NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT UNG THƯ AMIDAN tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG năm 2015 2019

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG THU QUYấN

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng
và đánh giá kết quả điều trị bằng
phẫu thuật ung th amidan tại bệnh viện
tai mũi họng trung ơng năm 2015-2019

CNG LUN VN THC S Y HC

H Ni 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG THU QUYấN

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng
và đánh giá kết quả điều trị bằng
phẫu thuật ung th amidan tại bệnh viện

tai mũi họng trung ơng năm 2015-2019
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: 8720155

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS Phm Tun Cnh

H Ni 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
...........................................................................................................................2
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1.Đại cương về giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của amiđan.............................3

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu Amiđan.............................................................3
1.2.Dịch tễ học ung thư amiđan.........................................................................................8

1.2.1.Tỷ lệ mắc bệnh..................................................................................8
1.2.2. Yếu tố nguy cơ..................................................................................9
1.3. Chẩn đoán ung thư amiđan........................................................................................10

1.3.1. Chẩn đoán xác định........................................................................10
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt.......................................................................11
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn.......................................................................12

1.4. Mô bệnh học ung thư amiđan....................................................................................14
1.5. Điều trị trong ung thư amiđan...................................................................................15

1.5.1. Phẫu thuật trong ung thư amiđan....................................................15
1.5.2. Xạ trị trong ung thư amiđan...........................................................20
1.5.3. Hoá trị bệnh ung thư amiđan..........................................................21
CHƯƠNG 2....................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
2.1. Đối tượng và thời gian nghiên cứu............................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.............................................25
2.2.2 Cỡ mẫu: theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỉ lệ
trong quần thể..................................................................................25
2.2.3. Biến số............................................................................................25
2.2.4. Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu...............................................26


2.2.5.Phân tích và xử lý số liệu................................................................26
2.2.6. Vấn đề y đức...................................................................................26
CHƯƠNG 3....................................................................................................28
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học..........................................................................28

3.1.1. Tuổi và giới:...................................................................................28
3.1.2. Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng.........28
3.1.3. Đặc điểm u nguyên phát và hạch vùng:..........................................29
3.1.4. Giai đoạn bệnh:..............................................................................30
3.1.5. Đặc điểm mô bệnh học...................................................................30
3.2. Đánh giá kết quả điều trị...........................................................................................32

3.2.1. Kết quả gần:....................................................................................32
3.2.2. Kết quả xa.......................................................................................32
CHƯƠNG 4....................................................................................................33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................33
4.1. Đặc điểm lâm sàng và bệnh học................................................................................33

4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................33
4.1.2. Thời gian phát hiện bệnh................................................................33
4.1.3. Lý do vào bệnh viện.......................................................................33
4.1.4. Triệu chứng cơ năng.......................................................................33
4.1.5. Kích thước u nguyên phát..............................................................33
4.1.6. Giai đoạn di căn hạch vùng............................................................33
4.1.7. Giai đoạn bệnh................................................................................33
4.1.8. Mô bệnh học...................................................................................34
4.1.9. Bàn luận về phương pháp điều trị..................................................34
4.2. Kết quả điều trị..........................................................................................................34

4.2.1. Đáp ứng điều trị..............................................................................34
4.2.2. Tình trạng hiện tại của các bệnh nhân............................................34


4.2.3. Sống thêm 5 năm toàn bộ...............................................................34
4.2.4. Sống thêm theo giới........................................................................34
4.2.5. Sống thêm theo kích thước u..........................................................34
4.2.6. Sống thêm theo di căn hạch vùng...................................................34
4.2.7. Sống thêm theo giai đoạn bệnh......................................................34
4.2.8. Sống thêm theo mô bệnh học.........................................................34
34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới......................................................................28
Bảng 3.2. Thời gian phát hiện bệnh và lý do tới khám..............................28
Bảng 3.3. Phân bố các triệu chứng cơ năng hay gặp khi thăm khám......28
Bảng 3.4. Vị trí u............................................................................................29
Bảng 3.5. Phân bố di căn hạch theo kích thước u nguyên phát................30
Bảng 3.6. Tỷ lệ giai đoạn bệnh.....................................................................30
Bảng 3.7. Tỷ lệ theo mô bệnh học................................................................30
Bảng 3.8. Phân bố mô bệnh học theo u nguyên phát.................................31
Bảng 3.9. Phân bố mô bệnh học theo hạch vùng........................................31
Bảng 3.10. Phân bố mô bệnh học theo giai đoạn bệnh...............................31
Bảng 3.11. Đánh giá đáp ứng điều trị..........................................................32
Bảng 3.12. Tình trạng bệnh nhân tới thời điểm dừng nghiên cứu............32
Bảng 3.13. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ.............................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư amiđan là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính của tế bào biểu
mô phủ amiđan hoặc các mô liên kết trong cấu trúc amiđan.
Ung thư amiđan thường được xếp trong nhóm ung thư vùng họng miệng
(oropharynx) gồm: amiđan, màn hầu, đáy lưỡi, thành sau họng. Các ung thư
họng miệng đều có những điểm tương đồng về đặc điểm dịch tễ, nguyên

nhân, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng học, sự xâm lấn, thái độ điều trị, cũng
như tiên lượng bệnh. Ung thư họng miệng khá hiếm gặp, trong đó hay gặp
nhất là tại amidan. Tại Việt Nam, khoảng 40% ung thư đầu cổ xảy ra ở
khoang miệng và ung thư amiđan chiếm 1-3% tổng số các loại ung thư nói
chung.
Các triệu chứng của bệnh xuất hiện tương đối sớm (cảm giác vướng, khó
chịu ở vùng họng), song do nhiều nguyên nhân khác nhau nên chẩn đoán ban
đầu dễ nhầm với các bệnh khác biểu hiện tại amiđan như: viêm đặc hiệu (lao,
giang mai), viêm amiđan quá phát…nên dẫn tới thái độ điều trị bệnh không
đúng. Ngoài ra do thái độ chủ quan thiếu hiểu biết về bệnh ung thư và thiếu
quan tâm đến bệnh tật nên khi phát hiện bệnh thường muộn, dẫn đến hạn chế
kết quả điều trị và tiên lượng bệnh xấu.
Điều trị ung thư amiđan trên thế giới có sự khác nhau rõ rệt tùy theo tác
giả: Fayos (1983), Amornmam (1984), Calais (l990), Antonello (1998) dùng
xạ trị đơn thuần; Mendnhall áp dụng xạ trị kết hợp vét hạch cổ; các tác giả
Kajanti (1992), Thomson (1993), Hicks (1998) áp dụng xạ trị đơn thuần với
ung thư giai đoạn sớm và xạ trị phối hợp phẫu thuật với giai đoạn muộn, các
tác giả Rubuzzi (1982), Friesland (l999), áp dụng xạ trị tiền phẫu rồi phẫu
thuật sau đó xạ trị hậu phẫu, Behar (1994) nghiên cứu xạ trị từ ngoài kết hợp
xạ trị áp sát ; Zidan (l987) là một trong số ít tác giả dùng hoá trị liệu bổ trợ,
nhưng kết quả cho thấy là ít đáp ứng với ung thư amiđan [11] . . .


2

Các nghiên cứu về ung thư amiđan ở Việt Nam có thể kể đến nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Đình Phúc (1978), đã đưa ra một số nhận xét về đặc điểm
lâm sàng, mô bệnh học của ung thư amiđan (gồm cả biểu mô và liên kết), cũng
như kết quả điều trị qua theo dõi thời gian sống 3 năm, 5 năm [2].
Tác giả Trần Bảo Ngọc có nghiên cứu về kết quả xạ trị đơn thuần trong

ung thư amiđan, qua theo dõi thời gian sống và mối liên quan giữa thời gian
sống với giai đoạn u, giai đoạn hạch, với mô bệnh học [4].
Tác giả Ngô Quang Hùng có nghiên cứu về hết hợp hoá xạ trị trong ung
thư amidan, qua theo dõi thời gian sống và mối liên quan với phương pháp
điều trị, giai đoạn u, giai đoạn hạch, mô bệnh học [5].
Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương ung thư amidan được điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật, sau đó tuỳ thuộc giai đoạn sau phẫu thuật có
thể kết hợp với xạ trị hoặc hoá xạ trị.
Chính vì vậy xuất phát từ mong muốn tổng kết kết quả điều trị ung thư
amiđan bằng phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư amiđan.

2.

Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật ung thư amiđan tại Bệnh
viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ năm 2015 – 2019.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đại cương về giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của amiđan.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu Amiđan
1.1.1.1.

Vòng Waldeyer

Amiđan là một cấu trúc bạch huyết thuộc vòng Waldayer. Vòng
Waldayer gồm có:
- Amiđan vòm, chỉ có một khối nằm ở vòm họng
- Amiđan lưỡi, chỉ có một khối nằm ở đáy lưỡi
- Amiđan vòi, gồm 2 amiđan, nằm ở 2 bên, quanh lỗ vòi tai, trong hố
Rosenmuller.
- Amiđan khẩu cái (thường gọi là amiđan), gồm 2 amiđan, nằm ở 2 thành
bên họng miệng.
1.1.1.2.

Vị trí amiđan

Aimdan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2 bên của
họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố amiđan có 2 cạnh là trụ
trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu).
1.1.1.3.

Hình dạng và kích thước

- Amiđan có 2 mặt: mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô
lưới che phủ.
- Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co
lại và amiđan cũng được nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thể amiđan: thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn
vào sâu. Trong đó thể có cuống Amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,
ngược lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khan trong phẫu
thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.
- Kích thước: Kích thước amiđan thay đổi theo từng người. Khi mới sinh
chiều cao khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát

4

triển đầy đủ, kích thước của amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng
khoảng 1,5cm; chiều dày khoảng 1-1,2cm và cân nặng 1,5g.
1.1.1.4.

Cấu trúc giải phẫu của amiđan

Cấu trúc giải phẫu của amiđan gồm: Khối mô amiđan, bao, các hốc, nếp
tam giác
•Khối mô amiđan:
- Về cấu trúc vi thể amiđan gồm 3 phần cấu tạo: mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo như các bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch huyết và thần kinh.
- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các tế bào lympho non và
trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
•Bao amiđan
Amiđan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan chỉ
trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi liên kết của cân họng.
•Nếp tam giác
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấu đi khi cắt amiđan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho
dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
•Hốc amiđan

Có khoảng 10-30 hốc cho mỗi bên amiđan. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang
lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ
của tế bào, vi khuẩn cư trú gây ra nhiều khó chịu.
•Hố amiđan
Tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là rãnh lưỡi
amiđan.
•Thành trước


5

Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu-lưỡi hay cơ trụ trước được bao
phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà, cách 15mm xuống
dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi-amiđan. Ở cực trên bờ trước của khối
amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên khi mở khuyết bóc tách amiđan
khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ. Phía dưới khối amiđan dính
vào trụ trước tạo với đáy lưỡi nếp tam giác hiss.
•Thành sau
Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu-hầu hay cơ trụ sau, được bao phủ bở
niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng xuống dưới
tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ sau cũng là một
nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú nên
khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu, hơn
nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở
hoạt động của họng.
•Thành bên
Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang bên họng bởi
cân giữa họng và cân quanh họng. Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên
họng và tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lẩn sâu vào thành bên họng.

Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amiđan bằng phương pháp kinh điển dễ
bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thương thành bên họng gây chảy máu nhiều.
•Đỉnh
Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tại nên vòm hố có nếp hình bán
nguyệt. Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđan phần trên của trụ trước, nếu
lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
•Đáy
Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh amiđan lưỡi. Phía trước là trụ trước, phía
sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe
hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amiđan lưỡi làm bóc tách khó.
•Khoang quanh amiđan


6

Giữa khối amiđan và hố amiđan là khoang quanh amiđan, khoang này là
tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợ liên kết và sợi cơ do đó có thể bóc tách
được khối amiđan ra khỏi hố amiđan dễ dàng.
•Chân cuống amiđan và động mạch amiđan
Amiđan có một cuống gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của
nó là động mạch amiđan (nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật
phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống động mạch amiđan là một thì quan
trọng của phẫu thuật.
1.1.1.5.

Liên quan mạch máu

- Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
- Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi

từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amiđan
khoảng 10-20mm.
- Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố amiđan 10-20mm, cách trụ sau 7-8mm.
*Hệ thống mạch máu và thần kinh của amiđan
- Động mạch của Amiđan
Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính:
+ Nhóm cực dưới amiđan quan trọng nhất gồm:
o
Động mạch mặt: Sauk hi uống vòng cung cách cực dưới 10mm
sinh ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amiđan và tưới
máu cho thành bên họng. Đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ
động mạch mặt.
o
Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới amiđan.
+ Nhóm mạch cực trên amiđan gồm có:
o
Động mạch hàm trong: cho nhánh động mạch khẩu cái xuống
kèm với một nhánh cho amiđan.
o
Động mạch hầu lên: cũng cho một nhánh tới amiđan.


7

Tất cả các động mạch của amiđan kể trên đều đi qua thành ngoài họng,
tức là cơ khít họng để vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của nó. Tại
amiđan chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối phân phối
ra toàn amiđan qua các lớp mô liên kết. Các phương pháp hiện đại khi bóc

tách đúng bình diện amiđan có thể tránh được các mạch máu lớn, ít gây chảy
máu khi mổ. Phương pháp cắt amiđan kinh điển như bằng thòng lọng hay
bằng Sluder sẽ khó khăn trong vấn đề này.
- Các tĩnh mạch của amiđan
Được chia làm 3 nhóm chính:
+ Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amiđan nhập vào hệ thống
đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu
+ Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài
+ Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong
- Bạch huyết
Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng đến
nhóm: hạch cổ sâu trên và đặc biệt là nhóm hạch cảnh nhị thân
- Thần kinh
Nhánh amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu vùng
amiđan. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây sinh
ba (dây V) cho cảm giác ở phần trên của amiđan
1.1.1.6.

Chức năng miễn dịch của amiđan

Amiđan có vai trò chìa khóa trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại
các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường miệng.
 Miễn dịch học của amiđan
- Hoạt động miễn dịch của amiđan mạnh nhất ở độ tuổi 3-10 tuổi. Đến
tuổi 60 giảm đáng kể các lympho B có Ig ở trong tất cả các nang amiđan,
đồng thời các tế bào nhánh giảm dần theo tuổi, chỉ có sự thay đổi tổng thể các
lympho T là rất ít.
- Sự đáp ứng miễn dịch của amiđan diễn ra qua 2 bước:

8

+ Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt amiđan, ở biểu mô
lympho ở các hốc.
+ Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng ngoài nang.
- Sự thâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào vùng mô
amiđan là rất cơ bản cho khả năng đáp ứng miễn dịch của amiđan. Sự đáp ứng
miễn dịch đặc hiệu cho mỗi kháng nguyên riêng biệt là khả năng của mô
amiđan khi nó còn lành mạnh, không bị tổn thương.
1.2.Dịch tễ học ung thư amiđan
1.2.1.Tỷ lệ mắc bệnh
1.2.1.1.Trên thế giới
Ung thư vùng đầu cổ đứng hàng thứ 6 trong tổng số các ung thư trên
toàn thế giới bệnh không mang tính chất vùng: ở Hoa kỳ là 4%, ở Ấn Độ và
khu vực Đông Nam Á là 35%, tỷ lệ gặp cao ở Brazil và các nước đang phát
triển khác [12].
Theo Sherman, trong các ung thư đầu cổ: 40% xảy ra ở miệng, 25% ở
thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và 13% ở vị trí còn lại [6].
Trong các ung thư ở họng miệng amiđan là vị trí hay gặp nhất, xếp thứ
hai trong các ung thư đường hô hấp trên sau ung thư hạ họng thanh quản; điều
này tương tự thống kê ở Connecticut (Hoa Kỳ), của Bopp hay của Maltz
[13,14,15].
Tỷ lệ mắc ung thư amiđan trong hai năm 1990- 1991 ở nam là
15,5/100.000 dân, ở nữ chỉ là 6,3/100.000 dân ghi nhận ở Connecticut [15].
Số người mắc bệnh tăng theo thời gian, đến năm 1998 số ca mới mắc bệnh đã
tăng lên 8600 trường hợp (nam: 6500, nữ: 2100) [12].
Qua nghiên cứu 14.253 trường hợp ung thư biểu mô khoang miệng của
Kroll và Hoffman có 5 % là ung thư amiđan [7].
Ở Pháp, Viện ung thư Gustave Roussy nghiên cứu thấy ung thư amiđan

đứng thứ 7, thứ 8 trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1-1,5% tổng số các ung
thư, tương tự như nghiên cứu của Maltz từ 1,5-3% [10,14] .


9

1.2.1.2. Tại Việt Nam
Theo tác giả Trần Phương Hạnh, ung thư amiđan có tỷ lệ 1-3% trong
tổng số các loại ung thư [1]. Ghi nhận ung thư Thành phố Hồ Chí Minh năm
1996-1997, ung thư họng miệng ở vị trí thứ 7, chiếm 2,8% trong tổng các loại
ung thư [8]. Ghi nhận ung thư hai năm 1996-1997 của tác giả Phạm Hoàng
Anh và cộng sự cho biết: tỷ lệ mắc chuẩn ung thư họng miệng của nam giới
Hà Nội là 2,2/100.000 dân, nữ giới là 0,8/100.000 dân; ở Thành phố Hồ Chí
Minh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao hơn: nam giới là 3,3/100.000 dân, nữ
giới là 0,6/100.000 dân [9].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Hầu hết các trường hợp ung thư amiđan không tìm được nguyên nhân
sinh bệnh. Song đã có rất nhiều công trình nghiên cứu công nhận: những
người có thói quen hút thuốc có nguy cơ ung thư đầu cổ cao gấp đôi so với
người không hút thuốc.
Người nghiện thuốc lá có nguy cơ phát triển ung thư đầu cổ cao hơn từ 5
đến 25 lần những người không hút thuốc. Nguy cơ phát triển ung thư tương
đối tăng từ 2,7 ở những người hút thuốc lá lên đến 10 điếu / ngày so với
những người hút 1 điếu/ngày. Nguy cơ ung thư cũng tăng theo sự tăng lên của
lượng rượu tiêu thụ, nguy cơ tương đối tăng lên 8,8 ở những người tiêu thụ từ
30 ly trở lên mỗi tuần so với những người tiêu thụ từ 1 đến 4 ly mỗi tuần. Sự
kết hợp của việc hút thuốc và uống rượu càng làm tăng nguy cơ ung thư. Một
người lớn hút thuốc liên tục trong 40 năm và sử dụng 5 ly rượu mỗi ngày có
nguy cơ tương đối là 40
- Virus HPV đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh

Trong một nghiên cứu của Kerimer và cộng sự, tỷ lệ HPV chung là 25,9%: 35,6%


10

ở họng miệng, 23,5% ở khoang miệng, và 24,0% ở thanh quản.Trong đó, HPV 16
là loại phổ biến nhất được phát hiện.
Tiên lượng và đáp ứng với điều trị liên quan chặt chẽ đến tình trạng
HPV, những người dương tính với HPV dường như đáp ứng nhanh hơn với
điều trị.
Ngoài ra, còn một số yếu tố thuận lợi khác như: kích thích mãn tính (bụi
khói, hơi . . . hay tập tục nhai trầu của nữ giới), các viêm nhiễm trường diễn,
vệ sinh răng miệng kém . . . cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

1.3. Chẩn đoán ung thư amiđan
1.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô
bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại mô bệnh học theo WHO
*Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn (nuốt
vướng, nuốt đau, ho khạc máu…) và ít có giá trị. Chủ yếu là các dấu hiệu bất
thường vùng họng miệng hoặc thấy hạch cổ.
- Giai đoạn rõ rệt: hơi thở hôi thối tăng rõ, ứ đọng nước dãi, nuốt đau,
khó nuốt, khạc nhổ thường có lẫn dây máu
* Triệu chứng thực thể:
- Khám tai mũi họng qua đè lưỡi có thể phát hiện hầu hết các tổn thương
trụ trước amiđan và u trong hốc amiđan qua soi trực tiếp, qua đó đánh giá các
tính chất của u nguyên phát: thấy u sùi, loét, dễ chảy máu ở amidan, sờ thấy
cứng, bờ có giới hạn, amidan to hơn bên đối diện.

11

- Khám hạch cổ cả hai bên: vị trí, kích thước, tính chất, độ di động, mật
độ ranh giới . . .
*Triệu chứng cận lâm sàng:
- Chủ yếu là sinh thiết u hoặc sinh thiết hạch (với các trường hợp u
không rõ). Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định nhất.
- Siêu âm vùng cổ giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá
hạch cổ, giúp cho việc định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế
bào học.
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng sang
các cơ quan kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh
giá được như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn
giáp. CLVT đánh giá số lượng, vị trí của hạch nhất là những trường hợp hạch
nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch qua sờ nắn
trên lâm sàng. Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn hạch trên CT Scaner: kích
thước lớn hơn 1,5 cm ở lớp cắt trục, có giảm tỷ trọng ở vùng trung tâm hạch.
CLVT cho phép đánh giá độ sâu của khối u, khắc phục được rất nhiều nhược
điểm mà nội soi không thể đánh giá hết, đặc biệt là đánh giá vị trí, kích thước,
tính chất của hạch di căn.
- MRI cổ: cung cấp thông tin về phần mềm tốt hơn CLVT. Nhiều lớp cắt có
thể thiết lập được: cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc. Không sử dụng tia X.
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Ở giai đoạn muộn việc chẩn đoán không mấy khó khăn, tuy nhiên những
trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, thể thâm nhiễm chưa có chẩn đoán mô
bệnh học, thường phải phân biệt với các trường hợp sau:
Với một khối u loét thâm nhiễm, cần phân biệt với lao hoặc giang mai
amiđan bằng cách làm phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.
Với thương tổn loét, phân biệt với viêm họng Vincent, nhưng bệnh này

diễn biến cấp tính với đặc điểm loét không đều, đáy ổ loét bẩn có mủ, máu


12

hoặc giả mạc bao phủ, bờ ổ loét không rắn, thường có hạch phản ứng viêm.
Phân biệt bằng thử vi trùng có thoi xoắn khuẩn Vincent.
Với thể thâm nhiễm làm amiđan to, cần chú ý phân biệt sự phát triển của
bản thân amiđan hoặc amiđan bị các khối u vùng lân cận đẩy lồi ra (u bên
họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to . . . hoặc do u của vòm, mặt sau màn hầu,
ngã ba họng thanh quản . . .). Các u hỗn hợp của vùng màn hầu ở giai đoạn
cuối có thể loét và lan tới amiđan, nhưng tính chất phát triển chậm, hay tái
phát nên ít nhầm.
Các trường hợp có triệu chứng đầu tiên của bệnh chỉ là nổi hạch cổ, cần
phân biệt với các hạch lao, u lympho ác tính biểu hiện ở amiđan, bệnh bạch
cầu cấp có hạch phản ứng. . . [10].
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Sắp xếp giai đoạn ung thư amiđan nằm trong nhóm các ung thư họng
miệng. Phân loại giai đoạn theo AJCC 2010
*U nguyên phát (Primary tumour - T):
Tx : Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
T1 : Khối u có đường kính lớn nhất ≤ 2cm.
T2: Khối u có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng không > 4cm.
T3: Khối u có đường kính lớn nhất > 4cm.
T4a: Khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc dưới đây: thanh quản, cơ sâu/ ngoài
lưỡi (cơ cằm lưỡi; cơ móng lưỡi; cơ vòm miệng lưỡi, cơ trâm móng lưỡi), cơ
bướm giữa, vòm miệng cứng, và xương hàm dưới . . .
T4b : Khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc tiếp theo: cơ cánh bướm bên, bản

xương bướm, thành bên mũi họng, đáy sọ, hoặc bao động mạch cảnh.
*N- Hạch lympho vùng (Nodal involvement-N):


13

Nx: Không thể đánh giá được hạch lympho vùng.
N0: Không có di căn hạch lypho vùng.
N1 : Di căn đơn hạch cùng bên với u, có đường kính lớn nhất ≤ 3cm.
N2: Di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất >
3cm nhưng không > 6cm, hoặc di căn nhiều hạch lympho cùng bên có đường
kính lớn nhất ≤ 6cm, hoặc di căn hạch lympho 2 bên hoặc hạch cổ đối bên
với đường kính lớn nhất ≤ 6cm.
+N2a: Di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất >
3cm nhưng không > 6cm.
+N2b: Di căn nhiều hạch lympho cùng bên đường kính lớn nhất ≤ 6cm.
+N2c: Di căn hạch lympho hai bên hoặc đối bên của cổ với đường kính
lớn nhất ≤ 6cm.
N3 : Di căn hạch lympho có đường kính lớn nhất > 6cm.
(Lưu ý: các hạch lympho di căn ở giữa được xem như hạch cùng bên).
*M -Di căn xa (Distant Metastasis - M) :
Mx: Không thể đánh giá được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn đi xa.
Phân nhóm giai đoạn bệnh cho ung thư họng miệng:
Giai đoạn 0 (GĐ 0):

Tis

N0

M0

Giai đoạn I (GĐ I) :

T1

N0

M0

Giai đoạn II (GĐ II) :

T2

N0

M0

Giai đoạn III (GĐ III) :

T1,2

Nl

M0

T3

N0

M0

Nl

M0

Giai đoạn IVA (GĐ IVA ): T1,2,3
T4a
Giai đoạn IVB (GĐ IVB ): T4b

N0,1,2
bất kỳ N

M0
M0


14

Bất kỳ T
Giai đoạn IVC (GĐ IVC): bất kỳ T

N3
bất kỳ N

M0
M1

1.4. Mô bệnh học ung thư amiđan.

- Amiđan có tổ chức biểu mô và tổ chức liên kết. Vì vậy khối u ác tính
của nó cũng được chia làm 2 nhóm là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên
kết. Trong ung thư amiđan, ung thư biểu mô là loại hay gặp.
- Ung thư biểu mô amiđan: gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư
biểu mô kém biệt hóa và ung thư biểu mô không biệt hóa, trong đó ung thư
biểu mô vảy chiếm phần lớn (trên 90%).
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy là một loại ung thư của tế bào biểu môtế bào vảy. Tế bào vảy có nhiều ở da và các bộ phận khác như đường tiêu hóa:
môi, họng miệng, thực quản…,ở phổi, bàng quang, âm đạo…
+ Về hình thái đại thể của ung thư biểu mô vảy có các hình thái sùi,
loét, thâm nhiễm.
+ Về hình thái vi thể, thường phát sinh từ biểu mô Malpighi, với các
mức độ biệt hóa khác nhau.
- Ung thư biểu mô lympho
Ung thư biểu mô lympho được định nghĩa là một SCC kém biệt hóa hoặc
ung thư biểu mô không biệt hóa, kèm theo thâm nhiễm lympho phản ứng nổi
bật. Ung thư biểu mô lympho rất hiếm và được chẩn đoán ở 0,8% đến 2% tất
cả các khối u ác tính miệng họng. Trong đó hơn 90% được tìm thấy trong
amiđan và đáy lưỡi. Những khối u này nhạy cảm với tia xạ.
- Ung thư tuyến nước bọt: Ung thư tuyến nước bọt là hiếm gặp và chỉ
chiếm 1,1% đến 3,3% tất cả các khối u tuyến nước bọt nhỏ. Trong số đó, ung
thư tuyến nang và ung thư biểu mô tuyến nhày là hay gặp nhất.
- U lympho: họng miệng được lót bằng tế bào bạch huyết. Một số vị trí
chính của mô lympho bao gồm VA trong họng mũi và amiđan khẩu cái và
amiđan đáy lưỡi trong họng miệng
- U hắc tố niêm mạc: những loại ung thư này có nguồn gốc từ da tạo nên
màu da. Trong một số ít trường hợp, u ác tính có thể được tìm thấy trong lớp
lót miệng, mũi và / hoặc họng.


15

- Các loại ung thư hiếm gặp khác bao gồm:
• Sarcoma sụn, sarcoma mỡ và sarcoma xương
• U mô bào ác tính
• Khối u thần kinh ngoại biên (PNET)
• Ung thư lan ra từ một vị trí khác

1.5. Điều trị trong ung thư amiđan
Điều trị bao gồm điều trị u và hach. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị
chính là: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị. Ngoài ra có liệu pháp trị liệu bổ trợ như
liệu pháp miễn dịch đang được nghiên cứu. Ung thư amiđan phần lớn là ung
thư tê bào vảy ít nhậy cảm với hoá trị và xạ trị nên phẫu thuật vẫn là phương
pháp điều trị chủ yếu. Xạ trị và hoá trị ít có chỉ định điều trị đơn thuần mà
thường phối hợp phẫu thuật với xạ trị, phẫu thuật với hoá trị hoặc phối hợp cả
3 phương pháp trên. Xạ trị và hoá trị có thể dùng trước hoặc sau phẫu thuật.
Xu hướng hiện nay là kết hợp cả ba phương pháp phẫu thuật, xạ trị, hoá trị.
Nạo vét hạch cổ chọn lọc, chức năng, tiệt căn một bên hoặc 2 bên trong
ung thư họng sẽ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh
1.5.1. Phẫu thuật trong ung thư amiđan
Các phương pháp cắt amiđan tuy có khác nhau nhưng nhìn chung đều
dựa vào một số cơ sở giải phẫu học như: hố amiđan, khoang quanh amiđan,
chân cuống amiđan và động mạch amiđan, đặc biệt là khoang kế cận amiđan
và các mối liên hệ mạch máu, thần kinh vùng cổ.
1.5.1.1.Chỉ định:
Phẫu thuật cắt khối u, amiđan, cắt rộng tổ chức xung quanh và nạo vét
hạch cổ được chỉ định với ung thư biểu mô vảy amiđan giai đoạn I, II, III.
1.5.1.2.Quy trình phẫu thuật:
* Cắt amidan:
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản

16

- Dụng cụ phẫu thuật: dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực, banh miệng
Davis Boyle, kẹp Bourgeois, ống hút, gạc.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gối vai
- Các bước phẫu thuật:
+ Bước 1: bộc lộ trụ trước amidan. Dùng kẹp kéo nhẹ vào trong để trụ
trước bộc lộ rõ hơn.
+ Bước 2: cắt đốt điện trụ trước đường rạch phải đi qua giữa trụ trước và
rãnh liên hàm cắt một phần màn hầu ở chỗ ranh giới vòm màn hầu và sát đến
lưỡi gà .
+ Bước 3: cắt đốt điện mặt bên và trụ sau amidan. Bắt đầu từ đây đốt
điện dần dần mặt bên amidan vừa trụ sau đến cực dưới. Giải phóng amidan từ
cực trên ra hố amidan và trụ sau.
+ Bước 4: cắt đốt điện cực dưới amidan. Dùng dao điện cắt đốt cực dưới
amidan, đem amidan ra ngoài.
+ Bước 5: kiểm tra hốc mổ và cầm máu bằng dao điện lưỡng cực.
- Ngoài ra nếu không phẫu thuật được theo đường miệng tự nhiên thì sẽ phẫu
thuật theo đường ngoài qua xương hàm
* Nạo vét hạch cổ
Phân loại các nhóm hạch [3]
- Nhóm I: nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm, trong đó:
+ Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và
xương móng.
+ Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi xương hàm dưới, bụng trước
và bụng sau cơ nhị thân.
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên được giới hạn bởi:
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm

+ Phía trên: nền sọ
+ Phía dưới: ngang mức xương móng
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa được giới hạn bởi:


17

+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía trên: ngang mức xương móng
+ Phía dưới: ngang mức khớp giáp nhẫn hoặc cơ vai móng
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh thấp. được giới hạn bởi
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ưc smongs
+ Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía trên: ngang mức khớp giáp nhẫn
+ Phía dưới: xương đòn
Nhóm IV lại được chia thành:
+ Nhóm Iva: gồm các hạch của nhóm IV nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh
trong và nằm sâu đầu dưới của cơ ức đòn chũm.
+ Nhóm IVb: gồm các hạch nhóm IV nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức
đòn chũm.
- Nhóm V: nhóm tam giác cổ sau, được giới hạn bởi
+ Phía trước: bờ sau cơ ức đòn chũm
+ Phía sau: bờ trước cơ thang
+ Phía dưới: xương đòn
Nhóm V lại chia thành:
+ Nhóm Va: gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, các hạc chạy dọc
thần kinh phụ.
+ Nhóm Vb: gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
Hai nhóm này được phân ra bởi bụng dưới của cơ vai móng

- Nhóm VI: nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn
nhẫn, quanh khí quản hay còn gọi là khoang cổ trước, được giới hạn bởi:
+ Phía ngoài: động mạch cảnh
+ Phía trên: hõm ức
+ Phía dưới: quai động mạch chủ
• Nạo vét hạch cổ tiệt căn
- Có thể áp dụng với tất cả các loại bệnh lý của sự di căn hạch. Loại vét
hạch này được chỉ định trong trường hợp hạch lớn hơn 3cm (có nguy cơ
phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thương nguyên phát dễ cho di căn hạch.
Chỉ định trong các trường hợp hạch bị xâm lấn, phá vở vỏ hạch, tính chất
dễ gây phá vở vỏ hạch của u nguyên phát.
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản


18

- Người bệnh nằm ngửa, mặt nghiêng về 1 bên lành, độn một gối mỏng ở
phần vai cổ bên bị bệnh để bộc lộ toàn bộ vùng cổ bên bị bệnh.
- Các bước phẫu thuật
+ Bắt đầu từ dưới cằm đi xuống dưới ngay trên sụn giáp và máng cảnh
(chỗ phân chia động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài) sau đó kéo
lên trên và ra sau (ngang góc hàm ra khoảng 2cm). Đường rạch này hình cánh
cung. Sau đó từ đáy hình cánh cung rạch dài xuống điểm giữa của xương đòn
gần giống chữ Y.
+ Đường rạch qua da, tổ chức dưới da, cân cơ cổ nông cầm máu bằng
dao điện lưỡng cực.
o Bóc tách vạt da cơ phía trên lên tới bờ dưới xương hàm. Phía dưới
xuống sát mặt trên xương đòn. Phía sau tới các cơ nhóm gai sống
phía trước tới bờ ngoài sụn giáp và khí quản bộc lộ toàn bộ các
nhóm hạch vùng cổ.

o Thắt tĩnh mạch cảnh trong dưới cơ nhị thân
o Kéo cơ ức đòn chũm xuống phía dưới cùng với tuyến duới hàm
hạch dưới cằm hạch nhóm I và II.
o Phẫu tích cắt toàn bộ hệ thống hạch từ nhóm I đến nhóm VI xuống
hố thượng đòn.
o Cắt bỏ đầu dưới bó ức và bó đòn của cơ ức đòn chũm
o Thắt đầu dưới tĩnh mạch cảnh trong ngang mức xương đòn
o Lấy toàn bộ hệ thống hạch cùng cơ ức đòn chũm, tuyến dưới hàm,
cơ nhị thân bó sau, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai thành một
khối. Chỉ còn để lại các cấu trúc sau: động mạch cảnh, dây thần
kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh
dưới lưỡi, nhánh thần kinh cằm mặt. Phẫu tích cầm máu kỹ - chú ý


19

nếu ở bên trái khi phẫu tích vùng thượng đòn có ống ngực, cần
thận trọng bảo tồn tránh làm rách. Nếu làm rách khâu lại bằng chỉ
6.0.
o Đặt sonde dẫn lưu. Rút sau khi dịch không còn chảy ra qua dẫn
lưu. Thông thường rút dẫn lưu sau 72 giờ
•Nạo vét hạch cổ chọn lọc
- Vét hạch cổ chọn lọc: áp dụng đối với trường hợp hạch nhỏ, chưa xâm
lấn, hạch <3 cm (chưa phá vỡ vỏ). Có thể vét hạch cổ cả hai bên.
- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
- Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng về phía lành, cổ
duỗi nửa chừng, lót gối dưới vai và 1 phần dưới cổ.
- Đường rạch da: tương ứng với các vị trí nhóm hạch cần nạo vét
- Rạch da, tổ chức dưới da, rạch đứt các thớ của cơ bám da cổ nông và
bao xơ cơ ức đòn chũm, bóc tách vạt da cơ.

- Tuỳ từng vị trí hạch mà có thể cắt bỏ các thành phần như tuyến dưới
hàm, động mạch mặt, tổ chức bao xơ của cơ ức đòn chũm - bao cảnh (nếu
phẫu thuật vét hạch chọn lọc ở nhóm I, II). Nhóm III, nhóm IV có thể lấy toàn
bộ hệ thống hạch nhóm cảnh giữa, cảnh dưới.
- Bảo tồn tất cả các cơ quan còn lại: mạch máu, thần kinh...nhưng nếu bị
hạch xâm lấn vẫn có thể cắt bỏ nếu không gây hậu quả nghiêm trọng
1.5.1.3 Biến chứng:
- Biến chứng chảy máu: Có thể gặp trong mổ do diện cắt rộng, tổn thương
các mạch máu lớn.
+ Theo dõi nếu chảy máu số lượng nhiều, kéo dài, không tự cầm thì phải
mổ lại để cầm máu.
- Chảy dịch bạch huyết do rách ống ngực: Dịch dẫn lưu đục như nước vo
gạo.