ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và các yếu tố LIÊN QUAN đến mức độ NẶNG của VIÊM PHỔI có NHIỄM VIRUS hợp bào hô hấp ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ CÔNG THÀNH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG
CỦA VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM VIRUS
HỢP BÀO HÔ HẤP Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ CÔNG THÀNH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG
CỦA VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM VIRUS
HỢP BÀO HÔ HẤP Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhi – Hô hấp

Mã số

: 62721610

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đào Minh Tuấn

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CRP

: C - Reactive Protein
(Protein C phản ứng)

NKHHCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NKHH

: Nhiễm khuẩn hô hấp

PCR

: Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase)

RSV

: Respiratory Syncytial Virus
(Virus hợp bào hô hấp)

VTM

: Viral transport media
(Môi trường vận chuyển virus)

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI..............................................................3
1.1.1. Tình hình viêm phổi ở Việt Nam......................................................3
1.1.2. Tình hình viêm phổi trên thế giới.....................................................3
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và cơ chế đề kháng của trẻ em với
nhiễm khuẩn hô hấp..........................................................................6
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại viêm phổi....................................................9
1.1.5. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em....................................13
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi..................................................14
1.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA RSV.........................................................................15
1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật học của RSV.................................................15

1.2.2. Khả năng gây bệnh cho người của RSV.........................................16
1.2.3. Dịch tễ học của RSV.......................................................................17
1.2.4. Xét nghiệm chẩn đoán RSV............................................................18
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC. . .19
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước.............................................................19
1.3.2. Các nghiên cứu ngoài nước.............................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu.............................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU...................................................................25
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU................................................................25


2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................25
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................26
2.4.3. Các thông số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các thông số
nghiên cứu.......................................................................................26
2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................27
2.4.5. Các bước tiến hành..........................................................................27
2.5. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ SỬ LÝ SỐ LIỆU.........................36
2.6. Y ĐỨC...................................................................................................36
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................37
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ Ở TRẺ VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM RSV...........37
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi có nhiễm RSV.............................37
3.1.2. Tỷ lệ viêm phổi có nhiễm RSV theo giới........................................37
3.1.3. Tỷ lệ có nhiễm RSV theo nhóm tuổi...............................................37
3.1.4. Tỷ lệ có nhiễm RSV theo địa dư.....................................................37
3.1.5. Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp...........................................................38

3.1.6. Tiếp xúc nguồn lây..........................................................................38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, Ở TRẺ VIÊM PHỔI CÓ
NHIỄM RSV.........................................................................................38
3.2.1. Phân bố nhóm tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi....................38
3.2.2. Phân bố giới tính theo mức độ nặng của viêm phổi........................39
3.2.3. Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi...........................39
3.2.4. Nhiệt độ theo mức độ nặng của viêm phổi.....................................39
3.2.5. Lý do vào viện.................................................................................40
3.2.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi vào viện..................................40
3.2.7. Triệu chứng thực thể khi vào viện...................................................40
3.2.8. Đặc điểm số lượng bạch cầu...........................................................41


3.2.9. Tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile, % bạch cầu Lympho theo mức độ
nặng của viêm phổi.........................................................................41
3.2.10. Đặc điểm nồng độ CRP.................................................................41
3.2.11. Đặc điểm tổn thương trên X - quang ngực...................................41
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI MÚC
ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI NHIỄM RSV.......................................42
3.3.1. Mối liên quan giữa mức độ nặng của viêm phổi và kết quả xét
nghiệm virus....................................................................................42
3.3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm virus........42
3.3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và mức độ viêm phổi có
nhiễm RSV......................................................................................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu...................................................................26
Bảng 2.2. Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi.......................30
Bảng 3.1. Tỷ lệ có nhiễm RSV theo nhóm tuổi...............................................37
Bảng 3.2. Tỷ lệ có nhiễm RSV theo địa dư.....................................................37
Bảng 3.3. Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp...........................................................38
Bảng 3.4. Tiếp xúc nguồn lây..........................................................................38
Bảng 3.5. Phân bố nhóm tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi.....................38
Bảng 3.6. Phân bố giới tính theo mức độ nặng của viêm phổi........................39
Bảng 3.7. Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi...........................39
Bảng 3.8. Nhiệt độ theo mức độ nặng của viêm phổi.....................................39
Bảng 3.9. Lý do vào viện................................................................................40
Bảng 3.10. Đặc điểm triệu chứng lâm sang khi vào viện................................40
Bảng 3.11. Đặc điểm triệu chứng thực thể......................................................40
Bảng 3.12. Đặc điểm số lượng bạch cầu.........................................................41
Bảng 3.13. Tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile, % bạch cầu Lympho theo mức độ
nặng của viêm phổi.........................................................................41
Bảng 3.14. Đặc điểm nồng độ CRP................................................................41
Bảng 3.15. Biến đổi X - quang ngực...............................................................41
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ nặng của viêm phổi và kết quả xét
nghiệm virus....................................................................................42
Bảng 3.17. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc vào viện................................42
Bảng 3.18. Đặc điểm triệu chứng toàn thân và cơ năng..................................43
Bảng 3.19. Đặc điểm triệu chứng thực thể......................................................43
Bảng 3.20. Số lượng bạch cầu và mức độ viêm phổi có nhiễm RSV.............44


Bảng 3.21. Tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile , % bạch cầu Lympho và mức độ
viêm phổi có nhiễm RSV................................................................44

Bảng 3.22. Biến đổi CRP và mức độ viêm phổi có nhiễm RSV.....................45
Bảng 3.23. Biến đổi X - quang ngực và mức độ viêm phổi có nhiễm RSV. . .45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo của RSV.............................................................................16
Hình 1.2. Hình thành hợp bào gây ra bởi RSV trong nuôi cấy tế bào.............18
Hình 2.1. Môi trường vận chuyển và tăm bông..............................................31
Hình 2.2. Lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp trên...............................................31
Hình 2.3. Nhận định kết quả Quick test RSV.................................................35
Hình 2.4. Mẫu Quick test RSV và qui trình xét nghiệm.................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh thường gặp ở trẻ em, là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh và trẻ
suy dinh dưỡng. Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF)
hàng năm trên toàn thế giới có 155 triệu trẻ mắc, trong đó có 1,8 triệu trẻ tử
vong vì VP. Việt Nam là một nước đang phát triển, tình hình ô nhiễm môi
trường ngày càng nghiêm trọng hàng năm có 2 triệu ca VP mới mắc, tử vong
do VP là 2,0%, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân và 12% trẻ
dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi. Căn nguyên gây VP trẻ em là virus, vi
khuẩn và các vi sinh vật khác. Trong đó căn nguyên virus chiếm khoảng 5070% các trường hợp VP ở trẻ em [1].
Số ca viêm phổi do virus chiếm khoảng 200 triệu mỗi năm trong đó
100 triệu ca xảy ra ở trẻ em [2]. Nguyên nhân virus quan trọng gây viêm phổi
ở trẻ em đó là RSV. Trong năm 2005 ước tính có khoảng 33,8 triệu trường hợp
nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ
dưới 5 tuổi, với ít nhất 3,4 triệu trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới cần phải

nhập viện điều trị và có khoảng 66000 - 199000 trẻ dưới 5 tuổi chết vì nhiễm
trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV, với 99% các ca tử vong xảy ra ở các
nước đang phát triển [3]. Trong tổng hợp các nghiên cứu ở 192 quốc gia trong
năm 2010 đã ghi nhận RSV là tác nhân virus gây bệnh viêm phổi gặp nhiều
nhất với tỷ lệ 29% [4].
Tại Việt Nam trong những năm gần đây viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc
cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong tất cả các loại bệnh cho trẻ em nhất là
trẻ em dưới 5 tuổi. Viêm phổi chiếm khoảng 33% trong tổng số tử vong ở trẻ
nhỏ do mọi nguyên nhân. Theo WHO năm 2008 số trẻ em dưới 5 tuổi chết do


2

viêm phổi ở Việt Nam là 2079 trẻ. Theo thống kê RSV gây ra 498411 lượt
viêm phổi trong năm 2010 ở trẻ dưới 5 tuổi [4].
Căn nguyên gây viêm phổi rất đa dạng: do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh
trùng. Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh cũng
như mối liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây
bệnh viêm phổi còn hạn chế do nguồn lực và năng lực phòng thí nghiệm. Vì
vậy hiểu rõ sâu sắc về nguyên nhân của viêm phổi ở các nước đang phát triển
là thấp nhất trên thế giới, nơi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất. Sự hiểu biết
tốt hơn về các virus gây ra viêm phổi ở những bệnh nhi nhập viện rất cần thiết
để cải thiện chiến lược phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị. Hạn chế sử dụng
kháng sinh không cần thiết trong viêm phổi không do vi khuẩn.
Do đó để góp phần tìm hiểu thêm thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh viêm phổi giúp cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và
tử vong ở trẻ em Việt Nam. Chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm dịch tễ học
lâm sàng và các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi có
nhiễm virus hợp bào hô hấp ở trẻ em”.
Nhằm hai mục tiêu sau:

1. Mô tả dịch tễ học lâm sàng viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp
tại khoa Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương .
2. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ nặng
của viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp ở trẻ em.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI
1.1.1. Tình hình viêm phổi ở Việt Nam
Ở nước ta tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 33% trong tổng số các
nguyên nhân gây tử vong của trẻ em . Năm 2000, tổng số bệnh nhi nhập vào
Nhi đồng II là 43093 trong đó có 19557 bệnh nhi là viêm phổi chiếm tỷ lệ
45,3%, đứng đầu tỷ lệ nhập viện [5]. Trong năm 2004 có hơn 2 triệu trường
hợp mắc viêm phổi [3].
Nghiên cứu của Võ Phương Khanh (2008) về mô hình bệnh tật tại bệnh
viện Nhi đồng II trong 3 năm từ 2005 đến 2007 cho thấy NKHHCT là một
trong những nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu ở trẻ em. Tổng số
trẻ vào điều trị trong năm 2007 khoảng 60000, trong đó NKHHCT chiếm
39,9%, các bệnh nhiễm khuẩn khác chiếm 28,2%, bệnh đường tiêu hóa chiếm
8,9%, bệnh bẩm sinh chiếm 4,3%. Khảo sát mô hình tử vong trong 3 năm từ
2005 - 2007 ghi nhận tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp đứng hàng thứ tư sau
các bệnh bẩm sinh, bệnh chu sinh, bệnh nhiễm khuẩn khác [6].
Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự (2000) trong quá trình nghiên cứu dịch
tễ học và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại
Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy nguyên nhân gây bệnh hàng đầu
ở trẻ em là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 64,3%, trong đó viêm phổi
chiếm 56,1% [7].

1.1.2. Tình hình viêm phổi trên thế giới
Từ xưa, Hypocrat, Aretei đã đề cập đế bệnh viêm phổi. Maimonide (1138
- 1204 AD) đã quan sát những triệu chứng cơ bản khi viêm phổi xảy ra như sốt


4

cấp tính, đau, thở nhanh nông, ho. Những dấu hiệu lâm sàng này được mô tả
trong những cuốn sách hiện đại trong suốt giữa thế kỷ 19. Năm 1875, Edwin
Klebs lần đầu tiên phát hiện vi khuẩn ở người chết do viêm phổi. Năm 1882 và
1884, Carl Friedlander và Albert Frankel khẳng định 2 loại vi khuẩn gây viêm
phổi là phế cầu và Klebsiella pneumonie. Ngoài ra, với sự phát minh ra tia
Rơn-ghen và việc áp dụng rộng rãi tia này vào thực tế lâm sàng đã cho phép
người ta phát hiện nhiều hơn các quá trình viêm nhiễm cấp tính ở phổi.
Năm 1918, William Osler mô tả viêm phổi như là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong và bệnh nặng [8], [9], [10].
Theo ước tính trong năm 2000 viêm phổi trẻ em là nguyên nhân dẫn đầu
về tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi này được ước
tính là 0,29 lần/năm cho mỗi đứa trẻ ở các nước đang phát triển và 0,05
lần/năm cho mỗi đứa trẻ ở các nước phát triển. Khoảng 156 triệu ca mắc viêm
phổi mới trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu trường hợp viêm phổi xảy ra ở
các nước đang phát triển. Hầu hết các trường hợp viêm phổi mới xảy ra ở Ấn
Độ (43 triệu USD), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu USD) và các
nước Bangladesh, Indonesia, Nigeria (6 triệu). Trong tất cả các trường hợp
viêm phổi có khoảng 7 - 13% là nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng và
phải nhập viện. Bằng chứng cho thấy các yếu tố nguy cơ hàng đầu góp phần
vào tỷ lệ mắc viêm phổi là thiếu bú sữa mẹ, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không
khí, cân nặng sơ sinh thấp, đông đúc và bệnh sởi. Viêm phổi chịu trách nhiệm
cho khoảng 19% của tất cả các ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, trong đó hơn
70% diễn ra ở tiểu vùng Sahara châu Phi và Đông Nam Á [11].

Ước tính từ năm 2000 đến 2003, viêm phổi gây tử vong cho 2 triệu trẻ
mỗi năm hoặc 19% trong số 10,6 triệu tử vong hàng năm ở trẻ dưới 5 tuổi.
Kết quả nhiều nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn đường


5

hô hấp dưới ở trẻ dưới 5 tuổi hàng năm chiếm 3 - 4%. Ở Bắc Mỹ tỷ lệ mới
mắc hiện nay của viêm phổi thay đổi từ 6 - 12/1000 ở trẻ trên 9 tuổi và 30 45/1000 ở trẻ dưới 5 tuổi. Ở châu Âu, hàng năm có khoảng 2,5 triệu trẻ bị
viêm phổi. Tần suất viêm phổi ở các nước đang phát triển cao gấp 10 lần so
với nước đã phát triển. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng thường gặp nhất ở
các nước đang phát triển, ước tính có đến 5 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong hàng
năm và cứ 7 giây có 1 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì NKHHCT. WHO báo cáo
46% tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới xảy ra ở châu Phi [12].
Trong năm 2008 có khoảng 8,8 triệu trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5
tuổi trên toàn thế giới các bệnh truyền nhiễm gây ra 68% (5,970 triệu), với tỷ
lệ phần trăm lớn nhất do viêm phổi (18%, 1,575 triệu) trong đó 49% (4,294
triệu) tử vong trẻ em xảy ra trong năm quốc gia: Ấn Độ, Nigeria, Cộng hòa
Dân chủ Congo, Pakistan và Trung Quốc. Riêng khu vực Đông Nam Á có số
lượng trẻ dưới 5 tuổi tử vong là 2,39 triệu cao thứ nhì chỉ sau Châu Phi trong
đó viêm phổi chiếm tỷ lệ 21% [13].
Theo tác giả Walker trong tạp chí Lancet ước tính năm 2010 có khoảng
120 triệu ca viêm phổi trong đó 14 triệu ca viêm phổi nặng ở trẻ nhỏ hơn 5
tuổi trên toàn thế giới. Năm 2011 khoảng 1,3 triệu trẻ chết vì viêm phổi và
81% xảy ra ở trẻ nhỏ hơn hai tuổi [14].
Theo tác giả Ruuskanen trong tạp chí Lancet ước tính năm 2011, số ca
viêm phổi do virus chiếm khoảng 200 triệu mỗi năm trong đó 100 triệu ca xảy
ra ở trẻ em và 100 triệu ca xảy ở người lớn [2].
Trong năm 2013 có khoảng có khoảng 6,3 triệu trường hợp tử vong ở trẻ
em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới, các bệnh truyền nhiễm gây ra 51,8% (3,257

triệu) với tỷ lệ phần trăm lớn nhất do viêm phổi (15%, 0,935 triệu) [15].


6

1.1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và cơ chế đề kháng của trẻ em với
nhiễm khuẩn hô hấp
1.1.3.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp ở trẻ em [16]
Được hình thành từ trong bào thai, bộ máy hô hấp vẫn tiếp tục phát triển
sau sinh và chỉ trưởng thành ở người lớn. Do đó bệnh lý hô hấp thay đổi theo
tuổi và rất khác so với người lớn.
Hệ hô hấp bao gồm:
* Đường hô hấp trên: mũi, miệng, hầu và thanh quản.
* Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản, các tiểu phế quản, phổi và
màng phổi.
- Mũi và các xoang cạnh mũi:
+ Mũi ở trẻ sơ sinh nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển. Trẻ càng
nhỏ niêm mạc mũi càng mỏng, dễ xung huyết do có nhiều mao mạch, dễ gây tắc.
+ Xoang hàm, xoang sàng hình thành trong tháng 3 - 4 của thai kỳ. Dù
nhỏ nhưng lúc mới sinh đã có xoang hàm, xoang sàng. Xoang trán phát triển
từ ngày thứ 5 sau sinh cho đến tuổi dậy thì. Xoang bướm nằm ngay trước hố
yên và ngay xoang sàng sau.
- Họng- hầu
+ Khoang họng trẻ em rất hẹp, tổ chức lympho của niêm mạc chưa phát triển.
- Đường thở thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp và ngắn, tổ
chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều
mạch máu. Do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp,
niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong
quá trình bệnh lý
- Phổi

+ Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 5060gram, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn tăng
gấp 20 lần.


7

+ Thể tích phổi của trẻ sơ sinh là 65- 67ml, đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần.
+ Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30 triệu, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần, ở
người lớn là 600 - 700 triệu.
+ Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và
thành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên
lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi.
- Màng phổi
+ Màng phổi ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, rất mỏng, dễ bị giãn khi hít
vào sâu hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi.
+ Khoang màng phổi ở trẻ nhỏ dễ bị thay đổi do lá thành của màng phổi
dính vào lồng ngực không chắc. Sự tích dịch, khí trong khoang màng phổi dễ
gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan trong trung thất. Trung thất lại được
bao bọc bởi các tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây hiện tượng rối loạn tuần
hoàn trầm trọng.
- Lồng ngực
+ Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có đặc điểm:
 Ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang.
 Xương sườn nằm ngang và thẳng với cột sống.
 Cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ.
Do đó khi trẻ thở lồng ngực ít thay đổi.
+ Khi trẻ lớn và biết đi:
 Các xương sườn chếch xuống
 Đường kính ngang của lồng ngực tăng nhanh.
Do đó khi trẻ thở, lồng ngực di động được nhiều hơn, trẻ thở được sâu

hơn và xuất hiện thở ngực.
+ Ở trẻ nhỏ, lồng ngực dễ bị biến dạng làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp.
Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh hoạt động của võ não và sự dẫn truyền thần kinh


8

chưa hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở.
Điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn so với người lớn, trong
khi nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên trẻ em dễ bị thiếu oxy.
Ở trẻ nhỏ do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi,
nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi, rối loạn tuần hoàn phổi
cũng như rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi.
Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp trên nên trẻ em,
nhất là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp, đặc biệt là
viêm phổi.
1.1.3.2. Cơ chế phòng vệ của trẻ em với nhiễm khuẩn hô hấp
Cơ chế phòng vệ của trẻ em với nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm cơ chế
phòng vệ sinh lý và cơ chế phòng vệ miễn dịch [17].
- Cơ chế phòng vệ sinh lý: Dọc đường đi từ mũi đến phế nang có hệ
thống rào cản và lọc không khí
+ Tại mũi các lông mao mọc theo các hướng đan xen nhau lọc các vật
thể lớn. Lớp niêm mạc ở mũi, họng nhiều mạch máu tiết chất nhờn liên tục
giúp giữ lại vật thể lạ và làm ấm không khí đi vào phổi.
+ Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng mở nắp thanh môn
theo chu kỳ hít thở. Khi có vật thể lạ xâm nhập thì có phản xạ đóng nắp thanh
môn và nuốt giúp hạn chế sự xâm nhập vật thể lạ.
+ Phản xạ ho giúp tống đẩy được dị vật và chất dịch tiết ra khỏi đường thở.
+ Niêm mạc khí phế quản được bao phủ bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ
có lông, các nhung mao liên tục rung chuyển với tần số 1.000 lần/phút làm

cho các vật thể cùng chất nhầy di chuyển trong khí quản về phía họng với vận
tốc 10 mm/phút [5], [18].
+ Hệ thống lọc như trên đã ngăn chặn phần lớn vật thể lạ, những vật thể


9

kích thước > 10 µm không qua được mũi họng, trong khi các vật thể 3 - 10
µm có thể đến được đường thở lớn và vật thể 0,5 - 3 µm có thể đến được phế
nang [12], [18].
- Cơ chế phòng vệ miễn dịch:
+ IgA có trong dịch tiết của đường hô hấp có khả năng chống bị tiêu hủy
bởi các enzyme phân giải protein phát sinh sau khi ly giải vi khuẩn và tế bào
chết. IgA có thể trung hòa virus và một phần độc tố, ngoài ra còn giúp ích
trong việc ly giải vi khuẩn. IgA cũng có thể ngăn ngừa các chất kháng nguyên
thâm nhập vào bề mặt biểu mô hô hấp. IgA đạt đến mức trưởng thành trong
tháng đầu tiên sau sinh [18].
+ IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết vi khuẩn, thúc
đẩy hóa ứng động bạch cầu hạt và đại thực bào trung hòa độc tố vi khuẩn.
+ Đại thực bào phế nang có nhiệm vụ thực bào.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn [5], [12], [18].
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại viêm phổi
1.1.4.1. Chẩn đoán viêm phổi theo bệnh học
Theo bệnh học, viêm phổi có các hình thái lâm sàng sau:
- Phế quản phế viêm thường gặp ở trẻ nhỏ, do phế cầu hoặc H. Influenzae,
có các hội chứng và triệu chứng sau:
+ Hội chứng nhiễm trùng.
+ Hội chứng suy hô hấp.
+ Phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác ở giai đoạn toàn phát, sau đó có ran ẩm
to hạt ở giai đoạn lui bệnh.

+ X - quang phổi: mờ từng đám nhỏ tập trung ở rốn phổi, dọc theo bờ tim.
+ Công thức máu: bạch cầu thường tăng và neutrophile chiếm ưu thế.
- Viêm phổi thùy thường gặp trẻ lớn, thường do phế cầu, lâm sàng có:


10

+ Hội chứng nhiễm trùng.
+ Hội chứng đặc phổi điển hình.
+ X - quang phổi: có một vùng mờ tương đối đồng đều theo hình thùy
hay phân thùy phổi.
- Viêm phổi giả thùy gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, thường do H. Influenzae:
+ Hội chứng nhiễm trùng.
+ Hội chứng đặc phổi.
+ X - quang phổi: hay gặp hình ảnh mờ tương đối đồng đều ở thùy trên
phổi phải.
Chú ý: Viêm phổi thùy và viêm phổi giả thùy đôi khi không thở nhanh
do tổn thương phổi tập trung và có phổi lành thở bù.
- Tụ cầu phổi màng phổi:
+ Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
+ Hội chứng tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc phối hợp tràn
dịch - tràn khí.
+ Hội chứng suy hô hấp: chú ý kiểu thở ậm ạch.
+ Rối loạn tiêu hóa: chú ý có trướng bụng.
+ Có tiêu điểm nhiễm trùng da.
+ X - quang phổi: hình ảnh bóng hơi tụ cầu, tràn dịch màng phổi, tràn
khí màng phổi hay phối hợp tràn dịch - tràn khí.
+ Công thức máu: bạch cầu thường tăng cao, neutrophile chiếm ưu thế,
bạch cầu dưới 5000/mm3 là tiên lượng xấu.
- Viêm phổi kẽ: do virus, thường tạo thành dịch.

+ Hội chứng nhiễm trùng.
+ Hội chứng suy hô hấp.
+ Thường không phát hiện được ran, không có sự tương xứng giữa cơ
năng và thực thể.
+ X - quang phổi: điển hình là hình ảnh mờ dạng lưới hạt (hình cành cây


11

khô), đường Kerley, rốn phổi đậm,…
+ Công thức máu: bạch cầu tăng hoặc bình thường, lympho ưu thế.
+ CRP bình thường, CRP tăng cao do Adenovirus.
- Viêm phổi không điển hình thường do Mycoplasma và Chlamydia gây ra:
+ Ho kéo dài, không sốt hoặc sốt rất cao, không khó thở.
+ Khám phổi thường không phát hiện được triệu chứng.
+ Không đáp ứng với kháng sinh nhóm betalactam.
+ X - quang phổi: hay gặp rốn phổi đậm kèm hình cành cây khô, đôi khi
có hình mờ đông đặc ở một thùy phổi.
+ Công thức máu: bạch cầu tăng hoặc bình thường, có thể tăng
neutrophile hoặc tăng lympho, VS có thể tăng [19].
1.1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi trên thực tế
- Lâm sàng: ho, thở nhanh hoặc khó thở.
- X - quang phổi có một trong số các hình ảnh:
+ Đặc thùy phổi.
+ Đặc phân thùy phổi.
+ Thâm nhiễm phế nang.
+ Thâm nhiễm kẽ.
+ Tràn dịch màng phổi.
Đây là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán mặc dù mức độ tổn thương trên
X - quang phổi không tương xứng với biểu hiện lâm sàng [12].

1.1.4.3. Chẩn đoán và phân loại viêm phổi theo WHO
- Viêm phổi
Khi trẻ có ho hoặc khó thở kèm tần số thở nhanh
Thở nhanh khi tần số thở của trẻ:
+ Trẻ dưới 2 tháng : ≥ 60 lần/phút.
+ Trẻ từ 2 - 12 tháng: ≥ 50 lần/phút.


12

+ Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.
Và không có một trong các triệu chứng chính của viêm phổi nặng hoặc
rất nặng.
Ngoài ra khi nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt.
- Viêm phổi nặng
Khi trẻ ho hoặc khó thở và có ít nhất một trong các triệu chứng chính sau:
+ Co rút lồng ngực, phập phồng cánh mũi.
+ Thở rên
Ngoài ra, cũng có thể có thêm một số các triệu chứng khác đã mô tả ở
phần viêm phổi rất nặng.
- Viêm phổi rất nặng
Trẻ có ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong các triệu chứng chính sau:
+ Tím tái, co giật, lơ mơ hoặc hôn mê.
+ Không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn ra tất cả mọi thứ.
+ Suy hô hấp nặng (ví dụ như: đầu gật gù theo nhịp thở và co kéo cơ hô
hấp phụ...).
Ngoài ra có thể có thêm một số triệu chứng khác sau:
+ Thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên, co rút lồng ngực.
+ Nghe phổi có thể thấy:
Giảm rì rào phế nang, tiếng thổi ống, ran ẩm nhỏ hạt.

Tiếng cọ màng phổi v.v… [12], [20], [21].
Sau đây là bảng phân loại viêm phổi của từ 2 tháng đến 5 tuổi

Dấu hiệu

Xếp loại


13

Trẻ có ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một
dấu hiệu dưới đây
- Tím tái trung tâm
- Suy hô hấp nặng
- Ngủ li bì khó đánh thức hoặc hôn mê

VIÊM PHỔI RẤT NẶNG

- Co giật
- Không uống được hoặc không bú được
hoặc nôn tất cả mọi thứ
- Rút lõm lồng ngực
- Cánh mũi phập phồng

VIÊM PHỔI NẶNG

- Thở rên (ở trẻ nhủ nhi)
- Thở nhanh
- Không có dấu hiệu của viêm phổi rất nặng

VIÊM PHỔI

hoặc viêm phổi nặng
1.1.5. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em
Nguyên nhân của viêm phổi ở một bệnh nhi thường rất khó xác định.
Nguyên nhân do vi khuẩn và virus được tìm thấy ở 40 - 80% trẻ em bị viêm phổi
ở cộng đồng [17]. Sau đây là một số tác nhân thường gặp [11], [12], [17].
1.1.5.1. Vi khuẩn
Các vi khuẩn thường gặp là:
- Phế cầu.
- Haemophilus influenzae.
- Tụ cầu vàng.
- Klebsiella pneumoniae.
- Moraxella catarrhalis.
- Mycoplasma pneumoniae và các trực khuẩn Gram (-).
1.1.5.2. Virus


14

Những vius thường gặp gây bệnh viêm phổi ở trẻ em là
- RSV (virus hợp bào hô hấp)
- Virus á cúm
- Adenovirus.
- Virus cúm.
- Rhinovirus.
- Coxackie virus nhóm A, Herpes virus.
- Enterovirus.
- Virus sởi.
1.1.5.3. Ký sinh trùng, nấm

Mặc dù cũng hiếm gặp nhưng Histoplasmosis toxoplasmosis và candida
cũng có thể gây viêm phổi ở trẻ em trong một số hoàn cảnh đặc biệt [40].
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi.
- Suy dinh dưỡng
- Thiếu sữa mẹ
- Thiếu vitamin A
- Đẻ non và đẻ yếu
- Dị tật bẩm sinh
- Ô nhiễm môi trường
- Đời sống kinh tế xã hội thấp
- Khí hậu lạnh… [11], [12].
1.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA RSV


15

1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật học của RSV
- RSV thuộc họ Paramyxoviridae, dưới họ Pneumovirinae. Đặc điểm
chung của họ Paramyxoviridae là: kích thước từ 150 - 700nm, ARN có trọng
lượng phân tử từ 5 - 7.10 6 dalton, nucleocapsid cuộn nhỏ có đường kính từ 12
đến 18nm, sự hiện diện thường xuyên của một protein liên kết tế bào (gây ra
các hợp bào), tính bền vững của kháng nguyên. Họ Paramyxoviridae được
phân chia thành 3 giống: Paramyxovirus (virus á cúm và virus quai bị),
Morbillivirus (virus sởi), Pneumovirus (RSV) [22].
- RSV là một virus chứa ARN 1 sợi, hình cầu, có kích thước khoảng 65
- 300 nm, ngoài nucleocapsid cũng có vỏ bao ngoài, võ bao ngoài có vai trò
giải phóng virus ra ngoài theo phương thức nẩy chồi, sự khác biệt của RSV
với các Paramyxoviridae thể hiện ở protein cấu trúc, RSV có 10 protein cấu
trúc. Trên võ ngoài có hai Glycoprotein đặc hiệu khác nhau về hình dạng và
kích thước được đặt tên là G và F. Glycoprotein G thực hiện chức năng bám

của virus trên tế bào cảm thụ. Glycoprotein F thực hiện chức năng hòa màng
vỏ virus với màng bào tương của tế bào cảm thụ giúp cho virus xâm nhập tế
bào, ngoài ra còn có tác dụng kích thích sự hòa màng giữa các tế bào nhiễm
RSV hậu quả tạo thành tế bào khổng lồ với nhiều nhân vì vậy virus này mới
có tên là RSV [23].
- RSV chia thành hai type chính A và B. Sự khác biệt về cấu trúc giữa
hai type này chủ yếu ở glycoprotein G [22], [24].
- RSV có tất cả các đặc tính của Paramyxoviridae, chỉ khác ở chỗ không
gây ngưng kết hồng cầu và không gây hấp phụ hồng cầu, cũng như không có khả
năng nhân lên trong phôi gà. RSV bị mất hoạt lực nhanh chóng ở pH 3,0.


16

Hình 1.1. Cấu tạo của RSV
(Nguồn: The Massachusetts Medical Society. Hall CB. Respiratory syncytial virus
and parainfluenza virus. N Engl J Med. 2001;344:1917-1928)

1.2.2. Khả năng gây bệnh cho người của RSV
Trong năm 2005 ước tính có khoảng 33,8 triệu trường hợp nhiễm trùng
đường hô hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi,
với ít nhất 3,4 triệu trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới cần phải nhập viện
điều trị và có khoảng 66000 - 199000 trẻ dưới 5 tuổi chết vì nhiễm trùng đường
hô hấp dưới do nhiễm RSV, với 99% các ca tử vong xảy ra ở các nước đang
phát triển [46]. Trong tổng hợp các nghiên cứu ở 192 quốc gia trong năm 2010
đã ghi nhận RSV là tác nhân virus gây bệnh viêm phổi gặp nhiều nhất với tỷ lệ
29%. Tại Việt Nam RSV gây ra 498411 lượt viêm phổi mỗi năm [4].
RSV được phân phối trên toàn thế giới và xuất hiện trong các vụ dịch
hàng năm. Trong khí hậu ôn đới, các vụ dịch xảy ra vào mùa đông trong vòng
4 đến 5 tháng. Trong các tháng còn lại, nhiễm trùng xảy ra rải rác. Ở Bắc bán

cầu, các vụ dịch thường xảy ra vào tháng 1, tháng 2 hoặc tháng 3, nhưng đỉnh
điểm được nhận thấy vào đầu tháng 12 và đến tận cuối tháng 6. Ở vùng nhiệt
đới, các mô hình dịch bệnh chưa rõ ràng. Kháng thể anti - RSV của mẹ truyền
qua nhau thai, có tác dụng bảo vệ một phần cho con. Điều này có thể giải