NGHE kém ở TRẺ EM TUỔI học ĐƯỜNG từ 6 15 TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

B Ộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TIẾN DŨNG

NGHE KÉM Ở TRẺ EM TUỔI HỌC ĐƯỜNG TỪ
6-15 TUỔI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

B Ộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TIẾN DŨNG

NGHE KÉM Ở TRẺ EM TUỔI HỌC ĐƯỜNG TỪ
6-15 TUỔI
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Cao Minh Thành
Cho đề tài: “Nghiên cứu xây dựng các bảng từ thử sức nghe
lời Tiếng Việt, ứng dụng vào việc đo sức nghe lời cho
trẻ em
tuổi học đường (6-15 tuổi)”

Chuyên ngành

: Tai - Mũi - Họng

Mã số

: 62720155

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Định nghĩa trẻ em là trẻ từ khi sinh ra đến tuổi dậy thì, theo hi ệp
ước quyền trẻ em của Liên hiệp quốc thì trẻ em là những trẻ < 18 tuổi
trừ khi có quy định nhỏ hơn và quy định này tại th ời điểm đó đã có
192/194 nước thành viên phê duyệt [1].
Theo luật bảo vệ và chăm sóc trẻ em 102/2016/QH13 ngày
5/4/2016 quy định trẻ em là trẻ <16 tuổi [2].
Trẻ em tuổi học đường được định nghĩa là trẻ từ lớp 6 đến l ớp 9
với độ tuổi từ 6 tuổi trở lên và 16 tuổi tr ở xuống hay có th ể quy đ ịnh
trong chuyên đề này là từ 6-15 tuổi.
Một người không có sức nghe bình thường được gọi là nghe kém,
với trẻ em ngưỡng nghe bình thường trên thính lực đơn âm là 15dB do
vậy ngưỡng nghe lớn hơn 15dB được gọi là nghe kém. Nghe kém đ ược

phân thành nhiều mức độ khác nhau từ hơi nghe kém, m ức đ ộ nh ẹ,
trung bình nhẹ, trung bình nặng, nặng và điếc sâu.
Nghe kém trẻ em tuổi học đường có thể là nghe kém bẩm sinh hoặc
mắc phải, nếu bẩm sinh là trong thời kỳ mang thai, mắc ph ải có th ể
trước 6 tuổi hoặc 6-15 tuổi. Nghe kém do nhiều nguyên nhân khác nhau
và nhiều mức độ khác nhau có thể ảnh hưởng tới sự phát triển ngôn
ngữ, khả năng nghe nói, sự hòa hợp với bạn bè, cộng đồng, gia đình, khó
khăn trong học tập, phát triển tư duy ở các lớp học, bậc h ọc ti ếp theo.
Nguyên nhân hay gặp là các viêm nhiễm vùng tai mũi h ọng gây ảnh
hưởng tới sức nghe của trẻ, đặc biệt với trẻ học được nhu c ầu nghe là
rất cấp thiết và quan trọng để tiếp cận thông tin học h ỏi, nâng cao tri
thức. Việc phân loại nghe kém nhóm trẻ học đường khác người l ớn v ới
mục đích nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của nghe kém l ứa tuổi


5

quan trọng này cũng như có những phương pháp phát hiện, ch ẩn đoán
nguyên nhân, mức độ nghe kém để có những biện pháp xử lý kịp th ời và
hiệu quả trong việc phòng ngừa cũng như điều trị, ph ục hồi ch ức năng.
Nghe kém ở trẻ em học đường đặc biệt là bậc tiểu h ọc là hết s ức
quan trọng vì giai đoạn tiểu học là giai đoạn sớm nhất đặt nền tảng cho
giáo dục, sự phát triển ngôn ngữ, trí tuệ [3], [4].
Nghe kém là một trong những khuyết tật hay gặp nhất trên thế giới,
theo thống kê của tổ chức y tế thế giới WHO thì tỷ lệ nghe kém nói
chung là 5% dân số với con số khoảng 466 triệu người cho năm 2018
trong đó trẻ em khoảng 40 triệu [5]. Tuy nhiên nó cũng được coi là một
khuyết tật ẩn vì nó không bộc lộ ra bên ngoài mà ta có th ể nhìn thấy
được, các trường hợp nghe kém nặng , điếc sâu có th ể dễ dàng nh ận ra
hơn nhưng với các trường hợp nghe kém ở các mức độ ít h ơn thì bố mẹ

đôi khi không để ý và không biết cho đ ến khi cô giáo ph ản ánh v ề kh ả
năng nghe hay viết chính tả của trẻ trong lớp khi đó mới đưa trẻ đi ki ểm
tra và phát hiện trẻ nghe kém.
Cũng theo tổ chức y tế thế giới thì ít nhất 50% nguyên nhân nghe kém
ở trẻ có thể phòng ngừa bằng các biện pháp chi phí thấp nhưng vẫn hiệu
quả [6].
Trong chuyên đề này chúng tôi sẽ đề cập đến các vấn đề về dịch tễ
học nghe kém nói chung và trẻ em tuổi học đường nói riêng, phân lo ại
nghe kém và các nguyên nhân nghe kém, ảnh hưởng của nghe kém đến
nghe nói, phát triển ngôn ngữ, tư duy, các biện pháp thăm dò ch ức năng
chủ quan và khách quan để xác định khả năng nghe của trẻ học đ ường
trong đó nhấn mạnh vai trò của đo sức nghe lời, s ử d ụng k ết qu ả đánh
giá sức nghe để đưa ra các chẩn đoán và đưa ra ph ương pháp đi ều tr ị,
phục hồi chức năng.


6


7

I.DỊCH TỄ HỌC NGHE KÉM
Theo tổ chức y tế thế giới thì nghe kém là khuyết tật phổ biến đứng
hàng thứ tư trong các khuyết tật, theo thống kê năm 2008 thì trên th ế
giới có khoảng 360 triệu người nghe kém mức độ coi làm khi ếm khuy ết
(khi ngưỡng nghe trung bình ở các tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz trên
40 dB ở người lớn và trên 30dB ở trẻ em), con số này chiếm khoảng 5%
dân số thế giới. Trong số 360 triệu người nghe kém này thì có 24,5 tri ệu
trẻ từ 6 đến 15 tuổi [5]. Khu vực có tỷ lệ cao nhất là châu Á Thái bình
dương, Nam Á và Nam Phi. Trong đó khu vực Đông Nam Á có 184.899 tr ẻ

nghe kém ở độ tuổi từ 5-14 .
Xu hướng nghe kém ngày càng gia tăng ở khắp các n ước trên th ế
giới:
Tại Úc theo nghiên cứu năm 2006 thì cứ 6 người thì có 1 người nghe
kém với tỷ lệ là 17,4% và con số này dự đoán tăng lên g ấp 1,5 l ần vào
năm 2050 với tỷ lệ cứ 4 người thì có 1 người nghe kém nâng tỷ lệ % lên
con số 26,7% [5].
Tại Anh năm 2015 có 11 triệu người nghe kém và con số này d ự
đoán 2035 là 15,6 triệu người. Tăng từ tỷ lệ hiện c ứ 6 ng ười thì có
1người nghe kém lên cứ 5 người thì có 1 người nghe kém vào 2035 [ 5].
Bức tranh tổng thể này cũng bắt gặp ở Mỹ, NewZealad số người
nghe kém ngày càng tăng chủ yếu do tuổi thọ ngày càng cao và số l ượng
tăng chủ yếu ở người lớn và người cao tuổi [5].
Tại Brazile nghiên cứu năm 2010 chỉ ra tỷ lệ nghe kém là 5,2% và
con số này ngày càng tăng theo thời gian [5].
Ước tính gần nhất cho năm 2018 trên toàn thế giới có 466 triệu
người nghe kém được coi là khiếm khuy ết theo định nghĩa của WHO.
Tương đương với 6,12% dân số toàn cầu trong đó khoảng g ần ½ phân


8

bố ở khu vực Nam Á và Đông Á với con số tuyệt đối là 131.655.000 người
và 100.758.000 người. Tỷ lệ nghe kém cao nhất là khu vực Nam Á và Trung
Á với con số tương ứng là 7,37% và 8,36%, trong khi đó tại các nước phát
triển có thu nhập cao là 4,7% [5].
Một nghiên cứu về tỷ lệ nghe kém ở học sinh tiểu học Zimbabwe
[7] trên tổng số 5528 trẻ được sàng lọc với tiêu chí ngưỡng nghe trên
30dB tại một trong các tần số 1000Hz, 2000Hz hoặc 4000Hz trong môi
trường lớp học yên tĩnh cho kết quả 2,4% số trẻ tương ứng v ới con s ố

135 trẻ có ngưỡng nghe trên 30dB ở ít nhất 1 tai và ít nh ất trong 3 t ần
số được đo nêu trên trong đó nghe kém dẫn truyền chiếm 1,4% trên
tổng số, nghe kém tiếp nhận 1% trên tổng số, nghe kém ở mức độ khiếm
khuyết theo định nghĩa của WHO là 0,9% (PTA trung bình 1000Hz, 2000Hz,
4000Hz trên 30dB) ở đây không tính đến 500Hz vì sàng lọc trong môi
trường không phải cách âm mà là lớp học yên tĩnh.
Một nghiên cứu ở Hà Lan [3] từ năm 2012-2015 dưới dạng nghiên
cứu cắt ngang, đối tượng trẻ từ 9-11 tuổi, đánh giá nghe kém tiếp nh ận,
kết quả có 5368 trẻ tham gia vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình 9
tuổi 9 tháng, có 82,5% số trẻ có sức nghe bình th ường v ới ng ưỡng nghe
≤ 15dB ở cả 2 tai, nghe kém bắt gặp 7,8% v ới PTA của 3 t ần s ố 500Hz,
1000Hz, 2000Hz hoặc PTA của 3 tần số 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz trên
15dB ở ít nhất 1 tai.
Một nghiên cứu nghe kém ở trẻ từ 0-17 tuổi ở Trung Quốc [ 8] năm
2006 cho thấy tỷ lệ nghe kém là 17,49 trên 10.000 trẻ v ới tiêu chí nghe
kém là PTA ở tai tốt trên 40dB cao hơn so với WHO là trên 30dB cho tr ẻ
em.
Nghiên cứu ở học sinh từ 8-14 tuổi tại khu vực Vadamavanthal của
Ấn Độ [9] năm 2013 trên tổng số 700 trẻ cho thấy tỷ lệ nghi ngờ nghe


9

kém lên tới 30,9% tuy nhiên chỉ qua phương pháp sàng lọc bằng b ộ câu
hỏi, đánh giá bằng giọng nói và âm thoa trong môi tr ường l ớp h ọc yên
tĩnh. Cũng cùng với phương pháp đánh giá này tại khu vực Aligarh c ủa Ấn
Độ [10] trên đối tượng là 630 học sinh tiểu học cũng ch ỉ ra t ỷ lệ nghi
ngờ nghe kém lên tới 17,9%. Tuy đây chưa phải là nghiên cứu mang tính
chặt chẽ về tiêu chuẩn phân loại nghe kém cũng như phương pháp áp
dụng những nó cũng cho ta thấy cần rất lưu tâm đến nghe kém ở tr ẻ h ọc

đường.
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoài An [ 11]
đánh giá trên học sinh tiểu học và phổ thông trung học c ơ s ở cho th ấy
tỷ lệ viêm tai thanh dịch gây nghe kém chiếm 6,07% và tỷ lệ này cao hơn
ở nhóm học sinh tiểu học so với nhóm trung học cơ sở. Tỷ lệ trẻ bị viêm
tai giữa thủng nhĩ chiếm 0,34%. Tuy nhiên nghiên cứu này không đề c ập
tới các nguyên nhân gây nghe kém khác.
II. THĂM KHÁM LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỨC NGHE
Ở TRẺ EM NÓI CHUNG VÀ TRẺ HỌC ĐƯỜNG NÓI RIÊNG
1. Mục đích của các thăm khám lâm sàng và thăm dò đánh giá s ức
nghe cho trẻ [12].
Xác định tình trạng cơ quan thính giác.
Xác định dạng, mức độ, hình thái nghe kém ở mỗi tai.
Xác định ảnh hưởng tiêu cực của nghe kém với trẻ.
Đánh giá khả năng sử dụng sức nghe còn lại của trẻ một cách hiệu quả
nhất.
Xác định các yếu tố nguy cơ có thể làm nghe kém tiến triển x ấu đi
hoặc nghe kém có thể xuất hiện muộn hơn.
Lên kế hoạch điều trị, nếu cần chỉ định dùng thiết bị tr ợ thính h ỗ
trợ như máy trợ thính, điện cực ốc tai.


10

Cung cấp thông tin và tư vấn cho gia đình trẻ, những người chăm
sóc trẻ dựa trên kết quả thính học có được.
2. Tổng quan về các bước và phương pháp đánh giá sức nghe
Hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, tiền sử.
Khám tai, mũi, họng chú trọng tai.
Các phương pháp đánh giá

Phương pháp chủ quan
+ Đo thính lực đơn âm.
+ Thính lực lời.
Phương pháp khách quan
- Nhĩ lượng, phản xạ cơ bàn đạp.
- Âm ốc tai (Otoacoustic Emission: OAE)
- Đáp ứng điện thính giác thân não (Auditory Brainstem Response:
ABR).
- Đáp ứng thính giác trạng thái ổn định (Auditory Steady State
Response: ASSR)


11

Thân
não, não

Nhĩ lượng

OAE

Thính lực đơn âm, thính lực lời.
Hình 1. Các thăm dò chức năng thính giác tương ứng với vị trí giải phẫu

ABR, ASSR


12

3. Các thăm khám lâm sàng và các thăm dò ch ức năng thính giác

[13], [14], [15], [16].
3.1. Bệnh sử, tiền sử
Khai thác bệnh sử đầy đủ thông qua bố mẹ, gia đình.
Tiền sử về nội khoa và quá trình phát triển bao gồm cả quá trình
trước và trong sinh.
Các yếu tố nguy cơ gây suy giảm sức nghe
+ Nghe kém dẫn truyền: Viêm mũi họng tái diễn nhiều lần, viêm tai
tiết dịch, dị dạng hàm mặt như hẹp ống tai ngoài, sứt môi, h ở hàm ếch.
+ Nghe kém tiếp nhận:
* Tiền sử gia đình có người nghe kém.
* Trong quá trình mang thai sốt phát ban Rubella, nhi ễm CMV,
toxoplasma, herpes, giang mai, mẹ điều trị thuốc có h ại cho tai nhóm
aminoglucoside.
* Trong sinh: đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai cân n ặng d ưới 1500g,
đẻ khó ngạt khi sinh.
* Sau sinh: Viêm phổi sơ sinh, phải điều trị trong đơn vị hối sức tích
cực, hô hấp hỗ trợ, viêm màng não, quai bị, điều trị nhóm thuốc có độc cho
tai.
Khả năng phát triển về thể chất, tinh thần, nhận thức, th ị giác.
Những mốc phát triển của trẻ trong quá trình phát triển kỹ năng
nghe, học nói, phát triển ngôn ngữ.
Đáp ứng của trẻ với âm thanh trong môi trường sống th ực tế, bao
gồm những quan sát có được của bố mẹ, gia đình, thầy cô giáo.
3.2. Khám tai
Tai ngoài:
+ Dị dạng, dị tật vành tai và quanh tai.


13

+ Vị trí vành tai.
+ Các nang, túi, đường rò quanh tai.
Soi tai đánh giá:
+Kích thước và hướng của ống tai ngoài giúp lựa ch ọn các đầu dò
thăm khám cho phù hợp.
+ Bít tắc hoặc làm hẹp ống tai ngoài do ráy tai, dị v ật, dị t ật, kh ối u.
+ Các dị dạng giải phẫu ống tai ngoài.
+ Ống tai ngoài có bị xẹp và dính vào nhau không khi t ạo áp l ực âm
trong ống tai, điều này làm ảnh hưởng tới kết quả đo.
+ Đánh giá tình trạng màng nhĩ: lỗ thủng, túi co kéo, đặt ống thông
khí… và các tổn thương khác.
+ Qua màng nhĩ đánh giá tình trạng trong hòm tai.
3.3. Đo thính lực đơn âm bằng phương pháp xây dựng phản xạ có
điều kiện thông qua đồ chơi (Conditioned Play Audiometry: CPA)
3.3.1. Mục đích
Đánh giá sức nghe từng tai ở các tần số khác nhau.
3.3.2. Đối tượng áp dụng
Trẻ nhỏ từ 2-5 tuổi, tuy nhiên một số trường hợp trẻ lớn hơn hoặc
trẻ có vấn đề về trí tuệ cũng cần đến phương pháp này giúp tr ẻ d ễ hi ểu
trong cách làm và khả năng tập trung vào phép đo tốt h ơn. Do v ậy chúng
tôi vẫn đề cập ở nhóm tuổi trẻ học đường từ 6 đến 15 tuổi.
3.3.3. Các phương tiện yêu cầu
Máy đo thính lực.
Insert phone, chụp tai, cục cốt đạo.
Dụng cụ rung để xây dựng phản xạ có điều kiện thông qua c ảm giác
rung ở tay trẻ thông qua đồ chơi đặt trên dụng cụ phát rung đó.
3.3.4. Các bước tiến hành


14

Tiến hành trong buồng cách âm.
Các máy đo và chụp tai được hiệu chỉnh định kỳ theo quy định.
Khai thác bệnh sử, tiền sử.
Khám tai ngoài và soi tai.
Chuẩn bị bệnh nhân: Trẻ ngồi trên ghế và bàn phù hợp với lứa tuổi,
xây dựng phản xạ có điều kiện thông qua các trò ch ơi, nhắc đi nh ắc l ại
để đảm bảo trẻ hiểu được hướng dẫn cách làm.
Kích thích bằng các âm đơn ưu tiên tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz.
Đo sức nghe đơn âm:
+ Dùng insert phone, chụp tai đo đường khí, cục c ốt đ ạo cho đ ường
xương, đôi khi dùng trường tự do.
+ Huấn luyện để xây dựng phản xạ có điều kiện v ới các đ ồ ch ơi :
xây dựng phản xạ có điều kiện với đường khí hoặc với đường x ương
trong các trường hợp khó hơn. Nguyên tắc xây dựng phản xạ có điều
kiện là mỗi lần nghe được trẻ sẽ xếp đồ chơi, cho đồ ch ơi vào h ộp, cho ô
tô, bóng chạy, cho búp bê lên giường…gắn liền với các trò ch ơi mà tr ẻ
yêu thích.
+ Bắt đầu với các kích thích đủ lớn để trẻ có thể nghe được, các
bước tăng, giảm cường độ khi tìm ngưỡng nghe có thể là giống người
lớn tăng 5dB, giảm 10dB hoặc bước tăng giảm l ớn hơn, tăng 10dB, gi ảm
20dB.
+ Tìm ngưỡng đơn âm 500, 1000, 2000, 4000Hz, có th ể ưu tiên tìm
ngưỡng tần số cao trước trong trường hợp không đánh giá hết đ ược các
tần số thì có thể bước đầu sử dụng ngưỡng nghe tần số cao ví d ụ 2000,
4000Hz để hiệu chỉnh máy trợ thính khi cần, đôi khi cần đánh giá thêm
tần số 3000Hz để giúp hiệu chỉnh máy trợ thính.


15

+ Không nhất thiết phải làm hết một tai rồi chuy ển sang tai kia, t ại
mỗi tần số ta có thể tìm ngưỡng 1 tai sau đó chuyển sang bên tai đ ối
diện luôn phòng khi trẻ không hợp tác hết để có được ngưỡng nghe đ ầy
đủ 2 tai.
3.3.5. Hiển thị kết quả
Giải thích về kết quả đạt được, những thăm dò khác cần làm, k ế
hoạch theo dõi.
Đáp ứng được yêu cầu của gia đình trẻ, các nhà chuyên môn, các nhà
can thiệp sớm cũng như các nhà giáo dục.
3.4. Đo thính lực đơn âm
Tiến hành giống đo thính lực đơn âm ở người lớn.
Đây là phương pháp sẽ được sử dụng ở phần lớn các trẻ em tuổi học
đường.
Phương tiện, cách đo và hiển thị kết quả cũng như sử dụng kết quả
tương tự như đo thính lực đơn âm thông qua xây dựng phản xạ có điều
kiện nêu trên.
3.5. Đo sức nghe lời [17],[18]
Các phép đo hay làm
Tại ngưỡng:
+ Ngưỡng phát hiện lời (Speech Detection Threshold (SDT).
+ Ngưỡng nhận biết lời (Speech Recognition Threshold (SRT) –sử
dụng từ 2 âm tiết
Trên ngưỡng:
+ Chỉ số phân biệt lời (Speech Discrimination Test SDT) hay chỉ số
nhận biết lời (Word Recognition Score WRS) – sử dụng từ 1 âm tiết.


16

+ Chỉ số phân biệt âm vị (Phoneme Discrimination) hay dùng các t ừ
đơn có 3 âm vị khi đánh giá sẽ đánh giá khả năng nhắc lại có đúng t ừ đó
không và nếu sai thì ở âm vị nào.
3.5.1. Mục đích
Đánh giá ngưỡng nghe lời và chỉ số phân biệt lời qua đó đánh giá
khả năng giao tiếp của trẻ.
Giúp phát hiện các tổn thương sau ốc tai trong các trường h ợp nghe
kém tiếp nhận trên thính lực đồ đơn âm.
Kiểm tra sức nghe đơn âm: Có sự tương thích tốt nếu s ự khác bi ệt là
6dB, có sự khác biệt trung bình nếu trong khoảng 7-12dB, s ự t ương
thích kém nếu sự khác biệt từ 13dB trở lên.
3.5.2. Đối tượng áp dụng
Tất cả trẻ em tuổi học đường đều có thể chỉ định khi cần thiết.
3.5.3. Phương tiện yêu cầu
Buồng cách âm thiết kế đặt các thiết bị bên ngoài còn bệnh nhân
ngồi bên trong, khả năng cách âm đảm bảo âm nền dưới 25dBA.
Máy đo thính lực có chức năng đo SNL.
Thiết bị đã ghi âm ch ất liệu ngôn ng ữ hay s ử d ụng là đĩa CD và
đầu đọc đĩa CD.
Các thiết bị loa trong trường tự do, chụp tai, cục cốt đ ạo…
Thiết bị hỗ trợ khác như với trẻ nhỏ là bộ tranh, ảnh, đồ chơi…
3.5.4. Các bước tiến hành
Ngưỡng nghe lời:
+ Bắt đầu với cường độ PTA+20dB.
+ Sau đó giảm dần cường độ mỗi lần giảm 10dB.
+ Tại gần ngưỡng nghe- khi trả lời đúng quanh 5 từ thì dùng nguyên
tắc tăng 5dB, giảm 10dB để tìm ngưỡng nghe.


17

+ Nếu không tìm được chính xác tại cường độ mà số từ trả lời đúng
là 5 từ thì lấy cường độ trên đó gần nhất cách 5dB. Ví d ụ tại 25dB s ố t ừ
trả lời đúng là 4 từ/10 từ; tại 30dB số từ trả lời đúng là 6 t ừ/10 t ừ thì
ngưỡng nghe lời là 30dB.
+ Các tình huống phải che lấp tương tự trong đo đ ơn âm khi c ường
độ phát đo sức nghe lời lớn hơn PTA đường x ương (trung bình ng ưỡng
nghe đường xương tại 500, 1000, 2000Hz) tai đối diện t ừ 40dB tr ở lên.
Chỉ số phân biệt lời:
+ Kích thích trên ngưỡng nghe lời 25-30dB.
+ Kích thích tại cường độ âm tiếng nói nhỏ 40dB, tiếng nói bình
thường 55dB, nói to 70dB.
+ Kích thích tại các cường độ khác nhau trên và dưới ngưỡng nghe
lời để có thể vẽ được biểu đồ chỉ số phân biệt lời.
+ Khi kích thích đã đạt chỉ số phân biệt lời tối đa ta tiếp tục tăng lên
cường độ thêm 3 lần 10dB để xem khả năng phân biệt lời còn duy trì tối đa
hay không.
+ Các tình huống phải che lấp tương tự trong đo đ ơn âm khi c ường
độ phát đo sức nghe lời lớn hơn PTA đường x ương (trung bình ng ưỡng
nghe đường xương tại 500, 1000, 2000Hz) tai đối diện t ừ 40dB tr ở lên.
3.5.5. Hiển thị kết quả
+ Trục tung là số % nghe đạt được (0% đến 100%).
+ Trục hoành là số dB cường độ để nghe đạt được (0 đến 100dB).
+ Với dãy từ thử 25 từ khi đo chỉ số phân biệt l ời thì m ỗi t ừ nghe
được tương ứng với 4%.
+ Hiển thị kết quả dưới dạng viết hoặc vẽ biểu đồ


18

1: Biểu đồ câu thử
2: Biểu đồ từ thử hai âm tiết
3: Biểu đồ từ thử một âm tiết có nghĩa
4: Biểu đồ từ thử một âm tiết vô nghĩa
Hình 2. Biểu đồ thính lực lời chuẩn của Pháp do Portmann xây dựng [18]
Giải thích về kết quả đạt được, những thăm dò khác cần làm, k ế
hoạch theo dõi.
+ Kích thích tại cường độ 55dB, với sức nghe bình th ường n ếu ch ỉ
số phân biệt lời (Word Discrimination Score) từ 90-100%; 75-90% h ơi
khó khăn trong giao tiếp đặc biệt là qua điện thoại; 60-75% hiểu l ời
trung bình, 50-60% hiểu lời kém khó khăn đáng kể trong giao ti ếp,
<50% hiểu lời rất kém, có thể không theo kịp được nội dung cu ộc h ội
thoại.
+ Với sức nghe bình thường khả năng hiểu lời tối đa bình th ường
đạt 90-100%, nghe kém dẫn truyền kết quả tối đa đạt 60-100%, nghe
kém tiếp nhận tại ốc tai kết quả tối đa đạt 60-100%, nghe kém tiếp
nhận tổn thương sau ốc tai đạt 0-60%.
+ Tính chỉ số RI (Rollover Index) là chỉ số (WDS max-WDS30)/WDS
max trong đó WDS là chỉ số phân biệt lời (Word Discrimination Score),
WDSmax là chỉ số phân biệt lời tốt nhất, WDS30 là chỉ số phân bi ệt l ời
tại cường độ trên cường độ kích tích của WDSmax 30dB. Nếu chỉ số này
>0,45 thì nghĩ tới tổn thương sau ốc tai.


19

+ Hình thái của thính lực đồ có thể định h ướng t ới ch ẩn đoán th ể
loại và nguyên nhân nghe kém ví dụ dạng biểu đồ hình tháp chuông nghĩ
tới tổn thương sau ốc tai.
+ Dựa vào kết quả chỉ số phân biệt lời để chỉ định dùng máy tr ợ

thính và so sánh hiệu quả của máy trợ thính trước và sau khi can thi ệp.
+ Chỉ định cấy điện cực ốc tai dựa vào chỉ số phân biệt lời kém khi
đã dùng máy trợ thính.
+ Chỉ định phẫu thuật u dây thần kinh thính giác đ ường xuyên mê
nhĩ nếu chỉ số phân biệt lời kém cho dù thính lực đơn âm còn t ương đ ối
tốt.
+ Chỉ số khả năng nghe: Là trung bình cộng số phần trăm nghe hiểu ở 3
mức cường độ tương ứng với tiếng nói nhỏ (40dB), nói thường (55dB), nói to
(70dB).
3.6. Thăm dò thông thuận tai giữa [19]
Đo nhĩ lượng và phản xạ cơ bàn đạp
3.6.1. Mục đích
Đánh giá chức năng tai giữa, cung phản xạ thần kinh bảo v ệ tai
giữa, đánh giá sơ bộ sức nghe.
3.6.2. Đối tượng áp dụng
Trẻ mọi lứa tuổi, nhĩ lượng cần được tiến hành th ường quy khi
đánh giá sức nghe của trẻ, đặc biệt trẻ có bệnh lý tai giữa, bị nghe kém
tiếp nhận trước đó, đối tượng nguy cơ bị bệnh lý th ần kinh thính giác.
3.6.3. Phương tiện yêu cầu
Máy đo nhĩ lượng, phản xạ cơ bàn đạp đơn giản hoặc máy đo phân
tích tai giữa với nhiều chức năng hơn.
3.6.4. Các bước tiến hành
Đo nơi yên tĩnh không yêu cầu buồng cách âm.


20

Thông thường không cần thuốc an thần để trẻ ngủ vì 2 thăm dò này
làm nhanh, yêu cầu trẻ nằm hoặc ngồi yên, có thể tr ợ giúp với video
hoặc các bức tranh khiến trẻ không tập chung vào phép đo đang tiến

hành.
Thiết bị máy đo nhĩ lượng phản xạ của các hãng.
Soi tai trước khi tiến hành đo.
Chọn núm tai phù hợp với kích th ước ống tai ngoài.
Đo nhĩ lượng, đo phản xạ cơ bàn đạp cùng bên hoặc đối bên.
Đánh giá kết quả nhĩ lượng, phản xạ cơ bàn đạp bình thường hay bệnh
lý.
3.6.5. Hiển thị kết quả.
Đánh giá tình trạng tai giữa.
Sự toàn vẹn hay không cung phản xạ cơ bàn đạp qua đó giúp lo ại
trừ các tổn thương sau ốc tai cũng như đánh giá sơ bộ sức nghe.
In và giải thích kết quả cho gia đình trẻ và các nhà chuyên môn.


21

Hình 3. Kết quả nhĩ lượng

Hình 4. Kết quả phản xạ cơ bàn đạp.


22

3.7. Âm ốc tai [20], [15]
Âm ốc tai thu được với các kích thích ngắn là các tiếng clicks có d ải
tần số rộng : TEOAE (Transient – Evoked Otoacoustic Emissions).
Âm ốc tai kích thích với 2 âm đơn sản phẩm thu đ ược là s ản ph ẩm
méo của âm ốc tai : DPOAE (Distortion product Otoacoustic Emissions).
Thuật ngữ xin được giữ nguyên là TEOAE và DPOAE.
Mục đích :

Đánh giá tình trạng ốc tai mà cụ thể là các tế bào lông ngoài.
Mặc dù không đánh giá trực tiếp tình trạng sức nghe nhưng nó cung
cấp thông tin giúp đánh giá hệ thống thính giác phần ngoại biên, gồm tai
giữa, tai trong cũng như khả năng có thể nghe kém tiếp nhận.
Bổ sung thông tin cho các thăm khám thính học chủ quan.
Theo dõi tình trạng tai trong với các tr ường h ợp bệnh nhi có nguy
cơ nhiễm độc tai trong như hóa trị liệu, dùng kháng sinh nhóm
aminoglycoside.
Đối tượng áp dụng:
Sử dụng trong sàng lọc sức nghe sau sinh, trẻ nhỏ.
Ít khi được sử dụng ở trẻ học đường khi trẻ đã có th ể đo thính l ực
đơn âm, thính lực lời.
3.8. Điện sinh lý thần kinh thính giác [19]
Đáp ứng điện thính giác thân não bằng kích thích âm có dải tần hẹp
(Tone burst- Auditory Brainstem Response : ABR) hoặc dải tần rộng Clicks
ABR.
Đáp ứng thính giác thân não trạng thái ổn định (Auditory Steady
State Response: ASSR)
Mục đích xác định ngưỡng nghe từng tai ở các tần số khác nhau


23

Đối tượng áp dụng: Mọi trẻ mà không thể tiến hành các phương
pháp chủ quan cũng như độ tin cậy của các phương pháp này không cao
cần kiểm tra lại hoặc các phương pháp này chưa hoàn thiện đ ầy đủ.
Ít khi phải dùng đến các phương pháp này cho trẻ em tu ổi h ọc
đường.
III. CHẨN ĐOÁN NGHE KÉM
1. Chẩn đoán thể loại, nguyên nhân nghe kém [21]

Nghe kém có thể phân loại thành nghe kém trung ương và ngoại
biên, nghe kém ngoại biên là tổn thương các cơ quan thính giác và đ ường
dẫn truyền thính giác trước khi đi vào thân não, tổn thương trung ương
là các tổn thương từ thân não trở lên
Cách phân loại hay gặp hơn trong tai mũi họng là nghe kém d ẫn
truyền, tiếp nhận và hỗn hợp.
Nghe kém dẫn truyền là nghe kém do cơ quan truy ền âm bị ảnh
hưởng nó được tính từ tai ngoài khi tiếp nhận âm thanh cho đ ến các
chuyển động cơ học ngoại dịch và nội dịch tai trong cho đến trước khi có
hiện tượng khử cực của các tế bào lông ốc tai tạo ra các xung th ần kinh
dẫn truyền lên phía trên.
Nghe kém tiếp nhận là nghe kém do cơ quan tiếp nhận âm thanh và
chuyển từ tín hiệu cơ học sang tín hiệu điện sinh th ần kinh d ẫn truy ền
lên phía trên, được tính từ cơ quan Corti của tai trong lên t ới v ỏ não.
Nghe kém hỗn hợp là nghe kém có tổn th ương phối hợp ảnh h ưởng
tới cả cơ quan truyền âm và bộ phận tiếp âm.
Việc phân chia ranh giới rạch ròi như vậy giúp chúng ta hi ểu b ản
chất vấn đề hơn về quá trình truyền âm và tiếp âm tuy nhiên do cấu
trúc tai trong phức tạp, nhiều thành phần, rất nh ạy cảm v ới các t ổn


24

thương nên các tổn thương của từng bộ phận cấu thành ảnh h ưởng t ới
các bộ phận còn lại, do vậy khi nói tới nghe kém tiếp nhận là ta nói đ ến
tổn thương tai trong nói chung chứ không đơn thuẩn ch ỉ mình c ơ quan
Corti trừ 1 trường hợp cá biệt là có cửa sổ thứ 3 trong mê nhĩ ngoài c ửa
sổ tròn và cửa sổ bầu dục mà bệnh lý hay gặp là h ở phần x ương c ủa ống
bán khuyên trên cũng gây ra nghe kém dẫn truyền do làm biến lo ạn
hướng di chuyển của ngoại dịch và nội dịch.

1.1. Nghe kém dẫn truyền
Khi kết quả thính lực đồ đơn âm đường xương có s ức nghe bình
thường và đường khí giảm, khoảng cách giữa đường xương và đường khí
tại từng tần số (Rinne) trên 10dB.
Do các tổn thương tai ngoài, tai giữa hoặc phối hợp cả tai ngoài và tai
giữa.
Nguyên nhân tai ngoài: Do viêm nhiễm (vi khuẩn, vi rút, n ấm) chấn
thương, khối u lành, ác tính, các dị tật, dị vật.
Nguyên nhân tai giữa: Viêm tai giữa các loại cấp, bán cấp, mạn tính
có hay không thủng màng nhĩ, có nguy hiểm hay không nguy hiểm, ch ấn
thương (áp lực, trực tiếp, gián tiếp), dị dạng tai giữa hay gặp d ị dạng
chuỗi xương con, các khối u lành, ác tính, dị vật tai gi ữa.
Với trẻ em tuổi học đường hay gặp các tổn thương do viêm nhiễm
là chủ yếu, các bệnh lý khác ít gặp hơn.
1.2. Nghe kém tiếp nhận
Khi trên thính lực đồ ngưỡng nghe đường xương và đường khí đều
giảm và đi song hành với nhau, khoảng Rinne tại mỗi tần số không v ượt
quá 10dB.


25

Có thể phân nghe kém tiếp nhận thiên về loa đạo đáy khi chủ yếu là
các tần số cao, loa đạo đỉnh khi ảnh hưởng nhiều t ới tần số tr ầm ho ặc
nghe kém tiếp nhận toàn loa đạo thính lực đồ ở dạng nằm ngang.
Nguyên nhân tại tai trong: Viêm nhiễm từ tai giữa qua con đường
trực tiếp hoặc các con đường gián tiếp, chấn th ương cơ học hay ch ấn
chương âm đặc biệt là nghe kém do tiếng ồn, dị dạng tai trong, nhi ễm
độc tai trong do thuốc, hoá chất, các tổn thương do gen, tổn th ương bẩm
sinh, các nguyên nhân khác như rối loạn chuyển hoá, miễn d ịch…

Nguyên nhân sau tai trong- tổn thương sau ốc tai gồm các nguyên
nhân như u dây thần kinh số VIII, u góc cầu tiểu não, các tổn th ương ở
thân não, có thể gặp vàng da nhân do tăng Bilirubine huy ết tán gây t ổn
thương nhân thính giác, xơ hoá rải rác thân não, viêm não, màng não, tai
biến mạch não ảnh hưởng tới khu vực nghe nhận âm thanh trên v ỏ
não…
1.3. Nghe kém hỗn hợp
Trên thính lực đồ đơn âm ngưỡng nghe đường khí và đ ường x ương
đều giảm nhưng không đi song hành nhau, khoảng Rinne tại t ừng tần
trên 10dB.
Nguyên nhân nghe kém hỗn hợp là các nguyên nhân gây tổn th ương
đồng thời cơ quan truyền âm và cơ quan tiếp âm đã nêu trên, có th ể bắt
gặp trong viêm nhiễm tai giữa gây nhiễm độc hoặc viêm nhiễm tai trong
kèm theo, chấn thương tai giữa và tai trong, tổn th ương tai trong do
nhiều nguyên nhân trên 1 tai giữa viêm nhiễm có sẵn, xốp xơ tai ảnh
hưởng tới tai trong…
2. Chẩn đoán mức độ nghe kém [19]