Biểu mẫu hồ sơ quản lý chất lượng theo Thông tư 262016

MẪU BIỂU QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
CÔNG TY CỔ PHẦN CONINCO ĐẦU TƯ
PHÁT TRIỂN HẠ TẦNG VÀ TƯ VẤN XÂY DỰNG


MỤC LỤC
TT

KÝ HIỆU

I

Tên mẫu biểu

Trang

MẪU BIỂU NGHIỆM THU

1

PL 01

Mẫu báo cáo định kỳ của Nhà thầu thi công

2

PL02

Mẫu báo cáo hoàn thành giai đoạn xây lắp

05

3

PL03

Mẫu thư kỹ thuật hiện trường

09

4

PL04

Biên bản kiểm tra công tác quản lý chất lượng thi công XD
trên công trường

10

5

PL05

Biên bản kiểm tra nguồn cung cấp vật tư, vật liệu (nguồn
cung cấp), trạm trộn, mỏ

12

6

PL06

Biên bản bàn giao mặt bằng

14

7

PL07

Biên bản lẫy mẫu vật liệu, sản phẩm xây dựng tại hiện
trường

15

8

PL08

Phiếu yêu cầu kiểm tra/nghiệm thu vật liệu

20

9

PL09

Biên bản kiểm tra/nghiệm thu vật liệu, sản phẩm xây dựng
trước khi đưa vào sửa dụng

25

10

PL10-1

Biên bản lẫy mẫu bê tông tại hiện trường

26

11

PL10-2

Mẫu tem gián mẫu bê tông hiện trường

27

12

PL11

Phiếu yêu cầu nghiệm thu công việc xây dựng

28

13

PL12

Biên bản nghiệm thu một công việc xây dựng

29

14

PL13

Biên bản nghiệm thu nhiều công việc xây dựng

15

PL14

Nghiệm thu giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công
trình XD

31

16

PL15-1

Nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình, công trình đưa
vào sử dụng

36

17

PL15-2

Bảng kê những thay đổi so với thiết kế đã được duyệt

41

03


17

PL15-3

Bảng kê những công việc chưa hoàn thành

42

18

PL15-4

Bảng kê những tồn tại về chất lượng xấy dựng

43

II

PHỤ LỤC KIỂM TRA

19

PL01

Phụ lục kiểm tra công tác thi công cọc BTCT và cọc khoan
nhồi

20

PL02

Phụ lục kiểm tra công tác trắc địa

21

PL03

Phụ lục kiểm tra công tác ván khuôn

22

PL04

Phụ lục kiểm tra công tác cốt thép

23

PL05

Phục lục kiểm tra công tác bê tông

24

PL06

Phụ lục kiểm tra công tác xây tường

25

PL07

Phụ lục kiểm tra công tác trát tường

26

PL08

Phụ lục kiểm tra công tác ốp gạch, đá

27

PL09

Phụ lục kiểm tra công tác lát gạch, đá

28

PL10

Phụ lục kiểm tra công tác láng nền

29

PL11

Phụ lục kiểm tra công tác chống thấm

30

PL12

Phụ lục kiểm tra công tác bả

31

PL13

Phụ lục kiểm tra công tác sơn

32

PL14

Phụ lục kiểm tra công tác trần thạch cao

33

PL15

Phụ lục kiểm tra công tác lắp dựng cửa

34

PL16

Phụ lục kiểm tra công tác lắp dựng kết cấu thép hình

PL: 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

51


Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------Hà Nội, ngày … tháng … năm ......
BÁO CÁO CÔNG TÁC THI CÔNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH
(Kỳ báo cáo: tháng, quý)
(Nếu là báo cáo không định kỳ thì ghi công việc cần báo cáo)
Kính gửi:.................................................................
1. Thông tin chung
1.1 Tên công trình: .................................................................
1.2 Địa điểm xây dựng: ..........................................................
1.3 Tên tổ chức TK xây dựng công trình: (Ghi tên tổ chức TK theo hồ sơ TK)
1.4 Tên tổ chức thi công xây dựng công trình: (Ghi tên tổ chức thi công theo hợp đồng)
2. Nội dung báo cáo:
2.1 Công tác Quản lý chất lượng của Nhà thầu thi công xây dựng
2.1.1 Tình hình nhân lực thực hiện công tác thi công xây lắp
2.1.2 Máy móc thiết bị của Nhà thầu tham gia xây dựng công trình
2.1.3 Giấy phép sử dụng các loại máy móc thiết bị đưa vào công trường
2.1.4 Sự hoạt động, hiệu quả của hệ thống quản lý chất lượng của Nhà thầu
2.1.5 Hệ thống các phòng thí nghiệm mà Nhà thầu sử dụng cho công trình
2.1.6 Tình hình vật liệu đầu vào, vật tư thiết bị lắp đặt cho công trình, các chứng chỉ hợp

chuẩn cho các loại vật tư vật liệu.
2.1.7 Biện pháp thi công của Nhà thầu và sự tuân thủ các biện pháp thi công
2.1.8 Việc ghi chép nhật ký công trình.
2.1.9 Các nhận xét về việc triển khai thi công các công việc của Nhà thầu, các sai sót mắc
phải và các khắc phục, hiệu quả khắc phục.
2.1.10 Các thay đổi TK trong quá trình thi công.
2.1.11 Công tác lập bản vẽ hoàn công.
2.1.12 Các nghiệm thu đã tiến hành trong quá trình thi công xây dựng. Sự đầy đủ của các
biên bản nghiệm thu.
2.2 Công tác thực hiện khối lượng:

2.2.1 Khối lượng xây dựng cơ bản thực hiện được tính đến kỳ báo cáo

TT

Nội
dung
công
việc

Khối lượng trong kỳ báo
cáo
Tỉ lệ
Kế
Thực
hoàn
hoạch
hiện
thành
(%)

Tổng khối lượng
Lũy
kế

Theo
TK

Tỉ lệ
hoàn
thành
(%)

Kế
hoạch
kỳ tới

Ghi
chú


2.2.2 Khối lượng đệ trình đề nghị nghiệm thu thanh toán.
2.2.3 Các khối lượng phát sinh.
2.2.4 Các khối lượng chưa có bản vẽ sáng tỏ.
2.3 Công tác thực hiện và đảm bảo tiến độ
2.3.1 Tiến độ theo kế hoạch được phê duyệt tính đến kỳ báo cáo
2.3.2 Tình hình thực hiện tiến độ của Nhà thầu thi công công trình
2.3.3 Nguyên nhân chậm tiến độ (nếu chậm)
2.4 Công tác đảm bảo an toàn lao động, vệ sinh môi trường và phòng chống cháy nổ
2.4.1 Công tác thực hiện ATLĐ, VSMT và PCCN.

2.4.2 Các vụ mất an toàn xảy ra trên công trường, nhận xét nguyên nhân (nếu có).
3. Các đề xuất:
3.1 Đề xuất khắc phục rủi ro để đảm bảo chất lượng công trình;
3.2 Đề xuất khắc phục biện pháp thi công;
3.3 Đề xuất khắc phục tiến độ thi công;
3.4 Các đề xuất khác.
4. Kiến nghị:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Nơi nhận:

NHÀ THẦU THI CÔNG

- Như k/gửi;
- Lưu VP.

PL: 02
TÊN NHÀ THẦU
Số: ..../.........

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày ..... tháng ..... năm ......


BÁO CÁO CỦA ĐƠN VỊ THI CÔNG XÂY LẮP
VỀ CHẤT LƯỢNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH
(Báo cáo hoàn thành giai đoạn)
Kính gửi:..............................................................
I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên công trình: ...............................................................................................................
2. Giai đoạn hoàn thành:
...............................................................................................................................................
3. Địa điểm: .........................................................................................................................
4. Chủ đầu tư: ...............................................................................................................
5. Tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp: Công ty CP CONINCO Đầu tư Phát triển
hạ tầng và Tư vấn xây dựng
6. Tên tổ chức thiết kế xây dựng công trình:
...............................................................................................................................................
7. Tên tổ chức thi công xây dựng công trình:
7.1 Nhà thầu chính: ..........................................................
7.2 Nhà thầu trực tiếp thi công: ..........................................................
II. CƠ SỞ THỰC HIỆN:
- Luật xây dựng số 50/2014/QH13 ngày 18/6/2014;
- Luật đấu thầu số 43/2013/QH13 ngày 26/11/2013 của Quốc Hội; Nghị định định số
63/2014/NĐ-CP ngày 26/6/2014 của chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của
Luật đấu thầu về lựa chọn nhà thầu;
- Nghị định số 46/2015/NĐ-CP ngày 12/05/2015 của Chính phủ về
Quản lý chất lượng và bảo trì công trình xây dựng;
- Thông tư số 26/2016/TT-BXD ngày 30/5/2016 của Bộ Xây dựng về
Quy định chi tiết một số nội dung về Quản lý chất lượng và bảo trì công
trình xây dựng;
Nghị
định,
thông
tư ................................................................................................
- Căn cứ vào khối lượng, chất lượng công việc hoàn thành mà Nhà thầu thi công xây
dựng đã thực hiện.
III. QUY MÔ TIÊU CHUẨN KỸ THUẬT CỦA CÔNG TRÌNH
1. Tên công trình: ............................................................

- Loại công trình: ............................................................
- .................................................................................................................................
2. Phạm vi công việc thuộc giai đoạn hoàn thành:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. NỘI DUNG BÁO CÁO:


1. Các công tác đảm bảo chất lượng công trình:
1.1. Tình hình nhân lực thực hiện công tác thi công xây lắp
- Cán bộ chỉ huy:
- Cán bộ kỹ thuật:
(Nêu rõ số lượng, mức độ tham gia, thường xuyên hay không thường xuyên có mặt để
điều hành và thi công công trình?)
- Nhân công:
(Nêu rõ số lượng, tiến độ đã huy động trong từng thời điểm, tay nghề, mức độ đáp ứng
công việc?)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
1.3. Máy móc thiết bị của nhà thầu tham gia xây dựng công trình
- Số lượng?
- Chất lượng?
- Hồ sơ, lí lịch máy có hay không có? Đầy đủ hay không đầy đủ?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
1.4. Sự hoạt động, hiệu quả của hệ thống quản lý chất lượng của Nhà thầu:
..............................................................................................................................................
1.5. Hệ thống các phòng thí nghiệm mà Nhà thầu sử dụng cho công trình:
- Các phòng thí nghiệm được Nhà thầu sử dụng: Nêu rõ tên đơn vị quản lý dấu LAS, mã
dấu LAS. Phòng LAS có được kiểm tra hay không? Hợp chuẩn hay không hợp chuẩn?

1.6. Tình hình vật tư vật liệu đầu vào, thiết bị lắp đặt cho công trình, các chứng chỉ
hợp chuẩn cho các loại vật liệu vật tư:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..
1.7. Biện pháp thi công của Nhà thầu và sự tuân thủ các biện pháp thi công:
..............................................................................................................................................
1.8. Việc ghi chép ký công trình:
...............................................................................................................................................

1.9. Các thay đổi thiết kế trong quá trình thi công:
Thứ
tự

.....
.....
.....

Nội dung thay đổi và
số hiệu bản vẽ của tổ
chức thiết kế đã được
duyệt
.............
.............
.............

Nguyên
nhân có sự
thay đổi
.....

.....
.....

Cơ quan
duyệt hoặc
đồng ý sự
thay đổi
.....
.....
.....

Tên, số, ngày
tháng văn bản
cho phép thay
đổi
.....
.....
.....

Ghi
chú

.....
.....
.....

1.10. Các biên bản nghiệm thu đã tiến hành trong quá trình thi công xây dựng:
Thứ
tự

Tên công việc được nghiệm
thu

Số hiệu biên
bản

Thời gian nghiệm
thu

Ghi chú


.....
.....
.....

.............
.............
.............

.....
.....
.....

.....
.....
.....

.....
.....

.....

Số hiệu bản vẽ

Thời gian thực
hiện

Ghi chú

1.11. Thực hiện việc lập bản vẽ hoàn công:
Thứ
tự

Tên bản vẽ hoàn công

.....
.............
.....
.....
.....
.....
.............
.....
.....
.....
.....
.............
.....
.....
.....

1.12. Quy trình, quy phạm áp dụng: (nêu rõ tên quy chuẩn, tiêu chuẩn được áp dụng)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. Khối lượng đã thực hiện trong giai đoạn báo cáo:
Th
ứ
tự

Nội dung công Đơn
việc
vị

Theo
HĐ

Tổng
KL đã
thực
hiện

Khối lượng
Tổng T/toán
đề
đến kỳ
nghị
trước
t/toán

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)=
min(4,
5)

(7)

.....

.....

.....

.....

.....

.....

.....

Đề

nghị
t/toán
kỳ
này
(8)=
(6)–
(7)

Còn
lại

(9)=
(4)(6)

(10)

.....

.....

.....

Ghi chú

3. Công tác giám sát tiến độ:
3.1. Tiến độ theo hợp đồng:
- Bắt đầu: Ngày ...../...../20.....
- Kết thúc: Ngày ...../...../20.....
3.2. Tình hình thực hiện tiến độ của giai đoạn báo cáo.
- Bắt đầu: Ngày ...../...../20.....

- Kết thúc: Ngày ...../...../20.....
...............................................................................................................................................
Kết luận: tiến độ thi công đảm bảo (hay chậm) so với tiến độ đã đề ra.
4. Công tác quản lý an toàn lao động, vệ sinh môi trường và phòng chống cháy nổ
4.1. An toàn lao động:
- Biện pháp chung đã thực hiện: .............................................................................
- Đối với Người lao động: .........................................................................................


- Đối với máy móc thiết bị: ......................................................................................
4.2. Các vụ mất an toàn xảy ra trên công trường:
Có xảy ra hay không xảy ra, nếu có xảy ra thì ghi rõ nguyên nhân?
...............................................................................................................................................
4.3. Vấn đề thực hiện công tác vệ sinh môi trường, phòng chống cháy nổ của Nhà
thầu
...............................................................................................................................................
5. Kết luận, kiến nghị:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Trên đây là báo cáo quá trình thi công xây lắp giai đoạn “.............” – công trình .......
của Nhà thầu ...
Đề nghị Chủ đầu tư, Tư vấn giám sát tổ chức nghiệm thu hoàn thành giai đoạn và xem
xét việc thanh toán khối lượng hoàn thành cho Nhà thầu .............................

Trân trọng!
Nơi nhận:

NHÀ THẦU THI CÔNG

- Như k/gửi;

- Lưu VP.

PL: 03
Số:......../TKT

ĐƠN VỊ GỬI TKT
Hà Nội, ngày
THƯ KỸ THUẬT

tháng

năm 20


(V/v: ...................................................................)
Công trình: ..........................................................................................................
Địa điểm: ..........................................................................................................
Hạng mục: ..........................................................................................................
Người gửi:

Chức vụ:

Ngày gửi:
Nơi nhận: - ..............................

Chữ ký:

I. Nội dung:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
II. Kiến nghị, kết luận:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Người nhận:
Chức vụ:
Ngày nhận:
Người nhận:

Chữ ký:
Chức vụ:

Ngày nhận:

Chữ ký:

PL: 04
TÊN NHÀ THẦU

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------Hà Nội, ngày....... tháng....... năm 2016

BIÊN BẢN KIỂM TRA CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
THI CÔNG XÂY DỰNG TRÊN CÔNG TRƯỜNG
1. Công trình: .....................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng: .......................................................................................
3. Thành phần trực tiếp tham gia kiểm tra:
3.1. CHỦ ĐẦU TƯ:
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
3.2. TƯ VẤN GIÁM SÁT:
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
3.3. NHÀ THẦU THI CÔNG: ......................................................
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
4. Thời gian tiến hành kiểm tra:
Bắt đầu
:

....... ngày..... tháng ..... năm .....
Kết thúc
:
....... ngày...... tháng ... năm ......
Tại: ............................................................
5. Nội dung và kết quả kiểm tra:
TT

Nội dung kiểm tra

1

3
4

Hệ thống tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật chuyên môn có liên
quan
Hệ thống đảm bảo chất lượng thi công xây dựng trên công
trường
Chế độ quy định trách nhiệm về chất lượng thi công
Năng lực của cán bộ quản lý

5

Năng lực của cán bộ kỹ thuật thi công

6
7

Chứng chỉ tay nghề của các loại thợ chính

Năng lực của thầu phụ và chế độ quản lý đối với thầu phụ

8
9
10
11
12
13

Tính pháp lý của Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công
Bảng tổng tiến độ thi công
Biện pháp thi công
Chế độ kiểm nghiệm chất lượng thi công
Phòng thí nghiệm hiện trường
Năng lực trang thiết bị phục vụ thi công

2

Kết quả kiểm
tra
Đủ
Không
Có

Không

Có
Phù
hợp
Phù

hợp
Có
Phù
hợp
Có
Có
Có
Có
Chuẩn
Phù
hợp

Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không


TT
14
15
16

Nội dung kiểm tra

Kết quả kiểm
tra
Đạt
Không
Y/C
Có
Không

Điều kiện kho bãi cất giữ và quản lý vật liệu, thiết bị ở hiện
trường
Chế độ lập và lưu trữ hồ sơ quản lý chất lượng xây dựng
công trình
………………………………………………………………
Có
Không
Ghi chú: ..............................................................................................................

6. Kết luận kiểm tra :..............................................................................................
7. Các thành phần tham gia kiểm tra: (Ký, ghi rõ họ tên)
CHỦ ĐẦU TƯ

TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG


PL: 05
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------..., ngày....... tháng....... năm 20..
BIÊN BẢN: ......
KIỂM TRA VẬT TƯ, VẬT LIỆU
(NGUỒN CUNG CẤP), TRẠM TRỘN, MỎ
Công trình: ............................................................................................................
Địa điểm xây dựng: ..................................................................................................
Hạng mục: ................................................................................................................
1. Đối tượng kiểm tra: .............................................................................................
2. Thành phần trực tiếp tham gia kiểm tra:
2.1. CHỦ ĐẦU TƯ:
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
2.2. TƯ VẤN GIÁM SÁT:
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
2.3. NHÀ THẦU THI CÔNG: ..................................................................................
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
2.5. ĐƠN VỊ CUNG CẤP: .........................................................................................
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
3. Thời gian tiến hành kiểm tra:
Bắt đầu:
….... ngày….. tháng ….. năm …..
Kết thúc:

….... ngày…... tháng … năm …...
Tại: …...............................................................
4. Nội dung kiểm tra:
TT
1
2
3
4
5
6
7

Nội dung kiểm tra
Hồ sơ pháp lý: ..................................
Hồ sơ năng lực : ...............................
Tên vật tư, vật liệu, trạm trộn, mỏ: ...............................
Khối lượng tại thời điểm kiểm tra: …………………...
Cự ly vận chuyển từ trạm trộn, mỏ (nguồn cung cấp) đến công
trình: ...............................
Lấy mẫu hiện trường: ...............................
...v.v.

Ghi chú


TT

Nội dung kiểm tra

Ghi chú

Ghi
chú: ...........................................................................................................................
....
...................................................................................................................................
...........
5. Các ý kiến khác (nếu có): .....................................................................................
6. Kết luận: ................................................................................................................
7. Các thành phần tham gia kiểm tra: (Ký, ghi rõ họ tên)
CHỦ ĐẦU TƯ

TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG

ĐƠN VỊ CUNG CẤP


PL: 06
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------..., ngày....... tháng....... năm 20..
BIÊN BẢN: ......
BIÊN BẢN BÀN GIAO MỐC VỊ TRÍ CAO ĐỘ CHUẨN
VÀ MẶT BẰNGTHI CÔNG
Công trình: ............................................................................................................
Địa điểm xây dựng: ..................................................................................................
Hạng mục: ................................................................................................................
1. Căn cứ: .............................................................................................
Chúng tôi gồm có:

2. Thành phần
a. BÊN GIAO MẶT BẰNG
CHỦ ĐẦU TƯ:
Ông: ................................
Chức vụ: Đại diện pháp luật hoặc được ủy quyền
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
TƯ VẤN THIẾT KẾ:
Ông: ................................
Chức vụ: Đại diện pháp luật hoặc được ủy quyền
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
II. BÊN NHẬN MẶT BẰNG
TƯ VẤN GIÁM SÁT: ..................................................................................
Ông: ................................
Chức vụ: Đại diện pháp luật hoặc được ủy quyền
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
NHÀ THẦU THI CÔNG: .....................................................................................
Ông: ................................
Chức vụ: Đại diện pháp luật hoặc được ủy quyền
Ông: ................................
Chức vụ:
................................
3. Thời gian tiến hành kiểm tra:
Bắt đầu:
….... ngày….. tháng ….. năm …..

Kết thúc:
….... ngày…... tháng … năm …...
Tại: …...............................................................
Cùng tiến hành kiểm tra mặt bằng công trình và thống nhất giao nhận : mốc, vị trí,
cao độ chuẩn và mặt bằng thi công để đơn vị thi công tiến hành định vị và thi công công
trình, cụ thể :
a. Mốc vị trí:


...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Cao độ chuẩn
...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
c. Mặt bằng thi công
Độ bằng phẳng :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Cao độ mặt đất hiện hữu so với Thiết kế (trung bình
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kích thước khu đất so với Thiết kế
.................................................................... ......................................................................

..... ...............................................................................................................................
................
CHỦ ĐẦU TƯ

TƯ VẤN GIÁM SÁT

NHÀ THẦU THI CÔNG

TƯ VẤN THIẾT KẾ


PL: 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày.......... tháng......... năm..........
BIÊN BẢN SỐ: ..................
LẤY MẪU VẬT LIỆU, SẢN PHẨM XÂY DỰNG
TẠI HIỆN TRƯỜNG
1. Công trình:…………………………………………………………………………
2. Hạng mục: …………………………………………………………………………..
3. Địa điểm:......................................................................................................................
4. Đối tượng lẫy mẫu:.....................................................................................................
5. Thành phần:
a) TƯ VẤN GIÁM SÁT:.........................................................................................
Ông ……………………,
Chức vụ:....................................................
b) NHÀ THẦU THI CÔNG:....................................................................................
Ông …………………….,
Chức vụ:....................................................
6. Thời gian lấy mẫu :
Bắt đầu : …....... ngày.......... tháng........ năm..........
Kết thúc : ........... ngày.......... tháng......... năm.........
Tại:............................................................................................................................
Hôm nay, tại công trình đang thi công, chúng tôi cùng nhau tiến hành lấy mẫu vật
liệu, sản phẩm xây dựng trực tiếp tại hiện trường để kiểm tra:
Số TT

Loại vật liệu, sản Nguồn gốc xuất
Khối lượng
phẩm xây dựng
xứ

Số lô hàng

Số lượng
tổ mẫu

7. Kết luận: Số mẫu trên được niêm phong, giao cho đơn vị thí nghiệm (LAS .....) bảo
quản và thí nghiệm.

NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký ghi rõ, họ tên)

TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký ghi rõ, họ tên)


PL: 08
TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG

CỘNG HÒA XÃ HỘ CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Địa điểm, ngày..... tháng...... năm.......
PHIẾU YÊU CẦU SỐ …….

PHIẾU YÊU CẦU KIỂM TRA/NGHIỆM THU

Công trình :………………………………………………………..
Gói thầu :………………………………………………………..
Địa điểm :………………………………………………………..
Kính gửi: ………………………………………………………………………………..

Hiện nay, Nhà thầu thi công đã tập kết một số vật tư, thiết bị, cấu kiện về
đến công trường, bao gồm các loại sau :
TT

Tên vật tư, thiết bị…

Đơn
vị

Khối
lượng

Ký hiệu
lô hàng

Ghi chú

Các vật tư, thiết bị, cấu kiện nói trên đã được Nhà thầu tiến hành nghiệm thu nội
bộ thỏa mãn các tiêu chí theo yêu cầu của Hồ sơ thiết kế cũng như đảm bảo các điều kiện
về quản lý chất lượng trên cơ sở các quy chuẩn, tiêu chuẩn hiện hành.
Nhà thầu thi công đề nghị Đơn vị Tư vấn giám sát tổ chức kiểm tra, nghiệm thu
công việc với các nội dung cụ thể như sau:
1. Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………………………….
2. Thời gian nghiệm thu: Bắt đầu: ………., ngày … tháng … năm ….
3. Địa điểm nghiệm thu:

Tại công trình: ………………………………………………………………………...
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

TƯ VẤN

Người nhận:

Chức vụ:

GIÁM SÁT

Ngày nhận:

Chữ ký:

Ý kiến: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

PL: 09


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………., ngày.......... tháng......... năm..........
BIÊN BẢN SỐ: ..................
KIỂM TRA/NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ
TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Công trình:………………………………………………………………………………
Địa điểm:………………………………………………………………………………
Hạng mục: ………………………………………………………………………………

1. Đối tượng nghiệm thu:
- Tên vật liệu, thiết bị nghiệm thu: (Tên vật liệu lấy theo danh mục theo hợp đồng,
hoặc văn bản chấp thuận thay đổi khác của Chủ đầu tư).
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a) TƯ VẤN GIÁM SÁT:
Ông ……………………,

Chức vụ:....................................................

b) NHÀ THẦU THI CÔNG:
Ông …………………….,

Chức vụ:....................................................

3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu:...........ngày............tháng.............năm 201..........
Kết thúc:..........ngày .......... tháng ............năm 201..........
Tại công trình:……………………………………............
4. Đánh giá vật liệu, thiết bị:

4.1.Về khối lượng
S Chủng loại vật
TT
liệu/thiết bị

Mã
hiệu

Tên cấu kiện

ĐVT

Khối lượng

Ghi chú

1
2
4.2. Chất lượng
Kiểm tra và đánh giá theo các yêu cầu kỹ thuật của vật liệu, sản phẩm, cấu kiện,
thiết bị theo quy định trong hợp đồng.
4.3. Hồ sơ của nhà thầu cung cấp.
a) Đối với trường hợp sản phẩm xây dựng, vật liệu xây dựng đã là hàng hóa trên thị
trường:
- Kết quả thí nghiệm kiểm tra chất lượng trong quá trình sản xuất, các chứng chỉ,
chứng nhận, các thông tin, tài liệu có liên quan tới sản phẩm xây dựng theo quy định của


hợp đồng xây dựng, quy định của pháp luật về chất lượng sản phẩm, hàng hóa và quy
định của pháp luật khác có liên quan;
- Kết quả kiểm tra chất lượng, số lượng, chủng loại của sản phẩm phù hợp với yêu
cầu của hợp đồng xây dựng trước khi bàn giao cho bên giao thầu;
b) Đối với trường hợp vật liệu xây dựng, sản phẩm xây dựng, cấu kiện và thiết bị sử
dụng cho công trình xây dựng theo yêu cầu riêng của thiết kế:
- Quy trình sản xuất, kiểm soát chất lượng trong quá trình sản xuất, chế tạo;
- Quy trình thí nghiệm, thử nghiệm theo yêu cầu của thiết kế;
- Kết quả thí nghiệm, thử nghiệm theo quy trình đã được bên giao thầu chấp thuận;
- Biên bản kiểm tra và nghiệm thu trước khi bàn giao cho bên giao thầu;
- Các chứng nhận, chứng chỉ, thông tin, tài liệu liên quan theo quy định của hợp
đồng xây dựng, quy định của pháp luật về chất lượng sản phẩm, hàng hóa và của pháp

luật khác có liên quan.
c) Các ý kiến khác (nếu có):...............................
5. Kết luận:
- Chấp nhận nghiệm thu sản phẩm xây dựng, vật liệu thiết bị, đồng ý cho sử dụng
trong công trình ………………
- Hoặc không chấp nhận nghiệm thu sản phẩm xây dựng, vật liệu thiết bị; yêu cầu
nhà thầu thi công/cung ứng sửa chữa, đổi sản phẩm không đạt yêu cầu về chất lượng theo
cam kết bảo hành sản phẩm xây dựng và quy định của hợp đồng xây dựng.
NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký tên, họ và tên)

TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký tên, họ và tên)

GHI CHÚ: Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu phụ thuộc vào yêu cầu của Chủ
đầu tư.
Mục a: Thành phần có thể thêm đại diện Chủ đầu tư.
Mục b: Thành phần có thể thêm nhà thầu phụ nếu đơn vị thi công là tổng thầu.

PL: 10-1


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……….., ngày.......... tháng......... năm..........
BIÊN BẢN SỐ: ..................
LẤY MẪU BÊ TÔNG HIỆN TRƯỜNG
1. Công trình:…………………………………………………………………………
2. Hạng mục: …………………………………………………………………………..
3. Địa điểm:......................................................................................................................

4. Đối tượng lẫy mẫu:.....................................................................................................
5. Thành phần:
a) TƯ VẤN GIÁM SÁT:.........................................................................................
Ông ……………………,
Chức vụ:....................................................
b) NHÀ THẦU THI CÔNG:....................................................................................
Ông …………………….,
Chức vụ:....................................................
6. Thời gian lấy mẫu :
Bắt đầu : …....... ngày.......... tháng........ năm..........
Kết thúc : ........... ngày.......... tháng......... năm.........
Tại:............................................................................................................................
Hôm nay, tại công trình đang thi công, chúng tôi cùng nhau tiến hành lấy mẫu vật liệu,
sản phẩm xây dựng trực tiếp tại hiện trường để kiểm tra.
TT

ĐỐI TƯỢNG

ĐƠN VỊ

KHỐI
LƯỢNG

SỐ MẪU

GHI CHÚ

7. Kết luận: Số mẫu trên được niêm phong, bảo dưỡng tại công trình và giao cho đơn vị
thí nghiệm (LAS .....) thí nghiệm.
NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký ghi rõ, họ tên)

PL: 10-2

TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký ghi rõ, họ tên)


MẪU TEM DÁN LÊN MẪU NGAY SAU KHI ĐÚC MẪU BÊ TÔNG
TẠI HIỆN TRƯỜNG ĐỂ THÍ NGHIỆM KIỂM TRA CƯỜNG ĐỘ

TEM MẪU BÊ TÔNG HIỆN TRƯỜNG
Công trình:..................................................................................................................
Hạng mục:..................................................................................................................
Cấu kiện, vị trí:..........................................................................................................
Mác thiết kế:......................

Độ sụt:........................................

Mẫu: (1/3)
Ngày lấy mẫu: ngày…..tháng…….năm……
Nhà thầu thi công
(ký ghi rõ, họ tên)

Tư vấn giám sát
(ký ghi rõ, họ tên)

Nhà thầu cấp bê tông
(ký ghi rõ, họ tên)

PL:11
TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG

CỘNG HÒA XÃ HỘ CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Địa điểm, ngày..... tháng...... năm.......
PHIẾU YÊU CẦU SỐ …….

PHIẾU YÊU CẦU KIỂM TRA/NGHIỆM THU
Công trình :………………………………………………………..
Gói thầu :………………………………………………………..
Địa điểm :………………………………………………………..
Kính gửi: ………………………………………………………………………………..
Hiện nay, Nhà thầu thi công đã hoàn thành một số công việc sau:
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Các công việc này đã được Nhà thầu tiến hành nghiệm thu nội bộ thỏa mãn các
tiêu chí theo yêu cầu của Hồ sơ thiết kế cũng như đảm bảo các điều kiện về quản lý chất
lượng trên cơ sở các quy chuẩn, tiêu chuẩn hiện hành.
Nhà thầu thi công đề nghị Đơn vị Tư vấn giám sát tổ chức kiểm tra, nghiệm thu
công việc với các nội dung cụ thể như sau:
1. Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………………………….
2. Thời gian nghiệm thu: Bắt đầu: ………., ngày … tháng … năm ….
3. Địa điểm nghiệm thu:
Tại công trình: ………………………………………………………………………...
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

TƯ VẤN

Người nhận:

Chức vụ:

GIÁM SÁT

Ngày nhận:

Chữ ký:

Ý kiến: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………


PL:12
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày.......... tháng......... năm..........

BIÊN BẢN SỐ ...........................
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG (đối với một công việc)
Công trình .........(ghi tên công trình xây dựng)............
Địa điểm:………………………………………………
Gói thầu:………………………………………………
1. Công việc được nghiệm thu: (ghi rõ tên công việc được nghiệm thu và vị trí xây dựng
trên công trình).
2. Thành phần ký biên bản nghiệm thu:
a) TƯ VẤN GIÁM SÁT: Người giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu
tư (nếu Chủ đầu tư thuê nhà thầu giám sát thi công xây dựng thì người trực tiếp giám sát

của nhà thầu này trực tiếp nghiệm thu, người của chủ đầu tư hoặc của BQLDA,
TVQLDA không tham gia nghiệm thu và ký biên bản này):
Ông ……………………,
Chức vụ:....................................................
b) NHÀ THẦU THI CÔNG: Người phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của Nhà
thầu thi công xây dựng công trình:
Ông …………………….,
Chức vụ:....................................................
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu : .......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc :........... ngày.......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Kết luận:
- Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc xây dựng tiếp theo.
- Hoặc không chấp nhận nghiệm thu công việc xây dựng; yêu cầu sửa chữa, hoàn
thiện công việc xây dựng đã thực hiện và các yêu cầu khác nếu có.
NHÀ THẦU THI CÔNG

TƯ VẤN GIÁM SÁT

(Ký tên, họ và tên)

(Ký tên, họ và tên)

Ghi chú:
1. Thành phần ký biên bản nghiệm thu:
a) Người giám sát thi công xây dựng của chủ đầu tư;


b) Người phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của nhà thầu thi công xây dựng hoặc

của tổng thầu, nhà thầu chính;
c) Người phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của nhà thầu phụ đối với trường hợp
có tổng thầu, nhà thầu chính.
2. Thành phần ký biên bản nghiệm thu trong trường hợp áp dụng hợp đồng
EPC:
a) Người giám sát thi công xây dựng của tổng thầu EPC hoặc người giám sát thi
công xây dựng của chủ đầu tư đối với phần việc do mình giám sát theo quy định của hợp
đồng;
b) Người phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của tổng thầu EPC.
Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người phụ trách kỹ thuật thi công
của tổng thầu EPC và người phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của nhà thầu phụ ký
biên bản nghiệm thu;
c) Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có).
3. Đối với trường hợp nhà thầu liên danh thì từng thành viên trong liên danh
có trách nhiệm lập bản vẽ hoàn công phần việc do mình thực hiện, không được ủy
quyền cho thành viên khác trong liên danh thực hiện.
Phụ lục (nếu có): Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu; hồ sơ thiết kế được chấp
thuận, chỉ dẫn kỹ thuật của dự án; hợp đồng thi công của nhà thầu; danh mục tiêu chuẩn
được phê duyệt áp dụng cho dự án;