Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN TUYẾT XƯƠNG

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
NGHE KÉM Ở TRẺ EM TỪ 2 ĐẾN 5 TUỔI TẠI CÁC
TRƯỜNG MẪU GIÁO NỘI THÀNH HÀ NỘI

Chuyên ngành: Dịch tễ học
Mã số: 62.72.01.17

LUẬN ÁN TIẾN SỸ DỊCH TỄ HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.Ts. Nguyễn Anh Dũng
2. PGS.Ts. Khu Thị Khánh Dung

HÀ NỘI – 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, do chính
tơi thực hiện. Các số liệu được thu thập nghiêm túc và trung thực. Kết quả
trong luận án chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................. v
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................... vi
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ............................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác ............................................... 3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu tai [90].................................................................. 3
1.1.2. Sinh lý nghe [24] .............................................................................. 5
1.2. Các nghiệm pháp thăm dị thính giác ............................................... 6
1.2.1. Thăm khám tai .................................................................................. 6
1.2.2. Các xét nghiệm thính học ................................................................. 6
1.2.3. Các nghiệm pháp thăm dị thính giác được sử dụng ở Việt Nam ..... 13
1.3. Phân loại và mức độ nghe kém ....................................................... 15
1.3.1. Phân loại nghe kém......................................................................... 15
1.3.2. Mức độ nghe kém ........................................................................... 16
1.4.Tình hình nghe kém.......................................................................... 18
1.4.1. Tình hình nghe kém trên thế giới .................................................... 18
1.4.2. Tình hình nghe kém ở Việt Nam ..................................................... 21
1.5. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ .......................................... 23
1.5.1. Các yếu tố bẩm sinh........................................................................ 23
1.5.2. Các nguyên nhân mắc phải ............................................................. 27
1.6. Các ảnh hưởng của nghe kém ......................................................... 30
1.7. Các biện pháp can thiệp nghe kém ................................................. 31
1.7.1. Thiết bị trợ thính ............................................................................. 31
1.7.2. Các phương pháp phục hồi ngôn ngữ .............................................. 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 33
2.2 Địa điểm nghiên cứu........................................................................... 33
2.3 Thời gian nghiên cứu.......................................................................... 34
2.4 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 34
2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .................................................................. 34
2.6 Phương pháp thu thập số liệu.............................................................. 36
2.7 Công cụ thu thập số liệu ..................................................................... 38
2.8 Các chỉ số và các biến số nghiên cứu.................................................. 40
2.9 Khắc phục sai số ................................................................................. 44
2.10 Quản lý và xử lý số liệu .................................................................... 44
2.11 Đạo đức trong nghiên cứu................................................................. 45
2.12 Một số hạn chế và khu trú của nghiên cứu ........................................ 45
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ............................................................................. 47
3.1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi ................ 47
3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ........................................ 47
3.1.2 Kết quả đo âm ốc tai (OAE) lần 1 tại cộng đồng .............................. 48
3.1.3 Đặc điểm nghe kém của trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội qua đo ABR
hoặc đơn âm ........................................................................................... 51
3.2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2 tuổi đến 5
tuổi
..................................................................................................... 62
3.2.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................... 62
3.2.2 Xác định các yếu tố nguy cơ của nghe kém ..................................... 63
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................... 70
4.1.Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội .................... 70
4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu................................................ 70
4.1.2 Tỷ lệ nghe kém qua sàng lọc bằng phương pháp OAE ..................... 71
4.1.3 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo tuổi ............................................. 75
4.1.4 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo giới tính ...................................... 76

4.1.5 Nghe kém theo vị trí tai ................................................................... 77
4.1.6 Mức độ nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội ......................... 77
4.1.7 Hình thức nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội ..................... 79
4.2. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi nội
thành Hà Nội........................................................................................... 80
4.2.1. Các yếu tố trước sinh ...................................................................... 80
4.2.2. Các yếu tố trong khi sinh ................................................................ 82
4.2.3. Các yếu tố sau sinh ......................................................................... 87
KẾT LUẬN ................................................................................................. 91
1. Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại các trường mẫu giáo công lập
nội thành Hà Nội năm 2011 – 2012. ....................................................... 91
2. Một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi
khu vực nội thành Hà Nội ...................................................................... 91
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 92
CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ ............................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABR

Auditory Brainstem Response
Điện thính giác thân não

ASL

American Sign Language – Ngôn ngữ ký hiệu Mỹ

ASHA

American Speech - Language-Hearing Association Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ

CI

Cochlear implantation - Cấy điện cực ốc tai

Hib

Haemophilus influenzae type b

OAE

Otoacoustic Emission - Âm ốc tai kích thích

OAE(-)

Âm ốc tai kích thích âm tính

OAE(+)

Âm ốc tai kích thích dương tính

OR

Odd Ratio - Tỷ suất chênh

TCYTTG

Tổ chức Y tế thế giới

TMH

Tai Mũi Họng

TCMR

Tiêm chủng mở rộng

VTG

Viêm tai giữa

VTGM

Viêm tai giữa mạn

VTTD

Viêm tai thanh dịch

VXC

Viêm xương chũm

VMN

Viêm màng não

VMNM

Viêm màng não mủ


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60] .............................................. 16
Bảng 1.2: Mức độ nghe kém theo Tổ chức Y tế thế giới [62] ....................... 16
Bảng 1.3: Phân loại nghe kém ở trẻ sơ sinh ở một số nghiên cứu ở Việt
Nam[12] ....................................................................................................... 17
Bảng 1.4: Phân loại mức độ nghe kém đang sử dụng tại bệnh viện Nhi TƯ..17
Bảng 2.1 : Danh sách các trường và số trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tham gia sàng
lọc nghe kém ................................................................................................ 36
Bảng 2.2: Phân loại mức độ nghe kém ......................................................... 40
Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số nghiên cứu ............................................... 41
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo quận (n=7.191) ..................... 47
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi (n=7.191) .................. 48
Bảng 3.3: Tỷ lệ OAE (-) theo quận (n=7.191) .............................................. 48
Bảng 3.4: Kết quả đo OAE lần 2 những trẻ OAE (-) lần 1 (n=337) .............. 50
Bảng 3.5: Tỷ lệ nghe kém theo quận (n=7191) ............................................. 51
Bảng 3.6: Đặc điểm nghe kém theo tuổi và giới (n=314).............................. 53
Bảng 3.7: Đặc điểm trẻ nghe kém theo vị trí tai và giới (n=314) .................. 53
Bảng 3.8: Kết quả khám nhĩ lượng cho trẻ nghe kém ................................... 54
Bảng 3.9: Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém ................................. 55
Bảng 3.10: Mức độ nghe kém của trẻ theo giới (n=314) ............................... 56
Bảng 3.11. Mức độ nghe kém của trẻ theo lứa tuổi ....................................... 56
Bảng 3.12 : Hình thức nghe kém theo giới ( n = 314 ) .................................. 57
Bảng 3.13: Hình thức nghe kém theo tuổi ( n = 314 ) ................................... 58

Bảng 3.14: Đặc điểm tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai trẻ nghe
kém (n = 314) ............................................................................................... 59
Bảng 3.15: Đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ nghe kém (n=314) .................. 60
Bảng 3.16: Đặc điểm tiền sử bị bệnh của trẻ nghe kém (n=314) ................... 61
Bảng 3.17: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=942) ......................... 62
Bảng 3.18: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=942) ........ 62
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tiền sử mẹ bị bệnh khi mang thai và nguy cơ
nghe kém ở trẻ.............................................................................................. 63
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tiền sử khi sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ .. 65
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa các yếu tố sau sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ
..................................................................................................................... 67
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh
tới nghe kém ở trẻ - mơ hình phân tích hồi quy đa biến, Mơ hình 1 .............. 68
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh
tới nghe kém ở trẻ - mơ hình phân tích hồi quy đa biến, Mơ hình 2 .............. 69


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ OAE (-) theo từng nhóm tuổi (n=7.191) .......................... 49
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ OAE (-) theo giới tính ..................................................... 50
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nghe kém theo lứa tuổi (n=7.191).................................... 52
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ nghe kém theo giới tính (n=7.191) ............................. 52

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai……………………………………………….…..4
Hình 2: Thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đơn âm…………………………....7
Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính)……………………………………….…..9

Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp và Nhĩ lượng…………………………………...10
Hình 5: Kết quả đo ABR………………………………………………...…..12
Hình 6 : Đo OAE tại trường mầm non…………………………………...….37
Hình 7 : Máy đo OAE loại Audx………………………………………...….39
Hình 8 : Máy đo ABR đơn âm loại GSI của Mỹ…………………………….39
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu………………………………………….....…. 43


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe kém là hiện tượng giảm một phần hay toàn bộ khả năng cảm nhận
về âm thanh [8], [24]. Nghe kém có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có thể do nhiều
nguyên nhân gây ra. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), có
khoảng 5% dân số, tương đương với 360 triệu người trên tồn thế giới bị nghe
kém, trong đó có 32 triệu trẻ em bị vấn đề này. Phần lớn số người này sống ở
các nước có thu nhập thấp và trung bình [128].
Ảnh hưởng của nghe kém phụ thuộc rất lớn vào lứa tuổi mắc bệnh [24].
Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, trẻ bị nghe kém sẽ không giao
tiếp được, không học được từ những âm thanh xung quanh, kết quả là trẻ chậm
phát triển ngôn ngữ, trí tuệ và gặp khó khăn trong cuộc sống. Trầm trọng hơn,
trẻ sẽ trở thành tàn tật vĩnh viễn [8], [19], [128]. Do đó, việc phát hiện và can
thiệp kịp thời sẽ mang lại cho trẻ cơ hội lớn trong việc hồi phục khả năng nghe,
phát triển các kỹ năng ngơn ngữ, giúp trẻ học tập, hịa nhập cộng đồng và giảm
gánh nặng cho bản thân trẻ, gia đình và xã hội [86], [128].
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các thiết bị hỗ trợ khám và
điều trị nghe kém không ngừng phát triển, sàng lọc nghe kém và triển khai các
chương trình can thiệp đã được nhiều quốc gia trên thế giới quan tâm và đã trở
thành chương trình y tế quốc gia ở nhiều nước, đặc biệt ở những nước phát triển
[52], [78].

Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, tính
đến năm 2003 cả nước có khoảng 662.000 trẻ từ 0-18 tuổi bị khuyết tật. Trong
đó, rối loạn thần kinh và khiếm thính là loại khuyết tật phổ biến thứ hai, chiếm
17.0%, sau khuyết tật vận động (29.0%). Qua đây cho thấy khuyết tật liên quan
đến nghe kém, điếc là vấn đề sức khỏe cần được quan tâm nghiên cứu và hỗ trợ
[7]. Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về tình hình nghe kém ở trẻ em. Tỷ lệ
trẻ em bị nghe kém ở học sinh tiểu học được ước tính là 1,13% [39]. Số trẻ bị


2
khiếm thính cịn tăng lên do chịu ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau
[15], [19].
Trẻ em trong lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi là một trong
những nhóm đối tượng cần được quan tâm nghiên cứu, bởi ở lứa tuổi này trẻ bắt
đầu phát triển mạnh mẽ những kỹ năng giao tiếp cộng đồng thông qua việc học
tập ở lớp học và tiếp xúc với thế giới xung quanh. Lứa tuổi này cũng là lứa tuổi
chuẩn bị đi học nên việc phát hiện sớm trẻ nghe kém kết hợp với các biện pháp
can thiệp sẽ giúp trẻ có khả năng trở lại cộng đồng, hòa nhập với xã hội.
Theo Sở Giáo dục và Đào tạo Hà Nội, tồn thành phố có 840 trường mầm
non, trong đó 85,0% là cơng lập chiếm hơn 90,0% tổng số học sinh mầm non
[29]. Cũng như các địa phương khác, việc nghiên cứu các đặc điểm và các yếu
tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ trong độ tuổi nói trên là hết sức cần thiết đối với
thành phố Hà Nội để xây dựng những giải pháp nhằm nâng cao khả năng nghe
cũng như phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ.
Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Một số đặc điểm và yếu
tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội
thành Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các
trường mẫu giáo nội thành Hà Nội, 2011 - 2012.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi khu

vực nội thành Hà Nội.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác
1.1.1. Sơ lược giải phẫu tai [90]
Cấu tạo của tai (hình 1) gồm:
Tai ngồi: Bao gồm vành tai và ống tai ngoài, chức năng chủ yếu là thu thập và
dẫn truyền sóng âm đến màng nhĩ, q trình dẫn truyền sóng âm này có thể bị
thay đổi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau.
Tai giữa: Tai giữa là một khoang chứa đầy khơng khí bao gồm hịm nhĩ, ngách
thượng nhĩ và thượng nhĩ, phía sau nối tiếp với hang chũm (sào bào) qua ống
thơng hang (sào đạo), phía trước với họng mũi qua vòi nhĩ. Tai giữa chứa 3
xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp, hai cơ gồm cơ co bàn
đạp chi phối bởi thần kinh VII và cơ căng màng nhĩ chi phối bởi nhánh vận
động thần kinh V3.
Tai trong: Nằm giữa ở phần đáy xương thái dương bao gồm tiền đình và hốc tai.
Hệ thống tiền đình bao gồm 3 ống bán khuyên và tiền đình thật sự (xoang nang,
cầu nang). Ốc tai là một ống cuộn thành hai vòng rưỡi,dài khoảng 30mm chứa
đầy dịch. Màng Reissner và màng đáy chia ốc tai thành 3 thang dọc theo chiều
dài ốc tai gồm: thang tiền đình, thang giữa (ống ốc tai) và thang nhĩ. Thang tiền
đình và thang giữa ngăn cách bởi màng Reissner, thang giữa và thang nhĩ ngăn
cách bởi màng đáy. Thang tiền đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch giàu Na+,
thang giữa chứa nội dịch giàu K+.


4

Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai
Thần kinh ốc tai: Thần kinh ốc tai (thần kinh thính giác) là dây thần kinh sọ số
VIII (thần kinh tiền đình- ốc tai), bao gồm các sợi hướng tâm và ly tâm, các sợi
hướng tâm nằm ở hoạch xoắn, 88% sợi hướng tâm synáp với tế bào lơng trong,
12% cịn lại synáp với tế bào lơng ngồi, các sợi hướng tâm rời tai trong qua
ống tai trong nằm ở mặt sau phần đá xương thái dương, đi vào thân não ở góc
cầu tiểu não và kết thúc ở phức hợp nhân ốc tai. Nhân tế bào sợi ly tâm nằm ở
phức hợp trám trên gồm nhân quanh trám và nhân trước trám. Ngược với sợi
hướng tâm phần lớn sợi ly tâm synáp với tế bào lơng ngồi, phần nhỏ synáp với
đi các sợi hướng tâm nằm bên dưới tế bào lông trong [90]. Dải tiếp nhận tần
số âm ở ốc tai nằm trên thần kinh ốc tai với tần số cao tiếp nhận ở bề mặt sợi
thần kinh, tần số thấp tiếp nhận bởi các sợi sâu bên trong phần lõi thần kinh
[42].


5
1.1.2. Sinh lý nghe [24]
Cả 2 tai đều có khả năng nghe và định hướng như nhau, giúp cho việc định
hương âm thanh. Bình thường âm thanh đến với tai trái trước sau đó được
khuyếch đại ở tai phải. Khi não so sánh thông tin từ cả 2 tai, não có thể phân
biệt được thơng tin nào đến từ tai phải hay tai trái. Hơn nữa não có thể phân biệt
được âm thanh có nghĩa trong một mơi trường ồn ào giúp ta có thể nói chuyện
được với một người ở trong 1 phịng đơng đúc.
Sóng âm được truyền vào ống tai rồi đến màng nhĩ, do kích thước của
màng nhĩ lớn hơn màng ở cửa sổ bầu dục và chuỗi xương con dẫn truyền âm
thanh qua cơ chế đòn bẩy nên âm thanh được khuyếch đại trước khi vào tai
trong. Năng lượng sóng âm được tăng lên là cần thiết để bù lại cho phần mất di
khi chuyển từ mơi trường khí sang mơi trường lỏng.
Nếu âm thanh q lớn, cơ ở tai giữa co lại làm giảm cường độ âm thanh để bảo

vệ tai trong. Tuy nhiên đối với những âm thanh lớn hoặc đột ngột có thể gây hại cho
tai trong ngay lập tức bởi vì dây thần kinh thính giác đáp ứng với âm thanh trước khi
nhóm cơ này có thể co lại, sóng âm được truyền tới cửa sổ bầu dục để vào tai trong
làm thay đổi áp xuất trong nội dịch của ốc tai. Sóng âm bắt đầu làm di chuyển lơng
của tế bào lơng trên màng đáy, mỗi tần số của sóng âm tạo nên những thay đổi đặc
trưng ở trên màng đáy tạo nên những kích thích thần kinh để phản hồi lại tế bào lơng
mà nó cảm nhận được, nếu âm thanh tần số cao các tế bào lông ở gần đáy của ốc tai
sẽ rung động, nếu âm thanh có tần số thấp tế bào lông ở gần đỉnh của ốc tai sẽ rung
động, tế bào lông được chuyển động bởi sóng âm và dẫn truyền những thơng tin này
tới màng đáy. Đây là lí do làm thay đổi thành phần hố học ở tế bào lơng và chuyển
thành những tín hiệu điện và được dẫn truyền đến dây thần kinh thính giác.


6
1.2. Các nghiệm pháp thăm dị thính giác
1.2.1. Thăm khám tai
Thăm khám tai bắt đầu với bệnh sử chi tiết, bao gồm các triệu chứng về tai
như nghe kém, đau tai hoặc chảy mủ tai, nặng tai, ù tai, chóng mặt, tê hoặc liệt
vùng mặt, cần chú ý đến thời gian xuất hiện liên tục hoặc ngắt quãng, các yếu tố
làm tăng hoặc giảm các triệu chứng này.Bệnh sử rất quan trọng, bao gồm các
phẫu thuật trước đây, nhiễm trùng hoặc tình trạng chóng mặt, chống váng kèm
theo. Tiền sử gia đình về nghe kém gợi ý khả năng di truyền hoặc bẩm sinh, tình
trạng tiếp xúc tiếng ồn đặc biệt do nghề nghiệp, các thuốc độc cho tai như
aminoglycoside hoặc hóa trị liệu, các bệnh lý kèm theo như tiểu đường, bệnh lý
thận, bênh tuyến giáp, huyết áp cao và bệnh lý tim mạch.
Khám lâm sàng bắt đầu với việc khám tai ngoài, phát hiện các bất thường
bẩm sinh, các bệnh lý ống tai ngoài và màng nhĩ. Màng nhĩ bình thường có màu
xám sáng óng ánh xa cừ, lõm nhẹ vào trong. Quan sát dịch phía sau màng nhĩ
hoặc chú ý áp lực âm ở tai giữa do tắc vòi nhĩ gây co lõm màng nhĩ. Đối với
những bệnh lý phức tạp cần sử dụng kính vi phẫu, khả năng khuếch đại của kính

giúp phát hiện và nhìn rõ các lỗ thủng màng nhĩ và giúp lấy các dị vật ống tai dễ
dàng hơn.
1.2.2. Các xét nghiệm thính học
1.2.2.1. Đo thính lực đơn âm [20]
1.2.2.1.1 Những nguyên tắc khi đo
Mục tiêu đo dẫn truyền khí âm đơn là nhằm xác định ngưỡng nghe ở mỗi
tần số đo. Ngưỡng nghe là mức âm nhỏ nhất bệnh nhân có thể nghe 50% thời
gian phát âm.Người bệnh không thể nghe âm phát ra vào mọi thời điểm, chỉ
nghe một nửa hoặc nhiều hơn chút ít đối với âm phát ra.


7
Trước khi đo thính lực cần hỏi rõ bệnh sử, thăm khám tai qua đèn soi tai
hoặc qua nội soi, lấy ráy tai khi cần thiết.Luôn đo tai tốt trước, tai bệnh đo sau,
nếu cả hai tai có bệnh lý như nhau, bắt đầu với tai phải trước.

Hình 2: Hình ảnh thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đo đơn âm
Cần hướng dẫn kỹ để bệnh nhân thuần thục trước khi đo. Bệnh nhân đáp
ứng bằng nhiều cách thức như đưa cao ngón tay trỏ phải khi nghe âm ở tai phải,
đưa cao tay trái khi nghe âm ở tai trái hoặc mức âm bắt đầu đo tốt nhất là 40
dBHL ở tần số 1.000 Hz, nếu bệnh nhân không đáp ứng, gia tăng từng bước 10
dB cho đến khi có đáp ứng.
1.2.2.1.2 Kỹ thuật đo âm đơn cơ bản
Bằng cách phát âm ra một âm, mỗi tần số ở một thời điểm, bắt đầu phát âm
ở cường độ để người bệnh có thể nghe dễ dàng.Kỹ thuật giảm dần mức âm:


8
giảm từng bước 10 dB cho đến khi người bệnh khơng cịn nghe được âm, đây
chính là ngưỡng nghe. Kỹ thuật tăng dần mức âm: tăng từng bước 5 dB cho đến

khi nghe trở lại, ngưỡng nghe là mức thấp nhất để người bệnh nghe được âm 50%
thời gian phát âm.
1.2.2.1.3 Kỹ thuật đo dẫn truyền xương đơn âm
Đo dẫn truyền đường xương nhằm xác định trực tiếp ngưỡng nghe của ốc
tai và xác định có hay khơng thành phần dẫn truyền (khoảng cách khí xương) ở
một tần số bất kỳ đối với tai nghe kém.
Đặt bộ phận tiếp nhận lên xương chũm phía sau vành tai, khơng để bộ
phận tiếp nhận chạm vào vành tai. Để tìm điểm đặt chính xác trên mỏm chũm,
nên đặt máy đo trên phần xương chũm và dùng tần số 500Hz, cường độ 40dB.
Di chuyển bộ phận tiếp nhận dọc theo mỏm chũm và người bệnh cho biết nơi có
cường độ âm lớn nhất.Khi đo dẫn truyền xương không che lấp âm ù, cần bắt đầu
trên ngưỡng, hạ thấp dần đến ngưỡng. Độ chênh lệch hai tai trong dẫn truyền
xương là 0dB, vì vậy chỉ cần đo tai nghe tốt hơn mà thôi.
1.2.2.2 Đo âm ốc tai (OAE) [38]
1.2.2.2.1 Cơ sở của nghiệm pháp đo âm ốc tai
Âm ốc tai là âm nghe trong tai, phát sinh ở ốc tai và truyền ra tai giữa, ống
tai ngồi, có thể đo được bằng microphone cảm ứng. David Kemp lần đầu tiên
mô tả âm này, từ năm 1978 – 1980 nhiều nghiên cứu của ông về OAEs ở tai
bình thường cũng như tai bệnh lý. Kể từ đó đã có nhiều nghiên cứu các dạng
OAEs và mối liên quan của nó với chức năng thính giác [79].
1.2.2.2.2 Mục tiêu của đo âm ốc tai
Đo âm ốc tai được dùng để đánh giá:
- Tình trạng ốc tai
- Chức năng tế bào lơng ngồi ở tai trong.


9
- Tầm soát sức nghe đặc biệt ở trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc trẻ khiếm thính.
- Đánh giá sức nghe.

Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính) ảnh minh họa
- Phân biệt giữa nghe kém tiếp nhận (tổn thương tế bào lơng ngồi) và nghe
kém thần kinh (tổn thương tế bào lơng trong, tổn thương thần kinh thính giác
thân não).
- Xét nghiệm nghe kém chức năng.
1.2.2.2.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp đo âm ốc tai
Nghiệm pháp đo âm ốc tai do được tiến hành nhanh, đơn giản và ít tốn
kém do đó được sử dụng phổ biến trong sàng lọc khiếm thính ở trẻ sơ sinh cũng
như trên lâm sàng.
Hạn chế của nghiệm pháp là không thể tăng cường độ kích thích lên trên
70dB, vì nếu cường độ kích thích lớn quá sẽ xảy ra hiện tượng co một cách bị
động của các tế bào lông ngoài ốctai khi các tế bào này bị tổn thương. Do đó mà
kết quả đo âm ốc tai khơng thể giúp đánh giá tổn thương ốc tai trong các trường
hợp nghe kém nặng trên 80dB [38].


10
1.2.2.3 Phản xạ cơ bàn đạp
Phản xạ âm là phản xạ co các cơ tai giữa do kích thích âm, kết hợp với nhĩ
lượng giúp phát hiện một số bệnh lý và tổn thương tai giữa, bệnh lý ốc tai và
sau ốc tai.

Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp, và Nhĩ lượng
Ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp.
Ngưỡng phản xạ bàn đạp là cường độ âm kích thích thấp nhất phát sinh phản xạ
bàn đạp và đo bằng sự thay đổi độ thông thuận âm. Biên độ phản xạ lớn hơn khi
gia tăng mức kích thích.
Cách đo ngưỡng phản xạ bàn đạp.
Trên lâm sàng ngưỡng phản xạ bàn đạp được đo ở các tần số 500, 1000, và
2000 Hz và thường sử dụng âm dải rộng (BBN). Tần số 4.000 Hz khơng cần đo

do sức nghe bình thường ở người lớn có ngưỡng phản xạ bàn đạp cao ở tần số
này và khả năng thích ứng nhanh (Silverman, 1991).


11
Thiết bị đo đủ nhạy cảm cho phép phát hiện phản xạ phát sinh do âm dải rộng
và cường độ thấp dao động khoảng 60 dB SPL.
Độ tin cậy.
Nghiên cứu của Forquer (1979) cho biết độ tin cậy cao đối với phép đo phản xạ
bàn đạp nhiều lần trong nhiều ngày, thí dụ: sự khác biệt lớn nhất giữa trị số
trung bình hai ngưỡng phản xạ bàn đạp bất kỳ chỉ khoảng 2.4 dB đối với nhóm
có sức nghe bình thường và cũng tương tự đối với nhóm nghe kém tiếp nhận
thần kinh (trung bình 2 dB).
Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường
Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường từ 85-100 dB SPL đối với âm đơn và từ
65-80 dB đối với âm dải rộng. Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của ngưỡng
phản xạ bàn đạp đối bên và cùng bên bình thường.
1.2.2.4 Nghiệm pháp đo điện thính giác thân não (ABR)
Lần đầu tiên vào năm 1970 Jewett và cộng sự đã chứng minh được những
đáp ứng thính giác xuất phát từ thân não và có thể ghi lại được những đáp ứng
này bằng cách đặt điện cực ở da đầu [101]. Năm 1977 kỹ thuật ABR đã được
phát triển và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán khối
u dây VIII [64]. Về thuật ngữ, hiện nay trong các y văn thế giới nghiệm pháp đo
điện kích thích thính giác thân não có rất nhiều tên gọi khác nhau như đáp ứng
thính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Response), điện thế kích thích
thính giác thân não (BAEP: Brainstem Auditory Evoked Potentials) [118]. Tuy
vậy để cho ngắn gọn, trong lâm sàng các tác giả trên thế giới và ở Việt nam
thường dùng thuật ngữ đáp ứng thính giác thân não.

12

Hình 5: Hình ảnh kết quả đo ABR
Nghiệm pháp này đo đáp ứng của dây thần kinh thính giác (dây thần kinh
số VIII) và thân não với kích thích âm thanh thông qua các điện cực đặt ở trán,
bề mặt hai xương chũm và gáy của trẻ. Kích thích âm thanh là các tiếng “click”
với cường độ 35dB được đưa vào tai của trẻ qua chụp tai. Đáp ứng của mỗi trẻ
sẽ được so sánh với kết quả bình thường đã được cài sẵn trong máy và đưa ra
kết quả là “đạt” khi tai khơng bị khiếm thính, hoặc “nghi ngờ” nếu nghi ngờ tai
bị nghe kém. Trường hợp “nghi ngờ” sẽ cần làm thêm các nghiệm pháp thăm dò
khách quan khác.
1.2.2.4.1 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp ABR.
Nghiệm pháp đo đáp ứng thân não để sàng lọc nhằm phát hiện sớm các
trường hợp giảm thính lực cần theo dõi và xử trí tiếp, nghiệm pháp này khơng
xác định được mức độ và vị trí gây giảm thính lực.
Hạn chế của nghiệm pháp đo đáp ứng thính lực thân não là phụ thuộc
nhiều vào tình trạng của trẻ. Nếu trẻ khơng nằm n thì sẽ xuất hiện nhiều yếu


13
tố nhiễu và kết quả sẽ thiếu chính xác. Ngồi ra khi ngưỡng nghe của trẻ trên
90dB (nghe kém rất nặng) thì rất khó đo đáp ứng thính giác thân não để xác
định ngưỡng nghe khách quan hay đánh giá tổn thương sau ốc tai.
1.2.3. Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam
Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về nghe kém ở trẻ sơ sinh cũng như trẻ
nhỏ sử dụng nhiều nghiệm pháp khác nhau.
1.2.3.1 Thăm dị thính giác sử dụng các phương tiện, kỹ thuật thơ sơ
Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm
1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có khó khăn về nghe/nói. Tuy
nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô sơ như chuông tự tạo và

đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34]. Năm 2001 nghiên cứu phản
ứng thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và
trẻ em bằng chuông tự tạo. Kết quả cho thấy tỉ kệ không đáp ứng với âm thanh ở
trẻ sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21]. Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong
nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng
thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Khơng” có phản ứng thính
giác.
1.2.3.2. Thăm dị thính giác sử dụng các xét nghiệm thính giác
Gần đây một số nghiên cứu đã sử dụng các nghiệm pháp hiện đại nhằm
xác định nghe kém ở trẻ em. Nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực ở học
sinh tiểu học Hải Phịng năm 1997 sử dụng nghiệm pháp đo âm ốc tai đã xác
định 65 trẻ trong tổng số 5.731 trẻ được khám bị nghe kém, chiếm 1,13%.
Trong đó điếc dẫn truyền là thể loại điếc thường gặp nhất ở nhóm tuổi này,
chiếm 87,6%, sau đó là điếc tiếp nhận 7,6%, điếc hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất,
chỉ 4,6% [39]. Tương tự như vậy, một nghiên cứu tại Bắc Ninh, Thái Nguyên và
Phú Thọ sử dụng nghiệm pháp đo OAE đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi
cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại [9].


14
Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được tiến hành với
12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm pháp đo OAE cho
thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính lực. Những can thiệp
sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm cũng đã được tiến hành
cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37]. Ở nước ta, nghiên cứu gần đây cho
thấy độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu của nghiệm pháp OAE là 94% [13].
Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành sàng lọc nghe kém ở 305
trẻ có nguy cơ cao (sinh non, vàng da, nhẹ cân…) được theo dõi tại Khoa điều
trị tích cực sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương bằng nghiệm pháp đo âm ốc
tai kính thích. Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bị giảm thính lực,

trong đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [12]. Một nghiên cứu
khác sàng lọc sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kích thích được tiến hành
với 6.571 trẻ sơ sinh thuộc 66 xã ở tỉnh Thái Bình cho thấy tỷ lệ OAE(-) là
5,9% [31].
Năm 1999, Nguyễn Thị Bích Thủy đã đưa ra chỉ số bình thường về thời
gian tiềm tàng của từng sóng và giữa các sóng của ABR ở thanh niên Việt Nam
và ứng dụng kỹ thuật này trong chuyên ngành Tai Mũi Họng (TMH) [35]. Năm
2002, Phạm Mạnh Dũng đã bước đầu nghiên cứu vai trị của đáp ứng thính giác
thân não trong chẩn đoán nghe kém tiếp âm một bên ở Hà Nội. Kết quả cho
thấy tần xuất xuất hiện các sóng I, III, V của ABR ở các tai bệnh giảm dần bắt
đầu là sóng I và sau cùng là sóng V khi mức độ nghe kém của bệnh nhân tăng
dần. Thời gian tiềm tàng của sóng I, III, V ở tai bệnh dài hơn ở tai lành với
p<0,05 và 0,01. Nghiên cứu cũng cho thấy biên độ các sóng ABR bên tai lành
lớn hơn biên độ các sóng bên tai bệnh (p<0,05) [10].
Như vậy cho đến nay ở nước ta đã áp dụng một số xét nghiệm thính học
như đo âm ốc tai, điện thính giác thân não trong việc xác định tình hình nghe
kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Các nghiệm pháp này có thể cho biết những đặc
điểm của nghe kém, từ đó có ý nghĩa thiết thực trong cơng tác phịng và điều trị


15
vấn đề này ở trẻ em. Các đối tượng nguy cơ cao được khuyến cáo sử dụng
nghiệm pháp ABR để sàng lọc, do đo âm ốc tai kích thích có thể không phát
hiện được một số trường hợp nghe kém sau ốc tai [12].
1.3. Phân loại và mức độ nghe kém
1.3.1. Phân loại nghe kém
Nghe kém có thể được chia theo ba loại cơ bản tùy thuộc vào các vùng tổn
thương của hệ thống nghe [51].
1.3.1.1 Nghe kém dẫn truyền
Nghe kém (điếc) dẫn truyền là loại nghe kém khi âm thanh từ ngồi vào

khơng qua được ống tai ngồi tới màng nhĩ và chuỗi xương con ở tai giữa do có
sự cản trở việc dẫn truyền xung động âm thanh do bị tật hoặc bệnh ở tai ngồi
và tai giữa.
Có nhiều nguyên nhân gây nên loại nghe kém này như viêm tai thanh dịch,
viêm tai giữa khác, dáy tai, viêm tai ngoài, dị tật bẩm sinh của tai ngoài, ống tai,
tai giữa, dị vật tai ngồi, điếc dẫn truyền có thể điều trị bằng thuốc hoặc phẫu
thuật.
1.3.1.2. Nghe kém tiếp nhận
Nghe kém (điếc) tiếp nhận xảy ra khi có hiện tượng phá hủy tai trong (ốc
tai) hoặc phá hủy dây thần kinh số VIII từ tai trong tới vỏ não. Các nguyên nhân
của nghe kém tiếp nhận bao gồm do di truyền, nhiễm độc (thuốc, hóa chất),
nhiễm trùng (đặc biệt là vi rút), chấn thương sọ não (khu vực xương thái
dương), điếc nghề nghiệp (tiếp xúc với tiếng ồn cường độ lớn, thời gian dài),
não bị phá hủy, tai biến, viêm não. Điếc tiếp nhận không thể dùng thuốc hay
phẫu thuật để điều trị.


16
1.3.1.3. Nghe kém hỗn hợp
Đây là loại nghe kém (điếc) do sự kết hợp cả 2 loại nghe kém trên. Nghe
kém hỗn hợp có thể xảy ra ở một bên tai hoặc cả hai bên tai.
1.3.2. Mức độ nghe kém
Có nhiều cách phân loại nghe kém khác nhau tùy thuộc vào từng quốc gia.
Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ (ASHA) sử dụng cách phân loại
nghe kém như sau:
Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60]
Mức độ nghe kém

Ngưỡng nghe dB

nghe bình thường

- 10 - 15 dB

nhẹ

16 - 25 dB

trung bình

26 - 40 dB

nặng vừa

41 - 55 dB

nặng

56 - 70 dB

rất nặng

71 - 90 dB

điếc sâu (đặc)

>91 dB

Trong khi đó TCYTTG đã đưa ra các mức độ của nghe kém và mô tả các loại
nghe kém như sau:

Bảng 1.2: Mức độ nghe kém theo Tổ chức Y tế thế giới [62]
Mức độ nghe
kém

Cường độ ở
tai nghe tốt
hơn (dB)

Mơ tả

0

≤ 25

Khơng hoặc hầu như khơng có vấn đề
về nghe. Có thể nghe các tiếng thì thầm

26 - 40

Có thể nghe và nhắc lại các lời nói với
âm thanh vừa phải trong khoảng cách
1m

(không nghe kém)
1
(nghe kém nhẹ)