KẾT QUẢ PHẪU THUẬTBỆNH TĨNH MẠCH PHỔI TRỞ về bất THƯỜNG TOÀN bộ tại BỆNH VIỆN TIM hà nội GIAI đoạn 2014 2019

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

INH XUN HUY

KếT QUả PHẫU THUậT BệNH TĩNH MạCH PHổI
TRở Về BấT THƯờNG TOàN Bộ TạI BệNH VIệN
TIM Hà NộI GIAI ĐOạN 2014 - 2019
Chuyờn ngnh

: Ngoi Tim mch

Mó s

: CK. 62720710

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. on Quc Hng

H NI 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TMPTVBTTB

: Tĩnh mạch phổi trở về bất thường toàn bộ


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Vài nét về phôi thai học hệ thống tĩnh mạch phổi...................................3
1.2. Giải phẫu bệnh........................................................................................4
1.3. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................6
1.3.1. Cơ năng.............................................................................................6
1.3.2. Thực thể............................................................................................6
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................6
1.4.1. Xét nghiệm........................................................................................6
1.4.2. XQ tim phổi thẳng.............................................................................7
1.4.3. Điện tâm đồ.......................................................................................7
1.4.4. Siêu âm tim.......................................................................................7
1.4.5. Chụp cắt lớp vi tính MSCT...............................................................8
1.5. Chẩn đoán................................................................................................8
1.5.1.Chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm tim thai có thể xách định bệnh
với độ nhạy cao....................................................................................8
1.5.2. Chẩn đoán sau sinh: Lâm sàng và siêu âm tim là đã chẩn đoán được
hầu hết các ca bệnh..............................................................................8
1.6. Điều trị....................................................................................................8
1.6.1. Nội khoa: Chỉ đặt vấn đề điều trị nội khoa khi đã loại trừ tắc nghẽn.
Điều trị suy tim xung huyết và dự phòng tăng áp động mạch phổi chờ
trẻ lớn hơn để mổ phiên.......................................................................8
1.6.2. Phẫu thuật..........................................................................................8


1.7. Kết quả điều trị phẫu thuật hiện nay........................................................8
1.7.1. Trên thế giới......................................................................................8
1.7.2. Tại Việt Nam:....................................................................................9
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............10
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................10

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................10
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................10
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................10
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................10
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................10
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu..................................................................10
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu...................................................10
2.2.5. Xử lý số liệu....................................................................................12
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu:..............................................................12
2.2.7. Hạn chế của nghiên cứu..................................................................13
2.3. Quy trình phẫu thuật..............................................................................13
2.3.1. Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:....................................................13
2.3.2. Các bước kỹ thuật...........................................................................13
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................16
3.1. Tình hình chung đối tượng nghiên cứu.................................................16
3.2. Đặc điểm trước mổ................................................................................16
3.3. Đặc điểm trong và sau mổ.....................................................................17
3.4. Theo dõi sau mổ....................................................................................19


Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................21
4.1. Về số lượng bệnh nhân được mổ sửa chữa toàn bộ TMPTVBTTB tại
bệnh viện tim Hà Nội trong vòng 5 năm...............................................21
4.2. Đặc điểm giải phẫu của từng loại TMPTVBTTB cũng như hình thái tắc
nghẽn nếu có.........................................................................................21
4.3 .Tỷ lệ tắc nghẽn và suy thất phải trước mổ liên quan gì đến các biến
chứng và tử vong sau mổ?.....................................................................21
4.4. Tử vong sau mổ.....................................................................................21
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm chung.............................................................................16
Bảng 3.2: Có suy thở.......................................................................................16
Bảng 3.3: Áp lực động mạch phổi trung bình trước mổ.................................16
Bảng 3.4: Tính chất ca mổ...............................................................................17
Bảng 3.5: Loại TMPTVBTTB........................................................................17
Bảng 3.6: Tổn thương tắc nghẽn.....................................................................17
Bảng 3.7: Các thông số trong và sau mổ.........................................................17
Bảng 3.8: Biến chứng sớm sau mổ..................................................................18
Bảng 3.9: Một số yếu tố liên quan đến tử vong sớm sau mổ..........................19

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: TMPTVBTTB thể trên tim ...............................................................4
Hình 1.2: TMPTVBTTB thể dưới tim..............................................................5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tĩnh mạch phổi trở về bất thường là sự thông nối bất thường của hệ
thống tĩnh mạch phổi vào hệ thống tĩnh mạch chủ. Nếu như toàn bộ các tĩnh
mạch phổi đều đổ về tĩnh mạch chủ thì bệnh được phân loại là Tĩnh mạch
phổi trở về bất thường toàn bộ (TMPTVBTTB). Khi đó, toàn bộ máu đỏ theo
hệ tĩnh mạch chủ trở về nhĩ phải vì vậy tồn tại lỗ thông liên nhĩ là cần thiết
cho sự sống còn của bệnh nhân. Tỷ lệ TMPTVBTTB chiếm khoảng 1 – 2 %
trẻ sinh ra mắc bệnh tim bẩm sinh [1] .
Tất cả các tĩnh mạch phổi đổ bất thường trực tiếp về nhĩ phải hoặc gián
tiếp qua các thành phần trung gian khác nhau như ống góp hay tĩnh mạch phổi

chung và sau đó là tĩnh mạch thẳng bên trái. Do kích thước của ống góp
thường nhỏ cộng thêm có hẹp ở nhiều mức độ trên các thành phần trung gian
dẫn máu về nhĩ phải nên hầu hết các trường hợp TMPTVBTTB đều bị ứ máu
ở phổi dẫn đến hệ quả tăng áp lực động mạch phổi hậu mao mạch. Nếu có
hẹp nặng đường dẫn máu về nhĩ phải hoặc lỗ thông liên nhĩ hạn chế sẽ gây
tình trạng “ tắc nghẽn”. Khi đó, biểu hiện lâm sàng hết sức nặng nề do ứ
máu phổi, bệnh nhi khó thở, tím tái... áp lực động mạch phổi tăng rất cao,
có thể vượt cả áp lực động mạch hệ thống dẫn đến suy thất phải, phù phổi
cấp tính và tử vong. TMPTVBTTB có tắc nghẽn cần phải được can thiệp
phẫu thuật cấp cứu, trong khi TMPTVBTTB không có tắc nghẽn có thể sắp
xếp mổ theo chương trình, tuy nhiên thường được can thiệp phẫu thuật sớm
khi đã có chẩn đoán.
Bệnh được mô tả lần đầu bởi Winson vào năm 1798, đến năm 1956
Lewis đã phẫu thuật thành công sửa chữa toàn bộ một trường hợp
TMPTVBTTB đầu tiên. Hiện nay, hầu hết các trung tâm phẫu thuật tim trẻ em
trên thế giới đều đã phẫu thuật thường quy loại bệnh lý này. Mặc dù vậy, kết


2

quả phẫu thuật rất khác nhau và phụ thuộc nhiều vào thể bệnh có tắc nghẽn
hay không có tắc nghẽn.
Tại Việt Nam, các trung tâm phẫu thuật tim nhi như: Bệnh viện Nhi
trung ương, Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện nhi Đồng Thành
phố Hồ Chí Minh … cũng đã tiến hành phẫu thuật sửa toàn bộ TMPTVBTTB.
Kết quả điều trị phẫu thuật bước đầu ở các trung tâm của Việt Nam tương đối
khả quan. Nhưng ở thể bệnh có tắc nghẽn, tình trạng mổ cấp cứu trên bệnh
nhi nhẹ cân; non tháng; tồn tại tình trạng tăng áp lực động mạch phổi mức độ
nặng trước và sau mổ… vẫn là một thách thức không nhỏ khi phẫu thuật sửa
toàn bộ bệnh lý này. Ở Bệnh viện Tim Hà Nội cũng đã thực hiện phẫu thuật

sửa chữa toàn bộ TMPTVBTTB. Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật ra sao?
Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị? Bệnh viện Tim Hà Nội vẫn
chưa có một báo cáo tổng kết nào trả lời các câu hỏi đó. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật bệnh Tĩnh mạch phổi trở về
bất thường toàn bộ tại Bệnh viện tim Hà Nội giai đoạn 2014 – 2019”
Nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật bệnh Tĩnh mạch phổi trở về
bất thường toàn bộ tại bệnh viện Tim Hà Nội giai đoạn 2014 – 2019
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị bệnh
này tại bệnh viện Tim Hà Nội


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về phôi thai học hệ thống tĩnh mạch phổi
- Ở thời kỳ phôi thai, phổi, thanh khí phế quản bắt nguồn từ ống ruột
nguyên thủy. Giai đoạn này phổi được tưới máu bằng mạng mạch máu ruột
(splanchnique plexus). Khi phổi phát triển một phần mạng mạch máu ruột
phát triển tạo thành mạng mạch máu phổi. Thời kỳ này mạng mạch máu phổi
vẫn nối thông với hệ tĩnh mạch Cardinales và tĩnh mạch rốn (Umbilicalis).
- Tiếp đến, mạng mạch máu phổi sẽ nối với tĩnh mạch phổi nguyên
thủy xuất phát từ tâm nhĩ đồng thời chúng cũng không còn thông nối với hệ
tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch Cardinales nữa.
- Ban đầu 4 tĩnh mạch phổi nối với nhĩ trái qua trung gian tĩnh mạch
phổi chung, sau đó tĩnh mạch phổi chung sẽ hòa nhập vào nhĩ trái. Như vậy là
cả 4 tĩnh mạch phổi đều đã nối trực tiếp vào nhĩ trái.
- Về sau các tĩnh mạch Cardinales sẽ thành tĩnh mạch chủ trên phải và
chủ trên trái; các tĩnh mạch Umbilicalis sẽ thành tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh

mạch cửa.
- Bất thường xảy ra trong tiến trình tạo thành các tĩnh mạch phổi sẽ tạo
nên các thông nối bất thường giữa các tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ: tĩnh
mạch chủ trên trái; tĩnh mạch chủ trên phải; tĩnh mạch vành; tĩnh mạch trên
gan; tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải.
- Sự hiểu biết đầy đủ về quá trình phát triển của hệ thống tĩnh mạch
phổi từ bào thai rất hữu ích cho việc chẩn đoán các thể bệnh trước và trong
mổ. Từ đó xử lý các thương tổn trong mổ cũng chính xác hơn, hạn chế bỏ sót
thương tổn.


4


5

1.2. Giải phẫu bệnh
TMPTVBTTB được phân loại thành 4 thể dựa trên cách thức và vị trí
các tĩnh mạch phổi trở về tim (được Darling mô tả và sử dụng từ năm 1957)
- Thể trên tim: Các tĩnh mạch phổi dẫn máu về nhĩ phải qua đường tĩnh
mạch chủ trên. Lúc đầu các tĩnh mạch phổi gom lại thành một ống góp phía
sau tim và chạy thẳng lên trên bằng một tĩnh mạch bất thường “vertical vein”
hay thường gọi là tĩnh mạch thẳng. Tĩnh mạch này hợp lưu với tĩnh mạch vô
danh để trở về tĩnh mạch chủ trên và đổ về nhĩ phải. Thể trên tim chiếm tỷ lệ
40% – 50% TMPTVBTTB. Đây cũng là thể bệnh ít có tắc nghẽn và có tỷ lệ
tử vong trong mổ ít nhất [10]

Hình 1.1: TMPTVBTTB thể trên tim [1]
- Thể tại tim: Các tĩnh mạch phổi gom lại thành ống góp sau tim,
sau đó ống góp này dẫn máu về xoang tĩnh mạch vành và đổ trực tiếp

vào nhĩ phải. Thể tại tim có tỷ lệ 20% - 30% TMPTVBTTB [10].


6

- Thể dưới tim: Các tĩnh mạch phổi gom lại thành ống góp phía sau
tim, sau đó chạy xuống dưới nối với hệ tĩnh mạch cửa hoặc trực tiếp về tĩnh
mạch chủ dưới. Thể dưới tim có tỷ lệ 10%-15% TMPTVBTTB [10].

Hình 1.2: TMPTVBTTB thể dưới tim [1]
- Thể hỗn hợp: Kết hợp 2 hoặc cả 3 loại trên. Thể hỗn hợp có tỷ lệ 5%10% TMPTVBTTB [10]
Thể dưới tim và thể hỗn hợp có tỷ lệ tắc nghẽn cao hơn hai thể còn lại.
[10]
Tất cả TMPTVBTTB đều phải có lỗ thông liên nhĩ, đây là tổn thương
giúp máu trộn từ nhĩ phải sang nhĩ trái bảo đảm sinh tồn cho bệnh nhân.
Tắc nghẽn là tình trạng đường dẫn máu tĩnh mạch phổi về nhĩ trái bị
cản trở. Nếu vị trí cản trở nằm trên đường dẫn máu tĩnh mạch phổi về tim thì
gọi là tắc nghẽn ngoài tim: Hẹp ống góp, hẹp lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ trên…
nếu cản trở do lỗ thông liên nhĩ quá nhỏ (<3mm) gọi là tắc nghẽn tại tim.


7

1.3. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng thay đổi theo lộ trình đi qua của máu tĩnh mạch
phổi để về nhĩ trái, trên đường đi đó có cản trở hay không (tắc nghẽn)
1.3.1. Cơ năng
- Khó thở, mức độ ngày càng tăng
- Bú kém, vã mồ hôi khi bú
- Nhiễm trùng phổi thường xuyên tái diễn

- Tím từng lúc hoặc tím liên tục, thường là tím nhẹ cả môi và đầu chi.
Mức độ tím phụ thuộc vào mức độ cản trở sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
- Có thể tử vong rất nhanh nếu tắc nghẽn nặng trong bệnh cảnh phù
phổi và suy tim phải nặng
1.3.2. Thực thể
- Nhìn vùng trước ngực đập mạnh, có thể sờ thấy dấu Hatzert do thất
phải quá lớn đập ngay dưới tay.
- Nghe thấy âm thổi tâm thu ở liên sườn 2 trái, T2 mạnh tách đôi cố
định. Đôi khi được âm thổi tâm thu ở phần thấp bờ trái xương ức do hở van
ba lá cơ năng.
- Đôi khi nghe được âm thổi liên tục ở bờ trái hoặc bờ phải xương ức do
máu tĩnh mạch phổi lưu thông qua ống góp nhất là trường hợp ống góp hẹp nhẹ
- Khi có tăng áp động mạch phổi nặng âm thổi tâm thu ở đáy tim sẽ nhỏ đi,
T2 chỉ tách đôi ở thì hít vào, xuất hiện thêm tiếng T3, T4 do suy thất phải.
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.1. Xét nghiệm
- Công thức máu chưa biến loạn


8

- Độ bão hòa ô xy máu giảm, SpO2 ngoại vi giảm theo mức độ tắc nghẽn
1.4.2. XQ tim phổi thẳng
Hình dạng của bóng tim và đáy tim thay đổi tùy theo vị trí nối liền
TMPTVBTTB
- TMPTVBTTB thể trên tim bóng tim có dạng số 8 hoặc “ người
tuyết”, phần trên của số 8 tạo bởi tĩnh mạch thẳng đứng và tĩnh mạch chủ trên
trái dãn rộng. Tăng tuần hoàn phổi chủ động.
- TMPTVBTTB thể tại tim hình tim giống như bệnh thông liên nhĩ:
tăng tuần hoàn phổi, cung động mạch phổi nổi vồng to, cung động mạch chủ

không rõ ràng.
- TMPTVBTTB có tắc nghẽn có thay đổi rất rõ trên X Q hai phổi: dãn
nở tĩnh mạch phổi, phù mô kẽ và phế nang ( đường Kerley B) mặc dù bóng
tim lại không lớn.
1.4.3. Điện tâm đồ
- Điện tim giống như một bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ 2: khoảng PR
dài, trục QRS lệch phải, có thể kèm block nhánh phải.
1.4.4. Siêu âm tim
Đặc điểm chung trên siêu âm 2D: Thất phải dãn lớn chèn ép thất trái
nhỏ. Nhĩ phải lớn nhĩ trái nhỏ. Không khảo sát được các tĩnh mạch phổi đổ về
nhĩ trái. Thấy hình ảnh ống góp nằm sau đáy tim (mặt cắt hõm ức hoặc dưới
sườn). Thấy rõ shunt phải trái qua lỗ thông liên nhĩ.
TMPTVBTTB thể dưới tim có thể thấy ống góp nằm sau nhĩ trái, hoặc
nằm xen giữa động mạch chủ và tĩnh mạch chủ bụng (ở mặt cắt dưới sườn).


9

TMPTVBTTB thể trên tim từ mặt cắt trên hõm ức có thể quan sát thất ống
góp đổ vào tĩnh mạch chủ trên trái.


10

1.4.5. Chụp cắt lớp vi tính MSCT: Đánh giá chính xác tổn thương giải
phẫu nên chỉ định khi siêu âm không khẳng định được chẩn đoán.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1.Chẩn đoán trước sinh (screening test) bằng siêu âm tim thai có thể
xách định bệnh với độ nhạy cao
1.5.2. Chẩn đoán sau sinh: Lâm sàng và siêu âm tim là đã chẩn đoán được

hầu hết các ca bệnh
1.6. Điều trị
1.6.1. Nội khoa: Chỉ đặt vấn đề điều trị nội khoa khi đã loại trừ tắc nghẽn.
Điều trị suy tim xung huyết và dự phòng tăng áp động mạch phổi chờ trẻ lớn
hơn để mổ phiên
1.6.2. Phẫu thuật
1.6.1.1. Chỉ định mổ: khi có chẩn đoán xác định TMPTVBTTB là có chỉ định mổ,
tùy thuộc vào thể bệnh có tắc nghẽn hay không mà mổ cấp cứu hay mổ trì hoãn.
1.6.1.2. Phương pháp mổ: mục tiêu là phục hồi lưu thông dòng máu về nhĩ
trái và loại bỏ tất cả các cản trên đường đưa máu về nhĩ trái
1.7. Kết quả điều trị phẫu thuật hiện nay.
1.7.1. Trên thế giới:
Phẫu thuật sửa toàn bộ TMPTVBTTB được thực hiện thường quy với
kết quả chung ngày càng khả quan hơn. Tỷ lệ tử vong chung trong mổ từ 10%
- 30% ở thập niên 70 giảm xuống 6% - 9% trên một số lượng lớn nghiên cứu
gần đây [10]. Nếu mổ phiên và thể bệnh không có tắc nghẽn thì tỷ lệ tử vong
chung trong mổ là dưới 5%. Ngược lại, tỷ lệ này tăng tới 15% nếu thể bệnh
hỗn hợp và có tắc nghẽn [10]
Hầu hết các nghiên cứu [11][12] đều chỉ ra một số yếu tố làm tăng tỷ lệ tử
vong trong mổ là: Trẻ sơ sinh dưới 7 ngày tuổi; Cân nặng < 5kg; Thương tổn thể


11

hỗn hợp hỗn hợp hoặc thể dưới tim; Có tắc nghẽn; Thời gian mổ và chạy máy
tuần hoàn ngoài cơ thể lâu; Thời gian thở máy trong hồi sức kéo dài.
1.7.2. Tại Việt Nam:
Mặc dù chưa có thống kê đầy đủ và các báo cáo đều có số lượng ca
bệnh không nhiều nhưng tỷ lệ tử vong sớm trong mổ là từ 6-9% [2][3]

12

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các trường hợp được phẫu thuật sửa toàn
bộ TMPTVBTTB tại bệnh viện Tim Hà Nội, không phân biệt giới tính, dưới
15 tuổi, trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2019.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có tim huyết động kiểu một thất
- Kèm bệnh lý đa dị tật: Teo hẹp khí phế quản, dị tật thần kinh, thoát vị tạng…
- Hồ sơ bệnh án thất lạc hoặc không đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện.
Tất cả các đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu
chuẩn loại trừ
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu
Sử dụng phiếu được thiết kế sẵn để thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án
gồm có: các thông tin hành chính, các đặc điểm trước mổ, trong mổ, các kết
quả sau mổ. Các thông tin người bệnh sau khi ra viện được thu thập từ hồ sơ
tái khám định kỳ bao gồm lâm sàng, siêu âm tim, điện tim.
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Hành chính:
- Họ tên
- Tuổi hoặc ngày tuổi
- Giới
- Cân nặng.
- Ngày vào viện, ngày phẫu thuật, ngày ra viện

13

2.2.4.2. Đặc điểm trước mổ
- Tiền sử: Đẻ non tháng, nhẹ cân
- Tính chất cuộc mổ:
Mổ cấp cứu được định nghĩa là mổ trong vòng 24h từ khi có chẩn
đoán xác định TMPTVBTTB có tắc nghẽn.
Chẩn đoán TMPTVBTTB có tắc nghẽn dựa vào các dấu hiệu suy
tuần hoàn, hô hấp:
o Tình trạng suy thở (PaO2<60mmHg hoặc PaCO2>50mmHg)
o Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên (chi lạnh, huyết áp thấp, nhịp
tim nhanh)
o Siêu âm tim: Độ chênh tĩnh mạch phổi và chỗ đổ vào > 4mmHg;
Tăng lưu lượng tĩnh mạch phổi >2m/giây; Đường kính tĩnh mạch
phổi < 50%; Áp lực động mạch phổi cao hơn 2/3 áp lực hệ thống;
Thất phải giãn. Lỗ thông liên nhĩ hạn chế <3mm.
2.2.4.3. Đặc điểm trong mổ
- Tất cả các bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật dưới tuần hoàn ngoài
cơ thể, hạ thân nhiệt trung bình 32 độ C, bảo vệ cơ tim với dung dịch làm liệt
tim máu ấm.
- Đặc điểm thương tổn: phân loại type thương tổn; vị trí và mức độ tắc
nghẽn (nếu có) .
- Kỹ thuật mổ.
- Thời gian cặp chủ, thời gian chạy máy
2.2.4.4. Đặc điểm sau mổ
- Tử vong và nguyên nhân tử vong
- Thời gian thở máy
- Trợ tim và điều trị cơn tăng áp động mạch phổi sau mổ

- Các biến chứng sau mổ: chảy máu, giảm cung lượng tim, hẹp miệng nối


14

2.2.4.5. Theo dõi sau ra viện
- Thời gian theo dõi
- Lâm sàng sau ra viện: Tím, tăng cân, rối loạn nhịp
- Siêu âm tim phát hiện: Biến chứng muộn tái hẹp, suy tim
- Can thiệp lại
- Tử vong muộn và nguyên nhân tử vong
2.2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu được kiểm tra và phân tích bằng phần mềm Stata 12.0 với cả
thống kê mô tả và thống kê phân tích được sử dụng.
- Thống kê mô tả được sử dụng để mô tả các đặc điểm phẫu thuật và kết
quả phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu, kết quả đánh giá từng tiêu chí (tần
số, tỷ lệ đối với các biến định tính như: tính chất cuộc mổ cấp cứu, thương tổn
có tắc nghẽn..., trung bình, độ lệch chuẩn được sử dụng mô tả các biến định
lượng như tuổi, cân nặng, thời gian mổ, thời gian liệt tim, thời gian thở máy,
số ngày điều trị...
- Thống kê phân tích được sử dụng để tìm mối tương quan giữa một số
yếu tố lâm sàng, thương tổn, đặc điểm phẫu thuật… với kết quả sống/ còn
của phẫu thuật. Chỉ số tỷ suất chênh (OR) được sử dụng để xác định các mối
liên quan của các yếu tố này. Phương pháp Kaplan-Maier để đánh giá khả
năng sống/còn của bệnh nhân với khoảng tin cậy (CI) là 95%, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p<0,05.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu:
- Là một nghiên cứu mô tả do đó không ảnh hưởng đến các quyền lợi
chính đáng của người bệnh.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo khoa, phòng và bệnh viện.

- Các thông tin hành chính của người bệnh được giữ bảo mật.
- Thu thập số liệu thật, tôn trọng các kết quả nghiên cứu thu được.


15

2.2.7. Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, đơn trung tâm
2.3. Quy trình phẫu thuật
2.3.1. Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
- Gây mê nội khí quản; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy. Đặt các
đường đo áp lực động mạch tại động mạch quay bên tay thuận của người
bệnh, tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ trực tràng. Đặt thông tiểu. Có thể bật
sưởn ấm khi làm các thủ thuật gây mê.
- Đặt tư thế người bệnh: nằm ngửa, độn 1 gối dài dưới 2 vai để ưỡn ngực
tối đa, 2 tay khép sát người, 2 chân duỗi. Bọc bàn chân tay bằng khan mềm.
- Sát trùng rộng rãi toàn bộ mặt trước cơ thể, phía trên đến giữa cổ, phía
dưới đến giữa đùi, lần 1 bằng xà phòng ngoại khoa, lần 2, 3 bằng dung dịch
Betadine hoặc Chlohexidine
2.3.2. Các bước kỹ thuật
- Mở ngực đường dọc giữa xương ức
- Mở màng tim, kiểm tra đánh giá lại các thương tổn và xác định vị trí
đặt các ống động mạch, tĩnh mạch cho tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT).
- Phẫu tích ống động mạch, thắt ống. Phẫu tích ống góp và mở rộng về
phía các nhánh tĩnh mạch phổi. Bộc lộ ven tĩnh mạch thẳng đứng.
- Cho heparin toàn thân liều 300UI/Kg
- Khâu các túi, đặt các ống vào động mạch chủ và 2 tĩnh mạch chủ. Đặt
kim gốc động mạch chủ cho hệ thống bơm dung dịch làm liệt tim.
- Chạy máy tim phổi nhân tạo khi thời gian ACT > 400s.
- Bảo vệ cơ tim xuôi dòng bằng dung dịch liệt tim máu ấm với nồng độ

kali cao qua kim đặt ở gốc động mạch chủ cứ mỗi 15 phút. Hạ thân nhiệt tung
bình (32 độ C)


16

- Tùy theo loại thương tổn mà làm miệng nối đủ lớn của ống góp với
nhĩ trái đồng thời loại bỏ các tắc nghẽn nếu có. Vá thông liên nhĩ bằng màng
tim. Thắt ven tĩnh mạch thẳng:
• Thể trên tim: Rạch dọc mặt sau nhĩ trái tới sát chân tiểu nhĩ trái và
rạch dọc mặt trước của hợp lưu tĩnh mạch phổi. Miệng nối giữa nhĩ trái và
ống góp tĩnh mạch phổi dài từ 2,5 – 3cm, sử dụng chỉ Prolene 6.0. Trong một
số trường hợp chúng tôi tiến hành khâu miệng nối qua đường mở vách liên
nhĩ. Lỗ thông liên nhĩ được đóng bằng màng tim qua đường mở nhĩ phải. Thắt
tĩnh mạch thẳng sau khi ngừng máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Trong những
trường hợp các thông số về mạch, huyết áp, bão hoà oxy không ổn định sau
khi ngừng máy và áp lực động mạch phổi tăng quá cao trước mổ, chúng tôi
không thắt tĩnh mạch thẳng.
• Thể tại tim: Mở nóc xoang vành theo kỹ thuật của Mahl. Đóng lỗ
thông liên nhĩ. Trong trường hợp các tĩnh mạch phổi đổ trực tiếp về nhĩ phải,
chúng tôi sử dụng kỹ thuật tạo hình vách liên nhĩ để chuyển tất cả các tĩnh
mạch phổi sang nhĩ trái.
• Thể dưới tim: Mở dọc ống góp và mặt sau dưới nhĩ trái, làm miệng
nối với nhĩ trái. Vá thông liên nhĩ. Thắt ống góp ngay tại vị trí lỗ đổ vào tĩnh
mạch chủ dưới.
• Thể hỗn hợp: Nối ống góp 3 tĩnh mạch phổi với nhĩ trái, nối tĩnh
mạch phổi còn lại với tiểu nhĩ trái, vá thông liên nhĩ. Một số trường hợp phổi
biệt lập chỉ nối ống góp 3 tĩnh mạch phổi với nhĩ trái, không can thiệp vào
TMP còn lại, vá thông liên nhĩ.
- Làm đầy tim, đuổi khí và thả cặp động mạch chủ cho tim đập trở lại,

nếu không tự đập thì chống rung trong. Nếu nhịp tim chậm thì hỗ trợ bằng
máy tạo nhịp tạm thời.


17

- Chủ động sử dụng Milrinone một cách hệ thống (thuộc nhóm ức chế
men phosphodiesterase) tĩnh mạch. Thuốc đã được chứng minh làm dãn mạch
phổi hiệu quả và tăng cung lượng tim trái do đó cải thiện huyết động sớm
ngay sau mổ và phòng ngừa cơn tăng áp động mạch phổi.
- Giảm dần lưu lượng của THNCT đồng thời tăng dần trở lại thông khí
của máy thở về gần các thông số ban đầu, khi huyết động và nhịp tim ổn định
thì dừng THNCT.
- Rút các ống khỏi tĩnh mạch chủ và động mạch chủ. Trung hoà heparin
bằng protamin sulfat
- Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu màng tim, sau xương ức và màng
phổi (nếu có thủng màng phổi).
- Đóng lại xương ức hoặc phải mở xương ức chủ động để đóng thì 2 tùy
thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân có ổn định hay không.


18

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tình hình chung đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung
Đặc điểm
Giới nam

Tuổi (tháng)
Trọng lượng (kg)

n

%

Trung bình X ± SD (min – max)
Trung bình X ± SD (min – max)

3.2. Đặc điểm trước mổ
Bảng 3.2: Có suy thở (PaO2<60mmHg hoặc PaCO2>50mmHg)
Suy thở

n

(%)

Có
Không
Tổng
Bảng 3.3: Áp lực động mạch phổi trung bình trước mổ
Áp lực động mạch phổi trung bình
Không tăng (<25 mmHg)
Tăng vừa (25 - 50 mmHg)
Tăng nặng (50 – 75 mmHg)
Tăng rất nặng ( >75 mmHg

n

%

3.3. Đặc điểm trong và sau mổ
Bảng 3.4: Tính chất ca mổ
Số lượng (n)
Mổ cấp cứu

%


19

Mổ phiên
Bảng 3.5: Loại TMPTVBTTB
Số lượng (n)

%

Trên tim
Tại tim
Dưới tim
Hỗn hợp
Bảng 3.6: Tổn thương tắc nghẽn
Số lượng (n)

%

Có tắc nghẽn
Không tắc nghẽn
Tổng

Bảng 3.7: Các thông số trong và sau mổ
Thông số

Trung bình X ± SD
(min – max)

Thời gian cặp động mạch chủ (phút)
Thời gian chạy máy tuần hoàn NCT (phút)
Áp lực động mạch phổi sau dừng máy (mmHg)
Thời gian thở máy (giờ)
Bảng 3.8: Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng
Chảy máu
Hội chứng cung lượng tim thấp
Rối loạn nhịp nặng có ảnh hưởng huyết động
Nhiễm trùng
Hẹp miệng nối vào nhĩ trái
Biến chứng thần kinh
Tử vong
Định nghĩa các biến trong bảng 6:

Số lượng (n)

%