NGHIÊN cứu ĐáNH GIá PHÂN LOạI mức độ NặNG và kết QUả điều TRị đợt cấp BệNH PHổI tắc NGHẽN mạn TíNH THEO GOLD, ANTHONISEN và ATSERS tại BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NGC

NGHIÊN CứU ĐáNH GIá PHÂN LOạI MứC Độ NặNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN
MạN TíNH
THEO GOLD, ANTHONISEN Và ATS/ERS TạI
BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Lao
Mó s : 60720150
CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. NGUYN VIT NHUNG


HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)

BiPAP

: Bilevel Possitive Airway Pressure (Thông khí hai mức áp lực dương)

BPTNMT

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT

: COPD Assessment test (Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT)

CNTK

: Chức năng thông khí

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CS

: Cộng sự

EPAP

: Expiratory Possitive Airway Pressure(Áp lực dương thở ra)

ERS

: European Respiratory Society

FEV1

: Forced expiratory volume in one second
(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên)

FEV1/FVC

: Chỉ số Geansler

FEV1/VC

: Chỉ số Tiffeneau

FiO2

: Fraction of inspired oxygen (nồng độ oxy trong hỗn hợp khí thở vào)

FVC

: Forced vital capcity (Dung tích sống thở mạnh)

GOLD

: Global initiative for chornic Obstructive lung Disease
(Chương trình sáng kiến toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính)

IPAP

: Inspiratory Possitive Airway Pressure (Áp lực dương hít vào)

mMRC

: Modified Medical Research Council
(Bộ câu hỏi đánh giá khó thở có sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa)

PEEP

: Positive end-expiratory pressure (Áp lực dương cuối thở ra)

TKNTKXN

: Thông khí nhân tạo không xâm nhập


DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD-Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là bệnh lý hô hấp mạn tính đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra
không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên
quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử và khí độc hại, trong
đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT)

thực sự trở thành gánh nặng toàn cầu vì tính phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí
điều trị cao và hậu quả gây tàn phế. Bệnh trở thành một thách thức lớn với sức khỏe
toàn cầu.
Đây là nguyên nhân hàng đầu về bệnh tật và tử vong trên thế giới. Các nghiên
cứu điều tra cho thấy tỷ lệ tử vong COPD đang gia tăng [1]. Năm 2014, bệnh đã
đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh phổ biến nhất toàn cầu.
Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó
thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến
đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị. Theo thống kê trung bình mỗi năm
một bệnh nhân BPTNMT có từ 1,5 – 2,5 đợt cấp/năm [2].
Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp tăng
CO2 máu có toan máu khoảng 10% [3]. Tỉ lệ tử vong ở thời điểm một năm sau khi
xuất viện ở nhữngbệnh nhân cần hỗ trợ máy thở khoảng 40%, và tỷ lệ tử vong do các
nguyên nhân 3 năm sau nhập viện rất cao, chiếm 49% [4] [5]. Phòng ngừa, phát hiện
sớm và điều trị kịp thời đợt cấp là rất quan trọng để giảm gánh nặng của COPD.
Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp BPTNMT là rất quan trọng trong thực hành
lâm sàng, giúp tiên lượng và quyết định điều trị, dựa vào lâm sàng, tình trạng suy hô
hấp, các bệnh động mắc trên người bệnh. Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá đợt cấp
BPTNMT. Trong số đó, tiêu chuẩn của Anthonisen (1987), tiêu chuẩn của GOLD


6

2017, và tiêu chuẩn ATS/ERS là đơn giản và dễ áp dụng. Mỗi tiêu chuẩn có những
ưu điểm và hạn chế nhất định.

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu dợt cấp BPTNMT, đa số sử dụng tiêu
chuẩn Anthonisen 1987 trong lựa chọn người bệnh, nhưng còn thiếu nghiên cứu
đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD áp dụng trong thực hành lâm sàng, do vậy do
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đánh giá phân loại mức

độ nặng và kết quả điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD,
Anthonisen VÀ ATS/ERS tại bệnh viện phổi trung ương.” nhằm 2 mục tiêu:
1. Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn GOLD, Anthonisen

và ATS/ERS tại Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng
3/2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD theo mức độ nặng được
đánh giá trên tiêu chuẩn GOLD, Anthonisen và ATS/ERS tại Bệnh viện Phổi
Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 3/2020.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Định nghĩa BPTNMT liên tục thay đổi trong thời gian qua kể từ phiên bản đầu
tiên của GOLD năm 2001. Đến nay đã có nhiều định nghĩa khác nhau về BPTNMT.
Định nghĩa năm 2011: “COPD là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa và điều
trị. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm
tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc hại. Đợt cấp
và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [6].
Định nghĩa năm 2014 cũng không khác biệt so với định nghĩa năm 2011 và
một lần nữa khẳng định quan điểm COPD là bệnh toàn thân [7].
Định nghĩa năm 2017 nhấn mạnh đến sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và
giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang [8].
Định nghĩa năm 2018: “COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc
trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí

và/hoặc bất thường phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại [9].
1.1.1.2. Chẩn đoán BPTNMT [2].
Chẩn đoán xác định COPD theo hướng dẫn của GOLD 2018 dựa vào các yếu
tố [2], [9]:
- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ
động). Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề
nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi...
Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt).
- Ho, khạc đờm kéo dài là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho
ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong


8

1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi
sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng
sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức
để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn
hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp.
- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian.
- Khám lâm sàng:
+ Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng
thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi ý
(ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm BPTNMT. Nếu bệnh nhân
có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm.
+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít,
ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
+ Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím

môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh
mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính).
Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ BPTNMT như trên cần
làm thêm các thăm dò chẩn đoán: đo chức năng thông khí, chụp X-quang phổi, điện
tim... nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhân khác có triệu chứng
lâm sàng giống BPTNMT.
- Đo chức năng thông khí phổi: Hạn chế luồng khí thở ra (expiratory airflow
limitation) định nghĩa bởi tỷ số FEV1/FVC (forced vital capacity: dung tích sống
gắng sức) < giới hạn dưới của bình thường [10] hoặc bởi FEV 1/FVC < 70% theo
khuyến cáo GOLD [9].
+ Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là có đáp ứng trắc nghiệm giãn
phế quản khi FEV1 ± FVC tăng 200 ml và 12% sau 15 phút hít 400 mcg thuốc kích
thích β2 giao cảm [10]. Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là không phục hồi
hoàn toàn là khi FEV1/FVC < 70% sau trắc nghiệm giãn phế quản [9].
+ Hạn chế luồng khí thở ra là hậu quả kết hợp của viêm tiểu phế quản và khí
phế thủng mà mức độ đóng góp của từng phần thay đổi giữa các cá nhân [6]. Viêm
tiểu phế quản gây hẹp lòng đường thở, tăng kháng lực đường thở, cản trở luồng khí


9

đi ra khỏi phổi; khí phế thủng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn hồi quanh phế nang
làm giảm đàn hồi của phổi, giảm áp lực đẩy khí từ trong phế nang ra ngoài, hậu quả
chung làm giảm lưu lượng khí thở ra [11].
+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể có test
HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương
tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml).
+ Hạn chế luồng khí thở ra được phân loại nặng nhẹ dựa trên tỷ lệ % FEV1 dự đoán.
Một số điểm cần lưu ý
+ Cần trang bị máy đo CNTK đảm bảo đủ tiêu chuẩn và phải được định chuẩn

hằng ngày.
+ Kỹ thuật viên cần được đào tạo về đo CNTK và biết cách làm test hồi phục phế quản.
+ Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo chức năng hô hấp
ít nhất từ 4-6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối với LABA, LAMA.
- X-quang phổi [12], [13]:
+ BPTNMT ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh X-quang
phổi có thể bình thường.
+ Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng: trường
phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang
liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới
phổi phải có đường kính > 16mm.
+ X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng
của BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng phổi,
suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...
- CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT) [13]:
+ Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung
thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT.
+ Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng
phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.
- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động
mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải
(> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
- Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho
chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
- Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ


10

suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO 2 và xét

nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy
hô hấp hoặc suy tim phải.
- Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium,
rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa
chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.
+ Ứ khí phế nang (alveolar hyperinflation) là thuật ngữ sinh lý bệnh để chỉ
tình trạng khí ứ lại ở phế nang nhiều hơn bình thường: TLC > 120% dự đoán [14].
TLC tăng thường kèm tăng thể tích khí cặn RV (residual volume), dung tích khí cặn
chức năng FRC (functional residual capacity) [14]. BPNTMT giai đoạn nhẹ, RV và
FRC đã tăng nhưng TLC có thể vẫn còn trong giới hạn bình thường. BPTNMT giai
đoạn nặng, viêm tiểu phế quản và khí phế thủng làm khí bị bẫy lại trong phế nang,
RV và FRC có thể tăng rất nhiều so với TLC [14]. Bình thường, RV chiếm 30%
TLC và FRC chiếm 55% TLC [15]. Ứ khí phế nang có ý nghĩa lâm sàng khi FRC
và/hoặc RV > 120 – 130% dự đoán, RV/TLC > 35% [14].
+ Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí
Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng
CNTK [16].
+ Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối
loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNTK hoặc khi nghi
ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp [17].
Triệu chứng
Khó thở
Ho mạn tính
Khạc đờm

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá, thuốc lào
Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà
Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định FEV1/FVC < 70%
sau test phục hồi phế quản

Biểu đồ 1.1. Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018


11

1.1.2. Đợt cấp BPTNMT
1.1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân:
a) Định nghĩa đợt cấp:
Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT, hầu hết đều bao gồm hai điểm:
(1) Sự xấu đi so với bình thường của triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính;
(2) Cần sự thay đổi điều trị so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân.
- Theo GOLD 2016 [18]: Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng
bằng sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày và
đòi hỏi phải thay đổi thuốc.
=> Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một tình trạng bệnh từ giai đoạn
ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài những biến đổi thông thường hàng ngày và
đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy ở người bệnh đã được chẩn đoán
BPTNMT.
b) Nguyên nhân gây đợt cấp:
- Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế
quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus
pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis).
- Các nguyên nhân khác: Nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói, khí độc.
- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.

1.1.2.2. Lâm sàng đợt cấp BPTNMT [2]
Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng

hơn thường ngày, hoặc các trường hợp tuổi trung niên chưa có chẩn đoán, nhưng
xuất hiện các triệu chứng:


12

−

Triệu chứng hô hấp:

+

Ho tăng.

+

Khó thở tăng.

+

Khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ.

+

Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ.

−

Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:

+

Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn

(phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to…).
+

Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ,

giảm khả năng gắng sức…
+

Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở

chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi…
1.1.2.3. Các thăm dò chẩn đoán cho đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện
Với các dấu hiệu lâm sàng như đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm một số
xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:
Bảng 3.1. Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp BPTNMT
Xét nghiệm
thăm dò
Đo SpO2
Khí máu động mạch

Có thể phát hiện
Giảm oxy máu
Tăng CO2 máu, giảm oxy máu

Toan máu, kiềm máu
Chụp X-quang phổi Giúp phân biệt viêm phổi, phát hiện biến chứng

Thiếu máu, đa hồng cầu
Công thức máu
Tăng bạch cầu
Nhuộm Gram
Xét nghiệm đờm
Cấy đờm
Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ…
Điện tim

Siêu âm tim

Thiếu máu cơ tim cục bộ
Dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái
Giãn thất phải
Tăng áp lực động mạch phổi


13

Xét nghiệm

Có thể phát hiện

thăm dò
Rối loạn điện giải

Rối loạn chức năng gan, thận; tăng hoặc hạ đường huyết, các
rối loạn chuyển hóa
Sinh hóa máu

Tăng BNP, Pro-BNP: suy tim
Tăng D Dimer: Huyết khối – tắc động mạch phổi
Tăng các dấu ấn viêm: protein phản ứng C (CRP)

Tăng Procalcitonin
Chức năng thông Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: đo
khí

chức năng thông khí sau khi đợt cấp ổn định

1.1.2.4. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
Hiện nay chẩn đoán đợt cấp dựa hoàn toàn vào biểu hiện lâm sàng của bệnh
nhân, đó là những thay đổi cấp tính các triệu chứng hàng ngày (khó thở, ho, khạc
đờm). Trong tương lai một dấu ấn sinh học hoặc bộ dấu ấn sinh học sẽ cho phép
chẩn đoán căn nguyên chính xác hơn. Tuy nhiên dấu ấn sinh học lâm sàng cho bệnh
nhân giai đoạn ổn định vẫn chưa xác định được [8].
Người bệnh đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đột nhiên xuất
hiện một trong ba triệu chứng theo phân loại của Anthonisen 1987 [19]:
- Tăng khó thở.
- Tăng số lượng đờm.
- Thay đổi màu sắc đờm: xanh, vàng và đờm mủ.
1.1.2.5. Đánh giá mức độ nặng BPTNMT theo các tiêu chuẩn:
a. Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen [19]:
- Mức độ nặng: có cả 3 triệu chứng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm
chuyển thành đờm mủ.
- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
- Mức độ nhẹ: có 1 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng và có kèm theo một
trong các triệu chứng phụ sau: Triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên trong vòng 5

14

ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè hoặc tăng
nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường.
b. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi [20]:
Yếu tố đánh giá

Mức độ I

Mức độ II

Mức độ III

nặng
Tiền sử lâm sàng:
- Bệnh đồng mắc

+

+++

+++

kết hợp
- Tiền sử có nhiều

+

+++

+++

Trung bình/nặng

Nặng

Ổn định

Ổn định/không ổn

đợt cấp
- Mức

độ

nặng Nhẹ/trung bình

COPD
Khám thực thể:
- Huyết động

Ổn định

- Thở nhanh, co kéo

-

++

định

++

cơ hô hấp phụ
Triệu chứng còn sau

-

++

++

xử trí ban đầu
- Mức độ nhẹ: có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị hàng ngày.
- Mức độ trung bình: cần điều trị Corticosteroid toàn thân hoặc kháng sinh.
- Mức độ nặng: cần nhập viện hoặc khám cấp cứu.
Lưu ý: chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp BPTNMT
mức độ nặng, rất nặng hoặc có đe dọa cuộc sống hoặc có yếu tố nguy cơ gây đợt
cấp nặng.
c. Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT phân loại theo GOLD 2016 [18]:
C1. Tiêu chuẩn nhập viện:
-

Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm,
rối loạn ý thức.

-

Suy hô hấp.

-

Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím).

-

Đợt cấp BPTNMT thất bại với điều trị ban đầu.


15

-

Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện …).

-

Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà.
C2.. Chỉ định nhập khoa hồi sức tích cực

-

Khó thở mức độ nặng không đáp ứng với cấp cứu ban đầu.

-

Thay đổi tình trạng ý thức (lẫn lộn, chậm chạp, hôn mê)

-

Tình trạng thiếu oxy dai dẳng hoặc nặng lên (PaO2 < 5.3 kPa, 40mmHg) và/hoặc

toan hô hấp nặng hoặc xấu đi (pH < 7.25) dù đã hỗ trợ oxy và thở máy không xâm
nhập

-

Có chỉ định thở máy xâm nhập

-

Huyết động không ổn định – cần thuốc vận mạch.
C3.. Chỉ định thở máy không xâm nhập
Ít nhất một trong các điều kiện sau đây:

-

Toan hô hấp (pH máu động mạch ≤ 7.35 và/ hoặc PaC02 ≥ 6.0 kPa, 45 mmHg)

-

Khó thở nặng với các dấu hiệu lâm sàng gợi ý: mệt cơ hô hấp, tăng công hô hấp,
hoặc cả hai, như sử dụng các cơ hô hấp phụ, thở bụng nghịch thường hoặc co kéo
các cơ liên sườn.


16

C4. Chỉ định thở máy xâm nhập
-

Không dung nạp với thở máy không xâm nhập hoặc thở máy không xâm nhập thất

-

bại
Ngừng hô hấp hoặc ngừng tuần hoàn
Thở chậm kèm theo mất ý thức hoặc tình trạng thở ngáp
Giảm ý thức, kích thích không kiểm soát được bằng thuốc an thần.
Sặc số lượng lớn.
Giảm khả năng ho khạc đờm.
Nhịp tim < 50 lần/phút kèm theo giảm ý thức.
Rối loạn huyết động nặng không đáp ứng với truyền dịch và các thuốc vận mạch
Loạn nhịp thất trầm trọng.
Giảm oxy máu đe dọa tính mạng ở bệnh nhân không dung nạp thở máy không xâm
nhập.
1.1.2.6. Điều trị đợt cấp BPTNMT
a. Nguyên tắc điều trị [2]
- Mục tiêu điều trị đợt cấp COPD: giảm thiểu ảnh hưởng của đợt cấp hiện tại
và phòng ngừa sự xuất hiện các đợt cấp tiếp theo [21]. Tùy thuộc vào mức độ nặng
của đợt cấp và/hoặc mức độ nặng của những bệnh lý sẵn có, đợt cấp có thể điều trị
ngoại trú hoặc nội trú. Hơn 80% đợt cấp có thể điều trị ngoại trú [22] bằng thuốc
giãn phế quản, costicoid và kháng sinh.
- Khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, việc đầu tiên là liệu pháp oxy hỗ trợ và
xác định các dấu hiệu đe dọa đến tính mạng. Nếu có, bệnh nhân nên nhập ngay vào
khoa hồi sức tích cực. Nếu không bệnh nhân có thể được điều trị ở khoa cấp cứu
hoặc ở khoa thường.
- Điều trị đợt cấp BPTNMT gồm: điều trị thuốc, hỗ trợ hô hấp và điều trị hỗ trợ.
- Tiên lượng lâu dài sau nhập viện vì đợt cấp COPD xấu, với tỷ lệ tử vong sau
5 năm khoảng 50% [23]. Các yếu tố liên quan độc lập với tiên lượng xấu bao gồm
tuổi cao, chỉ số khối cơ thể thấp, bệnh đồng mắc (ví dụ, bệnh tim mạch hay,…), các
đợt nhập viện trước vì đợt cấp COPD, mức độ nặng về lâm sàng của đợt cấp và nhu

cầu oxy dài hạn tại nhà khi xuất viện [24]. Những bệnh nhân có các triệu chứng hô
hấp nặng hơn, hay gặp hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn, chức năng phổi kém,


17

khả năng gắng sức kém hơn, tỷ trọng phổi thấp và thành phế quản dày lên trên CTscan cũng tăng nguy cơ giảm thời gian sống sau đợt cấp BPTNMT [25].
b. Điều trị đợt cấp nặng nhưng chưa đe dọa tính mạng
• Đánh giá mức độ nặng của các triệu chứng, khí máu, X quang ngực.
• Áp dụng liệu pháp oxy hỗ trợ và đánh giá khí máu động mạch.
• Thuốc giãn phế quản:
- Tăng liều và/hoặc tăng số lần sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn
- Kết hợp thuốc cường beta2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholinergic
- Sử dụng buồng đệm hoặc khí dung
• Thêm corticosteroid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch
• Cân nhắc dùng kháng sinh (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) khi có dấu hiệu
nhiễm khuẩn
• Xem xét thông khí không xâm nhập
•Tại mọi thời điểm:
- Theo dõi cân bằng dịch và dinh dưỡng
- Cân nhắc tiêm dưới da heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp
- Xác định và điều trị các bệnh liên quan (ví dụ, suy tim, loạn nhịp tim)
- Theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh nhân
c. Phương tiện điều trị trong bệnh viện:
-

Hỗ trợ hô hấp: Liệu pháp oxy; Thông khí nhân tạo; Xâm nhập, không xâm nhập
Điều trị thuốc:Giãn phế quản; Corticosteroids; Kháng sinh
Điều trị hỗ trợ
c1. Điều trị bằng thuốc

c1.1. Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:
- Thuốc cường beta 2 dạng hít tác dụng ngắn có hoặc không kết hợp kháng
cholinergic tác dụng ngắn thường được lựa chọn cho điều trị đợt cấp [26] (bằng
chứng C).
- Truyền tĩnh mạch methylxanthines (theophylline hoặc aminophylline) được
xem là lựa chọn điều trị thứ 2, chỉ sử dụng trong những trường hợp bệnh nhân
không đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn [27] (Bằng chứng B).


18

-Tác dụng phụ của methylxanthines là đáng kể và lợi ích đối với chức năng
phổi và kết quả lâm sàng còn khiêm tốn và không ổn định [28].
C1.2.Corticosteroids:
- Sử dụng corticosteroid toàn thân cho đợt cấp COPD giúp rút ngắn thời gian
hồi phục, cải thiện chức năng phổi (FEV1) và oxy máu động mạch (PaO2) [29]
(Bằng chứng A) và giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị [30], và giảm thời
gian nằm viện [31]. Liều 40mg prednisolone mỗi ngày trong 5 ngày được khuyến
cáo [32] (bằng chứng B
- Nên sử dụng prednisolone đường uống [33]
C1.3. Kháng sinh:
- Kháng sinh nên được chỉ định cho những bệnh nhân đợt cấp COPD khi có 3
triệu trứng chính: khó thở tăng, lượng đờm tăng, và đờm mủ (Bằng chứng B);
có hai triệu chứng chính trong đó đờm mủ là một trong 2 triệu chứng (Bằng chứng
C); hoặc có chỉ định thở máy (không xâm nhập, xâm nhập) [34] (bằng chứng B).
Khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh là 5-10 ngày (bằng chứng D).
- Lựa chọn kháng sinh nên dựa vào tình trạng đề kháng của vi khuẩn tại địa
phương.
Khởi đầu điều trị thường dùng aminopenicillin kết hợp hoặc không với acid
clavulanic, macrolide, tetracycline.

- Đường dùng kháng sinh (đường uống hoặc tĩnh mạch) phụ thuộc vào khả
năng ăn uống của bệnh nhân và dược động học của thuốc, mặc dù ưu tiên dùng
kháng sinh đường uống hơn. Các dấu hiệu đờm mủ và khó thở được cải thiện gợi ý
điều trị thành công về lâm sàng.
C2. Điều trị hỗ trợ:
Tùy thuộc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để đảm bảo cân bằng dịch thích
hợp và đặc biệt chú ý đến sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chống đông, điều trị các
bệnh đồng mắc và xem xét vấn đề dinh dưỡng, nghiêm cấm hút thuốc lá. Đợt cấp
của COPD gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi, nên
cần tăng cường các biện pháp dự phòng huyết khối [35].


19

c3. Hỗ trợ hô hấp
c3.1. Liệu pháp oxy:
- Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt độ bão hòa oxy 88-92% ở những bệnh nhân
giảm oxy máu. Sau khi bắt đầu liệu pháp oxy, nên kiểm tra khí máu động mạch sau
30-60 phút để đảm bảo oxy máu thỏa đáng mà không gây ứ đọng carbon dioxide
hoặc nhiễm toan. Mặt nạ cung cấp chính xác và điều chỉnh phân phối oxy tốt hơn so
với gọng mũi [36]
c3.2. Thông khí hỗ trợ.
*. Thở máy không xâm nhập:
- Giúp cải thiện toan hô hấp (tăng pH và giảm PaCO2), giảm các yếu tố: công
hô hấp, tần số thở, mức độ nặng của khó thở, biến chứng như viêm phổi liên quan
đến thở máy, thời gian nằm viện (bằng chứng A) quan trọng hơn là giảm tử vong và
tỉ lệ đặt ống nội khí quản [37]) (bằng chứng A).
*. Thở máy xâm nhập
- Áp dụng thở máy xâm nhập ở bệnh nhân COPD rất nặng dựa trên sự tương
tác giữa các yếu tố sau: khả năng hồi phục của bệnh nhân, nguyện vọng của bệnh

nhân, tính sẵn sàng của các cơ sở chăm sóc. Các nguy cơ lớn bao gồm viêm phổi
thở máy (đặc biệt là khi các vi khuẩn đa kháng đang lan rộng), chấn thương phổi do
áp lực và thất bại trong việc cai thở máy. Những bệnh nhân không có bệnh đồng
mắc trước đó, có suy hô hấp do nguyên nhân có khả năng điều trị được (như nhiễm
trùng), hoặc đi lại được một cách tương đối và không phải sử dụng oxy dài hạn có
thể phục hồi rất tốt sau khi thông khí hỗ trợ.
1.1.2.7. Tiêu chuẩn ra viện
- Sử dụng được thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, thuốc kích thích beta2 giao
cảm và/ hoặc thuốc kháng cholinergic có hoặc không có corticosteroid dạng hít.
- Dùng thuốc cường beta 2 giao cảm tác dụng ngắn không thường xuyên hơn
mỗi 4 giờ.
- Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng nếu trước đó vẫn đi lại được
- Bệnh nhân có thể ăn và ngủ mà không bị đánh thức liên tục do khó thở.


20

- Bệnh nhân ổn định lâm sàng trong 12-24 giờ.
- Khí máu động mạch ổn định trong 12-24 giờ.
- Bệnh nhân (hoặc người nhà chăm sóc) hiểu biết đầy đủ về sử dụng thuốc.
- Việc theo dõi và chăm sóc tại nhà đã được thiết lập (ví dụ, nhân viên y tế
khám tại nhà, cung cấp oxy, cung cấp chế độ dinh dưỡng).
- Bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và bác sĩ tin rằng bệnh nhân có thể quản lý
bệnh thành công tại nhà.
1.2. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá phân loại mức độ nặng
và kết quả điều trị trên bệnh nhân đợt cấp copd theo tiêu chuẩn gold 2016,
anthonisen và ats/ers
Có nhiều bảng đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, trong đó có tiêu
chuẩn của Anthonisen, tiêu chuẩn của GOLD và tiêu chuẩn ATS & ERS là đơn giản
và dễ áp dụng.

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình dịch tễ và đặc điểm lâm
sàng của BPTNMT, tuy nhiên, còn thiếu những nghiên cứu đánh giá mức độ nặng
của đợt cấp BPTNMT theo 3 tiêu chuẩn này. Hầu hết là các nghiên cứu về tiêu
chuẩn Anthonisen [19] mà ít có chung cho cả 3 tiêu chuẩn trong một nghiên cứu. Có
một vài nghiên cứu như luận văn “Nghiên cứu mức độ nặng của đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại trung tâm hô hấp - bệnh viện Bạch mai” [38]
năm 2012 của tác giả Phan Thị Hạnh ; Luận văn “Đánh giá mức độ nặng và căn
nguyên vi sinh của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” [39] năm 2018 của tác
giả Nguyễn Thị Thảo; bài viết “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đợt cấp của 150 bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện
Bạch Mai theo phân loại của Anthonisen” [40] năm 2007 của tác giả Trần Hoàng
Thanh; đề tài “ Nghiên cứu phân loại mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính theo GOLD 2003 tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai” [41] của Ngô Thị
Thu Hương, bài viết “Đánh giá giai đoạn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
sau điều trị đợt cấp thấp theo tiêu chuẩn gold 2011 tại trung tâm hô hấp - bệnh


21

viện Bạch Mai” [42] đăng trên tạp chí Lao và bệnh phổi 2014 của tác giả Nguyễn
Thanh Hồi, luận văn thạc sĩ “Nghiên cứu áp dụng phân loại mức độ nặng bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính theo gold 2017 và thực trạng quản lý bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính tại phòng khám quản lý ngoại trú” [43] Ths; Nội khoa Nguyễn
Thị Phương Thảo; Chu Thị Hạnh. - H. Trường Đại học Y Hà Nội, 2018. Các nghiên
cứu hầu hết chú trọng vào nghiên cứu đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng BPTNMT,
chưa đánh giá được mức độ nặng theo các tiêu chuẩn để tiên lượng và xử trí. Chính
vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm phân loại, điều trị và đánh giá kết quả
sau điều trị đợt cấp COPD bằng 3 tiêu chuẩn thường áp dụng trên lâm sang: tiêu
chuẩn của Anthonisen, tiêu chuẩn của GOLD và tiêu chuẩn ATS & ERS.

22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu
chuẩn Anthonisen (1987) [19] [44] [45]:
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm tăng.
- Thay đổi màu sắc của đờm.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân COPD có các bệnh đồng mắc khác: lao phổi đang hoạt động, tràn
khí màng phổi, ung thư, bệnh lý tim mạch...
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
- Chọn cỡ mẫu: theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, không xác suất

2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Thời gian: từ 08/2019 đến 3/2020.

- Địa điểm: Bệnh viện Phổi Trung Ương
2.3. Phương pháp thu thập số liệu

- Người bệnh được thăm khám, đánh giá, xét nghiệm tại thời điểm đến khám
cấp cứu hoặc nhập viện.
- Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân được thu

thập từ bệnh án điều trị vào bệnh án nghiên cứu.
- Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh (Xquang ngực
-

quy ước) của Bệnh viện Phổi Trung ương.
Xét nghiệm vi sinh bao gồm: máu, đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi.

2.4. Các biến số và chỉ tiêu nghiên cứu


23

2.4.1. Các biến số
2.4.1.1. Mục tiêu 1:
Nhóm
biến
Đặc
điểm
chung
TC
toàn
thân

Biến số/ Chỉ số
Tuổi
Giới

Sốt (Nhiệt độ
nách cao nhất)

M ệt mỏi
Gầy sút ( ≥10%
P)
Dấu
hiệu
sinh tồn

Ý thức
Tần số thở
Tần số tim (l/p)
Huyết áp tối đa
SPO2

Cơ năng Khó thở
Đờm
Thay đổi màu sắc
đờm
HC nhiễm trùng
HC Suy hô hấp
Khí phế thũng
TC
Ran rít, ran ngáy
thực thể
rì rào phế nang
giảm
Tâm phế mạn
Khí máu PH

PCO2:
(mmHg)

Mô tả biến số

Phân loại

Tính theo năm
dương lịch
Nam hoặc nữ
Sốt nhẹ: >37-38
độ
Sốt vừa: >38-39
độ
Sốt cao: >39 độ
Có hoặc không
Có hoặc không

Biến rời rạc

RLYT
Không RLYT

Phương pháp
(công cụ)
Hỏi (phiếu hỏi)

Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)
Biến thứ hạng Đo (Nhiệt kế)

Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)
Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)
Biến nhị phân Khám

≥ 30
< 30
≥ 120
< 120
< 90
≥ 90
< 90
≥ 90
Có hoặc không
Có hoặc không
Có hoặc không

Biến nhị phân Đếm (Đồng hồ)

Có hoặc không
Có hoặc không
Có hoặc không
Có hoặc không
Có hoặc không

Biến nhị phân
Biến nhị phân
Biến nhị phân
Biến nhị phân
Biến nhị phân

Có hoặc không
< 7,35
7,35-7,45
> 7,45
< 35
35-45

Biến nhị phân Khám
Biến liên tục Xét nghiệm
(Máy đọc khí
máu)
Biến liên tục

Biến nhị phân Đếm (Đồng hồ)
Biến nhị phân Đo (Huyết áp)
Biến nhị phân Đo (Máy đo
SPO2)
Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)
Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)
Biến nhị phân Hỏi (phiếu hỏi)
Khám
Khám
Khám
Nghe (ống nghe)
Nghe (ống nghe)


24

Nhóm

biến

Biến số/ Chỉ số

Mô tả biến số

> 45
PO2:
< 70
(mmHg)
70-110
> 110
HCO3-:
< 22
(mmHg)
22-26
> 26
XQ phổi Dày thành phế Có hoặc Không
quản
Viêm quanh phế Có hoặc Không
quản
Mạch máu tăng Có hoặc Không
đậm
Phổi bẩn
Có hoặc Không
khí phế thũng.
Có hoặc Không
Hội chứng mạch
Có hoặc Không
máu.

Sinh
Protein thấp
Có hoặc không
hóa máu BT ≥ 65 (g/L)
Albumin thấp
Có hoặc không
BT≥35(g/L)
CRP cao
Có hoặc không
BT ≤ 10 (mg/l)
Tổng
SL bạch cầu: BT Thấp
phân
4-10 G/l
Bình thường
tích tế
Cao
bào máu Bạch cầu N:
Thấp
55-69%
Bình thường
Cao
Hồng cầu: BT
Thấp
Nam: 4,2-6 T/l
Bình thường
Nữ: 3,8-5 T/l
Cao
Hemoglobin:
Thấp

Nam120-150g/l
Bình thường
Nữ:130-170g/l
Cao
Hematocrit: BT
Thấp
0,335-0,45 L/L
Bình thường
Cao
2.4.1.2. Mục tiêu 2:

Phân loại

Phương pháp
(công cụ)

Biến liên tục
Biến liên tục
Biến nhị phân Chụp XQ
(Máy chụp
Biến nhị phân Xquang)
Biến nhị phân
Biến nhị phân
Biến nhị phân
Biến nhị phân
Biến nhị phân Xét nghiệm
(Lam kính, kính
Biến nhị phân hiển vi)
Biến nhị phân
Biến thứ hạng Xét nghiệm

(Lam kính, kính
hiển vi)
Biến thứ hạng
Biến thứ hạng
Biến thứ hạng
Biến thứ hạng


25

Nhóm
Biến số/
biến
Chỉ số
Kết quả
Mức độ
điều trị ban khó thở
đầu
Số lượng
đờm
Màu sắc
đờm
Tổn
thương
trên
Xquang
Khí máu

Khỏi
Kết quả

điều trị lâu
dài chung

Kết quả
điều trị
theo
Anthonise
n

Kết quả
điều trị
theo
ATS/ERS

Đỡ ra viện
Đỡ chuyển
tuyến dưới
Nặng xin
về, tử vong
Mức độ
nhẹ

Mô tả biến số
Tăng
Không thay đổi
Giảm
Tăng
Không thay đổi
Giảm
Tăng

Không thay đổi
Giảm
Tăng
Không thay đổi
Giảm

Phương pháp
thu thập
Biến thứ hạng Bệnh án
Phân loại

Biến thứ hạng
Biến thứ hạng
Biến thứ hạng

Tăng
Không thay đổi
Giảm
Có hoặc Không

Biến thứ hạng

Có hoặc Không

Biến nhị phân

Có hoặc Không

Biến nhị phân

Có hoặc Không

Biến nhị phân

Khỏi, đỡ chuyển khoa

Biến nhị phân Bệnh án

Biến nhị phân Bệnh án

Nặng, xin về, Tử vong

Mức độ
trung bình

Khỏi, đỡ chuyển khoa

Mức độ
nặng

Khỏi, đỡ chuyển khoa
Nặng, xin về, Tử vong

Mức độ I

Khỏi, đỡ chuyển khoa

Biến nhị phân

Nặng, xin về, Tử vong

Biến nhị phân
Biến nhị phân Bệnh án

Nặng, xin về, Tử vong
Mức độ II

Khỏi, đỡ chuyển khoa

Biến nhị phân