Tổng quan chẩn đoán điều trị sỏi niệu quản

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
------

CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN
ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

Học viên thực hiện
Thiện
Lớp

: Bùi Thanh

: BSNT Ngoại K12


- Thái Nguyên, 02/2019 KÍ HIỆU VIẾT TẮT VIẾT TẮT

UIV: Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie intraveineuse)
ESWL: Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave
lithotripsy)
NKN: Nhiễm khuẩn niệu
NQ: Niệu quản
PCNL: Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy)
STN: Sỏi tiết niệu
STNNK: sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn
TSNCT: Tán sỏi ngoài cơ thể
TSQD: Tán sỏi qua da
UIV: Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie intraveineuse)

MỤC LỤC


CHUYÊN ĐỀ: TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
1. MỞ ĐẦU
Sỏi tiết niệu là 1 bệnh lí phổ biến trên thế giới và Việt Nam,
tần suất mắc bệnh chung 2-4%. Trong bệnh lí sỏi tiết niệu nói
chung, sỏi niệu quản chiếm 20-30% . Phần lớn sỏi niệu quản
từ thận rơi xuống (80% các trường hợp) trong đó sỏi niệu
quản đoạn 1/3 duới (đoạn chậu) chiếm đến 65%-75%, 25%35% nằm ở các đoạn còn lại [1] [2] [3] [4]
Sỏi gây thương tổn niệu quản tại chỗ viêm xơ chít hẹp và ảnh
hưởng tới niệu quản đoạn trên sỏi, đài bể thận giãn ứ nước, ứ
mủ dần dần thận bị phá hủy[3]
Dựa trên phim chụp UIV, chia sỏi niệu quản làm 3 loại:[2]
- Sỏi NQ 1/3 trên: nằm trên mào chậu: điều trị chủ yếu bằng
tán sỏi ngoài cơ thể hay nội soi ổ bụng.
- Sỏi NQ 1/3 giữa: tính từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng
chậu.
- Sỏi NQ 1/3 dưới: nằm dưới khớp cùng chậu: điểu trị chủ yếu
bằng tán sỏi nội soi ngược dòng.
Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào X quang nhưng cũng có
nhiều khó khăn vì thưòng là sỏi nhỏ, cản quang kém, dễ bị
che khuất bởi các xương trên đường đi của niệu quản. Mặt
khác ở vùng chậu còn rất nhiều loại hình cản quang không
phải sỏi.[2]

4

Điều trị sỏi niệu quản hiện nay có nhiều phương pháp khác
nhau như: Điều trị nội khoa, can thiệp ít xâm lấn, hay phẫu
thuật mở. Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm, chỉ định,
chống chỉ định khác nhau
Trong quá trình học tập học phần Ngoại Tiết niệu của chương
trình đào tạo Bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa khóa 12
của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, tôi mong muốn được
tìm hiểu sâu về tổng quan chẩn đoán, điều trị sỏi niệu để
nâng cao kiến thức chuyên môn của bản thân. Vì vậy, tôi viết
chuyên đề này với các mục tiêu sau:
1. Tổng hợp và phân tích được triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng để chẩn đoán sỏi niệu quản
2. Trình bày các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN
2.1 Giải phẫu niệu quản [2] [5]
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
dài 25 - 30 em, Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức
mỏm ngang cột sống L2 - L3 . Trước khi niệu quản đổ vào
bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng
quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản.

5


Hình 1: Giải phẫu niệu quản (Atlat F. Netter)
2.1.1 Cấu trúc niệu quản
Niệu quản có đường kính ngoài 4 - 5mm. đường kính trong 2 3mm, đường kính trong có thể căng rộng 7mm, do đó những
sỏi có đường kính dưới 7mm có thể điều trị nội khoa tống sỏi.
Niệu quản có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc,
lớp cơ, lớp niêm mạc

-Lớp thanh mạc có đám rối mạch máu nuôi niệu quản.
-Cơ của niệu quản gồm 2 lớp: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, cơ
niệu quản khá dày và bền nên khó đứt và tạo nhu động tốt để
tống nước tiểu xuống bàng quang.
- Niêm mạc niệu quản là loại tế bào biêu mô lát.

6


Hình 2. Cấu tạo niệu quản ( Atlat Netter)
2.1.2 Nguồn mạch
• Động mạch
- Niệu quản 1/3 trên nhận máu từ các nhánh bên của động
mạch thận.
- Niệu quản 1/3 giữa nhận máu từ các nhánh động mạch
thắt lưng, đoạn này nuôi dưỡng kém nhất.
- Niệu quản 1/3 dưới được nuôi từ các nhánh động mạch
bàng quang và động mạch trực tràng giữa.
• Tĩnh mạch
Thu nhận máu trở về theo các tĩnh mạch tương ứng đi
kèm động mạch cùng tên
2.1.3 Thần kinh
Là các sợi thần kinh tách ra từ đám rối thận và đám rối hạ vị.
Gồm các sợi vận động chi phối cơ trơn thành niệu quản và các
sợi cảm giác đau khi có sự căng giãn đột ngột thành niệu
quản

7

2.1.4 Phân chia các đoạn niệu quản

Hình 2: Phân chia các đoạn niệu quản [2]
Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng): đoạn niệu quản 1/3 trên,
dài 9-13cm, bắt đầu từ ngang mỏm ngang cột sống L2 - L3 tới
chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp đài bể
thận, do cơ niệu quản tiếp giáp với bể thận nên thành niệu
quản dày lên làm đường kính trong của niệu quản hẹp lại, dây
là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu quản
trên và sỏi dừng ở vị trí này chiêm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ
tiết niệu.
Đoạn niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc, liên quan với
mỏm ngang các đốt sống, đặc biệt vối động mạch và tĩnh
mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ (bên phải) và động mạch chủ
(bên trái). Đây là những mốc quan trọng để tìm niệu quản
trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở.

8


Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông): đoạn niệu quản 1/3
giữa: Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu
tới eo trên, dài 3 - 4cm. Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương
cánh chậu, niệu quản nằm trên xương cứng nên có thể áp
dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch. Niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu
ngoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch l,5cm,
cách đường giữa 4,5cm. Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản
đoạn chính là động mạch chậu. Khi soi niệu quản vượt qua
chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thê nhìn thấy

động mạch đập qua thành niệu quản. Đây là chỗ hẹp thứ 2
của niệu quản mà sỏi hay dừng lại, và chính là điểm niệu
quản giữa.
Niêu quản đoan chậu hông và đoạn thành bàng quang: niệu
quản 1/3 dưới Niệu quản có 2 chiều cong: lõm ra trước và lõm
vào trong, nên khi đưa máy soi niệu quản cứng qua cần sử
dụng guide (dây dẫn đường) dẫn đường và thao tác cần thận
trọng tránh làm thủng niệu quản. Niệu quản đoạn thành bàng
quang dài chỉ l cm, nhưng đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ 3
của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám
thấy qua thăm âm dạo hay trực tràng. Cơ niệu quản đoạn này
chỉ gồm các thớ cơ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng
quang căng, không cho nước trào từ bàng quang lên niệu
quản trong cơ chế chông trào ngược. Niệu quản thành bàng
quang: có 2 đoạn: đoạn trong bàng quang và đoạn dưới niêm
mạc.
- Niệu quản đoạn trong thành bàng quang

9


Niệu quản đoạn trong thành bàng quang (trong cơ bàng
quang), dài khoảng 9mm, được bao quanh bởi cơ vòng bàng
quang gọi là "khe niệu quản", hay một sô tác giả còn gọi là
khe bàng quang, đây là đường hầm tại thành cơ bàng quang
mà niệu quản chui qua vào trong lớp hạ niêm mạc của bàng
quang. Niệu quản nằm trong khe niệu quản, không gắn chặt
vào thành bàng quang, nhưng liên kết với thành bàng quang
nhờ bao Waldayer. Bao Waldayer là các thớ cơ xuất phát từ cơ
tròn của thành bàng quang để chạy theo ôm lấy niệu quản

trong thành bàng quang. Như vậy bao Waldeyer một mặt dính
vào thành bàng quang (tại khe niệu quản), một phần dính vào
niệu quản trong thành bàng quang làm cho niệu quản liên kết
với thành bàng quang niêu quản chỉ di chuyên giới hạn 1- 2
cm so với thành bàng quang. Niệu quản đoạn này chỉ gồm các
sợi cơ dọc mỏng nên có thể xẹp xuống dễ dàng khi thực hiện
cơ chê chông trào ngược.
- Niệu quản đoạn dưới niêm mạc bàng quang
Đoạn NQ chạy dưới niêm mạc bàng quang dài khoảng 7 mm,
nằm lớp hạ niêm mạc. bên trong các lớp cơ của bàng quang,
chỉ được che phủ bởi niêm mạc bàng quang.
Phần niệu quản này được cấu tạo bởi các thớ cơ dọc, các sợi
dọc này cho các sợi, cùng với một số sợi của bao Waldayer tới
chạy sang lỗ niệu quản đối diện tạo gờ liên bờ niệu quản (gờ
mercier) và các thớ sợi chạy xuống cổ bàng quang và ụ núi
( cột Bell)
Công dụng của khúc nôi niệu quản -bàng quang

10


• Thúc đẩy dòng nước tiểu xuống bàng quang thành từng
tia: do tính chất của đoạn niệu quản trong thành và đoạn
niệu quản dưới niêm mạc có tính trương lực đàn hồi, co
bóp nhu động.
• Cố định niệu quản vào thành bàng quang.
• Bảo đảm sự di động của niệu quản so với thành bàng
quang.
• Chống trào ngược: đây là công dụng quan trọng nhất
của khúc nối niệu quản bàng quang, cơ chế chống

trào ngược gồm: Khi áp lực trong bàng quang cao (80
- 90cm) kết hợp với khi bàng quang co bóp làm cho
niệu quản dưới niêm mạc và đặc biệt niệu quản trong
thành bàng quang xẹp lại không cho nước tiểu trào
lên thận (gọi là hệ thống van giả). Khi bàng quang co
bóp làm toàn bộ khối tam giác bàng quang và nhất là
niệu quản trong thành bàng quang kéo thẳng lên trên,
dài ra và xẹp lại.
Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi, các nhà
nội soi chia niệu quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần
(proximal) từ chỗ nối bể thận - niệu quản đến chỗ bắt chéo bó
mạch chậu và đoạn niệu quản xa (distal) từ chỗ bắt cheo bó
mạch chậu tới bàng quang.
2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sỏi niệu quản [2] [6]
2.2.1 Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều giả thuyết khác nhau về cơ chế hình thành sỏi niệu
quản
1. Thuyết keo tinh thể

11


Tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch mật, dịch tuy, nưóc bọt và nước
tiểu đều bao gồm 2 thành phần chính đó là: các tinh thể và chất keo (hay
còn gọi là chất keo che chở).
Nếu vì một lý do gì đó, các chất keo che chở giảm về số lượng hay chất
lương (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thì các tinh thể
không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
2. Thuyết hạt nhân
+Giả thuyết của Randall: Randall (1973) đã đưa ra lý

thuyết về những mảng vôi ở biếu mô xoang thận (mảng
Tubulin), là sự lắng đọng muối vôi vào những vết chợt loét ở
lớp biểu mô đó. Theo Randall, nếu tháp thận bình thường
nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp, ngược lại nếu các tháp thận
thay đổi, các đài thận bị lờ loét mất tính trơn nhẵn thì các
tinh thể bám dính lại sỏi
3.

Thuyết tác dụng cùa mucoprotein hay thuyết khuôn đúc
Theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại calci, uric
đều có một nhân khởi điếm hữu cơ mà cấu trúc của nhân
này là mucoprotien hay còn gọi là muco polysaccharid.
mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu glucid, ở
ngưòi bình thường nồng độ mucoprotein 90 - 120mg/24
giò, ở bệnh nhân sỏi tiết niệu, nồng độ này lên tới 500 1000mg/24 giờ. Mucoprotein acid rất dễ kết hợp với calci

4.

để tạo một phức không tan, khởi điểm cho sỏi tiết niệu
Thuyết bão hòa quá mức
Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974): có sự cân bằng giữa
tốc độ hòa tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi. Ở giai
đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể. Nếu nồng độ các Ion tăng
đến mức bão hòa, đạt đến điểm gọi là "sản phẩm hòa tan" (solubility
product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định (Metastable) và sỏi

12


có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion tiếp tục tăng

lên mức quá bão hòa, đạt đến điểm gọi là "sản phẩm tạo thành" sỏi sẽ
kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất ở giai đoạn không
ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trường tác động lên các giai
5.

đoạn trên đây.
Thuyết nhiễm khuẩn:
Proteus là căn nguyên gây nhiễm khuân tiết niệu đứng
hàng thứ hai sau E.coli (tỷ lệ 17- 20%)
+ Urease: men này thủy phân urease thành ammoniac
và carbone dioxide làm kiềm hóa mạnh nước tiểu (pH
>7,2). Sự kiềm hóa gây ra sự siêu bão hòa, gốc ammoni
là nguồn gốc của sỏi struvite, còn carbonate apatite sinh
từ C02 được phóng thích vào nước tiểu cũng do tác động
của urease. Yếu tố độc hại của proteus dường như do
urease.
+ Protease: protease tấn công vào đường bài xuất (đài,
bê thận) gây nên sự thoái hóa của mô và bong tróc ra
khiến các protein đổ tràn vào trong lòng đường xuất tiết.
Vai trò của các protein này trong sinh sỏi vẫn còn mơ hồ,
chúng có thê đóng vai trò như chất nền cho sự kết dính
của các tinh thể.

2.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh
Đa số các tác giả công nhận tăng nồng độ của một hay nhiều
chất có khả năng kết tinh trong nước tiểu và các thói quen về
ăn uống cũng được coi là những lý do chủ yếu đối với sỏi thận.
Tuy nhiên, nguyên nhân của sỏi thận có thể rất khác nhau.
Ngoài các yêu tố do ăn uống, sỏi có thể xuất hiện do những
rối loạn chuyến hoa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường ruột, rối

13


loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận dị dạng và các cơ
chê thần kinh hoặc do điều trị.
2.2.2.1 Tăng cô đặc nước tiêu do giảm bài niệu
Sự giảm bài niệu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước
do làm việc trong môi trường nóng hay do tiêu chảy kéo dài.
2.2.2.2 Tăng calci niệu (hypercalciuria)
Tăng calci niệu là khi lượng calci trong nước tiểu > 300mg/24
giờ ở nam và 250mg/ 24 giờ ở nữ. Có khoảng 30%-60% bệnh
nhân có sỏi calci oxalate ở thận có tăng calci niệu mà không
tăng calci máu.
2.2.2.3. Tăng oxalate niệu
Sự hình thành sỏi calci oxalate liên quan tới việc tăng oxalate
trong nước tiểu Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm
tăng quá trình tổng hợp oxalate : gan và hội chứng ruột ngắn
kém hấp thụ. Trong mót số trường hợp sỏi calci oxalai tái phát.
người ta thấy có sự tăng oxalat niệu hoặc tăng vận chuyển
oxalate bởi hồng cầu.
Các thức ăn như chè, cafe, socola,... có nhiều hàm lượng
oxalate. Khi dùng vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric,
nhiễm độc methoxy flurane hay do thiêu hụt vitamin B6 và
pyzidoxine cũng có thể dẫn đến sự rối loạn chuyến hóa
acidoxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu.
2.2.2.4. Tăng acid uric niệu
Acid uric là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của các purin ỏ
người và được bài tiết qua nước tiểu. Tảng acid uric niệu là khi
nồng độ acid uric trong nước tiểu trên 600mg/ lít. Nguyên

nhân của hiện tượng này là do tăng purin (có nhiều trong

14


thịt), gặp trong bệnh gout và u tủy. Trong bệnh gout mức độ
acid uric trong máu và trong nước tiểu tăng do các bất thường
chuyển hóa của purin, dẫn đến sản xuất quá nhiều acid uric.
Sự tăng rất cao của acid uric trong máu (hyperuricemia) có
thể dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể natri urate. Khi acid
uric tăng làm toan niệu tạo điêu kiện hình thành sỏi urat.
2.2.2.5. Tăng cystine niệu
Bệnh có tính di truyền theo phương thức thể bệnh, tăng
cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu trên 200mg và nó
cũng làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình
thành sỏi cystine.
2.2.2.6. Tăng xanthine niệu Enzym xanthine oxydase tham
gia chuyển hóa purin:
Chuyển hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric. Sự
thiếu enzym này làm cho hypoxanthine tăng cao trong nước
tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
2.2.2.7. Một số nguyên nhân khác
- Toan hoa ống thận có liên quan đến hình thành sỏi calci
phosphate ở thận.
- Giảm citrat niệu gây ra sỏi calci oxalate.
- Khi dùng nhiều các hormon sinh dục.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Lâm sàng
3.1.1 Triệu chứng cơ năng
3.1 1.1. Triệu chứng đau

Triệu chứng đầu tiên và hay gặp nhất mà người bệnh cảm
nhận được khi có sỏi tiết niệu là triệu chứng đau, đây cũng là

15


lý do chính mà người bệnh phải đi khám bệnh. Tùy theo vị trí
và tính chất SỎI mà tính chất đau khác nhau.
-Đau vùng thắt lưng: Sỏi thận hay niệu quản biểu hiện đau
vùng thắt lưng, đây là vùng nằm giữa xương sườn 12 và cột
sống. Đau thường với tính chất âm ỉ mạn tính hay cơn đau
quặn thận.
*Đau mạn tính vùng thận(53.5% -80%) với biểu hiện: đau âm
ỉ, căng tức vùng hố thận hay vùng mạng sườn thắt lưng (vùng
này nằm phía sau, giữa sương sườn 12 và cột sống). Đau âm ỉ
có xu hướng tăng lên sau đợt vận động gắng sức. Nguyên
nhân đau âm ỉ: thường có cản trở lưu thông nước tiêu của
thận, niệu quản mạn tính như sỏi, có thể do viêm không đặc
hiệu (NKN). Các nghiên cứu tại Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt
Đức đêu khẳng định trên 80% sỏi thận và niệu quản có đau
âm ỉ vùng thắt lưng. [7] [2]
*Cơn đau quặn thận (45.1%): là một cơn đau xuất hiện đột
ngột, một cách tự nhiên hoặc sau một đợt vận động gắng sức.
Bắt đầu đau ỏ vùng mạn sườn thắt lưng. Đau với tính chất lăn
lộn, dữ dội, không có tư thế giảm đau, đau có xu hướng lan ra
trước và xuống dưới vùng bẹn và cơ quan sinh dục cùng bên.
Cơn đau thường kéo dài vài phút hay hơn sau đó đỡ dần hoặc
đỡ nhanh hơn nếu được dùng thuốc giảm đau, giãn cơ và nghỉ
ngơi.
Điểm khởi phát của cơn đau ở vùng mạn sườn thắt lưng, đó là

vùng nằm giữa xương sườn 12 và cột sống. Cơn đau do bệnh
tại thận có vị trí đau cao cơn đau do bệnh niệu quản.

16


- Hướng lan xuyên lan ra trước và xuống dưới. Cơn đau do sỏi
niệu quản lan xuống dưới nhiều hơn cũng đau quặn thận.
- Khỏi phát cơn đau thường tự nhiên dột ngột. Nhưng trong
một số trường hợp lại xuất hiện sau một vận động hay gắng
sức, trường hợp này rất có ý nghĩa để chấn đoán nguyên nhân
do sỏi đường tiết niệu. [2] [7]
3.1 1.2. Triệu chứng rối loạn tiểu tiện
-Đái buốt (đái đau)
• Đái buốt cuối bãi: đái gần xong thấy đau buốt ngược từ
niệu đạo trở lên bàng quang. Nguyên nhân khi gần hết
nước tiểu bàng quang co bóp mạnh. Sỏi cọ sát các tận
cùng thần kinh niêm mạc bàng quang.
• Đái buốt toàn bãi (đái đau trong toàn bộ bãi đái): trong
toàn bộ bãi đái bệnh nhân có cảm giác đau tại niệu đạo
do sỏi nằm tại niệu đạo. Đái buốt thường gặp trong
trường hợp sỏi bàng quang, sỏi niệu quản hay khi có
biến chứng nhiễm khuẩn niệu
3.1 1.3. Thay đổi thành phần nước tiểu
Đái máu [7]
• Đặc điểm đái máu trong bệnh sỏi tiết niệu: bình thường
đái máu Vi thể (mắt thường không thấy màu đỏ) nhưng
sau vận động xuất hiện đái máu đại thể, màu nước tiểu
hồng nhạt như nước rửa thịt. Đái máu đại thể ít gặp
(1.4%)

• Cơ chế đái máu trong bệnh sỏi tiết niệu: sỏi di chuyên cọ
sát làm rách xước niêm mạc biểu mô đường tiết niệu gây
cháy máu, hay do nhiễm khuân tiêt niệu.
Đái mủ

17


Khi số lượng bạch cầu niệu tăng > 5 hạt/vi trường nhất
là khi thấy nhiều bạch cầu hoa giáng: đái ra mủ. Để nước tiểu
lắng cặn ta thấy nước tiểu thành 3 lớp: lớp đáy đục rõ là xác
bạch cầu, lớp giữa lò lờ, lóp trên trong là nưóc tiểu.
Đái mủ có thể đi kèm với các triệu chứng tiết niệu khác nhưng
cũng có khi không có. Sau khi xác định có đái ra mủ thì cần
phải xác định vị trí tổn thương gây đái ra mủ. Trong lâm sàng.
khi khó xác định vị trí đái mủ, người ta có thể vận dụng
nghiệm pháp 3 cốc để xác định vị trí tôn thương gây đái mủ
(tương tự như đái máu). Có nhiều nguyên nhân gây đái mủ:
viêm bể thận - thận, thận mủ.
3.1.2 Triệu chứng thực thể
- Căng gồ vùng thận gặp trong thận to: như thận to ứ niệu do
sỏi niệu quản.
- Da vùng hố thận căng nề, đỏ nêu áp xe thận do sỏi phá tới
thành lưng
- Nước tiểu dục hay đỏ.
-Các điểm niệu quản đau
• Điểm niệu quản trên: về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận
với niệu quản. Đây là chỗ hẹp thứ nhất của niệu quản.
Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm của đường ngang
qua rốn cắt đường dọc là bò ngoài cơ thẳng to. Điểm này

đau khi sỏi bể thận hay sỏi NQ trên, viêm bể thận.
• Điểm niệu quản giữa: về giải phẫu là chỗ niệu quản trèo
qua động mạch chậu, đây là chỗ hẹp thứ hai của niệu
quàn. Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm đường
ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3, giao điểm 1/3

18


ngoài và 2/3 trong là điếm niệu quản giữa. Ân điếm này
đau khi sỏi niệu quản 1/3 giữa.
• Điểm niệu quản dưới: về giải phẫu là vị trí niệu quản đi
vào thành bàng quang, đây là cho hẹp thứ ba của niệu
quản, không có điểm đối chiếu lên thành bụng. Có thể sờ
thấy khi thăm trực tràng và âm đạo. Khám đau khi có sỏi
niệu quản dưới
-Thận to, dấu hiệu chạm thận dương tính
-Dấu hiệu rung thận (dấu hiệu dấm lưng - Paternasky)
3.1.3 Các triệu chứng do biến chứng
3.1.3.1 Suy thận
Tùy theo thể suy thận thận cấp hay suy thận mạn tính, mức
độ suy thận mà biểu hiện lâm sàng khác nhau về:
- Số lượng nước tiểu.
- Phù.
- Thần kinh, tâm thần.
3.1.3.2 Nhiễm khuẩn niệu
Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu dao động từ 48 - 70%.
Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm:
- Có mặt bạch cầu thoái hoa trong nước tiểu.
- Số lượng vi khuẩn > 10^5 /ml nước tiểu.

- Tùy từng thể bệnh có thể có các triệu chứng lâm sàng hay
cận lâm sàng khác như:
+ Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt cao, bạch cầu
cao. công thức bạch cầu chuyển trái), hội chứng nhiễm độc
(mệt mỏi, ý thức u ám).
+ Các triệu chứng rối loạn tiêu tiện như đái rắt, đái buốt,...

19


+ Các triệu chứng thay đổi thành phần nưỏc tiểu như dái
máu. đái mủ,...
+ Đau vùng thận hay vùng bàng quang.
3.2 Cân lâm sàng
3.2.1 Chụp Xquang
3.2.1.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
-Phát hiện các hình cản quang nằm trên đường tiết niệu.
Ngoài ra còn đánh giá tính chất cản quang của sỏi, thông qua
đó tiên lượng sỏi dễ vỡ khi tán sỏi hay cứng, khó vỡ khi tán
sỏi: sỏi mật độ cản quang cao rắn, khó vỡ khi tán sỏi.
Hiện nay chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị vẫn là phương
pháp chính để phát hiện và theo dõi sự di chuyên của sỏi, tuy
nhiên độ nhạy phát hiện của nó chỉ khoản 45-58%.
Các nguyên nhân mà không phát hiện sỏi do: sỏi không cản
quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng
3.2.1.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV - Urography Intra
Venous)
Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận.
Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không
cản quang. Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ

tiết niệu.
Đánh giá sự lưu thông của thận - niệu quản và cả hệ tiết
niệu.
3.2.1.3 Chụp bể thận - niệu quàn ngược dòng (UPR Uretero Pyelo Retrograde)
-Mục đích :
Đánh giá sự lưu thông và hình dạng của niệu quản, đài bể
thận.
-Chỉ định :

20


Trên phim chụp UIV không đánh giá tổn thương: Đây là xét
nghiệm bổ sung cho chụp thận thuốc tĩnh mạch, ví dụ trên
phim UIV thấy thận giãn hay kém chức năng mà chưa thấy sỏi
lúc đó ta có chỉ định chụp UPR.
Các trường hợp dị dạng niệu quản và bể thận.
-Chống chỉ định
Hẹp niệu đạo và miệng sáo.
Đang có viêm niệu đạo hay bàng quang cấp tính.
3.2.1.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT; CT- Computeried
Tomographie)
Năm 1971 Hounsíield và Ambrose đã phát minh ra máy chụp
cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho kết quả như
chụp X quang thường và UIV (nếu có tiêm thuốc), ngoài ra còn
cho biết được:
- Tình trạng nhu mô thận.
- Hình dạng ngoài của thận.
- Một số dị dạng và bệnh lý kết hợp.
3.2.1.5 X quang với cánh tay C-arm

Đây là hệ thống X quang giúp phẫu thuật viên có được những
hình ảnh điện quang thời gian thực, không gian 3 chiều trong
quá trình phẫu thuật, lấy sỏi qua da hoặc tán sỏi nội soi niệu
quản. Khi xoay "cánh tay" của hệ thống chụp, phẫu thuật viên
đánh giá được mối liên quan giữa các vị trí của đài thận trong
không gian ba chiều, rất hữu ích khi cần thiết lập đường hầm
vào thận để lấy sỏi hoặc mở thông thận
3.2.2 Siêu âm hệ tiết niệu

21


Siêu âm là một biện pháp hữu hiệu và an toàn nhất
trong chẩn đoán hình ảnh tiết niệu. Siêu âm chẩn đoán
các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang.
Siêu âm không chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước của
thận mà còn có thể phát hiện được tất cả các viên sỏi
trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thuớc sỏi lớn
hơn 5mm, bất kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện
sỏi của siêu âm từ 37% đến 64% tùy thuộc vị trí sỏi. sỏi
niệu quản khó phát hiện trên siêu âm so vối sỏi đài bể
thận. Những viên sỏi kích thuớc nhỏ không tạo được
bóng cản âm nên khó "nhìn thấy" qua cửa sổ siêu âm.
Ngoài ra vì siêu âm là xét nghiệm hình ảnh "thời gian
thực" nên có thể dùng để huống dẫn chọc dò đài thận,
chọc hút nang hoặc hướng dẫn kim sinh thiết. Khuyết
điểm duy nhất của siêu âm là tính trung thực của kết
quả phụ thuộc hoàn toàn vào tay nghề và tính chủ quan
của người làm siêu âm.
Bảng 3.1: So sánh độ chinh xác trong chẩn đoán sỏi tiết

niêu [2]
Phương pháp chẩn đoán

Độ chính xác

Chụp hệ tiết niệu (KUB)

45 - 75%

Chụp thận thuốc tĩnh mạch
(UIV)
Siêu âm

85%

Chụp cắt láp vi tính (CT
xoắn ốc)

99%

22

25 - 30%


3.2.3 Chẩn đoán sỏi niệu quản bằng dụng cụ nội soi
3.2.3.1 Chỉ định
- Nghi ngờ sỏi niệu đạo, bàng quang, niệu quản.
- Sỏi sỏi niệu đạo, bàng quang, niệu quản không cản
quang.

- Làm thủ thuật tán sỏi.
3.2.3.2 Chống chỉ định
- Hẹp niệu đạo (ảnh hưởng tới đặt máy).
- Chấn thương niệu đạo.
- Viêm niệu đạo hay tuyến tiền liệt cấp.
- Nội soi niệu quản và thận mà bệnh nhân có u tuyến
tiền liệt lớn.
3.2.4 Cận lâm sàng đánh giá biến chứng
3.2.4.1. Xét nghiệm đánh giá nhiễm khuẩn niệu
Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm:
- Có mặt bạch cầu thoái hoa trong nước tiểu.
- Số lượng vi khuẩn > 10^5 /ml nước tiểu.
3.2.4.2. Xét nghiệm đánh giá suy thận
Để đánh giá chức năng thận chia 2 loại nhóm xét nghiệm
• Xét nghiệm đánh giá chức năng cùa cả hai thận
- Ure và creatinin huyết thanh (máu).
- Hệ số thanh thải creatinin nội sinh gián tiếp đánh giá
mức lọc cầu thận.
- Hồng cầu và huyết sắc tố.
- Điện giải đồ.
- Dự trữ kiềm.
- Ure và creatinin nước tiểu.
- Tỷ trọng nước tiểu,...
• Xét nghiệm đánh giá chức năng của từng thận
- Phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
- Xét nghiệm đồng vị phóng xạ với 2 phương pháp: xạ
hình và xạ ký thận.
- Sinh thiết thận.

23

3.3. Chẩn đoán
3.3.1 Chẩn đoán xác định: [8] [3] [6]
+ Dựa trên triệu chứng lâm sàng: đau sau vận động, đái máu
toàn bãi.
+ Cận lâm sàng: Chụp X.quang hệ tiết niệu không chuẩn bị,
UIV, hoặc chụp UPR thấy vị trí sỏi, đặc điểm sỏi.
+ Đánh giá mức độ chức năng thận.
+ Chẩn đoán các biến chứng của sỏi gây ra.
+ Chẩn đoán đặc điểm hình thái sỏi.
3.3.2. Chẩn đoán phân biệt:[6]
+ Chẩn đoán phân biệt khi có cơn đau quặn thận: với các cấp
cứu ngoại khoa hay gặp:
- Viêm ruột thừa cấp.
- Đau quặn gan.
- Dính tắc ruột.
- Thủng dạ dày.
- U nang buồng trứng xoắn.
- Chửa ngoài dạ con doạ vỡ.
+ Chẩn đoán phân biệt sỏi thận khi có thận to với các u trong
và sau phúc mạc:
- Gan to, lách to.
- U đại tràng, u mạc treo, u nang buồng trứng, u nang tụy.
- U quái sau phúc mạc, lymphosarcom.
- U thượng thận, u thận.
+ Chẩn đoán phân biệt trên X.quang: với sỏi túi mật, hạch vôi
hoá, vôi hoá ở mạc treo, vôi hoá buồng trứng.

24

4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị: [8] [9] [10]
+ Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước của sỏi.
+ Tình trạng chức năng của thận, hình dáng đài - bể thận niệu quản trên thận thuốc tĩnh mạch.
+ Tình trạng toàn thân của bệnh nhân.
4.2. Điều trị nội khoa: [6] [2]
4.2.1. Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực
+Chỉ định
-Trường hợp sỏi nhỏ kích thước < 7 mm, thon nhỏ.
- Chức năng thận còn tốt (trên UIV), lưu thông niệu quản tốt
.- Toàn thân bệnh nhân không quá yếu, không có bệnh mãn
tính.
+ Phương pháp điều trị: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu, uống
nhiều nước hoặc truyền dịch nếu cần.
4.2.2. Điều trị nội khoa triệu chứng:
+ Chỉ định: bệnh nhân có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng
chức năng thận nhưng tình trạng bệnh nhân quá yếu mắc
những bệnh mãn tính như lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối,
điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên không cho phép phẫu
thuật
. + Phương pháp điều trị: kháng sinh chống nhiễm khuẩn,
giãn cơ trơn, giảm đau.

4.3. Các phương pháp điều trị niệu quản ít sang chấn:
4.3.1. Lấy sỏi thận qua da (PNL: Percutaneous
nephrolithotomy ) [2] [6]
Cho đến nay, ở các nước phát triển phẫu thuật lấy sỏi qua da
được thực hiện thường qui và dần thay thế vai trò của phẫu

thuật mở trong điều trị sỏi thận. Chì định của phẫu thuật lấy
sỏi qua da bị thu hẹp ở giai đoạn đầu những năm 1980 khi tán

25