KẾT QUẢ điều TRỊ nội NHA NHÓM RĂNG hàm lớn hàm dưới VIÊM tủy KHÔNG hồi PHỤC có sử DỤNG hệ THỐNG lèn NHIỆT EQ v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÔN THU HƯƠNG

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI NHA NHãM R¡NG
HµM LíN HµM D¦íI VI£M TñY KH¤NG HåI
PHôC Cã Sö DôNG
HÖ THèNG LÌN NHIÖT EQ - V

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÔN THU HƯƠNG

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI NHA NHãM R¡NG
HµM LíN HµM D¦íI VI£M TñY KH¤NG HåI
PHôC Cã Sö DôNG
HÖ THèNG LÌN NHIÖT EQ - V
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trịnh Thị Thái Hà


HÀ NỘI - 2019
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là: Đôn Thu Hương
Học viên lớp: Cao học Răng Hàm Mặt - Khóa: 27
Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng như
nội dung luận văn này là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác.
Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2019
Người viết cam đoan

Đôn Thu Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
GG

: Gần giữa

GN

: Gần trong

GT

: Gần trong

HTOT

: Hệ thống ống tủy

OT

: Ống tủy

RHL1

: Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.

RHL2

: Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới

TBOT

: Trám bít ống tủy

XN

: Xa ngoài

XT

: Xa trong


MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, biểu đ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu ống tủy và chức năng của tủy răng.........................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ống tủy..............................................................3
1.1.2. Bệnh lý tủy răng và biến chứng........................................................6
1.2. Nguyên tắc làm sạch và tạo hình ống tủy.............................................10
1.2.1. Vô trùng..........................................................................................10
1.2.2. Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy...........................................11
1.2.3. Trám bít hệ thống ống tủy...............................................................15
1.3. Một số nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha......................................21
1.3.1. Một số nghiên cứu ở Việt Nam.......................................................21
1.3.2. Một số nghiên cứu nước ngoài........................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1.Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................25

2.3.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................25
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................26


2.4.1. Thu thập thông tin...........................................................................27
2.4.2. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng...................................................27
2.4.3. Chụp XQ và đánh giá phim XQ......................................................27
2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán......................................................................28
2.4.5. Phương pháp điều trị nội nha..........................................................28
2.4.6. Biến số nghiên cứu..........................................................................34
2.4.7. Xử lý số liệu....................................................................................35
2.4.8. Sai số và các phương pháp hạn chế sai số......................................36
2.4.9. Đạo đức nghiên cứu........................................................................36
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................37
3.1. Đặc điểm lâm sàng, XQ của đối tượng nghiên cứu..............................37
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................................37
3.1.2. Đặc điểm XQ của đối tượng nghiên cứu.........................................39
3.2. Đánh giá kết quả điều trị.......................................................................39
3.2.1. Chiều dài ống tủy đo bằng máy Propex II......................................39
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị ngay sau trám bít....................................40
3.2.3. Đánh giá kết quả sau trám bít 1 tuần...............................................41
3.2.4. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng..............................................42
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán.....................................................................28

Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá kết quả ngay sau trám bít ống tủy......................32
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau TBOT 1 tuần.................................33
Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng.................................33
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng..........................................37
Bảng 3.2. Lý do đến khám..............................................................................37
Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi.............................38
Bảng 3.4. Vị trí của răng tổn thương...............................................................38
Bảng 3.5. Số lượng chân răng.........................................................................39
Bảng 3.6. Số lượng ống tủy.............................................................................39
Bảng 3.7. Chiều dài ống tủy đo bằng máy Propex II......................................39
Bảng 3.8. Kết quả điều trị ngay sau trám bít theo tuổi....................................40
Bảng 3.9. Kết quả điều trị sau 1 tuần theo giới...............................................41
Bảng 3.10. Kết quả điều trị sau 6 tháng..........................................................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới...............4
Hình 1.2. Hình dạng lỗ mở tủy nhìn từ mặt nhai..............................................4
Hình 1.3. Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm dưới.................................6
Hình 1.4. Hình dạng lỗ mở tủy nhìn từ mặt nhai..............................................6
Hình 1.5 Các bước tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi...................12
Hình 1.6. Các bước tạo hình ống tủy theo phương pháp lai............................13
Hình 1.7. Các bước tạo hình ống tủy bằng ProTaper......................................13
Hình 1.8. Kỹ thuật lèn ngang nguội................................................................17
Hình 1.9. Kỹ thuật lèn dọc nóng.....................................................................18
Hình 1.10. Hệ thống System B........................................................................19
Hình 1.11. Hệ thống Obtura III.......................................................................19
Hình 1.12. Hệ thống Calamus Thermoplastic.................................................19
Hình 1.13:Hệ thống lèn nhiệt EQ-V................................................................20
Hình 1.14: Bộ lèn EQ-condenser....................................................................21

Hình 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu.......................................................26
Hình 2.2 Path file.............................................................................................29
Hình 2.3 Protapper Next..................................................................................29
Hình 2.4 Dung dịch bơm rửa EDTA 17%.......................................................29
Hình 2.5 Dung dịch bơm rửa NaOCl 3%........................................................29
Hình 2.6: Hệ thống lèn nhiệt EQ-V.................................................................30
Hình 2.7: Bộ lèn dọc EQ-Condenser...............................................................30


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm của răng tổn thương....................................................38
Biểu đồ 3.2. Độ đồng nhất của khối guttapercha trên phim XQ.....................40
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị sau 1 tuần theo tuổi...........................................41
Biểu đồ 3.4. Kết quả điều trị sau 1 tuần theo nguyên nhân gây bệnh.............41
Biểu đồ 3.5. Kết quả điều trị sau 6 tháng theo nguyên nhân gây bệnh...........42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tủy là bệnh lý thường gặp, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh răng
miệng. Vì vậy, điều trị nội nha có vai trò vô cùng quan trọng trong việc bảo
tồn các răng có bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai.
Nhóm răng hàm lớn hàm dưới là các răng ăn nhai chính trên cung hàm
và là các răng hay bị tổn thương nhất. Các răng này với hệ thống ống tủy rất
phức tạp với nhiều ống tủy bên, ống tủy phụ, ống tủy dẹt, eo thắt… nên việc
điều trị nội nha gặp nhiều khó khăn. Theo Xiaoli Hu và cộng sự (2019)
nghiên cứu trên một bộ phận người Mongoloid cho thấy 64,6% số chân gần
của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có eo thắt và 10,8% số chân gần có ống
tủy thứ ba [ CITATION Xia19 \l 1033 ]1. Một nghiên cứu khác, Tahmashi và

cộng sự (2017) cũng chỉ ra tỷ lệ có eo thắt của chân gần răng hàm lớn hàm
dưới là 69,6% và tỷ lệ này ở răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhiều hơn răng
hàm lớn thứ hai hàm dưới [ CITATION Meh17 \l 1033 ]2. Giải phẫu hệ thống
ống tủy càng phức tạp thì càng ảnh hưởng đến sự thành công của điều trị nội
nha. Với sự xuất hiện của nhiều ống tủy bên, ống tủy phụ, eo thắt thì khả năng
làm sạch và trám kín ống tủy càng thấp, ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều
trị. Loại răng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, trong đó răng hàm lớn
thứ nhất hàm dưới là răng có tỷ lệ thất bại cao nhất (51,2%), đặc biệt là chân
gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. [ CITATION Kez191 \l 1033 ]3
Cho đến ngày nay, tam thức nội nha vẫn đang là nguyên tắc cơ bản của
điều trị tủy. Làm sạch và tạo hình ống tủy, trám bít kín khít theo ba chiều
không gian là hai yếu tố quyết định trong sự thành công của điều trị. Tuy
nhiên, chúng vẫn còn là thách thức đối với các nhà nội nha lâm sàng. Đặc
biệt, việc trám bít HTOT phải kín khít theo ba chiều không gian nhằm tránh
việc tái nhiễm vi khuẩn trở lại gây thất bại trong điều trị nội nha.
Mục đích của việc trám kín khít hệ thống ống tủy theo ba chiều không
gian là không tạo khoảng trống, tránh tái nhiễm vi khuẩn gây ra thất bại trong


2

điều trị nội nha. Có tới 58% thất bại trong điều trị nội nha nguyên nhân là do
trám bít ống tủy không đúng [ CITATION Jam16 \l 1033 ]4. Trải qua hơn một
thế kỷ, đã có nhiều phương pháp trám bít hệ thống ống tủy được sử dụng như
kỹ thuật lèn ngang nguội, lèn dọc nóng,kỹ thuật trám sóng liên tục, kỹ thuật
Themafil,… Trong đó, kỹ thuật trám sóng liên tục với ưu điểm giúp cho
guttapercha nóng chảy có thể đi tới các ống tủy phụ, ống tủy bên, eo thắt. Các
nghiên cứu của Christopher S. Lea và cộng sự (2004), Bruno Carvalho- sousa
(2010) đều chỉ ra kỹ thuật trám sóng liên tục giúp cho việc trám bít hệ thống
ống tủy kín khít và thuận tiện hơn [ CITATION Chr04 \l 1033 ]5[ CITATION

Bru10 \l 1033 ]6. Vì vậy, có nhiều loại máy lèn nhiệt dựa trên nguyên lý trám
sóng liên tục đã ra đời nhằm phục vụ cho việc trám kín khít hệ thống ống tủy
như System B, Obtura II…
Hệ thống EQ – V là hệ thống lèn nhiệt mới do hãng Meta Biomed, Hàn
Quốc phát triển. Hệ thống giúp phối hợp các tính năng và ưu điểm của các hệ
thống trước đây, bao gồm bộ cắt và lèn EQ –V pack và súng bơm guttapercha
EQ – V fill. Với thiết kế nhỏ gọn, chạy bằng pin nên hệ thống dễ sử dụng và
có thể di chuyển dễ dàng. Đầu cắt có tính mềm dẻo, dễ uốn theo HTOT cong,
đầu bơm có thể xoay 360o giúp dễ làm việc với các răng trong cùng.
Hệ thống lèn nhiệt ba chiều EQ –V mới xuất hiện và đang được sử
dụng tại Việt Nam. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của
việc điều trị nội nha bằng hệ thống này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn hàm dưới viêm tủy không
hồi phục có sử dụng hệ thống lèn nhiệt EQ- V” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ nhóm răng hàm lớn hàm dưới viêm tủy
không hồi phục tại Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội, năm 2019 – 2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên có sử dụng hệ thống
lèn nhiệt EQ – V.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu ống tủy và chức năng của tủy răng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ống tủy
1.1.1.1.Đặc điểm giải phẫu chung của hệ thống ống tủy
Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng. Hình dạng của tủy răng tương tự như

hình thể ngoài của răng. Tủy răng bao gồm có tủy buồng và tủy chân
[ CITATION Trị \l 1033 ]7.
- Tủy buồng của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy. Ở trần tủy có thể
thấy những sừng tủy tương ứng với các núm trên mặt nhai.
- Tủy chân: bắt đầu ở sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống răng. Tủy
chân được chia ra thành 3 đoạn là 1/3 cổ răng, 1/3 giữa, 1/3 chóp răng.
1.1.1.2. Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới (RHL1)là một trong bốn răng
ăn nhai chính của bộ răng vĩnh viễn. RHL1 mọc sớm nhất trên cung hàm.
- Tuổi mọc răng: 6-7 tuổi
- Đóng kín cuống: 9 -10 tuổi.
- Chiều dài trung bình: 21 mm [ CITATION JNe15 \l 1033 ]
8[ CITATION Nee10 \l 1033 ]9.
RHL1 bao gồm mô cứng và mô mềm, trong đó mô cứng cấu tạo nên
buồng tủy và hệ thống ống tủy.
RHL1 thường có 2 chân răng là chân gần và chân xa,chiếm tỷ lệ
(73,51%), 3 chân răng (25,82%), và hiếm có 1 chân răng (0,67%)
[ CITATION Kim13 \l 1033 ]10.
*Hệ thống ống tủy:


4

RHL1 thường có 2 ống tủy gần, 1 hoặc 2 ống tủy xa. Ống tủy xa dễ thấy
hơn sau khi mở xong buồng tủy, ống tủy gần khó thấy nên cần mở rộng ngay
núm gần ngoài xuống. Hai lỗ tủy cách xa buồng tủy chính. Lỗ mở có hình tam
giác nếu răng có 3 ống tủy và hình tứ giác nếu răng có 4 ống tủy.
Trên thiết đồ gần xa, thấy có hai sừng tủy, sừng gần ngoài lớn hơn sừng
xa ngoài. Các sừng tủy có thể nhô cao lên hoặc bằng phẳng. Buồng tủy
thường có dạng hình vuông và nằm chính giữa các chân răng. Hai ống tủy hẹp

và phỏng theo dạng gọng kìm. Ống tủy gần cong hơn ống tủy xa, lỗ ống tủy
thường lệch về phía xa chân răng [ CITATION Hoà12 \l 1033 ]11.
Trên thiết đồ ngoài trong: cũng thấy hai sừng tủy, có hai ống tủy trong
chân gần. Buồng tủy tương đối nhỏ so với độ cao của các sừng tủy. Các ống
tủy thay đổi có thể thẳng, cong, rất cong. Chân gần có thể có 2 ống tủy thoát
ra ở 2 lỗ chóp hoặc chập lại chung 1 lỗ chóp. Chân xa có một hoặc hai ống
tủy riêng biệt, thường cách xa nhau.
Trên thiết đồ ngang: Buồng tủy gần như hình chữ nhật với 2 cạnh gần, xa
bằng nhau.

Hình 1.1. Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới
[ CITATION Ken \l 1033 ]12


5

Hình 1.2. Hình dạng lỗ mở tủy nhìn từ mặt nhai [ CITATION Ken \l 1033 ]
12
Theo Kim E, Fallahrastegar A. (2005), nghiên cứu về độ dài của ống tủy
cho thấy độ dài của RHL1 ở người Hàn Quốc ống tủy gần ngoài là 19,2mm,
ống gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là 19mm. Người da trắng
ống tủy gần ngoài là 21mm, các ống tủy còn lại trung bình là 20,5mm
[ CITATION Kim05 \l 1033 ]13.
1.1.1.3. Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
- Thời gian mọc : 12- 14 tuổi
- Đóng kín cuống: 14-16 tuổi
- Chiều dài trung bình: 19,8mm [ CITATION JNe15 \l 1033 ]8
Về mặt giải phẫu, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (RHL2) có những
điểm tương tự như RHL1. Tuy nhiên, kích thước nhỏ hơn, cân đối hơn, chân
răng ít choãi hơn và cong đều ở 1/3 chóp.

Trên mặt cắt trong ngoài, hình thái và cấu trúc buồng tủy RHL2 phức
tạp. Buồng tủy hình vuông hay tam giác, chân gần thường thấy hai ống tủy,
hiếm khi thấy 1 ống tủy. Ống tủy chân gần nhiều khi rất cong hoặc thấy một
ống tủy thoát ra ở lỗ cuống răng. Đa số 2 ống tủy chân gần thoát ra khỏi chân
răng bởi 1 lỗ cuống chung. Ống tủy chân xa rất rộng, thường có 1 hoặc 2 ống
tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần.


6

Hình thái giải phẫu của RHL2 phức tạp và rất thay đổi. Theo nghiên cứu
của Tronstad 15% số răng có 1 chân, 84% có 2 chân và 1% có 3 chân, 3% số
răng có 1 ống tủy, 13% có 2 ống tủy, 77% có 3 ống tủy, 7% có 4 ống tủy
[ CITATION Lei03 \l 1033 ]14
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của M Zare Jahromi và cộng sự năm 2013,
tỷ lệ RHL2 có 3 ống tủy là 54%, 4 ống tủy là 34[ CITATION Zar13 \l 1033 ]
15

Hình 1.3. Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [ CITATION
Pat \l 1033 ]16

Hình 1.4. Hình dạng lỗ mở tủy nhìn từ mặt nhai [17]
Nghiên cứu về độ dài ống tủy của RHL2, Kim E, Fallastegar (2005) cho
thấy, ở người Hàn Quốc, ống tủy gần ngoài trung bình dài 19mm, ống gần
trong 18,9 mm và ống xa 18,5mm trong khi đó ở người da trắng, ống gần
ngoài là 21mm , gần trong là 21,5mm, ống xa là 20mm.[ CITATION Kim05 \l
1033 ]13
1.1.2. Bệnh lý tủy răng và biến chứng
1.1.2.1. Nguyên nhân của bệnh lý tủy răng

7

Bệnh căn của bệnh lý tủy răng bao gồm vi khuẩn, các kích thích cơ,
nhiệt, hóa học. Trong đó, vi khuẩn có mặt trong sâu răng là những nguồn kích
thích chính tủy răng và mô quanh răng.
Các đường xâm nhập của vi khuẩn gây nên viêm tủy:
- Qua lỗ sâu hoặc các tổn thương nứt gãy thân răng.
- Qua ống ngà.
- Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng. Nhiễm trùng nha chu ảnh hưởng
đến mô tủy qua các đường sau: các ống tủy phụ, các ống ngà, các ống tủy phụ
ở vùng chẽ, các khoang ngoại tiêu.
- Qua lỗ cuống răng gặp trong trường hợp viêm tủy ngược dòng.
- Qua đường máu: ít gặp [ CITATION Trị1 \l 1033 ]18.
1.1.2.2. Phân loại bệnh lý tủy răng
 Phân loại theo Ingle
- Thể đau
 Tăng phản ứng (tăng nhạy cảm, xung huyết tủy)
 Viêm tủy cấp
 Viêm tủy mạn
- Thể không đau
 Viêm tủy mạn
 Viêm tủy quá sản
 Tủy hoại tử
- Thể bệnh giai đoạn thoái hóa
 Thoái hóa teo
 Calci hóa tủy [ CITATION Ing \l 1033 ]19


8

 Phân loại theo L.J. Baume
- Nhóm 1: tủy sống, không có triệu chứng, bị tổn thương do tai nạn hay
lỗ sâu, tủy có thể được bảo vệ bằng cách che tủy.
- Nhóm 2: tủy sống, có triệu chứng, thử bảo tồn tủy bằng cách che tủy
hoặc lấy tủy từng phần.
- Nhóm 3: tủy sống, cần phải lấy tủy và hàn ống tủy vì các lý do triệu
chứng, phục hình, tai nạn do thầy thuốc gây ra.
- Nhóm 4: tủy hoại tử có nhiễm trùng ngà chân răng kèm theo có hoặc
không có biến chứng quanh chóp, cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn ống tủy
và hàn kín ống tủy đến chóp [ CITATION Trị13 \l 1033 ]20

 Phân loại theo triệu chứng
Vì có rất ít hoặc không có mối liên hệ giữa khám phá mô học của bệnh
lý tủy và các triệu chứng chẩn đoán và phân loại bệnh lý tủy dựa trên các dấu
hiệu lâm sàng hơn là dựa vào khám phá mô bệnh học.
- Viêm tủy có hồi phục.
- Viêm tủy không hồi phục.
- Viêm tủy phì đại.
- Tủy hoại tử.
- Thoái hóa tủy.
- Nội tiêu [ CITATION Trị13 \l 1033 ]20
1.1.2.3. Biến chứng của bệnh viêm tủy
*Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
- Viêm quanh cuống cấp tính.
- Viêm quanh cuống mạn tính.
- Viêm quanh cuống bán cấp.


9

*Phân loại theo giải phẫu bệnh:
- Viêm quanh cuống cấp tính: gồm 2 thể:
+ Viêm quanh cuống cấp tính đơn thuần.
+ Áp xe quanh cuống cấp tính.
- Viêm quanh cuống mạn tính: gồm các thể bệnh chỉ chẩn đoán phân biệt
được nhờ giải phẫu bệnh:
+ U hạt đơn giản.
+ U hạt có mủ.
+ U hạt có biểu mô.
+ U hạt xơ hóa.
+ Nang cuống răng.
+ Tiêu cuống răng.
+ Xương xơ hóa cuống răng.
+ Dính khớp răng [ CITATION Trị131 \l 1033 ]21
*Phân loại theo lâm sàng – giải phẫu bệnh:
Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học,
Ingle đã phân loại bệnh cuống răng như sau:
- Thể bệnh đau: viêm quanh cuống cấp tính: các thể viêm tiến triển như
áp xe quanh cuống cấp tính, áp xe tái phát của thể mạn tính, áp xe quanh
cuống bán cấp.
- Thể bệnh không đau:
+ Viêm xương đặc vùng cuống răng.
+ Viêm mạn tính cuống răng.
+ Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi mủ
mạn tính cuống răng.
*Phân loại của Hess:
- Viêm quanh cuống răng cấp tính:

10

+ Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát.
+ Viêm quanh cuống cấp thứ phát, là cơn kịch phát của một viêm quanh
cuống mạn tính.
- Viêm quanh cuống mạn tính.
+ Xơ hóa và thoái hóa dây chằng quanh cuống răng.
+ U hạt có 2 loại: u hạt đơn giản và u hạt có biểu mô.
+ Nang chân răng [ CITATION Trị131 \l 1033 ]21
*Một số nghiên cứu về bệnh lý tủy nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới
- Theo Trịnh Thị Thái Hà , Phạm Thị Thu Hiền, Hoàng Mạnh Hà nghiên
cứu trên các RHL vĩnh viễn hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha bằng trâm tay
Protaper, có nhóm răng viêm tủy không hồi phục chiếm tỷ lệ cao nhất 58%,
viêm quanh cuống mạn 22%, tủy hoại tử 12%, viêm quanh cuống cấp 8%
[ CITATION Trị14 \l 1033 ]22
- Trương Mạnh Dũng và cộng sự nghiên cứu trên 28 răng hàm lớn vĩnh
viễn thứ nhất hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha không phẫu thuật, kết quả:
răng viêm tủy không hồi phục chiếm tỉ lệ 63,47%, nguyên nhân chủ yếu là do
biến chứng của sâu răng với tỉ lệ 92,3% [ CITATION Trư09 \l 1033 ]23
- Theo Nguyễn Thị Phương Ngà nghiên cứu 28 răng 6 hàm dưới cho kết
quả: 60,71% viêm tủy không hồi phục; 28,57% viêm quanh cuống cấp;
10,72% viêm quanh cuống mạn [ CITATION Ngà09 \l 1033 ]24
- Chu Thị Trâm Anh (2009) nghiên cứu trên 52 răng hàm lớn thứ hai hàm
dưới có 78,85% răng viêm tủy không hồi phục; 11,54% viêm quanh cuống
cấp; 9,62% viêm quanh cuống mạn.[ CITATION Chu09 \l 1033 ]25
1.2. Nguyên tắc làm sạch và tạo hình ống tủy
Nguyên tắc cơ bản của nội nha là “Tam thức nội nha”, bao gồm:
- Vô trùng
- Làm sạch và sửa soạn ống tủy.

11

- Hàn kín hệ thống ống tủy theo ba chiều không gian [ CITATION Bas96
\l 1033 ]26
Mục đích cuối cùng của điều trị nội nha là bảo tồn chức năng của răng
có chỉ định điều trị tủy. Có nhiều phương pháp sửa soạn và trám bít hệ thống
tủy khác nhau, nhưng tất cả đều hướng tới kết quả tối ưu.
1.2.1. Vô trùng
Là tạo ra hàng rào bảo vệ tránh lây nhiễm chéo theo nguyên tắc chung
của điều trị y học.
Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ.
- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ.
- Cô lập răng: thường sử dụng đam cao su.
+ Bảo vệ bệnh nhân khỏi các dụng cụ, các mảnh vô cơ và hữu cơ từ mô
tủy bệnh, các dung dịch sát khuẩn ống tủy.
+ Cách ly các hệ thống ống tủy với nước bọt, máu và dịch mô từ môi
trường miệng, khống chế nhiễm khuẩn chéo giữa hệ thống ống tủy với các
yếu tố trong môi trường miệng.
+ Bảo vệ mô mềm.
+ Thuận lợi cho các nha sĩ nhìn rõ miệng ống tủy khi thực hiện các thao
tác lâm sàng.
1.2.2. Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy
Năm 1974, Schilder đã nêu năm nguyên tắc cơ học và năm nguyên tắc sinh
học cho việc sửa soạn hệ thống ống tủy theo ba chiều không gian [ CITATION
Sch74 \l 1033 ]27[ CITATION Sch741 \l 1033 ]28
*Nguyên tắc cơ học:
- Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng.
- Đường kính nhỏ nhất sau khi chuẩn bị ống tuỷ tại đường ranh giới

12

cement - ngà.
- Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều trong không gian.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
*Nguyên tắc sinh học:
- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tuỷ chỉ được giới hạn trong
lòng HTOT.
- Tránh đẩy những yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, các mảnh tuỷ
hoại tử và mùn ngà ra vùng cuống răng.
- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong HTOT tạo ra một
khoang phù hợp về sinh hoá học.
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị.
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phần
dịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng nội tuỷ.
 Phương pháp tạo hình ống tủy
 Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ cầm tay: gồm 3 phương pháp
o Phương pháp tạo hình ngược ống tủy từ vùng cuống tới thân răng (bước
lùi) được Weine, Martin và Mullaney mô tả gồm hai pha: tạo hình đoạn cuống
răng và tạo hình đoạn thân ống tủy. Bộ dụng cụ được sử dụng từ số nhỏ đến số
lớn, tạo ra một khoang tủy thuôn đều, phù hợp với kỹ thuật hàn ba chiều.


13

Hình 1.5 Các bước tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi

[ CITATION Jem02 \l 1033 ]29[ CITATION Pat \l 1033 ]16
o Phương pháp tạo hình từ thân răng xuống cuống (bước xuống): là
phương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn thân
ống tủy trước khi tạo hình đoạn cuống răng. Hiện nay, phương pháp này
thường được sử dụng với hệ thống trâm máy.
o Phương pháp phối hợp (phương pháp lai): Gorcing và Buchanan đã đề
xuất phương pháp phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh hoạt các
dụng cụ trong từng trường hợp cụ thể. Bắt đầu từ thân răng với những dụng
cụ có số lớn đi xuống đoạn thẳng của ống tủy. Tiếp theo, bắt đầu từ chóp với
những dụng cụ nhỏ rồi lùi dần với những dụng cụ lớn hơn cho đến đoạn thẳng
của ống tủy.


14

Hình 1.6. Các bước tạo hình ống tủy theo phương pháp lai [ CITATION
Jem02 \l 1033 ]29[ CITATION Pat \l 1033 ]16
 Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ máy:
Các dụng cụ máy thường áp dụng phương pháp bước xuống. Ống tủy
được tạo dạng từ 1/3 trên đến 1/3 chóp. Morgan và Montgomery cho rằng
phương pháp này cho phép tạo dạng ống tủy thuôn đều hơn so với kỹ thuật bước
lùi và việc tạo hình ống tủy ở 1/3 chóp có thể đạt được kích thước lớn hơn thuận
lợi cho việc bơm rửa làm sạch mà không làm dịch chuyển vị trí lỗ chóp.


15

Hình 1.7. Các bước tạo hình ống tủy bằng ProTaper [ CITATION Jem02 \l
1033 ]29[ CITATION Pat \l 1033 ]16
Hiện nay, có rất nhiều hệ thống file sửa soạn HTOT với nhiều thiết kế,

loại hợp kim được sử dụng, chuyển động cắt khác nhau. Chúng được chia
thành 3 nhóm cơ bản như sau:
- Nhóm I: nhóm dụng cụ được thiết kế cho việc sửa soạn thụ động
(Profile, lightSpeed- SybronEndo)
- Nhóm II: nhóm dụng cụ xoay với chuyển động cắt tích cực (Protaper
Universal, Hero 642, RaCe…)
- Nhóm III: nhóm có thiết kế đặc biệt (WaveOne gold, Reciproc…)
 Làm sạch hệ thống ống tủy
Sự thành công của kết quả điều trị nội nha phụ thuộc vào khả năng tiêu
diệt vi khuẩn (nếu có) trong lòng hệ thống ống tủy và ngăn chặn nhiễm trùng
tái phát.
Mục đích chính của việc tạo hình là tạo điều kiện thuận lợi, tăng hiệu
quả cho việc bơm rửa, chống nhiễm trùng và trám kín hệ thống ống tủy.
Nhiều nghiên cứu trên CT Scanner chỉ ra rằng, sau khi tạo hình hệ thống ống
tủy thì vẫn còn một số khoảng trống mà hệ thống tạo hình không thể chạm tới
được. Chính vì vậy, việc bơm rửa làm sạch HTOT vô cùng quan trọng.
Một số dung dịch bơm rửa HTOT
- Natri hypochlorite (NaOCl): là loại dung dịch bơm rửa phổ biến nhất,
có hiệu lực kháng khuẩn, tiêu diệt hầu hết vi khuẩn một cách trực tiếp và lấy
đi các phần mô tủy còn sót lại và collagen.
- EDTA: Ống tủy chỉ được làm sạch trọn vẹn khi lấy bỏ cả mô hữu cơ và
mô vô cơ. EDTA có tác dụng hòa tan mô vô cơ, cả hydroxyapatite.
- Chlohexidine digluconate (CHX): là chất sát khuẩn được sử dụng rộng
rãi trong nha khoa, đặc biệt ở nội nha. CHX thấm qua màng tế bào vi khuẩn
hoặc lớp màng ngoài, sau đó tấn công bào tương vi khuẩn hoặc lớp màng


16

trong và hệ enzym nguyên sinh chất. Ở nồng độ cao, CHX làm đông các

thành phần nội bào.
- Dung dịch bơm rửa khác: nước cất, nước muối sinh lý….[ CITATION
Trị16 \l 1033 ]30
1.2.3. Trám bít hệ thống ống tủy
HTOT được làm sạch và tạo hình tốt sẽ tạo điều kiện cho sự lành thương
của vùng quanh chóp. Tuy nhiên, HTOT vẫn còn nguy cơ bị tái nhiễm nếu
không được trám bít kín khít theo ba chiều không gian. Ở điều kiện tốt nhất là
vật liệu trám bít có thể trám được tất cả các đường dẫn đến mô quanh răng
như chóp răng, ống tủy phụ…, không có khối khí trong lòng ống tủy
[ CITATION Ame16 \l 1033 ]31
Tuy nhiên, hiện nay không có phương pháp trám bít nào được cho là
tuyệt đối. Với mỗi HTOT khác nhau, chúng ta cần lựa chọn phương pháp
trám bít phù hợp [ CITATION Wil16 \l 1033 ]32
Điều kiện để trám bít ống tủy:
- Răng không có triệu chứng, không đau.
- Ống tủy khô sạch, không có sự tiết dịch hay rò rỉ.
- Không có lỗ rò. Nếu có hiện diện lỗ rò, lỗ rò này đã bít lại.
- Không có mùi hôi, trường hợp có mùi hôi có thể do ống tủy chưa sạch
hết chất bẩn hoặc bị hở khi băng thuốc.
- Miếng trám tạm còn nguyên.[ CITATION Trị2 \l 1033 ]33
1.2.3.1. Vật liệu trám bít ống tủy
 Sealer:
- Oxit kẽm và eugenol.