Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt da cân gan chân trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1
đặt vấn đề
Khuyết hổng phần mềm vùng gót là những tổn thương thường gặp do
nhiều nguyên nhân: do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do hoả khí, đôi
khi còn do tai biến, biến chứng trong quá trình điều trị.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của giao thông, khuyết hổng phần
mềm vùng gót chân cũng tăng lên đáng kể. Do đặc điểm về cấu trúc giải phẫu
ở vùng gót chân có những đặc thù riêng biệt, phức tạp nên việc điều trị những
khuyết hổng vùng này còn gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, tốn
kém đến kinh tế của người bệnh.
Việc điều trị KHPM vùng gót chân cho đến nay vẫn còn nhiều khó
khăn và phức tạp. Đặc biệt ở các tuyến cơ sở, vùng sâu, vùng xa,điều trị
KHPM vùng gót đôi khi trở nên nan giải. Đây là vùng da sát xương có nhiều
xương, khớp, các cơ ở cẳng chân khi tới đây đều đã chuyển thành gân, khi tổn
thương lớp da dễ bị lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh. Đây là vùng vẫn
được coi là nuôi dưỡng kém, khi bị chấn thương thường sưng nề kéo dài, dễ
nhiễm khuẩn. Đã có nhiều phương pháp điều trị KHPM vùng gót:
- Kỹ thuật đóng kín vết thương bằng cách huy động da tại chỗ sau khi
tách 2 mép vết thương chỉ áp dụng được với vết thương nhỏ, hẹp, khuyết
hổng < 3cm do da ở đây đàn hồi kém.
- Ghép da máng, trung bình chỉ thực hiện được khi vết thương không
lộ gân xương, khi tổ chức hạt đã mọc tốt, không áp dụng được khi vết
thương khuyết hổng rộng, lộ gân xương. Hơn nữa, da mỏng dễ trợt loét do
va chạm, tỳ nén.
- Phương pháp che phủ bằng các vạt da- mỡ tại chỗ hoặc từ xa dưới
dạng chéo chân, hay vạt da hình trô kiểu Philatov là các phương pháp kinh điển

2
Ýt nhiều đã có hiệu quả trong giải quyết các trường hợp khó khăn. Tuy nhiên
các phẫu thuật này có nhược điểm là phải làm thành nhiều giai đoạn, thời gian

điều trị kéo dài, tư thế bất động sau mổ gò bó, khó chịu. Ngoài ra kích thước
các vạt hạn chế không được vượt quá tỷ lệ dài/rộng = 2/1. Về mặt chất lượng,
vạt da mỡ không có cuống mạch riêng, không có cảm giác,không quen chịu
đựng tỳ nén vì vậy nó không thích hợp với những khuyết hổng vùng gót.
Từ những năm 70 trở lại dây với sự phát triển của vi phẫu thuật nhiều
vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã được phát hiện và điều trị có hiệu quả các
khuyết hổng phầm mềm nói chung và khuyết hổng phần mềm vùng gót nói
riêng, các vạt này được thiết kế dựa trên trục mạch máu hằng định khác hẳn
với các vạt kinh điển. Chúng được sử dụng dưới 2 dạng: dạng có cuống mạch
liền và dạng tự do. Dạng có cuống mạch tự do đòi hỏi phải dùng phương pháp
vi phẫu thuật có rất nhiều ưu việt nhưng đòi hỏi phải có trang thiết bị hiện đại,
PTV được đào tạo chuyên khoa, có kinh nghiệm và khó áp dụng được ở các
tỉnh, các cơ sở một cách rộng rãi.
Các vạt có cuống dạng liÒn được sử dụng dưới dạng hình đảo hay hình
bán đảo có độ an toàn cao,dễ phổ biến. Mét trong những vạt đó là vạt gan
chân trong.
Năm 1981. Harrisson D.H đã mô tả vạt gan chân trong, sau đó nhiều
tác giả trên thế giới đã sử dụng và kết luận, đánh giá là vạt gan chân trong rất
thích hợp để điều trị các khuyết hỏng phần mềm vùng gót chân. Đây là một
vạt phức tạp, được nuôi dưỡng và chi phối bởi cuống mạch, thần kinh là động,
tĩnh mạch và thần kinh gan chân trong.
Ở Việt Nam, từ 1970 cũng đã có nhiều cơ sở nghiên cứu và ứng dụng
vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùng gót chân. Ở bệnh viện Việt Đức
cũng đã tiến hành dùng vạt gan chân trong để điều trị khuyết hổng phần mềm

3
vùng gót trong chấn thương. Đã có mét số báo cáo về phương pháp và kết quả
điều trị. Tuy nhiên chúng tôi chưa thÊy có mét nghiên cứu chính thức nào
đánh giá kết quả điều trị KHPM vùng gót bằng vạt gan chân trong một
cách hệ thống. Chính vì vậy, chúng tôi đã chọn đề tài “Đánh giá kết quả

phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân trong điều trị khuyết hổng
phần mềm vùng gót tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu
sau:
1. Nhận xét kỹ thuật sử dụng vạt da- cân gan chân trong để điều
trị khuyết hổng phần mềm vùng gót.
2. Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân
bằng vạt da - cân gan chân trong.
.

















4



Chương 1

Tổng quan

1.1. đặc điểm giải phẫu vùng gót chân (Nơi tổn thương)
1.1.1. Giới hạn vùng của gót chân.

Hình 1.1. Các vùng của gót chân [ trích dẫn từ 21]
Vùng gót chân gồm:
- Củ gót: (4) ở phía sau bàn chân, tương ứng với điểm bám của gân gót.
- Đế gót: (đệm gót) (5) là vùng chịu lực tỳ nén của bàn chân nằm dưới
xương gót.

5
- Dưới mắt cá trong (6) tương ứng mặt trong xương gót.
- Dưới mắt cá ngoài (8) tương ứng mặt ngoài xương gót.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu.
- Da gót chân dầy, Ýt di động, vùng đế gót có lớp sừng dày, vững chắc
và 1 lớp đệm mỡ chắc dưới xương gót nhằm mục đích làm giảm chấn động
cho gót khi tỳ bàn chân xuống đất.
- Các cơ ở cẳng chân khi đi xuống cổ chân, gót chân đều đã chuyển
thành gân nằm ngay trên xương, dưới da.
+ Khu trước có: gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón cái.
+ Khu sau trong:
* Gân cơ chày sau
* Gân cơ gÊp chung các ngón
* Gân cơ gấp ngón cái
+ Khu sau ngoài:
* Gân cơ mác bên ngắn.
* Gân cơ mác dài
+ Phía sau có gân gót rất to, chắc. Phía trước gân gót có lớp mỡ dày
- Mạch máu - TK: Phía sau trong có bó mạch TK chày sau. Ngoài ra có

1 số tĩnh mạch dưới da.
- Xương vùng gót chân: có nhiều xương, gồm xương gót và các xương
tụ cốt cổ chân. Giữa các xương có các dây chằng: dây chằng sên gót, dây
chằng denta, dây chằng sên – thuyền.


6




Hình 1.2: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân [trích từ 25]
1.1.3. Ý nghĩa lâm sàng của những đặc điểm giải phẫu trên:
- Da vùng gót chân dày, Ýt di động nên kỹ thuật khâu đóng kín vết
thương bằng vạt da mỡ tại chỗ thường không thực hiện được, mối khâu căng
dễ bị hoại tử.

7
- Da gót chân dày, chịu tỳ nén nên khi khuyết hổng phần mềm, việc
phục hồi cần phải có lớp da và lớp mỡ dưới da dày, phù hợp về cấu trúc, độ
đàn hồi, chịu được tỳ nén.
- Vùng gót Ýt cơ, nên khi bị tổn thương khuyết da dễ lộ xương, gân,
mạch máu, TK, do đó cần phải che phủ sớm các tổ chức này.
1.2. đặc điểm giải phẫu vùng gan chân (nơi lấy vạt).
Gan chân là vùng tỳ nén của bàn chân, các điểm tỳ của gan bàn chân
gồm: vùng xương gót, bờ ngoài bàn chân và đầu các xương bàn chân. Bờ
trong và phần giữa hình vành cung nên gọi là vòm bàn chân.
Vòm bàn chân được giữ vững nhờ có các xương tiếp khớp với nhau
thành 1 lò so, dẻo nhưng chắc và nhờ có các cơ và cân, nhất là gân cơ mác dài
và cân gan chân giữa.

1.2.1. Da gan chân:
- Da dày, lớp mỡ dưới da rất phát triển, Ýt di động, trong đó có đế tĩnh
mạch và dây thần kinh gót trong.
- Da vòm bàn chân không có lớp sừng, mỏng hơn nhưng cũng có lớp
mỡ dày, rất nhạy cảm, được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh gan
chân trong.
- Da vùng đế gót có lớp sừng, đệm mì dày có tác dông làm giảm chấn
động cho xương gót khi tú bàn chân xuống đất.
1.2.2. Cân gan chân:
Gan chân có 1 cân nông che phủ phía ngoài và cân sâu che phủ trên
xương và các cơ liên cốt. Cân gan chân dày và chắc, dính vào da và tổ chức
dưới da, giữ vững vòm bàn chân. Ở đây có hai rãnh trước, sau đi từ gót tới

8
khoang liên cốt thứ nhất và khoang liên cốt thứ 4. Hai rãnh liên quan với 2
vách liên cơ. Rãnh chia gan chân làm 3 ô:
- Ô trong có cơ dạng ngón cái, bó trong của cơ gấp ngắn ngón cái và
gân cơ gấp dài, riêng ngón cái.
- Ô giữa có bó ngoài cơ gấp ngắn ngón cái, cơ gấp chung ngón chân và
cơ khép ngón cái.
- Ô ngoài có cơ dạng, cơ gấp ngắn và cơ đối chiếu ngón út.
1.2.3. Cơ gan chân: gồm 3 líp
* Lớp nông: gồm 3 cơ từ gót tới ngón chân:
- Cơ dạng ngón cái: đi từ xương gót tới đốt 1 ngón 1, cơ dạng ngón
cái hợp với rãnh gót 1 ống gọi là ống gót. Cơ này là chuẩn đích để tìm bó
mạch,thần kinh gan chân trong.
- Cơ gấp ngắn gan chân: từ xương gót tới đốt 2 của 4 ngón chân.
- Cơ giạng ngón út: từ xương gót tới đốt 1 ngón 5.
* Lớp giữa: gồm các gân và cơ dính với gân. Có cơ gấp chung và gân
cơ gấp ngón cái.

* Lớp sâu:
- Ở nửa sau dưới có gân bám tận của cơ cẳng chân sau và dây chằng
gót - hộp dưới và gân cơ mác dài.
- Ở nửa phần trước dưới: có các cơ gấp ngắn ngón cái, cơ khép
ngón cái, cơ gấp ngắn ngón út.
- Líp sát xương có các cơ liên cốt mu chân và cơ liên cốt gan chân.
1.2.4. Mạch máu gan chân.

9
- Động mạch chày sau, khi tới ống gót chia ra 2 nhánh: động mạch gan
chân ngoài và động mạch gan chân trong. Động mạch gan chân ngoài to hơn
động mạch gan chân trong, chạy từ ống gót chếch ra ngoài tới xương bàn 5
rồi quặt ngang vào trong tới khoang liên cốt 1 thì xiên ra trước để nối với ĐM
mu chân. Động mạch gan chân trong đi thẳng ra trước, dọc theo phía trong
gân của cơ gấp ngón cái. Khi tới đốt bàn thứ nhất thì hết và biến thành nhánh
bên trong của ngón chân cái, hay tiếp nối với động mạch gan chân ngoài.
- Tĩnh mạch nông: ở gan chân có 1 hệ tĩnh mạch hợp thành 1 lưới gọi là
đế tĩnh mạch. Trong lưới TM ta nhận thÊy 1 cung tĩnh mạch gan chân.
- Tĩnh mạch sâu: kèm theo các động mạch

10

Hình 1.3: Cuống mạch thần kinh gan chân trong( nhìn nghiêng) [25]

11

Hình 1.4: Cuống mạch thần kinh gan chân trong (nhìn từ dưới) [trích từ 25]
1.2.5. Thần kinh gan chân:
Ở gan chân có các nhánh của dây thần kinh gan chân trong và gan chân
ngoài. Hai dây này tách từ dây thần kinh chày sau ở mức cao hơn so với động

mạch.
Thần kinh gan chân trong đi từ ô trên ống gót tới ô trong gan chân và
phân nhánh cho các cơ và bì ở vùng trong gan chân và tận hết ở 2 ngành cùng:
- Ngành trong: là nhánh bên trong của ngón chân cái.

12
- Ngành ngoài phân chia ra 3 nhánh cho 3 khoang liên cốt 1, 2, 3. Mỗi
nhánh phân chia ra 2 nhánh (ngoài và trong) cho 2 ngón chân ở bên khoang
liên cốt
1.2.6. Sự hằng định của cuống vạt gan chân trong:
Sự hiện diện của các thành phần cuống vạt gan chân trong là rất hằng
định. Cuống vạt luôn luôn đủ 3 thành phần: 1động mạch, 2 tĩnh mạch đi kèm,
và dây thần kinh gan chân trong. Nguyễn Tiến Lý phẫu tích 30 tiêu bản thấy
sự hiện diện của cuống vạt là 30/30, không thấy có sự bất thường nào về số
lượng các thành phần của cuống vạt [21].
Về nguyên uỷ, vị trí tách của động mạch gan chân trong từ động mạch
chày sau luôn vào khoảng 1,50  0,43 cm so với đỉnh mắt cá trong.
Về số lượng nhánh bên,động mạch gan chân trong cho ra 3 loại:
- Nhánh động mạch cho da mu chân
- Nhánh cho da gan chân: thường có 2 đến 3 nhánh. Theo Nguyễn Tiến
Lý là 93%.
- Nhánh cho cơ dạng ngón cái. Thường có một nhánh với tỷ lệ 96% [21].
Với thần kinh gan chân trong, trong sè 30 tiêu bản của Nguyễn Tiến
Lý, luôn thấy có sự hằng định, không thấy có sự bất thường nào về vị trí tách,
số lượng nhánh [21].
Về phạm vi cấp máu của bó mạch gan chân trong: là vùng lõm của gan
chân và một phần bờ trong bàn chân. Đường kính vạt tối đa có thể lấy tới 8-10
cm.
1.3. sự nuôi dưỡng của vạt da cân.
Nuôi dưỡng của da được nghiên cứu từ lâu với các công trình của

Manchôt C. (Đức) và Salmon M. (Pháp). Những công trình này đã cho phép
xác định vùng phân mạch của da. Những công trình gần dây nhất về giải
phẫu đã giúp cho hiểu biết về nuôi dưỡng của da qua từng lớp, từ lớp cân, tổ

13
chức dưới da, đến da và mối liên quan giữa nuôi dưỡng của da và tổ chức
dưới da cơ, vách gian cơ với thân mạch máu lớn. Salmon M đã khởi xướng
việc đưa lớp cân vào những vạt da. Năm 1965 Bakamijan mô tả vạt da cân
đầu tiên khi dùng vạt Delta - ngực để phục hồi sự liên tục của hầu- thực quản
sau khi cắt bỏ hầu do K. Năm 1979 Ponten B. công bố tư liệu đầu tiên về vai
trò quan trọng của cân trong nuôi da và là cơ sở của vạt da – cân. Nghiên cứu
tổ chức học cho thấy: cân được bao bọc quanh 2 lá liên kết sợi Collagen.
- 1 lá dưới cân là 1 lớp mỏng, di động, bóc tách được, có xu hướng áp
vào cân phía trên hơn là khu vực cơ phía dưới và có sự liên tục nối tiếp với lá
cân liên kết liên cơ.
- 1 lá trên cân được hình thành có 2 lá gắn chặt với nhau: mét lớp trung
tâm chắc, di động và 1 lớp ngoại vi lỏng lẻo, rộng hơn. Chúng được tiếp xúc
nhờ các lỗ cân. Các lỗ này làm cho động mạch, TM, dây thần kinh và bạch
mạch được “tắm” trong 1 lớp liên kết.
Các mạch máu trong các lớp liên kết quanh cân xuất phát từ:
- Động mạch trực tiếp - Động mạch cơ bì
- Động mạch cân bì - Động mạch thần kinh bì.
Từ các động mạch này hình thành 1 mạng lưới mạch máu quanh cân, từ
đó cho các nhánh nuôi da.
Tóm lại có 4 dạng động mạch da:

14

Hình 1.5: Những động mạch da [trích dẫn từ 74 ]
A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân bì

B: Động mạch cơ bì D: Động mạch thần kinh bì

Hình 1.6: Cấu trúc mạch máu da cân [trích dẫn từ 74]

15

Hình 1.7: Lỗ cân [trích dẫn từ 74]
* Ý nghĩa: Vạt gan chân trong cũng được nuôi dưỡng theo nguyên lý
trên, ý nghĩa của việc nghiên cứu sự tuần hoàn da- vai trò của cân rất quan
trọng trong bóc tách vạt. Nếu bóc vạt da trên lớp cân sẽ gây đứt nhiều mạch
nối dẫn đến nuôi dưỡng vạt kém, còn ngược lại nếu bóc một vạt bao gồm cả
lơp cân thì nuôi dưỡng vạt sẽ tốt hơn.
1.4. các phương pháp điều trị KHPM vùng gót chân.
1.4.1. Các phương pháp kinh điển.
1.4.1.1. Ghép da tù do.
Từ cuối thế kỷ 19 phương pháp ghép da tù do được thực hiện và vẫn
được áp dụng rộng rãi, cho tới ngày nay. Phương pháp này sử dụng mảnh da
rời để che phủ KHPM vùng gót. Mảnh da sống dựa vào sự thẩm thấu từ nền
ghép (nơi nhận).
Có 2 loại da ghép: da mỏng và da dày toàn bộ.
Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dÔ thực hiện, da mỏng, dễ
bám, nơi lấy da không phải giép da lại.
1. §éng m¹ch xuyªn
2. §éng m¹ch thÇn kinh
3. ThÇn kinh da
4. TÜnh m¹ch

16
Nhược điểm:
- Da mỏng không chịu được va chạm, tỳ nén dễ trợt, loét, đặc biệt là

vùng đế gót.
- Đòi hỏi nền nhận phải tốt, vì vậy thời gian chờ đợi kéo dài.
- Không thực hiện được khi lộ xương, gân, khớp…
1.4.1.2. Những vạt có cuống ngẫu nhiên:
- Vạt có cuống ngẫu nhiên bao gồm các vạt da- mì, da- cân. Các vạt
này được nuôi dưỡng bằng những nhánh mạch ngẫu nhiên đổ vào từ phần
cuống của vạt, cuống này được thiết kế chủ yếu theo tư thế thuận lợi, không
dựa trên một cuống mạch nuôi hằng định. Để đảm bảo nuôi dưỡng vạt, phải
đảm bảo tỷ lệ dài/ rộng của vạt nhỏ hơn hoặc bằng 2/1. Có 2 loai: vạt tại chỗ
và vạt từ xa.
- Những vạt tại chỗ: vạt da lấy như là vạt xoay tròn sát thương tổn,
trong điều trị KHPM ở vùng gót chân, phương pháp này Ýt được sử dụng vì
da vùng gót chân có độ đàn hồi kém, có thể để lại di chứng ngay tại phần lấy
vạt. Dạng vạt này chỉ phù hợp cho các khuyết hổng nhỏ, các khuyết hổng lớn
dạng này còn nhiều khó khăn.
- Những vạt từ xa dưới dạng vạt chéo chân hoặc trụ Filatov:
+ Vạt dạng chéo chân: Thông thường vạt được lấy từ chân bên đối diện.
Như vậy có một khoảng cách mà cuống nuôi để hở, do đó dễ thoát huyết
tương, dễ nhiễm khuẩn và vạt phải lấy dài
+ Vạt hình trụ do Filatôv (Nga) đề xuất từ 1916. Thực chất là vạt da -mỡ
được cuốn lại thành hình trụ. Đây là dạng vạt da-mỡ có cuống nuôi đặc biệt.
Bản thân vạt da và cuống nuôi được được tạo trụ kín.

17
Ưu điểm: lấy được vạt có khối lượng lớn, kích thước lớn, sức sống
cao, khả năng chống nhiễm khuẩn là khá tốt, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện
và có thể lấy ở nhiều vị trí.
Nhược điểm: Phẫu thuật phải tiến hành nhiều thì, tư thế bất động gò
bó, thời gian điều trị kéo dài.
- Những vạt chéo chân thường để lại khoảng hở ở chân vạt, gây tiết

dịch, viêm nhiễm kéo dài.
- Đối với khuyết hổng phức hợp lớn thì đôi khi các vạt này cũng không
đáp ứng được yêu cầu điều trị.
- Để lại sẹo xÊu, thiếu thẩm mỹ.
1.4.2. Sử dụng vạt dạng cuống mạch liền.
1.4.2.1. Lịch sử nghiên cứu sử dụng vạt cuống mạch liền.
Các vạt tổ chức có cuống mạch được thiết kế dựa trên phạm vi cấp máu
của bó mạch. NÕu phạm vi cấp máu của động mạch rộng thì có thể lấy được
vạt có kich thước lớn và ngược lại. Việc lấy vạt không phụ thuộc vào tỷ lệ
dài/ rộng như các vạt kinh điển.
Các vạt tổ chức có cuống mạch liền được mô tả bởi John Wood năm
1862. Đó là vạt da bẹn trên cơ sở cấp máu là động, tĩnh mạch mũ chậu nông
[trích từ 5]. Năm 1896, Tazini dùng vạt da- cơ lưng to để tái tạo vú [21].
Năm 1975, Mc Craw JB mô tả vạt da- cân mu chân dưới dạng hình đảo
để che phủ vùng mắt cá chân và gót chân [trích từ 1]. Vạt được nuôi dưỡng
bởi động mạch mu chân và nhánh cơ bì của thần kinh chày trước nên vạt có
cảm giác tốt. Nhươc điểm của phương pháp này là phải hy sinh 1 động mạch
chính của bàn chân là động mạch mu chân. Nơi cho vạt tuy được ghép da

18
nhưng dễ bị loét do va chạm và có thể dính gân, ảnh hưởng đến chức năng lao
động của bàn chân.
Năm 1979, Ponten công bố vai trò của cân trong việc nuôi dưỡng da và
là cơ sở của các vạt da – cân [trích từ 14].
Năm 1984, Harrisson D.H, Morgan B.G [47] lần đầu tiên mô tả vạt da-
cân gan chân trong. Đây là vạt có cảm giác và được nuôi dưỡng bởi nhánh
động mạch gan chân trong và nhánh thần kinh gan chân trong. Tiếp theo là
Masquellet A.C [55], Oberlin C [74] 1984, Panconi B (1985) cũng mô tả vạt
gan chân trong để che phủ KHPM vùng gót và cổ chân.
Năm 1984, Comark G.C, Lamberty B.G.H [41], Nakajima H. Adachi

(1986) [62]. Có những công bố về cấp máu cho da và phân loại vạt da – cân.
Năm 1988, Lehue J.C và cộng sự dùng các vạt vùng bắp chân để che
phủ các KHPM vùng cổ chân, gót chân, các vạt được thiết kế dựa trên các
nhánh xiên của động mạch chày sau và động mạch mác.
Năm 1995, Masquelet A.C, Gilbert A [56] mô tả vạt hiển cuống ngoại
vi. Vạt được thiết kế ở giữa sau bắp chân, nơi gặp nhau của cơ sinh đôi trong
và cơ sinh đôi bé. Vạt được nuôi dưỡng bởi nhánh xiên của động mạch mác
nối thông với mạng mạch tận cùng của động mạch hiển và các nhánh nhỏ đi
cùng dây TK hiển ngoài. Vạt được sử dụng dưới dạng một đảo da cân,ở phần
ngoại vi của vạt, cuống vạt chỉ gồm có cân và lớp mỡ dưới da cùng các thành
phần nuôi dưỡng vạt. Cuống vạt có chiều rộng 1,5 – 2 cm, nên có cung xoay
lớn có khả năng che phủ các khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân,
mắt cá chân và sau củ gót. Tuy nhiên dạng vạt này chỉ thích hợp khi che phủ
những vùng không chịu tỳ nén.
Ở Việt Nam, sự nghiên cứu ứng dụng các vạt có cuống mạch liền được
tiến hành từ những năm 80. Nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu của các

19
vạt tổ chức và khả năng ứng dụng lâm sàng được công bố như: vạt mu chân
(Ngô Văn Đăng) năm 1991, vạt bẹn (Nguyễn Văn Huy) năm 1991, vạt da cân
trước cẳng tay (Nguyễn Xuân Thuỳ, Nguyễn Huy Phan 1990).
Nguyễn Xuân Thu (1995) [27] công bố kết quả nghiên cứu tạo hình
phủ và độn khuyết hổng phần mềm và xương 2/3 trên cẳng chân bằng các vạt
có cuống mạch liền.Trong tổng số 49 vạt da cân (21 vạt trên mắt cá ngoài và
28 vạt bắp chân cuống ngoại vi), có 43/49 vạt đạt kết quả tốt, chiếm 87,76%
Nguyễn Tiến Lý (1995) [20] báo cáo kết quả tạo hình phủ khuyết hổng
phần mềm vùng gót bằng các vạt có cuống mạch liền hằng định. Trong 29
bệnh nhân bị KHPM vùng gót có 23 bệnh nhân được điều trị bằng phương
pháp chuyển vạt gan chân trong. Kết quả: 20 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại
tử một phần, 1 vạt hoại tử toàn bộ (bệnh nhân bị liệt tuỷ).

Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [21] nghiên cứu chi tiết giải phẫu vạt gan
chân trong và ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân. Trong
tổng số 35 trường hợp KHPM vùng gót được che phủ bằng vạt GCT, có 31
vạt sống hoàn toàn, mặc dù có tới 16 trường hợp KHPM kết hợp với viêm
xương gót. Có 3 trường hợp có hoại tử mép vạt, sau đó liền sẹo kỳ 2, không
phải chuyển phương pháp khác. Một trường hợp bị hoại tử toàn bộ ở bệnh
nhân có liệt tuỷ.
Năm 1997 Nguyễn Tiến Bình [62] đã nghiên cứu giải phẫu và ứng
dụng lâm sàng vạt da – cân trên mắt cá ngoài cuống ngoại vi để điều trị
khuyết hổng phần mềm 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân. Trong 21 vạt da-cân
được sử dụng để che phủ KHPM ở 1/3 dưới cẳng chân và xung quanh khớp
cổ chân,có 13 vạt sống hoàn toàn và liền kỳ đầu, 4 vạt bị hoại tử mép vạt, 2
vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích vạt, 2 vạt bị hoại tử hoàn toàn.

20
Năm 2001, Ngô Xuân Khoa [18] đã nghiên cứu chi tiết vi giải phẫu
một số vạt vùng cẳng chân, khả năng ứng dụng của vạt trong tạo hình đén và
phủ khuyết hổng xương và phần mềm 2/3 trên cẳng chân.
Năm 2002, Mai Trọng Tường [33] báo cáo sử dụng đảo da Sural ngược
dòng trong tái tạo cẳng chân và bàn chân qua 210 trường hợp.
Năm 2004, Vũ Nhất Định [13] đã nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng
lâm sàng vạt - da cân hiển bé hình đảo, cuống ngoại vi điều trị khuyết hổng
phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân và gót chân. Với 99 vạt được
sử dụng, vạt có kết quả tốt là 92, đạt 92,93%; 5 vạt kết quả trung bình, 2
vạt thất bại.
Năm 2006, Mai Trọng Tường [34] báo cáo kết quả khảo sát giải phẫu
cuống mạch đầu xa của vạt da cân thần kinh hiển bé.
Trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, bàn chân, các tác giả
nước ngoài Akhtars [35], Ahmed S.K [36], Cormark G.C [42]; Daniel N.R
[43] Harrisson D.H [47], l Khan M.R [49]; cũng như các tác giả trong nước

[1]. [3] [4] , đã sử dụng nhiều vạt tổ chức dạng cuống ngoại vi. Với vùng
gót chân, các vạt hay dùng là vạt gan chân trong và vạt da- thần kinh hiển bé
cuống ngoại vi.


* Vạt gan chân trong:
- Vị trí vạt: vạt được lấy ở vùng lõm của gan bàn chân và một phần bì
trong của bàn chân.
- Nguồn nuôi dưỡng: động mạch chày sau, sau khi cho 1 nhánh cho
vùng gót, chui vào ống gót và chia làm 2 nhánh. Chỗ tách ở phía sau dưới

21
đỉnh mắt cá trong. Động mạch gan chân ngoài to hơn, chạy từ ống gót tới bàn
chân chếch ra ngoài tới xương bàn V rồi quặt ngang vào trong tới khoang liên
cốt I xuyên qua đó để tiếp nối với động mạch mu chân. Động mạch gan chân
trong nhỏ hơn động mạch gan chân ngoài, đi theo hướng của động mạch chày
sau, chạy dưới mặt sâu của cân gan chân, giữa các cơ dạng ngón cái và cơ gấp
ngắn ngón chân, phân nhánh cho 2 cơ này và cho nhánh xiên: xiên qua cân gan
chân và cấp máu cho líp da. Động mạch GCT có đường kính là 1,3 - 1,4mm,
cho 2 đến 3 nhánh cho da gan chân, chỗ phân nhánh cho da gan chân lớn nhất
cách nguyên uỷ của động mạch từ 3,5-5,0 cm, nên cuống vạt thường có độ dài
3,5-5,0cm. Kích thước vạt có thể lấy tối đa ở người Việt Nam dùa theo cấp
máu của vạt là 8 x 10 cm [21].
Thần kinh gan chân trong chạy trên trần ống gan chân và phân nhánh
cho líp da vùng gan chân, thường cho 1 – 2 nhánh cảm giác trước khi chia
làm 2 nhánh tận trong và ngoài.
Ưu điểm của vạt:
- Sức sống tốt do được cấp máu đầy đủ, ổn định.
- Vạt có cảm giác nên rất phù hợp với vùng gót chân.
- Da gan chân dày phù hợp với da gót chân dễ biệt hoá theo chức năng

chịu tỳ nén để tạo ra 1 vỏ gót mới.
Nhược điểm: Kích thước vạt chỉ có thể đáp ứng được với những tổn
khuyết vừa và nhỏ.
- Vùng lấy vạt có thể gặp hiện tượng dầy sừng hoá.
- Tê bì ngón cái do tổn thương dây TK ngón cái.
* Vạt da – TK hiển bé cuống ngoại vi:
Vị trí vạt: 1/3 giữa sau cẳng chân.

22
Vạt được nuôi dưỡng nhờ sự nối thông giữa nhánh xiên của động mạch
mác, các vòng nối quanh mắt cá ngoài từ động mạch mu chân với các nhánh
tận của bó mạch thần kinh hiển ngoài đi trong lớp cân theo trục giữa bắp
chân.
Ưu điểm:
- Vạt có sức sống tốt nhờ vào sự cấp máu của nguồn mạch nuôi hằng
định.
- Kỹ thuật vạt không bị gò bó, cung xoay lớn.
- Không phải hy sinh động mạch chính của chi.
Nhược điểm:
- Mất cảm giác ở mặt ngoài bàn chân do phải hy sinh thần kinh hiển bé
lấy theo vạt.
- Vạt không có cảm giác nên dễ bị chợt loét, toác mép vạt.
- Giảm thẩm mỹ ở bắp chân.
1.4.2.2. Vài nét về lịch sử nghiên cứu vạt tự do.
Với việc sử dụng kính hiển vi vi phẫu thuật cùng những dụng cụ vi
phẫu và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện đã tạo sự phát triển ngày càng mạnh
mẽ của vi phẫu thuật. Thành công của việc trồng lại ngón cái bị đứt rời do
Komatsu S và Tamai S năm 1965 [14] đã mở đầu cho phẫu thuật vi phẫu phát
triển.
Năm 1973, Danien R.K, Taylor G.I [44] lần đầu tiên chuyển thành

công vạt da mì – bẹn để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân. Baudel
J chuyển vạt cơ lưng to vào năm 1976, Jillerrt chuyển vạt da – cân bả vai năm
1980, Franklin J chuyển vạt delta năm 1984. Đặc biệt từ sau 1980 đã có nhiều

23
công bố kết quả điều trị KHPM lớn ở chi dưới bằng các vạt tự do với số lượng
lớn: Biemer E [37] năm 1986 sử dụng 345 vạt tự do để điều trị các tổn
khuyết lớn ở chi dưới từ 1974 – 1986, Melisionous E.G [58] với 442 vạt tự
do cho chi dưới. Năm 2005 Ulusal B.G và CS [68] đã sử dụng vạt da – cân
cánh tay ngoài để điều trị cho 50 bệnh nhân có KHPM vùng cổ chân, bàn
chân. Các tác giả đều có chung nhận định rằng vạt tự do được sử dụng hầu
hết ở khu vực mà ở đó các vạt có cuống mạch liền không sẵn có như 1/3
dưới cẳng chân, cổ chân…
Ở Việt Nam, trong những năm 80, Nguyễn Huy Phan đã nghiên cứu
thực hiện kỹ thuật vi phẫu trên thực nghiệm và ứng dụng trên lâm sàng. Ông
đã thực hiện thành công ca chuyển vạt bẹn để che phủ khuyết da vùng mặt.
Năm 1986, ông dùng vạt cơ lưng to để phục hồi KHPM ở cẳng chân với kết
quả tốt.
Từ 1987, kỹ thuật vi phẫu đã được triển khai tại 1 số bệnh viện lớn.
Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành
trồng lại các bàn tay và ngón tay bị đứt rời với kết quả khả quan [8]. Năm
1993, Nguyễn Huy Phan và cộng sự [24] thông báo kết quả điều trị các tổn
khuyết ở chi dưới bằng vạt tự do có nối mạch cho 14 trường hợp. Đây là công
trình nghiên cứu đầu tiên trên ở nước ta về điều trị KHPM ở chi dưới bằng
chuyển vạt tự do.
Trong những năm tiếp theo, một loạt các báo cáo nghiên cứu ứng dụng
các vạt tổ chức được sử dụng dưới dạng vạt tự do với số lượng ngày càng lớn
như: Nguyễn Việt Tiến [28], [29], [30], [31], [32], Lê Văn Đoàn [7], [8], Lê
Hồng Hải [14], Đỗ Phước Hùng và cộng sự [15], [16], Võ Văn Châu [5].
Các công trình trên đều có nhận xét rằng phương pháp sử dụng vạt tự

do có nối mạch nuôi bằng vi phẫu thuật có hiệu quả đặc biệt, không những rút

24
ngắn thời gian điều trị mà còn phục hồi tốt hình thể, chức năng các bộ phận ở
cơ quan nhận. Các vạt ghép tự do còn được chỉ định cả trong trường hợp nơi
nhận còn viêm nhiễm hoặc nuôi dưìng kém. Cho phép điều trị những tổn
khuyết phức tạp trên cơ thể nói chung và chi dưới nói riêng với kết quả khả
quan, khắc phục được những nhược điểm căn bản của các phương pháp phục
hồi khác.
* Các vạt tự do thường dùng trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng
gót: do đặc điểm giải phẫu của vùng gót chân và đặc điểm cấu trúc đặc biệt
của da vùng này, nhất là vùng đệm gót là vùng chịu lực nên khi có khuyết tổn
vùng này việc phục hồi phải có lớp da và mỡ dưới da dày (lớp đệm) chịu tỳ
nén và có cảm giác. Khi nghiên cứu các báo cáo của các tác giả Biemes E
[37], Ferlissi nuos E.G [58], Menten A [59], Mohaméd E. S [60] và các tác
giả [7], [14], [15], [28], [30], [31]… chúng tôi thấy các vạt da- cân tự do
thường dùng để điều trị KHPM vùng gót là:
- Vạt da cân cánh tay ngoài.
- Vạt da – cân delta
- Vạt da – cân bả vai, bên bả.
Ưu điểm: Đây là phương pháp hiện đại, khắc phục được những nhược
điểm căn bản của phương pháp phục hồi kinh điển cũng như phương pháp sử
dụng vạt có cuống mạch liền. Nó cho phép lựa chọn vạt tổ chức có cấu trúc
giải phẫu, có hình dạng, kích thước theo yêu cầu phục hồi tổn khuyết. Nó cho
phép chọn vị trí lấy vạt, rút ngắn thời gian điều trị.
Nhược điểm: Phương pháp đòi hỏi phải có trang thiết bị hiện đại, thầy
thuốc nhiều kinh nghiệm, chỉ thực hiện được ở các cở sở chuyên khoa sâu.

25
1.4.2.3 Tình hình điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng vạt gan

chân trong trên thế giới và Việt Nam.
Việc nghiên cứu giải phẫu gan chân và nguồn cấp máu nuôi dưỡng cho
líp da từ các nhánh xiên cơ - cân lên da là cơ sở của các vạt da – cơ.
Năm 1981, Harrisson D.H, Morgab B.G [47] lần đầu tiên mô tả vạt gan
chân trong hình đảo trên cơ sở động, tĩnh mạch, thần kinh gan chân trong. Các
tác giả đã mô tả kỹ thuật bóc vạt da – cân gan chân trong với 5 thì mổ. Vạt được
ứng dụng điều trị các KHPM ở vùng cổ chân và gót chân.Đây là vạt có cảm giác
và được nuôi dưỡng bởi bó mạch, thần kinh gan chân trong. Nhờ có cảm giác
tốt, lớp mỡ dưới da dày, nên rất thích hợp khi che phủ cho vùng đệm gót.
Năm 1984, Masquelet và cộng sự [21] thông báo kết quả sử dụng 19
vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùng gót, cổ chân, đạt kết quả tốt.
Năm 1986, Amarante J thông báo kết quả sử dụng 19 vạt GCT,trong đó
có 7 vạt cùng bên và 3 bạt bên đối diện cho kết quả tốt [trích từ 21].
Năm 1988, Oberlin C, Alnot J.Y, Duparc [75] thông báo kết quả phẫu
thuật tạo hình chi dưới với 76 vạt ở cẳng chân, bàn chân trong thời gian từ
1983 -1987 trong đó có 11 vạt GCT. Với 14 KHPM vùng đệm gót đã được
điều trị, các tác giả kết luận: do ý nghĩa quan trọng của vùng đệm gót, nhất là
cảm giác, nên mỗi khi có thể đêù làm vạt GCT: Vạt này ngoài việc cung cấp
một khoảng da có cảm giác, nó còn có cấu trúc của lớp da chịu tỳ nén của bàn
chân. Các tác giả cho rằng đây là vạt tốt nhất để tạo hình vùng đệm gót.
Nhược điểm: kích thước vạt hạn chế.
Năm 1993, Carolim Mulfinger, Jacques Bardal, Regis legre, Jean picrre
Aubert, GuyMagalon, Henri Bureau (Pháp) [21] đã sử dụng 10 vạt GCT cùng
bên, 6 vạt chéo chân với kết quả tốt về chức năng và chấp nhận được về thẩm