KẾT QUẢ điều TRỊ não ÚNG THỦY ở TRẺ EM BẰNG nội PHÁ sàn não THẤT III kết hợp đốt đám rối MẠCH mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN SĨ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÃO ÚNG THỦY
Ở TRẺ EM BẰNG NỘI PHÁ SÀN NÃO THẤT III
KẾT HỢP ĐỐT ĐÁM RỐI MẠCH MẠC

Chuyên ngành: Ngoại – Thần kinh
Mã số: CK. 62720720

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đồng Văn Hệ

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DNT
ĐĐRMM
MTSNT
TALNS

: Dịch não tủy
: Đốt đám rối mạch mạc

: Mở thông sàn não thất III
: Tăng áp lực nội sọ


DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Não úng thủy là bệnh lý thần kinh phổ biến ở trẻ em, chiếm tỷ lệ cao
trong số lượt khám và điều trị hằng năm tại các trung tâm Ngoại thần kinh [1] .
Trước đây, bệnh thường được điều trị chủ yếu bằng hệ thống ống dẫn (shunt)
có van kiểm soát: dùng hệ thống ống dẫn với các van một chiều để dẫn lưu dịch
não tủy (DNT) vào trong ổ bụng (Dẫn lưu não thất ổ bụng) hoặc vào tâm nhĩ
(Dẫn lưu não thất tâm nhĩ).
Ở Việt Nam hầu hết các trường hợp não úng thủy được dẫn lưu não thất
ổ bụng . Tuy nhiên tỷ lệ thất bại với phương pháp này khá cao [1] . Qua nhiều
năm điều trị cùng với rất nhiều sự cải tiến nhưng phương pháp điều trị này vẫn
tồn tại hai biến chứng chủ yếu: nhiễm khuẩn và tắc ống dẫn, khiến bệnh nhân
phải vào viện để điều trị và phẫu thuật nhiều lần sau đó. Điều này đã ảnh
hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh cũng là gánh nặng về kinh
tế cho gia đình và xã hội [2] ,[3] .
Gần đây, nhờ cải tiến về dụng cụ nội soi cùng với sự tiến bộ về gây mê
hồi sức nên phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III (MTSNT ) vào bể đáy
được xem là phương pháp tốt nhất thay thế cho dẫn lưu não thất ổ bụng ở cả trẻ
em và người lớn, với tỉ lệ báo cáo thành công đạt từ 50-94% [2], [4] , [5] , [6] ,
[7] , [8] . Nhiều thủ thuật khác nhau đã được áp dụng để MTSNT trong bệnh
não úng thủy. Trong đó, phương pháp sử dụng đầu ống nội soi kết hợp đốt đám
rối mạch mạc (ĐĐRMM) đã được nhiều tác giả áp dụng mang lại hiệu quả tốt

[9] , [10] , [11] được xem như phương pháp thay thế shunt hiệu quả để điều trị
bệnh này [10] , [12] , [13] .
CURE là một tổ chức phi chính phủ được thành lập năm 1998 và có
mặt ở 26 quốc gia trên thế giới. Các bệnh viện, đối tác của CURE và các bác
sĩ phẫu thuật do CURE đào tạo đã điều trị thành công và chứng minh hiệu quả


5

của phẫu thuật MTSNT bằng ống nội soi mềm, kết hợp ĐĐRMM cho bệnh
nhân não úng thủy. Tại Việt Nam, chương trình này đã bắt đầu được triển khai
trong những năm gần đây. Tuy nhiên vẫn còn thiếu dữ liệu về kết quả điều trị
bằng kỹ thuật này. Bệnh viện Nhi Trung ương là cơ sở tuyến cuối đầu ngành
trong điều trị các bệnh cho trẻ nhỏ nói chung và điều trị não úng thủy nói
riêng. Các bác sĩ phấu thuật của bệnh viện đã nhận được sự đào tạo từ CURE
và ứng dụng trên bệnh nhân từ năm 2017.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị não úng thủy ở trẻ
em bằng nội phá sàn não thất III kết hợp đốt đám rối mạch mạc” với các
mục tiêu:
1. Ứng dụng phương pháp nội soi mở thông sàn não thất III bằng nội

soi ống mềm kết hợp đốt đám rối mạch mạc trong điều trị não úng
thủy tại viện nhi Trung Ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị não úng thủy bằng nội soi phá sàn não thất III

kết hợp đốt đám rối mạch mạc.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu hệ thống não thất
Hệ thống não thất gồm có: hai não thất bên, não thất III, não thất IV, hai
lỗ Monro và cống Sylvius tạo sự lưu thông nối giữa não thất III và não thất IV.
Từ não thất IV ra khoang dưới nhện bằng lỗ Magendie và Luschka.
1.1.1. Não thất bên
Não thất bên có dạng móng ngựa tương tự như hình dạng của bán cầu
đại não gồm có phần trung tâm (hay thân não thất bên) và ba sừng: sừng trán,
sừng chẩm và sừng thái dương. Sừng trán nằm trong thùy trán và lỗ gian não
thất phân chia thùy trán với thân não thất bên.
Đám rối mạch mạc hiện diện ở phần thân não thất bên, không có ở sừng
trán và sừng chẩm là một đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp định hướng trong
phẫu thuật nội soi.
1.1.2. Lỗ Monro
Hai lỗ Monro tạo sự thông thương giữa hai não thất bên và não thất III.
-

Hình dạng của lỗ Monro thay đổi từ dạng hình elip đến dạng hình tròn và
đường kính từ 0.3 đến 0.8 cm.

-

Được tạo thành bởi các cột của vòm não ở phía trên và phía trước, phần trước
của đồi thị ở phía sau.

-

Lỗ Monro là nơi qui tụ của một số cấu trúc quan trọng như đám rối mạch
mạc, tĩnh mạch vân đồi thị và tĩnh mạch vách. Đây chính là những đặc điểm

quan trọng giúp cho phẫu thuật viên định hướng trong lúc phẫu thuật.
1.1.3. Não thất III

-

Là một khoang trông như một khe hẹp nằm ở bên dưới não thất bên và chính
giữa gian não, có kích thước: dài 2,5-4cm, rộng 0,5-1cm, cao 2-3cm Não thất
III có bốn cạnh mà mái ở trên và sàn ở dưới:


7

+ Mái não thất III hay thành trên gồm 3 phần: phần giữa là màng mái rất mỏng,

hai phần bên là hai cuống tùng. Ở mặt trên của màng mái có tấm mạch mạc não
thất III và tĩnh mạch trong chạy về phía sau giữa hai lớp của màng mái và tấm
màng mạch.
+ Thành bên: hai thành bên hơi chếch xuống dưới và vào trong. Rãnh hạ đồi

chia thành bên làm 2 tầng: tầng lưng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc hạ đồi.
Ở trước một phần ba giữa của tầng lưng có mép dính gian đồi thị băng ngang
não thất III. Đây là một mép liên kết giả vì cấu tạo chủ yếu do các tế bào thần
kinh đệm và các sợi phản chiếu hình móc quay trở lại bên xuất phát.
+

Thành trước: gần như thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian não thất ở phía trên đến
giao thoa thị giác ở phía dưới, gồm có:
 Các cột của vòm não
 Mép trước
 Lá tận cùng

 Giao thoa thị giác

Phần dưới của thành trước: lá tận cùng hình thành sự phân cách giữa
khoang dưới nhện và khoang não thất.
+ Thành sau dưới chạy chếch xuống dưới và ra trước, từ sau ra trước

gồm có:
 Tuyến tùng với đáy ở phía trước bị phân thành 2 nếp trên dưới bởi

ngách tùng. Nếp trên hay mép trước cuống tùng và nếp dưới hay
mép sau. Ở phía trên của nếp trên là ngách trên của tuyến Tùng.
 Lỗ trên cống Sylvius: mở thông não thất III vào não thất IV.
+ Sàn não thất III: được hình thành bởi các cấu trúc của vùng hạ đồi ở

phía trước và gian não ở phía sau. Sàn não thất III giới hạn từ giao


8

thoa thị giác ở phía trước đến lỗ trên cống Sylvius ở phía sau. Khi
nhìn từ dưới lên cấu trúc sàn não thất III từ trước ra sau gồm có:
 Giao thoa thị giác
 Mỏm phễu của tuyến yên
 Củ xám
 Hai thể núm vú
 Chất thủng sau
 Lỗ trên cống Sylvius
-

Trong trường hợp não úng thủy có liên quan đến não thất III, có những thay

đổi về mặt hình thái học của khoang này, đặc biệt ở vùng củ xám của sàn não
thất III giữa mỏm phễu và 2 thể núm vú. Vùng này trở nên mỏng hơn trong
những trường hợp não úng thủy dãn cả ba não thất. Mỏm phễu và 2 thể núm
vú là mốc giải phẫu quan trọng đối với phẫu thuật nôi soi mở thông sàn não
thất III.
1.1.4. Cống Sylvius

-

Là 1 khoang hình ống nối não thất III và não thất IV, có chiều dài trung bình
16mm. Lỗ trên cống Sylvius có đường kích khoảng 1mm.
1.1.5. Não thất IV
Là một khoang rộng nằm giữa hành cầu não ở phía trước và tiểu não ở
phía sau. Gồm có 2 thành: thành trước dưới hay nền, thành sau trên hay mái, và
4 góc: trên, dưới và hai bên.

-

Nền não thất IV có dạng hố trám: có 2 rãnh

+ Rãnh giữa chia dọc hố trám ra làm 2 nửa hình tam giác mà đỉnh là 2 góc bên

của não thất IV.
+ Rãnh giới hạn đi từ góc dưới, nơi não thất IV thông với ống trung tâm của tủy

gai, lên trên va hơi chếch ra ngoài.


9

Giữa 2 rãnh này là một lồi não dọc, nằm trên đó, kể từ dưới lên trên có;
Tam giác thần kinh hạ thiệt, vân tủy não thất IV, lồi mặt và gò trong. Ở trên
rãnh giới hạn có 2 hố nhỏ: hố dưới và hố trên.
-

Mái não thất IV được đậy bởi 2 mảng chất trắng mỏng hình tam giác gọi là
màn tủy trên và màn tủy dưới. Hai cạnh bên của màn tủy trên liên tục với hai
cuống tiểu não trên.

-

Có 3 lỗ để thông thương DNT trong não thất IV và khoang dưới nhện bên
ngoài gồm lỗ giữa (lỗ Magendie và 2 lỗ bên mái não thất IV (lỗ Luschka).

-

Trong não thất IV có đám rối mạch mạc của não thất IV.
1.1.6. Bể gian cuống não và sàn não thất III

-

Bể gian cuống não là khoang dưới nhện khu trú ở vùng gian cuống não với
giới hạn trên là sàn não thất III, phía sau là mặt trước cuống não và phía trước
là lưng yên.

-

Thành phần mạch máu chính trong bể gian cuống não bao gồm: Phần trên của
động mạch thân nền so với sàn não thất III có thể thay đổi tuy nhiên đa phần
thì nó nằm ngay bên dưới hai thể núm vú. Trong bệnh não úng thủy, sàn não

thất III thường mỏng đi và chúng ta có thể quan sát được được đỉnh động
mạch thân nền qua nội soi. Chính vì tương quan về mặt giải phẫu giữa động
mạch thân nền và sàn não thất III nên vị trí được chọn lựa an toàn trong
MTSNT ở trước thể núm vú và sau mỏm phễu cuống tuyến yên.
Dịch não tủy
1.1.7. Nguồn gốc

-

DNT được tiết ra từ các đám rối mạch mạc trong não thất bên và sàn não thất
IV. Tốc độ tiết ra chịc não tủy khoảng 20ml/giờ, khoảng 500ml/ngày.

-

Trong điều kiện bình thường tốc độ tiết DNT và hấp thụ ngang bằng nhau.


10

-

Khi hệ thống não thất bị bít tắc, huyết tương từ các mạch máu trong khoang
dưới nhện tạo ra DNT qua các khoảng quanh mạch máu. Đây là nguồn gốc
thứ 2 tạo ra dịch não tủy ngoài đám rối mạch mạc.

-

Trong trường hợp bình thường, dịch não tủy được hấp thụ bởi các hạt
Pachinni nằm cạnh xoang tĩnh mạch.
1.1.8. Sự lưu thông dịch não tủy và nơi chứa

-

DNT chứa trong hệ thống não thất và các khoang dưới nhện bao quanh não bộ
và tủy sống.

-

Thể tích DNT ở trể em từ 40ml-60ml và người trưởng thành từ 120ml-150ml.

-

DNT lưu thông từ não thất bên qua lỗ Monro tới não thất III và qua cống
Sylvis tới não thất IV. Sau đó DNT qua lỗ Magendie và lỗ Luschka mở ra bể
dưới nhện, xuống tủy sống.

-

Từ khoang dưới nhện, DNT thoát đi qua các hạt Pachionni để sau cùng đổ vào
các xoang tĩnh mạch sọ.
Não úng thủy
1.1.9. Khái niệm
Não úng thủy là sự tích tụ bất thường DNT trong hệ thống não thất hoặc
khoang dưới nhên do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lưu thông và hấp thụ
dẫn đến trình trạng dãn các não thất và tăng áp lực nội sọ.
1.1.10.

Phân loại [14]

Có nhiều cách phân loại, thông thường bệnh được chia 2 loại dựa vào

chức năng:
-

Não úng thủy thể không thông (tắc nghẽn): là loại mà DNT không thông thương
với khoang dưới nhện, do những tổn thương làm tắc nghẽn trong hệ thống não
thất, tại cống Sylvius hoặc lỗ đáy: Magendie và Luschka. Các vị trí tắc nghẽn
nằm ở hệ thống não thất và những nguyên nhân thường gặp:
+ Ở Cống Sylvius: Hẹp cống Sylvius thường do:


11

 Dị dạng: hẹp chit, vách ngăn
 Viêm nhiễm trong thời kỳ bào thai
 Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng não
 Chảy máu não thất
 U chèn ép; Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ não sinh tư,

cuống não, thủy Vermis
+ Ở não thất IV:
 Hội chứng Dandy-Walker
 Tắc lỗ Magendie và Luschka
 Dị dạng Chiari type kèm sa màng tủy
 Chít hẹp do dị dạng xương
+ Ở lỗ Monro:
 Tắc lỗ Monro
 Nang nhầy ở não thất III
-

Não úng thủy lưu thông: là loại DNT thông thương với khoang dưới nhện, sự

ứ đọng DNT do những tổn thương làm tắc nghẽn ở vị trí khoang dưới nhện.
1.1.11.

Chẩn đoán

1.1.11.1. Lâm sàng
Tùy theo lứa tuổi, có những triệu chứng lâm sàng khác nhau [14] ,[15] ,[16] :
-

Trẻ sinh non
Bệnh não úng thủy ở lứa tuối này thường do xuất huyết trong não thất.
Sự xuất huyết này làm tắc: Cống Sylvius, các lỗ nền sọ và hạt Pachinnonni.
Trẻ sinh non có thể làm não thất tiến triển đáng kể trước khi vòng đầu to ra. Sự
Myelin hóa kém của não ở những trẻ này là lý do để giải thích tình trạng não thất
lớn nhiều mà không gây lớn vòng đầu một cách tương ứng.Não úng thủy thường
có triệu chứng trong vòng 4 tuần sau xuất huyết trong não thất như:


12

+ Tim đập chậm, có những khoảng ngưng thở.
+ Thóp trước phồng và không đập
+ Tĩnh mạch dưới da đầu dãn.
+ Đầu phồng to, vòng đầu tăng nhanh bất thường. Vòng đầu tăng 0.5cm/tuần ở

trẻ sinh non ốm yếu và 1cm/tuần ở trẻ sinh non khỏe mạnh. Tuy nhiên những
trẻ não úng thủy sau xuất huyết vòng đầu thường tăng 2cm/tuần.
Trẻ sinh non hiếm khi có biểu hiện liệt vận nhãn ngoài hay dấu hiệu mặt
trời mọc do khả năng dãn nở của não và xương sọ nên áp lực trong sọ không
tăng đến mức để gây ra những dấu hiệu này. Động kinh cũng không là triệu

chứng của bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này.
-

Trẻ nhỏ còn thóp
Bệnh não úng thủy ở những trẻ này có những triệu chứng sau:

+ Đầu to: đầu lớn nhanh hơn so với sự phát triển của mặt.
+ Thóp căng phồng
+ Trẻ quấy khác, kích thích, có thể có nôn.
+ Trẻ khó giữ vững và xoay đầu.
+ Các tĩnh mạch ở da đầu dãn lớn và xung huyết: do sự đảo ngược của dòng

máu từ xoang tĩnh mạch trong sọ do tăng áp lực nội sọ.
+ Liệt dây sọ IV
+ Dấu hiệu “mặt trời lặn”
+ Tăng các phản xạ
+ Rộng các đường khớp sọ.
+ Viêm màng mạch võng mạc trong bệnh não úng thủy gây ra bởi nhiễm trùng

trong tử cung.
+ Phù gai thị: hiếm gặp.


13

Theo dõi chu vi vòng đầu ở lứa tuổi này giúp phát hiện sớm bệnh não
úng thủy. Vòng đầu mới sinh là 33-36cm, tăng 2cm/tháng trong 3 tháng đầu,
1cm/tháng ở tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, 0.5cm/tháng từ tháng thứ 7 đến
tháng 12.
-

Trẻ lớn và người lớn
Bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này thường do u trong não thường với hội
chứng tăng áp lực nội sọ (TALNS):

+

Đau đầu, nôn là triệu chứng thường gặp. Đau đầu hay xảy ra sau ngủ dậy, đau
âm ỉ và tăng dần. Đau đầu buổi sang liên quan với sự tăng áp lực nội sọ ban đêm
do tư thế nằm, tăng pCO2 ở động mạch them 3-7 mmHg. Điều này làm giãn
mạch, máu ứ nhiều trong não, áp lực nội sọ tăng, não phù. Như vậy các mạch
máu não bị kéo căng, di lệch, hậu quả là đau đầu. Đau đầu vào buổi sang thường
giảm sau khi nôn, ngồi dậy để máu về tim dễ, sau đó bệnh nhân có thể tiếp tục
sinh hoạt được.

+

Nôn thường biểu hiện là nôn vọt, không nôn ọe và giảm đau đầu sau khi nôn.
Nôn thường xảy ra vào buổi sáng, kèm với nhức đầu và khi thay đổi tư thế.
Nôn là biểu hiện sớm của u vùng não thất IV do ép trực tiếp vào nhân thần
kinh phế vị. Nôn là triệu chứng thường gặp của bệnh nhân u hố sau.

+

Phù gai thị: Phù gai thị xác định chẩn đoán hội chứng TALNS trong hầu hết
các trường hợp. Thông thường gai thị bị phù nhiều ngày sau khi TALNS, tuy
nhiên có khi TALNS không làm cản trở sự lưu thông DNT quanh thần kinh
thị giác. Sự phù gai thị bắt đầu với sự mờ bờ gai ở phía mũi, kèm với sự
cương tụ tĩnh mạch. Sự tiến triển phù gai thị toàn bộ sẽ tiến triển nhanh
chóng, có thể kèm với sự xuất huyết võng mạc.

+

Thay đổi tri giác: lừ đừ, lú lẫn và hôn mê khi bệnh kéo dài do sự di lệch não
giữa và não trung gian.


14

+

Đồng tử hình bầu dục: đây là dấu hiệu quan trọng vì đây là giai đoạn tạm thời
giữa đồng tử bình thường và đồng tử không còn phản xạ. Điều này có nghĩ là
áp lực nội sọ từ 20-30mmHg.

+

Mờ mắt

+ Ù Tai
+

Nhìn đôi do liệt dây sọ VI

+

Thay đổi dáng đi, thất điều

+

Tăng phản xạ

+

Rối loạn nội tiết: rối loạn kinh nguyệt, béo phì
1.1.11.2.

-

Cận lâm sàng

X quang: Chụp X quang theo các tư thế thông thường là việc làm không thể
thiếu, kể cả đối với nhũ nhi. Các phim này có thể cho thấy biểu hiện của tăng
áp lực nội sọ và có sơ sở theo dõi diễn biến sau này. Các hình ngấm vôi bất
thường có thể gợi nghĩ đến 1 khối u hoặc dị dạng mạch não nhưng ở người
Việt Nam thì dấu hiệu này rất ít gặp. Hình xương sọ mỏng thiếu xương sọ
vùng đỉnh đầu. Hình ảnh dấu ấn ngón tay hoặc mỏm yên mỏng, vẹt đi do tăng
áp lực trong sọ.

-

Thăm dò DNT: ít làm, thường lượng Albumin tăng cao.

-

Đo thấy áp lực trong sọ tăng cao.

-

Siêu âm qua thóp trước: Đo kích thước não thất và nhu mô não. Theo

Gerard.J thì kích thước não thất <2cm là bình thường. Từ 2-3cm là dãn não
thất, trên 3cm là quá dãn. Nhu mô não còn dưới 3 cm là bệnh lý.

-

Chụp CLVT: Thấy được hình ảnh dãn não thất và nhu mô não rõ, còn tìm
được nguyên nhân gây não úng thủy. Nếu thấy hai não thất bên rộng nhưng
não thất IV hẹp có thể nghĩ đến cống Sylvius bị hẹp. Nếu hai não thất bên
dãn to, ta thấy hình ảnh não thất III bị khuyết, chúng ta có thể nghĩ đến u
trong não thất đó.


15

-

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Làm rõ được nguyên nhân, nhất là trên T2 thấy
được tổ chức não bộ gần não thất bị chèn ép cũng như bị ngấm DNT.

-

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+

Tiêu chuẩn chính:
 Bề rộng của cả 2 sừng thái dương (TH) của não thất bên >=2cm và

không thấy được rãnh Sylvius, các rãnh vỏ não hoặc rãnh liên bán cầu.
 TH>= 2cm và FH/ID > 50%

 TH (Temporal horn): Bề rộng lớn nhất của sừng thái dương
 FH (Frontal horn): Bề rộng lớn nhất giữa 2 sừng trán (trên CTscan)
 ID (Internal diameter): khoảng cách giữa 2 bản trong xương sọ ở

cùng mức với FH.
+ Một số tiêu chuẩn gợi ý:
 Hình dạnh quả bóng sừng trán não thất bên và não thất III (Mickey

mouse ventricule)
 Hình ảnh hấp thu DNT quanh não thất (viền giảm độ quanh não thất

trên CLVT hoặc viền tăng tín hiệu quanh não thất trên CHT-T1). Chỉ
số FH/ID: < 40% ( bình thường); 40-50% (Giới hạn); >50% (gợi ý
não úng thủy).
 Chỉ số Evan (Evan’s ratio): Tỉ số FH trên đường kính tối đa liên đỉnh

> 30% (maximal biparietal diameter).
Điều trị não úng thủy bằng phẫu thuật
1.1.12.

Điều trị phẫu thuật nội phá sàn não thất III

1.4.2. Lịch sử điều trị
Trong điều trị y học, việc điều trị bệnh não úng thủy thể tắc nghẽn là tạo
ra sự thông thương giữa não thất III và bể DNT nền sọ là một vấn đề chính yếu
đã được các nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm trước đây.
Năm 1910, Lespinasse, một phẫu thuật viên Tiết niệu đã sử dụng ống nội
soi bàng quang đưa vào não thất bên để thăm dò và ĐĐRMM[17] .

16

Năm 1918, Dandy đã cắt bỏ đám rối mạch mạc ở 5 bệnh nhi bị não úng
thủy, chết 4 trường hợp. năm 1922, ông đã cải tiến và đi vào dưới thùy trán để
mở thông sàn não thất III, nhưng do phải hy sinh một dây thần kinh thị giác
nên phương pháp này đã không được phổ biến [17] .
Năm 1923, Mixer lần đầu tiên thực hiện thành công MTSNT ở một bé
gái 9 tháng tuổi bị não úng thủy tắc nghẽn bằng ống nội soi tiết niệu. Cũng vào
năm này, Fay và Grant lần điều tiên đã ghi lại hình ảnh bên trong hệ thống não
thất [17] , [18] ,[19] .
Vào cuối thập niên 30 và đầu thập niên 40, Putnan va Scarff đã mở rộng
thuật này bao gồm nội soi và ĐĐRMM[6] , [16] , [17] , [18] .
Tuy nhiên do những giới hạn về mặt kỹ thuật như: ống nội soi khá lớn,
nguồn sáng không tốt nên tỉ lệ tử vong và biến chứng cao. Vì thế vào những
năm 50 các kỹ thuật này đã bị lãng quên[16] .
Ở thời điểm này, kỹ thuật MTSNT theo phương pháp Scarff –Stookey
được cho là hợp lý hơn: vén thùy trán để đi vào giữa giao thoa thị giác, tìm
thấy phần trước não thất III căng mỏng và chọc thủng dễ dàng để thiết lập sự
thông thương giữa hệ thống não thất với bể DNT giao thoa thị giác và quanh
cuống não[20] , [16] .
Từ những năm đầu thập kỷ 50, Nulsen và Spitz dùng hệ thống ống dẫn
có các van chảy 1 chiều để dẫn lưu DNT từ não thất vào ổ bụng hoặc vào tâm
nhĩ phải và đã trở thành phương pháp được chọn lựa để điều trị cho tất cả các
loại não úng thủy trong hơn 40 năm [21] . Hai vấn đền lớn của ống dẫn vẫn là
tắc và nhiễm khuẩn đã khiến một bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật
để tháo bỏ và thay ống dẫn với nhiều phức tạp kèm theo[2] , [21] , [22] .
Vào những năm 60, sau sự cải tiến về công cụ nội soi của Harold
Hopkin, chất lượng hình ảnh được cải thiện khá tốt, các cấu trúc mạch máu và
thần kinh được quan sát rõ rang. Do đó kỹ thuật nội soi MTSNT lại được sử
dụng nhiều, mang lại hiệu quả tốt hơn và là phương pháp được nhiều phẫu

17

thuật viên lựa chọn để thay thế cho dẫn lưu não thất ổ bụng trong bệnh não úng
thủy tắc nghẽn [8] , [15] ,[18] , [23] .
Năm 1978, Vries dùng ống nội soi có đường kính nhỏ và nguồn sáng tốt
hơn để mở sàn não thất III cho 5 bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn. Phẫu thuật
thành công và không có biến chứng xảy ra [17] .
Năm 1990, Jones và cộng sự đã trình bày về khả năng điều trị não úng
thủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau bằng phẫu thuật nội soi mở
thông sàn não thất III. Nghiên cứu này đã cho thấy sự liên quan giữa chỉ định
và kết quả phẫu thuật [17] , [24] .
Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiều nghiên cứu đã cho
thấy nội soi MTSNT là một phẫu thuật tương đối an toàn và hiệu quả trên
những bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn[5] , [25] , [18] ,[26], [27] , [22] .
Ngày nay trên thế giới kỹ thuật nội soi thông sàn não thất III đã trở thành
phương pháp phổ thông được lựa chọn để điều trị bệnh não úng thủy tắc nghẽn.
Rất nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật này cao hơn, chỉ định rộng hơn và được
ứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác nhau trong bệnh lý não úng thủy.
Tuy nhiên việc chỉ định có vai trò quan trọng và ảnh hưởng lớn đến kết quả
phẫu thuật trong nội soi mở thông sàn não thất III [17] , [22] .
Ở Việt Nam, Phạm Hòa Bình và cộng sự (2003) đã dùng ống soi bàng
quang thực hiện thành công MTSNT ở hai bệnh nhân não úng thủy do u vùng
tuyến tùng cho kết quả tốt[28] .
Phạm Minh Tuấn, Nguyễn Phong (2004) bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố
Hồ Chí Minh) đã thông báo 74 ca não úng thủy thể tắc nghẽn được mở thông
não thất III bằng nội soi trong một năm (2003-2004)[29] .
Đồng Văn Hệ [4](2005) ở bệnh viện Việt Đức cũng phát triển khai phẫu
thuật nội soi MTSNT cho bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn từ tháng 6 năm

2005 [30] .
1.5. Phương pháp nghiên cứu
1.5.1. Trang thiết bị


18

- Sử dụng ống Neuro-Fiberscope Diameter 3.7 mm, working length 34
cm, steerable (11282 BN)

Hình 1.1. Ống Neuro-Fiberscope Diameter
- Biopsy Forceps flexible, double action jaws, diameter 1 mm, length 60cm

Hình 1.2. Ống Biopsy Forceps flexible
- Graspings Forceps, flexible, double action jaws, diameter 1 mm, length 60cm
- Monopolar bugby wire

Hình 1.3. Storz 27770AA bugbee electrode 3fr x 53cm
- Fogarty catheter


19

Hình 1.4. Fogarty catheter
1.5.2. Chỉ định
1.5.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
-

Não úng thủy đang tiến triển, chiều ngang một não thất bên 3cm. Bề dày mô
não lớn hơn 1cm

-

Não úng thủy thể tắc nghẽn, vị trí tắc nghẽn nằm ở;

-

Cống Sylvius:

+

Hẹp cống Sylvius nguyên phát

+

Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn

+

Sau chảy máu não thất

+

U chèn ép: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ não sinh tư, cuống
não, thùy Vermis

-

Ở não thất IV:

+

Hội chứng Dandy-Walker

+

Tắc lỗ Magendie và Luschka

+

Dị dạng Chiari: Dị dạng não sau tủy

+

Chít hẹp do dị dạng xương

-

Ở lỗ Monro:

+

Tắc lỗ Monro

+

Nang nhầy ở não thất III


20

+ Đường kính của não thất III > 1cm
+ Không thấy dị dạng động mạch thân nền
1.5.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh não trơn (holoprosencephaly)
2. - Bệnh đầu nước ngoài (hydraenchephaly)
3. - U não hố sau (khi u lớn đẩy thân não ép vào clivus)

1.5.3. Kỹ thuật
1.5.3.1. Tư thế bệnh nhân
-

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn mổ trong suốt quá trình phẫu thuật

-

Máy gây mê để bên phải của bệnh nhân.

-

Đầu nghiêng trái 900 được đặt trên một gối silicon hình tròn.

-

Đặt một đệm ở dưới vai để cổ ưỡn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển
cổ và tối ưu hóa cho đặt shunt trong trường hợp ETV / CPC không thành công
và một shunt não thất là cần thiết.

-

Đặt màn hình hiển thị nội soi ở chân giường, đối diện với đầu của bệnh nhân
hoặc bên trái bệnh nhân, phẫu thuật viên sẽ đứng ở phía đầu, trong khi người
phụ và y tá dụng cụ đứng bên trái phẫu thuật viên.
1.5.3.2. Vẽ đường rạch da

-

Sử dụng bút đánh dấu để vẽ một đường chấm dọc theo đường giữa từ giữa
trán (nhân trung) tới 2cm sau xương đỉnh.

-

Tiếp tục sử dụng bút đánh dấu để vẽ một đường chấm khác.

-

Đường mổ tiếp cận với não thất bên qua điểm kocher

+

Điều này tạo ra một tam giác cân với cạnh dài song song với đường giữa.

-

Tiếp tục sử dụng bút đánh dấu để đánh dấu vết rạch cổ bằng đường bên của
tam giác này với điểm lõm chỉ về phía sau ngoài.

-

Sử dụng dao cạo râu để cạo đầu của bệnh nhân quanh vị trí phẫu thuật.


21

-

Dùng dụng cụ sát khuẩn da với chlorhexidine để khử trùng trường mổ: Điều
này được thực hiện ở đầu, phía phải của cổ, phía sau tai, xuống ngực và bụng,
điều này cần thiết nếu một shunt não thất ổ bụng được chỉ định.

-

Lau khô bệnh nhân bằng khăn vô trùng màu xanh lam. Bệnh nhân được chuẩn
bị như thể một shunt được chỉ định. Điều này là để một shunt có thể dễ dàng
thực hiện nếu cần thiết sau trong phẫu thuật.

-

Tiêm da đầu với một lượng nhỏ thuốc gây tê cục bộ trộn với epinephrine dọc theo
đường rạch. Khoảng ba lần tiêm nhỏ và cạn sẽ đủ.

-

Sát trùng một lớp iốt lên đầu của bệnh nhân.

-

Đặt toan che vô trùng màu xanh xung quanh bệnh nhân để hở khoảng tiếp
xúc với trường phẫu thuật.

1.5.3.3. Thiết lập thiết bị nội soi

-

Nối cánh tay cầm gắn vào phía bên phải của giường của bệnh nhân.

-

Kết nối với bộ giữ thiết bị.

-

Kết nối và chỉnh ống nội soi.

-

Kết nối nguồn sáng và đảm bảo nó được bật và hoạt động.

-

Kiểm tra phạm vi đầu di chuyển với đòn bẩy.

-

Thử nghiệm bơm rửa và đảm bảo thông suốt.

-

Nhấn bàn đạp chân để kiểm tra hoạt động của dây đốt sau đó bỏ tạm thời vào
trong một túi vải, bảo đảm mũi linh hoạt. Một phản hồi âm thanh sẽ được

nghe thấy cho thấy nó đang hoạt động. Điều quan trọng là đảm bảo rằng các
thiết bị điện được kết nối tốt. Tất cả các thiết bị kết nối phải thoát ra ngoài ở
phía chân bàn phẫu thuật.
1.5.3.4. Rạch da

a. Vết rạch ban đầu
-

Sử dụng lưỡi dao số 15 để rạch da theo đường đánh dấu từ trước được nhìn
thấy qua tấm opsite trong. Hãy cẩn thận để không chạm màng cứng.

-

Sử dụng một mũi khâu bên bằng chỉ tiêu 4-0 để cố định mép da.


22

-

Sử dụng một thanh ngang để bảo đảm mũi khâu cố định vào đó. Tạo nên một
diện tích chỉ cần thiết để thao tác ở cạnh thóp, trực tiếp trên thóp. Nếu thóp
nhỏ, vết rạch sẽ được kéo dài trên xương, sau đó cần phải khoan sọ tạo một lỗ
nhỏ.

-

Xác nhận dây đốt đang hoạt động bằng cách thử nghiệm nó trên mô dưới da.
b. Xác định các mốc giải phẫu.

-

Sử dụng ống nội soi để xác định vị trí phía trước bên phải của lỗ Monro sẽ
nhìn thấy đám rối giống như súp lơ màu hồng nhạt, lượn sóng phía trước cho
đến khi nó lặn vào não thất.

+ Các tĩnh mạch vân đồi thị sẽ xuất hiện từ phía dưới góc hẹp nhất ở bên cạnh,

và nó phải hướng về phía đồi thị cùng bên.
+ Việc thiết lập vị trí trung tâm của sàn não thất III thông qua các dấu mốc giải

phẫu là bắt buộc.
+ Định hướng ống soi cần được xác nhận và điều chỉnh sao cho vị trí của bệnh

nhân được phản chiếu bằng hướng giải phẫu trên màn hình.
-

Xác định và đánh giá mạch máu phía trước, đối nghịch với tĩnh mạch vân đồi
thị phía trên. Điều này với giả định rằng bệnh nhân có một vách trong suốt
còn nguyên vẹn.

-

Hướng ống nội soi trung gian để thấy rằng vách trong suốt giữa hai não thất
bên.

-

Xác định cột fornix bên phải tạo thành đường biên phía trước của lỗ
Monro.

1.5.3.5. Tiếp cận não thất III

-

Điều chỉnh ống nội soi vào lỗ Monro, bằng thanh điều chỉnh của dụng cụ.
Điều này cho phép tiếp cận não thất III.


23

-

Khi đã vào não thất III, cấu trúc đầu tiên để xác định là cơ thể núm vú được
ghép cặp, nhìn thấy qua lớp màng mỏng mờ. Trước tiên phải xác định được
giải phẫu phù hợp để xác định vị trí và hướng.

-

Quan sát sàn của não thất III, ngay trước cơ thể vú, có thể nhìn thấy nhịp
nhàng lên xuống. Mỏm phễu tuyến yên nằm ở phía trước 9 giờ.

-

Quan sát thấy chéo thị giác phía

-

Xác định cống não ở phía sau vị trí 3 giờ như một lỗ đen.
1.5.3.6. Phá sàn não thất III

-

Sau khi các mốc giải phẫu đã được xác định, hướng ống nội soi vào sàn của
não thất III.

-

Sử dụng dây đốt monocautery, để đâm xuyên sàn của não thất III giữa hai thể
núm vú và mỏm phễu.

+ Nếu thao tác khó khăn, chuyển động xoắn của ngón cái và ngón trỏ của tay

phải để thực hiện.
+ Cần thận trọng không để làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng ở

phía dưới.
+ Không nên dùng máy điện để tạo ra lỗ.
-

Sau khi tạo ra một lỗ mở ở sàn, đưa đầu ống soi qua lỗ mở.

-

Đường kính của lỗ mở phải đạt đủ rộng từ 5-7 mm

-

Nếu có màng thứ 2 phải tạo tiếp lỗ mở như lỗ mở trước.

+ Nếu không thể mở rộng bằng kỹ thuật trên thì một bóng forgaty số 3 có thể sử

dụng được đưa vào vết mổ thay vì dây đốt, và bơm phồng lên để làm giãn ra.
-

Cẩn thận đục thủng và nong màng Liliequist theo cách tương tự như phương
pháp phá sàn não thất III và đánh giá mạch động được tách trần. Màng
Liliequist phải được thủng để cho phép CSF chảy qua từ các não thất.


24

-

Đưa ống nội soi qua sàn và quay trở lại thân não thất III qua lỗ mở để hình
dung ra phương pháp stomy. Viền bao của lỗ mở phải được nhìn thấy chuyển
động nhịp nhàng theo tim.
1.5.3.7. Đốt đám rối

a. Đốt đám rối bên phải
-

Rút nội soi từ não thất thứ ba, thông qua ống trước của Monro, và trở lại vào
não thất bênphải.

-

Xác định đám rối ở não thất phải một lần nữa.

-

Thông qua ống soi, dây đốt được sử dụng linh hoạt trong não thất bên bên
phải.

-

Kích hoạt bàn đạp chân để bắt đầu đốt đám rối, từ lỗ Monro.

+ Đảm bảo rằng đám rối được đốt cho đến khi nó là bị teo và trắng.
+ Đặc cường độ điện thấp, đủ để cho phép hiệu quả đốt, nhưng nếu không hiệu

quả có thể thay đổi thường xuyên.
+ Cần thận trọng khi thực hiện thao tác cần phải thận trọng để tránh tổn thương

nhân sâu ngay ở dưới bề mặt biểu mô của não thất.
-

Tiếp tục đốt đám rối ở hướng sau cho đến khi tiếp cận được với sừng thái
dương.

-

Sử dụng dây đốt và đầu linh hoạt để nâng glomus ra khỏi vách ngăn trung tâm
của não thất.

-

Sử dụng ống nội soi để theo dây đốt dưới đám glomus.

-

Tiếp theo, bắt đầu đốt bên không phụ thuộc của choroid glomus.

-

Nếu và khi gặp chảy máu tĩnh mạch, cần được ngăn ngừa bằng bơm rửa trực
tiếp hướng tới vị trí chảy máu cho đến khi chảy máu chấm dứt và dịch não
tủy trong.

+ Bởi vì phạm vi linh hoạt có một kênh làm việc duy nhất, bác sĩ phẫu thuật

phải chú ý tới việc bơm rửa và duy trì áp lực nội sọ an toàn.


25

+ Nếu hệ thống bơm rửa không đủ để ngăn chặn chảy máu, có thể thực hiện

thay thế trực tiếp bằng cách sử dụng dây đốt.
-

Sau khi đốt glomus, hướng nội soi sâu vào não thất, đảm bảo không đẩy ống
dọc theo phạm vi bề mặt của đồi thị.

-

Khi ở sâu trong não thất, cần đòn bẩy hướng về phía bác sĩ phẫu thuật và
phạm vi xoắn ngược chiều kim đồng hồ cho đến khi có thể nhìn thấy đám rối
sừng não thất.

-

Một khi tất cả các đám rối của não thất bên phải được đốt, chuyển sang bên
đối diện.
b. Phá vách trong suốt

-

Sử dụng nội soi để xác định vị trí đúng của mạch máu Monro, thalamostriate
và cột của fornix.

-

Xác định vị trí phía sau của vòm Monro. Điều này được thực hiện để xác định
vị trí thích hợp cho kỹ thuật mở.

-

Tiếp theo, quan sát trực tiếp cao hơn và chỉ cần phía sau vị trí này để xác định
các vách ngăn. Điều này sẽ được xác định bằng tĩnh mạch và thể fornices.

-

Đưa ống soi vào não thất bằng sự linh hoạt của ống soi mềm. Điều này tạo ra
một quỹ đạo vuông góc trên vách ngăn.

-

Sử dụng dây đốt để đốt nhẹ một phần nhỏ của vách ngăn.

-

Nhẹ nhàng hướng sợi dây đốt thông qua các mô không bị nếp nhăn mà không
cần đục xuyên qua vách ngăn.

-

Sau khi thủng, nhẹ nhàng nong rộng lỗ giống như thủ thuật phá sàn não thất
III.

-

Một khi tạo lỗ đủ lớn đủ, hướng nội soi qua nó và đảm bảo rằng bạn đã mở ra
vào não thất trái (bên trái).

-

Rút nội soi trở lại vào não thất bên phải (phải).

-

Sử dụng dây đốt với khả năng đốt để có một quỹ đạo phía sau đó là tốt hơn
các fornices, nhưng dưới callosum Corpus để tạo thành một cửa sổ rộng của
vách ngăn.