liệt 2 chi dưới

Bệnh án


I. Hành chính:
1. Họ tên bệnh nhân: Dương Văn Thụy
2. Giới: nam
3. Tuổi: 57
4. Nghề nghiệp: tự do
5. Địa chỉ: Giã Trung - Tiên Phong - Phổ Yên Thái Nguyên
6. Ngày vào viện: 30/11/2017
7. Ngày làm bệnh án: 15/12/2017
8. Liên hệ: con trai Dương Văn Tân
Địa chỉ: như trên, sđt : 0979844808


II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: liệt 2 chân
2. Bệnh sử:
BN có tiền sử tai nạn lao động cách 8 tháng, bị tường đổ
vào người. Sau tai nạn BN tỉnh, đau, hạn chế vận động nửa
người dưới, được cấp cứu tại bv Việt Đức, chẩn đoán: Rạn
xương chậu-chấn thương niệu đạo, chụp MRI cột sống thắt
lưng chưa phát hiện tổn thương. BN được đặt dẫn lưu bàng
quang trên xương mu, sau đó được mổ niệu đạo. Sau mổ
10 ngày, BN đi tiểu được nhưng tiểu khó, tia tiểu yếu, tự đi
lại được. Khoảng 6 tháng trước, BN bắt đầu xuất hiện đi lại
yếu hơn kèm tê bì 2 chân, BN đi tiểu khó hơn rồi không tiểu
được, bí tiểu vào bv Việt Đức đặt dẫn lưu bàng quang lần
2, hẹn 1 tháng sau mổ lại niệu đạo, BN vẫn đi lại khó khăn.

Khoảng 3 tháng trước, BN bị yếu 2 chân nhiều hơn, BN
không đi lại được, kèm theo đó BN cảm thấy tê bì, rát
bỏng 2 chân từ đùi xuống. BN vẫn được đặt dẫn lưu bàng
quang, khi kẹp sonde vẫn cảm thấy cảm thấy căng tức trên
xương mu, buồn tiểu. BN không sốt, đại tiện bình thường
 vào viện Khoa PHCN BV BM
Khám lúc vào viện:
- BN tỉnh, G 15đ
- Liệt hoàn toàn 2 chân.
- Tăng phản xạ gân xương 2 bên.
- Tê bì 2 chân
- Tiểu qua sonde, nước tiểu đục có cặn.
Hiện tại sau nửa tháng điều trị, bệnh nhân vẫn chưa đi lại
được, tê bì 2 chân, tiểu qua sonde.


3. Tiền sử
- Chấn thương cách 8 tháng bị tường đổ vào
người  rạn xương chậu, chấn thương niệu đạo.
- Không hút thuốc, không uống rượu.
- Chưa phát hiện các bệnh nội khoa trước đó.


4. Thăm khám và lượng giá:
4.1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, thuận
tay (P)
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới
da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Huyết áp nằm: 120 /80 mmHg, Huyết áp ngồi: 120/70
mmHg, mạch: 80 ck/ phút, nhiệt độ: 36.8o C , nhịp thở:
18l/p.


4.2 Bộ phận:
a. Thần kinh



- Trương lực cơ: chi trên bình thường, 2 chi dưới giảm
- Phản xạ: + chi trên: bình thường
+ chi dưới : mất phản xah gân bánh chè 2 bên,
ko có phản xa gân gót bên P, phản xạ gân gót (T) tăng
+ phản xạ da bụng: không rõ
- Cảm giác:
+ CG nông: giảm cảm giác đau, nóng lạnh từ mức L2
(ngang Dc bẹn) trở xuống 2 chân
+ CG sâu: bình thường
- Teo cơ : teo chi dưới hai bên mức độ nhẹ
- Cơ tròn: ko có rối loạn .
- Babinski 2 bên ko trả lời
- Không liệt thần kinh sọ.
- HCMN (-), HC TALNS (-).


b.Cơ xương khớp:
• Các khớp không hạn chế tầm vận động.
• Không có sưng khớp, chi và cột sống không biến
dạng, lệch trục

• Teo cơ 2 chi dưới mức độ nhẹ


c. Cơ quan khác:
 
Tuần hoàn: Tim T1,T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
Hô hấp: Lồng ngực cân đối, rì rào phế nang rõ, không
rales, tần số 19 ck/phút.
Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không sờ thấy , phân vàng
thành khuôn, không nát
Thận tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), số lượng
nước tiểu 2,5l/24h màu vàng đục, đang đặt DL BQ liên
tục
 


4.3 Lượng giá chức năng:
- Ngôn ngữ: giao tiếp tốt, hiểu lời nói và diễn đạt rõ
ràng, trả lời đúng câu hỏi
- Tâm lý: tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với người
xung quanh.
- Chức năng dịch chuyển, di chuyển: phụ thuộc hoàn
toàn vào người chăm sóc.
- Chức năng sinh hoạt hàng ngày:
+ Ăn uống độc lập.
+ Tắm rửa, vệ sinh cá nhân, dùng nhà VS: phụ thuộc một
phần vào người chăm sóc.
+ mặc quần áo: phụ thuộc một phần vào người chăm
sóc.

4.3 Khám lượng giá
• Bệnh nhân tự lăn trở được 2 bên, ngồi dậy, ngồi
vững
• Thăng bằng ngồi tĩnh tốt, thăng bằng ngồi động
chưa tốt
• Không đứng được, chưa tự di chuyển ra xe lăn được
• Các sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, đánh răng,
chải đầu, thay quần áo, đều tự làm được
• Cần có người hỗ trợ chăm sóc sonde BQ, tắm rửa,
vệ sinh cá nhân


 

Phụ thuôc

Chỉ giám sát

Độc lập

 

Trợ giúp trung Trợ giúp tối
bình
thiểu
 
 

Ăn uống

 
Chải tóc
 
Đánh răng
 
Tắm
 
Mặc quần áo
Đi vệ sinh
 
Nằm ngửa sấp
Ngửa ngồi
 
Đứng ngồi
 
Từ sàn đứng lên
Khả năng di chuyển
Dụng cụ trợ giúp
 

 

+

 

 

 

 

+

 

 

 

 

+

 

 +

 

 

 
 +

 +
 

 
 

 
 

 
 

 +
 +

 
 

 
 

 +

 

 

 

 +
 +
 

 
 

 +

 
 
 

 
 
 


4.3 Khám lượng giá
• Khám thương tật thứ phát:
- teo cơ chi dưới
- không có loét
- nguy cơ co rút, loãng xương


5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện vì yếu liệt 2 chi dưới tiền sử bị chấn
thương khung châu, dập niệu nào cách đây 8 tháng đã được mổ tạo
hình niệu đạo nhưng bị tắc trở lại hiện đang được dẫn lưu bàng quang
trên xương mu, bệnh diễn biến 6 tháng nay, qua hỏi bệnh và thăm
khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng liệt tủy
+Giảm cảm giác từ L2 trở xuống
+2 chi dưới liệt mềm, đồng đều 2 bên, thử cơ bằng tay bậc 1
+ko có rối loạn cơ tròn:
+Phản xạ hậu môn còn
+2 chi dưới trương lực cơ giảm, phản xạ gân xương mất , tăng phản xạ

gân gót (T)


5. Tóm tắt bệnh án
- Lượng giá chức năng:
• Di chuyển: tự lăn trở, thăng bằng ngồi tĩnh tốt, thăng bằng
ngồi động chưa tốt, chưa tự di chuyển ra xe lăn được
• Không hạn chế tầm vận động thụ động
• Sinh hoạt hàng ngày: tự làm được như ăn uống, đánh
răng, chải đầu, thay quần áo
• Cần có người chăm sóc sonde BQ, tắm rửa vệ sinh cá
nhân, đi lại.
- Thương tật thứ cấp: teo cơ 2 chi dưới, không cứng khớp,
không có loét


6. Chẩn đoán sơ bộ: Liệt 2 chân TD do tổn
thương tủy sống/hẹp niệu đạo
7. Chẩn đoán phân biệt:
8. Đề xuất xét nghiệm:
- XN cơ bản: Công thức máu, Đông máu cơ
bản, Sinh hóa máu
- Chẩn đoán xđ: MRI, XQ cột sống ngực, thắt
lưng.


9. Điều trị:
a. Mục tiêu điều trị :
- Phục hồi chức năng bàng quang.
- Phòng loét.

- Đề phòng biến chứng nhiễm trùng tiết niệu.
- Di chuyển được.
- Làm được một số việc.
- Hòa nhập xã hội.


b. Điều trị cụ thể:
• Tập vận động:
 Vận động trị liệu để sử dụng được xe lăn:
+ chi trên:
-tập vận động chủ động bài tập kháng trở
- tập mạnh 2 tay để di chuyển lên bục, xuống bục
- tập đi xe lăn với mọi địa hình và xử trí mọi tình
huống (leo cầu thanh, ngã…)
+ chi dưới: tập vận động thụ động chi dưới
• Vật lý trị liệu: điện xung dòng điện 2 pha 2 chiều để
phòng ngừa teo cơ
• Đặt chi thể ở tư thế đúng, vận động hết ROM


b. Điều trị cụ thể:
- Chăm sóc da: tự lăn trở ít nhất 2 giờ/lần, chú ý
đặc biệt vùng đè ép ở chi dưới như: cùng cụt,
ụ ngồi, mấu chuyển lớn, khoeo chân, gót, mắt
cá ngoài, nếu sưng đỏ >15 phút thì có nguy cơ
vùng da đó bị loét cần báo để điều trị kịp thời.
- Chăm sóc đường tiết niệu: Luyện tập bàng
quang; uống nhiều nước 2-3l/ngày, toan hóa
nước tiểu bằng cách uống nhiều Vitamin C;
nước tiểu màu sắc đỏ/đục/ mủ/hôi tanh cần

xử trí ngay.


b. ĐT cụ thể
• Chống táo bón: ăn thức ăn mềm như cháo, hoa quả, uống nhiều
nước
• Dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân: Chế độ ăn cung cấp đầy đủ năng
lượng, bổ sung thực phẩm (sữa, hải sản) có nhiều Canxi và vitamin
D phòng chống loãng xương.
• Tâm lý: nhân viên y tế và người nhà luôn khuyến khích, động viên
BN lạc quan, cố gắng tập luyện trong 1 năm đầu và chấp nhận tình
trạng tàn tật của mình
• Cải tạo nhà ở: làm cầu, giá đỡ lên xuống quanh nhà, giường và
bếp có chiều cao thích hợp cho người ngồi xe lăn.
• Hướng nghiệp: các công việc không phải sử dụng 2 chi dưới, ít di
chuyển