Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 052012 đến 052014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang ,được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854[1]. Sau đó u
nhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau. Năm
2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang làm 3 loại mô bệnh học
gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit[2],[3],[4],
[5]. Trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năng ung
thư hóa. Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với các
phương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang
không còn quá khó khăn cho các thầy thuốc lâm sàng. Vấn đề mới khi nghiên
cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là cơ chế bệnh sinh mà nổi trội
lên cả là hàng loạt các bằng chứng về mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi
xoang. Các thử nghiệm bằng thuốc chống vi rút được bắt đầu áp dụng trong
điều trị u nhú mũi xoang[6],[7]. Tuy nhiên số ca nghiên cứu còn ít và kết quả
còn hạn chế. HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn là vấn đề rất mở,cần thêm
nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn.
Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi
xoang. Trước đây là phẫu thuật đường ngoài( phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge
Denker, lột găng tầng giữa sọ mặt,phẫu thuật Caldwell- luc) cắt một phần hay
toàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo mức độ lan rộng của khối u. Ngày nay
phẫu thuật nội soi với trang thiết vị hiện đại: định vị, các dụng cụ phẫu
thuật… cho phép kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu,dần thay
thế phẫu thuật ngoài. Phẫu thuật ngoài vẫn còn áp dụng ở những trường hợp
UNMX lan rông, ung thư hóa hoặc tái phát nhiều lần.


2

Ở Việt nam,đã có các nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô bệnh học và
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú hoặc phẫu thuật đường ngoài điều
trị u nhú đảo ngược. Chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của từng loại u
nhú, của từng loại phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá
kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung
ương từ 05/2012 đến 05/2014” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cắt lớp vi tính u nhú mũi xoang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi
họng trung ương từ 05/ 2012 – 05/ 2014


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1.Thế giới
- Năm 1854: Ward và Billroth lần đầu tiên mô tả u nhú mũi xoang và
đặt tên là u nhú Schneiderian[1].
- Năm 1935: Kramer và Som xếp loại u nhú là một tổn thương u phân
biệt với polype thông thường là tổn thương giả u [1],[8].
- Năm 1938: Ringertz nghiên cứu và mô tả u nhú đảo ngược là một loại u
nhú phát triển quay ngược lại mô điệm và khả năng thoái hóa ác tính của loại
u này.Sau đó có nhiều tên gọi khác nhau và không thống nhất [8],[9],[10]: u
nhú đảo ngược,u nhú Schneiderian, u nhú Ewing, u nhú tế bào chuyển tiếp, u
nhú tế bào trụ…
- Năm 1990 ,Ray O.Gustafson [11] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944

– 1987) tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng,bệnh
sinh và điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam
giới,tuổi mắc bệnh trung bình là 50,khối u có dạng polyp một bên hốc
mũi,xuất phát từ vách mũi xoang,điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở
cạnh mũi,tỷ lệ ác tính kết hơp là 7% - 10%.
- Năm 1996, Miller [12] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ,trong cả 5 trường hợp đều không tìm thấy tổn thương ác tính trên mô
bệnh học.
- Năm 1999, Hanna [13] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm
lấn nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng,5 ca vượt qua màng
cứng xâm lấn vào nhu mô não.Miller và Hanna gọ các trường hợp này là u
nhú đảo ngược lành tính xâm lấn .


4

- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường kinh điển,từ lâu phẫu
thuật được coi là phương pháp hiệu quả nhất được áp dụng để điều trị u nhú
đảo ngược bao gồm các phẫu thuật: mở cạnh mũi,Rouge – Denker, Caldwell
Luc[1],[9],[10],[14]
- Năm 1993,Stankiewicz [15] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo
ngược, bước đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so
với các phẫu thuật kinh điển.
- Năm 2000, Krouse [16] qua tổng kết lâm sàng,hiệu quả các phương
pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn
đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi
1.1.2.Việt nam
Hiện nay ,ở việt nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh giá
chung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng như một

số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang bao gồm:
- Năm 2004, Lương Tuấn Thành[17] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
mô bệnh học của 30 bệnh nhân u nhú mũi xoang: u nhú mũi xoang phát
triển một bên hốc mũi,dạng chùm nho hoặc quả dâu, tuy nhiên 30 % có
hình dạng giống polype mũi thông thường, về mô bệnh học u nhú đảo
ngược chiếm 80%, u nhú thường chiếm 20 %. Có 29,2% u nhú đảo
ngược có nguy cơ ác tính, chưa gặp tổn thương ung thư.
- Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [18] nghiên cứu 70 bệnh nhân u nhú
mũi xoang thấy đa số tổn thương ở một bên hốc mũi(98,6%) hình thái
chùm nho và quả dâu chiếm ưu thế(88,6%) vị trí xuất phát u thường
gặp ở vách mũi xoang( 51%). Vị trí tổn thương hay gặp nhất là xoang
hàm và xoang sàng trước. phẫu thuật nội soi áp dụng đối với giai đoạn
Krouse1,2,3. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 15,6 % sau thời gian theo dõi
6 -33 tháng.


5

1.2. MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI
PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi gồm có 4 thành [19]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành
dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành
trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:
1.2.1.1.Thành trên
- Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau:
đoạn trán mũi:tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo
bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân
xương bướm.trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là
đoạn giữa. đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần

ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoang
sàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần[20] ranh giới của hai phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo


6

- Chiều dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên
thao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ
mảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.

1.xương trán; 2. Mảnh thủng xương sàng; 3. Mào sàng
4. vách ngăn mũi; 5. Xoang sàng; 6. Cuốn trên
7. cuốn giữa.
Hình 1.1: Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng[21]

1.2.1.2. Thành ngoài: Vách mũi xoang
Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.
Cc
Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và
c
xương cuốn trên. Tương ướng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên.
- Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau
trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.
- Ngách mũi giữa: là nơi dẫnffvvd
lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang
trước: gồm xoang hàm, xoang trán, và xoang sàng trước.Có ba cấu trúc giải
phẫu quan trọng:

7

+ Mỏm móc: Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang
hàm ở phía sau.
+ Bóng sàng: Nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.
+ Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần
dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.
- Ngách

mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ: lỗ đổ ra của xoang sàng

sau nằm ở phần trước,lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau.

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang[22]
1.Khe bán nguyệt

2. Ngách bướm sàng 3.Hạnh nhâm hầu

4. Nếp vòi hầu

5.Ngách trán

7. Tiền đình mũi

8. Lỗ ống lệ tỵ

6. Ống lệ tỵ

- Phức hợp lỗ ngách: là vị trí thường gặp của chân bám u nhú mũi xoang
bao gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa.

8

Hình 1.3: Phức hợp lỗ ngách[23]
1.2.2 . Giải phẫu các xoang cạnh mũi
- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang
bướm, hay gặp u nhú tại xoang hàm và xoang sàng, một phần do có sự liên
quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách[24].

Hình 1.4: Hệ thống xoang cạnh mũi [25]
1. xoang trán 2. Xoang sàng 3. Xoang bướm 4. Xoang hàm


9

1.2.2.1 Xoang hàm
Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy
- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt.
- Mặt trước: tương ứng với hố nanh.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm.
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa.
- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xương gò má.
1.2.2.2 Xoang sàng
- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang, bao gồm
nhiều tế bào sàng.
- Liên quan của khối sàng như sau:

+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy
+ Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu
+ Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
+ Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên
+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm
- Phân loại theo Ballenger [26]: hệ thống sàng chia thành hai nhóm
sàng trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
+ Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa.
Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới.
+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên.
Thường có ba tế bào sàng sau: Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau


10

mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau
cùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm.
1.2.2.3 . Xoang trán
Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Xoang trán bình thường có hình
tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh
- Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày
- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng
-

Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên

- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn

nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu
hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm
- Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là
nền sọ:
+ Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)
+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI
+ Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên.


11

Hình 1.5: Lliên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong
[25]
1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên

3. Động mạch cảnh trong

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang
1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.6: Hệ thống mạch máu mũi xoang [27]
1. Động mạch cảnh ngoài 2. Động mạch cảnh trong 3. Động mạch
hàm trong 4. Động mạch khẩu cái xuống 5. Động mạch bướm khẩu cái 6.

12

Động mạch mắt 7. Động mạch sàng sau 8. Động mạch sàng trước 9. Động
mạch khẩu cái lớn 10. Động mạch mũi sau ngoài
-

Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài,

xuất phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xương
hàm dưới. Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang qua
mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, cho
nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái. Đây là động mạch quan trọng nhất
cấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau
của ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi
cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa.
+ Nhánh vách mũi : cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡng
cho cuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm,
quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn.
+ Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài. Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái
trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh
nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn.
1.2.3.2 .Hệ động mạch cảnh trong:
Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch trong ít quan trong hơn hệ cảnh
ngoài.Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có hai
nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo
lớn vào ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:

+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi


13

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng
sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động
mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp
1.3.1. Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2-3
cm2 màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào:tế bào cảm
thụ khứu giác,tế bào đỡ và tế bào đáy[28]
1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế
bào trụ có lông chuyển,gồm 3 lớp tế bào
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại
tế bào[29]:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang.
+ Tế bào tuyến( TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone.
+ Tế bào trụ không có lông chuyển.
+ Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, chúng có thể biệt
hóa thành tế bào biểu mô.
- Lớp màng đáy: Dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp
mô liên kết.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc
màng xương, chia làm 3 lớp:
+ Lớp lympho:chứa nhiều tế bào lympho, tương bào.

14

+ Lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyến
nhầy,tuyến thanh dịch, tuyến hỗn hợp.
+ Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu, tế bào thần kinh
xuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm.
1.3.3. Lớp chất nhầy
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra. Thảm nhầy
gồm 2 phần cơ bản:
- Một lớp mỏng (6 -8 µ) dang sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông
chuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển.
- Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức căng
bề mặt cho dịch gian lông chuyển
1.4. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
1.4.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy[29]
- Vận động của lông chuyển: hai yếu tố căn bản nhất quyết định hoạt
động của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy.
- Hoạt động thanh thải: có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường
của chất nhầy: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động của lông chuyển
1.4.2. Hoạt động dẫn lưu
-

Là hiện tượng tống ra khỏi mũi – xoang các vật bí bắt giữ lại cùng với

các chất tiết. thuộc vào yếu tố sinh học thông qua hoạt động của hệ thống
lông – nhầy. khi hoạt động thanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ
đọng trong xoang dẫn đến tình trạng bệnh lý mũi xoang.
1.5. BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG

1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng[24][30],[31]


15

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang. Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40-60, hiếm
gặp ở trẻ em
1.5.2. Bệnh sinh u nhú mũi xoang. [32],[33]
-

Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ các tác

giả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố hút
thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất… được xem như là các
yếu tố thuận lợi.
- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ trong
hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh
của u nhú mũi xoang:
1.5.3 Đặc điểm lâm sàng
1.5.3.1. Triệu chứng cơ năng [34],[35],[36]
- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. Kế đến là các triệu
chứng: Chảy mũi nhày, Chảy máu mũi không thường xuyên, Đau nhức vùng
mặt, Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi
- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu
chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính.
1.5.3.2 . Triệu chứng thực thể
- Đặc điểm khối u:[11], [17], [18]
+

Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu

hay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy
khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoán
xác định.


16

- Điểm xuất phát và hướng lan: [37],[38]:Có thể quan sát được chân bám
khi u ở giai đoạn sớm,còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định được
chân bám u.
+ U thường xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốc
mũi,và lan vào các xoang.
+ Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.
+ Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang
ra hốc mũi
+ U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh
xoang như ổ mắt, hố dưới thái dương, nội sọ [39] khi đó cần nghĩ đến có tổn
thương ác tính.
1.5.4. Đặc điểm CLVT[18]
- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng.Nhằm xác
định vị trí, kích thước, mật độ khối u, CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ
đánh giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u hơn. Gồm hai tư thế:
- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn
thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi.

Hình 1.7: CLVT coronal[24]

17

- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau,đánh giá liên
quan với ổ mắt.
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánh
giá sự khu trú của tổn thương, phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát
tổn thương phần mềm.
- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám, độ lan
rộng khối u,phân loại mức độ tổn thương góp phần lựa chọn đường phẫu
thuật. Bên cạnh đó còn giúp chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các
bệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang
hàm, ung thư mũi xoang.
- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:
+ Thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể
có những nốt vôi hóa. Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang.
+ Hình thái u: thường có nhiều thùy
+ Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: tại vị trí chân bám thường có
quá sản xương hoặc xơ hóa, ngoài ra có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương.
+ Mức độ lan rộng: u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ăn
mòn hoặc xơ hóa. Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách
trán. U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới
thái dương, nền sọ.


18

Hình.1.8: u nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ[40]

1.5.5. Đặc điểm mô bệnh học

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005 gồm 3 loại mô bệnh
học:[2],[3],[4],[5],[41]
- U nhú thường: Các u có cấu trúc dạng nhú:có từ 5-20 hàng tế bào phủ
lên một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay
tế bào trụ có lông chuyển giả tầng rải rác có các tế bào chất nhầy.

Hình 1.9: Hình ảnh vi thể của u nhú thường [42]


19

- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm.Các
nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay
gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa. Có 10-20% các u nhú đảo
ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4 mức độ
I,II,III,IV[43]

Hình 1.10: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [42]
- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả
cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ
mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit,trong lớp biểu mô có các vi nang chứa
chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính.

Hình 1.12: MBH u nhú tế bào lớn ưa axit [44]
1.5.6. Chẩn đoán u nhú mũi xoang
1.5.6.1. Chẩn đoán xác định


20

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô
bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
1.5.6.2. Chẩn đoán giai đoạn
- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH
- Có nhiều cách phân giai đoạn khác nhau trong đó phân loại của Krouse
thường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng của khối u nhú
mũi xoang cũng như đánh giá tiến triển và ung thư hoá.Theo John H Krouse
[16], u nhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:
+ T 1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không
có tổn thương ác tính
+ T 2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng
và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính.
+

T 3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc
thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc
không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc
mũi. Không có tổn thương ác tính.

+ T 4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng
não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt),
hoặc có tổn thương ác tính.
1.5.6.3. Chẩn đoán phân biệt
- U lành tính:
+ U xơ vòm mũi họng
+ U nhầy
+ U nhú biểu mô vảy của da tiền đình mũi
- U ác tính mũi xoang.
- Tổn thương viêm:

21

+ Polyp đơn độc Killian
+ Polyp mũi xoang
+ Nấm xoang hàm
+ Viêm xoang do răng.
1.6. ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG
1.6.1. Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang
- Phẫu thuật: Điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đó
lựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫu
thuật đường ngoài cổ điển và phẫu thuật nội soi:
- Tia xạ: điều trị tia xạ chỉ áp dụng bổ xung sau phẫu thuật và chỉ định
cho những trường hợp không lấy được hết u hay có ung thư hóa

1.6.2 .Phẫu thuật đường ngoài
- Phẫu thuật đường ngoài [10],[ [14][45], [46] bao gồm:
+ Đường mở cạnh mũi
+ Đường Rouge-Denker
+ Đường Caldwell-Luc
+ Đường lột găng tầng giữa sọ mặt
- Phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết được
bệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh
- Nhược điểm như không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt,
không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường, mất nhiều máu,
khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu


22

- Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổn
thương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nội
soi để lấy hết bệnh tích.
- Biến chứng của phẫu thuật mở:
+ Chảy máu
+ Tụ máu vùng má
+ Tắc lệ mũi
+ Đau nhức răng hàm trên
+ Rò rãnh lợi môi
+ Sẹo xấu
 Đường mở cạnh mũi: Là đường phẫu thuật kinh điển điều trị u nhú
mũi xoang,được thực hiện theo các thì sau:
 Thì 1: Rạch da bắt đầu từ đầu trong lông mày, đi theo rãnh mũi
má, vòng quanh hết cách mũi tới cửa mũi, rạch 1 thì đến xương, cắt đứt
rời cánh mũi.
 Thì 2: Lóc màng xương: Lóc màng xương bộc lộ đến hố nanh, túi lệ,
các khóe mắt bên trong, thành trong ổ mắt, xương giấy,bảo tồn dây thần
kinh dưới ổ mắt. Lệ đạo phải được bóc tách để bảo tồn hoặc cắt tùy theo
tình trạng u. Vạt da mũi được tách cho đến gai mũi, bộc lộ lỗ lê, từ bờ của
lỗ này ta sẽ rạch qua hết dọc theo toàn bộ chiều cao của niêm mạc của
khoang mũi. Bộc lộ toàn bộ xương chính mũi, lỗ lê, các ngành lên của
xương hàm trên, thành trước của xoang hàm và thành trong của ổ mắt. cắt
dây chằng khóe mắt trong
 Thì 3: Cắt xương: đường thứ nhất: cắt đứt khớp nối giữa 2 xương
chính mũi dọc theo vách ngăn đến khớp mũi trán. Đường mở xương thứ hai:
từ phần ngoài cùng của lỗ lê đi ngang đến phần giữa của hố nanh. Đường
mở xương thứ ba:từ phần giữa của hố nanh, đi dọc lên, tránh các lỗ dưới ổ


23

mắt, và sau đó đến ở thành dưới ổ mắt, tiếp tục theo bờ ổ mắt và kết thúc
tại khớp mũi trán. Đường mở xương cuối cùng được thực hiện theo chiều
ngang khớp mũi trán
 Thì 4: Lấy u: lấy đi các tổ chức của vách mũi xoang, toàn bộ xoang
sàng, xương lệ, toàn bộ vách ngăn mũi (bảo tồn phần mái trên), niêm mạc của
xoang hàm trên và xoang bướm trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương xâm
lấn tới các vùng này.
 Thì 5: Nhét mét mũi.

Hình 1.13: Đường mở cạnh mũi[47]
1.6.3. Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang[18],[48]
- Nguyên tắc phẫu thuật nội soi: theo 4 bước
+ Bước 1: Lấy u trong hốc mũi
+ Bước 2: Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách
+ Bước 3: Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm
+ Bước 4: Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm
- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn I.II.III theo phân loại krouse:
+

Giai đoạn 1: bước 1 + niêm mạc xung quanh


24

+

Giai đoạn 2: bước 1 và 2

+

Giai đoạn 3: cả 4 bước

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang:
+ Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, đảm bảo thẩm mỹ.
+ Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài
+ Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng,
hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát.
+ Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường.
- Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi:
+

Chảy máu: Từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm

khẩu cái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm
+

Dò dịch não tủy: Hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần.

+

Tổn thương nội sọ: Hiếm:xuất huyết nội sọ ,tràn khí não, áp xe não….

+

Tổn thương mắt:Tụ máu ổ mắt,giảm thị lực,song thị

+

Sẹo dính: Hay gặp dính cuốn giữa- vách ngăn.

+

Tái phát u: Phụ thuộc nhiều yếu tố như: chân bám u, độ lan rộng,một

hay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật. các
yếu tố thuận lợi, HPV….


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán u nhú mũi xoang
điều trị phẫu thuật tại bệnh viện TMH TW từ tháng 05/ 2012 đến tháng 05/2014
2.1.1 Tiêu chuẩn lựu chọn bệnh nhân
- Được hỏi bệnh và khám lâm sàng,nội soi và điền đầy đủ thông tin vào
bệnh án mẫu.
- Được chụp cắt lớp vi tính mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn. Chia thành
4 giai đoạn theo Krouse
- Có mô bệnh học chẩn đoán xác định là nhú mũi xoang theo phân loại
của TCYTTG 2005
- Được phẫu thuật tại bệnh viện tai mũi họng trung ương và theo dõi
kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có kết quả mô bệnh học xác định chẩn đoán là u nhú mũi xoang
- Không có phim chụp cắt lớp vi tính theo đúng tiêu chuẩn

- Không được theo dõi tại thời điểm nghiên cứu
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có can thiệp. Dựa trên các dữ
liệu thu nhập của từng cá thể rồi tập hợp thành kết quả chung qua nghiên cứu