ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH p CIMT CHO TRẺ bại não THỂ CO CỨNG tại BỆNH VIỆN PHỤC hồi CHỨC NĂNG hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH LIấN

ĐáNH GIá HIệU QUả CHƯƠNG TRìNH P-CIMT
CHO TRẻ BạI NãO THể CO CứNG TạI BệNH VIệN
PHụC HồI CHứC NĂNG Hà NộI
Chuyờn ngnh : Phc hi chc nng
Mó s

: NT 62 72 43 01

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Phm Vn Minh

H NI - 2019
DANH MC CH VIT TT


P – CIMT

Pediatric Constraint Induced Movement Therapy
Liệu pháp vận động hạn chế ở trẻ

CIMT

Constraint Induced Movement Therapy
Liệu pháp vận động hạn chế

MACS

Manual Ability Classification System
Hệ thống phân loại chức năng bàn tay

MINI- MACS

Mini Manual Ability Classification System
Hệ thống phân loại chức năng bàn tay

PMAL

Pediatric Motor Activity Log
Nhật kí hoạt động vận động nhi khoa

QUEST

Quality of Upper Extremity Skill Test
Chất lượng các kỹ năng chi trên

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................4
1.1. Đại cương về bại não..............................................................................4
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................4

1.1.2. Dịch tễ...............................................................................................4
1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ........................................................5
1.1.4. Phân loại bại não...............................................................................6
1.2. Đại cương về chức năng bàn tay:............................................................8
1.2.1. Vai trò chức năng bàn tay..................................................................9
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bàn tay.........................................10
1.2.3. Quá trình phát triển chức năng bàn tay...........................................13
1.3. Đặc điểm chức năng bàn tay của trẻ bại não.........................................14
1.3.1. Đại cương........................................................................................14
1.3.2. Quá trình phát triển chức năng bàn tay của trẻ bại não...................15
1.3.3. Đánh giá chức năng bàn tay của trẻ bại não...................................16
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng bàn tay của trẻ bại não........17
1.4. Đại cương về chương trình P-CIMT.....................................................19
1.4.1. Định nghĩa.......................................................................................19
1.4.2. Lịch sử hình thành và phát triển:....................................................20
1.4.3. Áp dụng trên thế giới......................................................................22
1.4.4. Mô hình áp dụng tại Việt Nam........................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................25


2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.3.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu.......................................................................25
2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................26
2.3.4. Các phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu....................27
2.3.5. Các kĩ thuật can thiệp sử dụng trong nghiên cứu............................29

2.3.6. Xử lý số liệu....................................................................................31
2.3.7. Sai số trong nghiên cứu...................................................................32
2.3.8. Vấn đề đạo đức nghiên cứu.............................................................32
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................33
3.1. Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT:ở trẻ bại não thể co cứng tại
bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội......................................................33
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu............................................................33
3.1.2. Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT.......................................34
3.2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chương trình P-CIMT
cho trẻ bại thể co cứng:.............................................................................35
3.2.1. Mối liên quan giữa tuổi và hiệu quả can thiệp:...............................35
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................44
4.1. Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT:ở trẻ bại não thể co cứng tại
bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội......................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................45
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ bại não..........................................................5
Bảng 1.2. Các mốc phát triển vận động tinh bàn tay ở trẻ..............................14
Bảng 3.1. Phân bố trẻ bại não theo tuổi, giới..................................................33
Bảng 3.2. Phân bố trẻ bại não theoMACS và Mini-MACS............................33
Bảng 3.3. Phân bố trẻ bại não theo điểm Ashworth........................................34
Bảng 3.4. Trung bình điểm PMAL trước và sau can thiệp..............................34
Bảng 3.5. Trung bình điểm Box and Block test trước và sau can thiệp..........35
Bảng 3.6. Trung bình điểm QUEST trước và sau can thiệp...........................35
Bảng 3.7. Liên quan tuổi và cải thiện điểm PMAL.........................................35

Bảng 3.8. Liên quan tuổi và cải thiện điểm QUEST.......................................36
Bảng 3.9. Liên quan tuổi và cải thiện điểm Box and Block test.....................36
Bảng 3.10. Liên quan giữa Ashworth khuỷu tayvới cải thiện QUEST...........37
Bảng 3.11. Liên quan giữa Ashworth cổ tay với cải thiện QUEST................37
Bảng 3.12. Liên quan giữa Ashworth các ngón với cải thiện QUEST............38
Bảng 3.13. Liên quan giữa Ashworth ngón cái với cải thiện QUEST............38
Bảng 3.14. Liên quan giữa Ashworth khuỷu tayvới cải thiện PMAL.............39
Bảng 3.15. Liên quan giữa Ashworth cổ tay với cải thiện PMAL..................39
Bảng 3.16. Liên quan giữa Ashworth các ngón tay với cải thiện PMAL........40
Bảng 3.17. Liên quan giữa Ashworth ngón cái với cải thiện PMAL..............40
Bảng 3.18. Liên quan giữa Ashworth với cải thiện Box and Block test:........41
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức chức năng bàn tay với cải thiện QUEST.....42
Bảng 3.20. Liên quan giữa mức chức năng bàn tay với cải thiện Box and
Block test.........................................................................................42
Bảng 3.21. Liên quan giữa mức chức năng bàn tay với cải thiện PMAL.......43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bại não là khuyết tật về vận động thường gặp nhất ở trẻ em. Theo
nghiên cứu công bố năm 2013, tần số mắc bại não chung trên thế giới là 2,11
trên 1000 trẻ sơ sinh sống. Tần số này hầu như không thay đổi trong nhiều
năm trở lại đây[1]. Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002) có khoảng 125.000
đến 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não[2]. Bại não gồm ba thể lâm sàng
chính: Co cứng, loạn động và thất điều, trong đó thể co cứng chiếm tỉ lệ lớn
nhất khoảng 70-80%.Theo phân loại định khu về phần cơ thể bị ảnh hưởng
gồm: một bên hoặc hai bên cơ thể thì bại não liệt nửa người chiếm khoảng
30 – 40 % tổng số trẻ bại não[3],[4].
Bàn tay được xem như là công cụ của tâm trí và qua đó chúng ta có thể

có được các phản ứng lại với những tín hiệu từ môi trường thông qua việc tạo
ra các cử chỉ, hoạt động, tiếp xúc với người khác, khám phá và thao tác với đồ
vật [5]. Trẻ bại não có nhiều khiếm khuyết về vận động đặc biệt là về chức
năng bàn tay khiến trẻ khó độc lập trong việc tự chăm sóc bản thân và tham
gia các hoạt động hàng ngày so với các bạn cùng lứa[6].Chính bởi vậy khi
nghiên cứu rộng rãi và dự đoán sự phát triển của chức năng vận động thô ở trẻ
em bại não từ các mức độ hoạt động của vận động thô ở độ tuổi nhỏ, có sự
nghiên cứu về sự phát triển của bàn tay chức năng[7],[8]. Mức độ suy giảm
chức năng bàn tay là khác nhau ở mỗi trẻ bại não.
Đánh giá về chức năng bàn tay của trẻ bại não hiện nay có rất nhiều
thang điểm như MACS và MINI MACS, ABILHAND-Kids, PMAL,
QUEST…Mỗi thang điểm có nhưng ưu nhược điểm và điều kiện áp dụng
khác nhau phù hợp với việc tiên lượng đánh giá và lập kế hoạch điều trị .


2

Do chức năng bàn tay bị suy giảm nên trẻ bại não phải phát triển các
chiến lược bù cho chuyển động. Điều này có thể làm cho chuyển động kém
hiệu quả hơn và có thể kém linh hoạt hơn nhưng có một phần chức năng. Để
can thiệp, các chiến lược khác nhau có thể được chọn: một là cải thiện chức
năng thông qua thực hành chuyên sâu; hai là học cách bù đắp, thay thế để
tăng sự tự tin và an toàn trong việc thực hiện các hoạt động[9]. Các biện pháp
can thiệp nhằm cải thiện chức năng bàn tay của trẻ bại não trên thế giới hiện
nay đang áp dụng khá đa dạng như liệu pháp vận động hạn chế ở trẻ em( PCIMT), liệu pháp tăng cường vận động hai tay (Bimanual training) , phương
pháp phản hồi sinh học,các bài tập tăng cường thần kinh cơ,các bài tập tạo
thuận, kích thích điện, tiêm botulinum toxin, chương trình đào tạo tại nhà, liệu
pháp tập trung vào bối cảnh…Những bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu
nhiên có kiểm soát, thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát và đánh giá có hệ
thống đã cho thấy liệu pháp hạn chế giúp cải thiện cử động tay và cánh tay ở

trẻ em bịbại não liệt nửa người[10],[11],[12],[13]. Trong các can thiệp có
bằng chứng là có hiệu quả và khuyến cáo nên áp dụng thì CIMTđược chứng
minh là tạo ra lợi ích lớn nhất trong tất cả các can thiệp [14]. Trên thế giới
CIMT đã được nghiên cứu nhiều và rộng rãi với nhiều mô hình từ CIMT cổ
điển đến các mô hình sửa đổi (mCIMT) nhưng vẫn còn tồn tại những yếu tố
chưa được xác định rõ vai trò cũng như ảnh hưởng của nó đối với kết quả can
thiệp như mức độ nhận thức của trẻ, các mức độ co cứng trước điều trị , liều
lượng và tần suất can thiệp[15]…
Tại Việt Nam thì hoạt động trị liệu cho trẻ bại não vẫn chưa phát triển và
việc áp dụng CIMT cho trẻ bại não vẫn chưa có đánh giá nghiên cứu nào
được thực hiện. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu :‘‘Đánh giá hiệu quả


3

chương trình P-CIMT cho trẻ bại não thể co cứng tại bệnh viện Phục Hồi
Chức Năng Hà Nội” với hai mục tiêu sau đây:
1.

Đánh giá hiệu quả chương trình P-CIMT cho trẻ bại não thể co cứng
tại bệnh viện Phục Hồi Chức Năng Hà Nội.

2.

Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chương trình PCIMT cho trẻ bại thể co cứng.


4

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bại não
1.1.1. Định nghĩa
Thuật ngữ “cerebral paralysis” được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1861
bởi nhà phẫu thuật chỉnh hình người Anh Sir William Little để mô tả sự co rút
và biến dạng khớp do co cứng kéo dài gây ra. Little cho rằng tình trạng co
cứng này thường do tổn thương não trong những năm đầu đời của trẻ[16].
Theo Định nghĩa và phân loại bại não ra đời tháng 4 – 2006, bại não là
một thuật ngữ chung mô tả “một nhóm các rối loạn vĩnh viễn về phát triển
vận động và tư thế gây ra các giới hạn về hoạt động do những rối loạn không
tiến triển xảy ra trong não bào thai hoặc ở não trẻ nhỏ đang phát triển. Các rối
loạn vận động của bại não thường kèm theo những rối loạn về cảm giác , nhận
cảm nhận thức giao tiếp và hành vi, động kinh và các vấn đề cơ xương thứ
phát[17]. Như vậy có ba tiêu chuẩn chính để chẩn đoán bại não gồm: khiếm
khuyết về thần kinh gây ảnh hưởng đến vận động và tư thế, tổn thương não không
tiến triển và thời điểm mắc bệnh trước sinh hoặc trong những năm đầu đời.
1.1.2. Dịch tễ
Bại não là khuyết tật về vận động thường gặp nhất ở trẻ em. Phân tích
gộp công bố năm 2013 của tác giả Oskoui và cộng sự tính ra tỉ lệ mắc bại
não chung trên thế giới là 2,11 trên 1000 trẻ sơ sinh sống. Tỉ lệ này hầu như
không thay đổi trong nhiều năm trở lại đây[1].Ở Việt Nam, hiện chưa có số
liệu điều tra quốc gia về tỉ lệ hiện mắc bại não. Theo tác giả Trần Thị Thu
Hà (2002) có khoảng 125.000 đến 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não[2].


5

1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Khoảng 50% trường hợp bại não không xác định chính xác nguyên nhân
gây bệnh.Tuy nhiên người ta tìm thấy nhiều yếu tố trước, trong và sau sinh

liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ bại não, trong đó sinh non và cân nặng sơ sinh
thấp là hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Tỉ lệ bại não ở nhóm trẻ này thay
đổi từ 40 đến 150 trên 1000 trẻ sơ sinh sống[18]. Tình trạng đa thai làm tăng
nguy cơ sinh non và cân nặng sơ sinh thấp. Nhiễm trùng ở phụ nữ có thai như
herpes, cytomegalovirus, rubella, toxoplasma có thể qua nhau thai gây tổn
thương não của bào thai. Các bệnh lý khác ở mẹ như tiền sản giật, đái tháo
đường, cường giáp cũng ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ của trẻ.Các yếu
tố nguy cơ sau sinh thường gặp nhất là chấn thương ở các nước phát triển và
nhiễm trùng ở các nước đang phát triển.
Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ bại não
 Đẻ non (tuổi thai dưới 37 tuần), cân nặng sơ sinh thấp (dưới
Trước khi sinh

2500g), đa thai
 Mẹ: động kinh, cường giáp, nhiễm trùng, tiền sản giật - sản
giật, chấn thương, bất thường nhau thai - dây rốn - tử cung

Trong khi sinh

Chuyển dạ kéo dài, rau bong non, rau tiền đạo, ngôi thai bất
thường, rối loạn huyết động, ngạt
 Viêm não, viêm màng não
 Vàng da nhân não

Sau khi sinh
 Chấn thương sọ não
 Thiếu oxy máu


6

+ Trần Thị Thu Hà , Lê Nam Trà và Nguyễn Xuân Nghiên (1996)
Nghiên cứu hồi cứu 3829 trẻ bại não tại Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em(19811990)thấy nguy cơ : Trước sinh 5,8%, trong sinh 42,5%, sau sinh 35,3% và
không rõ 14,2 %.
1.1.4. Phân loại bại não
Bại não thường được phân loại dựa theo thể rối loạn vận động, phân bố
giải phẫu của rối loạn vận động và mức độ chức năng của trẻ[19]
Các thể bại não được Mạng lưới giám sát bại não Châu Âu (Surveillance
of Cerebral Palsy in Europe - SCPE) định nghĩa như sau[20]

 Bại não thể co cứng:
Chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:
- Tư thế và/hoặc cử động bất thường.
- Tăng trương lực cơ (không nhất thiết liên tục).
- Phản xạ bệnh lý (tăng phản xạ gân xương và/hoặc dấu hiệu tổn
thương bó tháp, ví dụ dấu hiệu Babinski).

 Bại não thể thất điều:
Chẩn đoán khi có 2 triệu chứng sau:
- Tư thế và/hoặc cử động bất thường
- Mất sự phối hợp các nhóm cơ theo trình tự dẫn đến thực hiện cử động
với lực và nhịp điệu bất thường, không chính xác.

 Bại não thể loạn động:
Chẩn đoán khi có 2 triệu chứng sau:
- Tư thế và/hoặc cử động bất thường.
- Các cử động không chủ ý, không kiểm soát, lặp lại, đôi khi rập khuôn.


7

Thể loạn động chia làm 2 loại:
- Thể loạn trương lực cơ: giảm hoạt động và thường tăng trương lực cơ.
- Thể múa vờn: tăng hoạt động và thường giảm trương lực cơ.
 Bại não không phân loại: Bao gồm các thể hỗn hợp và thể mềm nhẽo.
Bại não thể co cứng chiếm tỉ lệ lớn nhất khoảng 70 - 80% tổng số trẻ bại
não, được phân thành các dạng sau[21]
 Liệt nửa người: Một nửa người bị ảnh hưởng, chi trên thường nặng hơn
chi dưới.
 Liệt hai chân: Tứ chi bị ảnh hưởng, chi dưới bị nặng hơn, chi trên hầu
như liệt rất nhẹ.
 Liệt tứ chi: Tứ chi cùng các cơ thân mình và cơ vùng đầu mặt cổ bị
ảnh hưởng.
Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại về mặt chức năng cho bệnh nhân bại
não, được sử dụng nhiều nhất có thể kể đến: Hệ thống phân loại chức năng vận
động thô (The Gross Motor Function Classification System - GMFCS), Hệ
thống phân loại chức năng bàn tay (The Manual Ability Classification System),
Hệ thống phân loại chức năng giao tiếp (The Communication Function
Classification System)…
Trong nghiên cứu này chúng tôi chú ý nhiều đến hệ thống phân loại chức
năng bàn tay (MACS). MACS được CanChild đề xuất năm 2002, phân loại
trẻ bại não từ 4 - 18 tuổi, sau đó bổ sung cho nhóm 1- 4 tuổi (Mini
MACS).CảMACS và Mini - MACS đều phân loại theo cách trẻ bại não sử
dụng tay thực hiện các hoạt động hàng ngày, đây khả năng toàn diện của trẻ
bại não khi sử dụng các đồ vật bằng tay, không phải là khả năng của từng tay


8

riêng biệt và được chia làm 5 mức độ. MACS dựa trên khả năng sử dụng tay

do trẻ tự khởi phát, đặc biệt chú trọng đến khả năng thao tác các đồ vật trong
không gian cá nhân của trẻ (không gian gần ngay cơ thể trẻ), khác với các đồ
vật không nằm trong tầm với. Trọng tâm của MACS là xác định mức nào đại
diện cho khả năng thực hiện bình thường của trẻ ở nhà, ở trường học và tại
cộng đồng. Phân biệt giữa các mức độ dựa trên khả năng thao tác của trẻ, nhu
cầu cần trợ giúp của trẻ hoặc các thay đổi thích ứng để thực hiện các công
việc bằng tay trong cuộc sống hàng ngày. MACS không nhằm mục đích phân
loại năng lực tốt nhất và không hàm ý phân biệt năng lực khác nhau giữa hai
tay. MACS không có ý định giải thích các nguyên nhân của những hạn chế
khả năng thực hiện hoặc để phân loại các thể bại não. Mini-MACS phân loại
khả năng cầm nắm xử lý các đồ vật phù hợp với lứa tuổi và sự phát triển của
trẻ cũng như nhu cầu nâng đỡ và trợ giúp của chúng trong các tình huống như
vậy.Mini - MACS mô tả cách trẻ bại não thường sử dụng tay như chơi với đồ
chơi. Nói cách khác, nó mô tả những gì trẻ thường làm, không phải là khả
năng tốt nhất của trẻ.Cả hai phiên bản đều được chứng minh có tính giá trị và
độ tin cậy cao[22],[23],[24]. Trên thế giới, MACS và Mini-MACS được sử
dụng rộng rãi trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, là công cụ giúp các
nhà chuyên môn trao đổi thông tin với nhau và với gia đình về tình trạng, nhu
cầu, mục tiêu và tiên lượng của người bệnh đồng thời tạo điều kiện thuận lợi
cho việc thu thập và phân tích số liệu. Ở Việt Nam, MACS và Mini-MACS
chưa được áp dụng một cách hệ thống trên thực hành lâm sàng .
1.2. Đại cương về chức năng bàn tay:
Tay là một công cụ, phương tiện hiệu quả được con người sử dụng trong
nhiều nhiệm vụ khác nhau của cuộc sống hàng ngày. Để thực hiện thành công


9

các kỹ năng bằng tay trong cuộc sống hàng ngày thì còn phụ thuộc vào một
quá trình phức tạp nhờ có sự kết hợp nhiều năng lực khác nhau của một

người. Mục tiêu thực tế mà một người muốn thực hiện phải được mã hóa và
chuyển thành các hành động có mục đích và cần được thực hiện theo một trật
tự nhất định thì mới thành công. Chức năng của bàn tay phụ thuộc rất nhiều
vào nhận thức vì người thực hiện phải hiểu giá trị, công dụng của việc sử
dụng bàn tay của họ cho một mục đích có ý nghĩa[25].
1.2.1. Vai trò chức năng bàn tay
Kỹ năng khéo léo của bàn tay thể hiện đặc điểm tiến hóa về hành vi,
chức năng bàn tay của các loài linh trưởng bậc cao . Ba điều kiện tiên quyết
cơ bản là cần thiết cho chức năng này là : (a) khả năng kiểm soát độc lập các
ngón tay, (b) cảm giác xúc giác tinh tế hướng dẫn cử động ngón tay và (c) khả
năng biến đổi thông tin cảm giác liên quan đến các thuộc tính đối tượng thành
hình dạng cấu trúc thích hợp cho đối tượng[5]. Bàn tay được xem như là công
cụ của tâm trí và qua đó chúng ta có thể có được các phản ứng lại với những
tín hiệu từ môi trường thông qua việc tạo ra các cử chỉ, hoạt động, tiếp xúc
với người khác, khám phá và thao tác với đồ vật[5]. Khả năng điều khiển đồ
vật một cách khéo léo bằng tay là đặc trưng của loài người và kết quả từ sự
tương tác tinh tế của chức năng thị giác, nhận thức và vận động [26]. Hầu hết
mọi hoạt động của cuộc sống hàng ngày đều cần có sự điều khiển đồ vật bằng
tay và hoạt động độc lập của việc tự chăm sóc, đi học, làm việc và giải trí có
liên quan chặt chẽ với khả năng vận động tinh bàn tay[5],[27]. Khả năng độc
lập trong các công việc hàng ngày có liên quan mật thiết đến sự phát triển các
kỹ năng vận động tay, khi trẻ dần dần chuyển từ giai đoạn ban đầu của việc
cầm nắm đồ vật sang giai đoạn di chuyển, nâng cao đồ vật chính xác và thao


10

tác, sử dụng đồ vật với lực tác động khác nhau[27]. Mặc dù một số hoạt động
hàng ngày có thể được thực hiện bằng một tay, nhưng hầu hết tất cả các hoạt
động đều đạt hiệu quả tốt nhất khi thực hiện bằng cách sử dụng cả hai tay

phối hợp với nhau, mỗi tay đảm nhận một vai trò khác nhau[5],[26]. Đôi khi
hai bàn tay thực hiện các hành động giống nhau, như khi mang một cái khay,
nhưng thông thường hơn, mỗi bàn tay có vai trò khác nhau. Một tay có thể
giữ chặt đồ vật trong khi tay còn lại thao tác nó, giống như khi mở một lon
cola. Ngoài ra, cả hai tay có thể tham gia tích cực vào các chuỗi khác nhau
của nhiệm vụ, như gõ bàn phím. Sử dụng tay hợp tác đòi hỏi các quá trình học
tập nhận thức[9].
Như vậy chức năng bàn tay rất quan trọng trong cuộc sống hàng ngày
của mỗi người nó quyết định khả năng sinh hoạt độc đập của mỗi cá nhân.
Nắm được giải phẫu, sinh lý và đặc điểm quá trình phát triển bình thường,
cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng bàn tay là nền tảng cho việc
chẩn đoán, điều trị và đưa ra chương trình phục hồi chức năng cho bệnh
nhân khiếm khuyết chức năng bàn tay đặc biệt là trẻ bại não.
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bàn tay
1.2.2.1. Giải phẫu bàn tay:
Bàn tay chủ yếu được sử dụng trong các hoạt động cầm nắm đòi hỏi các
vận động rất tinh tế kết hợp nhiều cơ bàn tay và ngón tay. Do đó, cần có sự
phối hợp giữa các khớp cổ tay và bàn ngón tay để hoạt động được hiệu quả.
Hoạt động của cổ tay bàn tay có sự tham gia của 29 xương( 27 xương cổ
bàn tay và 2 xương cẳng tay), hơn 25 khớp, hơn 30 cơ.
- Các xương bàn tay gồm: 8 xương cổ tay xếp thành một khối gồm hai
hàng .Hàng trên có 4 xương: từ ngoài vào trong: xương thuyền, xương


11

nguyệt, xương tháp, xương đậu. Hàng dưới có 4 xương: từ ngoài vào trong:
xương thang, xương thê, xương cả , xương móc. Có 5 xương đốt bàn tay: từ
ngoài vào trong: I,II,III,IV, V. Các xương đốt ngón tay: mỗi ngón có 3 đốt: đốt
gần, đốt giữa, đốt xa, riêng ngón cái có 2 đốt: đốt gần và đốt xa.

- Khớp tay của người tinh vi và phức tạp, cũng như linh hoạt hơn so với
các loài động vật khác. Nếu không có các khớp tay này, bàn tay chúng ta
không thể hoạt động và làm những động tác phức tạp với các vật thể hay công
cụ. Mặc khác, nhờ các khớp tay mà bàn tay chúng ta có thể nắm lại hay thả ra
một cách linh hoạt hoặc làm những cử chỉ ở tay một cách dễ dàng.Các khớp
cổ tay và bàn tay gồm : khớp cổ tay, khớp bàn tay, khớp bàn ngón, khớp gian
đốt ngón .
- Các cơ của cổ tay:
 Bao gồm các cơ: Cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp cổ tay trụ, cơ duỗi cổ tay
quay, cơ duỗi ngắn cố tay quay, cơ duỗi cổ tay trụ.
 Các cơ này giúp thực hiện các động tác của cổ tay: Gấp, duỗi, dạng,
khép cổ tay.
- Các cơ của bàn tay: Bàn tay có hai loại cơ gồm:
 Các cơ ngoại lai:
o Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân của chúng chạy xuống
bám tận ở ngón tay. Những cơ này tạo nên những cử động mạnh nhưng thô sơ
của các ngón tay.
o Bao gồm các cơ: cơ gập nhắn ngón cái, gập dài ngón út, duỗi ngắn
ngón cái, duỗi dài ngón cái, dạng ngắn ngón cái, khép ngón cái, gấp chung
nông các ngón, duỗi các ngón tay, cơ dạng ngón út.
 Các cơ nội tại:


12

o Là những cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vi bàn tay. Những
cơ này tạo ra những cử động yếu nhưng tinh tế và chính xác của các ngón tay.
o Bao gồm các cơ: Cơ đối chiếu ngón cái, các cơ gian cốt gân tay, cơ
gian cốt mu tay, các cơ giun.
- Mạch máu và thần kinh:

 Thần kinh: Cơ bàn tay do thần kinh giữa và thần kinh trụ, thần kinh
quay chi phối.
 Mạch máu:
o Động mạch: Các động mạch quay và trụ đi vào gan bàn tay.
o Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch sâu chạy kèm theo các động mạch và có
tên như động mạch. Các tĩnh mạch nông nằm ngang ngay dưới da nên có thể
nhìn thấy được. Chúng tiếp nối rộng rãi với nhau và với tĩnh mạch sâu.Ở mu
bàn tay có mạng lưới tĩnh mạch mu tay, mạng này thu nhận các tĩnh mạch mu
đốt bàn tay đổ về. Ở gan tay có cung tĩnh mạch gan tay nông thu nhận các
tĩnh mạch gan ngón tay.
o Hầu hết động mạch cung cấp máu ở lòng bàn tay, tĩnh mạch và bạch
mạch tập trung chủ yếu ở mu tay.
1.2.2.2. Sinh lý chức năng bàn tay
- Cánh tay, cẳng tay và bàn tay hoạt động trong một hệ thống nhất. Trong
đó, bàn tay là một cơ quan vận động rất quan trọng, giúp con người cầm nắm
từ đó nhận biết rõ được vật về các tính chất ( hình dáng, kích thước, độ
nhẵn…). Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, là nơi nhận
nhiều phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người. Vì
vậy, ý thức liên lạc của con người liên hệ mật thiết với hai bàn tay.


13

- Hơn thế nữa, bàn tay có vai trò quan trọng và gắn bó mật thiết với sinh
hoạt hàng ngày của con người. Nếu không có bàn tay thì ngay cả những công
việc nhỏ nhất, đơn giản nhất như đánh răng, rửa mặt, chải đầu… cũng không
thể thực hiện được.
- Để thực hiện chức năng của mình, bàn tay phải thực hiện các động tác
cầm nắm, buông đồ vật cùng các động tác khéo léo tinh vi với sựu tham gia
của rất nhiều cơ, sự vận động linh hoạt của các khớp bàn ngón.

1.2.3. Quá trình phát triển chức năng bàn tay
Quá trình phát triển chức năng bàn tay của con người bắt đầu từ thời kì
sơ sinh và dần hoàn thiện cho đến khi các kỹ năng bàn tay hoàn thiện ở độ
tuổi bắt đầu đến trường khoảng 6-7 tuổi. Phần lớn việc học tập vận động ở trẻ
sơ sinh tiến triển từ các vận động tự phát như là phản xạ, không có tổ chức,
không có chủ ý và mang tính chất khám phá đến các vận động ngày càng có
chủ ý và có khả năng thành công và được đặc trưng bằng cách tăng sự dễ
dàng, tốc độ,độ chính xác, trôi chảy cho các vận động thành chuỗi phức tạp.
Ngoài ra, học tập vận động sau sinh rõ ràng dựa trên các hoạt động và hậu quả
của hoạt động đó mang lại và được ghi nhớ,các cảm giác khi thực hiện, các
hiện tượng quan sát được và bắt chước hành vi của người khác[28]. Trong
suốt năm đầu đời, các hoạt động của trẻ sơ sinh liên quan trực tiếp đến các trải
nghiệm cảm giác và các chuyển động được điều chỉnh dựa trên phản hồi cảm
giác[29],[30]. Thời thơ ấu là giai đoạn vận động nhanh phát triển và tăng khả
năng làm chủ các hoạt động tự chăm sóc. Trong khi trẻ phát triển độc lập nhất
bằng cách cho trẻ ăn bằng ngón tay và uống từ một chai đến một tuổi, chúng
không được buộc dây giày cho đến sáu đến bảy tuổi, hoặc sử dụng dao và nĩa
có hiệu quả cho đến khoảng tám tuổi[31]. Hiệu suất độc lập của các công việc


14

hàng ngày có liên quan mật thiết đến sự phát triển các kỹ năng vận động tay,
khi trẻ dần dần chuyển từ giai đoạn ban đầu của việc cầm, giữ tĩnh sang giai
đoạn nâng cao,di chuyển đối tượng chính xác và thao tác vật bằng cách nắm
và phân biệt lực nâng khác nhau[27].
1.3. Đặc điểm chức năng bàn tay của trẻ bại não
1.3.1. Đại cương
Trẻ bị bại não gặp nhiều trở ngại trong thực tế khi sử dụng tay trong cuộc
sống hàng ngày. Do tổn thương não, trẻ bại não có biểu hiện các mức độ hạn

chế chi trên khác nhau. Một số trẻ chỉ gặp khó khăn khi thao tác vận dụng bàn
tay, trong khi những trẻ khác bị suy yếu nghiêm trọng, thậm chí không thể
vươn ra và cầm nắm[25].
Bảng 1.2. Các mốc phát triển vận động tinh bàn tay ở trẻ
Tuổi(tháng)
1-3
4-6
7-9
10-12
13-18

24
36-48

60

Vận động tinh
Giữ vật trong tay từ 1-2 phút, có thể đưa vật vào miệng.
Biết với tay cầm nắm đồ vật
Cầm hai vật và đập hai vật vào nhau,chuyển tay một vật.
Có thể nhặt đồ vật bằng ngón tay cái và một ngón tay khác.
Sử dụng các ngón tay dễ dàng hơn, đập hai vật vào nhau.
Kẹp bằng hai đầu ngón tay.
Sử dụng các ngón tay dễ dàng: tự cầm ăn, vẽ nguệch ngoạc.
Biết xếp hình tháp bằng các khối vuông.
Dốc hạt ra khỏi lọ khi được làm mẫu hoặc tự phát.
Sử dụng các ngón tay dễ dàng: tự xúc ăn nhưng còn rơi vãi.
Bắt chước vẽ đường kẻ dọc.
Sử dụng các ngón tay dễ dàng: Vẽ hình chữ, vẽ vòng tròn.
Biết xếp hìnhtháp bằng các khối gỗ vuông (8 tầng).

Bắt chước xếp cầu.
Vẽ hình vuông, bắt chước hình vẽ, cầm bút vẽ và tô mầu.


15

Vẽ hình người (3 bộ phận).
60-72
Tô nét chữ , bắt đầu đi học ,vẽ vòng tròn tốt
1.3.2. Quá trình phát triển chức năng bàn tay của trẻ bại não
Trẻ bại não đặc trưng bởi các rối loạn về vận động và tư thế. Điều đó bao
gồm cả những ảnh hưởng về sự phát triển và hoàn thiện chức năng bàn tay.
Mỗi thể bại não có những ảnh hưởng khác nhau đến chức năng bàn tay và
nghiên cứu riêng biệt. Sự phát triển kỹ năng bàn tay của trẻ bại não phụ thuộc
vào mức độ nghiêm trọng của các rối loạn chức năng bàn tay. Trẻ bị suy yếu nhẹ
có sự phát triển tốt về các kỹ năng tay, trong khi trẻ bị suy yếu nghiêm trọng cho
thấy xu hướng phát triển tiêu cực sau này[32]. Tiến bộ tốt nhất trong sự phát
triển của kĩ năng bàn tay dường như xảy ra khi còn nhỏ và không gì ngạc nhiên
khi sự tiến bộ xảy ra nhanh hơn ở trẻ bị suy yếu nhẹ so với trẻ bị suy yếu nghiêm
trọng[9]. Có nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ thực hiện được hầu hết các vận động
khéo léo ở 18 tháng tuổi dường như phát triển nhanh hơn và đạt hiệu suất tối đa
cao hơn so với trẻ có hiệu suất ban đầu thấp hơn[33].
Trong nghiên cứu này chúng tôi quan tâm hơn đến vấn đề chức năng bàn
tay của trẻ bại não liệt nửa người thể co cứng. Một số mô tả chỉ ra rằng trẻ bại
não liệt nửa người sẽ trải qua giai đoạn phát triển nhanh chóng trước ba đến
bốn tuổi, trước khi sự phát triển của chúng giảm dần cho đến tuổi thiếu
niên[7],[33]. Trẻ bại não liệt nửa ngườibị suy giảm cảm giác ,vận động chủ
yếu ở một bên cơ thể, và nói chung có một tay khỏe mạnh và một tay bị ảnh
hưởng ở nhiều mức độ khác nhau. Chúng thường đi bộ mà không cần dụng cụ
hỗ trợ và thường có mức chức năng bàn tay được phân loại MACS hoặc Mini

-MACS cấp độ I-III[34],[35]. Đặc điểm chức năng bàn tay ở trẻ bại não liệt
nửa người đã được nghiên cứu rộng rãi và một loạt các khiếm khuyết về vận


16

động đã được xác định như: tăng trương lực cơ và giảm phạm vi chuyển
động, giảm cơ lực[25],[36],[37], giảm khả năng kiểm soát lực cầm nắm[38],
giảm tốc độ vận động, khả năng phối hợp và khéo léo[39], suy giảm nhận
thức trực quan và suy giảm cảm giác xúc giác[35],[40].
Đặc biệt DeLuca lần đầu tiên mô tả hiện tượng một đứa trẻ bị liệt nửa
người mà không để ý, hoặc học cách không sử dụng chân tay bên bị ảnh
hưởng trong quá trình phát triển chức năng vận động và được khái quát thành
thuật ngữ “coi thường phát triển” hay là “phát triển mất cân đối”
(developmental disregard)[41]. Sự suy giảm vận động và cảm giác bên liệt có
thể là nguyên nhân dẫn đến điều này[12],[42] .Mặc dù các cơ chế hành vi của
sự phát triển mất cân đối ở trẻ bại não liệt nửa người tương tự như việc tăng
cườngsử dụng bàn tay không bị ảnh hưởng và ức chế bàn tay bị ảnh hưởng ở
người lớn- hiện tượng lãng quên nửa người thường xảy ra sau đột quỵ não,
nhưng Eliasson lại cho rằng việc không sử dụng tay bên liệt có thể là một hiện
tượng khác ở trẻ bị tổn thương não sớm[43]. Không giống như một người
trưởng thành bị tổn thương thần kinh sau này, một đứa trẻ bị liệt nửa người
không có kinh nghiệm về chức năng vận động bình thường của chi bị ảnh
hưởng do đó không có khả năng làm lộ chức năng vận động bị ức chế. Vì vậy
phải tạo ra cơ hội, môi trường trải nghiệm cho trẻ có thể học cách sử dụng
chân tay bị ảnh hưởng. Tức là phải đảo ngược lại cơ chế hành vi của việc học
không sử dụng chi bị ảnh hưởng và sử dụng chi đó trong các việc đơn giản
nhất như giữ , cầm nắm đồ vật. P-CIMT được đề xuất như một phương pháp
để đạt được điều này[44].
1.3.3. Đánh giá chức năng bàn tay của trẻ bại não

17

Sự phức tạp của chức năng tay và sự khác biệt về khả năng vận động
tinh bàn tay của trẻ bại não làm nổi bật tầm quan trọng của việc mô tả các đặc
điểm khác nhau của chức năng tay. Để lập được kế hoạch can thiệp và đánh
giá sự thay đổi và phát triển phù hợp thì điều quan trọng là phải mô tả các
khía cạnh của chức năng bàn tay cho trẻ trong các phân nhóm hoặc mức độ
chức năng thần kinh khác nhau, cũng như các khiếm khuyết, hạn chế trongcác
lĩnh vực khác nhau của ICF[45]. Một số công cụ đánh giá có sẵn để mô tả, đo
lường và đánh giá các khía cạnh khác nhau của chức năng tay trong các chức
năng của cơ thể, hoạt động hàng ngày hoặc khi tham gia. Hơn nữa, các đánh
giá có thể được sử dụng để phân biệt giữa năng lực (nghĩa là khả năng sử
dụng tay hoặc tay của trẻ và thực hiện một nhiệm vụ trong các trường hợp tối
ưu và trong một thiết lập tiêu chuẩn) và hiệu suất (nghĩa là tự sử dụng cánh
tay hoặc bàn tay trong môi trường tự nhiên)[46],[47]. Thực tế thì chúng ta chú
trọng hơn về hiệu suất mà trẻ bại não sử dụng cánh tay và bàn tay vì đó mới là
yếu tố quyết định trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và tham gia của
trẻ. Để đánh giá về chức năng bàn tay của trẻ bại não trong nghiên cứu này
chúng tôi sử dụng một số thang điểm sau: MACS và Mini- MACS, PMAL,
Box and block test, QUEST.
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng bàn tay của trẻ bại não
Sự phát triển hoàn thiện kĩ năng bàn tay ở trẻ phụ thuộc vào nhiều yếu tố
bao gồm kích thước, sự tăng trưởng, sự trưởng thành về thần kinh, khả năng
nhận thức, cảm giác[5]. Hệ thống nhận thức trực quan rất quan trọng để cung
cấp thông tin về vị trí của bàn tay trong không gian, cũng như về vị trí của
mục tiêu. Khi vươn tay ra về phía một vật thể, khoảng cách đến vật thể được
dự đoán và độ mở của bàn tay được điều chỉnh theo hình dạng và kích thước

18

của vật thể. Trẻ em bị bại não, đặc biệt là những trẻ bị co cứng nhiều, có vấn
đề với việc tiếp cận và điều chỉnh khả năng mở rộng bàn tay. Thông thường
trẻ bại não sẽ mở tay rộng hơn mức cần thiết và việc nắm lại không xảy ra cho
đến khi chạm vào vật thể[48]. Trẻ bại não thường có vấn đề về nhận thức trực
quan điều đó làm ảnh hưởng đến chức năng bàn tay của trẻ. Để có lực nâng và
thao thác đồ vật phù hợp thì cần các đặc điểm về cấu trúc vật lý được phản
hồi từ việc cầm nắm. Trẻ bại não thì khó để tạo ra những lực nâng đồ vật phù
hợp[49]. Bù vào sự suy yếu trẻ bại não đã cần nhờ đến sự phản hồi cảm giác
và sự luyện tập nhiều hơn, chúng cần đến 15 lần lặp lại để điều chỉnh lực nâng
cho phù hợp so với 1 đến 2 lần ở trẻ cùng tuổi[50]. Đây cũng là một cơ sở cải
thiện chức năng bàn tay của nghiệm pháp CIMT.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra sự suy giảm cảm giác ở trẻ bại não mặc dù
kết quả này bị hạn chế do cần sự độ hợp tác cao của trẻ khi đánh giá. Tuy
nhiên, có vẻ như trẻ bị bại não liệt nửa người có nhiều khả năng bị suy
giảm cảm giác hơn trẻ bại não thể khác[51].Mối quan hệ giữa cảm giác và
chức năng vận động cũng đã được quan tâm. Trong một nghiên cứu gần
đây, trẻ bại não liệt nửa người được chia thành các nhóm theo cấp độ
MACS; trong số những trẻ ở MACS cấp I thì 75% có cảm giác nguyên vẹn
trong khi không có trẻ em nào ở MACS cấp III có cảm giác phân biệt hai
điểm[52]. Các cảm giác xúc giác như :phân biệt hai điểm, sờ chạm, rung
cũng đã được chứng minh có mối tương quan đáng kể với sự khéo léo của
bàn tay ở trẻ em bại não liệt nửa người[53].
Với các trẻ bại não thể co cứng thì do sự mất cân bằng giữa sự kiểm soát
cơ gấp và cơ duỗi dẫn đến các biến dạng khớp ở phần cơ thể bị ảnh hưởng


19

dẫn đến giảm tầm vận động khớp đặc biệt là giảm sự linh hoạt khéo léo của
bàn tay dẫn đến giảm chức năng bàn tay[9].
Kích thước cánh tay và bàn tay cũng ảnh hưởng một phần đến chức năng
bàn tay vì nó lien quan đến sức mạnh của tay.Đối với trẻ bại não liệt nửa
người thì chiều dài cánh tay và kích thước bàn tay bị giảm ở chi bị ảnh hưởng
so với chi không không bị ảnh hưởng[54].
Ngoài ra, sự phát triển của chức năng tay có liên quan đến tổn thương
khác nhau của cấu trúc não. Trong số các bất thường về não quan sát thấy các
tổn thương đồng thời ở hạch nền và đồi thị có nguy cơ cao nhất về sự suy
giảm chức năng bàn tay so với các tổn thương ở một vị trí hoặc không ở hai vị
trí này[9].
1.4. Đại cương về chương trình P-CIMT
1.4.1. Định nghĩa
P-CIMT là một phương pháp khác so với điều trị truyền thống và được
sử dụng để điều trị trẻ bại não liệt nửa người. Mục đích của nó là kích thích
việc sử dụng chức năng của chi bị ảnh hưởng và đảo ngược quá trình coi
thường phát triển[55].
Trong các tài liệu được xuất bản, không có cách đặt tên nhất quán của
các liệu pháp đủ điều kiện thuộc chương trình P -CIMT. Các thuật ngữ được
sử dụng bao gồm liệu pháp vận động do hạn chế ở trẻ em, liệu pháp gây ra
hạn chế (CI), liệu pháp hạn chế vận động, liệu pháp bắt buộc sử dụng. Hiện
nay thuật ngữ chung P-CIMT được áp dụng cho tất cả các chiến lược điều trị
có đủ năm thành phần cốt lõi sau[56]:


20

1. Hạn chế tay ít bị ảnh hưởng hoặc không bị ảnh hưởng để tạo ra những
thay đổi sự chú ý của trẻ đến vận động của tay bị suy yếu hơn và không bị

ràng buộc;
2. Sử dụng cụ thể các kỹ thuật có hệ thống để giúp định hình, điều chỉnh,
thực hành các vận động và sử dụng chức năng của tay không bị ràng buộc;
3. Cường độ tương đối cao;
4. Thực hành trong môi trường tự nhiên
5. Bao gồm một kế hoạch giúp chuyển các kỹ năng và hoạt động đã học
sang giai đoạn sau của trị liệu được thiết kế để khái quát các kỹ năng và hoạt
động này cho cuộc sống hàng ngày của trẻ.
Phương pháp này đã vươn lên khỏi sự giao thoa giữa giả thuyết nghiên
cứu / học tập hành vi của não và tính dẻo của hệ thần kinh. CIMT là một loại
thay đổi mô hình trong phục hồi các chấn thương hệ thần kinh trung ương. Nó
thay đổi mô hình từ nhấn mạnh vào các kỹ năng bù trừ sang mong muốn phục
hồi một phần. Hai cơ chế có thể dẫn đến việc sử dụng nhiều hơn các chi bị
ảnh hưởng (khắc phục sự coi thường phát triển) là[57]:
1. Khắc phục việc không sử dụng cánh tay bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng
nhiều hơn do tay còn lại bị hạn chế (ví dụ tăng sử dụng cánh tay bị ảnh hưởng
nhiều hơn) 2. Tái tổ chức vỏ não phụ thuộc vào sử dụng (tính dẻo của thần kinh).
Trọng tâm chính cho các can thiệp chức năng bàn tay hiện đại là việc thử
nghiệm và thực hành lặp đi lặp lại để tạo ra bộ nhớ ổn định khi học một kỹ
năng vận động mới . Học tập vận động xảy ra như một hành trình thông qua
nhận thức, liên kết, và các giai đoạn tự học và theo Smidt và Lee cách duy
nhất để chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác là thông qua thử nghiệm
và lặp lại một hoạt động.Để đạt đủ số lần lặp lại trong học tập kỹ năng vận