NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH 256 dãy TRONG CHẨN đoán UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM T THNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá
TRị
CủA CắT LớP VI TíNH 256 DãY TRONG
CHẩN ĐOáN UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG ở
NGƯờI CAO TUổI

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM T THNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá
TRị
CủA CắT LớP VI TíNH 256 DãY TRONG

CHẩN ĐOáN UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG ở
NGƯờI CAO TUổI
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 8720111
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Quc Dng


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

ĐT
DC
GĐ
GPB

: Đại tràng
: Di căn
: Giai đoạn
: Giải phẫu bệnh

CLVT
MRI
PT
TCXQ

UTBM
UTĐT

: Cắt lớp vi tính
: Cộng hưởng từ
: Phẫu thuật
: Tổ chức xung quanh
: Ung thư biểu mô
: Ung thư đại tràng

UTĐTT
XL

: Ung thư đại trực tràng
: Xâm lấn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.......................................3
1.1.1. Khái niệm về ung thư đại tràng...................................................3
1.1.2. Mô bệnh học ung thư đại tràng...................................................3
1.1.3. Tiến triển của ung thư đại tràng..................................................5
1.1.4. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng..................6
1.1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh..............................................9
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG............................................9
1.2.1. Lâm sàng......................................................................................9
1.2.2. Xét nghiệm...................................................................................9
1.2.3. Hình ảnh ung thư đại tràng........................................................10

1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.................................................13
1.4. CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG. .16
1.4.1. Giải phẫu cắt lớp vi tính của ung thư đại tràng........................16
1.4.2. Hình ảnh ung thư đại tràng trên cắt lớp vi tính........................18
1.5. NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC...................................21
1.5.1. Nghiên cứu nước ngoài.............................................................21
1.5.2. Nghiên cứu trong nước..............................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................23
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu...........................................................23
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................24
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.............................................................24
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu...................................................................25


2.2.5 Các biến nghiên cứu...................................................................25
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU...............................................................................26
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU......................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................28
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............28
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi......................................................28
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................28
3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG............................................................28
3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UTĐT TRÊN CLVT:.................................29
3.3.1 Số lượng u...................................................................................29
3.3.2 Kích thước u................................................................................29
3.3.3. Vị trí u........................................................................................29

3.3.4 Hình dạng u.................................................................................30
3.3.5 Đặc điểm mức độ ngấm thuốc của u..........................................30
3.3.6. Xâm lấn......................................................................................30
3.3.7 Hạch tiểu khung..........................................................................31
3.3.8 Các dấu hiệu gián tiếp................................................................31
3.3.9 Di căn..........................................................................................31
3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT................................................................32
3.4.1 Phương pháp phẫu thuật.............................................................32
3.4.2. Đánh giá xâm lấn trên phẫu thuật.............................................32
3.4.3. Đánh giá di căn hạch trên phẫu thuật.......................................32
3.5 ĐỐI CHIẾU CLVT VỚI PHẪU THUẬT...........................................33
3.5.1 Đối chiếu xâm lấn CLVT với kết quả phẫu thuật.....................33
3.5.2 Đối chiếu di căn hạch CLVT với phẫu thuật.............................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC- 2010...................................8
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi....................................................................28
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................28
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................28
Bảng 3.4. Số lượng u......................................................................................29
Bảng 3.5. Kích thước u...................................................................................29
Bảng 3.6. Vị trí u............................................................................................29
Bảng 3.7. Hình dạng u....................................................................................30
Bảng 3.8. Đặc điểm ngấm thuốc.....................................................................30
Bảng 3.9. Mức độ ngấm thuốc u.....................................................................30

Bảng 3.10. Tính chất xâm lấn...........................................................................30
Bảng 3.11. Di căn hạch....................................................................................31
Bảng 3.12. Dịch ổ bụng....................................................................................31
Bảng 3.13. Di căn.............................................................................................31
Bảng 3.14. Phương pháp phẫu thuật.................................................................32
Bảng 3.15. Đánh giá xâm lấn trên phẫu thuật....................................................32
Bảng 3.16. Đánh giá hạch di căn trên phẫu thuật...............................................32
Bảng 3.17. Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật.............................................33
Bảng 3.18. Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật.............................................33


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng..............................9
Hình 1.2

Tổn thương ung thư đại trực tràng trên nội soi..............................11

Hình 1.3. Đầu dò siêu âm nội soi và hình ảnh của ung thư trên siêu âm nội soi ..12
Hình 1.4: Hình ảnh chụp PET/CT di căn hạch của ung thư đại tràng...............13
Hình 1.5. Hệ thống bạch huyết của đại tràng ..................................................17
Hình 1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại tràng, di căn gan, hạch .........21
Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy tại Bệnh Viện Hữu Nghị..............24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ác tính có thể gặp ở mọi lứa
tuổi và giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,1/100.000 dân,
đứng hàng thứ sáu trong các bệnh ung thư của cả hai giới [40]. Tại châu Á,

tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng nhanh ở các quốc gia như Trung Quốc,
Nhật Bản, Hàn Quốc và Singapore [41]. Tại Mỹ, bệnh ung thư đại trực
tràng đứng thứ năm sau ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư bàng
quang và ung thư tuyến giáp, số người tử vong do ung thư đại trực tràng
ước tính khoảng 50.830 người, đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong chỉ sau ung thư
phổi [42].
Tiên lượng của UTĐTT đang ngày càng tốt hơn nhờ những tiến bộ trong
lĩnh vực chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị ở giai đoạn
Dukes A là 90-95%, ở Dukes C giảm còn 49%, nhưng ở Dukes D thì tỷ lệ này
chỉ còn 12%. Do tỷ lệ mắc UTĐTT gia tăng cùng với thực tế việc chẩn đoán
sớm và điều trị có hiệu quả, nên bệnh này được nhiều nước khuyến cáo nên
được sàng lọc sẽ mang lại kết quả điều trị tốt. Như vậy vấn đề quan trọng có ý
nghĩa quyết định đến kết quả điều trị là chẩn đoán sớm và chính xác. Trước
đây đã có những phương pháp để chẩn đoán tổn thương của đại trực tràng như
chụp đại tràng baryte, chụp đại tràng đối quang kép, ngày nay khoa học kỹ
thuật không ngừng phát triển, nhiều phương pháp chẩn đoán ra đời như siêu
âm, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán
UTĐTT ngày càng chính xác hơn.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương tiện giúp không những chẩn đoán
có u, vị trí và kích thước u mà còn giúp đánh giá mức độ xâm lấn trong thành
ruột, sự lan rộng ra xung quanh, tầm soát sự di căn các tạng hạch, mạch máu
và huyết khối trong lòng mạch trước phẫu thuật. Trong đó CLVT 256 dãy cho


2

hình ảnh nhanh hơn và phân tích hình ảnh tốt hơn vì giảm nhiều ảnh và cải
thiện chất lượng ảnh sau quá trình tái tạo đa mặt phẳng. Thay vì chỉ nhìn
trên lát cắt ngang. Hiện nay đại tràng đã có thể được xem một cách hệ thống
trên 3 bình diện bằng việc tái tạo đa mặt phẳng hoặc chụp đại trực tràng dưới

CLVT bằng nội soi ảo. Theo hướng của đại tràng cùng với việc tái tạo đa
mặt phẳng, có thể được quan sát được toàn bộ khung đại tràng. Cũng theo
cách này, những cấu trúc trong lòng ruột, tại thành ruột và qua thành ruột
cũng như các bệnh ngoài đại tràng có thể được phát hiện và đánh giá tốt hơn
nhiều.
Do tính chất thường gặp cũng như thách thức gây ra ở bệnh nhân (BN)
mắc UTĐTT, trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu khá sâu sắc về
giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán UTĐTT. Tuy nhiên trên máy chụp
CLVT 256 dãy, là thế hệ máy mới cao cấp, hiện chưa có nhiều nghiên cứu
riêng cho thế hệ máy này; cùng với đó chúng tôi nhận thấy chưa có báo cáo
tim hiểu về UTĐTT nhắm tới đối tượng là BN trên 60 tuổi là lứa tuổi có
nguy cơ cao mắc bệnh.
Vi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán ung thư
đại tràng ở người cao tuổi”
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này được chúng tôi đặt ra với hai vấn
đề chính:
1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh UTĐT trên CLVT 256 dãy của BN cao tuổi.
2. Nhận xét giá trị của CLVT 256 dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh
UTĐT ở người cao tuổi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
1.1.1. Khái niệm về ung thư đại tràng
- Ung thư là một nhóm các bệnh liên quan đến việc phân chia tế
bào một cách vô tổ chức và những tế bào đó có khả năng xâm lấn

những mô khác bằng cách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc di
chuyển đến nơi xa (di căn). Hiện có khoảng 200 loại ung thư [1].
- Đại tràng (ĐT) là phần cuối cùng của ống tiêu hóa người, có chiều
dài từ 1,4m đến 1,8m chiếm 1/5 tổng chiều dài cả ruột non và ruột già.
Đường kính của đại tràng to nhất ở manh tràng 6 đến 7cm, giảm dần cho tới
trực tràng, nơi nó lại giãn rộng ở ngay trên ống hậu môn [2].
- Ung thư đại tràng (UTĐT) là tên gọi chung chỉ các bệnh ung thư
phát triển ở đại tràng.
1.1.2. Mô bệnh học ung thư đại tràng
Theo Sherman hơn 95% trường hợp ung thư đại trực tràng chỉ có một
khối u. Trong đó trên 50% ung thư là ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma,
15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái và 1% ở
ống hậu môn [3].
1.1.2.1. Hình ảnh đại thể
- Thể sùi: khối u trong lòng đại trực tràng, mặt u không đều, có thể chia
thành thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ vỡ
gây chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc,
lõm xuống tạo ra ổ loét hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn
các thể khác.


4

- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u
rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống như hình một “núi lửa”. Thể loét gặp ở
đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột, xâm
lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ bạch huyết kèm theo cao.
- Thể thâm nhiễm: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma,

phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, u thường gây di căn
sớm [3].
1.1.2.2. Hình ảnh vi thể
Ung thư đại tràng 95% là ung thư biểu mô tuyến, bao gồm ung thư biểu
mô tuyến biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém.[4]
1.1.2.3. Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
Theo phân loại WHO-2010, ung thư đại trực tràng gồm các typ mô
bệnh học như sau.[5]
- Ung thư biểu mô gồm:
+ Ung thư biểu mô tuyến.
+ Ung thư biểu mô tủy.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhú.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhày.
+ Ung thư biểu mô tuyến “răng cưa”.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi.
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa.


5

- Các u thần kinh nội tiết:
+ U thần kinh nội tiết độ I (Carcinoid Tumor)
+ U thần kinh nội tiết độ II (Atypical Carcinoid Tumor)
+ Carcinôm thần kinh nội tiết: gồm tế bào nhỏ và tế bào lớn,
thể hỗn hợp.
1.1.3. Tiến triển của ung thư đại tràng
Ung thư đại trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào

các lớp khác nhau của đại trực tràng, đặc biệt là phát triển vào trong lòng đại
trực tràng gây biến chứng bán tắc ruột và tắc ruột. Nếu không được chẩn đoán
và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài thành đại trực tràng, vùng
xung quanh khối u, xâm nhập vào đường máu và hệ thống bạch huyết di căn
xa tới các tạng [6].
- Sự phát triển trong thành đại trực tràng
Ung thư phát triển theo các hướng sau:
+ Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại trực tràng. Phải
mất khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết được cả chu vi.
+ Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ
yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
+ Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ lớp niêm mạc ra thanh mạc
thành đại trực tràng.[6][7]
- Sự tiến triển ngoài thành đại trực tràng
+ Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới
thanh mạc thành đại trực tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận.
+ Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di
căn xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não...).


6

+ Tiến triển theo đường bạch mạch: là hình thái lan tràn thường gặp
nhất, khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào
hạch bạch huyết ở thành đại trực tràng rồi hạch cạnh đại trực tràng, nhóm
hạch trung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc
các cuống mạch mạc [6] [8].
1.1.4. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng
Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng khác nhau nhưng cho
đến nay phân loại được sử dụng rộng rãi là phân loại của Dukes hay phân loại

Dukes cải tiến của Astler- Coller và phân loại TMN của tổ chức chống ung
thư thế giới đối với UTĐTT.[9][10][11]
- Phân loại theo Dukes.
Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, chưa di căn.
Dukes B: U xâm lấn qua lớp cơ, đến lớp thanh mạc chưa di căn hạch.
Dukes C: U xâm lấn ra tổ chức xung quanh, có di căn hạch.
Dukes D: Di căn xa.
- Phân loại theo Astler-Coller (MAC): cải tiến phân loại của Dukes chia
B và C thành B1, B2 và C1, C2.
A: U khu trú ở niêm mạc.
B1: U xâm lấn lớp cơ, chưa qua lớp cơ.
B2: U xâm lấn lớp cơ chưa di căn hạch.
C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
C2: U xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
D: U đã di căn xa.
- Phân loại theo TNM:
T: U nguyên phát.
Tx: Chưa đánh giá được khối u nguyên phát.


7

T0: Chưa có u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ.
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T1a: U phá vỡ đáy nhưng vẫn khu trú ở lớp niêm mạc
T1b: U xâm lấn lớp hạ niêm mạc
T2: U xâm lấn lớp cơ.
T3: U xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc.
T4: U xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận.

T4a: U xâm lấn lớp thanh mạc
T4b: U xâm lấn các cấu trúc lân cận.
N: Hạch vùng.
Nx: Chưa đánh giá được hạch vùng.
N0: Chưa có di căn hạch tại vùng.
N1: Di căn 1-3 hạch tại vùng.
N1a: Di căn 1 hạch vùng.
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng.
N1c: Di căn nhân vệ tinh dứới thanh mạc, mạc treo ruột.
N2: Di căn từ 4 hạch trở lên.
N2a: Di căn 4-6 hạch.
N2b: Di căn từ 7 hạch trở lên.
M: Di căn xa.
Mo: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
M1a: Di căn xa ở 1 cơ quan.
M1b: Di căn xa ở nhiều hơn 1 cơ quan.


8

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC- 2010.
Nhóm giai đoạn
0
I
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB

IIIC

IVA
IVB

Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
T1-T2
T1
T3-T4a
T2-T3
T1-T2
T4a
T3-T4a
T4b
Any T
Any T

TNM
No
N0
N0
N0
N0
N0

N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
Any N
Any N

Dukes
Mo
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b

A

A
B
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
D
D

MAC
A
B1
B2
B2
B3
C1
C1
C2
C1/C2
C1
C2
C2
C3
D

D

Hình 1.1. Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng. [12]


9

1.1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng, các
nhà khoa học nhận thấy có 3 vấn đề: dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung
thư và yếu tố di truyền có liên quan chặt chẽ đến sinh bệnh học [13], [14],
[15].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.
1.2.1. Lâm sàng
Bệnh không có triệu chứng đặc hiệu, thường gặp các triệu chứng như
đau bụng, rối loạn tiêu hóa kéo dài, đi ngoài phân có máu kèm theo mệt
mỏi, chán ăn, sút cân.
1.2.2. Xét nghiệm
- Xét nghiệm tìm máu trong phân: Dùng để khám sàng lọc giúp phát
hiện sớm ung thư đại trực tràng. Khi phát hiện thấy máu trong phân của
người bệnh thì cần tiến hành các thăm khám bổ sung để tìm ra nguyên nhân
gây chảy máu trong đó có nguyên nhân ung thư, polyp [16]
- Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm ung thư: Chủ yếu được dung để theo
dõi, đánh giá trong điều trị.
- Nếu BN có đủ điều kiện thì nội soi lấy tế bào theo ống
nội soi làm sinh thiết gửi giải phẫu bệnh.
1.2.3. Hình ảnh ung thư đại tràng
1.2.3.1. Chụp X quang đại trực tràng có cản quang
Chụp đại trực tràng có thuốc cản quang có thể thấy khối u xâm chiếm
vào lòng ruột với đường bờ khôngđều, lòng đại trực tràng hẹp lại. Hạn chế

của kỹ thuật này là khó phát hiện ung thư giai đoạn sớm, khó phân biệt
được ung thư hay polyp lành tính, khó phát hiện được tổn thương ở vùng
manh tràng và bóng trực tràng. Tuy nhiênđây là phương pháp an toàn, hiệu
quả và có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán các polyp và khối ung thư có


10

đường kính trên 1cm, khả năng phát hiện các khối u trên 1cm được báo cáo
từ 90% đến 95% các trường hợp [17].
1.2.3.2. Nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng là kỹ thuật quan trọng trong chẩn đoán và điều
trị các bệnh lý của đại trực tràng trong đó có ung thư. Nội soi được sử dụng
để chẩn đoán, điều trị và theo dõi tái phát của ung thư đại trực tràng. Kỹ
thuật nội soi có độ nhạy rất cao trong chẩn đoán tổn thương ung thư đại trực
tràng từ 94,7% đến 98,08% [18],[19].
Trên nội soi đại trực tràng hình ảnh tổn thương ung thư đại trực tràng
được chia làm 6 loại theo phân loại Paris 2002 [20].
- Type 0: Tổn thương dạng ung thư dạng nhú lồi, phẳng;
- Type 1: Tổn thương ung thư dạng sùi;
- Type 2: Tổn thương ung thư dạng loét;
- Type 3: Tổn thương ung thư dạng dạng loét và sùi kết hợp;
- Type 4: Tổn thương ung thư dạng thâm nhiễm;
- Type 5: Tổn thương ung thư dạng không thể phân loại được.

Hình 1.2 Tổn thương ung thư đại trực tràng trên nội soi (nguồn:
Hiroyuki K, 2012) [21] (hình ảnh tổn thương tương ứng từ type 1 - type 4).
1.2.3.3. Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography- ESU)

11

Siêu âm nội soi là phương pháp siêu âm xâm hại tối thiểu. Thường
dùng đầu dò 12MHz gắn với 1 catheter được luồn vào ống đại tràng với độ
phân giải cao không những xác định khối u nhỏ mà còn xác định độ xâm lấn
cơ về chiều sâu và hạch lân cận.
So sánh khả năng đánh giá sự xâm lấm và hạch giữa siêu âm nội soi
với cộng hưởng từ thì độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng cao hơn
nhưng độ chính xác thì thấp hơn siêu âm nội soi. Theo nhóm nghiên cứu
của AkahoshiK. sử dụng siêu âm nội soi với đầu dò 12 MHz siêu âm trên 154
bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Kết quả so sánh mô học về chiều sâu có độ
chính xác 85% ở trực tràng, 89% ở đại tràng. Mức độ xâm lấn chính xác ở giai
đoạn T1 là 87%,T2 60%, T3 89% và T4 67%. Hình ảnh di căn hạch với độ
chính xác theo từng giai đoạn là 67%, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 64%, giá trị
dự báo dương tính là 58% và giá trị dự báo âm tính 75% [22].

Hình 1.3. Đầu dò siêu âm nội soi và hình ảnh của ung thư trên siêu âm nội
soi [22].
1.2.3.4. Cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI giúp đánh giá được tình trạng xâm lấn và di căn trong
chẩn đoán giai đoạn của UTĐT, giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn
chính xác vùng giải phẫu và theo dõi sự tái phát của khối u sau phẫu thuật.
1.2.3.5. Chụp cắt lớp phát xạ PET/CT (PET scan Positron emission
tomography/computed tomography)


12

PET scan cho biết được một vùng bất thường trên hình ảnh có phải là
ung thư hay không mà với kỹ thuật CT hoặc MRI không khẳng định được.

PET scan cũng giúp phát hiện sự di căn của khối u trên phạm vi toàn cơ thể.
Trong UTĐT, PET Scan rất có giá trị để theo dõi sự tái phát của bệnh khi
các xét nghiệm hóa sinh ung thư ở giới hạn bình thường. PET/CT phát hiện
được tổn thương xâm lấn của khối u và tình trạng di căn xa: gan, phổi, hạch,
phúc mạc, xương tốt hơn so với CT và MRI với giá trị SUV max cao [23].

Hình 1.4: Hình ảnh chụp PET/CT di căn hạch của ung thư đại tràng
(nguồn: Bu W, 2014) [24] (Hình ảnh chụp PET/CT cho thấy sự tăng hấp
thu của 18F-FDG trong hạch bạch huyết vùng chậu bên phải).
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.
Các phương pháp điều trị ung thư đại tràng bao gồm:
- Phẫu thuật
- Xạ trị
- Hóa trị
- Điều trị đích.


13

Tùy thuộc vào giai đoạn của ung thư, các phương pháp điều trị khác
nhau có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp đồng thời nhằm phát huy
hiệu quả tối đa của mỗi phương pháp. Trong lựa chọn kế hoạch điều trị, một
trong những yếu tố quan trọng nhất làđánh giá giai đoạn của ung thư. Các
yếu tố khác để xem xét bao gồm sức khỏe tổng thể của người bệnh, các yếu
tố về kinh tế và xã hội có ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị cho
mỗi người bệnh.
Giai đoạn 0:
Vì ung thư chỉ ởl ớp biểu mô tại chỗ của đại trực tràng, phẫu thuật
loại bỏ tổ chức ung thư là biện pháp cần thiết và càng sớm càng tốt. Biện
pháp phẫu thuật có thể được thực hiện bằng kỹ thuật cắt polyp (loại bỏ

polyp ung thư hóa) hoặc cắt bỏ khối ung thư(cắt hớt niêm mạc) thông qua
nội soi đại tràng. Trường hợp khối u lớn hoặc ở vị trí khó không thể thực
hiện qua nội soi thì cần phẫu thuật mở nhằm loại bỏ khối u.
Giai đoạn I:
Những trường hợp khối ung thư đã phát triển qua lớp dưới niêm mạc và
lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc và chưa có di căn đến các hạch. Phẫu
thuật loại bỏ các phần của đại trực tràng có ung thư và các hạch bạch huyết là
biện pháp điều trị tiêu chuẩn mà không cần điều trị hóa chất bổ sung.
Giai đoạn II:
Trường hợp khối ung thư đã phát triển thông qua các lớp của đại trực
tràng và có thể phát triển đến mô lân cận nhưng chưa lây lan đến các hạch
bạch huyết và chưa có di căn đến các tạng khác. Phẫu thuật là biện pháp
điều trị duy nhất cần thiết.Điều trị hoá chất (hóa trị) được thực hiện trong
những trường hợp nguy cơ tái phát cao như:
• Ung thư có tếbào thể ác tính cao (không biệt hóa hoặc kém biệt hóa).
• Ung thư đã phát triển đến các cơ quan lân cận.


14

• Quá trình phẫu thuật đã không loại bỏ ít nhất 12 hạch bạch huyết.
• Ung thư được tìm thấy tại phần ranh giới của tổ chức phẫu thuật (khả
năng còn sót tế bào ung thư).
• Ung thư gây tắc hoặc thủng đại trực tràng.
Xạ trị có thể được thực hiện để cố gắng loại bỏ các tế bào ung thư còn
sót lại.
Giai đoạn III:
Trong giai đoạn này, ung thư đã lan đến hạch bạch huyết lân cận,
nhưng chưa lây lan sang các tạng khác. Phẫu thuật cùng với điều trị hóa chất
bổ trợ là biện pháp điều trị tiêu chuẩn. Phẫu thuật kết hợp xạ trị có thể được

thực hiện để loại bỏ các tế bào ung thư còn sót lại. Ở những người không đủ
sức khỏe để phẫu thuật, xạ trị và hoặc hóa trị có thể được thực hiện.
Giai đoạn IV:
Ung thư đã di căn đến các cơ quan và các mô ở xa. Ung thư đại tràng
thường di căn đến gan, nhưng nó cũng có thể di căn đến những nơi khác
như phổi, màng bụng, hoặc các hạch bạch huyết ở xa. Trong hầu hết các
trường hợp phẫu thuật là không thể loại bỏ hết các tổ chức ung thư. Tuy
nhiên, nếu chỉ có một vài khu vực nhỏ có di căn như trong gan hoặc phổi và
có thể loại bỏ hoàn toàn cùng với ung thư đại trực tràng, phẫu thuật có thể
giúp loại bỏ tổ chức ung thư hoặc kéo dài thời gian sống cho người bệnh.
Điều trị hóa chất cần được tiến hành trước và sau phẫu thuật. Trong một số
trường hợp tổn thương di căn quá lớn hoặc có nhiều không thể phẫu thuật
cắt bỏ, các biện pháp gây tắc động mạch đến khối u gan có thể được sử
dụng kết hợp với điều trị hóa chất. Một số phương pháp nhằm tiêu diệt các
khối u trong gan như phẫu thuật lạnh, phẫu thuật bằng sóng Radio có thể
được thực hiện.


15

Trường hợp tổ chức ung thư phát triển lan tràn không thể loại bỏ bằng
phẫu thuật, biện pháp mở thông ruột làm hậu môn nhân tạo trên khối u là
cần thiết để đảm bảo lưu thông ruột. Một số trường hợp có thể tránh được
làm hậu môn nhân tạo bằng cách đặt một ống đỡ (bằng kim loại hoặc nhựa Stent) vào đại tràng qua nội soi để đảm bảo lưu thông ruột. Hầu hết các
bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn IV đều cần được điều trị hóa
chất và hoặc liệu pháp điều trị đích để kiểm soát ung thư. Các phác đồ
điều trị hóa chất được lựa chọn dựa trên đáp ứng điều trị và tình trạng xét
nghiệm gen của từng người bệnh. Đối với người bệnh ung thư tiến triển,
xạ trịcũng có thể được sử dụng để giúp ngăn ngừa hoặc làm giảm triệu
chứng đau.

1.4. CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
Tất cả các bệnh nhân khi được chẩn đoán ung thư đại trực tràng đều
được đánh giá trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính bụng và tiểu khung. Đây
là những phương pháp hiện đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm
lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng,
nguy cơ xảy ra các tai biến như thủng, tắc ruột. CLVT có giá trị phát hiện di
căn xa nhạy hơn so với di căn hạch tại vùng, hoặc mức độ xâm lấn của u
qua các lớp của thành đại tràng. CLVT cũng có giá trị trong chẩn đoán di
căn phúc mạc, nếu tổn thương <0,5 cm độ nhạy 11%, tổn thương 0,5-5 cm,
độ nhạy 37% [25].
1.4.1. Giải phẫu cắt lớp vi tính của ung thư đại tràng
Đại tràng là phần ống tiêu hóa nối từ hồi tràng tới ống hậu môn, có
chiều dài từ 1,4m đến 1,8m. Đường kính của đại tràng to nhất ở manh tràng
thường không quá 9cm, giảm dần cho tới trực tràng.
Trên phim chụp CLVT, đoạn đại tràng lên và đại tràng xuống dễ thấy
hơn do bao quanh một phần bởi mỡ ngoài phúc mạc cũng như mỡ trước


16

thận. Đại tràng ngang nằm ở phần giữa, phía trước ổ bụng, phân biệt với
ruột non do khác biệt nếp niêm mạc và bóng phân trong ruột. Phần đại tràng
sigma nằm trong hố chậu, phân biệt với ruột non nhờ vị trí, khẩu kính lớn,
đặc điểm nếp van ruột. Thành đại tràng thường dày dưới 3mm, khi ruột
căng đầy đủ. Nếu dày trên 6mm thường là bệnh lý. Mạc treo đại tràng
ngang treo đại tràng ngang vào thành bụng sau. Rễ của mạc treo nằm ngay
phía trước tụy, từ phần thấp của đầu tụy lên đến góc tá hỗng tràng (góc
Treitz). Có thể quan sát các mạch máu của đại tràng nhờ vào vị trí cũng như
tương phản mỡ mạc treo và đậm độ mạch máu trong mạc treo [26].
* Hạch bạch huyết của đại tràng:

Bạch huyết đại tràng được bố trí giống nhau theo suốt chiều dài của
đại tràng và được chia thành 4 nhóm hạch như sau:
- Nhóm hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm
mạc và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông
qua lớp cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng
dưới thanh mạc, đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại
tràng sigma.
- Nhóm hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành ĐT đổ vào hạch cạnh
ĐT, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT
sigma, nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc treo của ĐT sigma.
- Nhóm hạch trung gian: hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian,
đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cung
cấp máu cho phần đại tràng tương ứng.
- Nhóm hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết đại tràng phải
đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo dưới, rồi tất cả
tập trung đổ vào ống ngực.


17

Hình 1.5. Hệ thống bạch huyết của đại tràng [27].
1.4.2. Hình ảnh ung thư đại tràng trên cắt lớp vi tính
Vị trí của tổn thương được xác định qua giải phẫu của CLVT qua các
mặt phẳng tái tạo. Hình khối trong thành hoặc lòng hoặc khối dạng polype.
Thành ĐT dày lớn hơn 5 mm phải nghĩ đến u. Tỷ trọng mô có thể có vôi
hoá, thường ngấm thuốc cản quang sau tiêm. Khối u lớn có thể gây hoại tử
trung tâm xuất hiện vùng giảm tỷ trọng đôi khi có khí [26][28]. Theo
Riccardo tỷ lệ phát hiện tổn thương của CLVT với tổn thương 5 mm trở lên
gần như tương đương với nội soi, nhưng tổn thương dưới 5 mm thì chỉ có
độ nhạy 51,3% [29].

Tái tạo các mặt phẳng có thể thấy hình khuyết, hình lồi, nhiễm cứng.
Hình ảnh gián tiếp của quai ruột trên giãn, quai ruột dưới hẹp hoặc đè đẩy
xâm lấn các quai ruột xung quanh và quan trọng đánh giá độ hẹp lòng ống.
CLVT ưu thế hơn nội soi đó là cho thấy hình ảnh xâm lấn từng giai đoạn
vào lớp cơ, lớp mỡ xung quanh, các mạch máu, các cơ quan lân cận của
khối u rất cần thiết cho tiên lượng và điều trị. Mạch máu khối u gắn liền vào
mạch máu gây biến dạng hẹp lòng mạch. Có thể có huyết khối là hình tăng
tỷ trọng tạo ra hình khuyết thuốc cản quang trong lòng mạch. Để có hình
ảnh chính xác cần tiến hành nhiều thì, thêm vào đó là tái tạo lại lớp cắt
mỏng hơn khu trú vùng tổn thương. Tổn thương hạch phát hiện được khi có