ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG CỦA SƠ SINH ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRONG VÒNG 24 GIỜ SAU NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ
VONG CỦA SƠ SINH ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRONG VÒNG 24 GIỜ SAU
NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Võ Quốc Bảo*, Nguyễn Trần Nam*, Lê Hải Lợi*

TÓM TẮT
Đối tượng: Sơ sinh có dị dạng bẩm sinh cần được phẫu thuật trong vòng 24 giờ có nhiều yếu tố nguy cơ
tử vong do bản thân bệnh lí, công tác chuẩn bị phẫu thuật, và các biến chứng hậu phẫu.
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng và các vấn đề hồi sức nhằm tìm ra các yếu tố có
liên quan đến tử vong hậu phẫu và tìm các giải pháp giảm nguy cơ tử vong.
Phương pháp: Mô tả tiền cứu và hồi cứu từ tháng 3/2007 đên 3/2009.
Kết quả: Trong 2 năm có 100 trường hợp sơ sinh được phẫu thuật cấp cứu, chủ yếu đến từ các bệnh viện
phụ sản của thành phố. Chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm dị dạng đường tiêu hóa là teo thực quản và teo ruột non
(28% vs 25%), tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật là 70%, thời gian nằm hồi sức trung bình là 10 ngày và tỉ lệ tử
vong là 36%. 2 yếu tố sốc sau phẫu thuật và nhiễm trùng bệnh viện liên quan có ý nghĩa thống kê đến tử vong
hậu phẫu.
Kết luận: Nhiễm trùng bệnh viện vẫn là vấn đề quan trọng trong hồi sức cấp cứu sơ sinh.
Từ khóa: Dịch tễ học lâm sàng, liên quan, tử vong, sơ sinh phẫu thuật.

ABSTRACT
MALFORMATIONS REQUIRED INTERVENTION SURGICAL IN NEONATE IN THE FIRST 24 HOUR
AFTER ADMITTED INCLUDE MANY MORTALITY RISKS DUE TO THEIR ORIGINAL DISEASE,
SURGICAL PROCESS, AND POST-OPERATION COMPLICATIONS
Vo Quoc Bao, Nguyen Tran Nam, Le Hai Loi
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 19 - 24
Objectives: The study of epidemiological, clinical characteristics and resuscitation is to find out the factors
of post operation mortality and the resolutions to decrease mortality risks.
Method and materials: Descriptive, retrospective and prospective, from 03/2007 to 03/2009.
Results: In 2 years, 100 emergency cases are enrolled; the majority is from maternal hospitals in HCM city.
The esophageal and intestinal atresia occupy the high proportion. The rate of post operation infection is 70%, the
mean ICU stay is 10 days, the mortality risk is 36%. Post operation shock and nosocomial infection are in

correlation with post operation mortality with statistical significance.
Conclusion: Nosocomial infection remains an important problem in neonate resuscitation and need more
consideration.
Key words: Epidemiological, clinical characteristics, mortality, surgical intervention, neonate.

19


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lí ngoại khoa là một nhóm bệnh quan trọng ở trẻ sơ sinh(1). Các dạng bệnh rất đa
dạng và phức tạp(9). Việc can thiệp phẫu thuật cũng vô cùng nặng nề vì sơ sinh có rất nhiều
yếu tố góp phần làm diễn tiến bệnh nặng nề như dị dạng bẩm sinh, sinh non, nhẹ cân, chậm
* Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi ñồng 2
Địa chỉ liên lạc: BS Nguyễn Trần Nam, ĐT: 0903628464, Email: ,

phát triển trong tử cung, suy hô hấp và sức đề kháng rất yếu, dễ nhiễm trùng bệnh viện(5).
Đối với các trường hợp phải phẫu thuật sớm dưới 24 giờ sau nhập viện thì vấn đề phẫu
thuật còn phức tạp hơn, vì chủ yếu đó là những trường hợp phẫu thuật cấp cứu do diễn tiến
bệnh nặng nề, việc chuẩn bị tiền phẫu không kĩ, vấn đề nhiễm trùng, những rối loạn do
bệnh lí xảy ra từ tuyến trước, cần hồi sức tích cực cũng như phải phẫu thuật sớm nhằm cứu
mạng sống của bệnh nhân càng khiến tiên lượng tử vong của bệnh nhân càng cao. Các mặt
bệnh thường gặp cần phẫu thuật dưới 24 giờ sau nhập viện như viêm phúc mạc (bào thai
hoặc sau sinh), xoắn ruột, thoát vị màng não tủy vỡ vỏ bọc, thoát vị rốn, hở thành bụng, tắc
ruột, thủng tạng rỗng… đó là những mặt bệnh diễn tiến nhanh, nặng và dễ bị nhiễm trùng,
đe dọa tính mạng của bệnh nhi.
Tại thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và toàn miền Nam nói chung, phẫu thuật sơ sinh
được tiến hành chủ yếu tại 2 bệnh viện Nhi là Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2. Cùng với sự phát
triển của khoa học kĩ thuật trong chẩn đoán sớm dị tật bẩm sinh, khả năng phẫu thuật cũng
như những tiến bộ trong công tác gây mê hồi sức và phẫu thuật đã cứu sống được nhiều
trường hợp phức tạp, khó khăn. Tuy nhiên, cho đến hiện nay, chưa có 1 tổng kết nào về các

đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cũng như đặc điểm về hồi sức của các trẻ sơ sinh được phẫu
thuật trong vòng 24 giờ sau nhập viện. Vì vậy cần có 1 nghiên cứu đánh giá về các yếu tố
góp phần vào tử vong của sơ sinh cần phẫu thuật sớm dưới 24 giờ tuổi nhằm tìm các yếu tố
tiên lượng trước điều trị cho bệnh nhân cũng như tìm những yếu tố có thể can thiệp điều trị
để cải thiện tỉ lệ tử vong của sơ sinh hậu phẫu.

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tử vong của sơ
sinh được phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau nhập viện tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng
2 trong thời gian từ 3/2008 đến 3/ 2009.
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ phần trăm sơ sinh phải phẫu thuật ngay trong vòng 24 giờ sau nhập viện
so với tổng số sơ sinh nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Xác định % đặc điểm lâm sàng: giới tính, ngày tuổi, tuổi thai, cân nặng, điểm số CRIB
thời gian nằm viện tuyến trước…và loại bệnh lí cần phẫu thuật.
Xác định % tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật của sơ sinh trong thời gian nằm điều trị tại
khoa hồi sức.
Xác định mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng khi nhập viện với yếu tố
tử vong sau này của bệnh nhân.

20


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiền cứu và hồi cứu (hồi cứu từ tháng 3/2007 đến 9/2008 và tiền cứu từ 9/2008 –
3/2009).

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh: sơ sinh có chỉ định phẫu thuật sớm dưới 24 giờ sau nhập viện
trong thời gian từ 3/2007 – 3/ 2009).
Tiêu chuẩn loại trừ: sơ sinh quá nặng quá chỉ định phẫu thuật hoặc tử vong trước phẫu
thuật.

Thu thập số liệu
Lấy trọn.

Xử lý số liệu
SPSS 17.0.

KẾT QUẢ
Trong 2 năm nghiên cứu, chúng tôi có 100 sơ sinh được phẫu thuật trong vòng 24 giờ
sau nhập viện.

Đặc điểm về dịch tễ học
Bảng 1: Phân bố giới tính
Giới tính

Số lượng

Phần trăm

Nam

65

65%

Nữ

35

35%

Tuổi thai trung bình 37 tuần ± 3,17 tuần, nhỏ nhất 28 tuần, lớn nhất 41 tuần.

Cân nặng trung bình 2510 ± 669
(gram), nhẹ nhất 1250gram, nặng nhất
4100gram.
Thời gian điều trị tuyến trước là 2,2 ±
1,8 ngày, trễ nhất là 12 ngày.

21


Bảng 2: Bệnh viện tuyến trước
Nơi chuyển (BV)

Số lượng

Phần trăm

Bến Tre

3

3

Bình Phước

6

6

Bình Thuận

8

8

Lâm Đồng

4

4

Long An

1

1

Đồng Nai

10

10

Quảng Ngãi

2

2

Bưu Điện

1

1

ĐHYD

1

1

Hùng Vương

17

17

Nhân dân Gia Định

12

12

phụ sản quốc tế

1

1

Quận 7

3

3

Quân đoàn 4

2

2

Từ Dũ

28

28

Nhà

1

1

Đặc điểm về lâm sàng

Dạng tổn thương

teo thực quản
28%

Hirchsprung
3%

hở thành bụng
12%
không hậu môn
13%

xoay ruột bất toàn
7%
v iêm phúc mạc bào
thai
thủng tạng rỗng
thoát v ị màng não tủy
7%
5%
3%

tắc tá tràng
11%
teo hỗng tràng
teo ruột non
1%
10%

Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng các biến số định tính
Dạng lâm sàng

Số lượng

Phần trăm

Tim bẩm sinh

16

16

Rối loạn NST

6

6

Sốc trước mổ

6

6

Suy hô hấp trước mổ

24

24

Sinh ngạt

5

5

Bảng 4: Đặc điểm về hồi sức sau phẫu thuật
Số lượng

Phần trăm
Tử vong

36

36

Nhiễm trùng huyết

70

70

Sốc sau phẫu thuật

51

51

Truyền máu sau mổ

54

54

Cấy máu dương tính

28

28

22


Bảng 5:
Thời gian

Trung bình Tối thiểu
± SD
- tối đa
Thời gian nằm hồi sức
11,8 ± 10,08
51
Thời gian thở máy
5,63 ± 7,24
51
Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch
9,94 ± 8,9
51
Thời gian xuất hiện nhiễm trùng huyết 3,4 ± 3,5

15

Bảng 6: Tỉ lệ các loại vi trùng từ cấy máu
Loại vi trùng
Acinetobacter
Burkhoderia cepacia
Candidas Albican
E.Coli
Enterobacter
Klebsiella pneumonia
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus
coagulase âm
Staphylococus aureus
Tổng cộng

Số lượng
1
3
3
4
3
4
5

Phần trăm
3
10,7
10,7

14,3
10,7
14,3
17,8

3

10,7

2
28

7,1
100

Mối tương quan các yếu tố nặng với tình trạng tử vong
Bảng 7: Bảng phân bố biến định tính

Nam

Tử
vong
21

Sống
sót
44

Nữ

15

20

Có tim bẩm sinh

5

11

Rối loạn NST

4

2

Suy hô hấp trước mổ

18

33

Biến số
Giới tính

Dạng tổn thương
Hirchsprung
Hở thành bụng
Không hậu môn
Tắc tá tràng

Teo hỗng tràng
Teo ruột non
Teo thực quản
Thoát vị màng não
tủy
Thủng tạng rỗng
U buồng trứng xoắn
VPM bào thai
Xoay ruột bất toàn

2
OR
P
Χ
95%CI
0,63
1,09 0,3
0,2 – 1,5

1,3
0,4 – 4
0,25
0 – 1,4
0,9
0,6 – 1,3

0,2 0,67
2,6

0,1

5,1 0,25
6,24

1
6
4
4
0
2
10
1

2
6
9
7
1
8
17
2

3
1
2
2

2
0
5

5

23


Tử
vong
Sốc sau phẫu thuật
26
Biến số

Nhiễm trùng bệnh
viện

34

Sống
sót
25
36

2
P
OR
Χ
95%CI
1,6
10,1 0,01
1,2 – 2,2
1,8

16 0,00
1,4 – 2,3

Bảng 8: Bảng phân bố biến định lượng
Cân nặng

Tử vong
2455,5 ±
695
36,3 ± 3
6,69 ± 3
1,8 ± 1,1

F
P
Sống sót
2540,6 ± 0,37 0,54
697
37,3 ± 2,7 2,3 0,13
6 ±2
1,85 0,17
2,4 ± 2
2,8 0,09

tuổi thai
CRIB
Thời gian ñiều trị tuyến
trước
Thời gian nằm hồi sức 10,5 ± 10 12,6 ± 9,7
Thời gian thở máy

7,7 ± 9,7
4,4 ± 5
Thời gian nuôi ăn tĩnh 10,8 ± 11,7 9,4 ± 6,9
mạch

1
0,3
5,2 0,02
0,5 0,4

BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong 2 năm từ 3/2007 đến 3/2009, có 100 trẻ sơ sinh được tiến hành phẫu thuật trong
vòng 24 giờ sau nhập viện (tức là tình trạng phẫu thuật cấp cứu, không thể trì hoãn do tình
trạng bệnh lí), chiếm tỉ lệ 47% trong tổng số sơ sinh được nhập khoa hồi sức và chiếm đa số
các trường hợp phẫu thuật sơ sinh của khoa.
Đa số bệnh nhân được chuyển đến từ 3 bệnh viện phụ sản lớn của thành phố là Từ Dũ,
Hùng Vương và nhân dân Gia Định. Thời gian điều trị trung bình tại các bệnh viện tuyến
trước là 2 ngày, các tổn thương đã phát hiện khá sớm và được chuyển sang bệnh viện Nhi
đồng 2 để phẫu thuật. Việc phát hiện sớm các biểu hiện của bệnh lí có vai trò vô cùng quan
trọng vì nếu phát hiện trễ thì những rối loạn do tình trạng bệnh lí sẽ làm cho diễn tiến lâm
sàng nặng nề, khả năng được phẫu thuật thấp, cũng như diễn tiến sau phẫu thuật phức tạp
hơn. Trong bảng 8, thời gian điều trị tuyến trước ngắn hơn thì lại có nguy cơ tử vong cao
hơn (mặc dù không có sự khác biệt thống kê), nhưng điều đó có thể do tình trạng bệnh lí
bẩm sinh nặng nề biểu hiện sớm khiến trẻ được phát hiện sớm và được chuyển ngay đến
Nhi đồng 2 để điều trị.
Trong các dạng tổn thương cần phẫu thuật, teo thực quản chiếm tỉ lệ cao nhất 27%, kế
đến là các dạng teo ruột non chiếm khoảng hơn 20% các trừơng hợp. Điều này cũng tương
tự các báo cáo của Kubota(1) và Trương Quang Định(9) về sự phân phối dạng dị tật bẩm sinh
cần phẫu thuật của sơ sinh. Biểu hiện lâm sàng của các dị dạng trên khá điển hình và dễ

phát hiện: teo thực quản có thể phát hiện được bằng thăm khám lâm sàng ngay sau sinh,
còn teo ruột non biểu hiện bằng tình trạng tắc ruột sớm, vì vậy thời gian từ lúc sinh đến lúc
phát hiện bệnh cũng ngắn, trung bình 2 ngày. Tuy nhiên với các rối loạn đó, việc can thiệp
điều trị cần khẩn trương để tránh các rối loạn khác đi kèm điển hình là nhiễm trùng huyết
nặng, suy hô hấp, rối loạn chuyển hóa toan kiềm điện giải. Trong các rối loạn đi kèm thì
suy hô hấp trứơc mổ chiếm tỉ lệ khá cao 24%. Điều này được lí giải ở sơ sinh, diễn tiến
các bệnh đều có thể khởi đầu bằng tình trạng suy hô hấp nhanh chóng, các báo cáo

24


trước tại bênh viện Nhi đồng 2 cũng có số liệu tương tự(8). Từ những rối loạn do suy hô
hấp sẽ dẫn đến nhiều rối loạn khác như toan hô hấp, toan chuyển hóa, nhiễm
trùng…Vì vậy việc phát hiện sớm và can thiệp nhanh chóng suy hô hấp cũng góp
phần làm giảm mức độ nặng của bệnh.

Hồi sức sau phẫu thuật
Thời gian trung bình điều trị tại khoa hồi sức là 11,8 ± 10 ngày. Đây là thời gian
tương đối dài so với các báo cáo của Mauricio và Gordon(6,3). Điều này có thể lí giải do
các biến chứng của bệnh sau phẫu thuật như tình trạng suy hô hấp phải thở máy kéo
dài, nhiễm trùng huyết nặng và tình trạng tái lập nhu động ruột sau phẫu thuật chậm
hơn bình thường làm kéo dài thời gian nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ, đặc biệt ở những trẻ có
dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa như teo thực quản dễ có biến chứng xì dò miệng nối
thực quản gây viêm phổi, viêm trung thất. Còn trong teo ruột non thì do bản thân dị
dạng cấu trúc giải phẫu bệnh của ruột khiến việc phục hồi nhu động ruột cũng chậm
hơn so với những trẻ bình thường khác. Thực vậy, các số liệu ở bảng 5 cho thấy thời
gian trung bình thở máy và thời gian nuôi ăn tĩnh mạch lần lượt là 5 và 10 ngày. Và
hậu quả tất yếu của việc kéo dài thời gian hồi sức là tình trạng nhiễm trùng có tỉ lệ rất
cao 70% đều cần thiết phải đổi kháng sinh có phổ rộng và đắt tiền hơn, thời gian trung bình
xuất hiện là 3 ngày, chứng tỏ đây là tình trạng nhiễm trùng bệnh viện. Điều này đang là mối

quan tâm hàng đầu trong vấn đề hồi sức sơ sinh hậu phẫu vì chính yếu tố nhiễm trùng bệnh
viện làm tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị cũng như tăng nguy cơ tử vong của sơ sinh
hậu phẫu. Các tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện chủ yếu là nhóm vi trùng gram âm với
đặc trưng của nhiễm trùng bệnh viện như Pseudomonas, Klebsiella, Burkhoderia cepacia… cũng
tương tự như báo cáo về nhiễm trùng bệnh viện của các nước đang phát triển(1). Việc phát hiện
và điều trị nhiễm trùng bệnh viện sớm sẽ giúp cho tỉ lệ tử vong giảm xuống đáng kể. Trong
bảng phân tích yếu tố liên quan đến tử vong của nhóm có nhiễm trùng bệnh viện và nhóm
không nhiễm trùng, thì yếu tố nhiễm trùng làm tăng nguy cơ tử vong của trẻ lên 1,5 lần, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Các yếu tố liên quan đến tử vong
Tỉ lệ tử vong của các trẻ sơ sinh được phẫu thuật cấp cứu khá cao: 36%. Số liệu này cao
hơn báo cáo của Nguyễn Trần Nam (2006) là 29%(7), tuy nhiên trong báo cáo này chúng tôi
chỉ thực hiện trên những trẻ sơ sinh được phẫu thuật cấp cứu, vì vậy bản thân yếu tố được
phẫu thụât cấp cứu đã là yếu tố làm tăng nguy cơ gây tử vong cho trẻ. Và trong các yếu tố
có ảnh hưởng đến tử vong của trẻ, yếu tố sốc sau phẫu thuật và nhiễm trùng huyết bệnh
viện là các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê làm tăng nguy cơ tử vong của trẻ lên 1,5 và
1,6 lần (bảng 8). Điều này cũng được ghi nhận trong các báo cáo khác của các tác giả thực
hiện nghiên cứu tại 2 bệnh viện Nhi đồng trong những năm trước(7,8,9,10). Trong nghiên cứu
này, vì thiết kế là vừa tiền cứu, vừa hồi cứu nên việc tiến xa hơn trong các phép kiểm định
để xem 2 yếu tố trên có phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến tử vong hay không, đó cũng là
hạn chế của nghiên cứu.

KẾT LUẬN
Trong những năm gần đây, việc phát hiện những rối loạn cần phẫu thuật sơ sinh, khả
năng phẫu thuật sơ sinh và hồi sức hậu phẫu sơ sinh đã đạt được những thành tựu lớn nhằm

25

cải thiện tỉ lệ tử vong cho các trẻ sơ sinh dị dạng bẩm sinh cần được phẫu thuật sớm dưới 24
giờ sau nhập viện. Tuy nhiên tình trạng nhiễm trùng huyết bệnh viện hậu phẫu vẫn là vấn đề
nhức nhối trong công cuộc cải thiện tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh của chúng tôi nói riêng. Cần
có những giải pháp tốt hơn trong vấn đề chống nhiễm khuẩn bệnh viện, chiến lược sử dụng
kháng sinh nhằm cải thiện hiệu quả điều trị cho sơ sinh hậu phẫu. Vì vậy cần có những
nghiên cứu khác về tình trạng nhiễm trùng bệnh viện hậu phẫu nhằm tìm ra những yếu tố
ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng giúp cải thiện khả năng tình trạng nhiễm trùng bệnh
viện ở sơ sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.

Anita K.M Zaidi (2005). Hospital – acquired neonatal infections in developping country. The Lancet (365) pp 1175 – 1188
Gordon B. Avery (1999). ‘ Futility consideration in the Neonatal Intensive care unit” Neonatalogy – Pathophysiology
management of the newborn. Lippincotte Williams and Wilkins. Pp 9- 15
Goulet O, Maurage C et al (1990). ‘Résection étendue du grêle dans période néonatale ‘Arch Fr Pediatrie. 309 - 392
Kubota M (2005). “The recent trends regarding neonatal GI tract anomalies”. 19th congress of Asian Association pediatric
surgery.ABSTRACT
Maugat S. et al (2003). “reduction significative des infections nosocomiales: analyse stratifie des enquetes nationales de
prevalence conduites en 1996 – 2001 dans l’inter region Nord. Pathologie Biologie 51 pp 483 - 489

Mauricio A. Escobar (2004). “Đuoenal atresia and stenosis: long – term follow – up over 30 years. Journal of pediatric
surgery. Vol 39, issue 6, june, pp 867 - 871
Nguyễn Trần Nam (2006). Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và các yếu tố có liên quan đến tử vong ở sơ sinh dị dạng bẩm sinh
đường tiêu hóa được phẫu thuật tại khoa Hồi sức Ngọai bệnh viện Nhi đồng1. Luận văn tốt nghiệp nội trú Nội Nhi. Đại học
Y dược TPHCM
Nguyễn Thị Hạnh Lê (2003). Đánh giá giá trị của khí máu trong hậu phẫu ngực bụng ở sơ sinh khoa hồi sức bệnh viện Nhi
đồng 2. Báo cáo khoa học Hội nghị Nhi khoa các tỉnh miền Nam.
Phạm Lê An (2005). Xây dựng mô hình bệnh nhi tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2. Luận án tiến sĩ Nhi Khoa 2004.
ĐHYD TPHCM.
Trương Quang Định (2004). Dị tật bẩm sinh và các vấn đề Ngoại khoa ở trẻ sơ sinh”. Bệnh lí sơ sinh: lâm sàng - thủ thuật.
Nhà xuất bản TPHCM trang 132 – 136.

26