KẾT QUẢ điều TRỊ nội NHA NHÓM RĂNG hàm lớn hàm TRÊN có sử DỤNG TRÂM PROTAPER GOLD và hệ THỐNG lèn NHIỆT BA CHIỀU ELEMENT OBTURATION

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÁI SƠN

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI NHA NHãM R¡NG HµM LíN
HµM TR£N Cã Sö DôNG TR¢M PROTAPER GOLD
Vµ HÖ THèNG LÌN NHIÖT BA CHIÒU ELEMENT
OBTURATION

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

BẢN CAM KẾT
Tên tôi là: Vũ Thái Sơn
Học viên lớp: Cao học Răng Hàm Mặt - Khóa: 27
Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng như
nội dung luận văn này là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác.
Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2019
Người viết cam đoan

Vũ Thái Sơn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLC

: Lèn ngang lạnh

CWC

: Hàn nhiệt dùng với các đợt nén liên tục

HTOT

: Hệ thống ống tuỷ

CBCT

: Cone beam computed tomographyomography

OGN1

: Ống tuỷ gần ngoài thứ nhất

OGN2

: Ống tuỷ gần ngoài thứ hai

RHL1 HT

: Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

RHL2 HT

: Răng hàm lớn thứ hai hàm trên


MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc điều trị nội nha thành công giúp bảo tồn được các răng có bệnh lý
tuỷ, từ đó phục hồi chức năng ăn nhai và cải thiện chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân. Tuy nhiên, đó là một công việc rất khó khăn, đòi hỏi trang thiết bị
hiện đại cũng như sự kiên nhẫn của bác sĩ lâm sàng. Với những răng có giải
phẫu hệ thống ống tuỷ (HTOT) phức tạp như các răng hàm lớn hàm trên thì
điều này lại càng quan trọng. Các răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên
(RHL1 HT, RHL2 HT) có HTOT của chân gần ngoài phức tạp và thay đổi.
Nhờ có ứng dụng Cone beam computed tomography (CBCT) trong nghiên
cứu mà Kashyap (2017) [1] đã cho thấy 76,5% số chân gần ngoài của RHL1

HT có hai ống tuỷ; 46,5% số chân gần ngoài của RHL2 HT có hai ống tuỷ.
Theo nghiên cứu của Sert S và Bayirli (2004), có đến 93,5% chân gần ngoài của
RHL1 HT có 2 ống tuỷ [2]. Ống tuỷ thứ hai của chân gần ngoài được gọi là ống
tuỷ gần ngoài số 2 (OGN2). Ống tuỷ này so với ống tuỷ gần ngoài 1 có kích
thước nhỏ hơn, thường được phát hiện qua việc sử dụng các thiết bị phóng đại,
hơn nữa miệng ống tuỷ thường được che phủ bởi phần tam giác ngà phía bên
trên càng gây khó khăn cho quá trình xác định vị trí miệng lỗ ống tuỷ. Cấu trúc
giải phẫu phức tạp ảnh hưởng đến kết quả lành thương sau điều trị nội nha, theo
Azhar Iqbal (2016), có đến 44% các răng điều trị nội nha thất bại là các răng
hàm lớn hàm trên, cao hơn hẳn so với các nhóm răng khác [3].
Trải qua một quá trình phát triển không ngừng về khoa học, kĩ thuật,
việc điều trị nội nha cũng được hiện đại hoá nhờ sự ra đời của các vật liệu, kĩ
thuật và phương pháp mới. Trâm điều trị nội nha lần đầu tiên được đưa vào
dây chuyền sản xuất vào năm 1875, những dụng cụ này chủ yếu được làm
bằng thép không rỉ. Mặc dù các dụng cụ này làm từ thép không rỉ có tính
kháng mòn và độ cứng cao, nhưng chúng lại rất dễ gãy vỡ và bị biến dạng


8

trong quá trình sử dụng. Việc ra đời của hợp kim NiTi đã tạo ra một bước
ngoặt lớn trong việc điều trị nội nha. Năm 1988, Walia đã chỉ ra hợp kim Niti
là một hợp kim không tuân theo các quy tắc thông thường của luyện kim,
chúng là hợp kim có thành phần khoảng 56% khối lượng là Nickel và 44% là
Titanium. Các trâm làm từ hợp kim Niti có độ dẻo cao gấp hai đến ba lần so
với dụng cụ làm từ thép không rỉ [4]. Theo thời gian, có đến năm thế hệ trâm
Niti ra đời, khác nhau về thiết kế và công đoạn xử lý nhiệt cũng như bề mặt
[5]. Tuy nhiên, cho dù có sử dụng hệ thống trâm nào thì mục tiêu của việc tạo
hình vẫn sẽ tuân theo các nguyên tắc của Schilder [6]. Sự ra đời của hệ thống
trâm Protaper Gold vào năm 2014 đã làm cho việc tạo hình trở nên dễ dàng và

an toàn hơn, mà vẫn tuân thủ được các nguyên tắc của Schilder. Đặc biệt, do
đặc tính thiết kế của từng trâm và quy cách sử dụng, hệ thống trâm Protaper
Gold rất thích hợp để tạo hình những ống tuỷ nhỏ, hẹp và cong như ống tuỷ
MB2 của các răng hàm lớn hàm trên. Ngoài ra, công nghệ xử lý nhiệt Gold
làm cho các trâm của hệ thống tồn tại ở pha martensite ở nhiệt độ phòng, tăng
tính dẻo và sự kháng mỏi chu kì của trâm.
Năm 1967, khái niệm “trám bít ống tuỷ theo ba chiều không gian” được
đưa ra bởi Schilder và được coi là chìa khoá cho sự thành công của việc điều
trị nội nha. Trám bít ống tuỷ theo ba chiều không gian ngăn chặn sự rò rỉ dịch
quanh cuống răng vào trong hệ thống ống tuỷ, ngăn ngừa sự tái nhiễm, đồng
thời thiết lập môi trường thuận lợi cho quá trình lành thương.
Sự ra đời của máy Element Obturation (Sybron Endo, Kerr) sử dụng kĩ
thuật trám bít với các đợt nén liên tục (CWC, continuos waves of
condensation) đã tạo nên bước ngoặt về việc trám bít ống tuỷ theo ba chiều
không gian. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới so sánh giữa phương pháp
trám bít sử dụng kĩ thuật CWC với các phương pháp trám bít phổ biến hơn
như kĩ thuật lèn ngang lạnh (CLC, cold lateral condensation) và kĩ thuật hàn


9

đơn côn, các nghiên cứu này đã chỉ ra kĩ thuật CWC cho kết quả khối
guttapercha thích ứng tốt hơn với thành ống tuỷ, tạo ít các bọng khí hơn [7],
và làm chậm quá trình rò rỉ dịch trong lòng hệ thống ống tuỷ hơn các phương
pháp còn lại [8]. Tuy nhiên, những nghiên cứu trên chủ yếu được tiến hành
trên thực nghiệm hoặc trên các mô hình, ít được thực hiện trên lâm sàng.
Với hy vọng làm tăng tỉ lệ điều trị nội nha thành công nhóm răng hàm
lớn hàm trên với một trong những hệ thống trâm mới và kỹ thuật trám bít tân
tiến nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
nội nha răng hàm lớn hàm trên sử dụng trâm Protaper Gold và hệ thống

lèn nhiệt ba chiều Element Obturation” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang nhóm răng hàm lớn hàm trên có

chỉ định điều trị nội nha.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha sử dụng trâm Protaper Gold và lèn
nhiệt ba chiều Element Obturation.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu nhóm răng hàm lớn hàm trên
1.1.1. Giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
-

Răng số 6 hàm trên là răng vĩnh viễn lớn nhất và mọc sớm nhất trong cung
hàm trên. Răng bắt đầu ngấm vôi khi trẻ mới sinh, men răng ngấm vôi hoàn
toàn lúc trẻ 3-4 tuổi. Tuổi mọc răng trung bình là 6 tuổi, răng đóng kín cuống

-

vào 9-10 tuổi.
Chiều dài trung bình của răng là 19,5-20,5mm, chân răng dài 12-13mm [9]
[10]. Răng 6 trên có 3 chân to choãi rộng, hai chân ngoài một gần một xa và
một chân trong. Ba chân choãi cắm chắc ở xương ổ răng làm răng 6 trên vững

-

chắc chống lại lực lớn khi ăn nhai.

Số lượng chân răng của RHL1 HT thay đổi. Theo nghiên cứu của Zahra
Ghoncheh (2017) [11] về hình thể chân răng của nhóm răng hàm lớn hàm
trên, số lượng RHL1 HT có duy nhất một chân răng chiếm 1,1%; số lượng
RHL1 HT có đến bốn chân riêng biệt chiếm 0,5%. Trong khi theo nghiên cứu
của Mothanna Alrahabi và cộng sự năm 2015 [12], tỉ lệ RHL1 HT có 4 chân

-

răng là 6%, 94% còn lại là có ba chân răng.
Số lượng ống tuỷ của RHL1 HT cũng rất đa dạng, theo nghiên cứu của
Katarzyna Olczak và Halina Pawlicka vào năm 2017 trên cộng đồng người Ba
Lan [13], tỉ lệ RHL1 HT có 4 ống tuỷ nhiều nhất, chiếm 59,5%; cao hơn tỉ lệ
RHL1 HT có 3 ống tuỷ là 40,5%. Trong đó ống tuỷ thứ 4 là ống tuỷ gần ngoài
2 (MB2). Ống tủy gần ngoài hơi nằm về phía trong so với ống gần ngoài thứ
nhất, trên đường nối giữa ống tủy gần ngoài thứ nhất và ống tủy trong. Ống
tủy này luôn luôn nhỏ hơn ống tủy chính nên thường khó làm sạch và tạo hình
[14], [15],[16],[17].


11

-

Trong các phân loại về hệ thống ống tuỷ, phân loại theo Vertucci được sử

dụng rộng rãi nhất:
 Loại I: Duy nhất một ống tuỷ chạy từ sàn buồng tuỷ cho tới cuống răng.
 Loại II: Hai miệng ống tuỷ riêng biệt ở sàn tuỷ và chập lại ở đoạn chóp chân
răng thành một ống.
 Loại III: Một miệng ống tuỷ ở sàn tuỷ rồi tách ra thành hai ống tuỷ ở đoạn

giữa, sau đó chập lại thành một ống ở đoạn chóp.
 Loại IV: Hai ống tuỷ riêng biệt chạy từ sàn tuỷ tới chóp chân răng.
 Loại V: Một miệng ống tuỷ ở sàn buồng tuỷ sau đó tách thành hai ống tuỷ
riêng biệt với hai lỗ chóp riêng biệt.
 Loại VI: Hai miệng ống tuỷ riêng biệt ở sàn tuỷ, sau đó hợp nhau ở đoạn giữa
rồi lại tách thành hai ống tuỷ với hai lỗ chóp riêng biệt.
 Loại VII: Một miệng ống tuỷ ở sàn tuỷ, chia tách, hợp lại rồi lại chia tách ở
đoạn chóp.
 Loại VIII: Ba ống tủy riêng biệt từ sàn tuỷ đến chóp chân răng.

Hình 1.1: Phân loại hệ thống ống tuỷ theo Vertucci.


12

-

HTOT loại I theo Vertucci được thấy ở chân phía khẩu cái và phía xa ngoài
của RHL1 HT, trong khi đó ở chân gần ngoài, cấu trúc của HTOT có thể là
loại I, II, III hoặc IV [12].
1.1.2. Giải phẫu răng hàm lớn thứ hai hàm trên

-

Cùng với RHL1 HT, răng hàm lớn thứ 2 hàm trên cũng đảm nhiệm chức năng
ăn nhai rất quan trọng. Tuy nhiên, RHL2 HT lại xuất hiện trên cung hàm
muộn hơn so với RHL1 HT và cấu trúc giải phẫu cũng có điểm khác biệt so

-

với RHL1 HT.
Về mặt hình thể ngoài, ở mặt trong, múi xa trong nhỏ hơn so với RHL1 HT,
có thể nhìn thấy múi xa ngoài giữa múi gần trong và múi xa trong, không có
múi Carabelli. Lỗ apex của chân trong thẳng hàng với đỉnh múi xa trong.Ở
mặt gần, chiều trong ngoài có kích thước bằng răng hàm lớn thứ nhất. Ở mặt
xa, vì múi ngoài xa nhỏ hơn nên có thể nhìn thấy múi ngoài gần nhiều hơn. Ở
mặt nhai thường gặp răng hàm lớn thứ hai có dạng hình thoi nhiều hơn. Chiều
trong ngoài bằng răng hàm lớn thứ nhất nhưng chiều gần ngoài ngắn hơn. Múi
gần ngoài và gần trong có kích thước lớn bằng răng hàm lớn thứ nhất trong
khi múi xa ngoài và xa trong nhỏ hơn. Thân răng hội tụ về phía xa nhiều hơn

-

so với răng hàm lớn thứ nhất.
RHL2 HT số lượng chân răng rất thay đổi theo nhiều nghiên cứu khác nhau
[10], [18], [19]. Theo nghiên cứu của Katarzyna Olczak và cộng sự (2017)
[13] hình thể phổ biến nhất của RHL2 HT là có ba chân răng riêng biệt, tiếp
đó là hai chân và một chân đơn lẻ với tỉ lệ lần lượt là 91,8%, 5,8% và 2,4%.
Tuy nhiên, theo một nghiên cứu khác của Daming Wu thực hiện trên cộng
đồng người Trung Quốc, đã báo cáo sự hiện diện của RHL2 HT có 4 chân

-

răng riêng biệt [20].
Về số lượng ống tuỷ, đa số RHL2 HT có 3 ống tuỷ (70,0%), tiếp đến là 4 ống
tuỷ (23,2%). Trong hầu hết các trường hợp, ống tuỷ thứ 4 này là ống gần
ngoài thứ 2 của chân răng gần ngoài. So với RHL1 HT, tỉ lệ RHL2 HT có ống


13

tuỷ MB2 thấp hơn trong một số các nghiên cứu [21], [13]. Các nghiên cứu
khác có sử dụng ứng dụng CBCT cho thấy xác suất gặp ống MB2 ở RHL2
HT dao động từ 22% đến 48%[10], [22], [23]. Tuy nhiên, trong một nghiên
cứu lâm sàng trên cộng đồng người Ả rập lại có kết quả xác suất gặp ống tuỷ
MB2 của RHL2 HT thấp hơn (19,7%) [24]. Khi so sánh xác suất hiện diện
của ống tuỷ MB2 ở RHL1 HT và RHL2 HT, Shetty và cộng sự báo cáo hơn
80% RHL1 HT có ống tuỷ MB2, trong khi đó tỷ lệ này ở RHL2 HT chỉ là hơn
30% [25].
1.2. Bệnh lý tuỷ răng và bệnh lý cuống răng:
1.2.1. Dịch tễ và nguyên nhân gây nên bệnh lý tuỷ:
-

Các giai đoạn tiến triển đến bệnh lý tuỷ răng thường không có triệu chứng
hoặc triệu chứng rất nhẹ như ê buốt khi ăn đồ nóng, lạnh khiến người bệnh

-

chủ quan. Phần lớn bệnh nhân đến khám khi có triệu chứng đau.
Bệnh lý tuỷ răng có thể xảy ra cả ở trên nam và nữ, trên mọi lứa tuổi
Các bệnh cảnh có thể dẫn đến bệnh lý tuỷ răng có thể là: sâu răng, chấn
thương răng, nứt vỡ thân răng,… Theo Nguyễn Thị Thu Hằng (2017) bệnh lý







-

tuỷ tiến triển từ sâu răng chiếm đa số nguyên nhân gây bệnh [26].
Các nguyên nhân gây nên bệnh lý tuỷ răng gồm có:
Vi khuẩn
Các kích thích cơ học (nhiệt độ, vật lý)
Các kích thích hoá học
Các nguyên nhân gây nên bệnh lý cuống răng:
Vi khuẩn
Sang chấn răng
Do sai sót trong quá trình điều trị tuỷ
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên bệnh lý tuỷ và cuống răng. Tuy
nhiên, vi khuẩn là nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp gây nên tổn thương mô

tuỷ [27].
- Vi khuẩn xâm nhập vào mô tuỷ theo 5 đường:
 Qua lỗ sâu hở tuỷ hoặc các tổn thương nứt vỡ thân răng
 Qua ống ngà


14




-

Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng
Qua đường máu
Qua các chất chụp tuỷ nhiễm khuẩn, hoặc các vi kẽ do co ngót chất hàn
Về cơ chế gây bệnh, vi khuẩn có thể gây ra bệnh lý cho tuỷ răng theo 2 cơ

chế:
 Trực tiếp: Enzym, các sản phầm chuyển hoá và độc tố của vi khuẩn tác động
lên mô tuỷ.
 Gián tiếp: Các kháng nguyên của vi khuẩn gây ra đáp ứng miễn dịch tại chỗ
và miễn dịch toàn thân tạo nên vòng xoắn bệnh lý trong viêm tuỷ.
1.2.2. Phân loại bệnh lý tuỷ
a. Phân loại theo thể bệnh của Seltzer và Bender:

Trên thực hành lâm sàng, cách phân loại thường hay được sử dụng nhất
là phân loại của Seltzer và Bender (1963)
Các thể bệnh trong giai đoạn viêm:
Viêm tuỷ đau:
- Chứng đau tuỷ:
+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tuỷ
- Viêm tuỷ cấp
- Viêm tuỷ mạn kín
Viêm tuỷ không đau:
- Viêm tuỷ mạn hở
- Viêm tuỷ mạn tăng sản
- Tuỷ hoại tử
Các thể bệnh trong giai đoạn thoái hoá:
- Thoái hoá thể teo


15

- Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá
Seltzer cho rằng, mục đích của phân loại là chỉ định điều trị: bảo tồn

hay lấy tuỷ toàn bộ. Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnh
tăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ. Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộc
phải lấy tuỷ toàn bộ [27].
b.
c.

Ngoài ra, còn có thể phân loại bệnh lý tuỷ theo triệu chứng:
Viêm tuỷ có hồi phục
Viêm tuỷ không hồi phục
Viêm tuỷ phì đại
Tuỷ hoại tử
Thoái hoá tuỷ
Nội tiêu
Phân loại theo L.J. Baume:
L.J. Baume và cộng sự năm 1976 đã phân loại bệnh lý tủy theo giải
phẫu bệnh lý và phân theo nhóm cụ thể như sau:

-

Nhóm 1: Nhạy cảm ngà
Nhóm 2: Viêm ngà, xung huyết tuỷ, viêm tuỷ
Nhóm 3: Viêm tuỷ cấp thanh dịch, viêm tuỷ cấp mủ, viêm tuỷ mạn, viêm tuỷ
bán cấp, viêm tuỷ loét, viêm tuỷ phì đại, viêm tuỷ xơ không tiến triển, viêm

-

tuỷ canxi hoá không tiến triển, nội tiêu.
Nhóm 4: Hoại tử khô, hoại tử ướt, hoại thư sinh hơi, bệnh lý viêm vùng quanh
cuống có nguồn gốc tuỷ răng.
1.2.3. Sinh lý bệnh trong tuỷ răng:



Ba đặc tính mô học trong bệnh lý tuỷ:
Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu. Đây thực
chất là hệ thống vi tuần hoàn, nên lượng máu cung cấp không đủ cho sự hàn

gắn mô tuỷ bệnh.
 Hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ. Các tiểu động mạch qua
lỗ cuống bên sẽ bị tắc dần trong quá trình calci hoá.


16



Thể tích buồng tuỷ không thay đổi nên tuỷ rất dễ bị hoại tử vô mạch ngay
trong giai đoạn phản ứng huyết quản của viêm do hiện tượng tăng áp lực của

-

phản ứng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và thoát dịch phù viêm
Tiến triển của bệnh lý tuỷ có thể được tóm tắt trong ba giai đoạn ở sơ đồ của

Hassel (1971):
 Giai đoạn tổn thương khởi phát
 Phản ứng tại chỗ
 Phản ứng lan rộng

17

Tổn thương khởi phát
Các kích thích tại chỗ (sâu răng, tác nhân lý hoá)

Giải phóng peptid
thần kinh

Giải phóng các yếu tố trung gian của phản ứng
viêm (Histamin, Bradykinin, Prostagladin)

Viêm tuỷ tại chỗ (giãn mạch, thoát quản

Tăng áp lực tại chỗ của mô tuỷ

Phản ứng tại chỗ
Tổn thương tiểu tĩnh mạch

Ứ đọng tuần hoàn máu

Hoại tử tại chỗ

Thiếu máu cục bộ

Thiếu máu cục bộ

Giải phóng các yếu tố gây viêm trong dịch gian bào

Rối loại vận mạch ngoại vi

Tăng áp lực mô tuỷ

Phản ứng lan rộng
Viêm tuỷ toàn bộ

Hoại tử mô


18

1.2.4. Biến chứng của bệnh lý tuỷ
-

Bệnh lý tuỷ nếu không được điều trị sẽ làm cho quá trình nhiễm khuẩn đi ra
ngoài hệ thống ống tuỷ vào vùng quanh chóp răng. Gây ra các bệnh cảnh như
viêm quanh cuống cấp, viêm quanh cuống mạn tính, tiêu xương vùng quanh

-

chóp răng.
Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học, bệnh lý

cuống răng được phân loại theo Ingle như sau:
 Thể bệnh đau: viêm quanh cuống cấp tính: các thể viêm tiến triển như áp xe
quanh cuống cấp tính, áp xe tái phát của thể mạn tính, áp xe quanh cuống bán
cấp.
 Thể bệnh không đau: viêm xương đặc vùng cuống răng
o Viêm mạn tính cuống răng.
o Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi mủ mạn
-

tính cuống răng.
Đối với nhóm răng hàm lớn hàm trên, còn có một biến chứng nữa mà hay
được chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót, đó chính là viêm xoang do răng. Viêm
xoang hàm do răng lần đầu tiên được mô tả bởi Bauer vào năm 1943 [28]. Có
rất nhiều tác giả đã chỉ ra đây là bệnh cảnh rất hay gặp. Abrahams và cộng sự
[29] báo cáo 60% các trường hợp nhiễm trùng các răng sau hàm trên đi kèm
với bệnh lý xoang hàm, Mattila [30] thấy có sự hiện diện của tình trạng dày
lên của niêm mạc xoang trong 80% các trường hợp răng sau hàm trên có viêm
đặc xương quanh chóp.Obayashi và cộng sự [31] đã thấy sự thay đổi niêm
mạc của xoang hàm trong số 71,3% tổng số bệnh nhân có nhiễm trùng từ các
răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm trên. Những nghiên cứu gần
đây đều chỉ ra rằng tỉ lệ gặp bệnh viêm xoang do răng rất phổ biến, nhất là
những trường hợp có nhiễm khuẩn mạn tính. Melen và công sự [32], trong
một nghiên cứu bao gồm 198 bệnh nhân với 244 trường hợp nhiễm khuẩn
mạn tính xoang hàm, cho thấy nguyên nhân do răng chiếm tới 40,6%. Maillet
và cộng sự [33] qua 82 dữ liệu CBCT đã chỉ ra tới hơn 50% các trường hợp


19

viêm xoang hàm trên có nguồn gốc là do răng. Thậm chí, trong nghiên cứu
của mình, Matsumoto và cộng sự [34] cho thấy tới 72% các trường hợp viêm
-

xoang hàm một bên có nguyên nhân là do răng.
Phương pháp điều trị viêm xoang hàm trên do răng vẫn tuân thủ theo nguyên
tắc phải loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn, sản phẩm chuyển hoá cũng như mô tuỷ
hoại tử khỏi răng nguyên nhân. Phương án điều trị có thể là điều trị nội nha
không phẫu thuật, phẫu thuật cắt chóp răng, cấy chuyển răng hoặc nhổ răng

tuỳ vào từng trường hợp cụ thể. Bệnh nhân phải được thông báo về mọi
phương án điều trị và tiên lượng của từng phương pháp, cũng như những
nguy cơ có thể xảy ra khi không điều trị.
1.3. Phương pháp điều trị tuỷ
1.3.1. Nguyên tắc điều trị tuỷ

-

Việc điều trị nội nha luôn tuân thủ nguyên tắc “tam thức nội nha” gồm ba yếu

tố:
 Vô trùng
 Làm sạch và tạo hình ống tuỷ
 Trám bít kín hệ thống ống tuỷ
- Phương pháp điều trị cụ thể sẽ phụ thuộc vào chẩn đoán cụ thể của từng bệnh
cảnh. Tuy nhiên, dù là phương pháp điều trị nào cũng đều hướng tới mục tiêu
loại bỏ, làm sạch nguồn nhiễm trùng, trám bít kín khít HTOT, tạo điều kiện
lành thương, từ đó bảo tồn về mặt thẩm mỹ và chức năng ăn nhai của răng
mang bệnh lý.
1.3.2. Vô trùng trong điều trị tuỷ
Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:
-

Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ
Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ
Cô lập răng đúng cách
1.3.3. Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ


20

Năm 1974, Schilder đưa ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh học của
việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ. Đến nay những mục tiêu này vẫn mang
nhiều ý nghĩa và vẫn được áp dụng trong điều trị nội nha [35]
-

Nguyên tắc cơ học cho việc tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba chiều không

gian:
 Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng
 Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn ống tuỷ tại đường ranh giới xê măng –
ngà
 Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng
ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều không gian
 Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng
 Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng
- Nguyên tắc sinh học:
 Phân tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tuỷ chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ.
 Tránh đẩy những yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, các mảnh tuỷ hoải tử
và bùn ngà ra khỏi cuống răng
 Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tuỷ để tạo
ra một khoang phù hợp về sinh hoá học.
 Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị
 Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phần dịch rỉ
viêm từ mô cuống răng vào lòng ống tuỷ.
- Phương pháp cổ điển:
 Được Ingle mô tả lần đầu vào năm 1961.
 Chỉ sử dụng 1 loại dụng cụ trong suốt quá trình
 Tất cả các cây trâm đều đi hết chiều dài làm việc, không có sự thay đổi chiều

dài làm việc ở các cây trâm kế tiếp
 Do có nhiều hạn chế (không tạo được độ thuôn, dễ xê dịch lỗ chóp, tạo khấc,
…) nên hiện nay hầu như không còn áp dụng.
- Phương pháp bước lùi:
 Do Clem mô tả năm 1969: tạo hình từ phần chóp răng tới thân răng
 Việc xác định chiều dài làm việc được tiến hành trước khi tạo hình


21



Quá trình tạo hình tiến hành với các cây trâm lần lượt từ số nhỏ đến số lớn, đi

từ lỗ chóp răng tới thân răng.
- Phương pháp bước xuống:
 Được Marshall và Papin mô tả năm 1980
 Là phương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn
thân ống tuỷ trước khi tạo hình đoạn cuống răng.
- Phương pháp phối hợp (phương pháp lai):
 Gorcing và Buchana đã đề xuất phương pháp phối hợp 2 phương pháp tạo
hình trên, sử dụng linh hoạt các công cụ trong trường hợp cụ thể. Khởi đầu từ
phần thân răng với những dụng cụ có số lớn, tới đoạn thẳng của ống tủy, rồi
với những dụng cụ có số nhỏ dần xuống tới hết chiều dài làm việc của ống tủy
và từ điểm này với cách ngược lại, bắt đầu bằng những dụng cụ có số nhỏ từ
cuống răng lùi dần lên với những dụng cụ có số nhỏ dần.
 Trong báo cáo của mình năm 1974, Schilder đã miêu tả phương pháp lai trong
việc tạo hình ống tuỷ [36]. Phương pháp lai khi thực hiện đúng cách sẽ rất hiệu
quả, kết hợp ưu điểm của cả hai phương pháp bước xuống và bước lùi.
 Phương pháp lai rất thích hợp cho những ống tuỷ hẹp, nhỏ, có nhiều cản trở ở

phần thân răng như hệ thống ống gần ngoài hai ở các răng hàm lớn hàm trên.
Việc không bỏ sót và tạo hình đến hết chiều dài làm việc ở ống tuỷ gần ngoài
hai này sẽ làm tăng tỉ lệ thành công trong điều trị nội nha.Do có thiết kế rất
đặc biệt mà hệ thống trâm tạo hình Protaper Gold là hệ thống trâm xoay liên
tục duy nhất có khả năng thực hiện được quá trình tạo hình ống tuỷ theo
phương pháp lai của Schilder.


22

Hình 1.2: Hệ thống trâm tạo hình Protaper Gold
 Giới thiệu về hệ thống trâm Protaper Gold:
- Protaper Gold là hệ thống các trâm tạo hình đa độ thuôn, mỗi trâm trong hệ

thống có độ thuôn thay đổi theo từng đoạn trên lưỡi cắt của nó. Khi tính từ
đầu trâm cho đến cán, các trâm tạo hình có độ thuôn tăng dần trong khi các
trâm hoàn thiện có độ thuôn giảm dần:
 Hệ thống Protaper Gold bao gồm 3 trâm tạo hình (SX, S1 và S2) và 5 trâm
hoàn thiện (F1, F2, F3, F4, F5).
 Trâm tạo hình S1 (có vòng màu tím) và S2 (có vòng màu trắng) có đường
kính tại D0 lần lượt là 0,17mm và 0,20mm. Trong khi đó, đường kính tại D14
của 2 trâm là gần đến 1,20mm. Khác với các hệ thống trâm mà có độ thuôn
không đổi (GT, ProFile), các trâm tạo hình S1 và S2 có độ thuôn tăng dần trên
suốt đoạn có lưỡi cắt từ D0 tới D14. Thiết kế này cho phép trâm chỉ tạo hình
trên một khoảng nhất định của ống tuỷ và giảm diện tích tiết xúc với ngà răng
một cách đáng kể.


23



Trâm SX (không có vòng màu) có thể được coi là một trâm phụ, trâm này có

ích trong hai trường hợp sau:
o Dùng cho những ống tuỷ ngắn (chiều dài làm việc nhỏ hơn 16mm) bởi vì
phần cắt của trâm S1, S2 quá dài trong trường hợp này.
o Dùng để tạo một đường vào thẳng góc đến ống tuỷ (có thể dùng cùng với mũi
X Gates Glidden hoặc mũi Gates Glidden số 4). Tác dụng này rất có ý nghĩa
khi tạo hình hệ thống ống tuỷ gần ngoài 2 của các răng hàm lớn hàm trên vì
ống tuỷ này có kích thước nhỏ và miệng lỗ ống tuỷ được che khuất bởi phần
tam giác ngà phía bên trên.
 Các trâm hoàn thiện lần lượt là:
o Trâm F1 (vòng màu vàng), kích thước D0 = 0,20mm, độ thuôn ở phần ba
chóp là 7%
o Trâm F2 (vòng màu đỏ), kích thước D0 = 0,25mm, độ thuôn ở phần ba chóp
là 8%
o Trâm F3 (vòng màu xanh nước biển), kích thước D0 = 0,30mm, độ thuôn ở
-

phần ba chóp là 9%
Hệ thống Protaper Gold còn trải qua quá trình xử lý nhiệt, giúp cho trâm có tính
đàn hồi cao hơn, tăng khả năng kháng sự mỏi chu kì [37], [38], vốn là một trong

những nguyên nhân dẫn đến gãy dụng cụ khi điều trị nội nha.
 Tạo hình HTOT với hệ thống trâm Protaper Gold:
- Sửa soạn buồng tuỷ để tạo lối thẳng vào miệng ống tuỷ sử dụng mũi Gates
-

Glidden số 2 hoặc trâm Sx

Thăm dò ống tuỷ bằng các trâm tay số nhỏ, xác định chiều dài làm việc, tạo

-

đường vào thẳng, trơn nhẵn.
Tạo đường trượt với trâm ProGlider tốc độ 300 vòng/ phút, torque quay 2.0

-

N.cm
Thiết lập máy nội nha ở chế độ làm việc cho hệ thống trâm Protaper Gold, với

-

tốc độ và torque quay phù hợp với từng trâm.
Quá trình tạo hình bắt đầu bằng việc đưa trâm S1 đến hết chiều dài làm việc
với động tác miết vào thành ống tuỷ trong thì đưa trâm ra ngoài, không dùng
lực đưa trâm xuống, để trâm đi đến chiều dài làm việc một cách thụ động.


24

Làm sạch và bôi trơn trâm bằng gel Glyde sau mỗi lần thay. Bơm rửa ống tuỷ
-

bằng NaOCl 3% sau mỗi lần tạo hình.
Sử dụng trâm S2 giống như trâm S1 cho đến khi đạt đến chiều dài làm việc.
Sử dụng lần lượt trâm F1, F2 đến chiều dài làm việc một cách thụ động. Khi

-

rút trâm ra không miết vào thành ống tuỷ như đối với trâm S1, S2.
Luôn kiểm tra rãnh cắt của các trâm, làm sạch nếu dính các mảnh vụn ngà.
Đánh giá vùng chóp bằng cây trâm tay số 25, nếu trâm này khít thì hoàn tất
quá trình tạo hình, côn Gutta-percha chính sẽ cùng số với trâm tạo hình sau

-

cùng tương ứng.
Nếu trâm 25 không khít, tiếp tục tạo hình với trâm F3 và đánh giá lại bằng
trâm tay số 30
1.3.4. Bơm rửa ống tuỷ

-

Mục đích của việc bơm rửa ống tuỷ: loại bỏ ra khỏi ống tủy những yếu tố cặn
hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà,

sợi tủy, chất hàn cũ…tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn.
- Các dung dịch bơm rửa ống tuỷ:
 Ôxy già (H2O2) Ôxy già có tác dụng làm tan giã các mảnh mô hoại tử, đặc
biệt là các tế bào mủ từ mô tủy, đẩy các thành phần này ra khỏi hệ thống ống
tủy.
 Hypochlorit Natri (NaOCl): là dung dịch làm sạch được sử dụng rộng rãi trên
lâm sàng. Theo Harrison và Hand (1981), ở nồng độ 3% NaOCl có các đặc
tính diệt khuẩn phổ biến, tiêu mô hoại tử: Theo Abou-Rass (1981), NaOCl tạo
dạng dịch treo với các cặn hữu cơ trong lòng khoang tủy, làm sạch theo
nguyên tắc lực đẩy cơ học và làm trơn, làm sạch ngà mủn suốt các chiều dài
ống tủy.
 Các chất tạo Chelat: Gồm 2 loại EDTA (Ethylene Diamine Tetra Axetat) và

Hydroxide Cetyl-trimethylamonium Bromide. Các chất này tạo phức hợp
vòng càng với ion Ca++ của ngà mềm, ngà mủn dọc thành ống tủy, làm tăng
hiệu lực cắt ngà với dụng cụ tạo hình.
 Các chất làm trơn: Gồm RC-Prep và Glyoxide, có thành phần chủ yếu là
peroxyd urea, có tác dụng làm trơn các dụng cụ trong lòng ống tủy. Ngoài ra,


25

RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô ống tủy sống, do đó,
rất có hiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl [39].
1.3.5. Trám bít hệ thống ống tuỷ
-

Trám bít hệ thống ống tuỷ nhằm mục đích bít kín khoảng trống trong ống tuỷ
dẫn tới vùng tiếp xúc ngà – cement, kể cả các ống tuỷ phụ bằng chất trơ, kích

thước cố định và tương hợp sinh học.
- Vật liệu trám bít ống tuỷ:
 Năm 1867, Bowman sử dụng lần đầu tiên Gutta-Percha trong nội nha được
làm từ cao su tự nhiên. Đây là loại vật liệu có đặc tính cơ-nhiệt-hóa học phù
o
o
o



hợp để hàn tủy vì:
Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.
Không độc, không gây dị ứng

Ổn định về thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định
Việc trám bít ống tuỷ có vai trò quan trọng:
Ngăn chặn sự ngấm các dịch tiết từ vùng quanh chóp
Đề phòng viêm nhiễm tái phát. Vi khuẩn di chuyển tới vùng quanh chóp có
thể tập trung tại đó hoặc đi vào ống tuỷ và làm ống tuỷ bị tái nhiễm, hậu quả

là mô quanh chóp bị ảnh hưởng.
 Tạo điều kiện sinh học thích hợp cho mô quanh chóp có khả năng lành
thương.
- Trước khi trám bít ống tuỷ, cần phải đạt được những điều kiện sau:
 Răng không có triệu chứng, không đau
 Ống tuỷ khô, sạch, không có sự tiết dịch do rò rỉ (sự rỉ ra nhiều thường xảy ra
trong các trường hợp có sự hiện diện của nang)
 Không có lỗ rò. Nếu có hiện diện của lỗ rò, lỗ rò này đã bít lại
 Không có mùi hôi, trường hợp có mùi hôi có thể do ống tuỷ chưa sạch hết
chất bẩn hoặc bị hở khi băng thuốc
 Miếng trám tạm còn nguyên. Nếu bị bể hoặc vỡ ra là nguyên nhân gây nên sự
lây nhiễm trở lại trong ống tuỷ. Miếng trám tạm phải kín và chịu được sức
-

nhai.
Có rất nhiều phương pháp trám bít ống tuỷ với các loại vật liệu, dụng cụ khác
nhau, nhưng kỹ thuật lèn ngang lạnh vẫn là phương pháp phổ biến nhất, được
áp dụng trên lâm sàng với ưu điểm dễ thực hiện, dễ kiểm soát được chiều dài