NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các yếu tố TIÊN LƯỢNG VIÊM tủy tái PHÁT sớm

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TRUNG SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG VIÊM TủY TáI
PHáT SớM

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TRUNG SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG VIÊM TủY TáI
PHáT SớM
Chuyờn ngnh

: Thn kinh

Mó s

: CK 62722140

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
NGI HNG DN KHOA HC:


PGS.TS NGUYỄN VĂN LIỆU

HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................2
1.1. Đặc điểm cấu trúc, chức năng của tủy sống............................................2
1.1.1. Ðặc điểm cấu tạo...............................................................................2
1.1.2. Chức năng của tủy sống....................................................................3
1.2. Các kỹ thuật đánh giá cấu trúc, chức năng của tủy sống........................6
1.2.1. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh......................................................7
1.2.2. Các xét nghiệm tế bào, sinh hóa dịch não tủy...................................8
1.2.3. Xét nghiệm máu..............................................................................10
1.3. Viêm tủy................................................................................................10
1.3.1. Thuật ngữ........................................................................................10
1.3.2. Khái niệm về thể bệnh.....................................................................11
1.3.3. Nguyên nhân...................................................................................11
1.3.4. Một số thể viêm tủy thường gặp.....................................................11
1.4. Tình hình nghiên cứu về bệnh lý viêm tủy............................................15
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới.................................................................15

1.4.2. Nghiên cứu trong nước...................................................................18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tủy...............19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................19


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, theo dõi dọc..................................19
2.2.1. Thu thập số liệu...............................................................................19
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................20
2.4. Các biến số nghiên cứu.........................................................................21
2.4.1. Các thông tin chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu:....................21
2.4.2. Các biểu hiện lâm sàng:..................................................................21
2.4.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ..................................................21
2.4.4. Đặc điểm của dịch não tủy và các xét nghiệm khác.......................22
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................22
2.6. Dự kiến thời gian nghiên cứu:...............................................................22
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................23
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tủy..................23
3.1.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu:.........................................23
3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng của nhóm nghiên cứu..................................24
3.2. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tái phát của viêm tủy..............26
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................27
4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tủy.....27
4.2. Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tái phát của viêm tủy. 27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu...............23
Bảng 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu......................24
Bảng 3.3. Đặc điểm về thể bệnh viêm tủy trong nhóm nghiên cứu................24
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian khởi bệnh của nhóm nghiên cứu.................24
Bảng 3.5. Đặc điểm về số đợt viêm tủy của đối tượng nghiên cứu................25
Bảng 3.6. Thời gian tái phát viêm tủy của nhóm nghiên cứu..........................25


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.....................................23
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm tủy......25

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu tạo của tủy sống..........................................................................2
Hình 1.2. Giải phẫu mặt cắt ngang của tủy sống...............................................3
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tủy sống vừa là cơ quan thần kinh trung ương, vừa là cấu trúc dẫn
truyền thần kinh [1, 2]. Vì vậy, bệnh lý tủy sống có thể dẫn tới nhiều rối loạn
ở các mức độ khác nhau, nhưng đều ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh.
Viêm tủy là thuật ngữ được gọi chung cho bệnh lý tủy sống ở thế kỉ
XIX. Cùng với thời gian, sự hiểu biết về bệnh sinh thần kinh đã có nhiều tiến

bộ, các bệnh lý về tổn thương tủy do các nguyên nhân khác đã bị loại bỏ ra
khỏi bảng phân loại này và chỉ còn lại viêm tủy, nhưng hiện nay sự liên quan
giữa viêm và nhiễm trùng chưa rõ ràng [2, 3].
Bệnh lý viêm tủy có biểu hiện lâm sàng rất nặng nề, ảnh hưởng nghiêm trọng
đến tính mạng của người bệnh hoặc để lại những di chứng suốt đời như liệt
vận động, rối loạn cơ tròn… Viêm tủy gây ra bởi một số nguyên nhân tập
trung phá hủy các noron, màng, chất trắng hoặc gây hoại tử cả chất xám và
chất trắng [3]. Do biểu hiện bệnh khá đa dạng, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán
xác định mà cơ bản dựa vào lâm sàng nên bệnh nhân chưa được chẩn đoán sớm,
trong khi nếu được chẩn đoán sớm, đáp ứng điều trị sẽ tốt hơn hẳn so với chẩn
đoán muộn [4] [5]. Hơn nữa, viêm tủy là một bệnh có nguy cơ tái phát cao, một
thống kê cho thấy có 110 trong số 192 bệnh nhân viêm tủy đã bị viêm tủy tái
phát được chẩn đoán và điều trị ở Trung tâm Viêm tủy ngang Johns Hopkins từ
năm 2005 đến 2012 [6], còn ở Việt Nam chưa có số liệu nào được công bố. Các
nghiên cứu trước đây đã chỉ ra một số ít các chỉ số có liên quan đến viêm tủy tái
phát như thiếu vitamin D [7], tăng IgG [8]… nhưng cũng chưa thực sự làm rõ
được các yếu tố nhân chủng học và/hoặc yếu tố xét nghiệm làm tăng nguy cơ tái
phát. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng viêm tủy tái phát sớm” với 2
mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tủy.

2.

Xem xét một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tái phát của viêm tủy.


2

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm cấu trúc, chức năng của tủy sống
1.1.1. Ðặc điểm cấu tạo
Tủy sống (spinal cord) là phần thần kinh trung ương nằm trong ống
sống. Phía trên, nó giáp với hành tuỷ, còn bên dưới (khoảng từ đốt sống thắt
lưng L1-2), nó hẹp dần lại để tạo thành phần đuôi được gọi là đuôi ngựa. Ống
tuỷ sống là một dải đồng nhất với hai chỗ phình ra tại phần cổ và phần thắt
lưng. Ðây là những điểm tập trung nhiều tế bào thần kinh và các dây thần
kinh hơn những chỗ khác. Do trong quá trình phát triển, cột sống phát triển
nhanh hơn tủy sống nên phần thấp nhất của tủy sống chỉ ngang gian đốt sống
thắt lưng 1-2 (L1-L2). Vì vậy, khi chọc dò dịch não tủy, để tránh gây tổn
thương tủy sống, ta thường chọc ở vị trí thắt lưng 4-5 (L4-L5) [2].

Hình 1.1 Cấu tạo của tủy sống
Toàn bộ tuỷ sống có tất cả 31 đốt tủy, gồm: 8 đốt cổ (C: Cervical), 12 đốt
ngực (T: Thoracic), 5 đốt thắt lưng (L: Lumbar), 5 đốt cùng (S: Sacral), 1 đốt cụt
(C: Coccygeal). Các đốt tủy có cấu tạo giống nhau. Mỗi đốt tủy cấu tạo gồm:


3

- Chất trắng: Nằm ở bên ngoài, đó là các đường dẫn truyền xung động
thần kinh đi lên não hoặc từ não đi xuống.
- Chất xám: Nằm ở bên trong, có hình cánh bướm, tạo thành sừng
trước, sừng sau và sừng bên. Chất xám được cấu tạo chủ yếu bởi thân của các
nơron đóng vai trò trung tâm của các phản xạ tủy [2] [1].
Mỗi đốt tủy có 2 cặp rễ thần kinh đi ra ở 2 bên, mỗi bên có rễ trước là
rễ vận động, xuất phát từ sừng trước; rễ sau là rễ cảm giác, xuất phát từ sừng
sau. Hai rễ này sẽ hợp lại thành dây thần kinh tủy và chui qua gian đốt sống

tương ứng để đi đến chi phối vận động và cảm giác cho một vùng nhất định
của cơ thể. Vì vậy, khi tủy sống bị tổn thương, ta có thể dựa vào sự rối loạn
vận động và cảm giác của các vùng đó để chẩn đoán vị trí tổn thương [2].

Hình 1.2. Giải phẫu mặt cắt ngang của tủy sống
1.1.2. Chức năng của tủy sống
Tủy sống chi phối nhiều phản xạ quan trọng, đồng thời tham gia dẫn
truyền các xung động thần kinh từ ngoại vi đi lên não và từ não đi xuống [1].
a. Chức năng dẫn truyền của tủy sống
- Dẫn truyền vận động: Tủy sống dẫn truyền vận động theo 2 đường:


4

+ Ðường tháp: Xuất phát từ vỏ não vùng trán (hồi trán lên), sau đó đi
xuống tủy sống rồi theo rễ trước đến chi phối vận động chủ động cho cổ, thân
và tứ chi. Một đặc điểm quan trọng của đường tháp là bắt chéo: đường tháp
xuất phát từ vỏ não bên này sẽ chi phối vận động cho nữa thân bên kia. Vì
vậy, khi não bị tổn thương (u, chấn thương, xuất huyết...), ta có thể dựa vào vị
trí liệt nửa người để chẩn đoán não bị tổn thương bên nào.
+ Ðường ngoại tháp: Xuất phát từ các nhân vận động dưới vỏ (nhân
tiền đình, nhân đỏ, củ não sinh tư...), sau đó đi xuống tủy sống rồi theo rễ
trước đến chi phối các vận động tự động (trương lực cơ, phản xạ thăng bằng,
phối hợp động tác...).Ví dụ: Ðộng tác tay đánh đằng xa khi bước đi là vận
động tự động do đường ngoại tháp chi phối [2].
- Dẫn truyền cảm giác: dẫn truyền các loại cảm giác từ các bộ phận nhận cảm
ngoại vi sau đó theo tủy sống đi lên não. Gồm có các đường sau:
+ Ðường cảm giác sâu có ý thức: xuất phát từ các bộ phận nhận cảm ở
gân, cơ, khớp (thoi cơ, thể Golgi), theo rễ sau đi vào tủy sống rồi theo 2 bó
Goll (bó tuỷ sống-đồi thị trong) và Burdach (bó tuỷ sống-đồi thị ngoài) đi lên

vỏ não, cho vỏ não cảm giác về áp lực, trọng lượng, vị trí không gian và tình
trạng hoạt động của các bộ phận trong cơ thể để vỏ não có thể điều hòa chính
xác các động tác chủ động mà không cần nhìn bằng mắt. Ngoài ra, đường này
còn dẫn truyền cảm giác xúc giác tinh tế. Trong bệnh Tabès, 2 bó Goll và
Burdach bị tổn thương, bệnh nhân mất cảm giác sâu có ý thức. Muốn thực
hiện chính xác các động tác chủ động, bệnh nhân phải dùng mắt để điều
khiển, nếu nhắm mắt các động tác sẽ bị rối loạn và dễ bị ngã (dấu hiệu
Romberg dương tính).
+ Ðường cảm giác sâu không có ý thức: cũng xuất phát từ các bộ phận
nhận cảm ở gân, cơ, khớp (tương tự đường cảm giác sâu có ý thức), theo rễ
sau đi vào tủy sống rồi theo 2 bó Gowers (bó tuỷ sống-tiểu não chéo hay tuỷ


5

sống tiểu não trước) và Flechsig (bó tuỷ sống-tiểu não thẳng hay tuỷ sống tiểu
não sau) đi lên tiểu não, cho tiểu não cảm giác về trương lực cơ để tiểu não
tham gia điều hòa các động tác tự động thông qua đường ngoại tháp.
+ Ðường dẫn truyền xúc giác: xuất phát từ các bộ phận nhận cảm xúc
giác trên da và niêm mạc (tiểu thể Meissner và tiểu thể Pacini) rồi theo rễ sau
vào tủy sống, sau đó đi lên đồi thị và tận cùng ở vỏ não đối bên. Ðường này
dẫn truyền cảm giác xúc giác thô sơ, còn gọi là bó tuỷ - đồi thị trước hay bó
Dejerin trước.Còn cảm giác xúc giác tinh tế được dẫn truyền theo 2 bó Goll
và Burdach.
+ Ðường dẫn truyền cảm giác nóng lạnh và cảm giác đau : xuất phát từ
các bộ phận nhận cảm nóng lạnh trên da (tiểu thể Ruffini và tiểu thể Krause)
và các bộ phận nhận cảm đau ở ngoại vi rồi theo rễ sau vào tủy sống, sau đó
đi lên đồi thị và tận cùng ở vỏ não đối bên, còn gọi là bó tuỷ - đồi thị trước
hay bó Dejerin sau [2].
b. Chức năng phản xạ của tủy sống

- Phản xạ là hoạt động cơ bản của hệ thần kinh, đó là những đáp ứng của
cơ thể đối với các kích thích thông qua hệ thần kinh. Tủy sống chi phối nhiều
phản xạ quan trọng, những phản xạ đó gọi là phản xạ tủy.
- Cung phản xạ tủy: Cung phản xạ là cơ sở giải phẫu của phản xạ, đó là
đường đi của xung động thần kinh từ bộ phận nhận cảm đến cơ quan đáp ứng.
Một cung phản xạ gồm có 5 bộ phận: 1. Bộ phận nhận cảm. 2.Ðường truyền
về. 3.Thần kinh trung ương. 4. Ðường truyền ra. 5.Cơ quan đáp ứng. Phản xạ
chỉ thực hiện được khi cả 5 bộ phận này còn nguyên vẹn, chỉ tổn thương một
bộ phận, phản xạ sẽ mất. Cung phản xạ tủy là cung phản xạ mà thần kinh
trung ương là tủy sống.


6

- Các loại phản xạ tủy:
+ Phản xạ trương lực cơ. Có tác dụng duy trì cho cơ luôn có một độ
trương lực nhất định để khi có kích thích cơ sẽ co nhanh và nhạy hơn. Bộ
phận nhận cảm của cung phản xạ này là thoi cơ (muscle spindle) nằm ngay
trong sợi cơ. Khi cơ có khuynh hướng giãn ra sẽ kích thích vào thoi cơ, xung
động truyền về tủy sống và từ đây có luồng xung động truyền ra để điều chỉnh
trương lực cơ.
+ Các phản xạ thực vật.Tủy sống là trung tâm của một số phản xạ thực
vật như: phản xạ bài tiết mồ hôi, phản xạ đại tiện, tiểu tiện, các phản xạ về
sinh dục...,
+ Phản xạ gân. Phản xạ gân là một loại phản xạ tủy rất quan trọng được
sử dụng nhiều trong thăm khám lâm sàng để góp phần chẩn đoán một số bệnh
về thần kinh. Bộ phận nhận cảm của phản xạ này là gân, khi gõ vào gân thì cơ
sẽ co lại. Mỗi phản xạ gân do một trung tâm nhất định ở tủy sống chi phối,
trung tâm đó gồm nhiều đốt tuỷ liên tiếp. Vì vậy, dựa vào sự rối loạn của phản
xạ gân, ta có thể xác định được vị trí tủy sống bị tổn thương hoặc chẩn đoán

được một số nguyên nhân các bệnh lý thần kinh [1].
1.2. Các kỹ thuật đánh giá cấu trúc, chức năng của tủy sống
Bệnh lý thần kinh rất phức tạp và đa dạng, đòi hỏi phải thăm khám kỹ
lưỡng mới phát hiện được. Tuy nhiên để có thể chẩn đoán chắc chắn và chính
xác, nhiều khi cần có các phương tiện thăm dò cận lâm sàng. Trong vòng 20
năm nay, với sự bùng nổ của khoa học công nghệ, các phương tiện thăm dò
ngày càng hiện đại có độ chính xác rất cao.
Dựa vào các phương pháp thăm dò, chúng ta có thể chia thành hai
nhóm chính sau đây:
- Chẩn đoán hình ảnh.
- Xét nghiệm sinh hóa tế bào [3].


7

1.2.1. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
1.2.1.1. Chụp X quang cột sống
Chụp cột sống có ý nghĩa chẩn đoán không những bệnh lý cột sống mà
còn một số bệnh lý tủy sống và bệnh thần kinh.
Chỉ định: chấn thương cột sống, chèn ép tủy, thoát vị đĩa đệm, đau kiểu
rễ, biến dạng cột sống [3, 9].
1.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống
Đòi hỏi phải xác định rõ vùng nghi ngờ trên lâm sàng. Có hai kiểu cắt
lớp theo bình diện của đĩa đệm trong bệnh lý địa đệm và bình diện thẳng góc
với ống sống để đo đường kính và thành phần của tủy. Chụp cắt lớp vi tính
cột sống tủy cho biết:
- Ngoài màng cứng có ba tổn thương, đó là di căn xương, u xương
nguyên phát, viêm đĩa đệm – đốt sống.
- Chèn ép trong màng cứng ngoài tủy: cũng có ba loại, đó là u thần
kinh, u màng não tủy thường có vôi hóa, u ác tính.

- Chèn ép trong tủy thường có bốn loại sau: rỗng tủy, u kén, u không
mạnh và u mạch.
- Thoát vị đĩa đệm: ở cổ và lưng không tiêm cản quang thì không phát
hiện được, còn ở thắt lưng cho thấy cắt cụt rõ lớp mỡ ngoài màng cứng vùng
lỗ ghép [3, 9].
1.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ não tủy
Chụp cộng hưởng từ não tủy thu thập các tín hiệu phát ra của cơ thể
dưới tác dụng của từ trường mạnh bên ngoài, cho phép tất cả nguyên tử của
cơ thể hướng theo một bình diện song song với từ trường. Sau đó người ta
phá vỡ thế cân bằng đó bằng một sóng kích thích, tùy theo thời gian cần thiết
để mọi nguyên tử trở lại trạng thái ban đầu (thời gian thoát điện tích), chúng
ta có T1 ứng với thời gian 600ms còn T2 là 1200ms. Có thể cắt ở mọi bình


8

diện, có thể tiêm Gadolinium. Khác với chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ
chống chỉ định tuyệt đối khi có máy tạo nhịp, kim loại trong ổ mắt, cặp kim
loại, khớp háng giả và không thể thực hiện được trong giai đoạn hồi sức hoặc
lúc bệnh nhân vật vã.
Các chỉ định của chụp cộng hưởng từ cũng như chụp cắt lớp vi tính
nhưng cho hình ảnh tốt hơn, nhất là tổn thương ở hố sau và tủy sống phát
hiện nhồi máu não ngay từ những giờ phút đầu [3] [9].
1.2.2. Các xét nghiệm tế bào, sinh hóa dịch não tủy
Người lớn bình thường có khoảng 150 - 180ml dịch não tủy và được
chứa đầy trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não. Dịch não tủy
được sinh ra từ đám rối mạch mạc não thất bên chứa đầy trong các não thất
bên qua lỗ Monro vào não thất III, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của
não và qua lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tủy sống. Dịch não
tủy được hấp thu trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Pacchioni.

Bình thường cứ mỗi giờ có 20ml dịch não tủy được sinh ra và đồng
thời lại có một số lượng dịch não tủy đúng như vậy được hấp thu. Như vậy
tính ra trong 24 giờ, dịch não tủy của người được thay đổi ba lần.
Chức năng của dịch não tủy là bảo vệ não bộ và tủy sống chống lại
những sang chấn cơ học, đồng thời tham gia vào nhiệm vụ dinh dưỡng và
chuyển hóa của hệ thần kinh trung ương.
Các thành phần sinh học của dịch não tủy được điều hòa thường xuyên
bởi các hệ thống hàng rào máu não, máu dịch não tủy.
Phương pháp chọc ống sống thắt lưng lấy dịch não tủy là phương pháp
chẩn đoán thường được sử dụng trong lâm sàng, cung cấp thông tin về áp lực và
sự lưu thông dịch não tủy, xét nghiệm dịch não tủy về sinh hóa và tế bào. Bên
cạnh việc chẩn đoán, đó chọc dịch não tủy còn được ứng dụng trong điều trị như
đưa thuốc tê, thuốc mê và một số thuốc điều trị bệnh ung thư khác [3] [2] [10].


9

1.2.2.1. Xét nghiệm tế bào
Bình thường, số lượng tế bào trong dịch não tủy là dưới 3 tế bào/1mm³
dịch. Nếu vượt quá 5 tế bào/1mm³ là trạng thái bệnh lý. Trong trạng thái
viêm, số lượng tế bào tăng rõ rệt, thành phần cơ bản là tế bào hạt, ít bạch cầu
lympho và đơn nhân, tuy nhiên trong trường hợp viêm mãn tính có thể thấy
tăng tế bào lympho [3] [10].
1.2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa
Một số chỉ số sinh hóa dịch não tủy:
- Glucose: từ 55 đến 65mg%, tương đương khoảng 60 % lượng đường
trong máu.
- Muối chlorua: 680 đến 760mg%.
- Lactat: dưới 2,1 mmol/l
- Đạm trong dịch não tủy chiếm từ 15 đến 45mg% (0,15 đến 0,50 g/l)

- Phương pháp Pandy: kết tủa globulin phân tử lớn (globulin miễn
dịch). Pandy dương tính mạnh khi:
+ Có rối loạn hàng rào máu não nặng nề như trong viêm màng não vi
khuẩn, viêm màng não lao, u tủy…
+ Rối loạn hàng rào máu não mức độ vừa kèm theo tình trạng tăng
gamma globulin trong máu.
+ Tăng tổng hợp globulin miễn dịch trong khoang dịch não - tủy,
thường gặp trong liệt tiến triển, u màng não [10].
Trong bệnh lý viêm tủy, xét nghiệm dịch não tủy thường đặc trưng bởi
phản ứng Pandy dương tính và tăng số lượng bạch cầu [3].


10

1.2.3. Xét nghiệm máu
Một số xét nghiệm máu thông thường có thay đổi trong các bệnh lý tủy
sống như tăng tốc độ máu lắng, thay đổi công thức bạch cầu…
Bên cạnh đó, có thể xét nghiệm huyết thanh cho một số chỉ số có giá trị
đặc hiệu hơn như xét nghiệm kháng thể, xét nghiệm gen, vitamin D…[3]
1.3. Viêm tủy
1.3.1. Thuật ngữ
Thuật ngữ được chấp nhận hiện tại cho tất cả các bệnh lý tủy là viêm
tủy, bao gồm một số quá trình viêm (nhiễm trùng và không nhiễm trùng), phá
hủy noron, màng tủy và chất trắng hoặc đưa đến hoại tử cả chất xám lẫn chất
trắng. Bên cạnh đó, một số thuật ngữ chuyên biệt khác được sử dụng để chỉ ra
sự chính xác hơn phân bố của quá trình viêm như:
- Nếu tổn thương giới hạn ở chất xám là viêm tủy xám (poliomyelitis).
- Tổn thương ở chất trắng là viêm tủy trắng (leucomyelitis).
- Tổn thương toàn bộ khu vực cắt ngang của tủy được gọi là viêm tủy
ngang (myelitis transversa).

- Nếu tổn thương ở nhiều nơi và lan rộng quá phạm vi chiều dài là viêm
tủy rải rác (difuse hoặc disseminated).
- Thuật ngữ meningo myelitis là sự phối hợp của viêm màng tủy và
tủy sống.
- Có thể phối hợp viêm tủy sống với viêm dây thần kinh thị giác gọi là
viêm tủy thị thần kinh (optico myelitis).
- Các dạng bệnh lý viêm tủy cấp còn có thể phối hợp một số ổ viêm vừa
có ở tủy sống vừa có ở trong não và được gọi là viêm não - tủy cấp tính
(encephalomyelitis acute).
- Có thể phối hợp viêm tủy với viêm dây thần kinh tủy sống
(myeloradicullis).
- Viêm tủy lan lên (liệt Landry) [3] [5].


11

1.3.2. Khái niệm về thể bệnh
- Viêm tủy cấp là khi các triệu chứng bệnh xuất hiện nhanh và đạt giai
đoạn toàn phát trong vòng vài ngày.
- Viêm tủy bán cấp là bệnh tiến triển trong thời gian từ hai đến sáu tuần.
- Viêm tủy mạn tính với thời gian hơn sáu tuần kể từ khi khởi phát và
phát triển đầy đủ bệnh cảnh lâm sàng [3].
1.3.3. Nguyên nhân
Viêm tủy cấp bao gồm những tổn thương cấp tính ở tủy sống, có thể là
tiên phát hoặc thứ phát, do virút hoặc vi khuẩn gây nên.
- Nhiễm khuẩn:
+ Tiên phát: virút dại, Polio virus, Arbo virus.
+ Thứ phát: do virus bạch hầu, cúm, sởi; vi khuẩn lỵ, phế cầu, tụ cầu,
liên cầu; do các bệnh nhiễm trùng phức tạp khác như trực khuẩn giang mai,
thương hàn, lỵ và các loại nhiệm khuẩn huyết khác gây nên.

- Nhiễm độc: arsenic, chì, thủy ngân và các kim loại nặng khác [3] [5].
1.3.4. Một số thể viêm tủy thường gặp
1.3.4.1. Viêm tủy ngang cấp
Viêm tủy ngang cấp là thể lâm sàng thường gặp nhất của viêm tủy cấp.
Trong thực tế lâm sàng thường hay gặp viêm tủy ngang ở đoạn tủy phình thắt
lưng, đoạn tủy ngực, rất ít khi gặp ở đoạn tủy cổ. Nguyên nhân chủ yếu tiên
phát do virus, cũng có thể thứ phát sau cúm, sởi nhưng hiếm gặp.
a. Lâm sàng
- Hội chứng nhiễm khuẩn: bệnh thường khởi phát cấp tính bằng hội
chứng nhiễm khuẩn. Sốt ở mức độ khác nhau, tuy nhiên cũng có trường hợp
không sốt rõ, kèm theo đau các dây thần kinh ở khu vực bị viêm, đau lan
trong khoanh đoạn da do các khoanh tủy đó chi phối. Sau một vài ngày xuất
hiện triệu chứng thần kinh khu trú.


12

- Hội chứng thần kinh khu trú: tùy theo khu vực tủy bị tổn thương mà
có những triệu chứng thần kinh tương ứng, dấu hiệu lâm sàng phát triển điển
hình của một tổn thương cắt ngang tủy sống.
+ Rối loạn vận động kiểu đường dẫn truyền: liệt phần cơ thể dưới mức
tổn thương tủy; đầu tiên liệt mềm (đặc điểm quan trọng), trương lực cơ phần
chi liệt giảm; giai đoạn sau chuyển sang liệt cứng.
+ Rối loạn về phản xạ: mất phản xạ gân xương tương ứng phần chi liệt,
mất phản xạ da bụng.
+ Rối loạn cảm giác: mất cảm giác kiểu đường dẫn truyền, mất toàn bộ
các loại cảm giác dưới khoanh tủy tổn thương, ngay trên vùng tổn thương mất
cảm giác là vùng tăng cảm giác.
+ Rối loạn cơ vòng: đa số bệnh nhân xuất hiện sớm bí đái, đái khó; đến
khi liệt nặng chuyển sang đái dầm.

+ Rối loạn dinh dưỡng, thực vật: bệnh nhân có rối loạn dinh dưỡng
trầm trọng ở khu vực bị tổn thương, biểu hiện lâm sàng là loét điểm tì sớm,
loét rộng và sâu, rụng lông tóc.
Tất cả các triệu chứng trên chứng tỏ tính chất của một liệt mềm là hậu
quả của giai đoạn sốc tủy nặng nề. Khi tủy sống bị tổn thương cắt ngang,
không những đường dẫn truyền vỏ não - tủy sống mà còn kích thích mạnh mẽ
đường dẫn truyền vỏ não - tủy sống ở đoạn tủy tổn thương, ức chế hoàn toàn
hoạt động phản xạ tủy dẫn đến sốc tủy. Hết giai đoạn sốc tủy, phản xạ của tủy
dưới mức tổn thương sẽ phục hồi [3] [4].
b. Xét nghiệm
- Dịch não tủy: nhiều trường hợp không thay đổi đáng kể, một số có
biểu hiện tăng albumin, bạch cầu trung tính, lympho.
- Máu: Có thể tăng tốc độ máu lắng, thay đổi công thức bạch cầu.
- Cấy dịch não tủy, cấy máu: ít phân lập được vi khuẩn.


13

- Chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu: cũng ít trường hợp xác định được rõ
loại virus gây bệnh.
- Chụp cộng hưởng từ tủy sống: 70 % bệnh nhân viêm tủy ngang có
hình ảnh bất thường trên phim chụp cộng hưởng từ biểu hiện bằng tăng tín
hiệu T2 ở vùng tủy tổn thương, tăng khẩu kính của tủy, nhưng không thấy có
sự tương quan giữa triệu chứng tổn thương thần kinh và hình ảnh biến đổi của
tủy sống trên phim chụp cộng hưởng từ [3] [4] [5].
c. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng. Chẩn đoán định khu
căn cứ vào triệu chứng rối loạn vận động và cảm giác.
- Chẩn đoán phân biệt: rối loạn tuần hoàn tủy, u tủy, giang mai tủy
sống, xơ não – tủy rải rác [3] [4].

d. Điều trị
- Dùng kháng sinh, corticoid, các thuốc kích thích dẫn truyền, vitamin
nhóm B.
- Nuôi dưỡng: chú ý tăng thành phần đạm.
- Chống loét.
- Chống nhiễm trùng tiết niệu.
- Tập vận động, châm cứu, xoa bóp, điều trị lý liệu [3].
e. Tiến triển và tiên lượng
- Nếu điều trị sớm tích cực, hộ lý tốt thì bệnh nhân có thể phục hồi một
phần nhưng cũng có trường hợp không phục hồi được, bệnh nhân có thể tử
vong do suy kiệt và bội nhiễm.
- Sau một thời gian điều trị, chức năng vận động phục hồi sớm nhất.,
sau đó đến chức năng bàng quang và phục hồi chậm hơn là các rối loạn cảm
giác. Thông thường sau bốn đến sáu tuần, liệt mềm chuyển sang giai đoạn liệt
cứng [3].


14

1.3.4.2. Viêm tủy lan lên cấp
Viêm tủy lan lên cấp (hội chứng Landry) có đặc điểm lâm sàng khởi
phát giống viên tuỷ ngang cấp nhưng tiến triển nhanh chóng hằng ngày hằng
giờ, lan dần từ thấp lên cao và có thể tổn thương lên hành não gây tử vong
nhanh do suy hô hấp, trụy tim mạch, tiên lượng dè dặt, tỷ lệ tử vong cao.
a. Lâm sàng
Khởi phát thường tổn thương ở tủy lưng, với biểu hiện liệt mềm hai chi
dưới, trong vòng một vài ngày liệt lên hai chi trên.
Bệnh nhân trở thành liệt mềm tứ chi, có thể thấy phản xạ bệnh lý bó tháp
ở hai chi dưới, mức độ mất cảm giác cũng lan dần từ chân lên bụng, ngực, lên
chi trên và lên cổ, rối loạn cơ vòng kiểu trung ương, lúc đầu thường là bí tiểu,

sau đái dầm ngắt quãng, tổn thương hai bên tủy không đồng đều, bên này nặng
hơn hoặc sớm hơn bên kia, tạo nên hội chứng kiểu Brown – Sequard.
Sau đó bệnh tiếp tục tiến triển, bệnh nhân đau cổ, gáy, liệt cơ cổ, biểu
hiện tổn thương dây thần kinh hoành, khó thở, tổn thương nhân dây thần kinh Ĩ,
X, XII với biểu hiện nói khó, nghẹn, sặc, mất phản xạ họng – hầu, liệt vận động
lưỡi, cuối cùng rối loạn nhịp tim và bệnh nhân tử vong do trụy tim mạch.
Mức độ liệt và rối loạn cảm giác lúc đầu càng nặng thì tiến triển càng
nhanh và tiên lượng càng xấu. bệnh nhân có thể chết trong vài ngày. Những
trường hợp nhẹ, được cứu chữa sớm, bệnh nhân không tử vong mà bắt đầu
hồi phục sau khoảng 10 đến 15 ngày nhưng thường để lại di chứng liệt và rối
loạn cơ tròn, rất hiếm trường hợp phục hồi hoàn toàn [3].
1.3.4.3. Viêm tủy thị thần kinh
Đây là thể bệnh đặc biệt có sự phối hợp viêm tủy ngang cấp với viêm
thị thần kinh, ngoài những đặc điểm của viêm tủy ngang cấp, bệnh có thêm
hai tổn thương đặc hiệu là thoái hóa myelin dây thần kinh thị giác (thường
gặp ở đoạn giao thoa) và đoạn tủy tổn thương thường là tủy sống ngực.


15

Triệu chứng thị giác thường xuất hiện trước liệt bao gồm giảm thị lực
khá nhanh, có ám điểm trung tâm và thu hẹp thị trường, gai thị có hiện tượng
phù viêm.
Từ 2 ngày đến 1 tuần sau đó mới xuất hiện rối loạn vận động, cảm giác,
cơ vòng. Có thể có cả đau đầu, rối loạn ý thức, co giật kiểu động kinh.
Xét nghiệm dịch não tủy bình thường hoặc tăng albumin nhẹ.
Kết quả điều trị tương đối khả quan. Sự phục hồi trước tiên là của dây
thần kinh thị giác nhờ corticoid, nhưng vẫn có một số trường hợp để lại di
chứng giảm thị lực, teo gai thị.
Ngoài các thể bệnh kể trên, đôi khi gặp viêm tủy xám cấp (bệnh bại liệt),

viêm não – tủy do tiêm vaccin phòng bệnh dại và viêm tủy cấp một phần [3] [4].
1.4. Tình hình nghiên cứu về bệnh lý viêm tủy.
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
Viêm tủy là một loại bệnh lý viêm ảnh hưởng đến chức năng của tủy
sống, được ghi nhận bằng một hội chứng không đồng nhất, biểu hiện bằng tổn
thương vận động, cảm giác và thần kinh tự chủ do rối loạn chức năng của tủy
sống [5] [11]. Thuật ngữ viêm tủy được dùng rộng rãi cho các bệnh lý tủy
sống liên quan đến bệnh tự miễn, thoái hóa myelin, nhiễm khuẩn… và cần
chẩn đoán phân biệt với khá nhiều bệnh lý khác nhau, vì vậy viêm tủy vẫn
luôn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng [12]. Sự trùng lặp của biểu
hiện lâm sàng, cộng hưởng từ và dịch não tủy giữa viêm tủy và các bệnh lý
khác cũng có thể dẫn đến chẩn đoán viêm tủy không kịp thời [13]. Vì vậy, chủ
đề này vẫn đang thu hút các chuyên gia thần kinh, các nghiên cứu về viêm tủy
trên thế giới đã được công bố khá phong phú cả về nguyên nhân, chẩn đoán
và điều trị.
Alvaro Cobo Calvo và cộng sự (2013) cho thấy có 11 bệnh nhân (chiếm
13%) viêm tủy ngang cấp tự phát sau từ 1 đến 5 năm thì chuyển thành xơ


16

cứng rải rác, trong đó chủ yếu là nhóm bệnh nhân trẻ tuổi [14]. Kwang-Kuk
Kim (2003) nghiên cứu hồi cứu 37 ca viêm tủy tái phát thấy rằng tỉ lệ viêm
tủy ngang tái phát tự phát ở bệnh nhân nam cao hơn so với có liên quan đến
xơ cứng rải rác và hình ảnh ở T2 trên phim cộng hưởng từ không có sự khác
biệt giữa hai nhóm này [15].
Có nhiều báo cáo khác nhau về sự phân bố giới tính trên tất cả các dạng
viêm tủy. Một số nghiên cứu quan sát thấy tỷ lệ phụ nữ cao hơn nam giới
trong số các bệnh nhân mắc viêm tủy thị thần kinh, bao gồm tỷ lệ giới tính
nữ/nam lần lượt là 10: 1, 6.5: 1 và 3: 1 ở Nhật Bản, Hoa Kỳ và Pháp [16, 17].

Tuy nhiên, báo cáo về phân bố giới tính trong viêm tủy thị thần kinh không tái
phát có phần khác nhau. Ví dụ, trong khi Nhóm nghiên cứu của Hiệp hội
Viêm tủy ngang ghi nhận tỷ lệ mắc viêm tủy ngang cấp tính ở nam và nữ bằng
nhau nhưng có một bệnh nhân nam trong một loạt các trường hợp viêm tủy
ngang tái phát vô căn ở Hàn Quốc [15, 18] [17]. Ngoài ra, trong số 13 bệnh
nhân bị viêm tủy vô căn trong một nghiên cứu của Ý, 4 người tái phát, tất cả
đều là nam giới [8]. Ngược lại, tỷ lệ mắc viêm tủy ngang ở phụ nữ cao hơn rõ
rệt so với nam giới trong dân số Bắc California, mặc dù không rõ tỷ lệ những
bệnh nhân này có được chẩn đoán xơ cứng rải rác sau đó hay không [19].
Dorlan

J.

Kimbrough, Maureen A.

Mealy, Alexandra

Simpson

và Michael Levy nghiên cứu trên 192 bệnh nhân viêm tủy tái phát trong bối
cảnh đã có một số nghiên cứu trước đó xác định rằng có một số dấu ấn sinh
học nhất định liên quan đến tái phát viêm tủy [6]. Bệnh nhân mắc viêm tủy tái
phát có xu hướng có mức vitamin D thấp hơn cho thấy mối liên quan giữa
viêm tủy tái phát và thiếu vitamin D [7]. Một đợt viêm tủy đầu tiên có thể chỉ
đơn giản là báo hiệu sự khởi phát của xơ cứng rải rác nếu nó liên quan đến
các tổn thương não điển hình trên phim cộng hưởng từ và bất thường dịch não
tủy với chỉ số IgG. 110 trong số 192 bệnh nhân (57%) cuối cùng đã phát triển


17

các triệu chứng tái phát: 69 (63%) viêm tủy thần kinh thị, 34 (31%) viêm tủy
tái phát không do viêm tủy thần kinh thị và 7 (6%) bệnh tự miễn hệ
thống. Nhiều yếu tố nguy cơ độc lập cho tái phát viêm tủy đã được xác định:
chủng tộc người Mỹ gốc Phi (RR 1,60, p <0,001, 95% CI 1,26, 0,02), giới
tính nữ (RR 1,88, p= 0,007, 95%CI 1,19, 2,98), viêm tủy leo khi khởi phát
(RR 1.34, p = 0,036, 95%CI 1,01, 1, 78), thiếu vitamin D (RR 4,00, p <0,001,
95% CI 1,60, 10), hàm lượng kháng thể kháng nhân ≥ 1: 160 (RR 1.69, p=
0,006, 95% CI 1,23 - 2,32) và sự xuất hiện của các dấu hiệu viêm (ví dụ: chỉ
số IgG) trong dịch não tủy (RR 2,14, p <0,001, 95% CI 1,44 - 3,17).
Tuy nhiên, Anu Jacob và cộng sự cho rằng chẩn đoán viêm tủy cần
quan tâm đầy đủ đến cả bệnh sử, thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng và chụp cộng
hưởng từ [20]. Paula Barreras và cộng sự (2018) lại khẳng định vai trò quan
trọng của các dấu hiệu ban đầu trong chẩn đoán viêm tủy. Trong số 457 bệnh
nhân được chẩn đoán sơ bộ là viêm tủy, chỉ có 247 (54%) được xác nhận là
viêm tủy; 46% còn lại được chẩn đoán là rối loạn liên quan đến mạch máu
(20%), thoái hóa cột sống (8%) hoặc bệnh cơ khác (18%). Mô hình dự đoán
của nhóm tác giả này đã đưa thêm các biến số là thời gian biểu hiện triệu
chứng ban đầu (tối cấp <6 giờ, cấp từ 6 đến 48 giờ, bán cấp từ 48 giờ đến 21
ngày, mạn tính> 21 ngày), kết quả khám vận động ban đầu và vùng tổn
thương trên cộng hưởng từ, nhờ đó giúp cải thiện phân loại chính xác tỷ lệ
viêm tủy từ 67% đến 87% so với việc chỉ xem xét kết quả dịch não tủy và
cộng hưởng từ. Trong tất cả các yếu tố dự báo, thời gian biểu hiện triệu chứng
ban đầu là biến số có giá trị nhất trong việc làm tăng giá trị chẩn đoán phân
biệt của mô hình [21].
Viêm tủy lan lên là một trong những thể nặng của viêm tủy, thường kết
hợp với viêm tủy thị thần kinh, trong đó có tổn thương ít nhất 3 tầng tủy.
Những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán viêm tủy thị thần kinh đã đưa tới

18

những kỹ thuật chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cũng như dẫn tới
những tiến bộ trong điều trị bệnh lý này [22]. Mặc dù vậy, vẫn cần cân nhắc
đến những nguyên nhân khác của viêm tủy lan lên, đặc biệt là các yếu tố nguy
cơ, ví dụ có nguy cơ bệnh lý mạch máu cần nghĩ tới nhồi máu tủy, có sốt thì
nghĩ tới nhiễm khuẩn…[22] Một số nguyên nhân khác hiếm gặp hơn như lỗ
rò động tĩnh mạch cột sống [23], tổn thương chèn ép [24], rối loạn chuyển hóa
(đồng, vitamin B12) [25], bệnh Alexander [26]...
Nghiên cứu của Rajendra Singh Jain (2016) cho biết, viêm tủy leo chủ
yếu gặp ở bệnh nhân dưới 30 tuổi, nam giới, khởi phát trong 1 đến 7 ngày,
triệu chứng gặp nhiều nhất theo thứ tự là rối loạn cơ tròn, liệt hai chân, liệt tứ
chi, giảm thị lực; số tầng tủy tổn thương chủ yếu từ 3 đến 6 tầng, tuy nhiên
cũng có 35,93% tổn thương hơn 6 tầng tủy [27].
1.4.2. Nghiên cứu trong nước
Mặc dù được nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới nhưng ở Việt Nam,
hầu như chưa có nghiên cứu nào thực hiện về chủ đề này. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành tìm hiểu nhằm bước đầu mô tả những biểu hiện lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh lý viêm tủy và tìm ra yếu tố tiên lượng viêm tủy tái phát


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tủy
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Lâm sàng: có liệt hai chân hoặc liệt tứ chi, đã được loại trừ các
nguyên nhân khác như chèn ép tủy, bệnh mạch máu tủy…
- Chụp cộng hưởng từ: có hình ảnh tổn thương tủy, đã được loại trừ u,

bệnh lý mạch máu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không theo dõi được bệnh nhân trong quá trình tiến triển.
- Không liên lạc được với bệnh nhân sau khi ra viện.
- Có các bệnh cảnh khác dẫn đến khó đánh giá.
- Bệnh nhân và gia đình không hợp tác trong việc cung cấp thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, theo dõi dọc
2.2.1. Thu thập số liệu
- Thu thập tất cả hồ sơ bệnh nhân vào viện trong vòng 3 năm, bị liệt hai
chân, liệt tứ chi được chẩn đoán viêm tủy.
- Cùng với thầy hướng dẫn và các bác sĩ chuyên khoa thần kinh,
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh xem xét lại các hồ sơ để xác định viêm tủy.
- Đối với các bệnh nhân mới vào viện: cùng với thầy hướng dẫn, các
bác sĩ thần kinh và các chuyên gia cộng hưởng từ xem xét từng trường hợp để
xác định viêm tủy.
- Hẹn khám lại các bệnh nhân đã ra viện cũ.
- Gọi điện thoại để phỏng vấn, thu thập thông tin với các trường hợp
không tái khám được. (Có mẫu câu hỏi và phiếu ghi chép kết quả phỏng vấn).