ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm của STENT có MÀNG bọc (COVERED STENT) điều TRỊ tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHẬU mạn TÍNH PHỨC tạp

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN VĂN CÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA STENT
CÓ MÀNG BỌC (COVERED STENT) ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHẬU
MẠN TÍNH PHỨC TẠP
Chuyên ngành : Nội - Tim mạch
Mã số

: CK. 62722025

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG

HÀ NỘI - 2019
CÁC CHỮ VIẾT TẮT


2

ABI

Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay
(Ankle - Branchial Index)

ACC

Trường môn tim mạch Hoa Kỳ

AHA

Hội tim mạch học Hoa Kỳ

BĐMCDMT

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

DSA

Chụp mạch số hóa xóa nền
(Digital Subtraction Angiography)

ESC

Hội tim mạch học Châu Âu

TASC

Liên hội Đại Tây Dương
(Trans Atlantic Inter-Society Consensus)


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chậu mạn tính (BĐMCMT) là một trong các bệnh lý của bệnh
động mạch chi dưới, nguyên nhân thường gặp là vữa xơ động mạch [1]. Vữa xơ làm
lòng mạch hẹp dần và cuối cùng gây tắc mạn tính động mạch chậu dẫn đến giảm
lượng máu tới hạ lưu gây ra triệu chứng của thiếu máu chi dưới nạm tính. Bệnh thường
biểu hiện dưới 2 hình thái là thiếu máu chi dưới khi gắng sức (có triệu chứng lâm sàng
hoặc chưa) và thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng) [1]. Ở Việt nam, Bệnh nhân
nhập viện điều trị lâm sàng đã ở giai đoạn thiếu máu trầm trọng, tức là khi đã có đau khi

nghỉ, hoặc có dấu hiệu hoại tử hoặc loét chi dưới, là giai đoạn mà BN có nguy cơ cao
phải cắt cụt chi [2]. Tuy nhiên, BĐMC với những tổn thương xơ vữa mạn tính phức tạp,
đa tầng (tầng chậu đơn thuần hoặc phối hợp) đặc biệt bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh
lý nội khoa nặng kèm theo thì các nguy cơ tai biến tự nhiên hay biến chứng cả trong can
thiệp nội mạch hay phẫu thuật sẽ tăng cao thậm chí có thể gây tử vong, ảnh hưởng đến
sự thành công của kỹ thuật, chất lượng điều trị cũng như an toàn người bệnh [3],[4],[5],
[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]
Về điều trị, BĐMCMT phức tạp được chỉ định phương pháp tái tưới máu chi
dưới bằng can thiệp nội mạch hay phẫu thuật bắc cầu mạch máu song song với điều trị
khác nhau như điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, tập luyện có giám sát, điều trị nội khoa.
Tái tưới máu chi dưới bằng can thiệp nội mạch đang là hướng tiếp cận mới, được ưu tiên
lựa chọn đầu tiên trong điều trị thiếu máu chi dưới, đây là phương pháp điều trị ít xâm
lấn, thời gian điều trị ngắn và hồi phục nhanh, giảm thiểu được những nguy cơ quanh
phẫu thuật để bảo tồn chi tổn thương [1],[4],[13]. Phương pháp này còn được lựa chọn
ngay cả đối với những trường hợp phức tạp như tắc, hẹp lan tỏa từ động mạch chậu,
động mạch đùi hay động mạch chày, đồng thời có hiệu quả cao trong cải thiện triệu


6

chứng, khả năng hoạt động trong công việc và cuộc sống do chứng đau cách hồi mà
không đáp ứng với điều trị nội khoa và tập luyện PHCN [1]. [2], [3], [4], [7], [13], [14],
[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23].
Sử dụng Stent có màng bọc (Covered Stent) trong can thiệp động mạch chậu
qua da với những tổn thương mạn tính phức tạp đã được áp dụng và ghi nhận có hiệu
quả như đặt các Stent thông thường khác [2],[3],[4],[6],[9],[11], [12],[16],[24],[25],
[26],[27] đây còn là dụng cụ để xử lý các biến chứng thủng, vỡ mạch do quá trình can
thiệp nội mạch gây ra. Stent có màng bọc được cấu tạo là một khung giá đỡ làm bằng
kim loại, bên ngoài được bao phủ bằng vải polyester siêu mỏng hay Polycarbonate
nên có ưu điển vượt trội về độ an toàn, hạn chế được các biến chứng như vỡ mạch, dò

mạch, lóc tách thành mạch máu, tái hẹp sau can thiệp, tắc mạch cấp sau can thiệp, chỉ
định trong điều trị biến chứng vỡ mạch, dò mạch khi can thiệp do vậy tránh được các
nguy cơ của phẫu thuật [15],[25].
Từ năm 2016, Stent có màng bọc đã đươc sử dụng tại Viện Tim Mạch và một
số bênh viện, trung tâm khác cho bệnh lý động mạch vành, động mạch chủ, động
mạch chậu nhưng chưa có nghiên cứu, đánh giá nào riêng về kết quả của Stent có
màng bọc điều trị bệnh động mạch chậu mạn tính phức tạp. Chính vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả sớm của stent có màng bọc (covered
stent) điều trị tổn thương bệnh động mạch chậu mạn tính phức tạp” với mục
tiêu:
Đánh giá kết quả sớm của stent có màng bọc (covered stent) điều trị bệnh
động mạch chậu mạn tính phức tạp.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hệ động mạch chi dưới và giải phẫu các động mạch tầng chậu [6], [12],[15],
[17],[28],[29]
1.1.1. Hệ động mạch chi dưới
Các nhánh chính của hệ thống ĐM chi dưới bao gồm: ĐM chậu chung, ĐM
chậu trong, ĐM chậu ngoài, ĐM đùi chung, ĐM đùi sâu, ĐM đùi nông, ĐM khoeo,
ĐM chày trước, thân chày mác, ĐM chày sau và ĐM mác.
1.1.2. Các động mạch vùng chậu
Các ĐM vùng chậu bao gồm: ĐM chậu chung, ĐM chậu ngoài và ĐM chậu
trong. ĐM chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng, gồm ĐM chậu
chung trái và ĐM chậu chung phải. ĐM chậu chung chia thành ĐM chậu trong và
ĐM chậu ngoài. ĐM chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi
tên thành ĐM đùi chung.

1.1.2.1. Động mạch chậu chung
Động mạch chậu chung trái và phải là hai nhánh tận của động mạch chủ bụng.
Sau khi được phân ra ngang mức đốt sống Thắt lưng 4 thì chúng đi ra ngoài và xuống
dưới theo hướng của đường nối rốn với điểm giữa dây chằng bẹn; khi đến ngay trước
khớp cùng – chậu, thường ngang mức đĩa đệm thắt lưng – cùng (tương ứng trên bề
mặt da là đường nối hai gai chậu trước trên) thì động mạch chậu chung phân chia
thành động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.
1.1.2.2. Động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu ngoài tiếp tục đường đi của động mạch chậu chung theo
hướng xuống dưới và ra ngoài. Khi đi đến bên dưới dây chằng bẹn thì động mạch
chậu ngoài đổi tên thành động mạch đùi, vị trí này tương ứng với điểm giữa của
đường nối gai chậu trước trên với xương mu trên bề mặt da.


8

Động mạch chậu ngoài cho các nhánh nhỏ đến cơ thắt lưng chậu và các tuyến
bạch huyết và cho hai nhánh động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu
tham gia vào tuần hoàn bên, tạo vòng nối trên thành bụng trước.
1.1.2.3. Động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong được tách ra từ động mạch chậu chung và chạy hướng
vào trong và xuống dưới.Động mạch chậu trong làm nhiệm vụ cấp máu cho vùng
chậu bằng cách chia các nhánh thành chậu và các nhánh cho tạng vùng chậu .
1.1.3. Hệ thống vòng nối của động mạch chi dưới trong bệnh lý động mạch chậu
mạn tính.
Hệ thống vòng nối của ĐM chi dưới rất đa dạng, có thể phát triển phong phú
để giúp tái thông tuần hoàn và cấp máu cho chi dưới phía hạ lưu trong trường hợp có
tình trạng hẹp tắc lòng động mạch phía trên.
Có 2 hệ thống vòng nối tương ứng với 3 vùng giải phẫu ĐM chi dưới:
- Vòng nối giữa các ĐM vùng chậu và vùng đùi: được tạo bởi nhánh bên của

ĐM chậu ngoài và ĐM đùi chung, gồm ĐM mũ chậu sâu và ĐM mũ chậu nông, ĐM
thượng vị dưới và thượng vị nông. Nếu ĐM đùi chung bị hẹp tắc, phía hạ lưu sẽ tái
thông qua các vòng nối này để cấp máu cho chi dưới.
- Vòng nối giữa Động mạch chủ với các ĐM vùng đùi: được tạo bởi nhánh của
động mạch chủ và động mạch đùi
1.2. Dịch tễ học bệnh động mạch chậu [1],[7],[11],[18],[28],[30],[31]
BĐMCMT là một bệnh thường gặp ở người trưởng thành, nam nhiều hơn nữ.
Tần suất mắc bệnh trên toàn thế giới trung bình từ 3-12%. Ở châu Âu và Bắc
Mỹ, ước tính có 27 triệu người mắc, và 413 nghìn người mắc mỗi năm. Ở Mỹ có
khoảng 8 – 10 triệu người Mỹ mắc các bệnh lý động mạch chi dưới, trong đó có bệnh
lý động mạch chậu [1]. Tỷ lệ bệnh lý động mạch chậu chỉ bằng 1/5 lần so với bệnh lý
động mạch đùi – khoeo [2],[15]
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Tim Mạch Việt Nam từ năm 2003 đến
năm 2007, Bệnh động mạch tăng từ 1,7% (2003) lên 3,4% (2007); độ tuổi >40 tuổi


9

chiếm 87,7%, tỷ lệ nhập viện cũng tăng từ 123 bệnh nhân (2003) lên 366 bệnh nhân
(2007)[32]
1.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý hẹp, tắc động mạch chậu [2],[15]
Thành động mạch chậu bình thường gồm ba lớp đồng tâm, từ trong ra ngoài
lần lượt là lớp nội mạc, lớp áo giữa và lớp áo ngoài. Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế
bào liên kết chặt chẽ với nhau, có vai trò trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính
của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch [15],[28],[29]
Trong bệnh lý hẹp, tắc động mạch chậu mạn tính tổn thương nội mạc làm
mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [11],
[15],[17],[33]
1.4. Các yếu tố nguy cơ [28],[33],[34]
Bệnh lý hẹp, tắc động mạch chậu cũng có chung các yếu tố nguy cơ của bệnh

tim mạch bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, tăng
homocystein máu và hội chứng chuyển hóa rối loạn đông máu, chủng tộc không phải
người da trắng [1],[5],[11],[18],[28],[33],[35]. Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và trường
môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa những đối tượng sau thuộc nhóm nguy cơ của
BĐMC [2],[7]
-

Tuổi ≥ 70

-

Tuổi 50-69 có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ

-

Tuổi 40-49 bị ĐTĐ và kèm theo ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của xơ vữa ĐM khác.

-

Triệu chứng gợi ý đau cách hồi khi gắng sức và đau khi nghỉ

-

Bất thường khi khám mạch chi dưới

-

Người có bệnh lý xơ vữa tại vị trí khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận)

1.4.1. Tuổi

Tần suất mắc BĐMCD tăng theo tuổi, thường bắt đầu sau tuổi 40. Tuổi trên 70
là một yếu tố nguy cơ độc lập của BĐMCD, trong khi các đối tượng trẻ hơn thường do
các yếu tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hút thuốc[34]. Tuy nhiên, chỉ một nửa trong số
những người lớn tuổi bị BĐMCD biểu hiện triệu chứng vì những BN này thường mắc


10

các bệnh kèm theo làm giảm khả năng đi lại [2],[11],[34] Nghiên cứu của Viện Tim
Mạch Việt Nam từ năm 2003 đến năm 2007, trong số những bệnh nhân bị thì độ tuổi
>40 tuổi chiếm 87,7% [32]
Theo Shigeo Ichihashi, tuổi trung bình của bệnh nhân tổn thương hẹp, tắc động
mạch chậu là 71 ± 8,3 tuổi [16]
1.4.2. Giới
Bệnh lý hẹp tắc động mạch chậu phổ biến hơn ở nam so với nữ. Trong

các

nghiên cứu của Christopher D. Leville, Shigeo Ichihashi, Ricárdo Reyestỉ lệ nam giới
bị bệnh lý này lần lượt là 58% [4] 89% [16].
Trong nghiên cứu Framingham ở độ tuổi 30 – 44, tần suất mới mắc trung bình
của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000. Với độ tuổi từ 65 – 74,
tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000 với nữ [36]. Trong một
nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố
nguy cơ (YTNC) tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là
ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, với nam giới là 14,5%, với nữ
giới là 7,9% [1]
1.4.3. Hút thuốc lá
Hút thuốc có mối tương quan chặt chẽ với các bệnh lý tim mạch. Cơ chế của
thuốc lá làm tiến triển bệnh xơ vữa ĐM vẫn chưa thực sự được hiểu thấu đáo. Một số

cơ chế có thể được giải thích như: thuốc lá làm tổn thương nội mạc, tăng sinh cơ trơn
mạch máu, huyết khối vi mạch, tăng tình trạng viêm, tăng trương lực giao cảm và
nhiều bất thường chuyển hóa [11], [30],[33],[34]
Một số nghiên cứu cho thấy hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có thuốc lá và
thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh động mạch chậu từ 2 -6 lần, tăng tỷ lệ cắt cụt chi từ 3
-10 lần

[1]

1.4.4. Đái tháo đường.
Đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 – 4 lần. Có 12% - 20%
bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ. Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ
bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6 lần với nữ giới. Nguy cơ mắc


11

BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ
cũng có nguy cơ bị thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân
BĐMCD không ĐTĐ [1],[7],[18] Một số nghiên cứu cho thấy tổn thương xuất hiện
sớm hơn, đối xứng 2 bên, ảnh hưởng tới nhiều đoạn ĐM; quá trình vữa xơ ĐM tiến triển
nhanh, thường gây thiếu máu mạn tính trầm trọng, loét, hoại tử và phải cắt cụt chi.
Có rất nhiều yếu tố góp phần thúc đẩy tình trạng xơ vữa mạch ở BN ĐTĐ type 2:
sự gia tăng bất thường protein C phản ứng, một yếu tố gây viêm có vai trò quan trọng
trong sự hình thành các mảng xơ vữa, rối loạn chức năng nội mạch, tăng nồng độ các chất
gây co mạch như endothelin -1 dẫn tới tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơn
thành mạch, tăng hoạt tính protein kinase C, giảm nồng độ NO và tăng quá trính stress
oxy hóa.
Một số nghiên cứu cho thấy Tỉ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân tổn thương động
mạch chậu khoảng từ 24 – 41% [16]

1.4.5. Rối loạn lipid máu [34,33,11,35]
Trong BĐMCD thường gặp kiểu rối loạn lipid máu phối hợp giữa giảm HDL-C
và tăng LDL-C, tăng triglycerid máu giống người ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa.
Theo nghiên cứu Framingham, tăng cholesterol làm tăng gấp đôi nguy cơ đau cách
hồi. Thông báo của nghiên cứu NHANES [34] cho thấy hơn 60% người mắc
BĐMCD có tăng cholesterol máu và tỷ lệ này là 77% trong nghiên cứu PARTNERS
[37].
Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hẹp, tắc động mạch chậu thường có tăng lipid
máu từ 21 - 64%.
1.4.6. Tăng huyết áp
THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của xơ vữa mạch máu ở cả nam và nữ.
Theo nghiên cứu Rotterdam những người có chỉ số ABI bất thường, tỉ lệ THA là 60%
[2]. Nguy cơ tiến triển triệu chứng của BĐMCD như đau cách hồi, cao hơn gấp 2 lần
ở những có THA so với những người không có THA.
Nghiên cứu NHANES cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân THA có tỉ lệ cao hơn
những người bị BĐMCD không triệu chứng [34] Mối liên quan chặt chẽ giữa BĐMCD


12

và THA ở những bệnh nhân trên 60 tuổi được khẳng định rõ ở những đối tượng không
được điều trị hoặc không khống chế được HA [11].
Phần lớn bệnh nhân tổn thương động mạch chậu có tăng huyết áp, tỉ lệ THA ở
trong khoảng từ 58 – 67% [15].
1.4.7. Tăng Protein C phản ứng
Người ta thấy có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C Reactive Protein), fibrinogen,
interleukin-6 và bạch cầu ở những người có xơ vữa ĐM. Những nghiên cứu gần đây
đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò rất quan trọng trong BĐMCD cũng như xơ vữa ĐM.
CRP tham gia vào quá trình viêm tại chỗ trong lòng ĐM và các mô khác (mô mỡ) dẫn
đến hình thành mảng xơ vữa [1],[2],[11],[33]

1.4.8.Tăng homocystein máu
Tăng homocystein là một yếu tố thúc đẩy hình thành tổn thương động mạch
chậu [11]. Graham IM và cs [38]cho thấy tăng homocystein làm tăng 2 – 3 lần nguy
cơ xơ vữa ĐM. Khoảng 30 - 40% người mắc BĐMCD có tăng homocysteine, không
giới hạn độ tuổi. Dù chưa rõ cơ chế nhưng homocystein còn đẩy nhanh quá trình tiến
triển của BĐMCD. Đây là một yếu tố nguy cơ mới đang tiếp tục được nghiên cứu [1].
1.4.9. Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền
Yếu tố tiền sử gia đình mắc các bệnh tim mạch và di truyền với BĐMCD vẫn
còn là một hướng mở trong nghiên cứu Tuy nhiên BĐMCD không do gen nào riêng
rẽ quyết định mà do rất nhiều gen tương tác với nhau và tuơng tác với yếu tố môi
trường [39]
1.5. Triệu chứng lâm sàng [5],[15],[17],[18],[28],[40]
1.5.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh lý hẹp tắc động mạch chậu thường có biểu hiện lâm sàng là đau cách hồi
vùng mông, đùi, teo cơ,…và không phải là nguyên nhân trực tiếp gây hoại tử, phải
cắt cụt chi nhưng đây lại là nguồn gốc của các tổn thương khác xuất hiện tiếp theo ở
phía hạ lưu.
Đau cách hồi là triệu chứng chính phản ánh tình trạng giảm cấp máu phía hạ
lưu và là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải đến khám bệnh.


13

Đau cách hồi chi dưới điển hình: đau kiểu chuột rút, xuất hiện sau khi đi được
một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất đi khi nghỉ.
Đau cách hồi chi dưới không điển hình: đau liên quan đến gắng sức, nhưng
không giảm rõ rệt khi nghỉ hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng định với
những quãng đường tương tự.
Mỏi hai chân: xuất hiện sớm, là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi.
Cảm giác lạnh chân: phản ánh tình trạng giảm tưới máu nặng chi dưới, là dấu

hiệu cho thấy bắt đầu có sự thay đổi vi tuần hoàn, ảnh hưởng đến chức năng thần
kinh và mất dần cảm giác, vận động.
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Nhìn: vùng thiếu máu có da nhợt rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm
đi khi bệnh nhân hạ xuống thấp. Hình ảnh cẳng chân, bàn chân và ngón chân gầy do
teo cơ, móng chân khô, lông bị rụng là những hâụ quả của thiếu máu mạn tính đến nuôi
chi. Ngón chân bị hoại tử khô hoặc hoại tử ướt, hoặc tình trạng vết loét chi dưới lâu
lành có kèm theo nhiễm trùng hoặc không.
Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành. Sờ có thể phát
hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo.
Đặc điểm về bắt mạch chi dưới: cần kiểm tra một cách hệ thống mạch và so
sánh hai bên. Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch
khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau.
Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng: Độ 0: Không có mạch. Độ 1:
Mạch yếu. Độ 2: Mạch nảy bình thường. Độ 3: Mạch nảy mạnh hơn bình thường.
Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp.
1.6. Các biện pháp thăm dò không xâm lấn và chẩn đoán hình ảnh
1.6.1. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI)[1],[41]
Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay còn gọi là chỉ số cổ chân -cánh tay
là tỷ lệ giữa HA tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau)
với HA tâm thu cánh tay bên cao nhất.


14

Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên. Hiện tượng
đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu ĐM dưới chỗ
hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình thường. Do đó sự
giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy tuần hoàn do các tổn thương
ĐM.

Đánh giá mức độ nặng của bệnh qua chỉ số ABI:
- ABI > 1,4: ĐM quá cứng.
- 0,90 ≤ ABI < 1,40: ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây thay đổi
huyết động.
- 0,70 ≤ ABI < 0,90:BĐMCD mức độ nhẹ (không triệu chứng).
- 0,4 ≤ ABI < 0,70: BĐMCD mức độ vừa (đau cách hồi).
ABI < 0,4: BĐMCD mức độ nặng.
Ưu điểm: Đo ABI là một phương pháp được lựa chọn trong nhiều khuyến cáo
để chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của bệnh, giúp tiên lượng và đánh giá khả
năng hồi phục chức năng chi dưới sau điều trị. Ngoài ra, ABI còn dùng trong sàng lọc
BĐMCD vì đây là một phương pháp thăm dò không xâm nhập, đơn giản dễ thực hiện
và giá thành rẻ, có thể ứng dụng rộng rãi.
Nhược điểm: Nhược điểm khác của phương pháp này là kết quả đo có thể bị
ảnh hưởng bởi một số yếu tố như tình trạng xơ cứng thành mạch, tình trạng tuần hoàn
bàng hệ vùng chi dưới, tác dụng của trọng lực đối với HA chi dưới... Tình trạng xơ
cứng thành mạch do vôi hóa gặp khá phổ biến ở BN ĐTĐ, BN tuổi cao, BN suy thận
mạn, xơ cứng bì... Các yếu tố này làm tăng tỷ lệ âm tính giả của phương pháp, giảm
độ nhạy, do đó có thể bỏ sót chẩn đoán ở những nhóm đối tượng như trên.
1.6.2. ABI gắng sức [41]
Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho bệnh nhân
gắng sức (đi bộ thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng cứng 6 phút, đứng lên ngồi xuống).
Phương pháp này được dùng để khẳng định những triệu chứng của bệnh nhân là do
BĐMCD gây ra (đau cách hồi) hay là do những nguyên nhân khác gây ra (giả đau
cách hồi). Bên cạnh đó, phương pháp này còn được dùng để lượng giá khả năng hoạt
động thể lực của BN bị BĐMCD và đánh giá tiến triển của BN sau điều trị (nội khoa,


15

phẫu thuật, can thiệp). Đây cũng là một thăm dò không xâm nhập tốt giúp chẩn đoán

BĐMCD khi đo chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thường nhưng BN lại có nhiều
yếu tố lâm sàng nghi ngờ mắc BĐMCD. Nhược điểm của phương pháp này là không
thể thực hiện được ở đối tượng già yếu, tổn thương chi giai đoạn thiếu máu trầm
trọng, hoặc đã cắt cụt chi.
1.6.3. Đo phân áp oxy qua da
Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào lượng oxy cấp bởi dòng máu chảy
vào và phần sử dụng bởi mô cho yêu cầu chuyển hoá tại chỗ. Sử dụng các cực thăm
dò nhỏ có thể đặt tại bất cứ vùng nào của cơ thể. Các cực này được gắn vào da ở cả vùng
tưới máu bình thường (như ngực) và tại bắp chân hay chân để đo trực tiếp phân áp oxy
qua da. Bình thường phân áp oxy qua da lớn hơn 50 - 60mmHg. Khi phân áp oxy qua da
ít hơn 20-3mmHg thể hiện thiếu máu tại chỗ nặng và báo trước khó liền vết thương [2],
[42]
1.6.4. Siêu âm Doppler động mạch chậu [28],[33]
Siêu âm Doppler động mạch chậu là thăm khám không xâm lấn, đơn giản, có
thể lặp lại nhiều lần, cho phép đánh giá vị trí, chiều dài, mức độ tổn thương, tình
trạng cấp máu phía hạ lưu, tình trạng thành mạch (huyết khối, mảng xơ vữa). Nhờ đó,
giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp
Siêu âm Doppler động mạch chậu còn giúp bác sĩ can thiệp tim mạch lựa chọn
vị trí chọc động mạch và đường vào động mạch phù hợp, tạo thuận cho quá trình
chụp và can thiệp động mạch. Ngoài ra, siêu âm Doppler động mạch còn có giá trị
đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu động mạch.
Hạn chế: kết quả phụ thuộc kinh nghiệm của người làm, khó đánh giá được
mức độ tổn thương khi hẹp động mạch kèm theo vôi hoá nặng, khó xác định được
mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng.
1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) động mạch chậu và có dựng hình mạch
máu chi dưới [1],[40],[43],[44],[45]
Thường sử dụng phương pháp chụp MSCT 64 dãy hoặc 256 dãy, đây là một
phương pháp chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác.

16

Phương pháp này cung cấp thông tin về giải phẫu và bất thường giải phẫu động
mạch, vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, tình trạng thành mạch. Hình ảnh tổn
thương của động mạch chậu là hình ảnh giảm khẩu kính đột ngột do hẹp lòng động
mạch hay mất liên tục do không ngấm thuốc của động mạch trong trường hợp tắc
hoàn toàn.
MSCT giúp định hướng chiến lược điều trị bằng phương pháp can thiệp mạch
máu qua đường ống thông, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp.

Hạn

chế:Việc tiếp cận chẩn đoán bằng MSCT có khó khăn do liên quan đến việc tiếp xúc
tia xạ, sử dụng thuốc cản quang, các bệnh lý nội khoa đi kèm như suy tim, suy thận...
1.6.6. Chụp cộng hưởng tử mạch máu (MRA)[43],[44]
Chụp động mạch cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ động mạch chi
dưới, xác định vị trí, chiều dài và mức độ hẹp. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho
phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, hạn chế là máy cộng
hưởng từ phải có từ lực cao, giá thành đắt, dễ bị nhiễu ảnh, hạn chế đánh giá khi
mảng xơ vữa lớn và thời gian chụp rất dài.
1.6.7. Chụp động mạch chậu bằng kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA)
Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chậu.
Phương pháp này cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu động mạch, cho phép chẩn
đoán chính xác về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, tình trạng thành mạch, tình
trạng dòng máu chảy, tuần hoàn bàng hệ [31] và mức độ lan rộng của tổn thương.
Phương pháp này còn cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, là cơ sở cho việc xác
định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nội mạch.
Đặc điểm của tổn thương hẹp, tắc động mạch chậu trên DSA là hình khuyết
thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹp hoặc không nhìn thấy hiện
hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua hệ thống thông nối bên.

Đánh giá mức độ tổn thương tầng chậu theo phân loại TASCII [27]
Phân
loại

Mô tả

Hình minh họa


17

Type A

1. Hẹp đơn độc dưới 3 cm của ĐM chậu gốc,
ĐM chậu ngoài (một hoặc hai bên)
2. Hẹp đơn độc từ 3 – 10 cm chiều dài,
không lan tới động mạch đùi

Type
B

3. Tổng số 2 vị trí hẹp, có độ dài dưới 5cm
của ĐM chậu gốc và/hoặc chậu ngoài,
không lan tới ĐM đùi.
4. Tắc động mạch chậu gốc một bên.
5. Hẹp cả hai bên trên đoạn dài 5 – 10 cm
của ĐM chậu gốc và/hoặc chậu ngoài,
không lan tới động mạch đùi.

Type

C

6. Tắc động mạch chậu ngoài một bên,
không lan tới ĐM đùi
7. Hẹp động mạch chậu ngoài một bên, lan
tới tận ĐM đùi
8. Tắc động mạch chậu gốc hai bên
9. Hẹp lan tỏa, nhiều vị trí, dài trên 10 cm ở
ĐM chậu gốc, chậu ngoài, ĐM đùi chung.
10.Tắc ĐM chậu gốc và chậu ngoài cùng bên.
11.Tắc ĐM chậu ngoài hai bên.

Type D 12.Tổn thương lan tỏa ĐM chủ bụng và ĐM
chậu hai bên.
13.Hẹp ĐM chậu trên BN có phình ĐMC
bụng hoặc có tổn thương khác đòi hỏi phải
phẫu thuật ĐMC bụng hoặc ĐM chậu.
Hạn chế: là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn vào cơ thể người bệnh,
có liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA chỉ là hình
ảnh hai bình diện (2D).


18

Một số hình ảnh trên DSA:

a)BN Đỗ Thanh X. (TASC A)

b. BN Nguyễn Phạm S. (TASC B)

c)BN Nguyễn Minh Ph. (TASC C) d. BN Nguyễn Duyên Ph. (TASC D)
Hình 1.1. Hình ảnh tổn thương động mạch chậu trên DSA
1.7. Điều trị
1.7.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa tổn thương hẹp, tắc động mạch chậu bao gồm điều chỉnh các
yếu tố nguy cơ tim mạch và phục hồi chức năng đau cách hồi[1]
1.7.1.1. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch
Điều trị rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, ngừng hút thuốc lá,
điều trị tăng homocystein, điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống
đông.
1.7.1.2. Điều trị thuốc và Phục hồi chức năng đau cách hồi
Các bài tập vận động và phục hồi chức năng bằng chương trình tập luyện có
giám sát [1] Chương trình luyện tập có giám sát (đạp xe hoặc đi bộ) được chỉ định
đầu tiên trong điều trị khi có triệu chứng đau cách hồi. BN được hướng dẫn tập luyện


19

ít nhất 30-45 phút mỗi ngày tối thiểu 3 lần/tuần trong khoảng thời gian ít nhất là 12
tuần.
Điều trị nội khoa triệu chứng đau cách hồi bằng thuốc:
+ Cilostazol (Pletaal): là một thuốc có hiệu quả giãn mạch và ức chế tăng sinh
nội mạc mới. Một phân tích gộp cho thấy cilostazole có vai trò làm giảm tỉ lệ tái hẹp
sau can thiệp mạch, tăng tỉ lệ chi được cứu vãn Liều dùng Cilostazol (100 mg uống 2
lần/ngày) [46]
+ Các Prostaglandin giãn mạch (Iloprost) và các yếu tố làm phát triển mao
mạch chưa được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau cách hồi.
Chăm sóc và vật lý trị liệu.
Phần chi bị tắc động mạch cần được chăm sóc cẩn thận. Giữ cho bàn chân luôn
sạch, tránh trầy xước hay chấn thương. Các vết loét nên được giữ khô và chăm sóc

bằng các loại gạc mỡ không dính. Nếu có nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh toàn
thân, không sử dụng kháng sinh tại chỗ.
1.7.2. Điều trị tái tưới máu
Điều trị tái tưới máu bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối động mạch, can thiệp
mạch máu qua đường ống thông.
Theo khuyến cáo 2010 của Hội Tim mạch học Việt Nam, các chỉ định điều trị
tái tưới máu [1]
- Bệnh nhân đáp ứng không tốt với điều trị bằng các bài tập phục hồi chức
năng và các thuốc điều trị nội khoa chứng đau cách hồi.
- Bệnh nhân có sự suy giảm rõ rệt khả năng thực hiện công việc hàng ngày, hay
các hoạt động thể lực quan trọng của bản thân.
- Không có các bệnh lý khác làm hạn chế vận động của bệnh nhân (đau thắt
ngực, bệnh phổi mạn tính ...).
- Dựa vào hình thái tổn thương để lựa chọn phương pháp tái tưới máu.
Theo phân loại của TASC II, tổn thương động mạch tầng chủ - chậu được chia
làm 4 type A, B, C, D. Chỉ định điều trị cho từng type như sau [27]:


20

- Type A: Can thiệp mạch máu qua đường ống thông là lựa chọn tối ưu
- Type B: Nên chỉ định can thiệp mạch máu qua đường ống thông.
- Type C: Nên chỉ định phẫu thuật.
- Type D: Phẫu thuật là lựa chọn tối ưu. Chỉ định can thiệp mạch máu qua
đường ống thôngđặt ra khi bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật hoặc
có các nguy cơ tai biến cao trong phẫu thuật.
Lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào còn phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của
bệnh nhân, phân tích chi phí,hiệu quả, nguồn lực, khả năng trang thiết bị của bệnh
viện và kinh nghiệm của thầy thuốc. Ngày nay, với sự phát triển của chuyên ngành
can thiệp tim mạch, xu hướng can thiệp mạch máu qua đường ống thông đang ngày

một tăng.
1.7.2.1. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch [1],[6],[18],[22],[47]
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch đặt ra với các tổn thương TASC C, D, khi
bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, tiến triển lâm sàng ngày càng nặng,
có hoại tử chi hoặc những trường hợp tắc trên một đoạn dài, đến muộn gây hoại tử
lan rộng, cần tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ vùng chi bị hoại tử
Phẫu thuật viên có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi bằng thay thế động
mạch bị tắc bằng đoạn mạch nhân tạo hay tĩnh mạch hiển đảo chiều (phẫu thuật bắc
cầu động mạch - bypass).
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch hạn chế trong trường hợp bệnh nhân thể
trạng quá yếu không thể tiến hành cuộc mổ hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa
kèm theo mà tiến hành phẫu thuật có thể gây ra nhiều tai biến.


21

1.7.2.2. Can thiệp động mạch chậu qua đường ống thông
Điều trị hẹp, tắc động mạch chậu bằng can thiệp qua đường ống thông được chỉ
định ngày càng rộng rãi, so với phẫu thuật nó là một phương pháp ít xâm lấn hơn, đánh
giá được hiệu quả sớm ngay sau can thiệp [1], [2], [6], [7], [8], [9],[10],[[13],[14],[15],
[16],[17],[18],[21],[23],[24][25],[26],[27],[40],[47]
Sơ lược lịch sử can thiệp mạch máu qua đường ống thông [1],[15]
Năm 1964, Dotter và Judkins lần đầu tiên báo cáo về kỹ thuật can thiệp mạch máu
qua đường ống thông (percutaneous transluminal revascula rization) trong điều trị hẹp,
tắc động mạch chậu.
Năm 1974, Andreas Gruntzig đã cải tiến kỹ thuật của Dotter và Judkins trong
việc nong rộng lòng động mạch đùi hẹp, tắc. Năm 1976, Gruentzig chế tạo ra bóng
nong, là một dụng cụ được gắn vào dây dẫn để đưa vào lòng mạch có tác dụng làm rộng
lòng mạch và tăng lưu thông tuần hoàn của dòng máu. Với việc chế tạo ra bóng nong,
Gruentzig đã mở đầu cho cuộc cách mạng trong điều trị bệnh động mạch ngoại biên,

trong đó có bệnh lý động mạch chậu.
o Năm 1985, Julio Palmaz đã tạo ra khung giá đỡ bằng kim loại (stent) nở
bằng bóng. Năm 1987, ông đã đặt stent động mạch ngoại biên đầu tiên
cho một bệnh nhân ở Đại học Freigburg (Đức). Đến năm 1990, Palmaz
báo cáo lần đầu kết quả nghiên cứu can thiệp động mạch chậu bằng đặt
stent gắn trên bóng, tạo bước ngoặt trong việc điều trị hẹp, tắc động
mạch chậu bằng phương pháp can thiệp mạch máu qua đường ống
thông.
 Phương pháp nong bóng
Phương pháp nong bóng được sử dụng với mục tiêu là tái thông lại dòng chảy đã
bị hẹp tắc. Hiện nay loại bóng được sử dụng trong can thiệp động mạch chậu là bóng
thường(bóng không phủ thuốc).
Phương pháp nong bóng có tác dụng ép mảng vữa xơ vào thành động mạch, mở
rộng thành mạch.


22

Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, giá thành thấp hơn so với đặt stent.
Nhược điểm: lòng mạch sau khi nong bị co lại (hiện tượng recoil), gây ra tình
trạng tái hẹp sau can thiệp và lóc tách động mạch có thể làm tắc cấp tính động mạch
sau can thiệp [22]

Hình 1.2. Bóng nong động mạch chậu [48]
 Phương pháp đặt khung giá đỡ (stent)
Khung giá đỡ (Stent)là một cấu trúc hình ống bằng kim loại, được đặt vào trong
lòng của đoạn mạch bị hẹp, tắc để đảm bảo lưu thông của dòng máu qua đoạn mạch
đó.
Ưu điểm: tránh được hiện tượng co lại của lòng mạch (recoil) sau khi nong
bóng, lưu thông tuần hoàn qua chỗ hẹp tốt.

Nhược điểm: giá thành cao, để lại khung giá đỡ kim loại bên trong lòng mạch, phải
dùng thuốc chống đông và thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu lâu dài.
Các loại stent động mạch chậu:
 Stent gắn trên bóng (Balloon expandable stents)
Là loại stent được bọc lên bóng, sau khi bơm bóng stent sẽ nở, sau đó làm xẹp
bóng thì stent được cố định lại ở thành động mạch.
Ưu điểm: có thể nong với áp lực cao làm cho stent áp sát vào thành động mạch.
Nhược điểm: kích thước thường ngắn.


23

Hình 1.3. Stent gắn trên bóng (Balloon expandable stents) [49]

Hình 1.4. Đặt stent gắn trên bóng vào tổn thương động mạch chậu[15]
 Stent tự nở (nhớ hình) (Self Expanding Stents)
Hiện nay thường dùng loại stent được làm bằng Nitinol - một hợp kim của niken
và titan, có khả năng đàn hồi gấp 20 lần kim loại thường, có khả năng chịu tác động
mạch ở các chỗ gấp duỗi, có thể chụp được MRI. Loại stent này được chế tạo có khả
năng nhớ hình, khi sử dụng chỉ cần mở dụng cụ gắn stent thì stent sẽ tự bung nở ra tối
đa để áp thành động mạch.
Ưu điểm:thích hợp với các tổn thương dài.
Nhược điểm: khó nở hết khi gặp tổn thương cứng, không áp sát vào thành mạch,
do vậy phải nong lại bằng bóng sau khi đã đặt stent.

Hình 1.5. Stent tự nở (Self Expanding Stents)[50]
 Stent có màng phủ (Covered stents)


24

Là loại stent được bao phủ bởi lớp màng Polytetrafluorethylene có tác dụng hạn
chế sự phát triển của tế bào nội mạc cũng như sự di chuyển của tế bào cơ trơn của lớp
áo giữa động mạch vào bên trong lòng mạch, giúp hạn chế hiện tượng tái hẹp.
Ưu điểm: tỷ lệ tái hẹp thấp, sử dụng tốt trong các trường hợp bóc tách nặng, rách
thành, phình động mạch, thông động tĩnh mạch.
Nhược điểm: làm mất các nhánh bên của động mạch được đặt stent, kích thước
stent lớn, giá thành cao.

Hình 1.6. Stent có màng phủ (Covered Stents) [2]
1.8. Bệnh động mạch chậu mạn tính phức tạp
1.8.1. Khái niệm
Bệnh động mạch chậu mạn tính phức tạp là tình trạng bệnh lý được đặc trưng
bởi tổn thương xơ vữa mạn tính gây hẹp, tắc lòng động mạch chậu:
- Tổn thương ĐM chậu và tổn thương các động mạch khác ngoài tầng chủ chậu
(ĐM chủ, ĐM đùi)
- Lâm sàng: đau cách hồi mức độ nặng (Fontaine IIb) [1] đau cả khi nghỉ
và/hoặc loét hoại tử chi dưới mạn tính.
- Mức độ hẹp lòng mạch trên siêu âm Doppler [31], chụp MSCT và chụp DSA >
75% (mức độ nặng) [44].
- Hình thái của tổn thương trên phim DSA. Theo TASCII [27]:


25

Type A: Hẹp đơn độc dưới 3 cm của ĐM chậu gốc, ĐM chậu ngoài (một hoặc
hai bên)
Type B:
+ Hẹp đơn độc từ 3 – 10 cm chiều dài, không lan tới động mạch đùi
+ Tổng số 2 vị trí hẹp, có độ dài dưới 5cm của ĐM chậu gốc và/hoặc chậu

ngoài, không lan tới ĐM đùi.
+ Tắc động mạch chậu gốc một bên
Type C:
+ Hẹp cả hai bên trên đoạn dài 5 – 10 cm của ĐM chậu gốc và/hoặc chậu ngoài,
không lan tới động mạch đùi.
+ Tắc động mạch chậu ngoài một bên, không lan tới ĐM đùi.
+ Hẹp động mạch chậu ngoài một bên, lan tới tận ĐM đùi.
+ Tắc động mạch chậu gốc hai bên
Type D:
+ Hẹp lan tỏa, nhiều vị trí, dài trên 10 cm ở ĐM chậu gốc, chậu ngoài, ĐM đùi
chung.
+ Tắc ĐM chậu gốc và chậu ngoài cùng bên.
+ Tắc ĐM chậu ngoài hai bên.
+ Tổn thương lan tỏa ĐM chủ bụng và ĐM chậu hai bên.
+ Hẹp ĐM chậu trên BN có phình ĐMC bụng hoặc có tổn thương khác đòi hỏi
phải phẫu thuật ĐMC bụng hoặc ĐM chậu.
- Tuổi cao, có các yếu tố nguy cơ tim mạch cao hoặc có các bệnh lý nội khoa
nặng kèm theo.
- Tổn thương bóc tách thành động mạch, dò hay vỡ mạch máu khi can thiệp nội
mạch.
1.8.2. Tần suất và gánh nặng kinh tế
Tần suất của BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng chiếm
khoảng 1,2 % trong dân số 60-90 tuổi và khoảng 1-2% trong số những BN bị