nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị xoắn trung tràng ở trẻ em

đặt vấn đề
Trung tràng (Midgut) là danh từ bào thai học chỉ một phần ống tiêu hoá
kể từ bóng Vater đến giữa đại tràng ngang. Trong quá trình phát triển của ống
tiêu hoá nguyên thuỷ, trung tràng quay quanh trục động mạch mạc treo tràng
trên (MTTT) và đợc cố định vào thành bụng để hình thành nên đoạn tá tràng
dới bóng Vater, toàn bộ ruột non, manh tràng, đại tràng lên và nửa đại tràng
ngang bên phải. Tuy nhiên, quá trình quay và cố định của ruột có thể diễn ra
không bình thờng, khi đó toàn bộ ruột non và 1 phần đại tràng (ĐT) chỉ đợc cố
định vào thành bụng sau bởi 1 mạc treo rất hẹp làm cho trung tràng dễ bị xoắn
tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt - Xoắn trung tràng (XTT) [13], [14],
[18]. XTT thờng kèm theo tắc tá tràng cấp hoặc mạn tính và các dị tật khác
nh khe hở thành bụng, thoát vị cơ hoành bẩm sinh, còn túi thừa Meckel, bất
thờng của đờng mật [17], [18], [28], [51], [52], [54].
Tỉ lệ mắc XTT trên thế giới khoảng từ 1/600 - 1/500 trẻ sống sau sinh
[18], [27], [28], [48], [54], ở Việt Nam cha có số liệu thống kê cụ thể.
Tuy hiếm gặp nhng XTT có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng
do toàn bộ ruột non và 1 phần ĐT có thể bị hoại tử. Vì vậy chẩn đoán và can
thiệp sớm là rất cần thiết.
Trên thế giới XTT đã đợc nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu rộng về
nguyên nhân, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là chẩn đoán trớc
sinh. Cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức sơ sinh, phơng tiện kỹ thuật mổ,
của việc chẩn đoán sớm và nuôi dỡng tĩnh mạch hợp lý, tỉ lệ tử vong đã giảm
đáng kể trong những năm gần đây (dới 25%) [20], [49], [52].
ở Việt Nam, XTT cha đợc quan tâm đúng mức, các công trình nghiên
cứu về hình thái bệnh lý này còn ít. Trên thực tế, bệnh còn cha đợc chẩn đoán
1
và điều trị sớm làm ảnh hởng tới kết quả điều trị, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị xoắn trung tràng ở trẻ em với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh XTT.
2. Bớc đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật XTT.

2
Chơng 1
tổng quan
1.1. tình hình nghiên cứu bệnh xoắn trung tràng
1.1.1. Trên thế giới
Thông tin về các biểu hiện bệnh lý do ruột quay và cố định bất thờng đ-
ợc tích luỹ chậm chạp. Trớc năm 1900, đã có những mô tả về một số trờng
hợp bệnh đơn lẻ xác định trong mổ hoặc mổ tử thi, tuy nhiên các báo cáo về
bệnh lý này chỉ đợc ghi nhận trong y văn khi hiểu biết về phôi thai học phát
triển [59].
Quá trình quay và cố định của ruột đợc Mall mô tả lần đầu tiên năm
1898 nhng báo cáo sớm và đầy đủ nhất là của Dott năm 1923 với tiêu đề Các
dị dạng quay của ruột: phôi thai học và các khía cạnh phẫu thuật, tác giả đã
mô tả rõ ràng sự liên quan giữa những quan sát phôi thai với quan sát lâm
sàng. Năm 1928, Waugh mô tả hai trờng hợp xoắn ruột do ruột không quay.
Năm 1932, Ladd đã báo cáo 10 bệnh nhân bị xoắn ruột do ruột quay không
hoàn toàn và đa ra phơng pháp điều trị bằng mổ tháo xoắn. Cũng chính Ladd
năm 1936 đã báo cáo 21 trờng hợp ruột quay bất thờng và đề xuất thủ thuật
cắt bỏ dải phúc mạc vắt qua tá tràng (dây chằng Ladd), đặt manh tràng về hạ
sờn trái. Dù đã đợc bổ sung, cho đến nay đây vẫn đợc coi là phơng pháp kinh
điển trong phẫu thuật XTT [13], [14], [59].
Năm 1954, Snyder và Chaffin đã mô tả tỉ mỉ quá trình quay của ruột
quanh trục động mạch MTTT [14], [54], [56].
Siêu âm đã đợc Pracros và cộng sự (Cs) sử dụng để chẩn đoán XTT từ
năm 1992 với hình ảnh đặc hiệu là hình xoáy nớc (Whirlpool) tạo nên do
3
tĩnh mạch MTTT và mạc treo quay quanh động mạch MTTT bổ sung cho
chẩn đoán xác định [14], [28], [52].
Bass và Cs năm 1994 đã thực hiện thành công thủ thuật Ladd bằng phẫu
thuật nội soi ổ bụng. Đến nay, lợi điểm của phơng pháp can thiệp xâm nhập

tối thiểu này đã đợc khẳng định là phơng pháp chẩn đoán xác định khi dấu
hiệu lâm sàng, cận lâm sàng không rõ ràng và trong điều trị phẫu thuật. Tuy
nhiên việc chỉ định, thời điểm can thiệp còn tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh
nhân và cần đợc cân nhắc [29], [34], [57], [61].
Khoa học ngày càng tiến xa, năm 1999 Yoo S J và Cs lần đầu tiên đa ra
chẩn đoán xác định XTT trong bào thai, nhấn mạnh vai trò của siêu âm
Doppler màu trong chẩn đoán trớc sinh. Hình xoáy nớc thờng xác định đợc từ
sau tuần thứ 27 của thời kỳ bào thai và có thể sớm hơn từ tuần thứ 16 trên siêu
âm với đầu dò qua âm đạo [20], [27], [43], [61].
1.1.2. Trong nớc
Các công trình nghiên cứu bệnh lý này còn ít, XTT đợc đề cập đến
trong sách giáo khoa với tiêu đề Các dị dạng quay và cố định bất thờng của
ruột, Ruột quay dở dang, Ruột xoay bất toàn hoặc Ruột quay lầm lỗi,
hay trong các báo cáo trờng hợp bệnh đặc biệt hoặc nghiên cứu nguyên nhân
gây hẹp tá tràng bẩm sinh [3], [4] [6], [13], [15], [18].
Nghiên cứu về tắc tá tràng bẩm sinh của Nguyễn Văn Đức, từ 1960-
1969 tại khoa nhi Bệnh viện Việt - Đức có 26 bệnh án. Nguyên nhân do ruột
ngừng quay có 9 trờng hợp trong đó có 5 trờng hợp XTT, 2 bệnh nhân tử vong
[3].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ơng, XTT đợc Nguyễn Thanh Liêm thông báo
lần đầu tiên năm 1982. Tác giả đã đa ra nhận xét về hình thái biểu hiện lâm
sàng, một số kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và đa ra một cắt nghĩa về
sinh bệnh học của hình thái bệnh lý này nhân 4 trờng hợp [13].
4
Năm 1999, tại Bệnh viện Nhi đồng I, Đỗ Thị Ngọc Hiếu đã sử dụng
siêu âm với dấu hiệu xoáy nớc (Whilpool) chẩn đoán XTT với độ đặc hiệu
100% (7/7 ca xoắn ruột cùng chiều kim đồng hồ do ruột quay bất thờng) [7].
Năm 2003, Trần Ngọc Bích và Cs đã báo cáo bốn trờng hợp hẹp tá tràng
do dây chằng Ladd và xoắn ruột ở sơ sinh và ngời lớn đợc điều trị tại Bệnh
viện Việt - Đức có kết quả tốt [2].

Nghiên cứu của Vũ Thị Hồng Anh về tắc tá tràng bẩm sinh tại Bệnh
viện Nhi Trung ơng từ 01/01/1996 đến 31/12/2000 có 14 trờng hợp XTT trong
số 71 bệnh nhân nghiên cứu [1].
1.2. phôi thai học và giải phẫu trung tràng
ống tiêu hoá nguyên thuỷ gồm 3 phần: Tiền tràng (Foregut), Trung
tràng (Midgut), Hậu tràng (Hindgut) đợc sắp xếp trên một mặt phẳng đứng
dọc. Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản, dạ dày, đoạn tá tràng
trên bóng Vater. Trung tràng hình thành nên đoạn tá tràng dới bóng Vater,
ruột non, manh tràng, ĐT lên, nửa ĐT ngang bên phải và đợc cấp máu bởi
động mạch MTTT. Hậu tràng hình thành nên phần còn lại của ĐT.
Trung tràng gồm 2 quai là quai tá hỗng tràng và quai manh ĐT. Quá
trình quay của ruột bắt đầu từ tuần thứ 4 hoặc thứ 5 của thời kỳ bào thai, trung
tràng phát triển nhanh chóng nên khoang thân không có khả năng chứa do vậy
đoạn ruột này chui ra ngoài khoang thân theo dây rốn - đây là hiện tợng thoát
vị sinh lý. Từ tuần thứ 10 - 12 trung tràng lại chui vào khoang thân, quai tá
hỗng tràng chui vào trớc chiếm phần bên trái của ổ bụng, quai manh ĐT vào
sau và tạm thời nằm ở góc trên bên phải ổ bụng. Tiếp theo là quá trình cố định
của ruột kéo dài cho tới khi đẻ [2], [12], [18], [56], [59].
5
1.2.1. Quá trình quay của ruột [2], [14], [15], [35], [59].
Trong giai đoạn đầu tiên của thời kỳ bào thai, quai tá hỗng tràng nằm
theo mặt phẳng đứng dọc ở phía trên động mạch MTTT. Quá trình quay của
quai tá hỗng tràng xảy ra qua 3 giai đoạn (hình 1.1):
Giai đoạn I: quai tá hỗng tràng quay 90
0
theo chiều ngợc chiều kim
đồng hồ quanh trục động mạch MTTT để sang nằm ở bên phải động mạch.
Giai đoạn II: tiếp tục quay thêm 90
0
để nằm dới động mạch.

Giai đoạn III: quay thêm 90
0
(tổng cộng là đã quay 270
0
) để nằm ở bên
trái động mạch MTTT.
Hớng quay của quai tá hỗng tràng xác định vị trí cuối cùng của dạ dày
và tá tràng ở ngời trởng thành.
Quai manh ĐT quay cùng lúc và giống nh quai tá hỗng tràng:
Giai đoạn I: Quay ngợc chiều kim đồng hồ 90
0
kể từ vị trí ban đầu ở d-
ới động mạch MTTT sang nằm ở bên trái động mạch.
Giai đoạn II: tiếp tục quay thêm 90
0
để nằm trên động mạch. Manh
tràng nằm ở hạ sờn phải.
Giai đoạn III: quay thêm 90
0
(tổng cộng là đã quay 270
0
) để nằm ở bên
phải động mạch MTTT.
ĐT tăng trởng về chiều dài đẩy manh tràng xa dần gan và tiến về hố
chậu phải, kết thúc quá trình quay của ruột.
6
7
H×nh 1.1. Qu¸ tr×nh quay cña ruét [59]
A. §êng tiªu ho¸ nguyªn thuû C. Giai ®o¹n II
B. Giai ®o¹n I D - E. Giai ®o¹n III

1.2.2. Quá trình cố định của ruột [8], [12], [15], [18].
Sau khi các đoạn ống tiêu hoá đã quay, cuốn và lật, có 2 hiện tợng
chính xảy ra:
1.2.2.1. Sự bám của các góc trái
Góc tá hỗng tràng (flexura duodenojejunalis) bám vào thành bụng sau
bởi mạc Treizt. Các góc ĐT bám bởi mạc chằng hoành ĐT (lig.phrenico
colicum). ở bên phải, các góc rất lỏng lẻo và không kết chặt vào thành bụng
nh bên trái.
1.2.2.2. Sự dính của các mạc treo (mạc treo quai ruột nguyên thuỷ hay
mạc treo ruột chung)
Khi quai ruột nguyên thuỷ xoay một góc 270
0
và các quai ruột non trở
thành khúc khuỷu, mạc treo ruột nguyên thuỷ chịu nhiều biến đổi sâu sắc. Khi
ngành của quai ruột nguyên thuỷ nằm về phía đuôi phôi di chuyển sang bên
phải của khoang màng bụng, mạc treo ruột lng cuốn chung quanh gốc của
động mạch MTTT. Về sau, khi ĐT lên và ĐT xuống chiếm vị trí vĩnh viễn,
mạc treo của nó dán vào lá thành màng bụng. Sau khi các lá màng bụng đã
dán vào nhau để tạo ra mạc Told phải và trái, ĐT lên và ĐT xuống vĩnh viễn
nằm sau màng bụng còn ruột thừa và đầu dới manh tràng không bị dán vào
thành bụng. Mạc treo ĐT ngang tiến triển theo cách khác, nó dán vào lá của
hậu cung mạc nối nhng vẫn di động đợc. Đờng nối của nó vĩnh viễn đi từ góc
gan của ĐT lên tới góc lách của ĐT xuống. Mạc treo của các quai hỗng tràng
thoạt tiên tiếp với mạc treo ĐT lên. Khi mạc treo ĐT lên dán vào thành bụng
8
sau, mạc treo hỗng hồi tràng có một đờng nối đi từ góc tá - hỗng tràng tới chỗ
nối hồi - manh tràng.
Tuỳ từng đoạn của ống tiêu hoá, mạc treo có thể vẫn di động nh trớc
hay dính vào phúc mạc lá thành bụng sau hoặc mạc của đoạn nọ dính vào mạc
của đoạn kia:

Mạc dính đt trái (mạc Told trái): mạc này dính vào lá thành bụng
sau, ở trên dính theo 1 đờng đi từ góc động mạch MTTT tới góc trái ĐT, ở dới
theo 1 đờng đi từ góc cùng đốt sống và chạy dọc theo bờ trong của cơ thắt lng
chậu.
Mạc dính tá tràng (mạc dính Treizt): mạc này ở bên phải dính vào lá
thành bụng sau còn ở bên trái vì có tá tràng nằm trớc mạc Told trái nên dính
vào màng đó rồi màng này lại dính vào lá thành bụng sau.
Mạc dính ĐT phải (mạc Told phải): mạc này ở giữa và trên thì dính
vào mạc Treizt, ở dới và bên phải thì dính vào lá thành bụng sau. Giới hạn của
mạc này ở trên theo 1 đờng đi từ gốc động mạch MTTT tới góc phải ĐT, ở dới
theo 1 đờng đi từ gốc động mạch MTTT tới góc hồi manh tràng.
Mạc treo ruột non: rễ mạc treo là đờng dính của mạc treo vào thành
bụng sau, đi chéo cạnh trái đốt sống thắt lng II, xuống dới đi trớc đốt sống
thắt lng III, IV rồi sang phải đến trớc khớp cùng chậu ở hố chậu phải. Động
mạch MTTT tách từ động mạch chủ bụng, dới động mạch thân tạng độ 1cm t-
ơng ứng sụn gian đốt sống ngực XII và thắt lng I xuống dới sang phải lách ra
trớc mỏm móc tụy và đoạn II tá tràng rồi đi giữa 2 lá mạc treo phân nhánh bên
và nhánh tận cấp máu cho toàn bộ trung tràng. Giữa 2 lá mạc treo còn có tĩnh
mạch MTTT, các nhánh thần kinh của đám rối mạc treo tràng, bạch mạch và
các chuỗi bạch huyết, tổ chức mỡ. ở trẻ sơ sinh, mạc treo rất ít tổ chức mỡ.
9
Mạc treo đt ngang: là một nếp phúc mạc treo ĐT ngang di động vào
thành bụng sau. Rễ của mạc treo chạy chếch lên trên sang trái từ đoạn II tá
tràng tới góc lách nên chạy ở phía trớc đầu tụy, rồi đi dới thân tụy, ở trên góc
tá hỗng tràng rồi chạy ở giữa mặt trớc thận trái tới tận sau lách. Giữa 2 lá của
mạc treo có cung mạch Riolăng do sự tiếp nối của động mạch ĐT phải trên (1
nhánh của động mạch MTTT) với động mạc ĐT trái trên (1 nhánh của động
mạch mạc treo tràng dới). Nhiều khi có động mạch ĐT giữa tách ra từ động
mạch MTTT.
1.2.3. Ruột non [8], [16].

Trong 3 năm đầu ruột của trẻ em phát triển nhanh và trởng thành vào
năm thứ t.
Chiều dài: chiều dài ruột non khi mới sinh ở trẻ đủ tháng là 200 - 300
cm. chiều dài của ruột trong 6 tháng đầu gấp 6 lần chiều dài cơ thể (ở ngời lớn
chỉ gấp 4 - 4,5 lần). Khái quát chung, chiều dài trung bình của ruột bằng chiều
dài của trẻ em lúc ngồi x10 [5].
Khẩu kính: giảm dần từ các quai ruột đầu đến các quai ruột cuối.
Vị trí: ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U. có 12 - 14
quai chia thành 2 nhóm: một nhóm nằm ngang ở bên trái ổ bụng, một nhóm
nằm thẳng ở bên phải ổ bụng, riêng 10 - 15 cm cuối cùng chạy ngang vào
manh tràng.
Liên quan: phía trên với ĐT ngang, mạc treo ĐT ngang. Phần dới
với các tạng trong tiểu khung (trực tràng, các tạng niệu sinh dục). Bên
phải với manh tràng và ĐT lên. Phía trớc với thành bụng trớc qua trung
gian mạc nối lớn.
10
Mạch máu nuôi dỡng và phơng tiện cố định: ruột non đợc cấp máu bởi
động mạch MTTT, di động và đợc treo vào thành bụng sau bởi mạc treo ruột
non.
1.2.4. Đại tràng [8], [16].
Chiều dài: ĐT có chiều dài tơng ứng khoảng 1/4 chiều dài ruột non.
Khẩu kính: ĐT có khẩu kính lớn hơn ruột non, và thay đổi theo từng
đoạn. Lớn nhất là manh tràng, rồi nhỏ dần đến ĐT xuống, tới ĐT Sigma thì to
lên một chút và tới trực tràng thì phình ra thành một bóng rộng.
Liên quan: ĐT sắp xếp nh một khung hình chữ U ngợc quây lấy ruột
non. ở bên phải, ĐT lên tiếp theo manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên và
hơi chếch ra sau, càng lên cao càng đi vào sâu, lách giữa thận ở sau, gan ở
phía trớc và đoạn II của tá tràng ở trong. ĐT lên liên quan sau với hố chậu
phải và hố thắt lng, nằm đè lên cơ thắt lng chậu với cân chậu và cơ vuông thắt
lng, ở trên liên quan với cực dới thận phải. Tiếp theo là ĐT ngang nằm ngang

giữa ổ phúc mạc, cùng với mạc treo của nó chia ổ phúc mạc làm hai tầng trên
và dới. ở trớc liên quan với thành bụng trớc, có mạc nối lớn dính và che phủ.
ở sau dính ở bên phải vào thận phải và đoạn II tá tràng còn ở bên trái thì tiếp
giáp với đầu tụy, đoạn II - III tá tràng, với ruột non và qua phúc mạc thành
liên quan với giữa thận trái. ở trên quây xung quanh bờ cong lớn dạ dày tới
tận lách, nằm dựa trên thân tụy và ấn vào tụy thành một vết lõm. ở dới liên
quan với các quai ruột non.
Mạch máu nuôi dỡng và phơng tiện cố định: nửa ĐT bên phải từ
manh tràng đến giữa ĐT ngang đợc cấp máu bởi động mạch MTTT, phần còn
lại bởi động mạch mạc treo tràng dới. Các đoạn ĐT đợc cố định vào thành
bụng bởi mạc Told phải, mạc Told trái và mạc treo ĐT ngang.
11
1.3. Sinh bệnh học [3], [6], [18] , [35], [48], [49], [54], [56], [60]
XTT là hậu quả của quá trình quay và cố định bất thờng của ruột do
ruột có thể ngừng quay ở bất cứ giai đoạn nào và có những lầm lỗi về cố định
(nguyên nhân còn cha đợc xác định), đợc phân loại theo 3 giai đoạn của quá
trình này (Hình 1.2):
I - Ruột không quay (Nonrotation): lúc này trung tràng chỉ đợc treo lên
thành bụng sau bởi 2 điểm; ở trên bởi tá tràng và ở dới bởi điểm giữa của mạc
treo ĐT ngang. Trung tràng rất di động và dễ bị xoắn. Gián đoạn ở giai đoạn I
- trớc tuần thứ 6. Trên thực tế thể này rất hiếm gặp.
II - Ruột quay dở dang (Incomplete rotation) (90
0
- 270
0
): là thể thờng
gặp nhất. Đây là t thế đợc Ladd mô tả từ năm 1932 và nhiều tài liệu kinh điển
vẫn mô tả. Trong hình thái này bao giờ cũng kèm theo tắc hẹp tá tràng do dây
chằng phúc mạc (dây chằng Ladd). Gián đoạn ở giai đoạn II - từ tuần thứ 6
đến tuần thứ 10.

III - Ruột quay hoàn toàn nhng cố định không hoàn chỉnh (Incomplete
fixation): manh tràng và ĐT lên tự do di động dễ và gây xoắn. Gián đoạn ở
giai đoạn III - Sau tuần thứ 10.
XTT thờng gặp nhất khi gián đoạn ở giai đoạn II, ruột ngừng quay ở t
thế 90
0
- 270
0
với mạc treo chung hẹp [4], [13], [18], [20], [52].

Hình 1.2. Bệnh sinh của XTT[35].
A, B. Ruột ngừng quay ở giai đoạn I và II - C. XTT.
12
1.4. Hình thái diễn biến lâm sàng [13], [14], [49], [59]
XTT có thể biểu hiện cấp tính hoặc mạn tính:
- Hình thái cấp tính: thờng xuất hiện ở sơ sinh, làm cho ruột nhanh
chóng bị hoại tử nếu không đợc can thiệp sớm.
- Hình thái mạn tính: thờng gặp ở trẻ trên 2 tuổi, là tình trạng xoắn
không hoàn toàn, tái phát, ít gặp hơn hình thái cấp tính.
1.5. một số yếu tố dịch tễ học
1.5.1. Tỉ lệ mắc bệnh
Tỉ lệ mắc XTT theo y văn và các báo cáo trên thế giới khoảng từ 1/600
- 1/500 trẻ mới sinh còn sống [26], [27], [28], [48], [54], ở Việt Nam cha có
số liệu thống kê cụ thể.
1.5.2. Giới
Tuỳ theo tác giả, đa số cho rằng không có sự khác biệt giữa trẻ nam và
nữ [27], [54], [56]. Theo một số tác giả thì XTT trội hơn ở trẻ nam với tỉ lệ 2/1
trong thời kỳ sơ sinh, ở trẻ lớn không có sự khác biệt [52].
1.5.3. Tuổi khởi phát bệnh [15], [20], [42], [51], [56].
Đa số biểu hiện triệu chứng lâm sàng sớm trong tháng đầu sau sinh.

Theo một số tác giả thì khoảng 40% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trong
tuần đầu sau sinh, 50% trong tháng đầu, 75% biểu hiện trớc 1 tuổi và còn lại
25% biểu hiện sau 1tuổi. 14 trong 22 bệnh nhân nghiên cứu của Torres (1993)
có biểu hiện lâm sàng trong 1 tháng đầu sau sinh. ở Việt Nam, theo Hoàng
Tích Tộ, trên 50% gặp trong tuần lễ đầu, 25% xuất hiện trong 1 tháng đầu,
12% sau vài tháng đến 1 tuổi, số còn lại xuất hiện muộn hơn.
13
1.5.4. Tiền sử sản khoa
Đa ối ở ngời mẹ: sự kết hợp đa ối ở ngời mẹ với tắc ruột cao ở trẻ sơ
sinh đã đợc biết từ lâu (24% - 71%). XTT có thể xảy ra ở những trờng hợp có
đa ối ở ngời mẹ tuy nhiên cha có con số thống kê cụ thể. Cơ chế của đa ối đợc
giải thích do sự giảm hấp thu nớc ối bởi đờng tiêu hoá của bào thai bị tắc
nghẽn [30], [36], [57].
Các yếu tố tác động đến ngời mẹ trong thời kỳ mang thai: nguyên
nhân gây gián đoạn quá trình quay và cố định của ruột vẫn còn cha đợc biết có
thể các yếu tố môi trờng, hoá chất, bệnh lý của ngời mẹ tác động trong 3
tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Vấn đề này cần đợc tiếp tục nghiên cứu
[52], [57].
1.5.5. Yếu tố gia đình và di truyền
Yếu tố gia đình trong XTT không thờng gặp. Đã có các thông báo về
XTT xảy ra ở anh chị em ruột hoặc trong 1 dòng họ. Smith năm 1972 đã thông
báo 8 trờng hợp XTT trong 1 dòng họ gồm ngời cha, 2 con trai, 3 con gái và 2
cháu nội của ngời đàn ông này. 5 ngời con khởi phát triệu chứng XTT khi 6
tuổi. 2 cháu nội chết do XTT khi đợc 1 tháng tuổi: 1 do biến chứng sau mổ, 1
do phối hợp nhiều dị tật bẩm sinh khác. Carmi và cộng sự đã ghi nhận trờng
hợp 1 trẻ gái và cô ruột bị XTT. Năm 1992 Stalker và Chitayat đã mô tả XTT
xảy ra ở 2 chị em ruột, cả hai và bố mẹ của cặp chị em này đều có nhận dạng
vẻ mặt đặc biệt với: đầu to, trán cao, đuôi mắt dài (trích dẫn theo Hill M
-1999) [31].
1.5.6. Dị tật bẩm sinh kết hợp

XTT có thể kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác do có sự kết hợp giữa
ruột quay và cố định bất thờng với các dị tật này. Hầu hết các dị tật khe hở
thành bụng, thoát vị rốn hay thoát vị cơ hoành bẩm sinh đều có ruột quay và
14
cố định bất thờng. Tuy nhiên khả năng gây xoắn ít xảy ra có thể do giải phẫu
hoặc do dính khi phẫu thuật chữa các dị tật này [20], [41], [50], [56].
Khoảng 50% bệnh nhân tắc tá tràng và 33% bệnh nhân teo ruột non có
kết hợp ruột quay và cố định bất thờng. Kết hợp các dị tật khác ở bộ máy tiêu
hoá cũng đợc ghi nhận nh: dị dạng đờng mật, đại tràng vô hạch bẩm sinh, dị
tật hậu môn trực tràng, ruột đôi [20], [54].
Ruột quay và cố định bất thờng ở trẻ có hội chứng Down nhiều hơn 45
lần ở trẻ không có hội chứng này [56].
1.6.chẩn đoán [4], [14], [28], [40], [42], [48], [54], [59]
1.6.1. Biểu hiện lâm sàng
1.6.1.1. XTT cấp tính: xảy ra đột ngột, có nguy cơ hoại tử toàn bộ ruột,
điển hình của XTT. Đa số các trờng hợp xuất hiện trong tháng đầu sau đẻ nh-
ng ít khi biểu hiện ngay trong ngày đầu.
- Nôn: là triệu chứng đầu tiên, nôn ra mật xuất hiện trên một trẻ trớc đó
hoàn toàn khoẻ mạnh, thờng từ ngày thứ 2 - 3 sau đẻ. Nếu bệnh nhân đến
muộn hơn, chất nôn là dịch nâu đen.
- Bí đại tiện mặc dù đã có thể có phân su trớc đó hoặc đại tiện ra máu -
dấu hiệu của tắc mạch máu MTTT gây chảy máu trong lòng ruột.
- Cơn đau bụng dữ dội: ở trẻ lớn.
- Khám bụng: sau khi nôn khám bụng lõm, hoặc chớng vừa ở vùng th-
ợng vị, đôi khi có thể thấy sóng nhu động của dạ dày khi kích thích.
- Thăm trực tràng: có thể có máu theo tay.
- Sốc, trụy mạch: nếu đến muộn, hoại tử ruột tiến triển. Khi đó trẻ nôn
dịch nâu đen, khám có dấu hiệu của viêm phúc mạc: bụng chớng, có phản ứng
gõ đục, chọc dò có dịch.
1.6.1.2. XTT mạn tính

Thờng gặp ở trẻ trên 2 tuổi với các biểu hiện:
- Nôn ra mật từng đợt.
15
- Cơn đau quặn bụng tái phát.
- Khám bụng lúc đau thấy bụng chớng vùng trên rốn và có sóng nhu động.
- Suy dinh dỡng : do kém hấp thu.
1.6.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
1.6.2.1. Chụp bụng không chuẩn bị ở t thế đứng
Các dấu hiệu gợi ý: hình 2 mức nớc - hơi ở dạ dày và tá tràng và có ít
hơi ở ruột, hình ảnh tắc ruột với hình mức nớc - hơi. Tuy nhiên không có giá
trị để chẩn đoán xác định.

Hình 1.3. Hình 2 mức nớc - hơi [27]
1.6.2.2. Chụp dạ dày - tá tràng hàng loạt có thuốc cản quang (Chụp
DD TT): là phơng tiện rất tốt để chẩn đoán xác định, các dấu hiệu chủ yếu là:
+ Đoạn nối tá hỗng tràng nằm ở bên phải, tá tràng bị tắc và các quai
hỗng tràng nằm ở bên phải ổ bụng.
+ Tá tràng đoạn trên bị giãn, đoạn dới biến dạng theo hình xoắn ốc nh
hình của dụng cụ mở nút chai (Corkscrew) hay hình mỏ chim (Bird-
beak). Phân biệt với tắc tá tràng do dây chằng Ladd: khung tá tràng có hình
chữ Z.
+ Không có hình khung tá tràng.
16

Hình 1.4. Tá tràng đoạn trên giãn, đoạn dới xoắn ốc [58]
1.6.2.3. Chụp đại tràng có thụt baryt (Chụp ĐT):
Vị trí manh tràng bất thờng, nằm cao ở tầng trên ổ bụng cho phép chẩn
đoán ruột quay và cố định bất thờng.
Hình 1.5. Hình khung ĐT dồn trái, manh tràng nằm cao [38]
1.6.2.4. Siêu âm Doppler

Hình ảnh đặc hiệu là hình xoáy nớc (Whirlpool) đợc tạo nên do tĩnh
mạch MTTT và mạc treo quay quanh động mạch MTTT [7], [62], [63]
+ Tá tràng dãn, các quai ruột non có thành dày và nằm ở bên phải cột sống.
17

Hình 1.6. Hình xoáy nớc ( Whirlpool ) trên siêu âm[ 30]
1.6.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner), cộng hởng từ hạt nhân (MRI)
ít đợc áp dụng để chẩn đoán do hiệu quả kinh tế và giá trị chẩn đoán so
với các phơng pháp khác nêu trên không cao hơn [19], [20], [21], [43], [56].
Hình 1.7. Hình xoáy nớc trên phim CT-Scanner [55]
1.6.2.6. Phẫu thuật nội soi (PTNS): Bass và cộng sự năm 1994 đã thực
hiện thành công thủ thuật Ladd bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng. Phơng pháp
này có thể áp dụng vừa chẩn đoán vừa điều trị. Tuy nhiên chỉ định của phơng
pháp này cần đợc tiếp tục nghiên cứu vì còn phụ thuộc tình trạng toàn thân
bệnh nhân và các dị tật phối hợp khác [1], [21], [29], [61].
1.7. điều trị [4], [14], [15], [48], [49], [51], [54], [59]
1.7.1. Điều trị trớc mổ
Mục đích của điều trị trớc mổ là để đảm bảo bệnh nhân trong điều kiện
tốt nhất cho phẫu thuật. Bao gồm:
- ủ ấm tránh hạ thân nhiệt.
18
- Nhịn ăn, đặt ống thông dạ dày và hút cách quãng để làm giảm áp lực
dạ dày chống trào ngợc và chớng hơi.
- Làm các xét nghiệm cần thiết nh: công thức máu, thời gian máu chảy
- máu đông, nhóm máu, điện giải đồ, bilirubin máu nếu bệnh nhân có
vàng da.
- Cân bằng nớc - điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Cho kháng sinh phổ rộng để chống nhiễm khuẩn, vitamin K đối với
bệnh nhân sơ sinh.
- Nếu bệnh nhân không có viêm phế quản phổi, thời gian chuẩn bị từ

1 - 4 giờ tuỳ theo tình trạng của trẻ và mức độ rối loạn nớc điện giải,
tình trạng sốc (nếu có). Nếu có viêm phổi nặng cần chờ đến lúc tình
trạng viêm phổi cải thiện mới tiến hành phẫu thuật [15], [18].
1.7.2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản có giãn cơ.
1.7.3. Kỹ thuật mổ: [14], [49], [59].
Cho đến nay, mặc dù đã đợc bổ xung một số chi tiết, phẫu thuật Ladd
vẫn đợc coi là phẫu thuật kinh điển trong điều trị XTT (hình 1.8) bao gồm các bớc
sau:
+ Mở bụng và đa ruột ra ngoài ổ bụng.
+ Tháo xoắn theo chiều ngợc chiều kim đồng hồ.
+ Cắt dây chằng Ladd, giải phóng tá tràng, tải rộng mạc treo chung.
+ Cắt ruột thừa.
+ Đa toàn bộ ruột non sang phải, đặt manh tràng về hạ sờn trái và cố
định vào thành bụng.
Đờng mổ cần đủ rộng để đánh giá đợc toàn bộ thơng tổn. Phải đa toàn
bộ ruột non ra ngoài để đánh giá đợc hớng quay và cố định. 2 điểm mốc giải
phẫu không thay đổi trong ruột quay và cố định bất thờng là môn vị và ĐT
góc lách.
19
Những dấu hiệu nhận biết ruột quay và cố định bất thờng trong mổ:
- Dải phúc mạc bất thờng đi từ ĐT hoặc hồi tràng chẹt ngang qua tá
tràng và dính vào thành bụng (dây chằng Ladd).
- Tá tràng hoặc quai hỗng tràng đầu tiên dính vào manh tràng hoặc ĐT phải.
- Nhìn thấy đợc đoạn III hoặc VI của tá tràng ở nền của mạc treo ĐT.
- Manh tràng nằm ở vị trí bất thờng (nằm cao ở tầng trên ổ bụng),
phần lớn ĐT không đợc cố định, dễ di động.
- Toàn bộ tá tràng nằm ở rãnh thành bụng phải.
Để phát hiện tắc tá tràng do màng ngăn phối hợp, nên luồn 1 ống thông
từ dạ dày xuống ruột non và bơm nớc để kiểm tra. Nếu ống thông có bóng thì
bơm căng bóng và kéo ngợc trở lại để kiểm tra.

Quyết định kỹ thuật mổ trong các trờng hợp XTT khi toàn bộ trung
tràng đã hoại tử rất khó khăn vì cắt bỏ toàn bộ trung tràng sẽ làm cho bệnh
nhân không có khả năng sống sót nếu không đợc nuôi dỡng tĩnh mạch suốt
đời hoặc đợc ghép ruột. Trong các trờng hợp này, một số tác giả khuyên chỉ
nên cắt bỏ đoạn ruột hoại tử rõ nhất rồi dẫn lu ruột ra ngoài hoặc sau khi tháo
xoắn cho ruột trở lại ổ bụng. Mổ lại sau 24 giờ, trong lần mổ này cho phép
xác định đợc chắc chắn phần ruột có thể bảo tồn và phần ruột phải cắt bỏ.
1.7.4. Phẫu thuật nội soi:
Đợc chỉ định trong các trờng hợp XTT mà tình trạng toàn thân bệnh
nhân ổn định, bụng không chớng nhiều và ở nơi có điều kiện trang bị kỹ thuật.
Bệnh nhân đợc gây mê nội khí quản có giãn cơ. áp lực bơm khí ổ bụng
khoảng 6 - 8 mmHg. Thờng sử dụng 4 Trocart, 1 ở vùng rốn cho ống kính soi,
vị trí 3 Trocart còn lại cho dụng cụ phẫu thuật thay đổi tuỳ theo tác giả. Các b-
ớc thực hiện thủ thuật Ladd nh với mổ mở [21], [28], [29], [33], [34], [57],
[61].
20
Hình 1.8. Tháo xoắn, cắt dây chằng Ladd, tải rộng mạc treo [54]
1.7.4. Chăm sóc sau mổ
+ Tiếp tục lu ống thông dạ dày và hút dịch ngắt quãng.
+ Duy trì thân nhiệt.
+ Cân bằng nớc, điện giải, truyền máu nếu cần.
+ Nuôi dỡng đờng tĩnh mạch cho tới khi ống thông dạ dày ra dịch trong
và bệnh nhân có trung tiện hoặc đại tiện đợc.
+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
1.7.5. Biến chứng, tử vong sau mổ [48], [52], [59].
1.7.5.1 Biến chứng
+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sng nề, nóng, đỏ, ớt dịch, chậm liền hoặc
phải cắt chỉ sớm trớc 7 ngày. Toàn thân có thể sốt.
+ Tắc ruột do dính sớm sau mổ: sau mổ không trung, đại tiện. Dịch dạ
dày qua ống thông nhiều, xanh bẩn. Bụng chớng, chụp bụng đứng có hình ảnh

các quai ruột dãn, nhiều mức nớc - hơi.
21
+ Xoắn tái phát: thờng do lỗi kỹ thuật thực hiện phẫu thuật Ladd. Sau
mổ, lu thông ruột đã phục hồi, bệnh nhân ăn uống đợc và đã đại tiện, đột ngột
xuất hiện các triệu chứng của XTT.
+ Hội chứng ruột ngắn (short bowel syndrome): với những trờng hợp
phải cắt đoạn ruột do hoại tử ruột lan rộng, biểu hiện suy dinh dỡng (SDD) do
kém hấp thu, ỉa chảy kéo dài, mất nớc. Điều trị bằng duy trì nuôi dỡng đờng
tĩnh mạch với tăng cờng bổ sung năng lợng, dinh dỡng, sinh tố, nớc, điện giải;
kiểm soát, điều trị ỉa chảy; phẫu thuật ghép ruột sớm và điều trị biến chứng
nhiễm khuẩn do đặt cathete kéo dài, vàng da ứ mật khi nuôi dỡng tĩnh mạch
toàn bộ trên 2 - 4 tuần [22], [24].
1.7.5.2. Tử vong
Tỉ lệ tử vong của XTT khác nhau theo các tác giả, nói chung dới 25%.
Mổ muộn khi ruột xoắn hoại tử phải cắt đoạn ruột làm tăng tỉ lệ tử vong, giới
hạn thấp nhất có thể chấp nhận đợc của chiều dài đoạn ruột còn lại ở vào
khoảng 25cm với còn van hồi - manh tràng và 42cm với không còn van hồi -
manh tràng [20], [49], [52].
22
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1.đối tợng nghiên cứu
Các bệnh nhân đã đợc chẩn đoán và điều trị XTT tại Bệnh viện Nhi Trung -
ơng trong 5 năm từ 01/7/2001 đến 31/6/2006.
Tiêu chuẩn chọn
- Tuổi nhỏ hơn hoặc bằng 15 tuổi.
- Giới: cả 2 giới.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: XTT đợc xác định bằng phẫu thuật.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trờng hợp xoắn ruột do các nguyên nhân khác.

- Những bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định XTT nhng không mổ hoặc
xác định XTT qua mổ tử thi.
- Các trờng hợp quay và cố định bất thờng của ruột phát hiện tình cờ
trong phẫu thuật các bệnh lý khác.
2.2. phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
Nghiên cứu hồi cứu đối với nhóm bệnh nhân XTT đợc chẩn đoán và điều
trị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ơng từ 01/7/2001 đến 31/10/2005.
Nghiên cứu tiến cứu đối với nhóm bệnh nhân XTT đợc chẩn đoán và điều
trị phẫu thuật từ 01/11/2005 đến 31/6/2006.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Đây là loại mẫu nghiên cứu thuận tiện, không xác suất dựa vào mục
đích nghiên cứu vì vậy cỡ mẫu sẽ là tất cả các đối tợng nghiên cứu phù hợp
với tiêu chuẩn lựa chọn đợc điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơng trong 5 năm
từ 01/7/2001 đến 31/6/2006.
23
2.2.3. Tiến hành chọn mẫu
Mẫu gồm bệnh án đợc lấy từ phòng lu trữ hồ sơ của bệnh viện và bệnh
nhân vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơng phù hợp với tiêu chuẩn đối tợng
nghiên cứu.
2.2.4. Phơng pháp thu nhận thông tin
Tất cả các thông tin đợc thu nhận theo một mẫu bệnh án thống nhất.
Các thông tin đợc nghiên cứu gồm:
2.2.4.1. Các đặc điểm dịch tễ học
Tuổi:
- Bệnh nhân sơ sinh tính bằng ngày ( 28 ngày).
- Bệnh nhân < 24 tháng tính tuổi bằng tháng.
- Bệnh nhân 24 tháng tính bằng năm.
Giới: nam, nữ.
Tiền sử sản khoa:

- Tuổi thai, cân nặng lúc đẻ, đẻ có can thiệp, mổ đẻ.
- Các liên quan đến mẹ thời kỳ mang thai (bệnh lý mắc phải, dùng
thuốc, tiếp xúc hoá chất).
- Kết quả siêu âm trớc đẻ: đa ối, bất thờng khác về rau, thai.
Chẩn đoán và điều trị của tuyến trớc.
Chẩn đoán của khoa điều trị.
Tiền sử gia đình: dị tật bẩm sinh trong gia đình, dòng họ.
2.2.4.2. Lâm sàng:
- Lý do vào viện.
- Thời gian và dấu hiệu khởi phát bệnh.
- Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.
- Tình trạng ỉa phân su.
- Đại tiện: tính chất phân, bí đại tiện.
24
- Nôn: thời gian xuất hiện, tính chất dịch nôn.
- Đau bụng: tính chất đau (trẻ lớn).
Khám thực thể:
- Bụng chớng hoặc không (vị trí nếu có).
- Sóng nhu động dạ dày.
- Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
- Thăm trực tràng, kết quả.
- Bệnh phối hợp, dị tật phối hợp.
Tình trạng toàn thân:
- Cân nặng.
- Tình trạng sốc: nhận định có sốc khi có các triệu trứng: da tái, lạnh,
tinh thần li bì, mạch nhanh nhỏ khó đếm, huyết áp hạ hoặc không đo
đợc, thở nhanh nông, nớc tiểu ít < 30 ml / 1 [9], [23].
- Tình trạng mất nớc: đánh giá dựa vào các triệu chứng: thóp lõm, mắt
trũng, nớc mắt, đàn hồi da, nớc tiểu [5].
- Mức độ suy dinh dỡng: dựa vào cân nặng so với cân nặng lúc đẻ và

cân nặng chuẩn theo tuổi: cân nặng giảm < 20% là bình thờng, giảm
20% - 30% là SDD độ 1, giảm 31 - 40% là SDD độ 2, giảm > 40% là
SDD độ 3 [5].
- Tình trạng thiếu máu (dựa vào Hb): trẻ sơ sinh: Hb < 140 g/l, trẻ 6
tháng - 6 tuổi: Hb < 110 g/l, trẻ 6 tuổi - 15 tuổi: Hb < 120 g/l [10].
2.2.4.3. Chụp X quang: nhận định kết quả với từng kỹ thuật áp dụng nh sau:
Chụp bụng không chuẩn bị:
- Hình hai mức nớc - hơi (của dạ dày ở bên phải và của tá tràng ở bên
trái cột sống).
- Bụng mờ hoàn toàn không có hơi, có ít hơi tập trung ở bên phải.
- Các quai ruột dãn, nhiều mức nớc - hơi.
25