ĐáNH GIá kết QUả điều TRị THOáT vị bẹn BằNG PHẫU THUậT nội SOI đặt lưới NHÂN tạo TRƯớC PHúC mạc tại BệNH VIệN VIệT đức

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

ON ANH T

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN
BằNG PHẫU THUậT NộI SOI ĐặT LƯớI NHÂN TạO
TRƯớC PHúC MạC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS Trnh Vn Tun
2. TS Lờ Vit Khỏnh

H NI 2019
DANH MC CH VIT TT


BN

Bệnh nhân

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTV

Phẫu thuật viên

TEP

Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng đặt lưới nhân tạo trước
phúc mạc

TH

Trường hợp

TVB

Thoát vị bẹn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu học cổ điển ống bẹn................................................................3
1.1.1. Thành trước ống bẹn.........................................................................3
1.1.2. Thành sau ống bẹn............................................................................4
1.1.3. Thành trên ống bẹn...........................................................................5
1.1.4. Thành dưới ống bẹn..........................................................................5
1.1.5. Lỗ bẹn nông......................................................................................6

1.1.6. Lỗ bẹn sâu.........................................................................................6
1.1.7. Thành phần trong ống bẹn................................................................7
1.1.8. Thần kinh vùng bẹn...........................................................................7
1.2. Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng............................................8
1.2.1. Phúc mạc...........................................................................................8
1.2.2. Khoang tiền phúc mạc.......................................................................8
1.2.3. Mạc ngang.........................................................................................9
1.2.4. Dây chằng lược ..............................................................................11
1.2.5. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng .............................................11
1.2.6. Các vùng nguy hiểm của PTNS......................................................12
1.3. Sinh lý học thoát vị bẹn.........................................................................13
1.4. Nguyên nhân gây thoát vị bẹn...............................................................13
1.4.1. Nguyên nhân bẩm sinh....................................................................13
1.4.2. Nguyên nhân mắc phải....................................................................14
1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán...................................................15
1.5.1. Triệu chứng cơ năng.......................................................................15
1.5.2. Triệu chứng thực thể.......................................................................15


1.5.3. Triệu chứng toàn thân.....................................................................16
1.5.4. Cận lâm sàng...................................................................................16
1.5.5. Chẩn đoán phân biệt........................................................................17
1.6. Biến chứng............................................................................................19
1.6.1. Thoát vị kẹt.....................................................................................19
1.6.2. Thoát vị nghẹt.................................................................................19
1.6.3. Chấn thương thoát vị.......................................................................19
1.7. Điều trị thoát vị bẹn...............................................................................19
1.7.1. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn................................................19
1.8. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn..................................................21
1.8.1. Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới trong ổ bụng..................................21

1.8.2. Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới trước phúc mạc qua đường ổ bụng.......21
1.8.3. Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới trước phúc mạc..............................21
1.8.4. Tai biến, biến chứng trong điều trị thoát vị bẹn..............................22
1.9. Tiêu chuẩn tấm lưới...............................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:...............................................................26
2.2.2. Các dữ liệu nghiên cứu...................................................................26
2.2.3. Phân loại thoát vị bẹn......................................................................31
2.2.4. Phương pháp phẫu thuật..................................................................32
2.2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật............................................................32
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................35


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................36
3.1.1. Phân bố theo giới............................................................................36
3.1.2. Phân bố theo độ tuổi........................................................................36
3.1.3. Trọng lượng cơ thể..........................................................................37
3.1.4. Phân bố theo mức lao động.............................................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................37
3.2.1. Lý do vào viện.................................................................................37
3.2.2. Thời gian mắc bệnh.........................................................................38
3.2.3. Phân loại thoát vị bẹn......................................................................38
3.3. Kết quả phẫu thuật TEP...........................................................................39
3.3.1. Thời gian mổ...................................................................................39
3.3.2. Kích thước và phương pháp cố định tấm lưới................................40

3.3.3. Tai biến trong mổ............................................................................40
3.3.4. Đặt dẫn lưu sau mổ.........................................................................41
3.4. Kết quả sau mổ......................................................................................42
3.4.1. Mức độ đau sau mổ.........................................................................42
3.4.2. Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ.........................42
3.4.3. Biến chứng sớm sau mổ..................................................................43
3.4.4. Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................43
3.4.5. Đánh giá kết quả sớm sau mổ.........................................................44
3.5. Đánh giá kết quả muộn.........................................................................44
3.5.1. Thời gian theo dõi trung bình..........................................................44
3.5.2. Theo dõi bệnh nhân sau mổ............................................................44
3.5.3. Thời gian trở lại làm việc................................................................44
3.5.4. Biến chứng muộn............................................................................45
3.5.5. Đánh giá kết quả xa.........................................................................45


CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................46
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................46
4.1.1. Phân bố theo đặc điểm về giới........................................................46
4.1.2. Phân bố theo tuổi.............................................................................46
4.1.3. Về nghề nghiệp...............................................................................46
4.1.4. Chỉ số khối cơ thể (BMI)................................................................46
4.1.5. Tiền sử phẫu thuật...........................................................................46
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................46
4.2.1. Lý do vào viện.................................................................................46
4.2.2. Thời gian mắc bệnh.........................................................................46
4.2.3. Phân loại thoát vị bẹn......................................................................46
4.2.4. Phân loại thoát vị bẹn trong mổ theo giải phẫu...............................46
4.2.5. Phân loại thoát vị bẹn trong mổ theo phân loại Nyhus...................46
4.2.6. Siêu âm chẩn đoán thoát vị bẹn......................................................46

4.3. Nhận xét kỹ thuật TEP............................................................................46
4.3.1. Phương pháp vô cảm.......................................................................46
4.3.2. Kích thước tấm lưới........................................................................46
4.3.3. Cố định tấm lưới.............................................................................46
4.4. Kết quả phẫu thuật TEP........................................................................46
4.4.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................46
4.4.2. Tai biến trong mổ............................................................................46
4.4.3. Đặt dẫn lưu sau mổ.........................................................................46
4.4.4. Thời gian và mức độ đau sau mổ....................................................47
4.4.5. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ.................................47
4.4.6. Các biến chứng sớm sau mổ...........................................................47


4.4.7. Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................47
4.4.8. Thời gian trở lại làm việc................................................................47
4.4.9. Biến chứng sau phẫu thuật trong thời gian theo dõi.......................47
4.4.10. Đánh giá kết quả sớm sau mổ.......................................................47
4.4.11. Đánh giá kết quả xa sau mổ..........................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Chỉ số BMI.....................................................................................37
Bảng 3.2: Lý do vào viện................................................................................37
Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh........................................................................38
Bảng 3.4: Phân loại thoát vị bẹn.....................................................................38
Bảng 3.5: Liên quan giữa tuổi với thoát vị trực tiếp, gián tiếp.......................39
Bảng 3.6: Hình ảnh thoát vị trên siêu âm........................................................39

Bảng 3.7: Thời gian mổ theo phân loại thoát vị..............................................39
Bảng 3.8: Liên quan giữa thời gian mổ với thoát vị trực tiếp và gián tiếp......40
Bảng 3.9: Kích thước và phương pháp cố định tấm lưới................................40
Bảng 3.10: Các tai biến xảy ra trong mổ.........................................................40
Bảng 3.11: Liên quan giữa tai biến rách phúc mạc với thoát vị bẹn trực tiếp,
gián tiếp...........................................................................................41
Bảng 3.12: Liên quan giữa thời gian mổ và tai biến rách phúc mạc...............41
Bảng 3.13: Biến chứng sớm sau mổ................................................................43
Bảng 3.14: Kết quả sớm của nghiên cứu.........................................................44
Bảng 3.15: Thời gian trở lại làm việc..............................................................44
Bảng 3.16: Tỷ lệ biến chứng muộn sau mổ.....................................................45
Bảng 3.17: Kết quả xa của nghiên cứu............................................................45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới...........................................................................36
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................36
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo mức lao động........................................................37
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đặt dẫn lưu sau mổ.............................................................41
Biểu đồ 3.5: Mức độ đau sau mổ trong 3 ngày đầu tiên..................................42
Biểu đồ 3.6: Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ.............................42
Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện sau mổ....................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thành bẹn nhìn từ phía trước............................................................3
Hình 1.2. Thành bẹn nhìn từ phía sau...............................................................6
Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở dưới đường cung ................9
Hình 1.4: Hình minh họa lỗ cơ lược ...............................................................10
Hình 1.5: Mô tả các vùng nguy hiểm trong PTNS điều trị TVB....................12

Hình 2.1: Bơm hơi bằng bóng tạo khoang trước phúc mạc............................28
Hình 2.2: Vị trí đặt troca trong phẫu thuật TEP..............................................28
Hình 2.3: Phẫu tích vào khoang Bogros..........................................................29
Hình 2.4: Phẫu tích, giải phóng bao thoát vị...................................................29
Hình 2.5: Đặt tấm lưới nhân tạo......................................................................30
Hình 2.6: Đóng lại các lỗ trocar......................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là loại thoát vị thành bụng hay gặp nhất. Theo ước tính có
khoảng 5% dân số thế giới bị thoát vị thành bụng, thì TVB chiếm tới 75%
trong số đó [1]. Trung bình toàn thế giới mỗi năm có trên 20 triệu ca phẫu
thuật TVB và chỉ tính riêng ở Mỹ có khoảng 800000 trường hợp phẫu thuật
TVB mỗi năm với chi phí lên đến 2 tỷ đô la [2].
Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và
điểm yếu thành bụng vùng bẹn. Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là một trong
những phẫu thuật thường gặp nhất của ngoại tổng quát. Tại Việt Nam hiện
vẫn chưa có một thống kê toàn quốc về tình hình thoát vị bẹn nhưng theo
Vương Thừa Đức chỉ tính riêng tại BV Bình Dân TP HCM trung bình mỗi
năm mổ khoảng 300-400 TH [3].
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn được áp dụng
trên thế giới và tại Việt Nam: kinh điển là các kỹ thuật dùng mô tự thân để
phục hồi thành bụng như kỹ thuật Bassini, McVay, Shouldie, … các kỹ thuật
này còn có nhiều hạn chế do BN hay bị căng đau sau mổ và gặp nhiều khó
khăn nếu cấu trúc tại chỗ bị phá hủy [3]. Để khắc phục nhược điểm này, vào
năm 1958 Francis Usher đã sử dụng tấm lưới nhân tạo để vá vào chỗ yếu của
thành bụng và tạo nên bước đột phá trong điều trị thoát vị bẹn [4]. Việc đặt
lưới nhân tạo có thể thực hiện bằng mổ mở hoặc mổ NS, trong đó mổ NS

ngày càng được các PTV ưa chuộng.
Có 3 phương pháp PTNS hiện nay được các PTV sử dụng đó là đặt lưới
trong phúc mạc (IPOM: intraperitoneal onlay mesh), đặt lưới tiền phúc mạc
qua NS ổ bụng (TAPP: transabdominal Pre-peritoneal repair) và đặt lưới NS


2

trước phúc mạc (TEP: total extraperitoneal repair). Ngày nay phương pháp
TEP tỏ ra ưu điểm hơn vì đi hoàn toàn trước phúc mạc, không phải vào ổ
bụng nên tránh được các biến chứng như tổn thương ruột, dính ruột sau mổ,
hậu phẫu BN cũng ít đau và thời gian nằm viện ngắn hơn [5],[6].
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị
bẹn bằng phẫu thuật nội soi dặt lưới nhân tạo trước phúc mạc tại bệnh
viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc tại BV Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới trước phúc mạc tại BV
Việt Đức .


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học cổ điển ống bẹn
Ống bẹn là một khe hở cơ nằm xen giữa các lớp cơ thành bụng trước
dưới, đi chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào
trong. Có thể hình tượng ống bẹn như một ống hình trụ với 2 đầu là lỗ bẹn sâu
và lỗ bẹn nông, thân ống có 4 thành: trước, sau, trên, dưới.
1.1.1. Thành trước ống bẹn
Thành trước có phần dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Cân cơ chéo bụng
ngoài là phần dưới của cơ chéo bụng ngoài, bám vào xương mu bở hai dải cân
gọi là hai cột trụ: cột trụ ngoài bám vào củ mu, cột trụ trong chạy ra trước cơ
thẳng bụng đến bám vào thân xương mu và đường trắng giữa. Cân cơ chéo
bụng ngoài tận hết ở dưới tạo nên dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên đến
gai mu.

Hình 1.1. Thành bẹn nhìn từ phía trước
Nguồn: theo Netter F. H (2014) [7]


4

Ngoài ra có một dải cân đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên
trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong và đan lẫn vào các thớ cơ chéo bụng
ngoài đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu hay cột trụ
trong theo các nhà giải phẫu Pháp. Các thớ của cơ chéo bụng ngoài quặt
xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng
khuyết (dây chằng Gimbernat).
1.1.2. Thành sau ống bẹn
Tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm 2 lớp.
Lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang
bụng. Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của
mạc ngang và phúc mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc

ngang. Dưới mạc ngang là lớp mỡ trước phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó
các thoát vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn gây nên thoát vị bẹn.
Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực cho
thành sau đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở các
lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹn
thêm vững chắc. Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng kể,
dưới đây chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, đó là:
+ Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach do sự dày lên của mạc
ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu. Ở trên dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang
bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải lúc
nào cũng rõ ràng.


5

+ Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và được
xem là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi,
phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper và
phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi
khoảng trống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ
lược. Đây là vùng yếu nhất của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang.
+ Dây chằng Henle là sự mở rộng sang bên của bờ ngoài cơ thẳng bụng
và bám vào bờ lược xương mu. Dây chằng này chỉ hiện diện trong 30-50%
các TH và đính với mạc ngang.
1.1.3. Thành trên ống bẹn
Thành trên có bờ dưới cơ chéo trong và bờ dưới cân cơ ngang bụng, hai
cơ này có thể dính với nhau ở gần đường giữa gọi là liềm bẹn hay gân kết
hợp. Các sợi cơ ở bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở phía ngoài
bám vào dây chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám ở 1/3 ngoài, cơ chéo bụng trong

bám ở 1/2 ngoài. Do đó mà có một phần cơ chéo bụng trong tạo nên thành
trước ống bẹn. Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hay cơ này vòng lên ôm lấy thừng
tinh và dính với nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng
tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu.
1.1.4. Thành dưới ống bẹn
Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu. Dải chậu mu là dải cân do
sự dày lên của cân cơ ngang bụng. Nó chạy song song với dây chằng bẹn từ
ngành trên xương mu tới cung chậu lược và gai chậu trước trên và nằm trước
dây chằng Cooper, sau dây chằng bẹn. Dải chậu mu tách biệt lỗ bẹn sâu với
ống đùi. Dải chậy mu có sự thay đổi đáng kể về độ dày của nó. Nó có ý nghĩa
trong phẫu thuật nội soi, là cạnh trên của tam giác đau.


6

Hình 1.2. Thành bẹn nhìn từ phía sau
Nguồn: theo Netter F. H (2014) [7]
1.1.5. Lỗ bẹn nông
Là lỗ nằm giữa hai cột trụ ngoài và trong của cân chéo bụng ngoài. Hai
cột trụ này giới hạn một khe hình tam giác, được các thớ liên trụ và dây chằng
bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nông nằm sát ngay
dưới da ngay phía trên xương mu là chỗ thoát ra của thừng tinh.
1.1.6. Lỗ bẹn sâu
Nằm trên điểm giữa dây chằng bẹn 1.5-2cm, là một chỗ lõm của mạc
ngang. Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo bụng trong vòng phía
trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động mạch thượng
vị dưới và dây chằng gian hố. Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ
quy tụ lại để chui vào ống bẹn.

7

1.1.7. Thành phần trong ống bẹn
Ở nam ống bẹn chứa thừng tinh. Từ ngoài vào trong thừng tinh gồm các
thành phần: mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động
mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
đám rối tĩnh mạch dây leo và động mạch tinh hoàn. Ngoài ra trong thừng tinh
còn chứa dây chằng phúc tinh mạc do ống phúc tinh mạc thời kỳ bào thai
thoái hóa tạo thành.
Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn và đôi khi có sự tồn tại của ống
Nuck, gây ra thoát vị ống Nuck.
1.1.8. Thần kinh vùng bẹn
Thần kinh vùng bẹn gồm có
+ Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi: đây là một thần kinh hỗn
hợp xuất phát từ thần kinh thắt lưng 1 và 2. Trong ống bẹn nhánh thần kinh
sinh dục nằm trên dải chậu mu (phía sau ngoài của thừng tinh), lẫn trong cơ
bìu và bó mạch cơ bìu
+ Thần kinh chậu bẹn: là dây thần kinh cảm giác từ thần kinh thắt lưng 1
đi xuống ống bẹn, nằm ở bề mặt thừng tinh, dưới cân cơ chéo bụng ngoài, sau
đó đi ra khỏi lỗ bẹn nông để đến lớp da và dưới da vùng tương ứng
+ Thần kinh chậu hạ vị: là một dây thần kinh cảm giác, xuất phát từ thần
kinh ngực 12 và thắt lưng 1. Trong ống bẹn dây này nằm ở bề mặt cơ chéo
bụng trong, đến gần bờ ngoài cơ thẳng bụng thì đâm xuyên cơ chéo bụng
ngoài để đến lớp dưới da và da.


8

1.2. Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng [8]
1.2.1. Phúc mạc

Ở vùng bẹn, phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố
bẹn bao gồm: hố bẹn ngoài, hố bẹn trong và hố trên bàng quang. Các hố này
được tạo ra do 3 nếp phúc mạc: nếp rốn ngoài được tạo bởi ĐM thượng vị
dưới, nếp rốn trong được tạo bở thừng ĐM rốn, và nếp rốn giữa được tạo bởi
dây chằng treo bàng quang.
1.2.1.1. Hố bẹn ngoài
Nằm ngoài ĐM thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, là khởi điểm
của thoát vị gián tiếp.
1.2.1.2. Hố bẹn trong
Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong tương ứng với tam giác
Hesselbach.
1.2.1.3. Hố trên bàng quang
Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, hố này hẹp, có cơ thẳng bụng
che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị trên bàng quang.
1.2.2. Khoang tiền phúc mạc
Là một khoang chứa mỡ nằm giữa phúc mạc và lá sau mạc ngang.
Khoang này bao gồm khoang Retzius và khoang Bogros. Trong PTNS có hai
cách tiếp cận khoang tiền phúc mạc là qua đường ổ bụng (TAPP) hoặc đường
trước phúc mạc (TEP). Việc phẫu tích đúng lớp là rất quan trọng. Khi tiếp cận
vào vùng giữa mạc ngang và mỡ tiền phúc mạc (TAPP) là vùng có rất nhiều
mạch máu nhỏ có thể gây chảy máu trong lúc phẫu thuật. Trong khi đó, cách
tiếp cận khoang tiền phúc mạc ngay sau cơ thẳng bụng (TEP) sẽ ít gây chảy
máu hơn vì đây là vùng vô mạch [9].


9

Khoang ngoài
phúc mạc

Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở dưới đường cung [10]
* Khoang Retzius hay khoang sau xương mu được mô tả năm 1858 bởi
Retzius - nhà giải phẫu học Thụy Điển. Khoang này là một khoang ảo nằm
giữa mạc ngang, xương mu ở phía trước và bàng quang ở phía sau, bên trong
có chứa dây chằng mu bàng quang của sàn chậu, dây chằng này có thể cắt bỏ
được. Khoang này chưa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ.
* Khoang Bogros: khoang này được chia thành 2 bởi lá sau của mạc
ngang. Phần trước là khoang mạch máu, phần sau được gọi là khoang Bogros
(thật) được Bogros, nhà giải phẫu và phẫu thuật người Pháp, mô tả năm 1923.
Khoang Bogros nằm phía ngoài và trên khoang Retzius, thấy rõ trên mặt
phẳng cắt ngang qua vùng bẹn.
1.2.3. Mạc ngang (xem thêm 1.1.2)
Mạc ngang là một màng sợi, nằm sâu và bền ở giữa cơ ngang bụng và
phúc mạc. Ngày nay, người ta cho rằng mạc ngang gồm hai lá được xác định
trên nội soi. Ở phía trên hai lá phân biệt rõ, ở dưới chúng hòa vào dây chằng
Cooper. Mạc ngang đóng kín thành sau lỗ cơ lược.


10

Lỗ cơ lược

Dây chằng bẹn

Hình 1.4: Hình minh họa lỗ cơ lược [11]
Lỗ cơ lược được Fruchaud mô tả năm 1956. Lỗ này giới hạn phía trên là
cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Ở ngoài là cơ thắt lưng chậu và mạc chậu, ở
trong là cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng và ở dưới là đường lược xương
mu. Lỗ cơ lược được chia thành hai vùng bởi dây chằng bẹn là chỗ tận cùng
của cơ chéo bụng ngoài. Phần trên có thừng tinh hoặc dây chằng tròn đi qua,

phần dưới là lỗ đùi có mạch máu đùi đi qua. Fruchaud quan niệm mọi thoát vị
ở vùng bẹn đùi là do sự khiếm khuyết của lỗ cơ lược, vốn chỉ được che phủ
bởi mạc ngang, tương tự như khung của một cái trống mà mặt trống được lót
bởi mạc ngang. Mạc ngang yếu không chịu được sự phồng ra của phúc mạc là
nguyên nhân của thoát vị.
Ở nam giới trong quá trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu
đã làm rộng lỗ cơ lược, đồng thời tạo nên ống phúc tinh mạc khiến cho dễ bị
thoát vị bẹn gián tiếp. Ở nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn nam
giới khiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đây là lý do khiến thoát vị đùi thường thấy


11

hơn ở nữ. Vì vậy, nếu dùng một cấu trúc nào đó để làm bịt lỗ cơ lược thì sẽ
điều trị được tất cả các thoát vị ở vùng này.
Trong các phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo đường trước phúc mạc thì
việc bộc lộ thích hợp vùng này là rất quan trọng, nhằm tránh bỏ sót thoát vị
nhỏ kèm theo và đạt được việc cố định lưới tốt.
1.2.4. Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)
Dây chằng này nằm trên mào lược xương mu, được Astley pastonCooper mô tả từ 200 năm trước. Tiếp theo có rất nhiều tác giả mô tả với
những chi tiết có khác nhau, nhưng theo Skandalaskis, về mặt thực hành thì
dây chằng Cooper là sự hòa lẫn vào nhau của lớp chu cốt mạc của mào lược,
các thớ tụ lại của dải chậu mu, dây chằng khuyết và nguyên ủy của cơ lược.
Dây chằng này là một cột mốc quan trọng trong PTNS, nó dày và rất
chắc giúp cho sự cố định lưới
1.2.5. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng (Hình 1.3)
Cơ thẳng bụng gồm 2 cơ nằm dọc hai bên đường trắng giữa, đi từ mũi
kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 chạy xuống dưới bám vào thân xương
mu. Bao cơ thẳng bụng có sự khác nhau giữa 2/3 trên và 1/3 dưới.
- 2/3 trên, bao cơ thẳng bụng gồm 2 lá: lá trước gồm cân cơ chéo bụng

ngoài và lá trước cân cơ chéo bụng trong, lá sau bao gồm lá sau của cân cơ
chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng.
- 1/3 dưới, bao cơ thẳng bụng có một lớp bao gồm cân của 3 cơ: cơ chéo
bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Mặt sau của cơ thẳng bụng
ở vùng này chỉ có phúc mạc
Do sự khác nhau này, tại ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, bao cơ
thẳng bụng tạo thành một đường cong, mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là
cung Douglas, trên thành bụng cung này nằm khoảng giữa rốn và xương mu.


12

1.2.6. Các vùng nguy hiểm của PTNS
Có ba vùng nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi là tam giác tử (triangle of
doom), tam giác đau (triangle of pain) và vòng nối chết (circle of death) [12]
Đặc điểm của 3 vùng nguy hiểm này là:
- Tam giác tử: Tam giác này giới hạn bên trong là ống dẫn tinh, bên
ngoài là mạch máu tinh hoàn và bên dưới là nếp gấp phúc mạc. Vùng giải
phẫu này thấy được khi nhìn từ phía lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này gồm
có: bó mạch chậu ngoài, nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi.

Tam giác
HesselbachHe

sselbach

Tam giác đau

Vòng nối chết

Tam giác tử

Hình 1.5: Mô tả các vùng nguy hiểm trong PTNS điều trị TVB [13]
- Tam giác đau: giới hạn phía ngoài là dải chậu mu và phía trên trong
là bó mạch sinh dục. Các thành phần trong tam giác này gồm có các thần
kinh: bì đùi ngoài, bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và
thần kinh đùi


13

- Vòng nối chết: Mạng lưới mạch máu của vòng nối chết được tạo nên bởi
các động mạch: động mạch chậu chung, động mạch chậu trong, động mạch chậu
ngoài, động mạch bịt, động mạch bịt bất thường và động mạch thượng vị dưới.
Các tĩnh mạch đi cùng với động mạch (cùng tên, hướng đi và vị trí).
1.3. Sinh lý học thoát vị bẹn
Theo Nyhus và Condon [14], bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành
bẹn để phòng ngừa thoát vị:
- Cơ chế thứ nhất: là tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ
ngang bụng ở lỗ bẹn sâu. Chúng ta biết rằng, ỡ lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của
cơ ngang bụng và dây chằng gian hố và sự dính này làm cho bờ dưới và bờ
trong của lỗ bẹn sâu chắc chắn thêm. Khi cơ co thắt, cơ ngang bụng sẽ kéo
dây chằng gian hố lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong sẽ kéo
bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, hậu quả là làm
hẹp lỗ bẹn sâu lại [15].
- Cơ chế thứ hai: là tác dụng màn trập của cơ ngang và cơ chéo bụng
trong. Bình thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co,
cung này hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên
một màn chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach (tam giác bẹn), ngăn
ngừa thoát vị bẹn trực tiếp. Tuy nhiên, trong trường hợp cung này bám cao

hơn bình thường thì dù cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong có co thắt tốt thì
màng chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn được,
khiến cho thoát vị bẹn trực tiếp có cơ hội xảy ra [15].
1.4. Nguyên nhân gây thoát vị bẹn
1.4.1. Nguyên nhân bẩm sinh
Do sự tồn tại ống phúc tinh mạc tạo nên bao thoát vị gián tiếp có sẵn.
Tuy nhiên, sự tồn tại ống phúc tinh mạc chỉ là điều kiện cần mà chưa hẳn là


14

điều kiện đủ để gây ra thoát vị bẹn vì nhiều người còn ống phúc tinh mạc
thông thương mà suốt đời không hề bị thoát vị bẹn [16]. Do đó khi thoát vị
bẹn gián tiếp xảy ra thường có một yếu tố nguy cơ kèm theo thường là tăng áp
lực ổ bụng thường xuyên [17],[18].
1.4.2. Nguyên nhân mắc phải
Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng.
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào
tình trạng của các sợi collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã
chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng hydroxyproline,
một axit amin quan trọng cấu thành collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhân
thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường của
fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả đã
tríết tinh chất collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) và chứng minh có
sự giảm kết tủa và nồng độ của hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn
quá trình hydroxyl hóa và hoạt tính của lysyl oxidase, dẫn đến giảm tổng hợp
hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp collagen lẫn thay đổi các tính
chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng).
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy collagen ở vùng

bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị bẹn trực
tiếp có hoạt tính của elastase và protease trong máu tăng cao hơn bình thường,
bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ ít hơn.
Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi của
người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy elastin và collagen của bao cơ
thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát vị bẹn [19].


15

Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của trước đây, các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự
tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng là khi áp lực ổ
bụng tăng lên một cách chủ động (khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi
động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (có
thai, cổ trướng) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở
trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn
không đủ vững chắc, cơ chéo bé đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [19].
1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Thông thường bệnh nhân đến khám vì một khối phồng ở vùng bẹn. Lúc
đầu, khối phồng xuất hiện khi làm việc nặng, khi chạy nhảy, khi rặn hoặc khi ho
và tự biến mất. Về sau khối phồng to dần, xuất hiện dễ khi đứng và mất khi nằm
hoặc lấy tay ấn vào. Có thể có kèm theo triệu chứng căng đau ở vùng bẹn và khi
khối thoát vị to thì có thể có khó chịu ở vùng thượng vị do sự kéo căng của mạc
treo ruột [20],[21].Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn
so với thoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [22],[8].
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Khám BN ở cả hai tư thế: đứng và nằm. Và phải khám cả tinh hoàn hai
bên, xác định: số lượng, kích thước, mật độ...sau khi khám có thể sơ bộ đánh

giá BN có bị thoát vị bẹn hay không, nếu có thì là thoát vị bẹn trực tiếp hay
gián tiếp.
Sự phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp trên thực tế không quan
trọng, vì cả 2 loại đều phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng có
biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết có thể phân biệt TVB
gián tiếp và trực tiếp bằng nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu [23].