Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc đường nhỏ mắt có chứa corticoid trước khi khám tại Bệnh viện Mắt Trung Ương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐIỀU MINH CHÂU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐƢỜNG NHỎ MẮT CÓ CHỨA
CORTICOID TRƢỚC KHI KHÁM TẠI
BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐIỀU MINH CHÂU
Mã sinh viên: 1401065

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐƢỜNG NHỎ MẮT CÓ CHỨA
CORTICOID TRƢỚC KHI KHÁM TẠI
BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn:

1. PGS.TS.BS. Nguyễn Xuân Hiệp
2. ThS. Nguyễn Tứ Sơn
Nơi thực hiện:

1. Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng

2. Bệnh viện Mắt Trung Ƣơng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành bài báo cáo khóa luận tốt nghiệp này, em đã nhận đƣợc rất
nhiều sự giúp đỡ từ nhà trƣờng, thầy cô, gia đình và bạn bè. Trƣớc tiên, em xin bày tỏ
lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cùng quý thầy cô Khoa
Dƣợc lâm sàng đã dạy dỗ, ủng hộ, giúp em học tập, trau dồi kiến thức và thực hành
suốt 5 năm học tại trƣờng để có thể hoàn thành khóa luận này.
Em muốn dành lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS. Nguyễn Xuân Hiệp - Giám
Đốc Bệnh viện Mắt Trung Ƣơng, ThS.DS. Vũ Hồng Minh - Trƣởng Khoa Dƣợc
Bệnh viện Mắt Trung Ƣơng, vì những cống hiến tâm huyết trong công tác dƣợc lâm
sàng và sự quan tâm, động viên lớn lao đối với những sinh viên dƣợc lâm sàng nhƣ
chúng em.
Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng, ThS.
Nguyễn Tứ Sơn với kiến thức Dƣợc lâm sàng chuyên sâu cũng nhƣ những kinh
nghiệm thực tế đã tận tình hƣớng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên
cứu đề tài làm khóa luận tốt nghiệp.
Em cũng xin chân thành cám ơn DS. Bùi Thị Kim Anh, Sinh viên Đỗ Thị Hiền
đã tận tình giúp đỡ em trong quá trình thu thập dữ liệu nghiên cứu. Xin trân trọng cảm
ơn Ban lãnh đạo cùng tập thể cán bộ nhân viên Khoa Dƣợc, khoa khám chữa bệnh,
phòng công nghệ thông tin – Bệnh viện Mắt Trung Ƣơng đã ủng hộ và tạo điều kiện
thuận lợi giúp đỡ em hoàn thành nghiên cứu. Cuối cùng, em dành lời cảm ơn tới gia
đình thân thƣơng và những ngƣời bạn đã luôn là nguồn động lực, tiếp sức cho em

trong quá trình học tập và công tác.
Hà Nội, ngày 7 tháng 5 năm 2017
Sinh viên thực hiện
Điều Minh Châu


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ..................................................................................2
1.1. Tổng quan về thuốc đƣờng nhỏ mắt ...................................................... 2
1.1.1. Định nghĩa thuốc nhỏ mắt, tra mắt ......................................... 2
1.1.2. Sinh khả dụng của thuốc nhỏ mắt, tra mắt ............................ 2
1.2. Tổng quan về thuốc nhỏ mắt, tra mắt chứa corticoid ......................... 3
1.2.1. Lịch sử phát triển và vai trò của corticoid nhỏ mắt/ tra mắt 3
1.2.2. Cơ chế tác dụng ......................................................................... 4
1.2.3. Các đại diện thƣờng sử dụng trong nhãn khoa ...................... 4
1.2.4. Các bệnh ở mắt thƣờng dùng corticoid nhỏ mắt/tra mắt ..... 6
1.2.5. Tác dụng không mong muốn.................................................. 11
1.3. Tổng quan những nghiên cứu về sử dụng thuốc corticoid nhỏ
mắt/tra mắt. .................................................................................................. 13
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới .................................................. 13
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ................................................. 15
1.4. Tổng quan về khoa khám bệnh – Bệnh viện Mắt trung ƣơng .......... 15
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................16
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................ 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 16
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 16

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................. 16
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu .......................................................... 16
2.2.3. Quy trình nghiên cứu .............................................................. 16


2.2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................... 18
2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu........................................................... 18
2.3.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt có chứa
corticoid ......................................................................................................... 18
2.3.2. Một số quy ƣớc dành cho các chỉ tiêu nghiên cứu ............... 19
2.3.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu ...................................................... 20
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................22
3.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................. 22
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học ........................................................ 22
3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh về mắt ................................................ 23
3.1.3. Chẩn đoán của bệnh nhân sau khi khám.............................. 24
3.2. Đặc điểm về sử dụng thuốc trƣớc khi vào viện .................................. 25
3.2.1. Cơ sở sử dụng thuốc................................................................ 25
3.2.2. Phân bố lƣợt sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid
trong khảo sát ............................................................................................... 27
3.2.3. Hiểu biết chung về thuốc và thành phần .............................. 29
3.2.4. Mục đích sử dụng .................................................................... 30
3.2.5. Thời gian sử dụng thuốc ......................................................... 32
3.2.6. Tác dụng bất lợi trong quá trình điều trị ............................. 33
3.3. Đặc điểm sử dụng corticoid trên một số nhóm bệnh nhân................ 34
3.3.1. Nhóm bệnh nhân đục thủy tinh thể (n=43) ........................... 34
3.3.2. Nhóm bệnh nhân glôcôm (n=14) ............................................ 36
Chƣơng 4. BÀN LUẬN....................................................................................40
4.1. Thực trạng sử dụng thuốc nhỏ mắt/tra mắt chứa corticoid không có
đơn của các bệnh nhân trƣớc khi khám tại bệnh viện Mắt trung ƣơng. 40

4.2. Thực trạng về hiểu biết của bệnh nhân về thuốc nhỏ mắt/ tra mắt
chứa corticoid ............................................................................................... 41


4.3. Đặc điểm sử dụng corticoid trên một số nhóm bệnh nhân................ 42
4.4. Mặt hạn chế............................................................................................ 43
Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACTH

: Hoocmon vỏ thƣợng thận (Adrenocorticotropic hormone)

CSCR

: Bệnh lý võng mạc trung ƣơng (Central serous chorioretinopathy)

IOP

: Áp lực nội nhãn (Intraocular Pressure)

KAP

: Kiến thức, thái độ và thực hành (Knowledge, attitude, and practices)

LASIK

: Phẫu thuật mắt bằng tia laser (Laser in situ keratomileusis)

TDKMM : Tác dụng không mong muốn
SKD

: Sinh khả dụng

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học .................................................................22
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh về mắt .........................................................23
Bảng 3.3. Chẩn đoán của bệnh nhân sau khi khám ......................................24
Bảng 3.4. Cơ sở sử dụng thuốc của bệnh nhân ..............................................25
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng corticoid không có đơn có đơn ....26
Bảng 3.6. Phân bố lƣợt sử dụng thuốc nhỏ mắt/ tra mắt chứa corticoid ....27
Bảng 3.7. Hiểu biết chung về thuốc và thành phần .......................................29
Bảng 3.8. Mục đích sử dụng corticoid nhỏ mắt/ tra mắt .............................. 30
Bảng 3.9. Mục đích sử dụng corticoid nhỏ mắt/tra mắt không đơn ............31
Bảng 3.10. Thời gian sử dụng corticoid nhỏ mắt/tra mắt ............................. 32
Bảng 3.11. Hiểu biết của bệnh nhân về tác dụng bất lợi của thuốc .............33
Bảng 3.12. Tỉ lệ bệnh nhân gặp tác dụng bất lợi ...........................................34
Bảng 3.13. Mục đích sử dụng thuốc ở nhóm bệnh nhân đục thủy tinh thể 34
Bảng 3.14. Triệu chứng khiến bệnh nhân đục thủy tinh thể sử dụng thuốc
không có đơn .....................................................................................................35

Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể biết thành phần có corticoid
............................................................................................................................ 35
Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể biết về tác dụng bất lợi của
thuốc ...................................................................................................................36
Bảng 3.17. Thời gian sử dụng thuốc ở các bệnh nhân đục thủy tinh thể ....36
Bảng 3.18. Mục đích sử dụng thuốc của các bệnh nhân glôcôm ..................37
Bảng 3.19 Tỉ lệ bệnh nhân glôcôm biết thành phần có corticoid .................37
Bảng 3.20 Tỉ lệ bệnh nhân glôcôm biết về tác dụng bất lợi của thuốc ........38
Bảng 3.21. Thời gian sử dụng thuốc ở các bệnh nhân glôcôm .....................39


ĐẶT VẤN ĐỀ

Đôi mắt đóng vai trò rất quan trọng trong cuộc sống con ngƣời, trong khi đó,
các bệnh lý về mắt nếu không đƣợc điều trị đúng cách thƣờng để lại những hậu quả
nghiêm trọng. Ở Việt Nam, do tình hình khí hậu, vệ sinh, nguồn nƣớc và ý thức của
ngƣời dân còn kém nên các tình trạng viêm mắt thƣờng hay xảy ra [5].
Corticoid đã đƣợc đƣa vào thực hành lâm sàng nhãn khoa vào những năm 1950
nhƣ là một tiến bộ lớn trong việc kiểm soát viêm mắt. Trong hơn 65 năm qua, để tối
ƣu hóa việc cung cấp thuốc ở mắt, trong khi giảm thiểu các tác dụng phụ toàn thân,
một loạt các dạng thuốc nhỏ mắt, thuốc mỡ, chế phẩm corticoid nội nhãn, quanh mắt,..
đã ngày càng đƣợc phát triển [35]. Tuy nhiên, các tác dụng phụ trên nhãn khoa, nhƣ
đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp (IOP),.. vẫn đƣợc báo cáo trong suốt nhiều năm [53],
[58].
Các thuốc tra mắt/nhỏ mắt có chứa corticoid hiện đƣợc sử dụng trong cộng
đồng nhƣ thế nào đang là vấn đề đƣợc các nhà chuyên môn quan tâm. Tại vùng nông
thôn Gurgaon và Haryana, Ấn Độ, một nghiên cứu mô tả cắt ngang đã chỉ ra 18,2%
bệnh nhân tự dùng thuốc điều trị bệnh ở mắt. Trong đó, 26,5% bệnh nhân tự sử dụng
thuốc nhỏ mắt chứa corticoid [12]. Nghiên cứu đánh giá KAP trong sử dụng corticoid
tại những tiểu Vƣơng quốc Ả Rập thống nhất, cho thấy 71,0% bệnh nhân báo cáo thiếu

kiến thức về theo dõi áp lực mắt của họ khi sử dụng corticoid nhỏ mắt trong một thời
gian dài [13]. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay các nghiên cứu cung cấp số liệu và
thông tin về những vấn đề này còn hạn chế. Vì vậy để cung cấp thêm thông tin về việc
dùng thuốc nhỏ mắt/tra mắt có chứa corticoid và giúp cho việc tƣ vấn sử dụng thuốc
phù hợp chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc đƣờng nhỏ mắt
có chứa corticoid trƣớc khi khám tại bệnh viện Mắt Trung Ƣơng” với mục tiêu sau:
"Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ mắt/tra mắt có corticoid trƣớc khi khám
bệnh tại bệnh viện mắt Trung Ƣơng”

1


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về thuốc đƣờng nhỏ mắt
1.1.1. Định nghĩa thuốc nhỏ mắt, tra mắt
Để điều trị các bệnh ở mắt có thể áp dụng nhiều biện pháp khác nhau nhƣ dùng
thuốc tại chỗ, tiêm trực tiếp vào mắt hoặc dùng thuốc tác dụng toàn thân. Trong số đó,
dạng thuốc điều trị tại chỗ ở mắt đƣợc ƣu chuộng nhất vì thuận tiện cho ngƣời bệnh
khi sử dụng. Hơn nữa, dạng thuốc này có dƣợc chất tập trung chủ yếu ở mắt nên hạn
chế đƣợc các tác dụng không mong muốn toàn thân. Thuốc tác dụng tại chỗ dùng
trong nhãn khoa có nhiều dạng khác nhau. Tuy nhiên, phần lớn các chế phẩm nhãn
khoa trên thị trƣờng là các thuốc nhỏ mắt và thuốc mỡ tra mắt thông thƣờng do dễ sản
xuất quy mô lớn, mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân cao, hiệu quả sản phẩm, độ
ổn định và chi phí hợp lý [42]. Do vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào
khảo sát các bệnh nhân sử dụng thuốc đƣờng nhỏ mắt, ở đây là các dạng thuốc nhỏ
mắt/ tra mắt chứa corticoid.
Thuốc nhỏ mắt là những chế phẩm lỏng, có thể là dung dịch hay hỗn dịch vô
khuẩn, có chứa một hay nhiều dƣợc chất, đƣợc nhỏ vào túi kết mạc với mục đích chẩn
đoán hay điều trị bệnh ở mắt. Thuốc nhỏ mắt cũng có thể đƣợc bào chế dƣới dạng bột
vô khuẩn và đƣợc pha với một chất lỏng vô khuẩn thích hợp ngay trƣớc khi dùng [2].

Thuốc mỡ tra mắt là những chế phẩm thuốc mỡ dùng cho mắt chứa một hoặc
nhiều dƣợc chất hòa tan hoặc phân tán trong tá dƣợc, đƣợc xếp vào nhóm các chế
phẩm vô khuẩn. Tá dƣợc và dƣợc chất dùng cho thuốc mỡ tra mắt phải không bị phân
hủy khi tiệt khuẩn bằng nhiệt [2].
1.1.2. Sinh khả dụng của thuốc nhỏ mắt, tra mắt
Sinh khả dụng của thuốc nhỏ mắt thƣờng rất thấp, chỉ khoảng 5-10% do tác
động của hệ thống nƣớc mắt, đặc điểm cấu tạo sinh lý của các hàng rào mô giác mạc
và kết mạc [26]. Kết mạc mắt là phần niêm mạc nối liền mi mắt và giác mạc, dƣợc
chất phải đƣợc hấp thu qua kết mạc mới đi vào vòng tuần hoàn máu, do vậy đây đƣợc
xem nhƣ là một yếu tố là giảm sinh khả dụng của thuốc, đặc biệt là các thuốc cần thấm
sâu vào tổ chức bên trong giác mạc. Giác mạc của mắt đƣợc cấu tạo bởi ba lớp mô
khác nhau: lớp biểu mô và nội mô thân lipid và lớp đệm có hàm lƣợng nƣớc cao, đây
2


là hàng rào chính gây trở ngại cho hấp thu dƣợc chất. Chỉ có các dƣợc chất vừa thân
nƣớc vừa thân lipid và có mức độ ion hóa vừa phải, tức là có khả năng hòa tan trong cả
hai pha mới dễ dàng thấm qua hàng rào của các lớp mô giác mạc. Ngoài ra, sự hoạt
động của hệ thống nƣớc mắt cũng ảnh hƣởng đến sự hấp thu của dƣợc chất. Nƣớc mắt
tiết ra rửa trôi một phần dƣợc chất và pha loãng lƣợng thuốc còn lại, làm giảm gradient
nồng độ dƣợc chất, làm giảm tốc độ và mức độ khuếch tán dƣợc chất qua giác mạc [1].
Để vƣợt qua các rào cản sinh lý ở mắt và cải thiện SKD, nhiều dạng thuốc đang đƣợc
phát triển nhƣ nhũ tƣơng, huyền phù, gel nƣớc, nanomicelles, hạt nano,
liposome…[42].
So với thuốc nhỏ mắt, sinh khả dụng của dƣợc chất từ dạng thuốc mỡ tra mắt
thƣờng vƣợt trội hơn do: thời gian tiếp xúc của thuốc với niêm mạc mắt kéo dài, ít bị
pha loãng bởi nƣớc mắt và không bị loại trừ theo ống mũi lệ, thuốc đƣợc giải phóng từ
từ do tác động của mỗi lần chớp mắt. Tuy nhiên, dạng thuốc mỡ tra mắt có nhƣợc
điểm làm mờ mắt tạm thời mỗi khi tra thuốc nên thƣờng phải dùng thuốc vào ban đêm
trƣớc khi ngủ [1].

1.2. Tổng quan về thuốc nhỏ mắt, tra mắt chứa corticoid
1.2.1. Lịch sử phát triển và vai trò của corticoid nhỏ mắt/ tra mắt
Vào năm 1949, Hench và cộng sự đã mô tả các tác dụng có lợi của hormone vỏ
thƣợng thận (ACTH) và cortison trong điều trị viêm khớp dạng thấp. Sau vài tháng của
bài báo chuyên đề này, các báo cáo về sử dụng những loại thuốc này trong kiểm soát
viêm mắt bắt đầu xuất hiện. Năm 1949, Elkinton và cộng sự đã mô tả sự cải thiện
bệnh xuất huyết võng mạc ở một bệnh nhân đƣợc điều trị bằng ACTH. Những báo cáo
sau đó của Mann và Markson đã thể hiện việc kiểm soát thành công viêm màng bồ đào
bằng liệu pháp ACTH. Những báo cáo này đã hứa hẹn một kỉ nguyên mới trong điều
trị các bệnh về mắt [44].
Hiện nay, corticoid khi sử dụng hợp lý, là một trong những phƣơng thức điều trị
mạnh và hiệu quả nhất cho viêm mắt [35]. Tuy nhiên, một số tác dụng phụ trên nhãn
khoa, nhƣ đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp (IOP), đã đƣợc báo cáo [53], [58]. Với
những ƣu điểm là dễ sử dụng, nồng độ thuốc tại chỗ cao, thâm nhập kém vào vòng
tuần hoàn chung và tác dụng phụ toàn thân tối thiểu, thuốc nhỏ mắt/ tra mắt có
corticoid hiện nay đƣợc sử dụng trong trị liệu các bệnh mắt dị ứng, viêm bờ mi, viêm
3


màng bồ đào trƣớc, viêm giác mạc và hầu hết phẫu thuật nhãn khoa, các chấn thƣơng
mắt do vật lý hay hóa học... [49].
Corticoid kết hợp với kháng sinh đƣợc sử dụng trong một số bệnh về mắt có
nguy cơ nhiễm trùng cao nhằm giảm bớt phù nề và viêm. Các corticoid thƣờng đƣợc
sử dụng trong các loại thuốc nhỏ mắt này là hydrocortison, loteprednol, prednisolon
và dexamethason. Các kháng sinh đƣợc sử dụng trong các công thức này bao gồm
tobramycin, neomycin, bacitracin, polymixin B và gentamycin. Những kháng sinh này
có cơ chế hoạt động khác nhau và có thể kết hợp nhiều loại trong một công thức [67].
1.2.2. Cơ chế tác dụng
Corticoid có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch. Tác dụng ức chế miễn
dịch của corticoid nhỏ mắt/tra mắt bao gồm giảm số lƣợng và chức năng của bạch cầu

[54]. Tác dụng chống viêm của corticoid thông qua cách ức chế phospholipase A2 và
sau đó ức chế cả con đƣờng cyclooxygenase và lipoxygenase [25]
Viêm mắt là kết quả của phản ứng giữa các tế bào và mạch máu của mô trƣớc
các tổn thƣơng. Chấn thƣơng mô kích hoạt phospholipase A2, phá vỡ phospholipid
màng tế bào tạo thành axit arachidonic. Axit arachidonic đi vào con đƣờng
cyclooxygenase dẫn đến sự hình thành của prostaglandin và thromboxan - con đƣờng
dẫn đến sự hình thành của eicosanoid [17], [32]. Prostaglandin có liên quan đến cơ chế
bệnh sinh của viêm mắt. Prostaglandin gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch
dẫn đến tăng nồng độ protein thủy dịch. Corticoid có tác dụng ức chế phù nề, thâm
nhiễm tế bào, lắng đọng fibrin, giãn mao mạch, sự di chuyển của bạch cầu, tăng sinh
mao mạch và xơ hóa, lắng đọng collagen và hình thành sẹo liên quan đến viêm. Hơn
nữa, corticoid có thể xâm nhập vào nucleus và tƣơng tác với các chuỗi axit
deoxyribonucleic cụ thể và làm thay đổi việc sản xuất các protein ức chế, các enzyme
chính và các cytokin gây viêm [35].
1.2.3. Các đại diện thường sử dụng trong nhãn khoa
1.2.3.1. Prednisolon acetat
Prednisolon acetat 1% có hiệu quả chống viêm tốt nhất trong tất cả các
corticoid tại chỗ. Thuốc có hàm lƣợng prednisolon acetat 0,125% có hiệu quả yếu hơn.
4


Prednisolon acetat là lựa chọn tốt nhất cho những tình trạng viêm mắt nghiêm trọng.
Đƣợc sử dụng dƣới dạng huyền phù do vậy thuốc cần phải lắc trƣớc khi sử dụng để
phân phối đều các tiểu phân có xu hƣớng lắng xuống đáy chai [25].
1.2.3.2. Prednison natri phosphat
Prednison natri phosphat 1% và 0,125% là những lựa chọn khác của prednison.
Các gốc phosphat khiến sự thâm nhập của thuốc vào giác mạc yếu hơn prednisolon
acetat. Prednison natri phosphat thích hợp với các trƣờng hợp viêm mắt nhẹ và đây là
dạng thuốc không cần lắc trƣớc khi sử dụng [25].
1.2.3.3. Dexamethason

Các chế phẩm dexamethason tại chỗ là tác nhân mạnh cho viêm bề mặt, nhƣng
không thâm nhập tốt vào giác mạc nên không phù hợp cho viêm nội nhãn. Ngoài ra,
dexamethason cũng có xu hƣớng cao nhất dẫn đến tăng IOP [36]. TobraDex dạng hỗn
dịch và dạng thuốc mỡ là dạng phối hợp giữa dexamethason và tobramycin đƣợc sử
dụng phổ biến [25].
1.2.3.4. Fluorometholon
Fluorometholon đƣợc coi là tốt nhất trong nhóm để tránh tăng IOP do corticoid
gây ra. Điều này có thể là do sự thâm nhập vào giác mạc của thuốc kém.
Fluorometholon alcohol 0,1% có hiệu quả tốt đối với viêm bề mặt mắt nhẹ. Do ít gây
tác dụng phụ, fluorometholon thƣờng đƣợc lựa chọn cho trị liệu lâu dài.
Fluorometholon cũng có dạng kết hợp với gốc acetat để tăng khả năng thâm nhập.
Công thức này có hiệu quả đối với những trƣờng hợp viêm mắt mức độ trung bình
[25].
1.2.3.5. Các soft corticoid
Xu hƣớng gần đây trong liệu pháp chống viêm mắt là sự phát triển của các soft
corticoid. Đây là các hợp chất có hoạt tính sinh học, bị bất hoạt thành các chất không
độc sau khi đạt đƣợc vai trò điều trị [57]. Mục đích của loại thuốc này là giảm độc tính
và tăng các tác dụng trên cơ quan đích [5]. Nhóm này có một số đại diện đƣợc trình
bày dƣới đây.
a. Loteprednol etabonat
Loteprednol có cấu trúc tƣơng tự nhƣ thuốc prednisolon, nhƣng nhanh chóng
trải qua quá trình thủy phân trong khoang trƣớc để trở thành dẫn xuất bị bất hoạt.
5


Loteprednol etabonat 0,5% có hiệu quả chống viêm thấp hơn prednisolon acetat 1%,
nhƣng ít có khả năng làm tăng IOP, hiệu quả trong các tình trạng viêm mắt khác nhau,
bao gồm viêm sau phẫu thuật và viêm kết mạc. Loteprednol 0,2% có hiệu quả trong
viêm kết mạc dị ứng theo mùa [25].
b. Rimexolon

Rimexolon 1% có hoạt tính chống viêm tƣơng đƣơng với prednisolon acetat 1%
và thời gian tăng áp lực nội nhãn tƣơng tự đối với fluorometholon. Thuốc đƣợc chấp
thuận điều trị trong các trƣờng hợp viêm màng bồ đào trƣớc và viêm sau phẫu thuật
sau phẫu thuật đục thủy tinh thể [25].
1.2.4. Các bệnh ở mắt thường dùng corticoid nhỏ mắt/tra mắt
1.2.4.1. Viêm màng bồ đào trước
Viêm màng bồ đào trƣớc cấp tính là viêm cấp tính của mống mắt và thể mi.
Bệnh khá phổ biến, nếu không đƣợc điều trị kịp thời có thể gây biến chứng nặng và
dẫn đến mù loà [3]. Viêm màng bồ đào trƣớc cấp tính đƣợc đặc trƣng bởi mắt đỏ, đau
và nhạy cảm với ánh sáng (chứng sợ ánh sáng) [66].
Corticoid là thuốc chủ lực trong điều trị viêm màng bồ đào trƣớc [47]. Trong
đó, dạng nhỏ mắt/ tra mắt là phƣơng pháp điều trị chủ yếu. Ngoài ra, đƣờng tiêm cạnh
nhãn cầu hoặc toàn thân cũng đƣợc dùng cho các trƣờng hợp nặng. Độ mạnh và liều
lƣợng của corticoid phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của viêm trong mắt. Mất thị
lực trong viêm màng bồ đào trƣớc thƣờng có thể đƣợc ngăn ngừa bằng cách điều trị
sớm [65]. Nên dùng liều cao từ đầu để khống chế đƣợc phản ứng viêm, sau đó giảm
dần liều trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần, mỗi lần giảm khoảng 50% liều khi triệu
chứng lâm sàng đã cải thiện [3].
1.2.4.2. Viêm mủ nội nhãn
Viêm mủ nội nhãn chỉ tình trạng viêm của các thành phần trong nhãn cầu đặc
trƣng bởi sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính gây hoại tử mủ. Tiến triển của
viêm mủ nội nhãn rất nặng, có thể dẫn đến teo nhãn cầu, mất chức năng, có khi phải
bỏ nhãn cầu. Tác nhân gây viêm nội nhãn (có thể là vi khuẩn, vi rút, kí sinh trùng,
nấm), thƣờng đến mắt theo đƣờng máu do nhiễm trùng từ một cơ quan khác nhƣ: tai
mũi họng, răng hàm mặt, thận … (viêm mủ nội nhãn nội sinh) hoặc sau vết thƣơng
xuyên nhãn cầu hoặc sau phẫu thuật nội nhãn (viêm mủ nội nhãn ngoại sinh) [3].
6


Có thể sử dụng corticoid kết hợp với kháng sinh để điều trị viêm mủ nội nhãn

(chỉ đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp không phải do nấm), sử dụng 4 lần/ngày. Một số
thuốc có thể sử dụng prednisolon; bethamethason; fluorometholon; tobramycin kết
hợp dexamethason, maxitrol, poly – pred (dexamethason, neomycin, polymycin B),...
[3].
1.2.4.3. Viêm giác mạc
Viêm giác mạc là tình trạng viêm ở phần ngoài cùng của mắt bao phủ đồng tử
và mống mắt. Các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm giác mạc là nhiễm trùng và
chấn thƣơng. Vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm là các tác nhân có thể gây viêm
giác mạc. Corticoid chống chỉ định tuyệt đối trong viêm loét giác mạc do nấm [40].
a. Viêm giác mạc do vi khuẩn
Thuốc nhỏ mắt kháng sinh nhỏ mắt là phƣơng pháp điều trị đƣợc ƣa chuộng
trong hầu hết các trƣờng hợp viêm giác mạc do vi khuẩn. Việc sử dụng corticoid bổ trợ
từ lâu đã đƣợc tranh luận trong điều trị viêm giác mạc do vi khuẩn [18]. Điều trị bằng
corticoid có thể có lợi do ức chế viêm, làm giảm sẹo giác mạc và mất thị giác liên
quan. Những bất lợi tiềm tàng của việc sử dụng corticoid nhãn khoa bao gồm tái phát
nhiễm trùng, ức chế miễn dịch tại chỗ, ức chế tổng hợp collagen và tăng áp lực nội
nhãn. Mặc dù có những rủi ro liên quan và không có bằng chứng kết luận rằng
corticoid làm thay đổi kết quả lâm sàng, tuy nhiên vẫn có thể sử dụng khi đã cân nhắc
lợi ích – nguy cơ. Chỉ sử dụng corticoid sau khi đã xác định đƣợc chủng vi sinh vật,
dùng lƣợng tối thiểu cần thiết để kiểm soát viêm, không sử dụng trong trƣờng hợp có
loét [64].
b. Viêm giác mạc do virus
Viêm giác mạc do virus khác với viêm giác mạc do vi khuẩn và nấm ở chỗ nó
có thể trở thành mãn tính và tái phát lại. Trong đó, viêm giác mạc do virus Herpes
simplex là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù giác mạc ở các nƣớc đang phát triển
[28].
Các phƣơng pháp điều trị cho viêm giác mạc do virus bao gồm thuốc kháng virút và corticoid tại chỗ [18]. Có thể sử dụng corticoid nhỏ mắt/tra mắt trong các trƣờng
hợp viêm giác mạc hình đĩa và viêm nhu mô kẽ khi có phản ứng màng bồ đào do virus

7

Herpes simplex. Tuy nhiên, cần hết sức thận trọng và bao giờ cũng phải dùng kèm với
thuốc chống virus. Khi bệnh thoái triển phải giảm dần liều [3].
1.2.4.4. Viêm bờ mi
Viêm bờ mi là tình trạng viêm ở mí mắt. Viêm bờ mi thƣờng liên quan đến
phần của mí mắt nơi lông mi phát triển và ảnh hƣởng đến cả mí mắt. Viêm bờ mi sau,
đƣợc đặc trƣng bởi viêm phần bên trong của mí mắt ở cấp độ của tuyến meibomian
(tuyến bã nhờn nằm trong các mảng của mí mắt) [27]. Nó có thể đƣợc liên kết với
bệnh rosacea hoặc viêm da tiết bã. Viêm bờ mi trƣớc đƣợc đặc trƣng bởi viêm ở gốc
lông mi, thƣờng do nhiễm khuẩn. Bệnh nhân bị viêm bờ mi thƣờng có triệu chứng kích
thích mãn tính liên quan đến cả hai mắt. Các triệu chứng bao gồm mí mắt đỏ, sƣng
hoặc ngứa; giác nóng rát mắt; mắt hồng kèm chảy nƣớc mắt quá mức; bong tróc hoặc
vảy da; tăng nhạy cảm với ánh sáng; mờ mắt,..[45].
Điều trị cơ bản bằng cách chƣờm nóng mi và rửa sạch bờ mi, uống kháng sinh
tetracyclin hoặc doxycyclin trong 4 tuần. Dùng corticoid nhỏ/ tra mắt ít ngày trong
những trƣờng hợp viêm vừa đến viêm nặng, hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với
các điều trị khác. Nên sử dụng một số loại corticoid nhãn khoa có khả năng thâm nhập
thấp hoặc ít tác dụng phụ nhƣ rimexolon, loteprednol etabonat, fluorometholon [63],
[49].
1.2.4.5. Viêm kết mạc
Kết mạc là màng mỏng, trong suốt bao phủ ở mặt trong mi mắt và tròng trắng
(còn gọi là củng mạc) của mắt. Viêm kết mạc là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng sƣng
phù của kết mạc. Nguyên nhân của viêm kết mạc có thể do vi khuẩn, virus, dị ứng, khô
mắt hoặc một số nguyên nhân khác. Viêm kết mạc do vi khuẩn phổ biến ở trẻ em hơn
ở ngƣời lớn. Đặc trƣng bởi đỏ mắt với nhiều mủ ở rìa hoặc khóe mắt [55]. Viêm kết
mạc do virus là tình trạng hay gặp nhất, thƣờng do virus adenovirus gây ra, rất dễ lây
lan. Bệnh nhân viêm kết mạc do virus thƣờng cảm thấy nóng rát, đau ở một mắt, chảy
nƣớc mắt có thể có mủ nhầy, sau đó lan sang cả hai mắt. Viêm kết mạc dị ứng do tiếp
xúc của các dị nguyên với mắt, đặc trƣng bởi ngứa mắt, đây là triệu chứng để phân

biệt nó với nguyên nhân virus [29].
Sử dụng corticoid tại chỗ không có vai trò trong việc kiểm soát viêm kết mạc
cấp tính. Corticoid có thể gây ra các biến chứng đe dọa thị lực khi sử dụng không đúng
cách [49]. Điều trị bằng thuốc nhỏ mắt/tra mắt có corticoid trong thời gian dài có thể
gây đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh một
8


đợt ngắn corticoid tại chỗ với thuốc bôi khác ở bệnh nhân viêm kết mạc do virus đƣợc
cho là không có sự khác biệt về mức độ khó chịu của bệnh nhân. Tuy nhiên nghiên
cứu này chƣa đủ khả năng để phát hiện các tác dụng bất lợi [56]. Hiện nay, corticoid
có thể đƣợc sử dụng trong một số trƣờng hợp viêm kết mạc do dị ứng sau đây
a. Viêm kết mạc dị ứng cấp tính
Viêm kết mạc dị ứng cấp tính là hình thái dị ứng nhanh của viêm kết mạc dị
ứng khi bệnh nhân tiếp xúc với dị nguyên. Dị nguyên thƣờng là các mỹ phẩm lạ, thuốc
tra mắt, hóa chất, bụi, phấn hoa … Bệnh nhân thƣờng có cảm giác bỏng rát trong mắt,
ngứa mắt, đau, sợ ánh sáng, chảy nƣớc mắt, nhiều khi không mở đƣợc mắt và các dấu
hiệu thực thể: mi sƣng nề, mọng đỏ, kết mạc cƣơng tụ, phù nề mọng nứớc, chảy nhiều
dịch, tiết tố nhầy, phát triển nhú to trên kết mạc sụn mi, đôi khi xuất hiện viêm giác
mạc chấm [3].
Corticoid tại chỗ thƣờng là cần thiết để kiểm soát dấu hiệu và triệu chứng trong
trƣờng hợp viêm kết mạc dị ứng nghiêm trọng. Nên sử dụng lƣợng corticoid tối thiểu
theo đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân. Trong những trƣờng hợp viêm kết mạc dị
ứng nặng, sử dụng cùng thuốc cyclosporine tại chỗ 2% có hiệu quả nhƣ liệu pháp bổ
trợ để giảm lƣợng corticoid [41]. Prednisolon acetat 1%, fluorometholon 0,1% có thể
đƣợc sử dụng trong vài ngày đầu với tần suất 6-8 lần/ngày, sau đó có thể giảm xuống
3-4 lần/ngày và dừng khi các triệu chứng khỏi hẳn. Nếu da mi phù, đỏ ngứa có thể bôi
da mi mỡ có corticoid nhƣ mỡ hydrocortison 1%….bôi da mi 3 lần/ ngày [3].
b. Viêm kết mạc dị ứng theo mùa
Đây là một hình thái của viêm kết mạc dị ứng, bệnh có liên quan mật thiết với

sự thay đổi thời tiết lúc giao mùa (nhất là xuân hè), ánh nắng, thay đổi nội tiết và yếu
tố di truyền [3].
Điều trị triệu chứng chủ yếu bằng các thuốc kháng histamin. Nếu các triệu
chứng không đƣợc kiểm soát, có thể sử dụng một đợt điều trị ngắn corticoid tại chỗ
(một đến hai tuần). Nên sử dụng corticoid với hiệu lực và tần suất thấp nhất có thể, vì
việc sử dụng bừa bãi corticoid hoặc kháng sinh có thể dẫn tới các tác dụng bất lợi hoặc
kéo dài nhiễm trùng adenovirus và làm nặng thêm virus Herpes simplex [41].Có thể sử
dụng trong cơn kịch phát prednisolon acetat 1% hoặc fluorometholon 0,1%: 4-6
lần/ngày, tra một đợt 7-10 ngày [3].
9


1.2.4.6. Khô mắt
Bệnh khô mắt là một bệnh đa yếu tố của nƣớc mắt và bề mặt mắt có thể dẫn đến
mắt khó chịu và suy giảm thị lực [15]. Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng kích ứng mắt
mãn tính, nhƣ khô mắt, đỏ mắt và nóng rát. Triệu chứng nhìn mờ ở các bệnh nhân khô
mắt có xu hƣớng thay đổi. Vì màng nƣớc mắt là lớp đầu tiên gặp phải bởi các tia sáng
khi chúng đi vào mắt, nên màng nƣớc mắt không đều có thể làm giảm chất lƣợng của
hình ảnh mà võng mạc nhận đƣợc. Suy giảm thị lực liên quan đến khô mắt thƣờng là
tạm thời và thƣờng đƣợc cải thiện khi điều trị tình trạng này [38].
Điều trị ban đầu cho các bệnh nhân khô mắt là nƣớc mắt nhân tạo. Thuốc nhỏ
mắt có corticoid liều thấp giúp giảm đau triệu chứng và dấu hiệu khô mắt và rất hữu
ích trên cơ sở sử dụng ngắn hạn. Tuy nhiên với tác dụng phụ đáng kể khi sử dụng, bao
gồm đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp, thuốc nên đƣợc sử dụng thận trọng [19].
1.2.4.7. Sau chấn thương hoặc phẫu thuật mắt
Corticoid đƣợc sử dụng rộng rãi trong hầu hết phẫu thuật nhãn khoa. Điều trị
chậm hoặc thiếu điều trị viêm có thể dẫn đến giảm thị lực, tăng đau và khó chịu, chứng
sợ ánh sáng, phù giác mạc và bệnh tăng nhãn áp [51]. Hiện nay, một số bằng chứng
cho thấy corticoid và thuốc chống viêm không steroid có thể có hiệu quả nhƣ nhau [68].
a. Sau LASIK (Laser in situ keratomileusis)

LASIK là phƣơng pháp phẫu thuật khúc xạ không sử dụng dao, sử dụng tia
laser Excimer điều chỉnh lại hình dạng của giác mạc để điều trị tật khúc xạ
(cận, viễn, loạn) và lão thị [52]. Một số triệu chứng sau laser ở biểu mô keratomileusis
nhƣ giảm thị lực, thay đổi thị lực động và những khó chịu khác ở mắt thƣờng cải thiện
theo thời gian, nhƣng trong một số trƣờng hợp nhất định, chúng có thể tồn tại trong
nhiều tháng hoặc nhiều năm. Corticoid thƣờng đƣợc sử dụng trong một thời gian ngắn
sau phẫu thuật và có thể kết hợp với kháng sinh tại chỗ để giảm thiểu nguy cơ sau
phẫu thuật nhiễm trùng [62].
b. Bỏng mắt do hóa chất
Bỏng mắt do hoá chất là một cấp cứu đặc biệt trong nhãn khoa, bỏng có thể bị ở
một mắt hoặc bị cả hai mắt và có thể bỏng rất nặng, tiên lƣợng dè dặt có thể gây mù
không hồi phục.

10


Corticoid đƣợc sử dụng chủ yếu để giúp lớp biểu mô giác mạc tái tạo tránh loét,
thủng giác mạc. Tác dụng chống viêm màng bồ đào, dừng quá trình phát triển tân
mạch vào giác mạc trong 2-3 tuần đầu sau bỏng. Sau bỏng trên nền loét giác mạc có
thể gặp nhiễm trùng thứ phát, do đó có thể sử dụng kháng sinh tra mắt hoặc uống kết
hợp [3].
c. Viêm màng bồ đào sau chấn thƣơng
Là phản ứng của màng bồ đào đáp ứng với tác nhân sau chấn thƣơng hay nhiễm
trùng. Viêm màng bồ đào sau chấn thƣơng nếu không đƣợc điều trị tích cực có thể
chuyển thành viêm màng bồ đào mãn tính mà hậu quả cuối cùng là nhãn áp thấp kéo
dài và teo nhãn cầu.
Chỉ sử dụng thuốc sau khi khâu vết thƣơng nhãn cầu. Điều trị bằng các thuốc
kháng sinh, chống viêm, dị ứng, chống dính mống mắt, giảm đau... Corticoid không
dùng trong trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm nấm hoặc có nhiễm nấm. Tuy nhiên, có thể
sử dụng ở giai đoạn khi xét nghiệm nấm trở về âm tính để hạn chế phản ứng viêm.

Thuốc có tác dụng làm giảm các phản ứng viêm có tính chất hủy hoại xảy ra sau chấn
thƣơng và nhiễm trùng do đó làm hạn chế tổn thƣơng các mô nội nhãn [3].
1.2.5. Tác dụng không mong muốn
1.2.5.1. Thuốc nhỏ mắt corticoid và tác dụng toàn thân
Mặc dù các thuốc nhỏ mắt, mỡ mắt có corticoid đƣợc sử dụng tại chỗ, nhƣng
chúng vẫn có khả năng gây ra tác dụng phụ toàn thân thông qua sự hấp thụ vào các mô
mắt, đƣờng mũi và khi nuốt. Đặc biệt, nguy cơ gặp tác dụng cao hơn khi sử dụng kéo
dài hoặc khi khối lƣợng cơ thể nhỏ; ví dụ ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ em [68].
Thuốc nhỏ mắt corticoid (dexamethason 0,1% 4 lần một ngày trong 6 tuần) có
thể làm giảm nồng độ cortisol huyết tƣơng [34]. Hội chứng Cushing đôi khi đã đƣợc
báo cáo; ví dụ nhƣ một ngƣời trƣởng thành xuất hiện với các đặc điểm tiểu đƣờng và
cushing sau khi sử dụng corticoid nhỏ mắt kéo dài [16]; cũng nhƣ có báo cáo về hội
chứng Cushing ở trẻ sau phẫu thuật cắt thủy tinh thể (lensectomy) [48]. Trong hai
trƣờng hợp trên các bất thƣờng về nội tiết có thể đƣợc đảo ngƣợc sau khi ngừng sử
dụng corticoid [29], [36].
1.2.5.2. Thuốc nhỏ mắt cocorticoid và tăng áp lực nội nhãn (IOP)
11


Biến chứng tăng nhãn áp sau khi dùng corticoid tra mắt hay toàn thân đã đƣợc
biết từ hơn 60 năm nay. Nguyên nhân của tăng nhãn áp do corticoid đƣợc cho là do ức
chế giáng hóa của mạng lƣới ngoại bào vùng bè dẫn tới sự ngƣng tập một lƣợng lớn
vật chất trong các kênh dẫn làm tăng trở lƣu thủy dịch khi thấm qua vùng bè. Các chất
lắng đọng có thể tích tụ ở lớp bè màng bồ đào hoặc lớp bè thành. Cùng với sự lắng
đọng ngoại bào, corticoid còn làm ức chế chuyển hóa axit arachadonic trong tế bào
vùng bè và làm giảm các đại thực bào hoạt hóa. Các đại thực bào có vai trò dọn dẹp
làm sạch mạng lƣới bè. Sự đáp ứng với corticoid ức chế các đại thực bào trong mạng
lƣới bè làm tăng sự tích tụ trong các kênh dẫn làm tăng trở lƣu của vùng bè dẫn đến
tăng áp lực nội nhãn [10], [23].
Tăng IOP đƣợc báo cáo ở 76% bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp đã biết và

16% tình nguyện viên không có tiền sử bệnh tăng nhãn áp sau 1-2 tháng điều trị với
thuốc nhỏ mắt betamethason 0,1% 4 lần mỗi ngày [20]. Hiệu lực của corticoid càng
cao thì khả năng tăng nhãn càng lớn. Ban đầu, tăng IOP có thể đƣợc đảo ngƣợc bằng
cách ngừng thuốc. Tuy nhiên việc tiếp tục sử dụng corticoid tạo ra tổn thƣơng đĩa
quang và thị giác giống hệt với bệnh tăng nhãn áp góc mở. Tiến triển của bệnh tăng
nhãn áp không có triệu chứng, chính vì vậy tất cả bệnh nhân sử dụng corticoid tại chỗ
đƣợc khuyến cáo theo dõi nhãn khoa thƣờng quy [37].
1.2.5.3. Thuốc nhỏ mắt corticoid và đục thủy tinh thể
Các corticoid nhỏ mắt có khả năng làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể sớm.
Hình thái đục của loại này là đục dƣới bao sau và có những hạt lấp lánh, nhiều màu sắc
ở trong vùng đục [39]. Trái ngƣợc với bệnh tăng nhãn áp do corticoid, đục thủy tinh
thể do corticoid gây ra phổ biến hơn nhiều khi sử dụng corticoid toàn thân so với tại
chỗ [46]. Tỉ lệ mắc bệnh đục thủy tinh thể do corticoid trong các thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng dao động từ 6,4% đến 38,7% khi sử dụng corticoid đƣờng uống
[24], [31], [53]. Tỉ lệ hình thành đục thủy tinh thể do corticoid tại chỗ ít hơn, tỉ lệ
chính xác rất khác nhau trong các nghiên cứu và rất khó xác định, do chính viêm nội
nhãn cũng có thể gây đục thủy tinh thể. Nguyên nhân gây đục thủy tinh thể do
corticoid có thể liên quan đến nhiều cơ chế. Một số nguyên nhân đƣợc đề xuất là do liên
kết của phân tử corticoid với protein ống kính; ức chế bơm thấu kính và tăng glucose trong
thủy dịch [24].
12


1.2.5.4. Thuốc nhỏ mắt cocorticoid và ức chế đáp ứng miễn dịch
Corticoid có thể làm giảm sức đề kháng của cơ thể với các tác nhân gây nhiễm
trùng, do đó kéo dài và làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng.
Corticoid làm cũng che giấu các triệu chứng của nhiễm trùng đồng thời đẩy mạnh sự
phát triển của nhiễm trùng mới hoặc thứ phát [50]. Đặc biệt, sử dụng corticoid nhãn
khoa trong viêm giác mạc do herpes cấp tính, có thể dẫn đến giác mạc bị xơ cứng quá
mức, làm tăng nguy cơ thủng [43].

1.2.5.5. Thuốc nhỏ mắt corticoid và bệnh lý võng mạc trung ương nghiêm trọng
Bệnh lý võng mạc trung ƣơng nghiêm trọng (CSCR) là một rối loạn màng đệm
vô căn và đa yếu tố, đặc trƣng bởi sự bong của tế bào thần kinh võng mạc từ biểu mô
sắc tố với sự tích tụ của chất lỏng trong vùng hoàng điểm [30]. Tình trạng này chủ yếu
ảnh hƣởng đến thanh niên và ngƣời trung niên, chủ yếu là nam giới. Bệnh nhân thƣờng
xuất hiện sự giảm đột ngột thị lực và khiếm khuyết ở trung tâm của trƣờng thị giác.
Mặc dù nguyên nhân và yếu tố kích hoạt của CSCR không đƣợc hiểu rõ ràng,
tình trạng này thƣờng liên quan đến việc sử dụng corticoid toàn thân hoặc tại chỗ
[22]. Nghiên cứu của Shih-Feng Weng, Chun Chang và cộng sự, trên 2921 bệnh
nhân CSCR, cho thấy mối liên quan mạnh mẽ giữa việc sử dụng corticoid nhãn khoa
và CSCR, đặc biệt khi ghi nhận 1373 bệnh nhân CSCR (47,0%) có sử dụng corticoid
tại chỗ và 23,0% sử dụng các dạng corticoid khác trong vòng một năm trƣớc nghiên cứu
[33].
Corticoid có thể góp phần vào những thay đổi này nhờ vào xu hƣớng của chúng
để tăng kết tập tiểu cầu, tăng các điều kiện thúc đẩy sự hình thành huyết khối nhỏ
(microthrombus), tăng độ nhớt của máu, do đó thay đổi vi tuần hoàn [33]. Tác dụng
của việc sử dụng corticoid trong thời gian dài làm tăng khả năng tăng trƣơng lực và
tính dễ vỡ của mao mạch màng đệm. Ngoài ra, gần đây, một cơ chế đã đƣợc đề xuất
theo đó corticoid góp phần gây tăng sắc tố choriocapillary bằng cách tƣơng tác với thụ
thể mineralocorticoid [21].
1.3. Tổng quan những nghiên cứu về sử dụng thuốc corticoid nhỏ mắt/tra mắt.
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Hiện nay, có rất ít nghiên cứu về tự dùng thuốc trong nhãn khoa trên toàn thế
giới [14]. Theo WHO: tự dùng thuốc là sự lựa chọn và sử dụng thuốc bởi các cá nhân
13


để điều trị bệnh hoặc triệu chứng tự nhận biết. Hành vi này bao gồm mua thuốc không
đơn, sử dụng phần còn lại của thuốc đƣợc kê đơn trƣớc đó, dùng chung với các thành
viên khác trong gia đình hoặc lạm dụng đơn thuốc y tế bằng cách kéo dài, làm gián

đoạn hoặc thay đổi liều dùng và thời gian dùng [14].
Noopur Gupta và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang ở cộng đồng
trên 25 cụm đƣợc chọn ngẫu nhiên ở vùng nông thôn Ấn Độ vào năm 2011. Trong các
chuyến thăm nhà dân, thái độ và thực hành liên quan đến việc sử dụng thuốc nhỏ mắt
đã đƣợc ghi nhận thông qua bảng câu hỏi bán cấu trúc. Trong số 2160 ngƣời tham gia
phỏng vấn, 396 (18,2%) báo cáo sử dụng thuốc nhãn khoa mà không hỏi ý kiến bác sĩ
nhãn khoa, chủ yếu cho các triệu chứng nhƣ chảy nƣớc mắt (37,1%), đỏ mắt (27,7%),
ngứa mắt (19,2%) và nhiễm trùng (13,6%). Khi xác minh thực tế các loại thuốc nhỏ
mắt có sẵn đang đƣợc sử dụng mà không cần kê đơn, 26,4% ngƣời tham gia đang tự sử
dụng thuốc. Thuốc nhỏ mắt có corticoid, các thuốc hết hạn / không nhãn mác và các
thuốc bản địa đang đƣợc sử dụng bởi 151 ngƣời lần lƣợt là (26,5%), 120 (21,1%) và
75 (13,2%) [12].
Một nghiên cứu mô tả cắt ngang đã đƣợc tiến hành bởi Marquez G. E., Torres
V. E và cộng sự từ tháng 8 đến tháng 10 năm 2009 tại một trung tâm nhãn khoa ở
thành phố Cordoba, Argentina. Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 379 bệnh nhân có tuổi
từ 17 trở lên thông qua bộ câu hỏi bán cấu trúc ngắn. Kết quả ghi nhận 97 bệnh nhân
(25,6%) tự dùng thuốc nhỏ mắt trong vòng một năm trƣớc. Các sản phẩm đƣợc sử
dụng thƣờng xuyên nhất bao gồm thuốc chống viêm không steroid kết hợp với thuốc
chống co mạch (32%), sau đó là sự kết hợp giữa kháng sinh và corticoid (9%). Trong
đó, 14% bệnh nhân không nhớ tên hoặc loại thuốc đƣợc áp dụng [14].
Tại những tiểu Vƣơng quốc Ả Rập thống nhất (UAE), Amina Mahdy1 và các
cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang để đánh giá kiến thức, thái độ và thực
hành (KAP) khi sử dụng corticoid, 250 bệnh nhân ở các thành phố của UAE, Dubai,
Sharjah, Ajman và Al Ain đã tham gia phỏng vấn. Bệnh nhân đƣợc sàng lọc đầu tiên
để tìm hiểu xem họ có sử dụng bất kỳ một trong bốn dạng bào chế corticoid khác nhau
đƣợc nghiên cứu (thuốc uống chứa corticoid, thuốc bôi, thuốc hít và thuốc nhỏ mắt).
Kết quả cho thấy KAP kém ở các bệnh nhân sử dụng các dạng corticoid khác nhau.
Đối với corticoid nhãn khoa (n=27), 71% bệnh nhân báo cáo thiếu kiến thức về theo
14

dõi áp lực mắt của họ khi sử dụng corticoid trong một thời gian dài, và chỉ 29% biết sự
thật này, 60% bệnh nhân nghĩ rằng họ bị tác dụng phụ trong thời gian áp dụng thuốc
nhỏ mắt corticoid [13].
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo hiểu biết của nhóm nghiên cứu, chƣa có công bố về sử dụng
các thuốc nhỏ mắt/tra mắt có corticoid đặc biệt là vấn đề tự dùng thuốc.
Theo thống kê bệnh viện Mắt trung ƣơng năm 2009, bệnh nhân bị glôcôm góc
mở, có tiền sử tra corticoid tại mắt kéo dài chiếm 31,7% đến 33,1%, trong đó số ngƣời
trong lứa tuổi lao động (25-59) chiếm 63,1%. Hiện nay, vấn đề ngƣời dân tùy tiện
dùng thuốc nhỏ mắt rất đáng báo động [59]. Tuy nhiên tỉ lệ lƣu hành về vấn đề này
chƣa có công bố tại Việt Nam.
1.4. Tổng quan về khoa khám bệnh – Bệnh viện Mắt trung ƣơng
Bệnh viện Mắt trung ƣơng là địa chỉ chuyên khoa khám, điều trị và phục hồi
chức năng về mắt hàng đầu tại Việt Nam. Đƣợc thành lập năm 1977 tại Hà nội, quy
mô bệnh viện chỉ 50 giƣờng bệnh chỉ có vài bác sỹ, đƣợc trang bị thô sơ, khám và điều
trị các bệnh mắt thông thƣờng, chủ yếu phục vụ thực dân Pháp và do ngƣời Pháp trực
tiếp điều hành. Sau hơn 60 năm phát triển, ngày nay bệnh viện Mắt trung ƣơng đã trở
thành địa chỉ nổi tiếng về sự chuyên nghiệp, cơ sở hạ tầng cùng máy móc hiện đại.
Đây còn là cái nôi đào tạo ra nhiều thế hệ bác sĩ nhãn khoa y đức, giỏi cho cả nƣớc
[61].
Từ tháng 11 năm 2005, khoa Khám bệnh và điều trị ngoại trú đƣợc thành lập,
là một trong 6 khoa lâm sàng của bệnh viện với chức năng và vai trò quan trọng trong
công tác khám và điều trị ngoại trú. Một ngày, khoa Khám bệnh có thể tiếp đón hàng
nghìn bệnh nhân với các mặt bệnh rất đa dạng, gồm các loại bệnh từ viêm kết mạc,
loét giác mạc, viêm túi lệ, tắc lệ đạo, bệnh của đáy mắt... cho đến những bệnh cần can
thiệp phẫu thuật nhƣ chắp, lẹo, lông quặm, mộng thịt, lác, sụp mi, múc nội nhãn, u kết
giác mạc…[60].
Với số lƣợng bệnh nhân lớn và sự đa dạng về các mặt bệnh. Chúng tôi quyết
định lựa chọn bệnh viện Mắt trung ƣơng là nơi thực hiện khảo sát này.

15


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là những bệnh nhân đến khám tại Khoa khám bệnh của Bệnh viện Mắt Trung
Ƣơng trong khoảng thời gian từ ngày 1/3/2019 - 5/4/2019, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa
chọn và loại trừ sau.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân đang chờ khám tại Khoa khám bệnh (khám thƣờng và khám giáo sƣ)
mà nghiên cứu viên tiếp cận đƣợc, đồng ý tham gia nghiên cứu. Trong khoảng thời
gian từ 8:00 đến 11:00.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân không có khả năng hoàn thành phiếu câu hỏi: Các chấn thƣơng cấp
tính, ngƣời cao tuổi hạn chế khả năng nghe, bệnh nhân bỏ dở trong quá trình
phỏng vấn.

-

Trẻ em dƣới 18 tuổi.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang dựa trên việc phỏng vấn bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi
dành cho các bệnh nhân thỏa mãn những tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ở mục 2.1
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu đƣợc tiến hành theo phƣơng pháp chọn mẫu thuận tiện để phù hợp

với điều kiện nghiên cứu.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Bước 1: Thiết kế bộ câu hỏi
Bộ câu hỏi (Phụ lục 1) đƣợc thiết kế theo cấu trúc gồm ba phần: Thông tin
chung của ngƣời tham gia trả lời bộ câu hỏi, thông tin chung liên quan đến thói quen
sử dụng thuốc và thông tin về việc sử dụng corticoid nhỏ/ tra mắt trong lần sử dụng
thuốc gần đây nhất. Các câu hỏi ở những dạng câu hỏi: câu hỏi có nhiều lựa chọn, câu
hỏi có/không và câu hỏi thăm dò.
Bộ câu hỏi đƣợc xây dựng thông qua các bƣớc:
-

Tổng quan tài liệu [12], [13], [14].
16


-

Xây dựng bộ câu hỏi sơ bộ.

-

Tham khảo dƣợc sĩ, bác sĩ bệnh viện Mắt Trung ƣơng.

-

Thử nghiệm bộ câu hỏi tại bệnh viện Mắt trung ƣơng từ tháng 12 năm 2018 –
tháng 1 năm 2019.

-

Hoàn thiện và sửa đổi cho phù hợp với hoàn cảnh và thực tế tại bệnh viện.
Hoàn thành bộ câu hỏi trong “Phiếu khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ
mắt/mỡ tra mắt chứa corticoid trƣớc khi vào viện” đƣợc trình bày ở Phụ lục 1.
Bước 2: Xây dựng danh mục thuốc làm công cụ phỏng vấn

-

Tham khảo danh mục thuốc nhỏ mắt/mỡ tra mắt tại nhà thuốc cộng đồng.

-

Tham khảo danh mục thuốc nhỏ mắt/mỡ tra mắt tại nhà thuốc bệnh viện.

-

Xây dựng danh mục thuốc có hình ảnh trực quan đƣợc chụp tại nhà thuốc cộng
đồng và nhà thuốc bệnh viện.

-

Bổ sung và hoàn thiện danh mục thuốc trong quá trình thử nghiệm bộ câu hỏi
dựa trên những thuốc mà bệnh nhân đã sử dụng trƣớc khi đến khám tại bệnh
viện.
Bước 3: Khảo sát bệnh nhân thông qua phiếu câu hỏi.
Gặp và mời bệnh nhân tham gia khảo sát. Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc giải

thích về mục đích của nghiên cứu và việc đồng ý hay không đồng ý tham gia phỏng
vấn không ảnh hƣởng đến việc khám chữa bệnh của bệnh nhân. Những bệnh nhân
trong mẫu khảo sát là những bệnh nhân đã đồng ý bằng lời là sẽ trả lời các câu hỏi
đƣợc đƣa ra.

Cách xác định thuốc bệnh nhân sử dụng:
-

Các bệnh nhân đƣợc khảo sát thông qua phiếu câu hỏi ở phụ lục 1. Với câu hỏi:
“Ông/ bà/ anh/ chị có nhớ tên thuốc nhỏ mắt/thuốc mỡ tra mắt đã dùng gần đây
nhất hay không?”. Nếu câu trả lời là “có nhớ” thì hỏi tên thuốc và xác minh tính
chính xác bằng danh sách thuốc có hình ảnh trực quan.

-

Nếu câu trả lời là “không nhớ” thì mở danh sách thuốc để gợi cho bệnh nhân nhớ.

-

Nếu các bệnh nhân không nhớ rõ đƣợc các thông tin, sau khi phỏng vấn, nghiên
cứu viên sẽ liên lạc thông qua hình thức gọi điện/ nhắn tin để xác nhận thông tin.

-

Trƣờng hợp các bệnh nhân mang theo thuốc/ đơn thuốc thì không cần xác nhận
bằng danh sách thuốc hay gọi điện và nhắn tin lại.
17