ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT NUSS có nội SOI hỗ TRỢ điều TRỊ lõm NGỰC bẩm SINH tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THẾ MAY

GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG TRONG
ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH
Tên luận án: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NUSS CÓ
NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại – Lồng ngực
Mã số

: 62720124

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng
HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
I. CẤU TẠO CHUNG CỦA LỒNG NGỰC..........................................................2
II. CÁC XƯƠNG CỦA LỒNG NGỰC..................................................................4
1. Xương ức........................................................................................................4
1.1. Cán ức......................................................................................................4
1.2. Thân xương ức..........................................................................................5

1.3. Mỏm mũi kiếm.........................................................................................6
1.4. Cấu trúc của xương ức..............................................................................6
2. Xương sườn....................................................................................................6
2.1. Đặc điểm chung của xương sườn:............................................................6
2.2. Hình thể xương sườn: Xương sườn có một thân và hai đầu:.....................7
2.3. Một số xương sườn đặc biệt.....................................................................8
3. Sụn sườn.........................................................................................................9
III. CÁC KHỚP CỦA LỒNG NGỰC....................................................................9
1. Các khớp sườn đốt sống..................................................................................9
1.1. Các khớp chỏm sườn................................................................................9
1.2. Khớp sườn mỏm ngang..........................................................................10
2. Các khớp ức sườn.........................................................................................11
3. Các khớp sườn – sụn sườn............................................................................12
4. Các khớp gian sụn sườn................................................................................12
5. Các khớp sụn của xương ức..........................................................................12
IV. CÁC CƠ THÀNH NGỰC TRƯỚC................................................................12
1. Nhóm nông cơ thành ngực trước:.................................................................13
2. Nhóm giữa....................................................................................................13
3. Nhóm sâu......................................................................................................14
4. Cơ hoành.......................................................................................................15
V. MẠC NỘI NGỰC............................................................................................15


VI. TRUNG THẤT..............................................................................................16
1. Giới hạn........................................................................................................16
2. Phân chia trung thất......................................................................................16
2.1. Trung thất trên:.......................................................................................17
2.2. Trung thất dưới:......................................................................................17
VII. ĐỊNH KHU THÀNH NGỰC TRƯỚC BÊN................................................18
1. Lớp ngoài: từ nông vào sâu gồm:..................................................................18

2. Lớp giữa hay lớp gian sườn..........................................................................19
2.1. Các lớp của khoang gian sườn:...............................................................19
2.2. Bó mạch thần kinh gian sườn.................................................................20
3. Lớp trong hay lớp dưới xương......................................................................23
4. Bó mạch ngực trong......................................................................................23
5. Giải phẫu lồng ngực ở bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh..................................24


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Lồng ngực.....................................................................................................2
Hình 2. Lồng ngực.....................................................................................................2
Hình 3. Lồng ngực ....................................................................................................3
Hình 4. Thành ngực trước..........................................................................................4
Hình 5. Xương ức......................................................................................................5
Hình 6. Xương ức .....................................................................................................5
Hình 7. Xương sườn VIII .........................................................................................6
Hình 8. Xương sườn VIII .........................................................................................7
Hình 9. Xương sườn thứ nhất và thứ hai...................................................................8
Hình 10. Các khớp chỏm sườn................................................................................10
Hình 11. Các khớp sườn–đốt sống và sườn–mỏm ngang ........................................10
Hình 12. Khớp ức - đòn và khớp ức – sườn.............................................................11
Hình 13. Các cơ gian sườn......................................................................................14
Hình 14. Cơ ngang ngực..........................................................................................15
Hình 15. Sự phân chia của trung thất ......................................................................16
Hình 16. Phần sau khoang gian sườn.......................................................................19
Hình 17. Động mạch và thần kinh gian sườn ..........................................................20
Hình 18. Mạch máu thành trong ngực.....................................................................24
Hình 19. Lõm ngực hình chén.................................................................................25
Hình 20. Phân loại lõm ngực bẩm sinh của Hyung Joo Park...................................27
Hình 21. Cách xác định độ lõm...............................................................................28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng lồng ngực được chia thành hai nhóm, dị dạng thành ngực trước và dị
dạng thành ngực sau. Dị dạng thành ngực sau gồm gù, vẹo cột sống, loạn sản đốt
sống ngực... Dị dạng thành ngực trước gồm lõm ngực, ngực ức gà, hội chứng
Poland, khe hở xương ức, tim ngoài lồng ngực… Trong đó, lõm ngực chiếm khoảng
90% trong tất cả các dị dạng bẩm sinh của thành ngực. Theo thống kê ở Mỹ, trong
1000 trẻ sinh ra có 1 trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam : nữ là 4 : 1. [1],[2],[3],[4]
Trẻ bị lõm ngực thường có tâm lý không ổn định, hay mặc cảm và xấu hổ với
bạn bè cùng trang lứa, ngày càng xa lánh các hoạt động xã hội, thể dục thể thao: tập
thể dục, điền kinh, bơi lội... Đặc biệt, khi trẻ bị lõm ngực nặng sẽ ảnh hưởng đến
chức năng hô hấp - tim mạch, đối với trẻ lớn và người lớn thì ảnh hưởng nhiều đến
tâm lý – thẩm mỹ. Do đó, những bệnh nhân này cần phải được can thiệp bằng phẫu
thuật [5]. Trước đây, những phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực được thực hiện
để lại sẹo mổ dài, xấu, thời gian phẫu thuật lâu, hậu phẫu nặng nề. Ngày nay, Những
phương pháp can thiệp tối thiểu như phẫu thuật Nuss đang được ứng dụng rộng rãi,
là một phẫu thuật ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả và có tính thẩm mỹ cao, đặc biệt khi
có sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực. Sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu lồng ngực là
yếu tố quan trọng phẫu thuật viên đưa ra phương pháp can thiệp hiệu quả, an toàn
và thẩm mỹ, hạn chế tối đa các tai biến và biến chứng phẫu thuật.


2
I. CẤU TẠO CHUNG CỦA LỒNG NGỰC
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng, là khung xương - sụn có tác
dụng bảo vệ các tạng chính của hệ hô hấp và tuần hoàn, giúp cho các tạng dễ dàng
thực hiện chức năng của mình.

Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên, rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước
– sau và ở phía sau cao hơn phía trước. Khi cắt ngang, lồng ngực có hình thận, do ở
giữa thành sau có thân đốt sống ngực lồi ra trước.
Lồng ngực có 4 thành và 2 lỗ:
- Thành trước được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn.

Hình 1. Lồng ngực (mặt trước) [6]
- Thành sau được tạo nên bởi cột sống ngực cong lồi ra trước và phần sau của
các xương sườn lõm thành hai rãnh sâu và rộng ở hai bên.

Hình 2. Lồng ngực (mặt sau) [6]


3
- Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn ngăn cách
nhau bởi các khoang gian sườn, có 11 khoang được lấp kín bởi các cơ gian sườn và
màng gian sườn.
1. Xương đòn
2. Cán ức
3. Thân ức
4. Mỏm mũi kiếm
5. Xương sườn
6. Sụn sườn

Hình 3. Lồng ngực (mặt trước bên) [7]
Các thành của lồng ngực giới hạn một ổ rỗng gọi là ổ ngực. Ổ ngực có hai lỗ
mở lên trên và xuống dưới [8][9],[10][11]:
- Lỗ trên lồng ngực là nơi ổ ngực thông với cổ, có hình thận, đường kính
trước sau khoảng 5 cm và đường kính ngang khoảng 11 cm. Lỗ được giới hạn bởi
đốt sống ngực I ở phía sau, bờ trên cán ức ở phía trước và các xương sườn I ở hai

bên. Lỗ này nằm trên một mặt phẳng nghiêng xuống dưới và ra trước.
- Lỗ dưới lồng ngực là cơ hoành, được giới hạn bởi phía sau là đốt sống ngực
XII, hai bên là các xương sườn XI và XII, ở phía trước là các sụn sườn X, IX, VIII,
VII và mũi kiếm ức. Các bờ sườn và sụn sườn ở hai bên lỗ dưới lồng ngực chạy
chếch lên trên vào trong, gặp nhau ở góc dưới ức và tạo nên cung sườn. Lỗ dưới
lồng ngực có đường kính ngang dài hơn đường kính trước sau và nằm trên một mặt
phẳng chếch xuống dưới, ra sau.
So với lồng ngực của nam giới, lồng ngực của nữ giới có dung tích nhỏ hơn,
xương ức ngắn hơn, bờ trên xương ức ngang mức với phần dưới thân đốt sống ngực
III (ở nam giới ngang mức với phần dưới thân đốt sống ngực II). Các xương sườn
trên di động cho phép phần dưới lồng ngực dãn rộng.


4

Hình 4. Thành ngực trước [6]
II. CÁC XƯƠNG CỦA LỒNG NGỰC
Xương của lồng ngực bao gồm xương ức, các xương sườn và sụn sườn, cùng
các đốt sống ngực
1. Xương ức
Xương ức là một xương dẹt dài khoảng 17 cm nằm ở giữa thành ngực trước.
Khi còn là bào thai, xương ức được tạo bởi nhiều mảnh xương độc lập, sau này chúng
dính lại với nhau. Xương ức được tạo nên bởi các chất xốp chứa nhiều mạch máu,
được bao bọc bởi lớp xương đặc ở hai mặt, trong các hốc của chất xốp có chứa tủy đỏ.
Xương ức ở người lớn gồm 3 phần: cán ức, thân xương ức và mỏm mũi kiếm.
1.1. Cán ức: cán ức thường có hình tam giác, rộng và dày ở trên, ở dưới hẹp và
khớp với thân, có hai mặt trước và sau. Bờ trên dày, có khuyết (tĩnh mạch) cảnh ở
giữa, hai bên có khuyết đòn để khớp với đầu ức của xương đòn. Bờ dưới được phủ
bởi một lớp sụn mỏng để khớp với đầu trên của thân xương ức. Bờ bên cán ức có
hõm khớp để khớp với sụn sườn thứ nhất và ở dưới có một mặt khớp nhỏ cùng với

mặt khớp nhỏ tương tự ở góc trên thân xương ức khớp với sụn sườn thứ hai.


5

1. Khuyết tĩnh mạch cảnh
2. Thân xương ức
3. Mỏm mũi kiếm
4. Các khuyết sườn (II, VII)
5. Cán ức
6. Khuyết đòn

Hình 5. Xương ức (mặt trước) [7]
1.2. Thân xương ức: thân xương ức dài, hẹp và mỏng hơn cán ức, có hai mặt, hai
bờ và hai đầu: Mặt trước phẳng, lồi ra trước, thường có 3 gờ ngang (vết tích của chỗ
tiếp nối 4 thành phần của thân). Mặt sau hơi lõm và cũng có 3 đường ngang nhưng
không rõ như mặt trước. Đầu trên khớp với bờ dưới cán ức, tạo nên góc ức. Đầu dưới
hẹp, khớp với mỏm mũi kiếm. Bờ bên có 4 khuyết sườn khớp với các sụn sườn III, IV,
V và VI. Ở hai bên đầu dưới của thân còn có mặt khớp nhỏ, cùng với mặt khớp tương
tự thuộc mỏm mũi kiếm tạo nên một mặt khớp để khớp với sụn sườn VII.
1. Khuyết đòn
2. Khuyết sườn I
3. Khuyết sườn II
4. Các khuyết sườn III, IV, V
5. Các khuyết sườn VI, VII
6. Mỏm mũi kiếm

Hình 6. Xương ức (Mặt bên) [7]
1.3. Mỏm mũi kiếm: là phần nhỏ nhất và hay thay đổi nhất của xương ức. Mỏm
mũi kiếm có thể rộng và mỏng, nhọn hay chẻ đôi, có khi có lỗ thủng. Tuổi trẻ, mỏm

6
mũi kiếm thường là sụn, nhưng ở người trưởng thành thì phần trên của mỏm ít nhiều đã
trở thành xương. Ở trên mỏm mũi kiếm khớp với đầu dưới của thân xương ức và ở hai
bên có mặt khớp nhỏ tham gia tạo nên mặt khớp để khớp với sụn sườn VII
1.4. Cấu trúc của xương ức: xương ức được tạo nên bởi các chất xốp chứa nhiều
mạch máu, được phủ bởi lớp xương đặc ở hai mặt. Trong các hốc của chất xốp có
chứa chất tủy đỏ.
2. Xương sườn
Xương sườn là những xương dài, cong và dẹt, liên kết với cột sống ngực ở
phía sau, với xương ức ở phía trước tạo nên xương lồng ngực.
Có 12 đôi xương sườn, được chia thành hai loại:
- Xương sườn thực gồm 7 đôi đầu tiên, tiếp khớp với xương ức qua các sụn sườn
- Xương sườn giả gồm 5 đôi xương sườn cuối (từ VIII - XII), trong đó có 3
đôi xương sườn VIII, IX, X nối tiếp với xương ức qua sụn của xương sườn thứ VII.
Các đôi xương sườn XI và XII có đầu trước tự do thường được gọi là xương sườn
cụt. Các xương sườn sắp xếp từ trên xuống dưới, cái nọ trên cái kia, giữa chúng tạo
nên các khoang gian sườn.
2.1. Đặc điểm chung của xương sườn:
Hướng và chiều: xương sườn cong từ sau ra trước, mặt lõm quay vào trong
nhưng đường cong này không đều. Xương sườn từ cột sống ngực chạy lệch xuống
dưới và ra ngoài, rồi vòng ra trước và xuống dưới, cuối cùng vòng vào trong và
xuống dưới để dính vào sụn sườn. Do vậy, xương sườn có 3 đường cong:
1. Chỏm
2. Củ sườn
3. Thân sườn
4. Đầu trước
5. Cổ sườn
6. Mào chỏm sườn

Hình 7. Xương sườn VIII [7]
- Cong theo mặt: là đường cong rõ nhất, nghĩa là cong từ sau ra trước, mặt
lõm quay vào trong.


7
- Cong theo bờ: là đường cong khi ta nhìn nghiêng hay khi đặt xương sườn
trên một mặt phẳng. Bờ trên hoặc bờ dưới của xương cong theo hình chữ S mà đầu
sau thì vểnh lên trên, còn đầu trước thì hạ xuống dưới.
- Cong theo trục: nghĩa là xương sườn xoắn vặn để mặt ngoài của đoạn sau
nhìn xuống dưới và ra sau, của đoạn giữa nhìn thẳng ra ngoài và của đoạn trước thì
nhìn lên trên và ra trước.
1. Đầu sau
2. Rãnh sườn
3. Đầu trước

Hình 8. Xương sườn VIII (mặt trong) [7]
Xương sườn nằm chếch từ trên xuống dưới, độ chếch này tăng dần từ trên
xuống dưới và đạt được mức tối đa ở xương sườn IX, rồi lại giảm dần cho tới
xương sườn XII. Chiều dài của xương sườn cũng tăng dần từ xương sườn I đến
xương sườn VII, sau đó giảm dần từ xương sườn VIII đến XII.
2.2. Hình thể xương sườn: Xương sườn có một thân và hai đầu:
* Đầu trước: có một lõm nhỏ để khớp với đầu ngoài của sụn sườn
* Đầu sau: gồm có chỏm sườn và cổ sườn:
- Chỏm sườn: có hai mặt khớp chỏm sườn ngăn cách nhau bởi một gờ ngang
gọi là mào chỏm sườn. Mặt khớp dưới rộng hơn, khớp với thân đốt sống cùng số
tương ứng, mặt khớp trên khớp với thân đốt sống trên, còn mào chỏm tiếp xúc với
đĩa gian đốt sống.
- Cổ sườn: là phần dẹt tiếp với chỏm và nằm ở phía trước mỏm ngang của

đốt sống ngực cùng số tương ứng. Ở bờ trên của cổ có mào cổ sườn.
* Thân xương sườn:


8
Thân xương sườn có 2 mặt (trong và ngoài), 2 bờ (trên và dưới). Mặt ngoài
cong lồi và nhẵn. Mặt trong nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là rãnh
sườn, bó mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh.
- Củ sườn là chỗ lồi lên ở trên mặt ngoài, giữa thân và cổ sườn. Trên củ sườn
có một mặt khớp hình bầu dục hướng vào trong để khớp với mỏm ngang của đốt
sống ngực gọi là mặt khớp của củ sườn.
- Góc sườn: phía ngoài củ sườn khoảng 5 cm, thân xương sườn uốn cong và
bẻ gập ra ngoài và ra trước tạo nên góc sườn.
2.3. Một số xương sườn đặc biệt
* Xương sườn thứ nhất:
- Đầu sau gồm 1 chỏm nhỏ và tròn có một mặt khớp để khớp với mặt khớp
trên, phần bên thân đốt sống ngực I, cổ sườn tròn hướng lên trên, ra sau và ra ngoài.
- Đầu trước thì rộng và dày hơn bất kỳ xương sườn nào khác.
- Thân xương sườn thứ nhất thì rộng. Mặt trên nhìn lên trên ra trước. Ở phía
trước, gần bờ trong có củ cơ bậc thang trước, trước và sau củ có hai rãnh: rãnh trước
hay rãnh tĩnh mạch dưới đòn và rãnh sau hay rãnh động mạch dưới đòn. Mặt dưới
của thân xưng xương thì nhẵn và không có rãnh sườn.
- Bờ ngoài thì lồi, dày ở phía sau và mỏng ở phía trước. Bờ trong thì lõm và nhẵn.

Hình 9. Xương sườn thứ nhất và thứ hai [6]
* Xương sườn thứ hai:
Dài gấp đôi xương sườn thứ nhất


9

- Mặt ngoài thì lồi, nhìn lên trên và ra ngoài, có lồi củ cơ răng trước.
- Mặt trong nhẵn và cong, hướng xuống dưới và hơi vào trong. Trên phần sau
mặt trong có rãnh sườn rất ngắn.
3. Sụn sườn
Sụn sườn là các thanh sụn trong, tiếp nối với đầu trước sương sườn và góp phần
quan trọng cho việc đàn hồi của lồng ngực. Bảy đôi sụn sườn đầu tiên có các sụn sườn
đầy đủ trực tiếp khớp với xương ức. Các sụn sườn VIII, IX và X không tiếp khớp trực
tiếp với xương ức, mà dính liền với sụn sườn VII thành một khối chung.
Hai xương sườn dưới cùng (XI và XII) tận hết bởi các đầu cụt, tự do, nên gọi
là các xương sườn cụt hay sườn nổi (có nghĩa là đầu bập bềnh tự do).
Chiều dài của sụn sườn tăng dần từ sụn sườn I đến sụn sườn VII, rồi lại giảm
dần từ sụn thứ VIII đến X.
III. CÁC KHỚP CỦA LỒNG NGỰC
Lồng ngực do cột sống ngực, xương sườn, sụn sườn và xương ức hợp thành,
nên có các khớp sau:
- Các khớp sườn đốt sống
- Các khớp ức sườn
- Các khớp sườn sụn
- Các khớp gian sụn
1. Các khớp sườn đốt sống
Các khớp sườn đốt sống gồm hai loại:
- Các khớp giữa chỏm sườn với thân đốt sống
- Các khớp giữa củ sườn với mỏm ngang
1.1. Các khớp chỏm sườn
- Mặt khớp: Gồm chỏm sườn, hai nửa mặt khớp ở thân hai đốt sống kề
nhau, bờ sau đĩa gian đốt sống. Chỏm các xương sườn I, X, XI và XII chỉ tiếp khớp
với một mặt khớp ở mặt bên của đốt sống tương ứng.
- Bao khớp: Bao khớp sợi mỏng nối chỏm sườn với đốt sống kề bên trên và
dính vào đĩa gian đốt sống. Dây chằng trong khớp chia ổ khớp thành hai phần riêng
biệt. Màng hoạt dịch lót trong bao khớp sợi tạo nên hai túi hoạt dịch.

10
- Dây chằng: Có hai dây chằng:
+ Dây chằng chỏm sườn nan hoa đi từ phần trước chỏm sườn, tỏa hình quạt
hay hình nan hoa, tận hết ở mặt bên 2 đốt sống và đĩa gian đốt sống tương ứng.
+ Dây chằng chỏm sườn nội khớp: nằm ở trong ổ khớp, gồm một dải sợi
ngắn đi từ mào chỏm sườn, chạy xuống dưới tới đĩa gian đốt sống. Dây chằng này
chia khớp thành hai ổ.

Hình 10. Các khớp chỏm sườn [6]
1.2. Khớp sườn mỏm ngang
Là khớp giữa củ sườn với mỏm ngang đốt sống ngực tương ứng. Đối với
xương sườn XI và XII, khớp này thường không có.

Hình 11. Các khớp sườn–đốt sống và sườn–mỏm ngang [6]
Bao sợi của bao khớp bám vào xung quanh các mặt khớp, màng hoạt dịch lót
mặt trong bao sợi. Khớp được tăng cường bởi các dây chằng sau:


11
- Dây chằng sườn ngang gồm những sợi ngắn, khỏe đi từ diện gồ ghề ở mặt
sau cổ sườn tới mặt trước mỏm ngang đốt sống tương ứng. Dây chằng này nằm
trong khoảng giữa cổ sườn và mặt trước mỏm ngang, gọi là lỗ sườn mỏm ngang.
- Dây chằng sườn ngang trên (còn gọi là dây chằng sườn ngang trước hay
dây chằng treo sườn). Dây chằng gồm hai lớp trước và sau. Các sợi trước đi từ mào
cổ sườn, chạy lên trên, ra ngoài, tận hết ở bờ dưới mỏm ngang đốt sống trên. Các
sợi sau đi từ mặt sau cổ sườn chạy lên trên, vào trong, phía sau các sợi trước cũng
tận hết ở mỏm ngang đốt sống trên.
- Dây chằng sườn ngang bên (còn gọi là dây chằng sườn ngang sau) gồm

những sợi ngắn và dày, chạy chếch ở sau khớp sườn ngang, đi từ đỉnh mỏm ngang
tới phần ngoài khớp của củ sườn.
- Dây chằng thắt lưng sườn gồm các sợi đi từ cổ xương sườn XII tới nền
mỏm ngang đốt sống thắt lưng I.
2. Các khớp ức sườn
Là những khớp do đầu trong các sụn sườn của các xương sườn thật khớp với
các hõm khớp ở bờ bên xương ức, thường được xếp loại khớp hoạt dịch. Các khớp
này không có ổ khớp. Các mặt khớp được phủ bởi sụn sợi và dính các mặt khớp của
sụn sườn với xương ức. Sụn sườn thứ nhất dính trực tiếp vào xương ức tạo nên
khớp sụn ức sườn của xương sườn I.

Hình 12. Khớp ức - đòn và khớp ức – sườn [6]
Lớp sợi của bao khớp thường mỏng. Các khớp ức sườn được tăng cường bởi
các dây chằng sau:


12
- Các dây chằng ức sườn nan hoa là những dải màng rộng, mỏng, từ mặt
trước và sau của đầu ức các sụn sườn tỏa ra hình tia để tận hết ở mặt trước và mặt
sau xương ức. Các sợi thuộc lớp nông của dây chằng này ở hai bên đan xen với
nhau tạo nên một lớp màng sợi bọc xương ức gọi là màng xương ức, hay màng ức.
- Dây chằng ức sườn nội khớp thường chỉ có ở khớp ức sụn sườn thứ II. Sụn
sườn II khớp với xương ức qua một dải sợi sụn gọi là dây chằng nội khớp.
- Các dây chằng sườn mũi kiếm là dây chằng nối giữa mặt trước, sau của sụn
sườn VII với mặt trước và sau của mỏm mũi kiếm.
3. Các khớp sườn – sụn sườn
Do các đầu ngoài của các sụn sườn khớp với các chỗ lõm thuộc đầu ức của
các xương sườn tương ứng. Các khớp này đều được bọc bởi màng ngoài xương.
4. Các khớp gian sụn sườn
Là những khớp giữa các mặt khớp nhẵn, nhỏ, hình tram của các bờ kề nhau

của các sụn sườn VI và VII, sụn sườn VII và VIII, sụn sườn VIII và XI.
5. Các khớp sụn của xương ức
Có hai khớp:
* Khớp sụn mũi kiếm ức:
Là một khớp dính sụn giữa mỏm mũi kiếm và thân xương ức, thường cốt hóa
trở thành khớp dính xương ở tuổi 40.
* Khớp sụn cán ức - ức: hay khớp dính (sụn sợi) cán ức - ức. Là khớp giữa
cán ức với thân xương ức, giữa chúng thường có một đĩa sợi sụn. Đĩa sợi sụn
thường hóa xương ở tuổi trưởng thành.
IV. CÁC CƠ THÀNH NGỰC TRƯỚC
Các cơ thành ngực trước được chia thành 3 nhóm:
- Nhóm nông: gồm các cơ nằm ở mặt ngoài các xương sườn.
- Nhóm giữa: gồm các cơ nằm ở giữa các xương sườn, trong khoang gian sườn.
- Nhóm sâu: trong ngực, gồm các cơ nằm ở mặt trong xương sườn.
- Cơ hoành: tạo nên thành dưới lồng ngực, ngăn cách lồng ngực và ổ bụng.
1. Nhóm nông cơ thành ngực trước:


13
Gồm các cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ dưới đòn và cơ răng trước. Ngoài ra,
bám vào lồng ngực phía lưng còn có các cơ nâng sườn.
- Cơ ngực lớn: là cơ rộng, dày, hình quạt, phủ phần trên lồng ngực. Nguyên
ủy có 3 phần, phần đòn bám vào 2/3 trong bờ trước xương đòn, phần ức – sườn bám
vào xương ức và các sụn sườn từ I đến VI, phần bụng bám vào bao cơ thẳng bụng.
Cả 3 phần trên chụm lại thành một gân bám tận vào mép ngoài của rãnh gian củ
xương cánh tay.
- Cơ ngực bé: có nguyên ủy bám vào các xương sườn III – V. Các thớ cơ
chụm lại bám tận vào mỏm quạ xương bả vai. Cơ ngực bé có chức năng kéo xương
vai xuống, nâng lồng ngực (thì hít vào) khi xương vai cố định.
- Cơ dưới đòn: có nguyên ủy là xương sườn I, bám tận vào rãnh dưới đòn

xương đòn. Cơ dưới đòn có chức năng cố định đai ngực, kéo xương đòn xuống dưới
và nâng lồng ngực.
- Cơ răng trước: có nguyên ủy là 8 - 9 xương sườn trên, bám tận vào bờ trong
và góc dưới xương vai. Cơ răng trước có tác dụng dạng và xoay xương vai lên trên,
nâng xương sườn lên khi xương vai cố định.
2. Nhóm giữa: gồm các cơ gian sườn xếp làm 3 lớp từ nông vào sâu, nằm ở giữa
các xương sườn, trong khoang gian sườn.
- Các cơ gian sườn ngoài:
Mỗi bên có 11 cơ, mỗi cơ căng giữa 2 xương sườn liên tiếp đi từ lồi củ sườn
ở phía sau tới đầu ngoài sụn sườn ở phía trước, trước đó cơ được thay thế bởi một lá
cân tiếp tục kéo dài đến tận xương ức gọi là màng gian sườn ngoài.
Ở phía sau lồng ngực các thớ của cơ gian sườn ngoài chạy chếch xuống dưới
và ra ngoài, còn ở phía trước thì các thớ chạy xuống dưới, ra trước và vào trong.


14
1. Cơ gian sườn ngoài
2. Xương ức
3. Màng gian sườn ngoài
4. Cơ gian sườn trong
5. Mạc nội ngực
6. Cơ dưới sườn
7. Cơ gian sườn trong cùng
8. Mạch và thần kinh gian sườn

Hình 13. Các cơ gian sườn [7]
- Các cơ gian sườn trong:
Cũng gồm có 11 cơ nằm trong khoang gian sườn kéo dài từ bờ bên xương ức
ở phía trước tới góc sườn ở phía sau. Sau đó cơ liên tiếp với một lá cân kéo dài tới
tận đầu sau khoang gian sườn gọi là màng gian sườn trong.

Các thớ cơ gian sườn trong đi từ đáy rãnh dưới sườn và bờ dưới sụn sườn
trên, chạy chếch xuống dưới, ra sau để bám tận bờ trên xương và sụn sườn dưới.
- Các cơ gian sườn trong cùng:
Nằm sâu nhất, bám vào mặt trong của hai xương sườn liền kề, các thớ cơ
chạy cùng hướng với cơ gian sườn trong.
- Thần kinh chi phối: các cơ gian sườn được chi phối bởi các nhánh của các
thần kinh gian sườn tương ứng.
- Động tác: nhiều tác giả cho rằng các cơ gian sườn là những cơ thở. Cơ gian
sườn ngoài là cơ nâng xương sườn lên, còn cơ gian sườn trong và trong cùng là hạ
thấp xương sườn.
3. Nhóm sâu: gồm 2 cơ: cơ dưới sườn và cơ ngang ngực.
- Các cơ dưới sườn:
Các cơ dưới sườn ở phần dưới ngực thường khá phát triển. Mỗi cơ đi từ mặt
trong một xương sườn gần góc sườn chạy xuống dưới bám tận vào mặt trong xương
sườn thứ 2 hay thứ 3 dưới nó. Các cơ dưới sườn có tác dụng hạ thấp xương sườn.
- Cơ ngang ngực:


15
Cơ ngang ngực nằm trên mặt trong thành ngực trước. Nguyên ủy bám vào
1/3 dưới mặt sau thân xương ức, mặt sau mũi kiếm và mặt sau của 3 hay 4 sụn sườn
của các xương sườn thật bên dưới. Các thớ cơ chạy tỏa lên trên và sang bên tạo
thành nhiều bó bám tận vào bờ dưới và mặt trong của các sụn sườn II – VI, có tác
dụng kéo các sụn sườn xuống dưới.

Hình 14. Cơ ngang ngực (nhìn từ phía sau) [6]
4. Cơ hoành:
Là một vách cơ hình vòm ngăn cách lồng ngực với ổ bụng. Chu vi của cơ
hoành là những thớ cơ bám vào chung quanh lỗ dưới lồng ngực. Các thớ cơ hội tụ ở
giữa bởi một lá cân còn gọi là trung tâm gân, vì vậy cơ hoành được xem như do

nhiều cơ hai bụng hợp lại. Cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng và mạch máu, thần
kinh đi qua từ ngực xuống bụng và ngược lại. Cơ hoành đóng vai trò quan trọng
trong hô hấp.
V. MẠC NỘI NGỰC
Mạc nội ngực là một lớp mô liên kết, dày mỏng tùy từng vị trí, lót mặt trong
thành ngực, giữa thành ngực và màng phổi thành. Phần mạc nội ngực dính màng
phổi hoành với cơ hoành được gọi là mạc hoành màng phổi. Phần mạc nội ngực liên
quan với đỉnh màng phổi thì rất dày và tạo nên 1 lớp tách biệt với đỉnh màng phổi
gọi là màng trên màng phổi. Mạc nội ngực tăng cường độ dai chắc cho phế mạc


16
thành chống lại áp lực từ bên ngoài. Mạc nội ngực được coi tương đương với lớp
mạc ngang ở bụng.
VI. TRUNG THẤT
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai ổ phế mạc. Trung
thất là nơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai phổi và
màng phổi ở hai bên.
1. Giới hạn
Trung thất được giới hạn bởi:
- Phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn.
- Phía sau bởi cột sống ngực.
- Ở trên thông với cổ bởi lỗ trên của lồng ngực.
- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành.
- Hai bên là phần trung thất của phế mạc thành.
2. Phân chia trung thất
Theo cổ điển người ta phân chia trung thất làm 2 phần: trung thất trước và
trung thất sau, ngăn cách nhau bởi một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí phế quản.
Sau này, các nhà giải phẫu học quốc tế đã thống nhất phân chia trung thất thành hai
phần (trung thất trên và trung thất dưới) ngăn cách nhau bởi một mặt phẳng ngang

qua góc ức (góc tạo nên bởi cán ức và thân xương ức) ở phía trước và khe gian đốt
sống ngực IV và V ở phía sau. Mặt phẳng này nằm ngay trên ngoại tâm mạc.
1. Trung thất trên
2. Trung thất sau
3. Trung thất giữa
4. Trung thất trước

Hình 15. Sự phân chia của trung thất [7]


17
2.1. Trung thất trên:
Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ phế mạc, phía trước được giới hạn
bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên, ở trên là lỗ trên
lồng ngực và ở dưới là mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe giữa hai
đốt sống ngực IV và V ở phía sau.
Trong trung thất trên có:
- Cung động mạch chủ, thân tay đầu, phần ngực của các động mạch cảnh
chung trái và dưới đòn trái.
- Các tĩnh mạch tay đầu trái và phải, phần trên của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh
mạch gian sườn trên.
- Thần kinh lang thang (X), thần kinh tim, thần kinh hoành, thần kinh thanh
quản quặt ngược trái.
- Khí quản, thực quản và ống ngực.
- Di tích của tuyến ức.
- Các hạch bạch huyết cạnh khí quản, khí phế quản trên và dưới.
2.2. Trung thất dưới:
Là khoang nằm dưới mặt phẳng ngang qua góc ức và khe giữa hai đốt sống
ngực IV và V, giữa hai phần trung thất của phế mạc thành, ở trên cơ hoành, phía
trước cột sống ngực (kể từ đốt sống thứ V) và phía sau thân xương ức.Trung thất

dưới lại được chia nhỏ thành 3 phần: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất
sau. Trong đó, trung thất trước và trung thất giữa có nhiều liên quan trong phẫu
thuật điều trị ngực lõm bẩm sinh.
- Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước và ngoại
tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức với các sụn sườn IV. Trong trung thất trước
có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2 hay 3 hạch bạch huyết và
các nhánh trung thất của động mạch ngực trong.
- Trung thất giữa: là khoang rộng nhất của trung thất dưới, ở phía sau trung
thất trước và phía trước mặt phẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản.


18
Trong trung thất giữa có:
+ Tim và ngoại tâm mạc.
+ Phần lên của động mạch chủ.
+ Nửa dưới của tĩnh mạch chủ trên và cung tĩnh mạch đơn.
+ Chỗ chia đôi của khí quản, hai phế quản chính.
+ Thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành các động mạch phổi phải và trái.
+ Các tĩnh mạch phổi phải và trái.
+ Hai dây thần kinh hoành và phần sâu của đám rối tim.
+ Các hạch bạch huyết khí – phế quản.
- Trung thất sau:
Trung thất sau là một khe hẹp được giới hạn bởi: Phía trước là mặt phẳng
tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khí phế quản, phía sau là cột sống ngực (từ
đốt sống ngực V tới đốt sống ngực XII), hai bên là phần trung thất của phế mạc
thành, ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang đi qua góc ức ở phía trước và khe
giữa 2 đốt sống ngực IV và V ở phía sau, ở dưới là phần sau vòm hoành.
Trong trung thất sau gồm có: Phần ngực của động mạch chủ hay động mạch chủ
ngực, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơn phụ, thần kinh lang thang
(X), các thần kinh tạng, thực quản, ống ngực, các hạch bạch huyết trung thất sau.

VII. TIM VÀ PHỔI
1. Tim
1.1. Đại cương
Tim là một cơ quan gồm một khối cơ đặc biệt, bao bọc lấy một khoang rỗng
có bốn buồng. Tim có tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu. Tim nằm
trong trung thất giữa của lồng ngực, trên cơ hoành và sau xương ức, giữa hai phổi,
hơi lệch sang bên trái. Ở người trưởng thành, tim nặng trung bình 270gr ở nam và
260gr ở nữ. Trục lớn từ đáy tới đỉnh khoảng 12cm và bề ngang khoảng 8cm.


19

Hình 16. Tim (nhìn trước)
1.2. Hình thể ngoài và liên quan
Tim giống như một hình tháp ba mặt, một đáy và một đỉnh. Đỉnh quay ra
trước và hơi sang trái, đáy ra sau và hơi sang phải. Trục lớn đi từ sau ra trước hơi
chếch xuống dưới và sang trái.
1.2.1. Đáy tim: quay ra phía sau ứng với mặt sau của hai tâm nhĩ. Giữa hai tâm nhĩ
có một rãnh dọc gọi là rãnh gian nhĩ. Bên phải rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ phải hơi
quay sang phải liên quan với màng phổi phải và dây thần kinh hoành phải. Ở phía
trên có tĩnh mạch chủ trên và ở dưới có tĩnh mạch chủ dưới. Có một rãnh nông nối
bờ phải của tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới ở mặt sau tâm nhĩ phải gọi là rãnh tận
cùng. Phần tâm nhĩ phải nơi có tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới đổ vào hơi phình ra
ở phía sau tạo nên xoang tĩnh mạch chủ. Bên trái rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ trái hoàn
toàn quay ra phía sau, có tĩnh mạch phổi đổ vào và liên quan với thực quản. Trong
bệnh suy tim nếu tâm nhĩ trái phình to có thể đè vào thực quản.
1.2.2. Mặt ức sườn: còn gọi là mặt trước. Có rãnh vành chạy ngang ngăn cách phần
tâm nhĩ ở trên và phần tâm thất ở dưới. Phần tâm nhĩ bị các động mạch lớn từ tim ra
che lấp như thân động mạch phổi ở bên trái và động mạch chủ ở bên phải. Hai bên
động mạch có hai tiểu nhĩ phải và trái. Ở phần tâm thất có rãnh gian thất trước chạy

20
dọc từ sau ra phía bên phải đỉnh tim ngăn đôi hai tâm thất. Trong rãnh có nhánh
gian thất trước của động mạch vành trái.
Mặt ức sườn của tim liên quan ở trước với mặt sau xương ức và các sụn sườn
từ thứ III tới thứ VI. Ở trẻ em thường có tuyến ức nằm chen giữa tim và thành ngực.
Mặt ức sườn của tim chiếu lên thành ngực theo một hình tứ giác mà bốn góc là: góc
trên trái ở khoang gian sườn 2 cạnh bờ trái xương ức, góc trên phải ở khoang gian
sườn 2 cạnh bờ phải xương ức, góc dưới trái ở khoang gian sườn V, ngay dưới núm
vú trái khoảng 1cm và góc dưới phải ở khoang gian sườn V cạnh bờ phải xương ức.
1.2.3. Mặt hoành: còn gọi là mặt dưới, liên quan với cơ hoành và qua cơ hoành với
thùy trái của gan và đáy của dạ dày. Mặt hoành cũng có rãnh vành liên tiếp với rãnh
vành ở mặt ức sườn và chia tim thành hai phần: phần sau hẹp là tâm nhĩ và phần
trước là tâm thất. Ở phần này có rãnh gian thất sau đi từ sau ra trước và nối với rãnh
gian thất trước ở phía bên phải đỉnh tim. Trong rãnh có nhánh gian thất sau của
động mạch vành phải và tĩnh mạch tim giữa.
1.2.4. Mặt phổi: còn gọi là mặt trái, liên quan với phổi và màng phổi trái.
1.2.5. Đỉnh tim: còn gọi là mỏm tim nằm chếch sang trái ở ngay sau lồng ngực. Có
thể nhìn thấy mỏm tim đập ở khoang gian sườn V ngay dưới núm vú trái, ở bên phải
đỉnh tim là khuyết đỉnh tim, nơi hai rãnh gian thất trước và sau gặp nhau.
1.2.6. Các bờ tim: Tim có bốn bờ:
- Bờ trên: đi từ mặt sau động mạch chủ và thân động mạch phổi đến tĩnh mạch chủ
trên.
- Bờ phải: tương ứng với bờ phải của tâm nhĩ phải, gần như thẳng đứng từ trên
xuống và hơi lồi sang phải khi đến gần phần tâm thất.
- Bờ dưới: liên tục từ đầu dưới của bờ phải đến đỉnh tim, là giới hạn giữa mặt ức
sườn và mặt hoành của tim. Bờ này mỏng, sắc và rõ ràng.
- Bờ trái: đi từ tiểu nhĩ trái đến đỉnh tim, giới hạn giữa mặt ức sườn và mặt trái của
tim. Bờ này không được rõ ràng như bờ phải và hơi lồi sang trái khi đến gần đỉnh

tim.


21
Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, tim được mô tả có hai bờ là bờ phải và bờ
trái. Bờ phải chính là bờ dưới theo mô tả giải phẫu như trên và thường được gọi là
bờ sắc; bờ trái cũng chính là bờ trái nói trên nhưng thường được gọi là bờ tù.
1.3. Ngoại tâm mạc: Còn gọi là màng ngoài tim là một túi kín gồm hai bao: bao sợi
ở ngoài gọi là ngoại tâm mạc sợi và bao thanh mạc ở trong gọi là ngoại tâm mạc
thanh mạc.
1.3.1. Ngoại tâm mạc sợi: bao bọc phía ngoài tim và có các thớ sợi dính với các cơ
quan lân cận như cơ hoành, cột sống, xương ức, khí quản, phế quản và thực quản.
Các thớ sợi bám vào xương ức biệt hóa rõ rệt thành các dây chằng ức ngoại tâm
mạc.
1.3.2. Ngoại tâm mạc thanh mạc: giống như màng phổi hoặc phúc mạc, ngoại tâm
mạc thanh mạc có hai lá: lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là ổ
ngoại tâm mạc. Khi viêm ngoại tâm mạc, trong ổ có chứa nhiều chất dịch.
Lá tạng và lá thành liên tiếp nhau ở các mạch máu lớn ở đáy tim. Do đó, có
hai bao mạch: bao động mạch ở phía trước bọc lấy động mạch chủ và thân động
mạch phổi và bao tĩnh mạch ở phía sau bọc các tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ
trên. Giữa hai bao là xoang ngang ngoại tâm mạc. Giữa hai tĩnh mạch phổi phải và
hai tĩnh mạch phổi trái ở mặt sau tâm nhĩ trái có một hố nông lõm như một túi cùng
gọi là xoang chếch ngoại tâm mạc.
2. Phổi
2.1. Đại cương
Phổi là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp, là nơi trao đổi khí giữa máu và không
khí. Hai phổi nằm trong lồng ngực được ngăn cách nhau bởi một khoang gọi là
trung thất. Mỗi phổi được bọc trong một bao thanh mạc, gồm hai lá gọi là màng
phổi tương tự như màng ngoài tim hoặc màng bụng.