da [10].
- Năm 2002 Wei F.C [11] báo cáo kinh nghiệm sử dụng 672 vạt đùi
trước ngoài, từ đó đến nay vạt đã khẳng định được vị trí quan trọng trong
phẫu thuật tạo hình phần mềm.
2.1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống ĐM mũ đùi ngoài.
Vạt Đùi Trước Ngoài thực chất là vạt ĐM xuyên vùng trước ngoài của
đùi. Nó có thể là vạt da mỡ, da cân hay da cơ..., dựa trên sự cấp máu của các
nhánh xuyên cân da hoặc cơ da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ
đùi ngoài.
- ĐM mũ đùi ngoài: là nhánh đầu tiên của ĐM đùi sâu (nhánh chính của

ĐM đùi). ĐM đi giữa cơ thẳng đùi và cơ thắt lưng chậu rồi chia làm ba nhánh:
+ Nhánh lên: Đi lên ở sau cơ thẳng đùi và cơ căng mạc đùi, tới bờ trước
các cơ cơ mông tiếp nối với ĐM mông trên và phân nhánh vào mặt trước bờ
trên xương đùi, góp phần cấp máu cho mào chậu.
+ Nhánh ngang: chui qua cơ rộng ngoài, vòng quanh cổ phẫu thuật xương
đủia sau nối với Đmũ đùi trong,ĐM mông dưới và DĐM xiên 1 của ĐM đùi sâu.
Nhánh ngang tách ra các nhánh cho cơ căng mạc đùi và cơ rộng ngoài.
+ Nhánh xuống: Sau khi tách khỏi ĐM mũ đùi ngoài chạy xuống
trước cơ rộng ngoài, đi giữa cơ này và cơ thẳng đùi rồi chia thành nhiều
nhánh nhỏ tiếp nối với mạng quanh gối. Trên đường đi, ĐM tách ra các
nhánh xuyên cân da, cơ da và các nhánh cơ nuôi dưỡng da mặt ngoài đùi,
cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài.


15

Hình 7: Giải phẫu cấp máu vùng đùi [12].

 Nguyên ủy nhánh xuống của ĐM mũ đùi ngoài.
Mạch xuyên cấp máu cho vạt phần lớn xuất phát từ nhánh xuống của
ĐM MĐN, do đó các tác giả thường dựa trên sự biến đổi về nguyên uỷ
của nhánh xuống để xác định nguyên ủy mạch máu của vạt. Sung - weon Choi
khi nghiên cứu trên 38 tiêu bản xác, chia vạt làm 4 dạng [13] (hình 2).
- Dạng I: Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (nhánh của ĐM đùi sâu) là
loại điển hình, chiếm đa số (68,4%).
- Dạng II: Nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu (5,2%).
- Dạng III: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi chung trên nguyên uỷ của
ĐM đùi sâu (13,2%).
- Dạng IV: Nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN và ĐM - MĐN tách trực
tiếp từ ĐM đùi chung (13,2%).

16

Hình 8: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo sung – weon
Choi [13].
(FA: ĐM đùi; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; A: nhánh lên;
T: nhánh ngang; D: nhánh xuống; DFA: ĐM đùi sâu)
- Kanit và CS. khi nghiên cứu trên 47 tiêu bản xác chia nguyên uỷ của
nhánh xuống chỉ có 3 loại là loại 1 tách ra từ ĐM MĐN chiếm 81%, loại 2
tách ra từ ĐM đùi sâu chiếm 13% và loại 3 tách ra từ ĐM đùi chiếm 6% [14].

Hình 9: Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống ĐM MĐN theo Kanit [14].
Theo nghiên cứu của Lê Diệp Linh [15] trên 28 tiêu bản xác người Việt
thì 100% nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN.
Trần Đăng Khoa [16] khi nghiên cứu trên 60 tiêu bản xác nhận thấy
nhánh xuống tách từ ĐM – MĐN khoảng 80% các trường hợp.
Ngô Thái Hưng [17] nguyên uỷ mạch máu của vạt tách từ ĐM - MĐN
là 92,5%, ĐM đùi sâu là 5%, ĐM đùi chung là 2,5% các trường hợp. Như vậy,


17
còn có một sự khác biệt đáng kể giữa các tác giả trong nước về nguyên ủy của
nhánh xuống cấp máu cho vạt.
2.2.Đường đi và liên quan
Từ nguyên ủy nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đường nối
gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trong vách giữa
cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài.
Chiều dài của nhánh xuống từ nguyên ủy đến chỗ bắt đầu chia nhánh
bên vào cơ trung bình khoảng 8 - 15 cm.

Đường kính ngoài của nhánh xuống ở nguyên ủy trung bình từ 3 mm
(từ 2,2 – 4,0mm) [18],[19],[20],[21],[22]. Với đường kính lớn, hoàn toàn có
thể nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu. Đây là đặc điểm thuận lợi của vạt ĐTN.
Nhánh xuống luôn có hai tĩnh mạch tùy hành với kích thước không đều
nhau, thường có một tĩnh mạch to hơn tĩnh mạch còn lại (đường kính khoảng
1,8 - 3 mm). Đôi khi chỉ có một tĩnh mạch đi vào vạt, vì vậy phẫu thuật viên
nên thận trọng khi phẫu tích.
Nhánh của thần kinh đùi cũng thường được kẹp giữa hai tĩnh mạch này
và tạo thành bộ ba động mạch, tĩnh mạch, thần kinh chi phối cho cơ, thường
là cơ rộng ngoài. Cuối cùng nhánh xuống thông nối tận với nhánh động mạch
gối trên ngoài của động mạch đùi và nối vào vòng nối động mạch trên khớp
gối.


18

Thần kinh
ĐM đùi

Nhánh xuống

Vách gian
cơ
ĐM đùi
sâu

Nhánh lên

Cơ thẳng đùi
Cơ rộng trong

ĐM

mũ
đùi
ngoài

Thần kinh

Nhánh xuyên
Cơ rộng ngoài

Hình 10: Sơ đồ đứng dọc và thiết đồ ngang qua giữa đùi [23].
2.3.Phân nhánh.
2.3.1.Các nhánh nuôi cơ.
Trên đường đi nhánh xuống cho rất nhiều nhánh nhỏ, ngắn để nuôi cơ
thẳng đùi, cơ rộng giữa và cơ rộng ngoài. Các nhánh nuôi cơ này thường ít
được mô tả trong các nghiên cứu giải phẫu. Thực tế trên thực hành lâm
sàng, việc nắm vững được đặc điểm giải phẫu các nhánh nuôi cơ đôi khi rất
quan trọng, đặc biệt trong các trường hợp sử dụng vạt đùi trước ngoài dưới
dạng phức hợp bao gồm cả một phần cơ thẳng đùi hoặc cơ rộng ngoài đi
kèm theo vạt.


19

2.3.2. Nhánh xuyên.
 Nguyên ủy của mạch xuyên:

Vạt ĐTN được cấp máu bởi các mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ

nhánh xuống, nhánh chếch và nhánh ngang của ĐM - MĐN. Bên cạnh đó,
còn tỷ lệ nhỏ nhánh xuyên xuất phát trực tiếp từ ĐM đùi chung, đùi sâu.
+ Theo Yu [39] khi nghiên cứu trên 72 trường hợp tác giả nhận thấy có
3 hình thái mạch máu của vạt ĐTN là (hình 1.3):
- Dạng I: là mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của ĐM - MĐN
chiếm 90% (65/72 trường hợp).
- Dạng II: là mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang của ĐM - MĐN
chiếm 4% (3/72 trường hợp).
- Dạng III: là mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi sâu chiếm 4%
(3/72trường hợp).
- Một trường hợp mạch xuyên quá nhỏ không được xác định (1/72)

Hình 11: Các hình thái mạch máu của vạt [39].
(DFA: ĐM đùi sâu; SFA: ĐM đùi nông; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài
AB: nhánh lên; TB: nhánh ngang; DB: nhánh xuống; Pr: mạch xuyên).
Theo nghiên cứu của Trần Đăng Khoa [16] trong tổng số 405 mạch
xuyên vùng đùi trước ngoài được nghiên cứu trên 60 mẫu xác thì mạch xuyên
xuất phát từ nhánh xuống có 226 chiếm 55,8%.


20



Dạng mạch xuyên: Năm 1984, theo Song và cộng sự [1] vạt đùi

trước ngoài 100% là vạt mạch xuyên vách gian cơ. Sau nhiều nghiên cứu
được công bố thì cho đến nay vạt đùi trước ngoài được nhắc đến như một vạt
mạch xuyên cơ nhiều hơn.
Năm 1988 Xu [8] và cộng sự đã thống kê thấy 60% mạch cấp máu cho

da vùng đùi trước ngoài xuyên cơ, 40% mạch xuyên vách gian cơ. Những
nghiên cứu gần đây tỷ lệ nhánh xuyên cơ còn cao hơn rất nhiều: Demirkan
(năm 2000) 88% mạch xuyên cơ, 12% mạch xuyên vách gian cơ.
Cho đến năm 1999, Luo S.K. và cộng sự [24] nghiên cứu kỹ hơn về các loại
mạch xuyên và xếp thành bốn loại dựa theo đường đi ra đến da của mạch xuyên:
- Mạch xuyên cơ - da (loại M): là những mạch xuyên xuất phát từ
nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài, xuyên cơ rộng ngoài , cấp máu
cho da. Đây là loại phổ biến nhất.
- Mạch xuyên vách gian cơ - da (loại S): là những mạch xuyên chạy
qua vách gian cơ giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi, ra da trực tiếp.
- Mạch xuyên trực tiếp ra da (loại D): là những mạch xuất phát từ
nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài hoặc trên nguyên ủy nhánh xuống
của động mạch mũ đùi ngoài 1 - 1,5 cm, sau đó xuyên qua dải chậu chày ra da
trực tiếp.
- Những mạch xuyên nhỏ ra da: là những mạch rất nhỏ, đường kính
0,2 - 0,3 mm, có thể nhìn thấy trên bề mặt cơ rộng ngoài. Loại này rất khó giữ
khi phẫu tích.
 Phân bố mạch xuyên trên da:
Các nhánh này xuyên ra da chủ yếu trong vòng tròn bán kính 3 cm với
tâm là trung điểm của đường nối gai chậu trước trên với điểm giữa bờ ngoài
xương bánh chè (“vòng tròn trung tâm”). Các tác giả khác cũng đồng ý rằng có
một lượng mạch xuyên nhất định xuất hiện trong vòng tròn có bán kính 3cm:
Theo Wei [11], tác giả xác định vị trí mạch xuyên nằm trong đường tròn bán


21
kính 3 cm quanh điểm giữa đường kẻ trên. Theo Xu và cs [8], với đường tròn
bán kính 3cm thì tỷ lệ gặp mạch xuyên trong đường tròn là 92% trong các
trường hợp; Theo Luo S.K. [24] có 90% trường hợp có ít nhất một mạch
xuyên trong vòng tròn bán kính 3cm và 78% mạch xuyên nằm ở 1/4 dưới

ngoài vòng tròn.

Hình 12: Phân bố mạch xuyên theo hình tròn trung tâm 5cm [25].
Khi mở rộng bán kính vòng trong là 5cm Kuo Y.R. nhận thấy 92%
trường hợp có mạch xuyên chính [25]; Theo Yildirim thì tỷ lệ này là 100%;
Theo Yu P. (2004) trong vòng tròn bán kính 5cm có 1 mạch xuyên chiếm
22%, hai mạch xuyên chiếm tỷ lệ cao nhất (54%), có ba mạch xuyên chiếm
22%, 2% trường hợp không xuất hiện mạch xuyên nào. Yu P. còn chia đường
chuẩn thành 10 khoảng bằng nhau cho kết quả: các mạch xuyên phân bố chủ
yếu từ khoảng 3/10 đến 7/10, trong đó ông nhận thấy các mạch xuyên tập
trung ở vùng giữa đùi là trội hơi cả [26].