ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT u TRUNG THẤT SAU tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2012 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ ĐỨC THẮNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT U
TRUNG THÊT
SAU T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT
§øC
GIAI §O¹N 2012 -2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ ĐỨC THẮNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT U
TRUNG THÊT
SAU T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT

§øC
GIAI §O¹N 2012 -2017
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PSG.TS. Nguyễn Hữu Ước


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô, Anh, Chị và các bạn
đồng nghiệp công tác tại các Bộ môn, Khoa phòng của Bệnh viện, Nhà
trường… đã dày công đào tạo và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình
học tập cũng như khi thực hiện hoàn thành bản luận văn này:
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Trường Đại học y Hà Nội
Bộ môn Ngoại, Trường đại học y Hà Nội
Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức
Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Việt Đức
Phòng Đào tạo sau đại học, Trường Đại học y Hà Nội
Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Việt Đức
Khoa giải phẫu bệnh, Bệnh viện Việt Đức
Phòng hồ sơ, thư viện, phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Việt Đức
Thư viện, Trường Đại học y Hà Nội
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới phó giáo sư, tiến sỹ Nguyễn Hữu Ước;

đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình hoàn thành bản luận văn này cũng
như tác phong, phương pháp làm việc.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới phó giáo sư, tiến sỹ Đoàn Quốc Hưng;
tiến sỹ Phạm Hữu Lư, tiến sỹ Vũ Ngọc Tú, tiến sỹ Phùng Duy Hồng Sơn những người anh, người thầy đã chỉ bảo tận tình truyền đạt những điều quý
báu về kinh nghiệm chuyên môn, nghiên cứu khoa học, hoàn thành bản luận
văn này và đặc biệt là kinh nghiệm trong cuộc sống.
Tôi xin cảm ơn các Thầy trong các Hội đồng bảo vệ luận văn đã có nhiều
góp ý quý báu và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật lồng ngực - tim
mạch bệnh viện Việt Tiệp đã đồng hành, theo dõi, chia sẻ, giúp đỡ và cùng tôi
trong công việc và học tập.
Tôi xin cảm ơn tất cả các anh, các chị, em cùng bạn bè đã luôn động viên


và giúp đỡ tôi trong cuộc sống, công việc cũng như hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình đã hết lòng, chăm lo, động
viên, cổ vũ cho tôi không ngừng học tập và hoàn thiện bản thân để phấn đấu
trở thành một bác sỹ tốt, một người có ích cho xã hội. Xin cảm ơn bố mẹ, vợ
con đã luôn động viên tạo mọi điều kiện cho tôi trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2018
Đỗ Đức Thắng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Đức Thắng, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS. TS Nguyễn Hữu Ước.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2018
Người viết cam đoan

Đỗ Đức Thắng


CHỮ VIẾT TẮT
BN
CLVT
KPQ
MRI
PTNSLN
PTLN
UTT
UTTS
XQ
TCYTTG
TH
GPB

Bệnh nhân
Chụp cắt lớp vi tính
Khí phế quản
Chụp cộng hưởng từ
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
Phẫu thuật lồng ngực

U trung thất
U trung thất sau
X quang
Tổ chức y tế thế giới
Trường hợp
Giải phẫu bệnh


MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất sau là bệnh lý ít gặp của trung thất, chủ yếu là các u có
nguồn gốc từ u thần kinh, nang phế quản, u sụn. U trung thất sau có thể là
những khối u nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính hoặc ác tính và xuất hiện ở
mọi lứa tuổi [1],[2],[3],[4].
U trung thất sau thường phát triển chậm và tiềm tàng trong một thời gian
dài mà không có triệu chứng. Vì vậy, đa phần u trung thất sau được phát hiện
tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ; hoặc có các triệu chứng không đặc hiệu

do u phát triển mạnh gây chèn ép hoặc bị thoái hóa ác tính: đau ngực, ho, khó
thở, khó nuốt và các hội chứng Horner , Pancoast ... [4],[5].
Trước đây, u trung thất sau chủ yếu được chẩn đoán dựa vào phim x
quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế. Hiện nay chụp cắt lớp vi tính và
chụp cộng hưởng từ lồng ngực được sử dụng rộng rãi đã giúp chúng ta có thể
chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, tính chất, mức độ xâm lấn của u trong
lồng ngực [1].
Điều trị u trung thất sau có thể kết hợp nhiều phương pháp tùy theo tính
chất u như: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều trị đích. Trong đó, phẫu thuật cắt
u là lựa chọn chủ yếu và mang lại kết quả cao. Trong những năm gần đây,
hiểu biết về sinh lý, giải phẫu bệnh u trung thất sau được nâng cao và cùng
với sự phát triển mạnh của các kỹ thuật can thiệp lồng ngực nên phẫu thuật
cắt u trung thất sau trên thế giới và Việt Nam cũng đã có nhiều bước tiến đáng
kể [1],[4].
Các nghiên cứu Barrenechea (2006) [6]; Li, Y.Wang (2013) [7]; C.I.
Kocaturk (2017) [8] ở nước ngoài cho thấy: u thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất,
kết quả hậu phẫu tương đối tốt, phẫu thuật ít biến chứng, thời gian nằm viện
sau mổ ngắn, bệnh nhân ra viện đều có chất lượng cuộc sống tốt.


12

Ở trong nước, những nghiên cứu về u trung thất của Nguyễn Tuấn Anh
(2014) [9], Phạm Hữu Lư (2015) [10], Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Tuấn
(2016) [11] cho thấy; với tổn thương ở trung thất sau thì cũng có kết quả
tương tự.
Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức phẫu thuật điều trị u trung thất sau đã
trở thành thường quy và đã có nhiều nghiên cứu về điều trị u trung thất như:
Lê Ngọc Thành (2002) [12], Phạm Hữu Lư (2007) [13], Nguyễn Văn Trưởng
(2013) [14] ... nhưng trong 10 năm trở lại đây chưa có nghiên cứu nào đi sâu

đánh giá về kết quả điều trị bệnh lý u trung thất sau. Do vậy, việc nghiên cứu và
tổng hợp kinh nghiệm điều trị trong phẫu thuật u trung thất sau là việc làm rất
cần thiết và có ý nghĩa cho chuyên ngành với những đặc thù và khác biệt của
bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức, do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật u trung thất sau tại bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017”
Nhằm đạt hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm bệnh lý và kỹ thuật điều trị ngoại khoa u trung
thất sau tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật điều trị u trung
thất sau tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT SAU
1.1.1. Phân chia trung thất
1.1.1.1. Quan niệm cổ điển
Trung thất được chia làm hai phần: Trung thất trước và trung thất sau, ngăn
cách nhau bởi mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và khí phế quản [18].
1.1.1.2. Quan điểm được thông qua ở hội nghị các nhà giải phẫu quốc tế
Trung thất chia thành bốn phần: trung thất trên, trung thất trước, trung
thất giữa và trung thất sau.

Hình 1.1. Phân chia trung thất thành 4 phần
Nguồn: Anne M. Gilroy (2012) [19]


14

- Trung thất trên: Nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài
tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với
khe cán và thân xương ức.
- Trung thất trước: Là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và
sau xương ức.
- Trung thất giữa: Là nơi chứa tim và màng ngoài tim, các mạch máu
lớn, khí quản, các tĩnh mạch phổi phải và trái, thực quản, thần kinh hoành,
quai tĩnh mạch đơn, các hạch bạch huyết dưới chạc ba KPQ và cạnh khí quản
tức là các hạch thuộc nhóm 2, 3 và 7, các hạch bạch huyết của màng tim và
màng phổi, tổ chức mỡ và mô liên kết
- Trung thất sau: Nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp
chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như:
thực quản, ống mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X
và chuỗi hạch giao cảm.
1.1.1.3 Quan điểm của ngoại khoa
Cách phân chia trung thất của Thomas W. Shields năm 1972 là cách
phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất [20]. Shields phân chia
trung thất ra làm 3 khoang là: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất
sau. Với những cách phân chia này, tác giả nhận thấy nhiều tổn thương nằm ở
trung thất trước, giữa hoặc sau nhưng lại lan rộng ra trung thất trên hoặc dưới,
một thành phần giải phẫu cũng có thể nằm ở nhiều khoang. Do vậy, để đơn
giản và phân loại chính xác hơn đặc điểm bệnh lý trong từng khoang, các tác
giả chia thành phần trung thất như sau [21].

15

Hình 1.2. Trung thất chia thành 3 phần
Nguồn: FrankW.Sellke (2010) [2]
• Trung thất trước.
- Được giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu
lớn và màng ngoài tim.
- Các thành phần nằm trong trung thất trước bao gồm: tuyến ức, hạch
lympho, tổ chức mỡ, động mạch và tĩnh mạch vú trong, tuyến giáp lạc chỗ
trong trung thất.
• Trung thất giữa.
- Nằm giữa trung thất trước và trung thất sau.
- Các thành phần giải phẫu nằm trong trung thất giữa như: tim, màng
ngoài tim, động mạch chủ lên, quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên và
dưới, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch phổi, khí quản và phế quản
gốc, hạch bạch huyết, thần kinh hoành, thần kinh phế vị và thần kinh quặt
ngược trái.


16

• Trung thất sau.
- Được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản (KPQ) và mặt
sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực.
- Khoang này chứa đựng: thực quản, động mạch chủ xuống, quai tĩnh
mạch đơn, thần kinh X, ống ngực, chuỗi hạch giao cảm.
Tuy có nhiều cách phân chia trung thất, nhưng trên thế giới và bệnh
viện Việt Đức, cách phân chia trung thất theo quan điểm của các hội giải phẫu

và ngoại khoa được áp dụng nhiều nhất [18],[20],[22].
1.1.2. Giải phẫu trung thất sau.
Trung thất sau gồm các thành phần [15],[16]:
- Đoạn ngực của thực quản.
- Các thần kinh lang thang: Tách ra các nhánh tới phổi, đi theo sát thực
quản đến trên cơ hoành tách thành thân lang thang trước và thân lang thang
sau bám vào mặt trước và sau thực quản đi vào bụng.
- Động mạch chủ ngực: Bắt đầu bờ dưới đốt sống ngực IV. Đi qua trung
thất sau, chui qua lỗ động mạch chủ xuống của cơ hoành ngang mức bờ dưới
đốt sống ngực XII.
- Ống ngực: Bình thường được hình thành trong bụng, nó đi qua lỗ
động mạch chủ của cơ hoành sau động mạch chủ để vào ngực. Ống ngực đi
qua trung thất sau, nằm sau thực quản, giữa tĩnh mạch đơn và động mạch chủ
ngực, ở trước động mạch gian sườn. Ống ngực tiếp nhận hạch bạch huyết,
hạch gian sườn, hạch trung thất sau. Do ống ngực chứa hạch bạch huyết nên
khi bị tổn thương trong phẫu thuật làm cho bạch huyết tràn bào khoang màng
phổi. Do lượng bạch huyết có thể đạt 60-90 ml/giờ, nên dịch có thể tích tụ
nhanh chóng trong ngực.


17

- Hệ tĩnh mạch đơn: Gồm có tĩnh mạch đơn bên phải, tĩnh mạch bán
đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ ở bên trái. Hệ tĩnh mạch đơn chủ yếu dẫn lưu
cho thành ngực.
- Hệ giao cảm: Phần ngực của hệ thần kinh giao cảm tiếp nhận đại đa
số các sợi trước hạch rời khỏi tủy sống và những sợi này không chỉ chi phối
cho ngực mà còn cả đầu, cổ, chi trên và bụng.

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu trung thất sau

Nguồn: Michael Schuenke.MD.PhD (2017) [17]


18

1.2. PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT SAU
1.2.1. Phân loại u chung.
Bảng 1.1. Một số loại u trung thất sau thường gặp
U trung thất sau

U nguồn gốc thần kinh
(Neurogenic tumor)

U thực quản
Nang trung thất
Mô mỡ

Thương tổn cụ thể
U xơ sợi thần kinh (Neurofibroma)
U bao dây thần kinh (Neurilemoma)
Sác-côm thần kinh (Neurosarcoma)
U hạch thần kinh (Ganglioneuroma)
U
nguyên
bào
hạch
thần

kinh

(Ganglioneuroblastoma)
U nguyên bào thần kinh ác tính (Neuroblastoma)
U hóa thụ thể (Chemodectoma)
U cận hạch thần kinh (Paraganglioma)
Nang đôi thực quản (Esophageal duplication cyst)
Ung thư thực quản (Esophageal neoplasms)
Nang phế quản (Bronchogenic cyst)
Nang có nguồn gốc ruột (Enteric cyst)
Nang ống ngực (Thoracic duct cyst)
Các nang không đặc hiệu (Nonspecific cysts)
U mỡ
Sarcoma mỡ

U sụn (Chondroma)
Nguồn: FrankW.Sellke, PedroJ.delNido (2010) [2]
1.2.2. Dựa theo lứa tuổi và tần suất ác tính
Có triệu chứng xuất hiện ở người lớn khoảng 50-60%; trong khi ở trẻ
em tổn thương có triệu chứng khoảng 60-80% [2]. Bởi vì, khả năng ác tính ở
trẻ em là lớn hơn ở người lớn. U ác tính chiếm hơn 42% số u trung thất trong
đó 59% thuộc u trung thất trước trên.
U trung thất khác nhau tùy theo tuổi và theo vùng của trung thất. Nếu
tính chung thì u thần kinh và nang phế quản chiếm từ 20-30% u và nang
nguyên phát trung thất [1],[3],[4],[11].


19

- Đối với người lớn: U trung thất sau ít gặp. Tuy nhiên khi phát hiện
u trung thất ở người lớn thì gần như là lành tính. Chủ yếu là u thần kinh
chiếm 20% [4],[22].

- Ở trẻ em: U trung thất sau chiếm từ 33% đến 50% tổng số u trung
thất ở trẻ em. Tỷ lệ u thần kinh là 33% [4]. Trong đó, u nguyên bào thần
kinh ác tính của trẻ em dưới 3 tuổi chiếm nhiều nhất.
Bảng 1.2. U trung thất hay gặp ở người lớn
U trung thất
U thần kinh
Nang trung thất
U trung mô
U nội tiết

Ví trí
Trung thất sau
Trung thất trước, giữa, sau
Trung thất trước, giữa, sau
Trung thất trước, giữa, sau

Tỷ lệ
21%
20%
7%
6%

Nguồn: O Joe Hines [23]
Bảng 1.3. U trung thất hay gặp ở trẻ em
U trung thất
U thần kinh
Nang trung thất

Vị trí
Trung thất sau

Trung thất trước, giữa, sau

Tỷ lệ
40%
18%

Nguồn: O Joe Hines [23]
Ở Việt Nam, Phạm Văn Hùng và Nguyễn Đình Kim [24] nghiên cứu tỷ
lệ các u trung thất sau ở người lớn là: 32,4%; trẻ em tỷ lệ này là: 18,1%.
Trên thế giới, Takeda và cộng sự [25] nghiên cứu tỷ lệ các loại UTTS ở
người lớn là: 14%; trẻ em là 52%. Theo Azarow và cộng sự [26]: Ở người lớn tỷ
lệ các loại UTTS là: 26%; trẻ em là 40%. Theo thống kê của Christine L.Lau và
R.Duan Davis [27] , tập hợp từ nhiều tác giả thì mặc dù tỷ lệ của các khối u giữa
các tác giả có khác nhau song tổng hợp lại trên 2504 bệnh nhân thì tỷ lệ u thần
kinh hay gặp nhất chiếm 20%. Tỷ lệ này thay đổi ở trẻ em với tần suất thường
gặp đối với các khối u trung thất (u thần kinh) là 35%.
1.2.3. Một số nhóm bệnh u trung thất sau thường gặp
1.2.3.1. U thần kinh


20

U thần kinh thường xuất hiện ở trung thất sau, chiếm từ 20-35% u và
nang nguyên phát ở trung thất. Ở người lớn, tỷ lệ này chỉ có 25%, thường
lành tính. Trái lại với trẻ em dưới 16 tuổi, đa số là ác tính chiếm 60% [28].
Ngoài ra, có khoảng 10% phát triển thành u hình quả tạ hoặc hình đồng hồ cát
[29],[20]. Thường xuất hiện ở trung thất sau chiếm 63-96% [1],[30]. Hiếm khi
xuất hiện ở trung thất trước.
Bảng 1.4. Phân loại u thần kinh trong trung thất sau
Nguồn gốc u

Vỏ bao thần
kinh

Tên loại u
Neurilemoma (Schwannoma
lành tính)
Neurofibroma
Granular cell tumor

Làn
h
tính

Tế bào cận
hạch thần kinh

Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Có chức năng

Hoạt tính sinh
học kết hợp

X

Không có

X

X

X
X

Không có
Không có
Chất giống
Insulin,Insulin
Catecholamin,
polypeptide ruột
gây co thắt

X

X

Catecholamin

X

X

Không có

X

Không có

U bao thần kinh ngoại vi ác tính

Tế bào hạch
thần kinh

Ác
tính

X
X

X

Paraganglioma

Không có
chức năng
Thần kinh gian U ngoại bì thần kinh nguyên
sườn
thủy

Nguồn: Raphael Bueno David J. Sugarbaker, MD [1]
Theo Nguyễn Văn Trưởng [14] nghiên cứu 80 trường hợp u trung thất
tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2013 có 18 trường hợp u trung thất sau
chiếm 22,5%. Trong đó tỷ lệ ác tính u trung thất là 43,6%. Trong khi tỷ lệ ác
tính u trung thất sau là “Schwannoma ác tính” với 2,5%. Với thống kê khác
của Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Tuấn Anh [31] về u trung thất ở 150 bệnh
nhân được mổ tại bệnh viện K trung ương giai đoạn 2010-2013, nhận thấy tỷ


21

lệ u trung thất sau là 26 trường hợp chiếm 18,6%. Trong đó, không xuất hiện
trường hợp u thần kinh ác tính nào.
Masafumi Yamaguchi và cộng sự [32] nghiên cứu 60 bệnh nhân mắc
bệnh u thần kinh từ năm 1974-2002. Đa số u thần kinh xuất hiện ở trung thất
sau với 38 trường hợp chiếm 63,3%. Còn lại, xuất hiện rải rác ở trung thất
trước, trung thất giữa, và thành ngực. Nhiều nhất là Schwannoma lành tính
với 51 trường hợp, chiếm 85%. Chỉ có 1 trường hợp Schwannoma ác tính
chiếm 1,7%. Chủ yếu xuất hiện ở người lớn với độ tuổi trung bình 40 tuổi.
 Một số nhóm bệnh u thần kinh.
• U hình quả tạ ( u Dumbbell )
- Là một dạng đặc biệt của u sợi thần kinh.
- Khoảng 10% u thần kinh phát triển vào cột sống gọi là: “u hình quả tạ”.
Là u cạnh cột sống, to và nối liền với khối u bên trong cột sống, bằng một eo hẹp
qua lỗ liên đốt. Có 60% u hình quả tạ có triệu chứng chèn ép tủy. Còn lại 40% u
thần kinh không có biểu hiện lâm sàng, mặc dù u đã phát triển vào trong ống
sống nhưng vẫn nằm ngoài màng cứng tủy sống chỉ có thể gây chèn ép tủy chứ
không xâm lấn vào tủy sống [4],[33],[34],[35].
Trên phim CLVT cho thấy hình ảnh: " lỗ liên đốt giãn rộng", "hiện
tượng bào mòn xương", "giãn rộng khoảng liên đốt". MRI có vai trò quan
trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ ăn lan vào trong cột sống.

Hình 1.4. U hình quả tạ ( U Dumbbell )
Nguồn: Ansheng Mo (2015) [36]


22

• U hạch giao cảm (sympathetic gangliomas )
- Xuất phát từ các tế bào hạch giao cảm chiếm từ 1/3 đến 1/2 số u thần
kinh ở trung thất [37].

- Cả hai loại u thần kinh (ác) và u nguyên bào hạch thần kinh ( lành hoặc
ác). Có khuynh hướng xảy ra ở trẻ em.
• U hạch thần kinh (Ganglioneuroma)
- Thường lành tính, xuất phát từ chuỗi hạch giao cảm, bao gồm các tế
bào thần kinh trưởng thành của hạch giao cảm và sợi thần kinh [37],[38].
+ Thường xuất hiện những năm đầu đời của trẻ
+ Nằm cạnh cột sống
+ U có vỏ không rõ, khó cắt, vì dính vào các cấu trúc xung quanh, khi
cắt ngang u cho thấy một vùng tế bào thoái hóa
+ Cắt trọn cho kết quả tốt
• U nguyên bào hạch thần kinh (Ganglioneuroblastoma)
- Là loại u hiếm gặp.
- Thường ở trẻ em dưới 3 tuổi và hiếm thấy ở người lớn. Là dạng trung
gian giữa u hạch thần kinh và u nguyên bào thần kinh. Bao gồm các tế bào
hạch trưởng thành và chưa trưởng thành. Có 2 loại: Loại hỗn hợp và lan tỏa
[4],[39],[40].
• U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)
- Có độ ác tính cao, xuất phát từ hệ giao cảm, chỉ xuất hiện ở những nơi
có tổ chức thần kinh giao cảm.
+ U nguyên bào thần kinh chiếm 7% khối u ác tính ở bệnh nhân dưới
15 tuổi và 15% tổng số tử vong do ung thư ở trẻ em [4],[41].
+ Khi u xâm lấn vào các tổ chức lân cận mới có biểu hiện lâm sàng.
Trong khi đó, u nguyên bào thần kinh có tỷ lệ xâm lấn, ác tính rất cao. Có 1/3
trẻ em bị u nguyên bào thần kinh trung thất có hội chứng chèn ép tủy.


23

+ Vị trí di căn: Thường là hạch bạch huyết vùng xương, não, gan, phổi.
+ Mô bệnh học: U thường tròn, nhỏ gồm những tế bào chưa trưởng

thành, tổ chức hóa dưới dạng hoa hồng. Khảo sát siêu cấu trúc cho thấy: có
đặc điểm của các hạt thần kinh xuất tiết [4],[37],[42],[43],[44].
• U tế bào dây thần kinh (Neurilemoma)
Còn gọi là u tế bào schwann, loại u thần kinh thường gặp nhất, chiếm 75%
số u thần kinh. U tế bào thần kinh thường xuất phát từ các tế bào schwann của bao
các dây thần kinh liên sườn. U có giới hạn rõ, màu nâu và có vỏ bao, lành tính.
Hay gặp ở độ tuổi từ 30-50 tuổi. Một vài trường hợp có dạng u hình quả tạ, do u
phát triển qua qua lỗ liên đốt vào ống sống [23].
• U sợi thần kinh (Neurofibroma)
Chiếm 10-25% số u thần kinh, mà 30% trong số này là bệnh đa u sợi
thần kinh (Von Recklinghausen). U có vỏ bao không rõ, gồm nhiều tế bào
hình thoi, là sự lớn ra của các cấu trúc, thần kinh ngoại biên.
Có 20-30% trong số u này có nguy cơ ác tính gia tăng theo tuổi, và tiên
lượng xấu, vì tính lớn nhanh và xâm lấn tại chỗ [23].
• Sarcom thần kinh (Neurosarcoma)
Là biến thể ác tính của u tế bào thần kinh và u sợi thần kinh hoặc là loại
mới phát triển, hay gặp ở người lớn.
+ U phát triển nhanh, lan đến các cấu trúc sinh tồn. Trong các trường
hợp đó, phải cắt bỏ. Đôi khi có cơn hạ đường huyết kèm theo, mổ cắt bỏ sẽ
kiểm soát được lâm sàng.
+ Trên vi thể: u gồm các tế bào hình thoi.
+ Tiên lượng xấu, điều trị hỗ trợ thường không đáp ứng.
• U cận hạch thần kinh (Paraganglioma)
Các khối u cận hạch trong lồng ngực gồm các tế bào hóa thụ thể và tế
bào ưa crôm. Khoảng 10% tế bào ưa crôm nằm ở vị trí thượng thận, nó là tế


24

bào hiếm trong cơ thể, thường nằm cạnh cột sống. Ở lồng ngực khoảng 10%

là tế bào ác tính. Có thể dẫn đến các vấn đề về rối loạn huyết động đe dọa tính
mạng do tiết ra catecholamine, do đó việc loại bỏ hoàn toàn là rất quan trọng.
Chẩn đoán thường được xác nhận bằng cách đo nồng độ catecholamine, các
chất chuyển hóa và CLVT. Trước phẫu thuật cần phong tỏa alpha và beta
adrenergic để phòng ngừa tăng huyết áp và loạn nhịp [23],[45].
• U hạch phó giao cảm (Parasympathetic ganglioma)
Rất hiếm gặp và thường khu trú ở 2 nơi: vùng trước cột sống và vùng
quanh quai động mạch chủ [46],[45].
1.2.3.2. Nang trung thất sau
Nang trung thất chiếm 25% bệnh lý của trung thất. Chủ yếu là nang phế
quản và nang thần kinh [34],[22].
• Nang phế quản
Nang phế quản được hình thành bởi các tế bào biểu mô bị tách ra khỏi
cây khí phế quản đang phát triển bất thường trong quá trình phát triển phôi
thai, thường lành tính [20]. Chúng thường phát triển dọc theo cây phế quản ở
trung thất và sau carina. Có khoảng 15% phát triển trong nhu mô phổi [23],
[47]. Chúng thường đơn độc và được bọc bởi lớp biểu mô lông hình thoi. Do
đó, chúng cho những lượng dịch có màu khác nhau. Từ màu xám trắng tới
màu nâu. Về hình dáng chúng là các khối hình bầu dục, hình tròn. Về cấu trúc
chúng thông thương với hệ thống phế quản, nên tổ chức của nang có thể bị
nhiễm khuẩn, và tăng kích thước. Do đó, cần cân nhắc khi phẫu thuật do khối
u có thể vỡ gây nhiễm khuẩn. Nhưng nếu không phẫu thuật khối u to ra gây
chèn ép đường thở, tắc mạch phổi, ho máu, hóa ác tính … [8].
Có khoảng 35% đến 75% bệnh nhân có các triệu chứng. Trong một
phân tích 291 bệnh nhân từ 6 báo cáo công bố, 160 bệnh nhân (55%) có các
triệu chứng [1]. Các triệu chứng nói chung liên quan đến các tác động chèn


25

nén cục bộ của u nang trên các tổ chức lân cận trong trung thất. Ở người
trưởng thành, triệu chứng phổ biến nhất là khó chịu ở ngực, thường là mơ hồ,
tiếp theo là ho, khó thở, triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng, và chứng khó
nuốt [23].
Chụp cắt lớp vi tính có lẽ là công cụ chẩn đoán hữu ích nhất vì nó cung
cấp thông tin liên quan đến các mối quan hệ giải phẫu của tổn thương và đặc
tính cấu trúc của nó. Các u nang thường xuất hiện như những khối u có bề
mặt nhẵn. Các chỉ số HU giảm thấp (0-20 đơn vị Hounsfield) phù hợp với
nước hoặc chất dịch. Phần lớn u nang phế quản là đồng nhất, nhưng khi nang
đã xuất huyết hoặc bị nhiễm bệnh có thể xuất hiện không đồng nhất. Khoảng
10% nang sẽ hình thành vôi hóa, hoặc là ngoại biên hoặc trong dung dịch
trong vỏ bọc "sữa canxi" [1],[28].
•

Nang thần kinh
Nang thần kinh thường xuất hiện trong năm đầu đời của bé. Chúng

được cho là gây ra bởi một bất thường xảy ra trong quá trình phát triển của
nguyên sống. Như vậy, nó thường xuyên có liên quan đến các bất thường về
cột sống và tủy sống như trật khớp đốt sống, cong vẹo cột sống. Chúng có thể
chứa cả mô thần kinh và mô ruột, bao gồm niêm mạc dạ dày. Các u nang có
thể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo cột sống từ đáy của xương sọ đến đốt sống
thắt lưng đầu tiên nhưng phổ biến nhất ở vùng trung thất sau và trên ngực. Có
các triệu chứng: khó thở, đau ngực, ho dai dẳng ... Đôi khi, nang thần kinh lại
được phát hiện khi không có triệu chứng. Chỉ định mổ nang thần kinh khi đã
xuất hiện triệu chứng.
Chụp x quang ngực thường có thể thỉnh thoảng phát hiện các dị tật
cột sống. CLVT thường sẽ phát hiện tổn thương nang trung thất sau với tỷ
trọng thấp và cần chú ý tới các dị tật cổ. MRI là phương pháp chẩn đoán