Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị rong kinh cơ năng tuổi trẻ tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Lời Cảm Ơn
Để hoàn thành luận văn này, với tất cả tấm lịng chân thành, tơi xin
trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến:
Ban giám hiệu, phòng Giáo vụ - Công tác sinh viên, Thư viện trường Đại
học Y Dược Huế.
Ban chủ nhiệm cùng các thầy cô trong Bộ môn sản, Ban chủ nhiệm khoa
cùng các Bác sĩ và nhân viên khoa Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế đã
luôn quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học
tập cũng như khi thu thập số liệu và nghiên cứu.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Cô, Thạc
sĩ, Bác sĩ Trương Thị Linh Giang, người đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, giúp
đỡ tận tình và truyền đạt cho em những kiến thức quý báu trong q trình
học tập cũng như hồn thành luận văn này.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn đến Bà, Cha Mẹ, Anh Em,
những người thân trong gia đình đã là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong ước
mơ sự nghiệp. Cảm ơn bạn bè tôi - những người đã ln tin tưởng khích lệ tơi
trong q trình học tập nghiên cứu.
Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
đã giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện đề tài này.
Huế, tháng 05 năm 2014
Võ Nguyễn Thùy Linh


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi
C c số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Người thực hiện

Võ Nguyễn Thùy Linh

N ỮN

TỪ VIẾT TẮT

CKKN

Chu kỳ kinh nguyệt

FSH

Follice Stimulating Hormone:
Hormon kích thích sinh nỗn

Gn-RH

Gonadotropin Releasing Hormone:
Hormon giải phóng hormon hướng sinh dục

Hb

Hemoglobin

hCG

Human Chorionicganadotropin:
Hormon hướng sinh dục nhau thai

LH

Luteinizing Hormon:
Hormon kích thích hoàng thể

NMTC

Nội mạc tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Sinh lý kinh nguyệt bình thường ............................................................. 3
1.2. Rong kinh cơ năng ................................................................................... 6
1.3. Các steroid sinh dục ................................................................................. 9
1.4. T c dụng của c c hormon sinh dục trong điều trị rong kinh cơ năng ..... 12
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢN

VÀ P ƢƠN

P ÁP N

IÊN CỨU ............. 15

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 15
2.2. Phương ph p nghiên cứu ...................................................................... 16
2.3. C c bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 17
2.4. C c biến số nghiên cứu .......................................................................... 19
2.5. Xử lý số liệu ........................................................................................... 20
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 21

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 21
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của rong kinh cơ năng tuổi trẻ .................... 24
3.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng trong rong kinh cơ năng tuổi trẻ .......... 26
3.4. Kết quả điều trị và dự ph ng rong kinh cơ năng tuổi trẻ....................... 27
C ƢƠN

4: BÀN LUẬN ............................................................................ 31

4.1. Những đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................ 31
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng rong kinh cơ năng tuổi trẻ .......................... 33
4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng trong rong kinh cơ năng tuổi trẻ .......... 37
4.4. Kết quả điều trị và dự ph ng rong kinh cơ năng tuổi trẻ....................... 38
KẾT LUẬN .................................................................................................... 42
TÀI LIỆU T AM K ẢO
P Ụ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuổi trẻ là giai đoạn có sự thay đổi to lớn về tâm sinh lý để trưởng thành.
Trong phụ khoa, những thay đổi về cấu trúc, chức năng của hệ thống sinh dục
lứa tuổi này đều chịu ảnh hưởng điều hòa nội tiết trục vùng dưới đồi - tuyến
yên - buồng trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ biểu hiện bằng kinh nguyệt
xảy ra hằng th ng, đó là dấu hiệu lâm sàng rõ nét nhất [20]. Ở tuổi trẻ, chảy
máu từ tử cung do rối loạn chức năng thường xảy ra và 95% là do sự chưa
trưởng thành của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong đó, hiện
tượng khơng phóng nỗn là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất, đặc
biệt là trong v ng 18 th ng đầu từ khi có kinh [24], [37]. Tần suất phóng nỗn
sẽ tăng dần theo tuổi nhưng vẫn có đến 20 - 25% có vịng kinh khơng phóng

nỗn sau khi bắt đầu kinh nguyệt 4 năm [1].
Triệu chứng của vịng kinh khơng phóng nỗn trên lâm sàng phổ biến
nhất là rong kinh - trình trạng ra huyết dài trên 7 ngày có chu kỳ hoặc lượng
máu mất hơn 80ml trong mỗi chu kỳ [47].
Rong kinh lâu dài khơng điều trị có thể ảnh hưởng đến sức khỏe vì mất
máu. Ngồi ra, sự ra máu kéo dài có thể gây viêm nhiễm M u là mơi trường
phát triển tốt của vi khuẩn, chúng có thể sẽ lan ngược từ âm hộ vào âm đạo,
vào buồng tử cung và có thể lên vịi trứng gây viêm phần phụ, thậm chí gây vơ
sinh sau này. Tuy hiếm khi là mối đe dọa cho cuộc sống nhưng rong kinh tác
động đến thể chất, tâm lý cũng như quá trình học tập, lao động, sinh hoạt của
người bệnh, từ đó làm giảm chất lượng sống của họ [54].
Rong kinh cơ năng tuổi trẻ có đặc điểm là tình trạng phát triển quá mức
nội mạc tử cung dưới tác dụng của estrogen, khơng có đối kháng của
progesteron [13] Do đó, điều trị bằng hormon là liệu ph p điều trị phổ biến
trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Anh và Newzealand, progesteron đơn


2

thuần là biện pháp sử dụng phổ biến. Tại Hà Lan, thuốc ngừa thai phối hợp
được lựa chọn trong điều trị. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trong hơn 10 năm
qua cho thấy sử dụng hormon trong điều trị đem lại hiệu quả nhưng chưa
thống nhất theo một liệu trình nào có thể coi như một ph c đồ điều trị chuẩn
mực, hơn nữa vấn đề dự phòng ra máu bất thường các vòng kinh tiếp theo
cũng chưa được thống nhất cụ thể.
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị rong
kinh cơ năng tuổi trẻ tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế” nhằm
mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố

liên quan đến rong kinh cơ năng tuổi trẻ.
2. Đánh giá kết quả điều trị rong kinh cơ năng tuổi trẻ tại Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Huế.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ KIN

N UYỆT BÌN

T ƢỜN

1.1.1. Định nghĩa kinh nguyệt
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu tử cung do bong nội mạc tử cung
hoại tử dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen cùng
progesteron [16].
1.1.2. Tóm tắt chu kỳ kinh nguyệt
Một chu kỳ kinh nguyệt được tính từ ngày bắt đầu ra m u ở âm đạo và kết
thúc bằng ngày bắt đầu của kỳ kinh sau, bình thường kéo dài khoảng 28 ± 7
ngày với thời gian kinh nguyệt 4 ± 2 ngày và lượng m u mất từ 20ml đến
60ml Chu kỳ kinh nguyệt ở người bình thường có thể chia làm 2 phần: chu
kỳ buồng trứng và chu kỳ tử cung Chu kỳ buồng trứng gồm giai đoạn nang
noãn và giai đoạn hoàng thể Chu kỳ tử cung tương ứng có giai đoạn hành
kinh, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn chế tiết Ở hầu hết phụ nữ, giai đoạn
hoàng thể thường ổn định, kéo dài 13 - 14 ngày Vì thế, thời gian chu kỳ kinh
thay đổi tùy vào độ dài của giai đoạn nang noãn [2], [3], [9].
Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường có thể được mô tả như sau:

Giai đoạn hành kinh: khoảng 3 - 5 ngày, tương ứng giai đoạn đầu pha
nang noãn. Khi khơng có hiện tượng thụ tinh và làm tổ, hồng thể thối hóa,
estrogen và progesterone giảm dần, nội mạc tử cung khơng cịn được nội tiết
tố tác động, sẽ bong tróc dẫn đến hiện tượng hành kinh [9].
Giai đoạn tăng trưởng của nội mạc tử cung: tương ứng với pha nang
nỗn, vì vậy thời gian kéo dài cũng thay đổi tùy thuộc vào pha nang nỗn, ít
nhất 10 - 12 ngày. Trong q trình phát triển, các nang nỗn tiết ra estradiol.
Estradiol sẽ làm nội mạc tử cung dày lên, tăng sinh nhiều mạch máu, giúp nội
mạc tử cung tổng hợp thụ thể với progesteron để có thể đ p ứng với tác động
của progesteron trong pha hoàng thể [25], [46].


4

Giai đoạn chế tiết của nội mạc tử cung: tương ứng với pha hoàng thể,
kéo dài khoảng 14 ngày, được đ nh dấu sau khi có phóng nỗn và progesteron
tăng dần Progesteron đóng vai trị chính yếu trong giai đoạn này, làm chuyển
dạng nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, mà hai biến đổi quan trọng nhất
là các mạch máu, ống tuyến của nội mạc tử cung phát triển ngoằn ngoèo và
tuyến nội mạc tử cung chế tiết nhiều glycogen, tạo thuận lợi cho sự làm tổ của
phôi [17], [30].

Hình 1.1. Chu kỳ kinh nguyệt


5

1.1.3. Vai trò của trục dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Mở đầu của mỗi chu kỳ, vùng dưới đồi tiết GnRH theo dạng xung sẽ kích
thích thuỳ trước tuyến yên tiết FSH và LH. Đ p ứng các kích thích của FSH,

các nang nỗn phát triển, biệt hóa và chế tiết làm tăng lượng estrogen [5] Dưới
ảnh hưởng của FSH và LH, một nang trội xuất hiện vào ngày thứ 5 - 7 của
chu kỳ kinh nguyệt, những nang khác sẽ bị thối hố. Estrogen kích thích
làm tăngtrưởng và biệt hóa lớp chức năng của nội mạc để chuẩn bị cho sự
làm tổ [3].

Hình 1.2. Trục dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Vào giữa chu kỳ kinh, nồng độ estradiol do nang noãn vượt trội tiết ra
tăng lên rất cao (280-300 pg/ml), hình thành cơ chế phản hồi dương tác động
lên vùng hạ đồi và tuyến yên, tạo đỉnh chế tiết LH. Đỉnh LH có tác dụng làm
nang noãn vượt trội trưởng thành giai đoạn cuối cùng và phóng nỗn. Như
vậy, cơ chế phản hồi dương trong trường hợp này có tác dụng kích thích
phóng nỗn [17], [25].


6

Nếu sự thụ tinh khơng xảy ra, hồng thể teo đi, c c hormon của hoàng
thể giảm xuống làm bong nội mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt [46].
Khi c c hormon sinh dục estrogen và progesteron giảm, vùng dưới đồi
không bị ức chế nữa sẽ bắt đầu chế tiết lại Gn-RH, mở đầu một chu kỳ kinh
mới Chu kỳ kinh đều đặn chứng tỏ cơ chế hồi t c đã được thực hiện tốt [20].
1.2. RON

KIN

CƠ NĂN

1.2.1. Định nghĩa
Rong kinh là tình trạng hành kinh kéo dài trên 7 ngày, còn rong huyết là

hiện tượng ra huyết từ bộ phận sinh dục nữ không phải là kinh nguyệt cũng
kéo dài trên 7 ngày [8], [43].
Rong kinh cơ năng là rong kinh không do những tổn thương thực thể tại
tử cung, phần phụ, c c bệnh lý toàn thân hay biến chứng của thai kỳ [53].
Rong kinh cơ năng có thể chia nhỏ thành 2 loại: có phóng nỗn và khơng
có phóng nỗn [28]. Ở tuổi trẻ vùng dưới đồi hoạt động chưa thuần thục gây
nên sự khơng phóng nỗn, đặc biệt là trong 2 năm đầu tiên sau khi có kinh
nguyệt, có 55 - 82% chu kỳ khơng phóng noãn, chiếm khoảng 95% nguyên
nhân xuất huyết bất thường từ tử cung trong độ tuổi này [34], [51].
1.2.2. Rong kinh cơ năng có phóng nỗn
Đặc điểm của rong kinh có phóng nỗn là xảy ra đúng chu kỳ kinh,
lượng kinh nhiều và kéo dài hơn so với bình thường. Hiện tượng hành kinh
xảy ra do sự thay đổi nồng độ của cả estrogen và progesteron. So với bình
thường, nồng độ nội tiết tuyến yên và tuyến dưới đồi không thay đổi trong
thời gian giữa hai chu kỳ kinh [41].
Một chu kỳ kinh bình thường sẽ có hiện tượng chảy máu, tái tạo và tăng
sinh của lớp nội mạc tử cung, sự rối loạn quá trình này trong bất cứ giai đoạn
nào cũng sẽ làm thay đổi số lượng và cách thức ra máu, mặc dầu yếu tố khởi
đầu là sự thay đổi nồng độ nội tiết estrogen và progesteron do tiêu hoàng thể.


7

Hiện nay nhiều giả thiết cho rằng nồng độ progesteron giảm sẽ gây giảm
các endopeptidase tế bào nội mạc tử cung. Từ đó gây nên hiện tượng tăng
tổng hợp các endothelin tại chỗ của cơ tử cung. Endothelin có tác dụng co thắt
mạch, một trong những quá trình dẫn đến hiện tượng hành kinh. Những
trường hợp rong kinh có phóng nỗn ghi nhận hiện tượng giảm hình thành các
endothelin này.
Chu kỳ kinh bình thường có sự tăng sinh c c động mạch xoắn dưới tác

dụng của estrogen và progesterone. Trong rong kinh khơng có sự tăng sinh và
thay đổi hình th i c c động mạch xoắn mà người ta quan sát thấy sự gia tăng số
lượng c c tĩnh mạch nhỏ nằm ở lớp sâu và trong của nội mạc [27]. Ngồi ra
cịn có sự gia tăng đ ng chú ý d ng m u nội mạc so với bình thường, điều này
được quan sát suốt giai đoạn nang noãn và giai đoạn tăng chế tiết estrogen.
Prostagladin và endothelin là cơ chất chính có tác dụng co thắt mạch
trong điều khiển chảy máu kinh, được điều khiển bởi nồng độ tuần hoàn
estrogen và progesteron. PGF2 gây dãn mạch trong khi PGE2 gây co mạch và
prostacycline gây ức chế ngưng tập tiểu cầu. Nghiên cứu sự gia tăng lượng
máu kinh ở phụ nữ rong kinh có phóng nỗn cho thấy có liên quan đến giảm
tổng hợp PGF2 và tăng tổng hợp PGE2, prostacycline của cơ tử cung [41].
Hiện tượng giảm đơng m u ở kinh nguyệt bình thường diễn ra quá mức
ở trường hợp rong kinh. Nút cầm máu mất, giảm tập trung các fibrin và làm
yếu tố đông m u khơng ổn định. Trong rong kinh cịn có hiện tượng tăng
phân giải các fibrin và hoạt động của plasminogen từ đó gây nên đứt gãy sớm
các thrombi ở các mạch máu nội mạc, gây chảy máu nhiều.
Để có sự kết thúc hành kinh cần có sự tái tạo của nội mạc và mạch máu
ở lớp cơ bản của nội mạc. Yếu tố phát triển nội mạc có vai tr chính quy định
tốc độ và hiệu quả tái tạo. Chức năng này của nội mạc có thể bị gi n đoạn
trong rong kinh gây chảy máu kéo dài. Sự chế tiết và tổng hợp yếu tố này phụ
thuộc vào các hormone buồng trứng [7].


8

1.2.3. Rong kinh cơ năng khơng phóng nỗn
Đặc điểm rối loạn này là chu kỳ không dự đo n trước được, bất thường,
kéo dài và ra máu nhiều khi hành kinh [6]. Đối với chu kỳ khơng phóng nỗn,
hành kinh xảy ra phụ thuộc vào nồng độ estrogen, thời gian tác dụng và sự sụt
giảm của estrogen.

Nội mạc tăng sinh dưới tác dụng của estrogen, tuy vậy hiện tượng chảy
máu kinh sẽ không xảy ra nếu nồng độ estrogen giảm từ từ. Hiện tượng chảy
máu xảy ra ở bất kỳ nồng độ estrogen nào (dù nồng độ estrogen giảm, ổn
định, hay tăng lên) do nội mạc bong ra sau khi tăng sinh kéo dài dưới tác
dụng khơng có đối kháng của estrogen, ghi nhận có hiện tượng bong khơng
đều tại c c điểm khác nhau của khoang nội mạc tử cung [38].
Rong kinh khơng phóng nỗn, các dạng estrogen chế tiết bình thường, sự
chuyển hóa estrogen diễn ra bình thường. Tuy nhiên tỉ lệ các type estrogen thay
đổi rất lớn Điều này gợi ý rằng cơ chế có thể do bản thân nang noãn hay rối
loạn trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng gây rối loạn chu kỳ nang nỗn.
Ở phụ nữ rong kinh khơng phóng nỗn, người ta cũng ghi nhận sự thay
đổi của prostagladin. Dưới tác dụng kéo dài của estrogen, nội mạc tăng sinh
liên tục, các acid arachidonic giảm làm giảm tổng hợp PGF2 trong khi nồng
độ PGE2 bình thường [27]. Cuối thời kỳ chế tiết, PGF2 liên kết với các thụ
thể ở c c động mạch xoắn để gây ra sự co mạch và kiểm so t lượng máu
kinh. Do đó, việc giảm lượng PGF2 có thể gây ra chảy máu nhiều hơn và
/hoặc kéo dài hơn.
Khơng ghi nhận vai trị của endothelin trong rong kinh khơng phóng
nỗn. Các nghiên cứu về phân hủy fibrin còn hạn chế, nhưng c c nhà nghiên
cứu ghi nhận các chất chống đông m u tăng Nhiều nghiên cứu mới đây ghi
nhận dưới tác dụng của estrogen, các nitro oxid nội mạc giải phóng đã góp
phần vào cơ chế rong kinh cơ năng khơng phóng nỗn.


9

Chưa có nghiên cứu nào về sự tái tạo của nội mạc sau rong kinh khơng
phóng nỗn. Có thể sự gia tăng nồng độ estrogen có t c động thực tế lên sự tái
tạo nội mạc, dẫn đến phát triển nội mạc trong vài ngày sau rong kinh. Các yếu
tố tăng trưởng kh c chưa được nghiên cứu.

1.3. CÁC STEROID SINH DỤC
1.3.1. Estrogen
 Nguồn gốc, cấu tạo, sinh tổng hợp
Estrogen tự nhiên trong cơ thể có hai nguồn gốc chính là tế bào vỏ trong
của tất cả các nang noãn buồng trứng dù trưởng thành hay chưa trưởng thành
tiết ra và một phần là do các tế bào hạt chuyển đổi từ androgen thành estrogen.
Estrogen là một hormon steroid nhóm 18 carbon. Trọng lượng phân tử: 272.
Estrogen tự nhiên chủ yếu gồm 3 loại là: estron, estradiol, và estriol [32]. Ngồi
estrogen tự nhiên cịn có các estrogen tổng hợp và bán tổng hợp.
Bảng 1.1. Các dạng estrogen
Dạng steroid

Nonsteroid

Estradiol

Phytoestrogens

Estrone

Tự nhiên

Cardiac glycoside

Estriol
Ethinyl estradiol

Diethylstilbestrol

Mestranol

Tổng hợp

Clomiphene
Chlorotrianisene

Estrogen lưu hành trong huyết tương dưới 3 dạng:
 Dạng tự do là thành phần hoạt động
 Dạng gắn với một protein do gan tạo thành gọi là TeBG (Testosterone
Estradinol Binding Globulin) hay còn gọi là SBG (Sex Binding Globulin)
 Dạng liên hợp để thải ra ngoài


10

 Buồng trứng, tinh hoàn, vỏ thượng thận và rau thai có thể tổng hợp
được các estrogen từ testosteron hoặc androstenedion. Q trình tổng hợp
estrogen được kích thích bởi FSH, LH của tuyến yên và hormon hướng sinh
dục của rau thai hCG.
 Tác dụng
Estrogen là những chất đóng vai tr quan trọng trong sự phát triển của
c c cơ quan sinh dục cũng như trong vai tr điều hoà sự biệt hoá và sự trưởng
thành sinh dục.
Estradiol là loại lưu thơng chính trong m u, t c dụng mạnh nhất, gấp 8 - 10
lần so với estriol. Estradiol và những dẫn chất của estradiol có tác dụng sinh học
trên nội mạc tử cung rất nhanh, nhưng t c dụng phụ cũng kh nặng nề. Loại hay
được sử dụng nhiều nhất là ethinyl estradiol.
Tác dụng của estrogen: Đối với nữ làm phát triển nang noãn, nội mạc tử
cung, chế tiết chất nhầy cổ tử cung, mở cổ tử cung. Làm phát triển biểu mô
âm đạo, niêm mạc âm đạo dày ra và chậm bị bong. Tạo đặc tính sinh dục phụ:

hình dáng nữ, mọc lơng, giọng nói. Về chuyển ho làm tăng tổng hợp ARN
thông tin: giữ muối, nước [32].
1.3.2. Progestogen
Progestogen bao gồm: pogesteron tự nhiên và progestin (dẫn xuất tổng
hợp có tác dụng tương tự progesteron)
 Progesteron tự nhiên
 Nguồn gốc, cấu tạo, sinh tổng hợp của progesteron
Progesteron chủ yếu được tiết ra từ hoàng thể và rau thai, là một
hormon steroid có 21 carbon. Sự tổng hợp progesteron diễn ra ở các tế bào
hạt của hoàng thể [11].


11

Progesteron hoạt động khi ở dạng tự do, được chuyển hoá ở gan và 60%
được thải qua thận dưới dạng chính là pregnandiol. Dạng này cũng chỉ chiếm
15% nồng độ trong huyết tương Nồng độ progesteron trong huyết tương cao
nhất là ở thời điểm giữa giai đoạn hoàng thể [32].
 Tác dụng của progesteron
Progesteron làm chế tiết nội mạc tử cung, ức chế tính co bóp của tử
cung, giảm chế tiết chất nhầy cổ tử cung Đóng cổ tử cung, làm cho chất nhày
cổ tử cung đặc quánh. Cùng với estrogen t c động làm biến đổi tế bào âm
đạo, ức chế phóng nỗn [32].
 Progestin
Những chất tổng hợp có đặc tính chung là tạo nên một phức hợp với thụ
thể của progesteron, có khả năng gây những ảnh hưởng giống như
progesteron được gọi là progestin [57]. Hoạt tính của progestin tuỳ thuộc vào
cấu trúc hoá học của chúng. Tùy theo mục đích sử dụng, người ta sẽ chọn dẫn
xuất nào thích hợp nhất, hạn chế các tác dụng khơng mong muốn.
C c progestin hay dùng: retrogesterone (duphaston), lynestrenol

(orgametril), levonorgestrel (postinor).
Bảng 1.2. Các thế hệ Progestin
Thế hệ

Progestin
Norethynodrel, norethindrone, norethindrone acetate,

Thế hệ 1

diacetate ethynodiol

Thế hệ 2

Levonorgestrel, norethisterone, norgestrel

Thế hệ 3

Desogestrel, norgestimate, drospirenone
Dienogest, drospirenone, nestorone, nomegestrol acetate,

Thế hệ 4

trimegestone


12

1.4. TÁC DỤN

CỦA CÁC

ORMON SIN

DỤC TRON

ĐIỀU TRỊ

RONG KINH CƠ NĂN
Estrogen và progesteron đầu tiên được sử dụng trong lâm sàng chủ yếu
với mục đích là hormone thay thế trong những trường hợp suy buồng trứng
nguyên phát, mãn kinh, viêm âm đạo người già Sau đó được sử dụng trong
thai kỳ, điều trị vơ sinh, với mục đích điều trị các rối loạn kinh nguyệt, mục
đích tr nh thai, để ức chế rụng trứng và sau đó dùng progestins đơn thuần ở
cuối chu kỳ kinh để t c động lên nội mạc tử cung [13], [19]. Vai trò của
progesteron đơn thuần trong tránh thai (chủ yếu t c động lên nội mạc tử cung)
cũng được bắt đầu nghiên cứu tại Haberlandt Autria từ năm 1920 - 1930.
Đối với việc t c động lên chu kỳ kinh nguyệt, vào khoảng cuối những
năm 30 đầu thập niên 40, estrogen và progesteron bắt đầu sử dụng để điều trị
cho những rối loạn chu kỳ kinh nguyệt như: vơ kinh, rong kinh, thống kinh,
nói chung là các rối loạn hoạt động cùa buồng trứng [13].
Progesteron đơn thuần hay estrogen - progesteron phối hợp được sử
dụng một cách rộng rãi trong điều trị rong kinh cơ năng nhưng với các phác
đồ, liều dùng và đường dùng khác nhau. Theo kinh nghiệm của c c nhà lâm
sàng trong nước và trên thế giới, sử dụng hormon là rất hiệu quả trong điều trị
cũng như dự ph ng rong kinh cơ năng Tuy nhiên c c b o c o gần đây của
Cochrane ghi nhận chỉ có một số lượng rất ít cũng như khơng có c c nghiên
cứu đối chứng lâm sàng lớn nào có thể chứng minh hiệu quả của sử dụng
progesteron đơn thuần hay estrogen - progesteron phối hợp [36].
Ở một số nghiên cứu, thuốc tránh thai kết hợp với lượng 30µg và 50µg
đều có tác dụng làm giảm lượng máu mất khoảng 50%, kiểm soát sự phát

triển quá mức của nội mạc tử cung, giúp nội mạc tử cung chuyển sang giai
đoạn chế tiết, tạo ngưỡng cầm máu nhanh [21], [28]. Bên cạnh đó, thuốc còn


13

giúp giảm triệu chứng đau bụng kinh, giảm nguy cơ ung thư tử cung và ung
thư buồng trứng [52].
Progesteron được sử dụng hiệu quả trong pha hoàng thể, giúp ngăn ngừa
sự phát triển quá mức của nội mạc tử cung [21], giảm lượng máu mất do phục
hồi lại cân bằng giữa PGE2 và PGF2 trong nội mạc tử cung, giúp nội mạc tử
cung bong tốt hơn.
1.4.1. Marvelon
 Thành phần: Vỉ có 21 viên. Mỗi viên chứa: 0,15mg desogestrel và
0,03mg ethinyl estradiol.
 Dƣợc động học
Ethinyl estradiol: Ethinyl estradiol đưa vào cơ thể được xử lý hoàn toàn
giống như estradiol nội sinh. Estradiol được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá,
chuyển hoá nhiều ở gan, chủ yếu thành estron, estriol và các dạng liên hợp
như glucuronid hoặc sulfat. Estradiol chủ yếu bài tiết qua nước tiểu Độ thanh
thải là 5,4 ± 2,1ml/phút/kg. Thời gian bán huỷ là 13 - 27 giờ.
Desogestrel: Desogestrel được hấp thu nhanh chóng sau khi uống và
được chuyển hố hồn tồn. Ở gan, thuốc được chuyển hố thành pregnandiol
và liên kết với acid glucuronic rồi đào thải qua nước tiểu dưới dạng
pregnandiol glucuronid. Thời gian bán huỷ là 12 giờ.
 Đặc điểm tác dụng
Estrogen có trong marvelon là ethinyl estradiol, là chất bán tổng hợp.
ethinyl estradiol có tác dụng mạnh gấp 200 lần estradiol. Progesteron phối
hợp là desogestrel, một hợp chất 19-nortestosteron. Sự phối hợp giữa ethinyl
estradiol và desogestrel ức chế sự phóng nỗn, làm chu kỳ kinh trở nên đều

đặn và ít bị thống kinh.


14

 Tác dụng không mong muốn
Marvelon chứa một lượng nội tiết tố rất thấp nên ít khi gây ra tác dụng
phụ. Một vài tác dụng phụ có thể có như: buồn nôn, nhức đầu, mụn trứng cá,
chảy máu giữa kỳ kinh [48] Ngưng thuốc nếu xảy ra các bệnh lý liên quan
đến huyết khối động tĩnh mạch.
Marvelon khơng có tác dụng androgen nên không gây ra tác dụng phụ
nam ho như mọc ria mép, đặc biệt là nguy cơ buồng trứng đa nang
1.4.2. Duphaston
 Thành phần: 1 vỉ 20 viên. Mỗi viên chứa 10mg dydrogesterone.
 Dƣợc động học
Dydrogesterone được hấp thu nhanh chóng và được chuyển hóa hồn tồn
sau khi uống, thời gian đạt được nồng độ huyết thanh cao nhất là từ 0,5 - 2,5
giờ. Dydrogestrone và chất chuyển hóa của nó 20α dihydrogesterone (DHD)
được đào thải chủ yếu qua nước tiểu, 85% sau 24 giờ. Thời gian bán hủy tương
ứng là 4 - 7 giờ và 14 - 17 giờ.
 Đặc điểm tác dụng
Dydrogesterone có tác dụng giống progesteron trên nội mạc tử cung Đối
với các chu kỳ kinh có cường estrogen giúp ngăn ngừa sự phì đại của nội mạc
tử cung và t c động lên NMTC giúp chuyển sang giai đoạn chế tiết và bong
tốt hơn Do có sự thay đổi cấu trúc hóa học ở một vài vị trí nên
dydrogesterone khơng có t c động của androgene, estrogene, corticoid, không
ảnh hưởng lên đường nhiệt độ cơ thể.
 Tác dụng khơng mong muốn
Có thể xảy ra chảy máu giữa chu kỳ kinh nguyệt, đau đầu, buồn nôn,
tăng cân, mụn trứng cá. Không sử dụng thuốc khi giảm chức năng gan nặng.

15

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢN
2.1. ĐỐI TƢỢN

N

VÀ P ƢƠN

P ÁP N

IÊN CỨU

IÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân tuổi trẻ đến kh m và được chẩn đo n rong kinh
cơ năng tại phòng khám Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
Thời gian: Từ th ng 05 năm 2013 đến th ng 04 năm 2014
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có độ tuổi dưới 21 tuổi chưa có gia đình, được chẩn đo n là
rong kinh cơ năng: bệnh nhân có dấu hiệu ra máu kinh kéo dài trên 7 ngày, và
khơng có nguyên nhân thực thể hay bệnh lý gây rong kinh cơ năng kh c
Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện Trường Đại học
Y Dược Huế trong thời gian từ th ng 05 năm 2013 đến th ng 04 năm 2014
Bệnh nhân đã được tư vấn về điều trị và đồng ý tham gia điều trị theo
ph c đồ nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân đƣợc khám và chẩn đốn là rong kinh có ngun
nhân thực thể:
Rong kinh liên quan đến các biến chứng thai nghén: Thai ngồi tử cung,
sẩy thai, sẩy thai sót nhau, bệnh nguyên bào nuôi.
Rong kinh liên quan đến các bệnh đường sinh dục: Bất thường đường
sinh dục, chấn thương đường sinh dục, bệnh lây truyền qua đường tình dục,
các bệnh lý liên quan đến tử cung, phần phụ.
Rong kinh liên quan đến các bệnh lý về máu: Bệnh rối loạn đông chảy
máu, giảm tiểu cầu vô căn
Rong kinh liên quan đến các thuốc: Sử dụng các thuốc chống đông, sử
dụng các thuốc hướng thần.


16

Rong kinh liên quan đến các bệnh toàn thân: Xơ gan, cường l ch, cường
giáp, dậy thì sớm hoặc muộn.
Bệnh nhân bị rong kinh mức độ nặng phải nhập viện điều trị.
Bệnh nhân không tuân thủ được theo phác đồ điều trị và dự phòng.
2.2. P ƢƠN

P ÁP N

IÊN CỨU

2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu
Phương ph p thử nghiệm lâm sàng tiến cứu có so sánh giữa 2 nhóm.
Cỡ mẫu nghiên cứu: bao gồm c c bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia
trong thời gian nghiên cứu.
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu

 Dụng cụ trang thiết bị dùng để thăm kh m toàn thân: ống nghe tim
phổi, m y đo huyết áp.
 Trang thiết bị dùng để hỗ trợ các xét nghiệm cận lâm sàng:
 Xét nghiệm công thức máu: Các dụng cụ để lấy máu làm xét nghiệm:
găng tay, kim tiêm, ống nghiệm lấy m u Định lượng công thức máu trên máy
đếm tế bào tự động hiệu Symex.
 Máy siêu âm SIEMEN AU3
 Thuốc sử dụng:
 Thuốc nội tiết:
 Duphaston: Dydrogesterone 10mg
Nhà sản xuất: Abboot Biologicals B.V.Veerweg 12, 8121 AA Olst, Hà
Lan. Doanh nghiệp nhập khẩu: Công ty cổ phần dược liệu trung ương 2 thành
phố Hồ Chí Minh. Hình dạng: viên thuốc dạng nén, màu trắng, 1 vỉ 20 viên.
Cách sử dụng: dạng uống.
 Marvelon: Ethinyl estradiol 0,03 mg và Desogestrel 0,15 mg.
Nhà sản xuất: N.V. Organon. Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Hà Lan.
Doanh nghiệp nhập khẩu: Công ty cổ phần dược liệu trung ương 2 thành phố
Hồ Chí Minh. Hình dạng: viên thuốc dạng nén, màu trắng, được sắp xếp theo
hướng dẫn hình mũi tên Cách sử dụng: dạng uống.


17

 Thuốc bổ: các loại thuốc nâng cao thể trạng có chứa các thành phần
tạo m u như sắt, acid folic: Tardyferon B9, Ferrovit.
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN

ÀN

N

IÊN CỨU

2.3.1. Bƣớc 1: Chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân tuổi trẻ dưới 21 tuổi chưa lập gia đình được thăm
khám tồn diện và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để loại trừ các
nguyên nhân thực thể, toàn thân.
Sau khi đã x c định chẩn đo n là rong kinh cơ năng, tư vấn cho bệnh
nhân về phương ph p điều trị sẽ p dụng Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ được xếp
ngẫu nhiên vào 2 nhóm điều trị theo 2 ph c đồ 1 và 2.
2.3.2. Bƣớc 2: Thu thập thơng tin
Các thơng tin thu thập trong q trình hỏi và khám bệnh được nhập vào
phiếu điều tra nghiên cứu theo mẫu in sẵn. Bao gồm các nhóm thơng tin sau:
Thông tin chung:
 Họ và tên

 Nghề nghiệp

 Tuổi

 Tiền sử nội khoa

Tiền sử kinh nguyệt
 Bắt đầu có kinh năm nào
 Tính chất kinh nguyệt: đều hay khơng đều?
 Tính chất chu kỳ: Thời gian có kinh, lượng máu kinh
 Đã từng rong kinh lần nào chưa? Điều trị?


18

 Thời gian bắt đầu xuất hiện rong kinh kể từ khi có kinh lần đầu?
 Tiền sử thống kinh
Lần rong kinh này
 Hoàn cảnh xuất hiện
 Thay đổi kinh nguyệt trước khi xảy ra rong kinh
 Thời gian ra máu kinh, tính chất m u kinh, lượng máu kinh
 Thống kinh?
Cận lâm sàng
 Siêu âm: kích thước tử cung, độ dày NMTC, buồng trứng 2 bên.
 Công thức máu: Hb (g/dl)
Theo dõi trong quá trình điều trị cầm máu
 Số ngày bệnh nhân cầm máu kinh hoàn toàn
Theo dõi trong thời gian điều trị dự phòng
 Số ngày kinh sau dùng thuốc dự phòng 1 tháng
 Số ngày kinh sau dùng thuốc dự phòng 3 tháng
 Tác dụng phụ sau điều trị
 Sự cải thiện triệu chứng thống kinh sau điều trị.
2.3.3. Bƣớc 3: Tiến hành điều trị
 Phác đồ điều trị
 Điều trị cầm máu
Phác đồ 1: Dùng Duphaston 10 mg x 2 viên/ngày cho đến khi cầm máu
thì dùng thêm 1 ngày nữa rồi ngừng thuốc.
Sau ngừng thuốc 3 - 5 ngày bệnh nhân ra kinh trở lại. Ngày bắt đầu ra
máu trở lại được tính là ngày thứ nhất của chu kỳ kinh.
Nếu bệnh nhân điều trị bằng ph c đồ 1 quá 6 ngày mà khơng cầm máu
thì xem như thất bại và đổi phương ph p kh c, dùng estrogen kết hợp
progestin.

19

Phác đồ 2: Dùng estrogen kết hợp progestin (Marvelon ) ngay từ đầu.
Marvelon 2 viên/ngày cho đến khi cầm máu thì giảm liều 1 viên/ngày và
kéo dài cho đến hết vòng kinh.
 Điều trị dự phòng
Dùng marvelon uống từ ngày thứ 5 của chu kỳ kinh theo chiều kim đồng
hồ cho đến hết vĩ thuốc: 1 viên/ngày Điều trị trong 3 tháng liên tiếp.
 Đánh giá kết quả
Theo dõi và đ nh gi kết quả dựa vào lượng m u kinh sau 6 ngày điều
trị, cuối đợt điều trị và trong 3 tháng dự phòng rong kinh.
Trong đợt điều trị cầm máu
Đ p ứng điều trị: Nếu cầm m u trong v ng 6 ngày điều trị.
Thất bại điều trị: Điều trị trên 7 ngày mới cầm máu hoặc không cầm máu.
Trong thời gian dự phịng
Thành cơng: Khơng xảy ra rong kinh tái phát
Thất bại: Rong kinh t i ph t sau điều trị và dự phòng theo phác đồ.
2.4. CÁC BIẾN SỐ N

IÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo các biến số sau:
 Các thông tin chung.
 Tiền sử kinh nguyệt.
 Đặc điểm rong kinh lần này.
 Triệu chứng cận lâm sàng:
 Siêu âm tử cung phần phụ: Độ dày niêm mạc tử cung được tính bằng
chiều dày của buồng tử cung từ giới hạn thay đổi âm vang của thành trước đến
thành sau Đ nh gi : mỏng < 5mm, trung bình 5 - 9mm, dày > 9mm.
 Xét nghiệm m u đ nh gi mức độ thiếu máu dựa vào định lượng

hemoglobin (Hb) huyết thanh (g/dl). Theo Tổ chức Y tế thế giới (2011) mức
độ thiếu m u được chia thành:


20

- Không thiếu máu: ≥ 12,0

- Thiếu máu vừa: 10,9 ≥ Hb ≥ 8,0

- Thiếu máu nhẹ: 11,9 ≥ Hb ≥ 11

- Thiếu máu nặng: Hb < 8,0

 Diễn biến trong thời gian điều trị và dự phòng: kết quả, thời gian điều
trị và dự phòng, tác dụng phụ, cải thiện triệu chứng thống kinh.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
 Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử
dụng phần mềm SPSS 16.0.
 Kết quả nghiên cứu được thể hiện dưới dạng:
+ Tỷ lệ phần trăm (%)
+ Gi trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn SD (Standard Deviation):

X
X=
n

SD =

 (X-X)

n-1

2

Trong đó X : trung bình cộng của mẫu
X: giá trị từng biến số của mẫu
n: tổng số nghiên cứu
+ Kiểm định  2 (Chi - square) để x c định mối liên quan giữa các biến số
bằng cách so sánh hai hay nhiều tỷ lệ % của các biến số độc lập bằng test  2 nếu
n ≥ 4 Phần mềm xử lý thống kê tự động hiệu chỉnh qua Yates test khi 2 < n < 4
và khi n ≤ 2 thì chương trình tự động điều chỉnh qua test chính xác Fisher. Kết
quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Trong đó O: số quan sát,
E: số tính tốn.


21

Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM C UN

CỦA MẪU N

IÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu gồm 46 bệnh nhân.
3.1.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Bảng 3.1.

Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

Số bệnh nhân n

T lệ %

13 - 15

8

17,4

16 - 18

19

41,3

19 - 21

19

41,3

Tổng

46

100

Tuổi trung bình

17,8 ± 2,2

Nhận xét: Tuổi thấp nhất trong nhóm nghiên cứu là 13 tuổi. Độ tuổi
trung bình của nhóm nghiên cứu là 17,8 ± 2,2.
3.1.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Bảng 3.2.

Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp

Số bệnh nhân n)

T lệ %)

Học sinh - sinh viên

43

93,5

Công nhân

2

4,3

Nội trợ

1

2,2

Tổng

46

100

Nhận xét: Học sinh - sinh viên chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu nghiên
cứu là 93,5%.