KẾT QUẢ BAN đầu điều TRỊ CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP cố ĐỊNH cột SỐNG BẰNG vít QUA DA tại BỆNH VIỆN XANH pôn

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
CỘT SỐNG NGỰC- THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH
CỘT SỐNG BẰNG VÍT QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

Hà Nội - 2019


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Tổng quan về chấn thương cột sống ngực – thắt lưng............................3
1.1.1. Dịch tễ...............................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu các đốt sống......................................................................4
1.1.3. Giải phẫu các đốt sống trên C-arm...................................................6
1.2. Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực – thắt lưng.................................7
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................7
1.2.2. Cận lâm sàng.....................................................................................8
1.2.3. Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng:..........................11
1.3. Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng...................15
1.3.1. Theo Denis:.....................................................................................15
1.3.2. Theo phân loại TLICS ...................................................................15
1.3.3. Phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng............................16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................19
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu..................................................................20
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................20
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................20
2.3.1. Các chỉ tiêu thu thập trước mổ........................................................20
2.3.2. Các chỉ tiêu thu thập sau mổ...........................................................23


2.3.3. Phương pháp phẫu thuật.................................................................24
2.3.4. Xử lý số liệu....................................................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................29
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu............................................29
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật:...................................................29
3.2.1. Cơ chế chấn thương........................................................................29
3.2.2. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật:..........................30
3.2.3. Triệu chứng thần kinh trước phẫu thuật:.........................................30
3.2.4. Mức độ đau trước phâu thuật..........................................................31
3.3. Đánh giá hình ảnh trước phẫu thuật......................................................31
3.3.1.Vị trí chấn thương dựa trên Xquang cột sống:................................31
3.3.2.Vị trí chấn thương dựa trên CT cột sống:........................................32
3.3.3. Phân loại chấn thương theo X quang..............................................32
3.3.4. Phân loại chấn thương theo CT......................................................33
3.3.5.Giá trị góc Cobb trước phẫu thuật:..................................................33
3.3.6. Phân loại TLICS:............................................................................34
3.4. Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật:.......................................................34

3.4.1. Triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật:............................................34
3.4.2. Mức độ đau 12h sau phẫu thuật......................................................35
3.4.3 Mức độ đau 4 ngày sau phẫu thuật:.................................................35
3.4.4.Mức độ đau 1 tháng sau phẫu thuật:................................................36
3.5 Đặc điểm hình ảnh sau phẫu thuật:........................................................36
3.5.1 Giá trị góc Cobb sau phẫu thuật:.....................................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại Frankel trong đánh giá triệu chứng lâm sàng...................8
Bảng 1.2. Thang điểm TLICS trong chấn thương cột sống ngực thắt lưng....13
Bảng 2.1. Phân loại Gertzbein và Robbins....................................................24
Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính dân số nghiên cứu............................................29
Bảng 3.2: Đặc điểm cơ chế chấn thương........................................................29
Bảng 3.3: Phân bố hoàn cảnh chấn thương theo tuổi......................................30
Bảng 3.4: Phân bố thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật..............30
Bảng 3.5. Phân loại mức độ tổn thương theo Frankel.....................................30
Bảng 3.6: Mức độ đau trước phẫu thuật..........................................................31
Bảng 3.7: Vị trí chấn thương theo Xquang.....................................................31
Bảng 3.8: Vị trí chấn thương theo CT.............................................................32
Bảng 3.9: Phân loại chấn thương theo Xquang cột sống................................32
Bảng 3.9: Phân loại chấn thương theo Xquang cột sống................................33
Bảng 3.10: Giá trị góc Cobb trước phẫu thuật................................................33
Bảng 3.11: Phân loại TLICS...........................................................................34
Bảng 3.12 Phân loại mức độ tổn thương theo Frankel....................................34
Bảng 3.13: Mức độ đau 12h sau phẫu thuật....................................................35

Bảng 3.14: Mức độ đau 4 ngày sau phẫu thuật...............................................35
Bảng 3.15: Mức độ đau 1 tháng sau phẫu thuật..............................................36
Bảng 3.14: Giá trị góc Cobb sau phẫu thuật...................................................36


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc đại thể cột sống ..................................................................4
Hình 1.2. Cấu trúc đốt sống ngực D6 và L2.....................................................5
Hình 1.3. Cấu trúc dây chằng cột sống ............................................................6
Hình 1.4. Vị trí chân cung, đốt sống trên C arm...............................................7
Hình 1.5. Các hình ảnh XQ chấn thương cột sống ngực thắt lưng...................9
Hình 1.6. Góc Cobb..........................................................................................9
Hình 1.7. Hình ảnh CT và MRI 1 trường hợp chấn thương cột sống.............10
Hình 1.8. Phân loại Denis...............................................................................12
Hình 1.9. Các hình thái tổn thương theo phân loại AO...................................14
Hình 2.1. Thang điểm đau VAS......................................................................21
Hình 2.2. Cách đo góc Cobb (a)......................................................................22
Hình 2.3. Phân loại tổn thương theo AO.........................................................22
Hình 2.4. Đốt sống theo chiều “true AP” và “true lateral” trên C-arm..........24
Hình 2.5. Vị trí dùi cuống và bắt vít. Trên C-arm ở chiều trước – sau: vít ở vị
trí bờ trong cuống, tương ứng với đó ở chiều ngiêng: vít bắt đầu ở
bờ sau thân sống............................................................................26
Hình 2.6. Hướng C-arm thay đổi theo chiều các đốt sống..............................26
Hình 2.7. Đặt thanh nẹp dọc qua da bằng dụng cụ hỗ trợ 9............................27
Hình 2.8. Kiểm tra vít sau khi đã đặt nẹp dọc và ốc khóa trong trên bình diện
trước- sau và nghiêng....................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm
khoảng 6% các trường hợp chấn thương chung. Trong đó hay gặp nhất là chấn
thương tại vị trí ngực thắt lưng. Chấn thương cột sống ngực thắt lưng do
nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau, có thể để lại di chứng nặng nề nếu
không được cấp cứu kịp thời và điều trị đúng phương pháp. Chỉ định phẫu
thuật được đặt ra khi bệnh nhân có tình trạng mất vững về cơ học, thần kinh.
Theo hiệp hội cột sống AO [26], mục tiêu sau phẫu thuật nhằm đạt được các
yếu tố bất động đoạn gãy, phục hồi bất thường về mặt giải phẫu, có thể tập
vận động sớm sau phẫu thuật. Trong lịch sử phát triển, đã có nhiều phương
pháp cố định cột sống được ra đời, tuy nhiên hiện nay phương pháp cố định
cột sống bằng vít qua cuống vẫn là sự lựa chọn ưu tiên hàng đầu của các phẫu
thuật viện.
Nhìn chung, các phương pháp này đều cần đường mổ dài, tách cơ cạnh
sống nhiều nhằm bộc lộ vị trí bắt vít. Một vài trường hợp ghi nhận bệnh nhân
mất máu nhiều, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài, dùng thuốc
giảm đau nhiều sau mổ. Có trường hợp ghi nhận bệnh nhân tổn thương cơ
lưng gây thoái hóa và teo cơ sau đó.
Chính vì vậy, với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ hỗ trợ trong
phẫu thuật cột sống, nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu và đặt vấn đề thực hiện
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong các bệnh lý cột sống. Khi thực hiện kỹ
thuật xâm lấn tối thiểu tùy vào từng loại tổn thương, đường mổ, diễn tiến lâm
sàng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà có nhiều phương pháp như bắt vít
chân cung qua da, tạo hình thân sống và điều chỉnh độ gập góc bằng xi măng
sinh học, phẫu thuật xâm lấn tổi thiểu cắt thân sống và đặt lồng, phẫu thuật


2

xâm lấn tối thiểu giải áp và làm cứng liên đốt sống qua lối sau bên hoặc qua

lổ liên hợp…
Phương pháp phẫu thuật bắt vít chân cung qua da gần đây được thực
hiện ở nhiều bệnh viện cho nhóm bệnh chấn thương cột sống ngực thắt lưng
và sơ bộ bước đầu cho thấy: về mặt kết quả sau phẫu thuật, hai phương pháp
bắt vít chân cung qua da và mổ hở tương đương như nhau nhưng phẫu thuật
bắt vít chân cung qua da có nhiều ưu điểm như: mức độ đau sau mổ ít hơn, ít
mất máu, thời gian nằm viện ngắn, ít gây tổn thương cơ lưng như phương
pháp mổ hở.
Hiện tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Xanh Pôn đang triển khai
kỹ thuật bắt vít chân cung qua da trong phẫu thuật chấn thương cột sống thắt
lưng. Đây là phương pháp phẫu thuật mới, còn ít các công trình đánh giá về
độ an toàn cũng như hiệu quả của phương pháp này trên thực tế tại Việt Nam,
vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả ban đầu điều trị chấn
thương cột sống ngực thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống bằng
vít qua da tại Bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 01/ 2018 đến 01/ 2019” với hai
mục tiêu:
1.

Nhận xét kết quả ban đầu phẫu thuật bắt vít qua da điều trị bệnh
nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng từ tháng 01/2018 đến
01/2019.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật bắt vít qua da điều
trị bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng từ tháng 01/2018
đến 01/2019.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về chấn thương cột sống ngực – thắt lưng
1.1.1. Dịch tễ
Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là một thương tổn thường gặp.
Theo nghiên cứu đoàn hệ thực hiện bởi Hu và cộng sự tại Mỹ [22], tỷ lệ chấn
thương cột sống khoảng 64/100000 dân mỗi năm. Trong số đó 20% là chấn
thương cột sống cổ, 30% tổn thương ở tầng ngực, 50% chấn thương tại vị trí
thắt lưng cùng. Trong các nguyên nhân gây chấn thương, tai nạn giao thông
thường gặp nhất 36,7%, tiếp theo sau đó là chấn thương do té ngã chiếm
34,4%. Cũng theo nghiên cứu này trong các bệnh nhân chấn thương ngực thắt
lưng, vị trí tổn thương hay gặp nhất là vùng bản lề ngực thắt lưng, chiếm
khoảng 50-60% các trường hợp.
Theo nghiên cứu khác thực hiện bởi Magerl và Engelhardt [34] trên
1446 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng ghi nhận tổn thương
vùng bản lề ngực thắt lưng thường gặp nhất với 28% tại L1, 17% tại T12 và
12% tại L2. Vùng bản lề ngực thắt lưng là nơi dể bị tổn thương nhất do các
đặc điểm về mặt giải phẫu học:
- Là nơi chuyển tiếp từ vùng cột sống ngực cứng chắc ít di động sang
vùng thắt lưng khả năng di động nhiều.
- Xương sườn vùng T11 và T12 không gắn trực tiếp vào xương ức và
đươc xem là xương sườn tự do.
- Mặt khớp vùng thắt lưng theo mặt phẳng đứng dọc khác với mặt khớp
vùng cột sống ngực theo mặt phẳng trán.


4

1.1.2. Giải phẫu các đốt sống
Cột sống người gồm 33 xương chia làm 5 đoạn: 7 đốt sống cổ, 12 đốt
sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 xương cùng, 4 xương cụt. Trong đó đoạn
cột sống vùng cổ và thắt lưng ưỡn ra trước, di động tốt khác với đoạn ngực,
gù cứng chắc và ít di động do được bảo vệ bởi khung xương lồng ngực. Trong
điều kiện sinh lý bình thường, trục của xương sống và cả thân mình luôn được
duy trì trên đường thẳng nối dài từ mỏm răng C2 đến ụ nhô xương cùng nhờ
phức hợp cơ xương dây chằng.

Hình 1.1. Cấu trúc đại thể cột sống (Nguồn: Benzel, 2017 [5] )
Có thể chia cột sống ngực thắt lưng ra làm 3 phần, đoạn ngực cao: D1D11, đoạn bản lề D12-L1, đoạn thắt lưng thấp L2-L5. Các đốt sống đoạn này
nhìn chung có cấu trúc gần giống nhau, gồm thân đốt sống hình trụ phía
trước, phần sau gồm cuống sống, mảnh sống, gai sau, hai bên là gai ngang.
Các thành phần này nối tiếp với nhau từ trên xuống tạo thành ống sống chứa


5

tủy sống bên trong, hai bên tạo thành các lỗ liên hợp là nơi thoát ra của các rễ
thần kinh.

Hình 1.2. Cấu trúc đốt sống ngực D6 và L2 (Nguồn: Benzel, 2017 [5] )
Cung đốt sống từ phần rìa, phần vành của mặt sau thân đốt sống quây lại
thành lỗ đốt sống, gồm cuống cung đốt sống phía trước và mảnh cung đốt sống
phía sau. Cuống cung đốt sống có 2 cột: cột phải và cột trái. Bờ trên và bờ dưới
của cuống cung đốt sống lõm lại tại thành khuyết đốt sống, Khuyết dưới của một
đốt sống và khuyết trên của một đốt sống ngay dưới hợp lại thành lỗ gian đốt, nơi
dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới của cuống. Cuống cung là
phần vững nhất của đốt sống và là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột
trụ phía sau về phía thân đốt. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay,

duỗi, nghiêng sang bên của cột sống. Đây chính là một cấu trúc lý tưởng để lắp
đặt các phương tiện cố định phía sau cột sống. Khi cuống lành lặn, cố định bằng
vít qua cuống sẽ tạo nên một sự bất động vững cho cả 3 cột trụ của cột sống.
Các đoạn cột sống được liên kết với nhau bằng hệ thống các dây chằng
và đĩa đệm. Cấu tạo dây chằng chủ yếu gồm các sợi elastin và colagen, giúp
kiểm soát và duy trì cấu trúc cột sống trong giới hạn vận động bình thường.


6

Đĩa đệm cấu tạo bao gồm nhân đệm ở giữa, được bao quanh bởi vòng xơ và
cố định trong khoang giữa hai thân sống bởi dây chằng dọc trước và dây
chằng dọc sau.

Hình 1.3. Cấu trúc dây chằng cột sống ( Nguồn Benzel, 2017 [5] )
1.1.3. Giải phẫu các đốt sống trên C-arm
- Để thực hiện kỹ thuật bắt vít chân cung qua da, phẫu thuật viên cần
nắm được các cấu trúc cột sống trên hình ảnh C-arm.
- Yêu cầu về mặt cường độ tia: thấy rõ các cấu trúc giải phẫu trên hai
bình diện trước sau và bình diện nghiêng. Đặt tư thế bệnh nhân và Carm sao cho trên bình diện trước sau hai tấm tận thân sống là hai đường
thẳng song song nhau, mỏm gai nằm giữa dưới thân sống.
- Trên bình diện trước sau: thân sống dạng hình hộp, hai chân cung hình
tròn ở ½ trên ngoài của thân sống, mỏm gai nằm ½ giữa dưới so với
thân sống.
- Cần bắt vít vào điểm 3h đối với chân cung bên phải và 9h đối với chân
cung bên trái.
- Trên bình diện ngang xác định được chân cung và thân sống.


7

Hình 1.4. Vị trí chân cung, đốt sống trên C arm
1.2. Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực – thắt lưng
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Cơ chế chấn thương: thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động,
tai nạn giao thông, có thể đi kèm tổn thương tại các cơ quan khác. Tại thời
điểm chấn thương thường có sự kết hợp của nhiều loại lực: nén ép, giằng xé,
cúi, ngửa, xoay...
Tổn thương tại chổ: sưng, vết xuất huyết ở da, ấn đau chói cột sống,
khe liên gai dãn….
Tổn thương thần kinh: bệnh nhân có thể không ghi nhận triệu chứng
thần kinh hoặc biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng tổn thương rễ hoặc tủy.
Các tổn thương đi kèm: theo y văn ghi nhận 20% [35] trường hợp các
bệnh nhân chấn thương cột sống mức độ nặng có thêm tổn thương ở ít nhất
một tầng cột sống khác. Trong các trường hợp này, bệnh nhân có thể đi kèm
tổn thương các cơ quan khác như: chấn thương ngực kín, tràn máu màng phổi,
gãy xương chậu, phình bóc tách động mạch do chấn thương....


8

Bảng 1.1. Phân loại Frankel [16] trong đánh giá triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu

Điểm

Không co cơ khi cố gắng vận động

0/5

Co cơ nhưng không phát sinh động tác

1/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có lực cản

2/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi có lực sức cản

3/5

Vận động được chi trên mặt phẳng khi có lực sức cản ngược chiều

4/5

Vận động bình thường

5/5

1.2.2. Cận lâm sàng

 Xquang cột sống thắt lưng thẳng- nghiêng
- Là xét nghiệm thực hiện đầu tiên trong chẩn đoán chấn thương
cột sống do có ưu điểm nhanh, linh hoạt, chi phí thấp.
- Cần đánh giá các cấu trúc cột sống:
- Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống
- Trạng thái nguyên vẹn các cấu trúc đốt sống ( thân sống, chân cung,
mỏm gai…)
- Đo góc Cobb: đề xuất vào năm 1948 bới John Robert Cobb [27], ban

đầu nhằm giúp phân loại các trường hợp gù vẹo cột sống [40]. Về sau
góc Cobb được các tác giả khác sử dụng trong bệnh lý chấn thương cột
sống [28], nhằm theo dõi tình trạng gù tiến triển đối với những bệnh
nhân điều trị nội khoa hoặc để đánh giá trước và sau mổ. Cách đo góc
Cobb: là góc xác định bởi bờ trên thân sống trên đốt gãy và bờ dưới
thân sống dưới đốt gãy. Tác giả khác [30],[31] đề nghị xác định góc
nhọn giữa 2 giao tuyến của 2 đường thẳng trên. Về mặt hình học, 2
cách tính trên là như nhau.


9

Hình 1.5. Các hình ảnh XQ chấn thương cột sống ngực thắt lưng
“Nguồn AOSpine Masters series., 2016” [50]

Hình 1.6. Góc Cobb (Nguồn : “ Cobb, 1948 [27] )

 Cắt lớp vi tính cột sống
Vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương cột sống ngực thắt
lưng [50]. Theo nghiên cứu thực hiện bởi Brown và cộng sự [7] trên 3537
trường hợp lâm sàng: trong chẩn đoán phân loại chấn thương cột sống,
Xquang cột sống quy ước có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá
trị tiên đoán âm lần lượt là 54%, 90%, 63%, 92% so với tỷ lệ 97%, 99%,
97%, 99% của CT cột sống. Có khoảng 11% (35 trường hợp) được phát hiện
thương tổn lớn trên CT nhưng không phát hiện trên Xquang quy ước. Một
nghiên cứu khác [3] ghi nhận có 25% các trường hợp gãy vỡ chẩn đoán nhầm


10

là gãy nén ép trên Xquang. Chính vì độ nhạy thấp của Xquang quy ước trong
chẩn đoán, nhiều tác giả đề nghị trong các trường hợp nguy cơ tổn thương
cao, CT cột sống nên được khuyên dùng như là phương tiện tầm soát và chẩn
đoán tổn thương. CT cũng có vai trò quan trọng hơn Xquang quy ước trong
theo dõi sau mổ, đặc biệt khi cần đánh giá vị trí vít trong chân cung...

 MRI cột sống
Đánh giá tốt cấu trúc mô mềm, phức hợp dây chằng, đĩa đệm. Trong
những trường hợp bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú, MRI khuyên
dùng để phát hiện tổn thương tủy do mảnh rời xương đĩa đệm, máu tụ màng
tủy… MRI cũng giúp phát hiện các tổn thương phức hợp dây chằng nhằm hỗ
trợ phân loại chấn thương theo hiệp hội cột sống AO và thang điểm TLICS.

Hình 1.7. Hình ảnh CT và MRI 1 trường hợp chấn thương cột sống
“Nguồn AOSpine Masters series., 2016” [50]


11

1.2.3. Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng:
Năm 1929, dựa trên cơ chế chấn thương, Boehler [12] là tác giả đầu tiên
đề xuất phân loại tổn thương gồm 5 nhóm: gãy nén ép dọc trục, gấp quá mức ra
trước, kéo dãn quá mức, gãy do giằng xé, gãy do xoắn vặn gây trật cột sống.
Khái niệm mất vững cột sống được đề cập đầu tiên bởi tác giả Watson
Jones [54], là yếu tố quan trọng trong quyết định điều trị chấn thương cột
sống. Định nghĩa về vững cột sống [35]: khả năng giới hạn di lệch cấu trúc
cột sống trong điều kiện vận động sinh lý bình thường nhằm ngăn ngừa tổn
thương tủy sống, rễ thần kinh cũng như ngăn ngừa biến dạng, đau do những
thay đổi về cấu trúc.
Tác giả Nicoll [10] nghiên cứu trên 152 trường hợp, nêu lên 4 yếu tố

đóng vai trò quan trọng giúp làm vững cột sống gồm: thân sống, đĩa đệm, mặt
khớp, các cấu trúc dây chằng.
1.2.3.1. Phân loại Denis [11]
Được phát biểu vào năm 1983, Denis [11] chia cột sống làm 3 cột :
- Cột trước: dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt, nửa trước đĩa đệm.
- Cột giữa: dây chằng dọc sau, nửa sau thân đốt, phần sau đĩa đệm, chân
cung.
- Cột sau: toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dây chằng
liên gai.


12

Hình 1.8. Phân loại Denis (Nguồn: “Daniel H.Kim., 2006” [8] )
1.2.3.2. Phân loại theo Magerl:
Năm 1994, Magerl [33] đưa ra phân loại về hình thái học chấn thương
cột sống ngực thắt lưng dựa trên phân loại của AO trong đánh giá chấn
thương chi. Phân loại Magerl gồm 3 loại:
- Loại A: vỡ lún do lực ép.
- Loại B: chấn thương do gấp hoặc duỗi.
- Loại C: chấn thương do gãy trật.
Mỗi loại đươc phân chia thành nhiều nhóm nhỏ tùy theo hình thái tổn
thương. Tuy vậy phân loại Magerl không được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng
do tính phức tạp của nó.
1.2.3.3. Phân độ TLICS:
Chính vì tính phức tạp trong phân loại tổn thương và yêu cầu cần một
thang điểm tin cậy trong thực hành lâm sàng, năm 2005, phân độ TLICS [25]
trong đánh giá chấn thương cột sống ngực thắt lưng được ra đời dựa trên sự
đồng thuận của các chuyên gia trong lĩnh vực chấn thương cột sống trên thế
giới. Mục đích của thang điểm TLICS nhằm đưa ra một hướng dẫn trong phân

13

loại và chỉ định phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân chấn thương ngực thắt lưng
nói chung [46],[48].
Phân loại TLICS đánh giá các yếu tố: hình thái tổn thương, phức hợp
dây chằng đĩa đệm, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các yếu tố nói trên sẽ
được đánh giá và cho điểm. Điểm số chung cuộc càng cao, mức độ tổn
thương càng nặng, vai trò của phẫu thuật càng được đề cao. Phân loại của
TLICS đóng vai trò là một yếu tố hướng dẫn không phải là một chỉ định phẫu
thuật tuyệt đối cho mọi bệnh nhân
Bảng 1.2. Thang điểm TLICS trong chấn thương cột sống ngực thắt lưng [25]
Phân loại TLICS
Loại
Điểm
Gãy lún
1
Gãy vỡ
2
Hình ảnh học
Gãy kéo dãn
3
Gãy trật
4
Bình thường
0
Tổn thương rễ
2
Triệu chứng lâm sàng Tổn thương tủy hoàn toàn

2
Tổn thương tủy không hoàn toàn
3
Hội chứng chùm đuôi ngựa
3
Còn nguyên vẹn
0
Phức hợp dây chằng
Không xác định
2
sau
Tổn thương
3
Tổng điểm:
<= 3 điểm :Điều trị nội khoa
4 điềm : Nội khoa hoặc phẫu thuật
>= 5 điểm :Phẫu huật
1.2.3.4. Phân loại theo hiệp hội cột sống AO
Năm 2013, phân loại AO [39],[47] trong đánh giá bệnh nhân chấn
thương cột sống thắt lưng được giới thiệu lần đầu bởi hiệp hội cột sống AO.
Dựa trên phân loại của Magerl [33], một nhóm các chuyên gia phẫu thuật cột


14

sống đánh giá hơn 750 trường hợp lâm sàng để đưa ra phân loại này. Phân
loại của AO bao gồm cả các điểm mạnh trong đánh giá hình thái chấn thương
của phân loại Magerl cũng như đánh giá phức hợp dây chằng sau theo phân
loại TLICS.

Hình 1.9. Các hình thái tổn thương theo phân loại AO
(Nguồn : www. aospine.org/TLclassification)
1.3. Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng
1.3.1. Theo Denis:
Tác giả đề ra khái niệm mất vững về cơ học và thần kinh, được xem là
mất vững cơ học khi tổn thương từ hai cột trở lên. Theo tác giả [36]:


15

- Thương tổn nhỏ: không có chỉ định phẫu thuật.
- Gãy nén ép: được xem là không vững khi:
o Gãy nén ép 1 tầng : xẹp > 50% chiều cao thân sống, góc gù > 300
o Gãy nén ép 3 tầng liên tục trở lên
o Gù lưng tiến triển, nguy cơ cao khi bề cao phần trước thân sống
xẹp hơn 75%, tầng thắt lưng nguy cơ gù tiến triển hơn tầng ngực.
- Gãy cột giữa: đa phần là mất vững trừ các trường hợp sau
o Gãy trên T8, xương lồng ngực và xương sườn còn nguyên vẹn
o Dưới L4 và cột sau còn nguyên vẹn
- Gãy cột sau: không cần phẫu thuật nếu chỉ tổn thương cột sau đơn
thuần, có thể gù lưng tiến triển (đặc biệt ở trẻ em).
- Gãy vỡ: xem xét phẫu thuật khi
o Hẹp hơn 50% ống sống
o Gù trên 200, gù tiến triển
o Có dấu hiệu thần kinh khu trú
o Gãy dây đai (Chance’s fracture), gãy trật: loại gãy không vững,
có chỉ định mổ
1.3.2. Theo phân loại TLICS [25]
Được giới thiệu ở trên, đề xuất năm 2005 nhằm giúp hỗ trợ bác sĩ lâm
sàng ra quyết định phẫu thuật. < 3 điểm: điều trị nội khoa, 4 điểm: nội khoa

hoặc phẫu thuật, >4 điểm: phẫu thuật.


16

1.3.3. Phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng
1.3.3.1. Sơ lược về phẫu thuật cố định cột sống
Mục tiêu phẫu thuật bao gồm: làm cố định đoạn cột sống gãy, nắn
chỉnh cột sống về tư thế sinh lý bình thường, giải áp cấu trúc thần kinh khi có
chèn ép.
Trong lịch sự phát triển của phẫu thuật cột sống, đã có rất nhiều
phương pháp cố định cột sống ra đời, từ các phương pháp cố định thô sơ như
bó bột và bất động, đến các phương pháp tiên tiến hơn như dùng móc và chỉ
thép cố định cung sau cột sống vào thanh giằng (Harrington 1958). Đến năm
1963, Roy-Camille đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung.
Từ đó trở về sau, một loạt các tác giả khác như Margerl (1977), Dick (1985),
Cotrel và Dubousset (1989) đã phát triển, cải tiến và hoàn thiện cả về kĩ thuật
cũng như dụng cụ cố định cột sống bằng vít qua cuống cung qua lối sau. Song
song với đó, là sự phát triển cả kĩ thuật cố định cột sống lối trước.
1.3.3.2. Giới thiệu về phẫu thuật bắt vít qua da:
Với sự ra đời và phát triển của các dụng cụ trong phẫu thuật cột sống
cũng như sự hỗ trợ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học trước và
trong mổ, phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu đã có sự phát triển mạnh mẽ
trong thập niên trở lại đây. Phẫu thuật xâm lấn cột sống tối thiểu được kỳ
vọng sẽ mang lại kết quả tương tự như phương pháp mổ hở truyền thống
nhưng ít biến chứng, khả năng phục hồi sớm sau mổ tốt hơn. Phẫu thuật bắt
vít chân cung qua da là một trong số các kỹ thuật trong phẫu thuật xâm lấn
cột sống tối thiểu.
Năm 2001, nhờ có sự phát triển của C-arm cũng như sự ra đời của các
dụng cụ tiên tiến trong phẫu thuật cột sống mà cụ thể là dụng cụ hỗ trợ đặt

rod qua các vít đa trục qua da, phương pháp này lần đầu tiên được tác giả
Foley [14] thực hiện cho nhóm bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng.


17

Từ đó đến nay, phẫu thuật bắt vít chân cung qua da ngày càng phát
triển, có nhiều cải tiến như từ hạn chế ban đầu chỉ thực hiện được tại tầng thắt
lưng (do ban đầu thanh rod có dạng cong theo chiều cột sống thắt lưng) đến
nay có thể thực hiện được tại tầng ngực, có thể bắt được nhiều tầng hơn
trước, kỹ thuật mở rộng hơn cho nhóm bệnh nhân chấn thương, u [2]…
1.3.3.3. Ưu nhược điểm của phương pháp bắt vít qua da
 Ưu điểm
- Ít gây tổn thương cơ do vén, bóc tách để bộc lộ điểm bắt vít.
- Không làm tổn thương, phá hủy phức hợp gân xương của các cơ cạnh
sống, đặc biệt là nơi bám tận lên gai sau, mặt khớp trên của cơ lưng.
- Ít gây tổn thương các cấu trúc thần kinh mạch máu.
- Nhiều nghiên cứu [20],[29],[42],[44] cho thấy với thời gian theo dõi 1
tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm sau phẫu thuật, giữa 2 phương
pháp không cho thấy khác biệt về kết quả phẫu thuật khi so sánh giữa
góc Cobb, chiều cao thân sống nhưng với phương pháp bắt vít qua da
bệnh nhân ít đau sau mổ, mức độ hồi phục sau mổ sớm hơn so với mổ
hở, hạn chế mất máu, giảm tỷ lệ tuyền máu.
 Nhược điểm
- Phẫu thuật viên tiếp xúc với tia X nhiều.
- Không hàn xương.
- Không giải áp thần kinh.
- Hạn chế nắn chỉnh phần cột sống gãy hơn so với mổ hở.
 Chỉ định phẫu thuật bắt vít qua da trên bệnh nhân chấn thương cột sống
ngực thắt lưng:

- Bệnh nhân được xếp loại theo phân độ TLICS ≥ 4.
- Gãy cột sống loại A2, A3, A4, B1, B2 theo hiệp hội cột sống AO.
- Không dấu thần kinh khu trú.


18

 Chống chỉ định
- Bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật.
- Bệnh nhân béo phì, khó xác định hình ảnh chân cung dưới C-arm
(chống chỉ định tương đối).
1.3.3.4. Biến chứng của phương pháp phẫu thuật bắt vít qua da
Ngoài các biến chứng gặp trong phẫu thuật cột sống thông thường như:
biến chứng nội khoa (bệnh lý tim mạch, hô hấp, thuyên tắc tĩnh mạch sâu...),
nhiễm trùng cột sống (nhiễm trùng nông, nhiễm trùng sâu), biến chứng thần
kinh..., phẫu thuật bắt vít qua da cần chú ý các biến chứng sau:
- Vít không vào chân cung: bắt vít không vào chân cung vào trong ống
sống nguy cơ tổn thương cấu trúc thần kinh, bắt vít không vào chân
cung ra ngoài chân cung ảnh hưởng độ vững cột sống. Gertzbein [17] là
tác giả đầu tiên phân loại các mức độ vít không vào chân cung vào
trong ống sống. Về sau có nhiều phân loại khác của tác giả Youkilis
[58], phân loại Gertzbein mở rộng...
- Tổn thương thành trước thân sống: do khi đâm K-wire vào thân sống
hoặc lúc bắt vít đẩy K-wire ra trước, là biến chứng nguy


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống ngực – thắt lưng,
được mổ cố định cột sống bằng phương pháp bắt vít qua da tại khoa Phẫu Thuật
Thần Kinh bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương tại vị trí cột sống ngực thắt
lưng dựa trên kết quả Xquang và CT cột sống
- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khi tính điểm theo TLICS ≥ 4
- Phân loại hình thái tổn thương cột sống dựa trên kết quả chụp CT: A2,
A3, A4, B1, B2
- Bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Bệnh nhân được mổ bằng phương pháp cố định cột sống bằng vít qua da.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân lún đốt sống do tình trạng loãng xương nặng: T-score <
-2.5, lao xương, u xương…
- Bệnh nhân có các chấn thương nặng đi kèm như: chấn thương sọ não,
chấn thương ngực – bụng… ảnh hưởng đến đánh giá kết quả sau mổ.
- Bệnh nhân có bệnh mãn tính ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu: bệnh
tim mạch, đái tháo đường, suy gan, suy thận…
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu


20

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và
loại trừ.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu

- Tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuât, điều trị và theo dõi bệnh nhân
tại khoa Phẫu thuật thần kinh.
- Khám và đánh giá lại bệnh nhân sau mổ 1 tháng.
- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án tại khoa Phẫu thuật thần kinh và
Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Xanh Pôn.
- Sử dụng bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Các chỉ tiêu thu thập trước mổ
2.3.1.1. Đánh giá chung
- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI của người bệnh
- Địa dư, nghề nghiệp.
- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương: ngã cao, TNGT, TNSH
- Sơ cứu ban đầu, thời gian chấn thương tới lúc vào viện: chia làm 3
mốc: < 6h, 6-24h, > 24h
2.3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
- Toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ
- Tại chỗ: đau, sưng nề bầm tím: đánh giá mức độ đau trước phẫu thuật
theo thang điểm Wong Baker (VAS) theo hình 2.1