Khảo sát chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

CRP:

C-reactive protein( protein phản ứng C)

FT3:

Free Tri-iodothyronin

FT4:

Free thyroxin

GFR:

Glomerular filtration rate

HATT:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương

Hb:

Hemoglobin

HCTH:

Hội chứng thận hư

MDRD:

Modification of Diet in Renal Disease study

TBG:

Thyroxin binding protein

T4:

Thyroxin

T3:

Triiodothyrroxin

MLCT:

Mức lọc cầu thận

TSH:

Thyroid-Stimulating-Hormone

THA: Tăng huyết áp
BMI:

Body mass index( chỉ số khối cơ thể)

KDIGO:

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

Scr:

Serum creatinine



DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Phân độ tăng huyết áp theo ACC/ AHA
Bảng 2.2.Phân độ thiếu máu dựa trên lượng huy ết sắc tố (Hb)
Bảng 2.3. Các tiêu chuẩn của Labo xét nghiệm Bệnh viện Bạch Mai
Bảng 2.4.Phân độ tuyến giáp theo EU-TIRADS 2017
Bảng 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân theo lứa tuổi
Bảng 3.3 .Phân loại hội chứng thận hư
Bảng 3.4.Mức độ phù của BN hội chứng thận hư
Bảng 3.5. Số lượng nước tiểu 24h
Bảng 3.7. Huyết áp của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.8. Các triệu chứng suy giáp trên lâm sàng:

Bảng 3.9. Nồng độ hormon T3,T4,FT4, FT3, TSH ở nhóm nghiên cứu
Bảng 3.10. Phân loại xét nghiệm hormon tuyến giáp
Bảng 3.11. Các chỉ số cận lâm sàng khác trong nghiên c ứu:
Bảng 3.11. Tương quan giữa phân loại HCTH và chức năng tuy ến giáp
Bảng 3.12.Liên quan giữa giới tính và chức năng tuy ến giáp
Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ phù và chức năng tuy ến giáp
Bảng 3.14. Liên quan giữa protein niệu 24h và ch ức năng tuy ến giáp
Bảng 3.15. Liên quan giữa protein máu, albumin máu, m ức l ọc c ầu th ận v ới
chức năng tuyến giáp
Bảng 3.16. Tương quan giữa FT3,FT4,T3, T4,TSH ở nhóm nghiên c ứu



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
3.1. Biểu đồ tỉ lệ giới tính bệnh nhân trong nhóm nghiên c ứu
3.2. Biểu đồ tương quan giữ lượng FT3, FT4.
3.3. Biểu đò tương quan giữu T3, T4.
3.4. Tương quan giữa T3 và TSH
3.5. Tương quan giữa T4 và TSH.
3.6. Tương quan giữa lượng protein niệu và T3, T4.
3.7. Tương quan giữa protein niệu 24 giờ và TSH


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư là một hội chứng hay gặp trên lâm sàng, th ường xu ất
hiện ở các bệnh cầu thận nguyên phát hoặc các bệnh c ầu th ận th ứ phát
như đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận nhiễm bột... Theo
nghiên cứu của Mỹ, tỉ lệ bệnh nhân mắc hội ch ứng thận h ư hàng năm là
3/100 000. Chỉ số này tương tự ở các nước phát triển và có xu h ướng tăng
dần ở các nước đang phát triển theo từng năm. Ở Việt Nam, tuy ch ưa có

một số liệu thống kê một cách đầy dủ trên cả nước, nhưng theo nghiên
cứu của Đặng Thị Thịnh và cộng sự, hội chứng thận hư chiếm tỉ lệ lớn
trong số những nguyên nhân khiến bệnh nhân nhập viện tại khoa ThậnTiết niệu. Tỷ lệ tử vong và biến chứng do h ội ch ứng th ận h ư ph ụ thu ộc
vào tuýp mô bệnh học trong đó có thể dao động trong khoảng t ừ 15% đến
50 % sau thời điểm khởi phát 20 năm. Trong đó các bệnh nhân có protein
niệu ở mức thận hư dai dẳng có thể suy thận mạn tính sau th ời gian 5-10
năm để, kèm với đó là các biến chứng nhiễm trùng, tắc m ạch có th ể x ảy ra
ngay trong thời gian điều trị để lại hậu quả nặng nề về sức kh ỏe cũng nh ư
kinh tế với người bệnh.
Mất protein qua đường niệu nhiều là đặc điểm nổi bật của bệnh và nó là
nguyên nhân gây nên nhiều rối loạn trong cơ thể ở các mức độ khác nhau,
nhất là ở các bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém v ới điều tr ị. Bên
cạnh việc mất albumin qua nước tiểu, kèm theo đó bệnh nhân còn mất
nhiều loại protein mang điện tích âm có trọng lượng phân tử th ấp cũng b ị
mất theo, một số trong đó có thể là protein đảm nhận các vai trò quan
trọng trong cơ thể.Điều này ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch, làm tăng
tỉ lệ nhiễm trùng, viêm phúc mạc, thiếu máu, tăng tạo huyết kh ối, đ ồng
thời gây rối loạn chức năng tuyến giáp. [1], [2], [3], [4]


Ở nước ngoài đã có một số nghiên cứu về v ấn đề biến đ ổi ch ức năng
tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư như nghiên cứu của
Hareeshababu Karethimmahh và Vijiaya tại Banglore trên 39 bệnh nhân,
hay nghiên cứu của

. Gilles, M. Den Heijer, Ross tại tr ường đ ại h ọc

Radboud, Hà Lan trên 159 bệnh nhân. [5], [6] Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ có
một số nghiên cứu về vấn đề này, và chủ yếu là được thực hiện ở trên đối
tượng trẻ em, vẫn còn rất hạn chế các nghiên cứu về sự thay đổi ch ức

năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát tiến hành
trên đối tượng là người trưởng thành. [7], [8] Vì vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu ”Khảo sát chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng
thận hư nguyên phát điều trị tại khoa Thận-Tiết niệu Bệnh vi ện
Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:
-Mục tiêu 1:Khảo sát sự thay đổi nồng độ hormon T3, T4, FT3, FT4, TSH
trên bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị tại khoa ThậnTiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
-Mục tiêu 2:Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ hormon T3, T4, FT3,
FT4, TSH với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân h ội
chứng thân hư nguyên phát điều trị tại khoa Thận- Tiết niệu Bệnh vi ện
Bạch Mai.


CHƯƠNG I:TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Dịch tễ:
Dựa theo số liệu thống kê của các nhà dịch tễ học Hoa Kỳ, t ỉ l ệ m ắc m ới
hội chứng thận hư là 3/100000 người/ năm, tỉ lệ này còn cao h ơn ở tr ẻ em
chiếm 20-50/ 1000000, tỉ lệ mắc chung là 155/1000000. Trong đó ở
người trưởng thành thì tỉ lệ này có xu hướng tăng cao th ứ phát do các b ệnh
khác gây ra. Theo Niaudet P. và cộng sự, hội ch ứng th ận h ư ng ười tr ưởng
thành chiếm 27% tổng số bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát. [9],
[10] Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê đầy đủ, tuy hiên s ơ b ộ có m ột s ố
nghiên cứu như của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự ở khoa Thận –tiết niệu
bệnh viện Bạch Mai, HCTH người trưởng thành chiếm tỉ lệ 31,5% số bệnh
nhân bị bệnh thận tiết niệu; 43,9% tổng số bệnh nhân bị bệnh cầu th ận
điều trị nội trú tại khoa từ 1991-1995 [11]
2 Bệnh học hội chứng thận hư
1 Định nghĩa
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện khi có
tổn thương cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc tr ưng b ởi

phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối lọan lipid máu và có th ể gây
ra đái mỡ. [2], [3], [12]

2 Nguyên nhân và các yếu tố bệnh sinh
*HCTH được phân thành 2 nhóm theo nguyên nhân gây bệnh:
+HCTH nguyên phát do các bệnh lý cầu thận nguyên phát bao gồm:
-Bệnh cầu thân thay đổi tối thiểu
-Viêm cầu thận màng
-Xơ hóa cầu thận ổ-cục bộ hoặc lan tỏa
-Viêm cầu thận màng tăng sinh
-Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
+HCTH thứ phát sau các bệnh lý khác
-Các bệnh lý di truyền như hội chứng Alport, HCTH bẩm sinh...


-Các bệnh lý chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa bột
-Các bệnh lý tự miễn như SLE, hội chứng Scholein –Henoch...
-Các bệnh lý ác tính như đa u tủy xương, ung th ư ph ỏi, đại tràng..
-Các bệnh nhiêm trùng như Osler, HIV, viêm gan B, C, sốt rét...
-Các nguyên nhân khác như thuốc, có thai, thải ghép [10], [11]
*Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ, tuy nhiên
nhiều ý kiến cho rằng cơ chế sinh bệnh học của bệnh này là do s ự r ối
loạn đáp ứng miễn dịch. Kết quả của nghiên cứu cho thấy có sự rối lo ạn
chức năng của tế bào lympho, đặc biệt là tế bào lympho; hay do s ự t ồn t ại
của protein tích điện dương trong huyết tương. Cùng với đó là do ho ạt
động của các cytokin ức chế, hệ thống kinin,leptin, sự thay đổi các phân t ử
ceratin trên bề mặt chân lồi tế bào biểu mô tạng. Cùng v ới đó cũng có m ột
số nghiên cứu chỉ ra vai trò của yếu tố di truyền trong c ơ ch ế sinh b ệnh
học.
Qua cơ chế thay đổi tính thấm cũng như thay đổi kích th ước các khe l ọc

với sự tham gia của màng đáy cầu thận gây ra hậu quả m ất nhiều albumin
ra nước tiểu gây giảm albumin máu và giảm protein huyết tương. Lượng
nước thoát khỏi lòng mạch sẽ gây ra hiện tượng phù đồng th ời gi ảm th ể
tích tuần hoàn gây ra các hậu quả nghiêm trọng như làm giảm l ưu l ượng
máu tới thận, hoặt hóa hệ thống renin-angiotensin, cùng với tăng ADH gây
tăng hấp thu Natri và nước trong ống thận gây giữ nước, đái ít và thêm các
rối loạn về nước và điện giải, các hormone trong cơ thể, các protein đóng
vai trò miễn dịch trong cơ thể.
Tình trạng rối loạn lipid máu trong cơ thể chủ yếu do quá trình d ị hóa,
tăng triglycerid có thể là do mất chất điều hòa quá trình chuy ển hóa lipid
qua nước tiểu. [13]

3 Giải phẫu bệnh
Có 6 typ tổn thương chính về mô bệnh học nh ư sau:


-Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu
-Xơ cầu thận ổ-cục bộ hoặc lan tỏa
-Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
-Viêm cầu thận màng
-Viêm cầu thận màng-tăng sinh
-Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch [14]
4 Triệu chứng lâm sàng
-Đái ít
-Phù
-Tăng huyết áp
-Đái máu, suy thận cấp
5 Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm cho thấy tỉ lệ protein niệu có thể rất cao và có th ể th ấy tr ụ
mỡ trong nước tiểu. Với 1 mẫu nước tiểu cắt ngang bất kì có th ể tính tỉ lệ

protein/ creatinin. Ngoài ra có thể phát hiện hồng cầu,trụ niệu và s ự giảm
Natri niệu dưới 20mEq/ lít.
- Máu: Protein giảm dưới 60g/lít, albumin máu dưới 30g/lít, đi ện di
protein máu có tăng tỉ lệ alpha2-globulin.
6 Chẩn đoán xác định:
Bao gồm:
-Phù
-Protein niệu> 3,5g/24 giờ/1,73 diện tích bề mặt cơ thể.
-Protein máu giảm dưới 60g/lít, Albumin máu giảm dưới 30g/ lít
-Tăng cholesterol máu >= 6,5 mmol/l
-Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu
Trong đó tiêu chuẩn 2,3 là tiêu chuẩn bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có th ể
không đầy đủ.
7 Biến chứng
Một số bệnh nhân thận hư nguyên phát có thể tự ổn định không cần điều
trị, hay gặp nhất là nhóm thay đổi tối thiểu cầu thận và viêm cầu th ận


màng. Tuy nhiên biến chứng vẫn xảy ra và có mối liên quan ch ặt chẽ v ới
typ tổn thương mô bệnh học, bao gồm: Suy thận cấp, viêm th ận kẽ và suy
thận mạn, cùng với đó là tăng huyết áp, suy dinh d ưỡng, viêm phúc m ạc,
nhiễm trùng, huyết khối, thiếu máu và rối loạn ch ức năng tuy ến giáp .
Ngoài ra, hội chứng thận hư còn gây ra các biến cố tim mạch do quá trình
tăng lipid máu mạn tính.
Các biến chứng có liên quan đến điều trị khi s ử dụng các thu ốc
corticosteroid và cyclophosphamid, chlorambucil, cyclosporine như gây độc
tủy xương, loãng xương, tăng huyết áp, tăng đường máu, rối loạn m ỡ m áu,
đục thủy tinh thể, viêm lóet dạ dày, tá tràng...

8 Điều trị

1.2.8.1. Điều trị triệu chứng
-Giảm phù: Để đạt số lượng nước tiểu mong muốn,làm giảm tình trạng
thừa nước và giữ muối trong cơ thể, cần cho các thuốc l ợi ti ểu nhóm l ợi
tiểu quai hay nhóm kháng aldosterol, đối với bệnh nhân suy thận th ường
dùng furosemid.
-Đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn hiệu dụng:
+ Điều chỉnh lượng protein trong chế độ ăn bằng tổng nhu cầu cộng thêm
lượng mất ra qua nước tiểu
+ Truyền các loại dịch như plasma, dung dịch keo và muối sinh lý
-Điều chỉnh huyết áp: ưu tiên chọn nhóm thuốc ức chế men chuyển
angiotensinogen II
-Rối loạn mỡ máu: Còn nhiều cân nhắc trong điều trị.
-Các biện pháp khác như: chống kết tập tiểu cầu để dự phòng t ắc m ạch,
chế độ ăn, các thuốc nhóm NSAID... được sử dụng xét tùy từng tr ường h ợp.
1.2.8.2. Điều trị đặc hiệu
-Corticosteroid
-Các thuốc ức chế miễn dịch khác
1.2.8.3. Điều trị biến chứng
-Dự phòng viêm loét dạ dày tá tràng.
-Điều trị kháng sinh cho các nhiễm trùng.
1.2.8.4. Điều trị nguyên nhân


Trong trường hợp hội chứng thận hư thứ phát cần điều trị ổn định các đợt
bệnh tránh tái phát. [15]
1.4. Rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư
1.4.1. Giải phẫu, sinh lý chức năng tuyến giáp
-Đại thể: Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có vị trí giải ph ẫu n ằm ở vùng
cổ trước, trong vùng dưới móng giữa, áp sát vào các đốt khí qu ản đ ầu tiên
và các phần của thanh quản. Tuyến gồm 2 thùy( thùy trái và thùy ph ải),

nối với nhau bằng một lớp mô mỏng gọi là eo tuy ến giáp. Eo n ằm ở s ụn
nhẫn thư 2-4 của khí quản,một số có thể nằm ở khoảng vị trí th ấp h ơn,
tới tận sụ giáp, eo rộng 1 cm và cao 1,5 cm. Các thùy bên nằm ở phía d ưới
mặt bên của sụn giáp, sụn nhẫn và khí quản, cực d ưới của tuy ến có th ể
xuống tới vòng sụn V-VI của khí quản. Thùy ph ải th ường to h ơn thùy trái.
Chiều cao mỗi thùy khoảng 5-6cm, chiều rộng khoảng 3-4 cm, dày 1-2 cm.
Ỏ người lớn, tuyến giáp nặng khoảng 20-25g. Ở phụ n ữ, tr ọng l ượng tuy ến
giáp thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, cho con bú và đ ặc biệt tùy thu ộc vào
sự thu thập iod của cơ thể.
Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây th ần kinh qu ặt
ngược và các tuyến cận giáp. Cung cấp máu cho tuy ến giáp có 4 đ ộng
mạch chính: hai động mạch giáp trên và 2 động m ạch giáp d ưới. Tuy ến
giáp tưới máu rất dồi dào, lưu lượng máu qua tuyến 4-6ml/ phút/ 1g nhu
mô giáp. [16], [17], [18]


Hình 1.4.1.1. Giải ph ẫu tuy ến giáp
-Về mặt vi thể: Tuyến giáp được cấu tạo từ các đơn vị ch ức năng là các
nang giáp. Các nang hình cầu, lòng nang chứa đầy ch ất keo, thành là các t ế
bào chế tiết. Hình thể nang thay đổi theo chức năng tuy ến giáp trong kỳ
hoạt động, dưới kích thích của TSH, chiều cao các tế bào tuy ến tăng lên và
các khoang nang hẹp lại. Các nang không hoạt động nh ất loạt trong cùng


một giai đoạn. [19]

Hình 1.4.1.2. Cấu tạo vi th ể tuy ến giáp
1.4.2. Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp
1.4.2.1. Nhu cầu Iod và phân bố iod trong tuyến giáp:
Iod của tuyến giáp được cung cấp từ thức ăn. Nhu cầu Iod cần vào khoảng

1 mg/ tuần, ở trẻ em và phụ nữ có thai nhu cầu Iod cao h ơn bình th ường.
Để ngăn ngừa tình trạng thiếu Iod, trong muối và th ức ăn có th ể thêm 1
lượng iod với tỉ lệ NI/ NaCl là 1/100000.


Iod của thức ăn được hấp thu qua đường tiêu hóa vào máu theo ph ương
thức giống ion clo. Bình thường, hầu như chúng được bài xu ất r ất nhanh
qua đường nước tiểu. Chỉ khoảng 1/5 lượng iod th ức ăn được đưa từ máu
vào tê bào nang giáp để tổng hợp hormon tuyến giáp. Tổng lượng iod ch ứa
trong tuyến giáp khoảng 10mg. [16]
1.4.2.2.Các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp
Tuyến giáp tổng hợp và bài tiết hormon chính là Triiodothyronin(T3) và
Thyroxin (T4). Các hormon tuyến giáp được tổng h ợp tại tế bào nang giáp.
Quá trình này gồm nhiều giai đoạn và phụ thuộc vào chu trình chuy ển hóa
Iod, vào sinh tổng hợp Thyroglobulin. Tòan bộ quá trình này ch ịu s ự kiểm
soát của TSH và trải qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Bắt giữ Iod tại tuyến giáp
Iod của thức ăn được đưa đến tế bào tuyến giáp nhờ cơ ch ế bơm Iod.
Giai đoạn 2: Oxy hóa ion Iod thành dạng oxy hóa của Iod nguyên t ử nh ờ
men peroxidase và chất phối hợp với men này là hydrogenperoxidase.
Giai đoạn 3: Gắn Iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin đ ể t ạo thành
MIT,DIT và hai tiền hormon tuyến giáp là T3,T4, d ưới d ạng g ắn v ới
thyroglobulin và được dự trữ ở lòng nang.
Phản ứng trùng hợp để tạo ra T3,T4 diễn ra như sau:
MIT+ DIT=T3
DIT+DIT= T4
Ngay sau khi tạo thành acr MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với Thyroglobulin và
được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng
nang. Mỗi phân tử Thyroglobulin thường gắn 1-3 phân tử Thyroxin. Lượng
hormon dự trữ trong tuyến giáp đủ để cung cấp trong 2-3 tháng. Vì v ậy,

khi ngưng trệ sinh tổng hợp hormon tuy ến giáp, ảnh h ưởng c ủa thiếu
hormon tuyến giáp chỉ có thể quan sát sau vài tháng.
Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp T3, T4 vào máu d ưới tác d ụng
của các men phân giải protein (Endo và Exopeptidase).
Phần lớn hormon tuyến giáp lưu hành trong máu được gắn với protein
vận chuyển, các hormon gắn này không có tác dụng. Hormon t ự do ch ỉ
chiếm 1% các hormon lưu hành có tác dụng.
1.4.2.3.Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp


Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu 93% là T4, chỉ có 7% là T3.
Tuy nhiên chỉ sau vài ngày hầu hết T4 sẽ dần bị mất một nguyên t ử iod đ ể
tạo thành dạng T3. Như vậy T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào. M ỗi
ngày khoảng 35ug T3 được sử dụng tại các mô.

1.4.2.4. Điều hòa hormon tuyến gíap
Hoạt động chức năng của tuyến giáp được điều hòa bởi nh ững c ơ chế r ất
phức tạp thông qua trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp-mô đích:


Lượng hormon tuyến giáp tự do lưu hành trong máu có tác dụng điều hòa
ngược âm tính lên sản xuất và bài tiết hormon tuyến giáp (TSH) và
hormon tuyến dưới đồi (TRH)
1.4.3.Rối loạn chức năng tuyến giáp ở hội chứng thận hư
Trong máu chỉ có một lượng rất nhỏ hormon nằm dưới dạng tự do(0.05%
T4 và 0,5% T3) phần lớn gắn với protein huyết tương(99,95% T4 và
99,5% T3) trong đó chủ yếu gắn với globulin(thyroxin binding globulin) và
một phần nhỏ gắn với pre albumin (TBTA).
Năm 1952 Gordon và cộng sự phát hiện thấy rằng ph ần l ớn Thyroxin
trong máu tuần hoàn được gắn với α globulin. Những năm sau đó Robin J.,

Ral J. E. và một số tác giả khác cũng có nhận xét t ương tự. Nh ưng đ ến năm
1969 Pensky J., Marshall J.S. mới tách được Thyroxin-BindingGlobulin(TBG), một loại protein đảm nhiệm vai trò v ận chuy ển T3,T4.
Năm 1958 Ingbar S.H phát hiện thấy rằng ngoài TBG thì Prealbumin cũng


có vai trò của một protein gắn với thyroxin và tham gia vào quá trình v ận
chuyển T3, T4 trong máu.
Sau khi tác dụng T3,T4 được chuyển hóa bằng cách tách iod, tách acid
amin rồi kết hợp với acid glucoronic và được bài xuất qua đ ường m ật vào
ruột rồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ đ ược th ải qua n ước
tiểu.
Hội chứng thận hư là bệnh được đặc trưng bởi tình trạng mất m ột s ố
lượng lớn protein trong nước tiểu như protein gắn hormon tuyến giáp,
protein gắn corticosteroid hay protein gắn với vitamin D. S ự mất TBG qua
đường tiểu liên quan với sự mất hormon T4 và T3 dẫn đến sự giảm nồng
độ T3 và T4 trong máu và kích thích tuyến giáp ph ải tăng s ản xu ất, đi ều
này được phản ánh qua cơ chế feedback ngược làm tăng sản xuất TSH,
mặc dù không phải bao giờ cũng tăng trên ngưỡng gi ới hạn trên. [1], [13],
[19]
Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có sự bất bình th ường về ch ức năng
tuyến giáp ở những bệnh nhân trẻ em mắc hội chứng th ận h ư. Ở tr ẻ em,
sự thay đổi chức năng tuyến giáp giúp cho việc chẩn đoán sớm tình tr ạng
bệnh. Đặc biệt, sự tăng hormon TSH ở trẻ sơ sinh thường đẫn đến chẩn
đoán hội chứng thận hư bẩm sinh. Tuy nhiên còn rất hạn chế nh ững
nghiên cứu về hội chứng thận hư trên người lớn. Có m ột s ố khuy ến cáo
rằng sự bất thường về chức năng tuyến giáp cần được điều trị bằng liệu
pháp thay thế hormon L-thyroxine, tuy nhiên một số nghiên c ứu khác l ại
chỉ ra rằng sự bất thường này chỉ có tính chất tạm th ời và không nh ất
thiết phải điều trị thay thế. Vì vậy, chưa có một khuy ến cáo nào rõ ràng v ề
việc điều trị các bệnh nhân có hội chứng thận h ư kèm theo suy giáp d ưới

lâm sàng. [15]
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.5.1.Nước ngoài:


-Nghiên cứu của Hareeshababu Karethimmaah và Vijaya Sarathi về bất
thường chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội chứng thận hư với số lượng
đối tượng nghiên cứu là 39 đối tượng. Nghiên c ứu này đ ược th ực hi ện ở
Khoa Thận thuộc Trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng Banglore trong
thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2015. Độ tuổi trung bình c ủa
bệnh nhân nhóm nghiên cứu là 34,89 ± 9,14 tuổi. Khi so sánh v ới nhóm
chứng tương đương về tuổi và giới tính, cho thấy bệnh nhân h ội ch ứng
thận hư có chỉ số TSH cao hơn đáng kể và thấp hơn rõ ở các chỉ số T4, T3,
FT4, FT3. Ở nhóm bệnh nhân, 16 người (41,02%) có ch ỉ số TSH bình
thường từ 0,4-4,2 uIU/ml, 4 trường hợp (10,25%) có ch ỉ số này cao h ơn
10uIU/ml và còn lại, tức khoảng 19,48% có TSH n ằm trong khoảng 4,210uIU/ml. 14 bệnh nhân (35,89%)người ở nhóm nghiên c ứu có l ượng T4
thấp và 9BN (23,07% ) có lượng T3 thấp hơn. Nghiên cứu cũng cho th ấy s ự
biến đổi về lượng hormon FT3 và FT4 ở nhóm nghiên cứu ít rõ rêt h ơn so
với sự biến đổi lượng T3, T4 toàn phần. Đặc biệt không có bệnh nhân nào
trong nhóm nghiên cứu có TSH trên 15 uIU/ml và các bệnh nhân đều
không có chỉ định điều trị hormon thay thế. Nghiên cứu này cũng đánh giá
thêm chỉ số anti-TPO cho những bệnh nhân có lượng TSH tăng cao,và antiTPO tăng cao có nhiều gợi ý liên quan đến s ự giảm kéo dài hormon tuy ến
giáp và cần điều trị thay thế hormon. [20]
- Nghiên cứu về chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân hội có protein niệu của
R. Gilles, M. Den Heijer, A. H. Ross, F.C.G.J. Sweep, A.R.M.M. Hermus, J.F.M
Wetzels tiến hành tại Trung tâm Y tế thuộc trường Đại học Radboud, Hà
Lan trên 159 bệnh nhân bao gồm 111 nam và 58 nữ. Nh ững bệnh nhân này
đều có protein niệu và âm tính với xét nghiệm thyroxine peroxidase
antibodies( anti-TPO).Nhưng kết quả xét nghiệm hormon TSH, T3,T4 được
so sánh với các bệnh nhân cùng giới, cùng lứa tuổi. Độ tuổi trung bình của

bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này là 52, nồng đ ộ creatinin huy ết
thanh trung bình là 99 umol/l, albumin máu lầ 29g/l và l ượng protein ni ệu


trung bình là 6.6/10 mmol creatinin. Nồng độ TSH trung bình ơ nhóm
nghiên cứu cao hơn đang kể so với nhóm chứng, cụ th ể, ở nhóm ch ứng TSH
là 1.34mU/l, trong khi của nhóm bệnh nhân là 1.81mU/l, p<0.0001. Ở
nhóm bệnh, nhận thấy có sự liên quan giữa TSH với lượng albumin máu
với r= -0.21, p<0.01. Tình trạng suy giáp dưới lâm sàng cao g ấp 6 l ần so
với ở nhóm chứng. Mặt khác, TSH không liên quan đến mức lọc c ầu
thận.Tuy nhiên, nồng độ T4 lại liên quan đến lượng Albumin, t ương t ự v ới
FT4. Nhưng lại có mối liên quan giữa T3 và mức lọc cầu th ận cùng albumin
máu. [6]
-Nghiên cứu của Adlkofer F, F Hain H, Meinhold về chức năng tuyến giáp ở
bệnh nhân có protein niệu cho thấy chức năng tuyến giáp của 13 bệnh
nhân có protein niệu và mức độ creatinine huyết thanh bình th ường
(Nhóm 1) và 15 bệnh nhân có protein niệu và tăng m ức độ creatinine
(Nhóm 2) đã được nghiên cứu. Sự bài tiết T4-và T3 trong n ước ti ểu hàng
ngày ở bệnh nhân nhóm 1 cao hơn nhiều so với bệnh nhân nhóm 2 (l ần
lượt là 37,1 ± 25,9nmol T4 so với 17,5 ± 8,7nmol T4, 3,3 ± 1,6nmol T3 so
với 1,1 ± 0,8nmol T3) cả hai nhóm bị mất protein. Không ai trong s ố các
bệnh nhân bị suy giáp do hậu quả của việc mất hormone này. M ặc dù
nồng độ trung bình T4-, T3-, FT4-, FT3-, TBG-và TBPA trong huy ết thanh ở
cả hai nhóm bệnh nhân đều nằm trong phạm vi bình th ường, s ự m ất n ội
tiết tố nước tiểu dường như ảnh hưởng đáng kể đến các giá trị này. Điều
đáng chú ý là nồng độ rT3 ở những bệnh nhân bị mất nội tiết t ố cao nh ất
thường dưới 0,08nmol / l, giới hạn phát hiện th ấp hơn. Nồng đ ộ TSH c ơ
bản trong huyết thanh của bệnh nhân thận hư tương tự như ở người bình
thường. Chức năng tuyến giáp của bệnh nhân mắc bệnh protein niệu kèm
theo giữ creatinine do suy thận khó đánh giá hơn vì các c ơ chế bệnh lý

khác nhau có thể ảnh hưởng đến sự tiết hormone tuy ến giáp cũng nh ư
chuyển hóa hormone ngoại biên. [21]


1.5.2. Trong nước:
- Nghiên cứu của Phạm Thị Phương và Lê Việt Thắng ở BV 103 v ới 61
bệnh nhân năm 2013 với độ tuổi trung bình là 35,5± 14 tu ổi, t ỷ l ệ nam/
nữ là 2,4.Trong đó, nồng độ FT3, FT4 trung bình ở nhóm nghiên c ứu th ấp
hởn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p<0,05( FT3: 1,86± 0,70pg/ml so v ới
2,06± 0,60 pg/ml, FT4:0,75±0,24ng/dl so với 1,17±0,16 ng/dl), n ồng đ ộ
TSH trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu cao hơn so với nhóm ch ứng
có ý nghĩa thống kê p<0,01(3,96±2,45 UI/ml so với 1,58±1,17 UI/ml). Có
29,5% bệnh nhân giảm FT3, 27,9% bệnh nhân giảm FT4 và 21,3% tăng
TSH. Nồng độ FT3 tương quan thuận với TSH với hệ sô tương quan r=
0,497,-0,33,p<0,05. Nồng độ FT4 tương quan nghịch v ới TSH,r=0,31,p<0,05. [8]
-Nghiên cứu của Hồ Quang Tiến( Bệnh viện đa khoa Thiện Hạnh) về
chức năng tuyến giáp ở 40 bệnh nhân trẻ em mắc hội chứng thận hư tiến
hành ở khoa Thận-Nội tiết trung tâm Nhi khoa Bện viện trung Huế và
Khoa Nhi Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế.Trong đó tỷ l ệ bệnh nhi
có suy giáp chiềm 35%( 14/40 BN), trong đó 7,5% (3/40BN) suy giáp,
27,5% (11/40 Bn) là suy giáp dưới lâm sàng. Nhóm bệnh nhân h ội ch ứng
thận hư đơn thuần có tỷ lệ suy giáp cao hơn có ý nghĩa th ống kê p<0,05.
Nòng độ protid của nhóm có suy giáp là 42,38± k4,30g/l th ấp h ơn nhóm có
chức năng giáp bình thường là 48,82±9,81g/l,p<0,05g/l. Đồng th ời n ồng
độ albuin trong máu nhóm có suy giáp là 12,03±2,32 g/l th ấp h ơn nhóm có
chức năng giáp bình thường là 15,03±3,04 g/l với s ự khác bi ệt có ý nghĩa
thống kê p<0,05. [7]


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1

Đối tượng nghiên cứu
1

Tiêu chuẩn lựa chọn

-Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát,
từ 18 tuổi trở lên được điều trị nội trú tại khoa Thận Tiết niệu Bênh viện
Bạch Mai từ tháng 8/2019 đến tháng 5/2020.
-Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư bao gồm:
+ Phù
+ Protein niệu > 3,5 g/24 giờ/ 1,73 diện tích bề mặt cơ thể
+Protein máu giảm dưới 60g/lít, albumin máu giảm dưới 30g/lít.
+Tăng cholesterol máu 6,5 mmol/l.
+Có hạt mỡ lưỡng chiết , trụ mỡ trong nước tiểu.
Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có th ể có
nhưng không đầy đủ. [14], [15]
-Chẩn đoán thể lâm sàng:
+Hội chứng thận hư thể đơn thuần: Có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán h ội
chứng thận hư, không có tăng huyết áp, đái máu hoặc suy th ận kèm theo.
+Hội chứng thận hư thể không đơn thuần: ngoài các tiêu chuẩn chẩn đoán
hội chứng thận hư, còn phối hợp với tăng huyết áp, đái máu đ ại th ể ho ặc
vi thể, hoặc suy thận kèm theo.
-Chẩn đoán nguyên nhân:
+Nguyên nhân hội chứng thận hư nguyên phát:
Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận màng là nguyên nhân gây
hội chứng thận hư thường gặp ở người trưởng thành, nhất là ở các n ước
đang phát triển, xơ hóa cầu thân ổ cục bộ, viêm cầu th ận màng tăng sinh,
viêm cầu thận màng tăng sinh gian mạch, viêm cầu th ận màng tăng sinh

ngoại mạch.
+ Nguyên nhân gây hội chứng thận hư thứ phát:Bệnh lý di truyền, bệnh lý
chuyển hóa tự miễn, bệnh ác tính, bệnh nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng,
thuốc, độc chất.
2

Tiêu chuẩn loại trừ


-Bệnh nhân hội chứng thận hư thứ phát, thường gặp là do đái tháo đ ường,
lupus...
-Bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến nội tiết: Rối loạn chức năng vùng
dưới đồi- tuyến yên, rối loạn chức năng tuyến giáp.
-Bệnh nhân đã và đang điều trị tia xạ hoặc hóa liệu pháp.
-Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
- Bệnh nhân đang mang thai.
-Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2

Phương pháp nghiên cứu
1

Thời gian

2.2.1.1.Thời gian lấy số liêu:
2.2.1.2. Thời gian xử lý số liệu:
2

Từ tháng 08/2019 đến tháng 5/2020
Từ tháng 05/2020 đến tháng 08/2020

Địa điểm

Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
3

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
2.2.4.Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân hội chứng thận hư đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu, điều trị nội trú tại khoa Th ận-Tiết niệu Bệnh viện
Bạch Mai.
2.2.5.Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân được làm bệnh án, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng đ ể
chẩn đoán xác định bệnh, phù hợp với tiêu chí lựa ch ọn bệnh nhân.
2.2.5.1. Khám lâm sàng:
a.Các thông tin chung về bệnh nhân:
-Tuổi
-Giới tính
-Tiền sử bệnh lý
b. Các triệu chứng lâm sàng trong hội chứng thận hư:
-Phù
-Tiểu ít
-Tăng huyết áp
-Đái máu


-Thiếu máu
-Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi th ở hôi.

-Dấu hiệu tắc mạch.
c. Các triệu chứng lâm sàng trong suy chức năng tuy ến giáp:
-Hội chứng da, niêm mạc, lông tóc móng:
+ Dày da mặt, bàn chân , bàn tay, mất nếp nhăn.
+ Da mặt, gan chân, gan tay màu vàng.
+Thâm nhiễm niêm mạc: Lưỡi to, dày, giọng khàn, ngủ ngáy, ù tai, nghe
kém.
+ Tóc, móng, lông khô, dễ rụng.
-Hội chứng giảm chuyển hóa:
+ Thân nhiệt: hạ nhiệt độ
+ Giảm mức lọc cầu thận và giảm khả năng đào thải nước.
+Tăng cân dù ăn kém
+ Táo bón
+Nhịp chậm, hạ huyết áp
+ Thở nông, chậm
+ Hội chứng thiếu máu
+ Yếu cơ, đau cơ, hay bị chuột rút, phản xạ gân xương giảm hoặc m ất,
dạng giả phì đại
+ Mệt mỏi, thờ ơ, thiếu tập trung, lãnh cảm.
-Các triệu chứng khác:
+ Rối loạn kinh nguyệt [5], [17], [22]
2.2.5.2. Cận lâm sàng:
a. Tổng phấn tích tế bào máu ngoại vi:
+Xét nghiệm thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động AVIDA 2120
I tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai.
+ Máu được lấy trên bệnh nhân vào lúc sáng s ớm, lúc đói, s ố l ượng 5ml,
chống đông bằng EDTA, được bảo quản bằng nhiệt độ thường và xét
nghiệm trong vòng giờ đầu. [23]
+ Các chỉ số theo dõi gồm:
-Số lượng hồng cầu

-Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu(MCH), nồng độ huyết sắc tố
trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng c ầu (MVC), t ầm
phân bố kích thước hồng cầu (RDW).
-Số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu
-Số lượng tiểu cầu, thể tích trung bình tiểu cầu.
b. Xét nghiệm sinh hóa máu: