ĐÁNH GIÁ các yếu tố NGUY cơ NHIỄM nấm CANDIDA xâm lấn và mức độ NHẠY cảm của THUỐC KHÁNG nấm TRONG hồi sức NGOẠI KHOA

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH DUNG

ĐáNH GIá CáC YếU Tố NGUY CƠ NHIễM NấM
CANDIDA
XÂM LấN Và MứC Độ NHạY CảM CủA THUốC
KHáNG NấM TRONG HồI SứC NGOạI KHOA

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T


NGUYN TH DUNG

ĐáNH GIá CáC YếU Tố NGUY CƠ NHIễM NấM
CANDIDA
XÂM LấN Và MứC Độ NHạY CảM CủA THUốC
KHáNG NấM TRONG HồI SứC NGOạI KHOA
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trnh Vn ng

H NI 2019
DANH MC CC CH VIT TT


ICU

: Intensive care unit

HSTC

: Hồi sức tích cực

HIV

: Human immunodeficiency virus

AIDS

: Acquired immune deficiency syndrome

PCR

: Polymerase Chain Reaction

COPD

: Chronic obstructive pulmonary disease

SOFA

: Sequential organ failure assessment


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đại cương về nấm.................................................................................3
1.1.1. Đặc điểm chung của nấm................................................................3
1.1.2. Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm .........................................................4
1.2. Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn......................................................5
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................5
1.2.2. Dịch tễ học nhiễm Candida xâm lấn...............................................6
1.2.3. Yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh nhiễm Candida xâm lấn................8
1.2.4. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhiễm Candida xâm lấn................13
1.2.5. Điều trị kháng nấm........................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................26
2.2.2. Phương pháp tiến hành...............................................................27
2.2.3. Các thông số nghiên cứu:............................................................29
2.2.4. Tiêu chí nghiên cứu.....................................................................32

2.2.5. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu........33
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................33
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.....................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN................................................................34
3.1.1. TUỔI.............................................................................................34


3.1.2. GIỚI.............................................................................................34
3.1.3. BỆNH ĐI KÈM...........................................................................34
3.1.4. Số ngày điều trị tại ICU..............................................................35
3.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT..............................................................35
3.2.1. LOẠI PHẪU THUẬT.................................................................35
3.2.2. SỐ LẦN PHẪU THUẬT.............................................................35
3.2.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT.......................................................35
3.2.4. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC PHẪU THUẬT...................................36
3.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TẠI ICU................................................36
3.3.1. ĐIỂM SOFA KHI VÀO ICU......................................................36
3.3.2. MỨC ĐỘ NĂNG THEO CANDIDA SCORE..........................36
3.3.3. ĐIỂM CANDIDA SCORE.........................................................37
3.3.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC..............................................37
3.3.5. BỆNH PHẨM CẤY NẤM DƯƠNG TÍNH...............................37
3.3.6. THỜI GIAN TỪ KHI VÀO HSTC ĐẾN KHI CẤY NẤM
DƯƠNG TÍNH...............................................................................................38
3.3.7. ĐẶC ĐIỂM NẤM THEO TỪNG LOẠI PHẪU THUẬT........38
3.3.8. MỨC ĐỘ KHÁNG CÁC THUỐC KHÁNG NẤM THEO
TỪNG CHỦNG CANDIDA.........................................................................38
3.3.9. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG NẤM..........................................39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1. PHÂN LOẠI ĐƠN GIẢN CỦA GIỚI NẤM QUAN TRỌNG
TRONG Y HỌC...............................................................................................3
BẢNG 1.2. THANG ĐIỂM CANDIDA SCORE........................................11
BẢNG 2.1. THANG ĐIỂM SOFA...............................................................30
Bảng 2.2. Thang điểm Candida score..........................................................31


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm nấm xâm lấn là bệnh nhiễm trùng cơ hội trên các bệnh nhân suy
giảm miễn dịch (HIV, bệnh nhân ung thư, dùng thuốc ức chế miễn dịch); bệnh
nhân điều trị bằng các biện pháp ngoại khoa xâm lấn, kháng sinh phổ rộng,
hóa chất hay ghép tạng…, có thể gây hậu quả toàn thân hoặc một phần cơ thể,
tác động đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi
phí chăm sóc sức khỏe. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nhiễm nấm xâm
lấn đang có xu hướng gia tăng trong vòng 20 năm gần đây do sự gia tăng các
bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm và sự đề kháng của căn nguyên gây bệnh
với các thuốc kháng nấm hiêm hiện có. Nhiễm nấm xâm lấn có thể gặp ở rất
nhiều cơ quan khác nhau như máu, phổi, ổ bụng, thần kinh,…
Candida chiếm 70-90% trong số các căn nguyên gây nhiễm trùng do
nấm. Tùy theo từng nghiên cứu, Candida đứng vị trí từ 3-10 trong các nguyên
nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng máu. Thêm nữa, khoảng 30% đến 40%
các đợt rò tiêu hóa tái phát hoặc viêm tụy cấp hoại tử có biến chứng nhiễm
candida ổ bụng. Tuy nhiên, chẩn đoán nhiễm Candida xấm lấn vẫn còn là một

thách thức với các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu đòi hỏi
phải dựa vào việc đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm, các kỹ thuật vi
sinh, giải phẫu bệnh,…dẫn đến chẩn đoán muộn, điều trị muộn và tăng tỷ lệ
tử vong .
Nhiễm Candida xâm lấn dần trở thành mối nguy hại đến tính mạng
bệnh nhân nằm trong các khoa hồi sức tích cực. Một nghiên cứu giám sát trên
toàn quốc của Hoa Kỳ đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong thô của nhiễm
Candida xâm lấn là 47% đối với bệnh nhân ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt và
29% đối với bệnh nhân trong khu vực bệnh viện . Trong một nghiên cứu đa
trung tâm ICU ở Pháp từ năm 2005 đến 2006, tỷ lệ tử vong liên quan đến
nhiễm Candida xâm lấn trong ICU cũng rất cao (45,9%) .


2
Vì vậy, sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ, xu hướng dịch tễ của các
chủng Candida gây bệnh và mức độ nhạy cảm các thuốc chống nấm của tác
nhân căn nguyên tại các đơn vị chăm sóc tích cực là vô cùng quan trọng, cùng
với đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân để định hướng và đưa ra điều trị
kinh nghiệm cũng như điều trị định hướng phù hợp trong khi chờ đợi kết quả
vi sinh để khẳng định. Mặc dù Candida albicans vẫn là nguyên nhân chính
của nhiễm Candida xâm lấn, nhưng sự thay đổi đối với các loài không phải
albicans ở một số bệnh nhân và nhóm tuổi đã được quan sát trong hai thập kỷ
qua. Tại Việt Nam mới chỉ có các nghiên cứu nhiễm nấm ở một số đối tượng
đặc biệt như bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân bỏng,… và một số báo cáo về
các ca lâm sàng nhiễm nấm hiếm gặp, thông tin trên bệnh nhân hồi sức ngoại
khoa vẫn còn khan hiếm. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá
các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn và mức độ nhạy cảm của
thuốc kháng nấm trong hồi sức ngoại khoa” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn.
2. Đánh giá tính nhạy cảm invitro của các chủng phân lập được với

các thuốc chống nấm hiện nay.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cương về nấm

1.1.1. Đặc điểm chung của nấm
Nấm, thuộc giới Nấm, là sinh vật đơn bào hoặc đa bào, có nhân thực,
thành tế bào cấu tạo chủ yếu từ chitin và glucan, sống dị dưỡng, sinh sản bằng
bào tử .
Nấm sinh sản nhanh và dễ dàng trong mọi môi trường, ngay cả trong
các môi trường hầu như không có chất dinh dưỡng. Chỉ cần một phần tử sinh
sản là bào tử, nấm cũng có thể phát triển thành một quần thể rất nhiều nấm
gọi là khuẩn lạc nấm . Nấm có thể phát triển được ở nhiệt độ từ 1 đến 37 độ
C, nhiệt độ phát triển tối ưu từ 25 đến 35 độ C và phát triển mạnh khi độ ẩm
môi trường cao (>70%) . Mặt khác do không quang hợp, nấm phát triển
không cần ánh sáng mặt trời, do đó, nấm ở khắp các nơi, trên cơ thể vật chủ,
có thể thâm nhập vào tất cả các cơ quan từ nông đến sâu .
Phân loại nấm
Giới nấm được phân loại dựa trên cấu trúc sinh sản và phương thức
hình thành bào tử của nấm. Alexopous và cộng sự (1996) phân giới nấm thành
4 ngành Chytridomycota, Zygomycota, Ascomycota, Basidiomycota, trong đó
Chytridomycota bao gồm các loài không gây bệnh cho người .
Bảng 1.1. Phân loại đơn giản của giới nấm quan trọng trong y học
Ngành
Zygomycota

Lớp
Zygomycetes

Bộ
Mucorales

Chi đại diện
Absida,

Rhizopus
Basidiomycota Basidiomycetes
Filobasidiales
Cryptococcus
Ascomycota
Arachiascomycetes Pneumocystidales Pneumocystis
Hemiascomycetes Saccharomycetales Candida
Euascomycetes
Onygenales
Trichophyton
Eurotiales
Aspergillus
Trong vi sinh, nấm được phân loại dựa trên hình thái sinh dưỡng:


4
- Nấm men: Có cấu tạo đơn bào, hình cầu hoặc hình trái xoan, kích thước
3-15µm. Ví dụ: Candida spp
- Nấm sợi: gồm những nấm có cấu tạo đa bào, gồm những sợi có nhánh
dài, rõ rệt, tế bào có nhiều nhân. Nấm sợi được chia thành 2 loại có và không

có vách ngăn. Ví dụ: Aspergillus
- Hiện tượng lưỡng hình: hình thể thay đổi tùy theo điều kiện môi trường
như Talaromyces marneffei, Histoplasma capsulation,… khi ký sinh hoặc
nuôi cấy ở 37 độ C có dạng men, khi hoại sinh hoặc nuôi cấy ở nhiệt độ
phòng có dạng sợi.
1.1.2. Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm
- Vỏ tế bào nấm: là màng bảo vệ dày, chắc, được cấu tạo chủ yếu bằng
chitin. Các enzyme trong cơ thể người không có khả năng thủy phân chất này.
Do đó, đối với những vật chủ khi bị nhiễm nấm xâm lấn và gây bệnh, quá
trình thực bào gặp nhiều khó khăn.
- Thành tế bào: ở ngay sau vỏ, có nhiệm vụ giữ cho tế bào nấm có hình
dạng nhất định. Thành tế bào được cấu tạo bởi hỗn hợp protid-polysaccarid.
Thành phần polysaccarid có cấu trúc phức tạp, khác nhau đặc trưng cho từng
nhóm nấm và dựa vào thành phần đó có thể phân loại các nhóm nấm. Đây
cũng là thành phần có vai trò quan trọng trong miễn dịch.
- Màng nguyên sinh chất: ngăn cách giữa thành tế bào và chất nguyên
sinh, cấu tạo chủ yếu bởi các phân tử lipid và protein. Màng này thường tách
khỏi thành tế bào ở vài chỗ chứa các chất dạng bọng là Lomasom, có liên
quan đến sự tạo thành tế bào sợ của nấm.
- Nguyên sinh chất (bào tương): Là một chất lỏng, nhớt, có thành phần
chủ yếu là protein, ribonucleoprotein, lipid, glucid và nước.Ở tế bào nấm còn
non thì bào tương tương đối thuần nhất, nhưng tế bào càng già thì càng có
nhiều không bào dự trữ.


5
- Ty thể: cấu tạo bởi hai lớp màng, cấu trúc hai lớp màng này giống cấu
trúc màng nguyên sinh chất. Trên mặt màng có những hạt nhỏ hình cầu
(oxyxom), có chức năng sinh năng lượng (tổng hợp ATP) và giải phóng năng
lượng.

- Nhân: gồm có màng nhân, bên trong là chất dịch nhân có chứa hạch
nhân. Nhân tế bào hình cầu, bầu dục hoặc đặc. Nấm men chỉ có 1 nhân, nấm
sợi có nhiều nhân. Trong hạch nhân của tế bào nấm có ADN được tổ chức
thành nhiễm sắc thể điển hình và có quá trình phân bào nguyên nhiễm
(mitosis). Số lượng nhiễm sắc thể trong tế bào khác nhau tùy thuộc vào từng
loại nấm.
- Những yếu tố còn lại bên trong tế bào (không bào và các thể ẩn nhập
khác) chứa các chất như lipid, protein, glucid, enzyme, muối vô cơ, các chất
điện phân và chất hữu cơ hòa tan.
- Nấm có thể phân biệt với vi khuẩn nhờ sự có mặt của hạt nhân, ty thể,
ribosome 80S, tiểu thể trung tâm và sự ưa thích môi trường acid.
1.2.

Tổng quan về nhiễm nấm xâm lấn

1.2.1. Định nghĩa
- Nhiễm nấm được phân loại theo vị trí giải phẫu và dịch tễ học
 Theo vị trí giải phẫu và vị trí tổn thương gồm có nhiễm nấm da-niêm
mạc và nhiễm nấm sâu hay nhiễm nấm xâm lấn các cơ quan, trong đó nhiễm
nấm máu và nhiễm nấm phổi là hai thể bệnh phổ biến nhất của nhiễm nấm
xâm lấn.
 Theo dịch tễ gồm có nhiễm nấm lưu hành và nhiễm nấm cơ hội. Nhiễm
nấm lưu hành là nhiễm nấm gây ra bởi các chủng không phải thành phần của
vi sinh vật chí bình thường ví dụ Coccodioles, có thể lây từ người sang người
hoặc từ môi trường tiếp xúc. Ngược lại nhiễm nấm cơ hội xảy ra bởi các tác
nhân là thành phần của hệ vi sinh vật chí bình thường khi tình trạng miễn dịch


6
của cơ thể bị suy giảm ví dụ như Candida, Aspergillus phát sinh từ các vị trí

thông thường trên cơ thể như da, niêm mạc đường tiêu hóa.
- Nhiễm nấm xâm lấn được xác định khi có sự hiện diện của nấm, có thể
là nấm men, nấm sợi hay lưỡng hình, tại các mô sâu của cơ thể được khẳng
định bằng các xét nghiệm mô bệnh học hoặc nuôi cấy. Nấm có thể gây bệnh ở
bất kì cơ quan nào của cơ thể, thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn
dịch.
- Có thể chia nhiễm nấm xâm lấn thành 3 thể bệnh chính:
 Nhiễm Candida máu nhưng không có nhiễm trùng mô sâu (cơ quan
đích).
 Nhiễm Candida máu đồng thời có nhiễm trùng mô sâu.
 Nhiễm Candida mô sâu đơn độc .
1.2.2. Dịch tễ học nhiễm Candida xâm lấn
- Tần suất nhiễm nấm xâm lấn đang tăng lên nhanh chóng trong vòng 20
năm qua do sự gia tăng của quần thể có nguy cơ nhiễm nấm. Quần thể đó bao
gồm các bệnh nhân suy giảm miễn dịch như ung thư máu, ung thư tủy xương,
ung thư hệ bạch huyết, HIV/AIDS, và các bệnh nhân sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch trong các bệnh tự miễn hay để chống thải ghép. Các tác nhân
gây nhiễm nấm phổ biến là Candid abicans, Aspergillus fumigatus,
Cryptococcus neoformans với tần suất nhiễm hàng năm lần lượt là 72-228/ 1
triệu ca, 12-34/1 triệu ca, 30-66/1 triệu ca.
- Candida là căn nguyên gây nhiễm nấm cơ hội nhiều nhất, chiếm 8-10%
tỷ lệ cấy máu dương tính tại bệnh viện, và tần suất nhiễm tại Mỹ hằng năm là
6-23/100000 người . Nhiễm candida máu là biểu hiện lâm sàng hay gặp của
nhiễm Candida xâm lấn. 95-97% các trường hợp nhiễm nấm máu do Candida
là do 5 loài C.abicans, C.tropicalis, C.parasilosis, C.glabrata, C.krusei. Tỷ lệ
các ca nhiễm C.abicans trong số các ca nhiễm nấm huyết tại châu Mỹ La tinh


7
là 44% và tại châu Âu là 62%. Tỷ lệ nhiễm C.abicans giảm dần theo tuổi và

sau khi được dùng các thuốc chống nấm nhóm azole. C.abicans được xem
như là căn nguyên nội sinh, phát triển từ hệ vi sinh vật chí trong cơ thể, sự lây
nhiễm ngoại sinh diễn ra từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác qua sự lây
nhiễm qua bàn tay của nhân viên y tế.
C.glabrata nổi lên như một căn nguyên nhiễm nấm cơ hội nghiêm
trong và tiềm tàng nguy cơ kháng thuốc. Trên phương diện toàn cầu, tỷ lệ
nhiễm nấm huyết C.glabrata dao động từ 22% ở Bắc Mỹ và 4-6% ở Mỹ La
tinh . Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm C.glabrata có xu hướng không
thay đổi tại Bắc Mỹ và có xu hướng giảm từ 12.8-8.7% tại châu Âu, và giảm
từ 10.2-4.7% tại Mỹ La tinh.
Tại các nước châu Á và Việt Nam, cũng tương tự như các nghiên cứu
tại Mỹ, một nghiên cứu đa trung tâm về nhiễm Candida tại các nước châu ÁThái Bình Dương cho thấy các chủng Candida hay gặp nhất vẫn là C.abican
(35.9%), C.tropicalis (39.2%), C.parasilosis (7.8%), C.glabrata (7.8%).
Trong số các chủng Candida còn lại, nổi bật lên là C.rugosa với tỷ lệ nhiễm là
6% .
Tổng kết về tình trạng nhiễm nấm xâm lấn tại bệnh viện Bạch Mai cho
thấy tỷ lệ cấy nấm máu dương tính chiếm 9.8% các trường hợp cấy nấm
dương tính. Trong đó Candida là căn nguyên gây nhiễm trùng máu đứng hàng
thứ 4, tuy nhiên, tại khoa hồi sức tích cực, Candida là căn nguyên thường gặp
nhất chiếm tỷ lệ 25%. Trong số các loài Candida gây nhiễm nấm máu,
C.albicans là căn nguyên hàng đầu chiếm tỷ lệ 38.2%, tiếp đến là C.tropicalis
(36.1%) và C.parapsilosis (14.5%) .
Theo thống kê tại viện Huyết học truyền máu trung ương từ năm 2013
đến năm 2015, tỷ lệ cấy nấm máu dương tính trong các trường hợp cấy máu
dương tính là từ 14.5% đến 16.9% .


8
Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân HIV/AIDS, nhiễm nấm phổi
là một biến chứng khá thường gặp với tỷ lệ có thể lên đến 28% với các căn

nguyên chủ yếu là Talaromyces maneffei, C.albicans, C.neoformans. Trong
khi đó tỷ lệ nhiễm nấm huyết ở đối tượng này là 15-17% [15].
Theo số liệu khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức 2017, tỷ lệ bệnh phẩm
cấy nấm dương tính cao nhất là nước tiểu (167/1595 bệnh phẩm) chiếm
10.47%, bệnh phẩm máu với 2.72% dương tính, dịch ổ bụng với 5.94%
(59/594 bệnh phẩm). Trong số đó, vượt trội lên là sự xuất hiện của C.
tropicalis với 36.49%, C.albicans (31.75%)
1.2.3. Yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh nhiễm Candida xâm lấn
1.2.3.1. Sinh lý bệnh

Hình 1.1 Sinh lý bệnh nhiễm nấm Candida xâm lấn .
Trong nhiều thập kỷ qua, nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm
candida xâm lấn đã được xác định. Trong đó, tình trạng Candida cư trú nhiều
nơi đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. Cùng với sự lan rộng của
việc sử dụng kháng sinh để tiêu diệt vi khuẩn làm thay đổi hệ vi khuẩn chí là


9
sự phát triển quá mức của các loài Candida trên bề mặt da và niêm mạc.
Thêm nữa, các thủ thuật xâm lấn làm phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên là da và
niêm mạc như catheter tĩnh mạch trung tâm, phẫu thuật tiêu hóa, viêm niêm
mạc liên quan đến hóa trị liệu và sự suy giảm khả năng phòng vệ của vật chủ,
đặc biệt là giảm bạch cầu đa nhân trung tính tạo điều kiện cho xâm lấn niêm
mạc và xa hơn nữa là nhiễm Candida máu. Sau nhiễm Candida máu, các tế
bào nấm có thể lan tỏa, xâm nhập các cơ quan sâu dẫn đến các nhiễm trùng di
căn (metastatic). Các ổ nhiễm trùng sâu lại là nguồn gây nhiễm Candida máu
dai dẳng, thứ phát
1.2.3.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm Candida xâm lấn thường không
đặc hiệu, thời gian cấy máu thường chậm cho kết quả dương tính dẫn đến trì

hoãn điều trị làm tăng tỷ lệ tử vong. Vì vậy, có nhiều nhóm nghiên cứu đã đề
cập đến các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm xâm lấn, trên cơ sở đó giúp các
bác sĩ lâm sàng có thể xem xét xác định các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ
cao để có biện pháp phòng ngừa và điều trị kịp thời.
Các yếu tố nguy cơ có thể gặp với bệnh nhân trong khoa Hồi sức tích
cực được liệt kê như sau :
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân:


Giảm bạch cầu hạt trung tính, nhất là trên 10 ngày



Tình trạng Candida cư trú nhiều nơi với chỉ số khuẩn lạc
Colonization index >0.5%



Viêm tụy hoại tử



Thủng tạng rỗng



Suy thận cấp



Nhiễm trùng huyết



Bệnh lý huyết học ác tính, ghép tủy đồng loại


10


Điểm APACHE II cao



Đáo tháo đường



Tuổi cao

- Các yếu tố liên quan đến điều trị


Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid



Sử dụng kháng sinh phổ rộng



Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn bộ



Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm



Thông khí nhân tạo xâm nhập



Phẫu thuật ổ bụng



Rò miệng nối tiêu hóa



Lọc máu



Hóa trị ung thư
-

Phẫu thuật ổ bụng là một yếu tố nguy cơ chính cho nhiễm
nấm xâm lấn. Nghiên cứu của Blumberg và cộng sự

(2001) trên 4276 bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức ngoại
khoa trên 48 giờ cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm máu cao nhất
trên các bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng với 976 trường hợp
(1.78/1000 ngày điều trị hồi sức, RR 1.8) cao hơn rất
nhiều so với các phẫu thuật khác như phẫu thuật tai mũi
họng ( RR 0.89), phẫu thuật tim mạch ( RR 0.79),…



Phân loại nguy cơ và các quy tắc tiên đoán

Chỉ số khuẩn lạc

Chỉ số khuẩn lạc là tỷ lệ số lượng vị trí trong cơ thể không phải là máu
có cùng một chủng Candida spp cư trú trên tổng số vị trí được cấy. Chỉ số cư
trú ≥0.5 cho thấy có tình trạng Candida kí sinh nhiều nơi, bệnh nhân có nguy


11
cơ nhiễm nấm xâm lấn cao gấp 6.82 lần. Chỉ số này giúp phát hiện nhiễm
nấm xâm nhập sớm hơn khoảng 6 ngày so với việc chờ có bằng chứng rõ
ràng. Để tính chỉ số khuẩn lạc, bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn cần
được cấy theo dõi 2 lần một tuần các vị trí: dịch ngoáy họng hoặc dịch phế
quản, dịch dạ dày, phân hoặc tăm bông trực tràng, nước tiểu, mủ vết mổ hoặc
dịch dẫn lưu ổ bụng, vị trí đặt catheter.
Chỉ số khuẩn lạc hiệu chỉnh là kết quả của chỉ số cư trú nhân với tỷ số
của số vị trí mọc nhiều (+++ với bệnh phẩm bán định lượng hoặc ≥10^5 trong
nước tiểu hoặc dịch dạ dày) trên tổng số vị trí dương tính với cùng một loài
Candida. Với ngưỡng là 0.4, chỉ số này có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự
đoán âm tính, giá trị dự đoán dương tính cao hơn nhiều so với chỉ số khuẩn

lạc .


Thang điểm Candida score

Candida score được Léon và cộng sự là một nhóm nghiên cứu gồm các
bác sĩ Tây Ban Nha nghiên cứu và xây dựng năm 2006 với mục đích giúp ra
quyết định điều trị sớm khi nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn ở đối tượng bệnh
nhân nặng, không có hạ bạch cầu.
Bảng 1.2. Thang điểm Candida score
Yếu tố
Điểm số
Tình trạng Candida cư trú nhiều nơi
1
Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn bộ
1
Phẫu thuật
1
Nhiễm khuẩn huyết nặng
2
Tình trạng Candida cư trú nhiều nơi: được định nghĩa là sự có mặt của
các loài Candida trong các bệnh phẩm không đặc hiệu thu được từ dịch dạ
dày, nước tiểu, dịch hầu họng hoặc dịch hút nội khí quản. Được coi là cư trú
đơn ổ (unifocal colonization) khi Candida chỉ được phân lập từ một ổ và đa ổ
(multifocal colonization) khi Candida được phân lập từ nhiều ổ khác nhau


12
không liên tục có thể là cùng loài hoặc khác loài. Tình trạng cư trú dai dẳng
được định nghĩa khi cấy nấm dương tính liên tục trong ít nhất hai tuần.

Với điểm Candida score ≥3, bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm Candida
xâm lấn (RR 7.75). Thang điểm này có độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 74%, giá trị
chẩn đoán dương tính 24.6% và giá trị chẩn đoán âm tính là 97.4% với
ngưỡng cut-off là 3 .
Năm 2009, cũng nhóm nghiên cứu này đã chứng minh mối liên hệ
tuyến tính giữa việc tăng giá trị của điểm số Candida score và tỷ lệ nhiễm
nấm Candida xâm lấn: ở các bệnh nhân có điểm Candida score <3, không
được điều trị dự phòng nhiễm nấm, tỷ lệ xuất hiện nhiễm nấm xâm lấn là <5%
( 2.3% ,CI : 1.06-3.54%), sự xuất hiện nhiễm nấm xâm lấn gần như rất khó
xảy ra trên những bệnh nhân nặng, không có hạ bạch cầu và có điểm số
Candida score <3 .
 Quy tắc tiên đoán
Nhóm nghiên cứu của Ostrosky-Zeichner và cộng sự đã phát triển một
thang công cụ tiên đoán dựa trên kết quả của hai nghiên cứu hồi cứu đa trung
tâm. Mô hình tiên đoán này đòi hỏi sự kết hợp của nhiều tiêu chí trong một
khoản thời gian nhất định ( trước hoặc trong khi điều trị tại hồi sức tích cực)
bao gồm:


≥ 4 ngày nằm tại khoa điều trị tích cực



Nhiễm trùng huyết + đặc catheter tĩnh mạch trung tâm (ngày 1-3)
+ Thở máy ít nhất 48 giờ + 1 trong các yếu tố sau:

 Dinh dưỡng tĩnh mạch (ngày 1-3)
 Lọc máu (ngày 1-3)
 Phẫu thuật lớn (trong vòng 7 ngày)
 Viêm tụy (trong vòng 7 ngày)

 Dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc steroids (trong vòng 7 ngày)


13
Quy tắc này có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 48%, giá trị dự đoán dương
tính 6%, giá trị dự đoán âm tính 99%.
1.2.4. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhiễm Candida xâm lấn
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của nhiễm Candida xâm lấn.
Dấu hiệu chủ yếu là các triệu chứng nhiễm trùng huyết nặng hoặc dai dẳng,
khó chẩn đoán phân biệt với nhiễm vi khuẩn. Các triệu chứng tại các cơ quan
thay đổi tùy thuộc vào từng cơ quan, căn nguyên và đáp ứng miễn dịch của
bệnh nhân. Do đó việc khám lâm sàng có giá trị định hướng để chỉ định xét
nghiệm phù hợp
1.2.4.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Hiện nay có nhiều phương pháp để chẩn đoán căn nguyên nhiễm nấm:
- Soi tươi
 Phát hiện nấm trong mô và bệnh phẩm vô trùng bằng soi trực tiếp có
giá trị chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập. Mặt khác, phát hiện các phần tử nấm
đặc hiệu qua soi có thể giúp phòng xét nghiệm chọn môi trường nuôi cấy phù
hợp nhất với bệnh phẩm.
 Kỹ thuật này đơn giản, cho kết quả nhanh. Một số căn nguyên nấm có
hình thái đặc trưng có thể chẩn đoán được căn nguyên (Candidasis,
Aspergillosis), thậm chí định danh đặc hiệu bằng soi trực tiếp (Cryptococcus
neoformans). Tuy nhiên phương pháp này có độ nhạy thấp nên đã bỏ sót một
tỷ lệ khá lớn (20-40%) các trường hợp bị bệnh .
- Nhuộm soi
Một số kỹ thuật và thuốc nhuộm khác nhau có thể được sử dụng giúp
phát hiện sự có mặt của nấm bằng soi trực tiếp. Phổ biến nhất là soi bệnh
phẩm trong KOH 10-20% chứa thuốc nhuộm huỳnh quang Calcoflour trắng,

nhuộm Gram, Giemsa, Periodic Acid Sniff, hoặc phối hợp các phương pháp
nhuộm trên.


14
Nhuộm Gram có giá trị phát hiện Candida spp, Cryptococcus spp và
các phần tử của nấm sợi như Aspergillus,… Điển hình nấm bắt màu Gram
dương nhưng có thể bắt màu không đều hoặc Gram âm.
Tuy nhiên độ nhạy của nhuộm soi còn thấp (nhuộm Gram độ nhạy là
54-73%, nhuộm Giemsa độ nhạy là 54-75%) nên vẫn bỏ sót căn nguyên gây
bệnh.
- Nuôi cấy phân lập và định danh
Hầu hết các trường hợp cần nuôi cấy để định danh căn nguyên gây
bệnh và đánh giá độ nhạy cảm in vitro với các thuốc kháng nấm, nếu có chỉ
định.
Bệnh phẩm được cấy vào môi trường Sabouraud, để ở nhiệt độ 30 độ C
theo dõi hằng ngày. Hình thái trên kính hiển vi, đặc điểm môi trường nuôi cấy,
màu sắc, tốc độ phát triển và sắc tố là các đặc điểm để nhận định sơ bộ loài
nấm.
Phương pháp cấy kinh điển có nhược điểm là đòi hỏi thời gian dài hơn
so với vi khuẩn. Nấm có thể mọc sau 2-3 ngày, một số loài cần 5-7 ngày, thậm
chí tới 4-6 tuần. Có nhiều loại nấm khó nuôi cấy hoặc chưa nuôi cấy được.
Phiên giải kết quả cấy nấm khó khăn do chúng thuộc vi hệ của một số
vị trí trên cơ thể người (như đường hô hấp, dạ dày, ruột và sinh dục tiết niệu)
và bệnh phẩm hoặc môi trường nuôi cấy có thể nhiễm các loài nấm có khả
năng gây bệnh cơ hội trong môi trường. Trong khi hầu hết các chủng Candida
spp và C.neoformans phân lập từ máu có ý nghĩa lâm sàng, các loài khác như
Aspergillus (trừ A.terreus) và Talaromyces (trừ T.marneffei) nhiều khả năng là
giả nấm máu hoặc nhiễm. Hơn nữa, cấy máu chỉ có độ nhạy khoảng 50%,
không nhận diện được khi bệnh nhân chỉ nhiễm Candida mô sâu đơn độc,

nồng độ Candida trong máu thấp hoặc ở dạng bất hoạt hoặc khi Candida được
giải phóng vào máu thành từng đợt .
Việc định danh nấm tới chi và loài ngày càng quan trọng khi phổ của
các tác nhân gây bệnh cơ hội tiếp tục mở rộng. Định danh tác nhân gây bệnh
có thể có giá trị trong kiểm soát nhiễm trùng. Trong trường hợp của các bệnh


15
nấm hiếm gặp hơn, việc định danh căn nguyên đặc hiệu có thể cung cấp thông
tin để bác sĩ lâm sàng tham khảo y văn về khả năng gây bệnh và đáp ứng với
điều trị tác nhân gây bệnh.
Do Candida albicans chiếm đa số trong các nấm men phân lập được từ
bệnh phẩm lâm sàng, một số xét nghiệm nhanh và đơn giản được đặt ra để
phân biệt nó với các nấm men khác như test mầm giá hoặc bào tử sinh màng
dày trên nuôi cấy lam kính.
Nhìn chung để định danh nấm men cần thực hiện các test sinh vật hóa
học. Hiện nay đã có các kít thương mại như API AUX, máy định danh Vitek
- Các phương pháp chẩn đoán huyết thanh
Mặc dù còn những băn khuăn về sự đào thải nhanh chóng ra khỏi máu
của các kháng nguyên nấm và độ tin cậy của các xét nghiệm kháng thể trên
bệnh nhân suy giảm miễn dịch, các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nấm
đặc hiệu, kháng thể vẫn được đặt ra để rút ngắn thời gian chẩn đoán nhiễm
nấm xâm nhập.
 β-D-glucan là thành phần cấu tạo vách tế bào các loài Candida,
Aspergillus và nhiều loại nấm khác. Kết quả dương tính thật với β-D-glucan
gợi ý khả năng nhiễm nấm xâm nhập nhưng không đặc hiệu cho Candida và
có thể dương tính nhiều ngày, nhiều tuần trước khi cấy máu dương tính. Vấn
đề chính của xét nghiệm này là độ đặc hiệu thấp và dương tính giả cao, đặc
biệt trên nhóm bệnh nhân hồi sức tích cực do có những yếu tố gây dương tính
giả như: nhiễm trùng hệ thống (nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn Gram âm

và Gram dương), một số kháng sinh (amoxicillin-clavulanate dùng đường tĩnh
mạch), lọc máu, nấm cư trú, truyền albumin hoặc immunoglobulin. Do đó xét
nghiệm này chỉ có ý nghĩa khi dương tính nhiều lần liên tiếp hoặc trên những
bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoặc yếu tố nguy cơ đặc trưng gợi ý
nhiễm nấm xâm nhập. β-D-glucan có thể dùng để theo dõi đáp ứng với điều
trị. Ngoài ra, thử nghiệm β-D-glucan chưa được nghiên cứu đầy đủ trên trẻ
em nên không được khuyến cáo sử dụng trong nhi khoa .


16
 Mannan là glycoprotein vách tế bào Candida. Độ nhạy /độ đặc hiệu
trong chẩn đoán nhiễm Candida xâm nhập của mannan và antimannan IgG
đơn độc lần lượt là 58%/93% và 59%/83% [22]. Giá trị của xét nghiệm xét
nghiệm phối hợp là 83% và 86%, tốt nhất với nhiễm Candida albicans,
C.glabrata, C.tropicalis. Tuy nhiên, thử nghiệm này mới được công nhận tại
châu Âu và chưa được sử dụng rộng rãi tại Mỹ .
 Galactomannan là thành phần vách tế bào Aspergillus. Galactomannan
huyết thanh và dịch rửa phế quản là chỉ dấu chính xác cho chẩn đoán nhiễm
Aspergillus xâm nhập ở nhóm bệnh nhân người lớn và trẻ em mắc bệnh máu
ác tính hoặc ghép tế bào gốc tạo máu. Các xét nghiệm β-D-glucan và
galactomannan trong máu hoặc dịch rửa phế quản ở những bệnh nhân không
có triệu chứng hoặc bệnh nhân nguy cơ cao có sốt giúp làm giảm điều trị dự
phòng không cần thiết
- Các phương pháp chẩn đoán dựa trên acid nucleic
Các phương pháp chẩn đoán dựa trên khuếch đại acid nucleic cung cấp
cách định danh nấm men và nấm sợi khách quan và nhanh hơn so với các
phương pháp truyền thống giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán và khởi động
điều trị. Gần đây, công nghệ real-time PCR khuếch đại đích nhanh, phát hiện
tức thời bản sao gắn huỳnh quang và phân tích biểu đồ vừa phát hiện vừa định
danh căn nguyên gây bệnh. Hầu hết các kết quả trong y văn cho thấy độ nhạy

của chẩn đoán dựa trên PCR bằng hoặc cao hơn các kỹ thuật chẩn đoán đang
được sử dụng khác. Phương pháp này đặc biệt có giá trị trong định danh nấm
sợi không sinh bào tử không thể định danh bằng các phương pháp thông
thường. Hạn chế chính của cách tiếp cận này là việc thiếu phương pháp chuẩn
và dữ liệu phê duyệt phương pháp đa trung tâm. Tuy nhiên cho đến nay, nó
vẫn là phương pháp xét nghiệm đáp ứng được nhiều tiêu chuẩn nhất của một
xét nghiệm lý tưởng với độ nhậy 0.95 (khoảng tin cậy 95% CI : 0.88-0.98) và


17
độ đặc hiệu 0.92 ( khoảng tin cậy 95% CI: 0.88-0.95) ở những bệnh nhân có
nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn
1.2.4.3. Tiếp cận bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn

Hình 1.2 Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Candida
xâm lấn
1.2.5. Điều trị kháng nấm
1.2.5.1.

Các thuốc kháng nấm

Điều trị nhiễm nấm xâm lấn cần dựa trên tác nhân nấm gây bệnh, mức
độ nặng và các biểu hiện lâm sàng của từng bệnh nhân. Thuốc điều trị nhiễm
nấm gồm các loại sau :
1.2.5.1.1.

Nhóm Polyenens: Amphotericin B

Amphotericin được tìm ra từ năm 1956, là một trong số 200 chất thuộc
họ kháng sinh polyene. Mặc dù đã được sử dụng trên 50 năm nay, thuốc vẫn

là lựa chọn trong điều trị nhiều bệnh lý nhiễm nấm xâm nhập do vẫn duy trì
được hoạt tính với nhiều loại nấm


18
- Cơ chế tác động: Amphotericin B tác động thông qua kết hợp với
sterols ở màng tế bào nấm, tạo thành các kênh qua màng gây rò tế bào và làm
chết tế bào. Sterol của vách tế bào nấm là ergosterol, còn sterol của tế bào
người lại là cholesterol, vì vậy amphotericin B không có tác dụng diệt khuẩn
và không độc với người
- Dược động học: Không hấp thu qua đường uống, gắn vào protein huyết
tương tới 95%, chủ yếu vào β-lipoprotein. Chỉ dùng đường truyền tĩnh mạch,
thấm tốt vào các mô gan, lách, phổi, thận. Nồng độ trong dịch bao khớp bằng
khoảng 2/3 nồng độ huyết tương, nhưng chỉ 2-3% vào được dịch não tủy.
Thời gian bán thải khoảng 15 ngày. Thải trừ chậm qua thận trong vài ngày.
- Chỉ định: Amphotericin B được chỉ định trong điều trị nhiễm
Aspergillus, Candida, Blastomyces, Cryptococus, Coccidioides, đặc biệt là
các trường hợp nhiễm nấm nặng, đe dọa tính mạng.
- Chống chỉ định:
 Dị ứng với Amphotericin B và các thành phần của thuốc
 Suy gan, suy thận nặng
 Thận trọng: Phụ nữ mang thai
- Liều lượng: Amphotericin B được dùng qua truyền tĩnh mạch với liều
1-1.5 mg/kg/ngày
- Tương tác thuốc: Các tác nhân chống tân sinh có thể làm tăng độc tính
tiềm tàng trên thận, co thắt phế quản và hạ huyết áp; corticosteroids, digitalis
và thiazide có thể gây hạ Kali máu. Nguy cơ độc cho thận tăng khi kết hợp
cyclosporine, aminoglycosides, tacrolimus, cisplatin, acetazolamide. Dùng
amphotericin B phối hợp với zidovudine làm tăng nguy cơ độc cho thận và hệ
tạo máu

- Độc tính: Độc tính liên quan đến việc truyền thuốc: rét run, sốt, nhức
đầu, nôn, hạ huyết áp. Cần giảm tốc độ truyền hoặc giảm liều. Dùng thuốc hạ
sốt, kháng histamin hoặc corticoid trước truyền.
- Độc tính muộn: Tổn thương ống thận, tăng ure máu (80%), toan máu,
tăng thải Kali, Magne. Ngoài ra còn thấy bất thường chức năng gan, thiếu
máu do giảm sản xuất erythropoietin của thận.


19
- Loại chế phẩm thường dùng là amphotericin B dạng desoxycholate
thường liên quan rất nhiều đến độc tính, trước hết là rối loạn chức năng thận
và độc tính liên quan đến việc truyền thuốc. Dạng chế phẩm lipid là phức hợp
amphotericin B-lipid, liposomal amphotericin B và dung dịch keo giúp phân
tán amphotericin B.
1.2.5.1.2. Nhóm echinocandin
Echinocandin là nhóm các lipopeptids với phổ hoạt tính kháng nấm
rộng, bao gồm các chất như caspofungin, anidulafungin và micafungin.
Caspofungin được FDA công nhận là thuốc điều trị nhiễm Candida máu từ
năm 2003
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp 1,3 β- D-glucan ở vách tế bào nấm.
Echinocandin là thuốc diệt nấm.
- Echinocandin có độ nhạy cao với hầu hết các Candida phân lập được,
bất kể tính nhạy cảm hay đề kháng của các chủng này với các azoles hoặc
amphotericin B. Tuy nhiên, cũng có một vài báo cáo lâm sàng đề cập đến việc
kháng Echinocandin ở các bệnh nhân nhiễm Candida máu. Các bệnh nhân có
nguy cơ cao kháng với triazol (đã sử dụng triazol trước đó, nằm viện kéo dài,
trong tình trạng bị ức chế miễn dịch nặng nề) nên được tích cực điều trị theo
kinh nghiệm bằng echinocandin trong khi chờ có kết quả kháng nầm đồ.
- Echinocandin có ít độc tính trên thận hơn so với amphotericin B, nhưng
việc sử dụng thuốc này ở các nước đang phát triển vẫn còn nhiều hạn chế do

giá thành cao và không phải lúc nào cũng sẵn có trên thị trường. Ngoài ra,
một số tác dụng không mong muốn khác có thể gặp khi dùng thuốc bao gồm:
rối loại tiêu hóa, sốt, hạ bạch cầu, hội chứng giả cúm, hạ Kali, tăng men gan,
một số phản ứng quá mẫn (ban đỏ, mẫn ngứa, phản vệ,…)
- Caspofungin:

Chỉ định: điều trị dự phòng các trường hợp nghi ngờ
nhiễm nấm ở những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính và sốt;
điều trị nhiễm nấm Candida máu, nhiễm Candida xâm lấn; điều
trị nhiễm Aspergillus xâm lấn.