Đáp án thi tình huống lâm sàng

CÂU HỎI VÀ ĐÁP ÁN CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Case 1
•

BN nam 64 tuổi, vào viên vì lý do đau bụng, nổi hạch toàn thân. Bệnh hơn 30 năm nay không
điều trị gì. 1 tháng nay, bệnh nhân mệt mỏi ăn kém, đau tức trên rốn, không sốt, gầy sút cân
3kg trong 1 tháng

•

Khám lâm sàng: Nhiều hạch dọc cơ ức đòn chũm, thượng đòn 2 bên, hạch nách, hạch bẹn 2
bên kích thước 1 đến 2,5 cm chắc, ranh giới rõ, thành chùm, di động hạn chế.

•

Bụng mềm, mass trên rốn kích thước 6cm chắc, không di động, ranh giới không rõ, ấn đau
tức. Các cơ quan khác không có gì đặc biệt

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì, cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 2: BN được sinh thiết hạch cổ, kết quả GPB: U lympho non hodgkin hỗn hợp tế bào lớn và
nhỏ thể nang (có chỗ lan tỏa), tb B (LCA,CD20,CD10,Bcl2 dương tính, CD3 âm tính). Cần phải làm
thêm những gì cho bệnh nhân này để chẩn đoán giai đoạn?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử lý với bệnh nhân này là gì?

Trả lời:
→Câu hỏi 1: Nghĩ tới u lympho, cần làm sinh thiết hạch
→Câu hỏi 2: PET-CT (nếu có điều kiện) hoặc làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn.
Làm thêm một số XN khác để tiên lượng bệnh: LDH, β2M, acid uric
Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là : u lympho không Hodgkin giai đoạn IIIb (biểu hiện hạch cổ,
nách bẹn, hạch ổ bụng).
Kết quả BN đã có:

•

CLVT ổ bụng:Nhiều hạch trong ổ bụng và khoang sau phúc mạc, kích thước khối lớn nhất ôm
quanh ĐMC bụng và dưới ĐM thân tạng kích thước 10x 6 cm

•

CLVT ngực: bình thường

•

Tủy đồ: xâm lấn tủy

•

LDH: 943 U/l, acid uric 620 Mmol/l, β2M: 3,6 mg/L

•

HC: 3,55 T/l, Hb 115 g/l BC: 11,2 BCTT 71,6%

•

HbsAg (-), anti HCV (-)

•

Ure, Cre: Bình thường

→Câu hỏi 3: Điều trị hóa chất, phác đồ lựa chọn RCHOP

Case 2
•

Bn nữ 62 tuổi.

•

Đc: Sơn Thịnh, Văn Chấn, Yên Bái

•

TS: 2011 chẩn đoán u tuyến mang tai (P) đã phẫu thuật lấy u tại bv K không rõ GPB.


•

Sau mổ 6 tháng u tái phát tại chỗ, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến mang tai

•

GPB sau mổ: u lympho MALT

•

Hiện sau mổ khám: vết mổ khô, vài hạch dọc cơ ức đòn chũm 2 bên kích thước 0,8 đến 1,2
cm mềm di động

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là gì?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác đinh?

→Câu hỏi 3: Hướng điều trị của bệnh nhân?

Trả lời
→Câu hỏi 1: U lympho biểu hiện tại tuyến mang tai giai đoạn IA
→Câu hỏi 2: Xét nghiệm làm thêm để chẩn đoán giai đoạn: CLVT ngực, bụng, huyết tủy đồ
•

Két quả đã có::

•

Tủy đồ: bình thường

•

CLVT: ngực bụng bình thường

→Câu hỏi 3: Có thể theo dõi vì: u lympho MALT thuộc độ ác tính thấp, tiến triển từ từ, chỉ điều trị khi
bệnh gây những triệu chứng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống người bệnh

Case 3
Bệnh nhân nữ 29 tuổi, Nguyễn Thị T vào viện vì xuất hiện hạch cổ 2 bên, khó thở nhẹ, bệnh tăng dần
2 tháng nay. Kèm theo sốt nhẹ về chiều khoảng 38 độ C, gầy sút 4 kg trong 2 tháng. Khám lâm sàng
thấy: nhiều hạch cổ 2 bên nhóm 2,3,4,5, chắc, dính nhau thành chùm, kích thước 1-2cm gây biến
dạng cổ. Hạch nách, bẹn 2 bên không sờ thấy. Các bộ phận khác không phát hiện gì đặc biệt.
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì ở bệnh nhân này, cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 2: BN được sinh thiết hạch cổ, kết quả GPB: Hodgkin thể xơ nốt. Cần phải làm thêm những
gì cho bệnh nhân này để chẩn đoán giai đoạn?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử lý với bệnh nhân này là gì?

Trả lời:
→Câu hỏi 1: Nghĩ tới u lympho, cần làm sinh thiết hạch
→Câu hỏi 2: PET-CT (nếu có điều kiện) hoặc làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn.
Làm thêm một số XN khác để tiên lượng bệnh: LDH, β2M, acid uric
Kết quả BN đã có:
•

CLVT ổ bụng:Bình thường

•

CLVT ngực: nhiều hach trung thất thành khối kích thước 3,7 x 4,9 cm, sau tĩnh mạch chỉ trên,
cạnh quai ĐMC đè ép nhẹ khí quản

•

Tủy đồ: không có xâm lấn tủy

•

LDH, acid uric, β2M: bình thường

•

CTM bình thường

•

HbsAg (-), anti HCV (-)

•

Ure, Cre: BT

→Câu hỏi 3: Điều trị hóa chất, phác đồ lựa chọn ABVD

Case 4
Bệnh nhân nữ 53 tuổi, đau hạ sườn trái 1 tháng, đau âm ỉ, không sốt, không gầy sút cân. Bệnh nhân
đi khám tại bệnh viện Bạch Mai, siêu âm phát hiện u lách, đã được phẫu thuật cắt lách tại bệnh viện
Bạch Mai. Sau mổ giải phẫu bệnh trả lời: u lympho không Hodgkin lan tỏa tế bào lớn. Sau mổ bệnh
nhân được chuyển tới bệnh viện K. Khi vào viện, bác sĩ khám không phát hiện hạch ngoại vị, các cơ
quan bộ phận khác hoàn toàn bình thường.
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là U lympho không Hodgkin biểu hiện ở lách đã phẫu
thuật. Bạn cần làm thêm những xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh.
→Câu hỏi 2: Điều trị u lympho không Hodgkin như thế nào? Thái độ điều trị với bệnh nhân này là gì?

Trả lời:
→Câu hỏi 1: Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh bằng mô bệnh học, cần làm thêm một số xét
nghiệm để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. Các xét nghiệm cần làm: PET-CT (nếu có điều kiện)
hoặc làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn. Làm thêm một số XN khác để tiên lượng
bệnh: LDH, β2M, acid uric. Thêm vào đó cần nhuộm lại hóa mô miễn dịch định lại typ tế bào.
Kết quả BN đã có:
•

CLVT ngực, ổ bụng:Bình thường


•

Tủy đồ: không có xâm lấn tủy

•

LDH, acid uric, β2M: bình thường

•

CTM bình thường

•

HbsAg (-), anti HCV (-)

•

Ure, Cre: BT

•

Nhuộm hóa mô miễn dịch kết quả: u lympho không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớm, CD 20 (+)

→Câu hỏi 2: Điều trị u lympho ác tính không Hodgkin hóa chất là chính, chọn lựa phác đồ hóa chất
phụ thuộc chủ yếu vào thể mô bệnh học. Ở bệnh nhân này: mô bệnh học thuộc thể ác tính cao, tế bào
B có CD 20 (+), nên điều trị sớm với phác đồ hóa chất R-CHOP.

CASE 5
• BN nam 64 tuổi, vào viên vì lý do sờ thấy khối u vùng cổ. Bệnh diễn biến 1 năm nay, bệnh
nhân xuất hiện khối u vùng cổ to dần. Gần đây u to nhiều, bệnh nhân cảm giác nuốt vướng.
BN ăn uống bình thường, không gầy sút cân.

• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định, Hạch ngoại vi không sờ thấy. Sờ thấy khối u thùy
phải tuyến giáp kt 1 x 2 cm, chắc, di động theo nhịp nuốt
• Các cơ quan khác không có gì đặc biệt
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì, chẩn đoán phân biệt?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
→Câu hỏi 4: Nêu chỉ định của phẫu thuật cắt tuyến giáp bán phần và toàn bộ trong ung thư tuyến
giáp?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: u đơn nhân thùy phải tuyến giáp
Chẩn đoán phân biệt: nang thùy phải tuyến giáp, ung thư tuyến giáp
→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán (Siêu âm vùng cổ, cyto u giáp, xét nghiệm chức năng
tuyến giáp, FT3, FT4, TSH),
Kết quả BN đã có:
• SÂ vùng cổ:
Thùy phải tuyến giáp: nhu mô có ổ giảm âm không đồng nhất kt 12 x 17 mm, không thấy vôi hóa
hay tăng sinh mạch, ngoài ra bên cạnh có ổ tương tự kt 4mm, bên trong vôi hóa . Thùy trái tuyến
giáp: nhu mô đều, không thấy tổn thương khu trú. Eo giáp: không có khối bất thường. Hạch cổ 2
bên: không có hạch bất thường
• Cyto u thùy phải tuyến giáp: không thấy tế bào ác tính
• FT3, FT4, TSH: bình thường
• CTM : bình thường
• SHM, Chức năng gan thận: bình thường
• SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường
→Câu hỏi 3: Lấy u STTT (+) à cắt giáp toàn bộ


→Câu hỏi 4:
Chỉ định cắt bán phần tuyến giáp
o Không có tiền sử xạ trị

o Không di căn xa
o Không di căn hạch cổ
o Không xâm lấn ra các cơ trước giáp
o Khối u < 4cm
o Bệnh nhân < 45 tuổi
Chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp: không thỏa mãn 1 trong các điều kiện trên

CASE 6:
• BN nữ 59 tuổi, vào viên vì lý do sờ thấy khối u vùng cổ. Bệnh diễn biến 1 năm nay, bệnh nhân
xuất hiện khối u vùng cổ to dần, bệnh nhân không nuốt vướng, không khàn tiếng, ăn uống
bình thường, không gầy sút cân.
• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định, Hạch thượng đòn (T) 1x1cm, mật độ chắc. Sờ
thấy khối u thùy Trái tuyến giáp kt 3 x 2 cm, mật độ chắc, ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt
. Thùy P tuyến giáp không có u.
• Các cơ quan khác không có gì đặc biệt
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì, chẩn đoán phân biệt?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
→Câu hỏi 4: Bn được xác nhận là ung thư tuyến giáp, khi phẫu thuật không lấy được hết tổn thương
u. Hướng điều trị tiếp theo sau phẫu thuật là gì?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: TD ung thư thùy trái tuyến giáp di căn hạch cổ trái
Chẩn đoán phân biệt: nang thùy trái tuyến giáp, u lành giáp, hạch viêm
→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán (Siêu âm vùng cổ, cyto u giáp, cyto hạch thượng đòn, xét
nghiệm chức năng tuyến giáp FT3, FT4, TSH),
Kết quả BN đã có:
• SÂ vùng cổ:
Thùy phải tuyến giáp: nhu mô đều, không thấy tổn thương khu trú. Thùy trái tuyến giáp: nhu mô
có ổ giảm âm bờ không đều co kéo tổ chức xung quanh kt 28 x 20 mm, bên trong có nhiều vôi
hóa nhỏ. Eo giáp: lệch phải, có nhân keo kt 6 x 3 mm. Hạch cổ 2 bên: máng cảnh thấp bên trái có

khối hạch thâm nhiễm bên trong có vôi hóa kt 10 x 9 mm.
• Cyto u thùy trái tuyến giáp: hình ảnh nghĩ đến carcinom thể nhú
• FT3, FT4, TSH: bình thường
• NS TMH: chưa phát hiện gì đặc biệt
• CTM : bình thường
• SHM, Chức năng gan thận: bình thường
• SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường
→Câu hỏi 3: cắt thùy trái + lấy hạch cổ trái STTT (+) à cắt giáp toàn bộ + vét hạch cổ trái


→Câu hỏi 4:
Điều trị iod phóng xạ
Tia xạ để tránh nguy cơ gây chèn ép sau này

CASE 7:
• BN nữ 66 tuổi, vào viên vì lý do sờ thấy khối u vùng cổ. Bệnh diễn biến khoảng 6 tháng nay,
BN tự sờ thấy hạch vùng cổ P, hạch to dần, chắc, không sưng nóng, không đau. Khoảng 2
tháng nay Bn thấy ngạt mũi tăng dần, thỉnh thoảng xuất hiện đau đầu. Bn tự dùng thuốc
giảm đau tại địa phương nhưng không đỡ. Ngoài ra BN không khàn tiếng, không khó thở,
không sốt, không khạc ra máu. Bn ăn uống, đại tiểu tiện bình thường, không gầy sút cân.
• Tiền sử: Hút thuốc lá nhiều năm: 40 bao/năm. Chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type II
• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định. Hạch cổ 2 bên (+): Có 3 hạch cổ P, hạch lớn nhất
kích thước 2x2 cm, chắc, di động hạn chế. Có 1 hạch cổ T kích thước 1x1 cm, chắc, di động
hạn chế. Tuyến giáp 2 bên không to, không có u.
• Các cơ quan khác không có gì đặc biệt
→Câu hỏi 1: Hướng tới hạch lành tính hay ác tính? Vì sao?
→Câu hỏi 2: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì? Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: BN được nội soi tai mũi họng, thấy khối u trần vòm, GPB: UCNT. Thái độ xử trí với bệnh
nhân này là gì?
Trả lời:

→Câu hỏi 1: Hướng tới hạch ác tính. Vì các tính chất của hạch không nghĩ đến hạch viêm: hạch to,
chắc, di động hạn chế, không sưng nóng, không đau.
→Câu hỏi 2: Chẩn đoán sơ bộ: TD ung thư vòm họng
Các xét nghiệm để chẩn đoán (Nội soi tai mũi họng kết hợp sinh thiết tổn thương; cyto hạch cổ, siêu
âm vùng cổ, CT hoặc MRI vùng đầu cổ), các xét nghiệm cơ bản khác.
Kết quả BN đã có:
• SÂ vùng cổ: Nhiều hạch cổ và góc hàm 2 bên, hạch to cổ P đường kính 20mm, đa nang keo
thùy T tuyến giáp
• Cyto hạch cổ P: Hạch di căn carcinoma
• NS TMH: Khối u trần vòm, nghi K
• GPB (Sinh thiết qua NS): Carcinoma không biệt hóa (UCNT)
• CTM : bình thường
• SHM, Chức năng gan thận: bình thường
• SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường
• CT: Hình ảnh hạch dọc máng cảnh 2 bên, tập trung nhiều ở vùng cảnh cao, hạch hình tròn,
lớn nhất 25mm.Mô mềm vùng vòm họng 2 bên cân đối, hình thái và cấu trúc trong giớn hạn
bình thường. Không có tổn thương xương nền và vòm sọ.
→Câu hỏi 3: Hóa xạ đồng thời

CASE 8:
• BN nam 40 tuổi, vào viên vì lý do đau loét lưỡi. Bệnh diễn biến khoảng 2 tháng nay, bệnh
nhân xuất hiện đau loét vùng bờ T lưỡi, sau đó sờ thấy khối sùi ở lưỡi, khối to tăng dần, đau
rát, đau tăng khi ăn uống, BN đã tự dùng thuốc giảm đau, kháng sinh ở nhà nhưng không đỡ.
Ngoài ra, BN không gầy sút cân, không sốt, không ho, không khạc máu.


Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Vùng bờ T lưỡi có
khối sùi loét 2x2cm, chắc, thâm nhiễm.
• Các cơ quan khác không có gì đặc biệt
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì? Cần làm thêm gì để chẩn đoán xác định?

→Câu hỏi 2: BN được sinh thiết lưỡi, GPB là Carcinoma vảy. Chẩn đoán xác định là gì? Cần làm gì để
chẩn đoán giai đoạn?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
•

Trả lời:
→Câu hỏi 1: Hướng tới ung thư lưỡi. Cần tiến hành sinh thiết làm GPB.
→Câu hỏi 2:
Chẩn đoán xác định: K lưỡi (T) cT2N0M0.
Các xét nghiệm để chẩn đoán giai đoạn (siêu âm vùng cổ, CT hoặc MRI vùng đầu cổ), các xét nghiệm
cơ bản khác.
Kết quả BN đã có:
• SÂ vùng cổ: Hạch dưới cằm kích thước 4mm, hạch viêm dưới hàm 6mm, Nhiều hạch dọc cơ
ức đòn chũm T 4-5mm.
• NS TMH: U bờ trái lưỡi, nghi K.
• GPB: Carcinoma vảy.
• CTM : bình thường
• SHM, Chức năng gan thận: bình thường
• SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường
→Câu hỏi 3: Phẫu thuật Cắt ½ lưỡi T, vét hạch cổ T.

CASE 9:
• BN nam 52 tuổi, vào viên vì lý do đau nhức vùng xương hàm Trái. Khoảng 2 tháng nay BN
xuất hiện đau nhức vùng xương hàm T, BN đã đi khám và nhổ răng ở BV địa phương. Sau đó
Bn sờ thấy khối sùi vùng lợi hàm, khối u to tăng nhanh, đau nhức, tự điều trị kháng sinh,
giảm đau ở nhà nhưng không đỡ. BN ăn uống hạn chế, gầy sút cân 2kg/ 2 tháng, không khạc
máu.
• Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Khối u vùng lợi hàm
T kích thước lớn 7x8cm, sùi loét, chắc, thâm nhiễm, không rõ ranh giới.
• Các cơ quan khác không có gì đặc biệt

→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì? Cần làm thêm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 2: BN được sinh thiết kết quả là Carcinoma vảy. Cần làm gì để chẩn đoán giai đoạn?
→Câu hỏi 3: Chụp MRI đầu cổ thấy Hình ảnh u lợi hàm dưới bên trái lan rộng, xâm nhiễm xương hàm
dưới và tổn thương hạch dưới hàm cùng bên. Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Hướng tới ung thư lợi hàm T. Cần tiến hành sinh thiết làm GPB.
→Câu hỏi 2:
Các xét nghiệm để chẩn đoán giai đoạn (siêu âm vùng cổ, CT hoặc MRI vùng đầu cổ), các xét nghiệm
cơ bản khác.
Kết quả BN đã có:
• SÂ vùng cổ: Hạch viêm dưới hàm 4mm, Nhiều hạch nhỏ dọc cơ ức đòn chũm T.
• MRI: Hình ảnh khối tổn thương mô mềm bao quanh ngành ngang xương hàm dưới T, ranh
giới không rõ, xâm nhiễm mô mềm sàn miệng cùng bên và vỏ xương ngành ngang xương


hàm dưới, kích thước 68x49mm. Hạch dưới hàm T bờ gọn, kích thước 12mm. KL: Hình ảnh u
lợi hàm dưới bên trái lan rộng, xâm nhiễm xương hàm dưới và tổn thương hạch dưới hàm
cùng bên.
• NS TMH: U lợi hàm T, tổn thương lớn, sùi loét.
• GPB: Carcinoma vảy xâm nhập độ II
• CTM : bình thường
• SHM, Chức năng gan thận: bình thường
• SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường
→Câu hỏi 3: Hóa xạ đồng thời.

CASE 10
• BN nữ 53 tuổi, tiền sử khỏe mạnh đã mãn kinh 7 năm, vào viện vì ra máu âm đạo. Bệnh 2
tháng nay bệnh nhân ra máu âm đạo, không rối loạn đại tiểu tiện, không đau bụng.
• Khám thấy: Bụng mềm không có khối, Thăm âm đạo trực tràng: thành sau cổ tử cung có tổn
thương sùi loét dễ chảy máu, chưa xâm lấn âm đạo, paramet

• Các cơ quan khác không có gì đặc biệt
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: ung thư cổ tử cung
→Câu hỏi 2: Cần sinh thiết u cổ tử cung để chẩn đoán xác định; làm thêm các xét nghiệm khác: MRI
tiểu khung, siêu âm ổ bụng, XQ phổi để chẩn đoán giai đoạn
Kết quả BN đã có:
• Sinh thiết: Ung thư biểu mô vảy
• MRI tiểu khung: khối khu trú cổ tử cung sau tiêm ngấm thuốc đối quang từ kích thước
2,1x2,2 cm, ranh giới rõ, không xâm lấn
• SÂ ổ bụng, Xquang phổi: bình thường
Chẩn đoán xác định bệnh nhân này: UT cổ tử cung FIGO Ib
→Câu hỏi 3: Hướng điều trị với ung thư cổ tử cung giai đoạn Ib: phẫu thuật Wertheim

CASE 11:
• BN nữ 56 tuổi vào viện vì bụng to dần. Thăm khám phát hiện:
• Bụng mềm, không có dịch cổ trướng
• Mass hố chậu 2 bên kích thước 7*8 cm, di động hạn chế
• Thăm âm đạo: 2 buồng trứng kt lớn, di động hạn chế, mật độ chắc
• Thăm TT: phân vàng, không thấy u
• Hạch ngoại biên không sờ thấy.


→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì, chẩn đoán phân biệt?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
→Câu hỏi 4: Vai trò phẫu thuật trong ung thư buồng trứng là gì?
Trả lời:

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: Ung thư buồng trứng
Chẩn đoán phân biệt: u buồng trứng lành tính, ung thư từ nơi khác di căn buồng trứng
→Câu hỏi 2: Hỏi thêm các triệu chứng cơ quan khác như của dạ dày, đại trực tràng để loại trừ tình
huống ung thư di căn từ dạ dày, đại trực tràng tới buồng trứng. Các xét nghiệm cân lâm sàng chỉ
định: SA ổ bụng hoặc CLVT ổ bụng, CA 125 hoặc HE4
• SA, CLVT ổ bụng với kết quả: hình ảnh u buồng trứng 2 bên dạng nan kích thước
7x7cm, thành dày không đều có nhiều vách dày và tổ chức đặc lồi vào trong khôi,
vách có tín hiệu mạch, không có dịch ổ bụng.
• CA 125: 478
Dựa vào kết quả xét nghiệm và lâm sàng: chẩn đoán ung thư buồng trứng
Làm thêm: XQ phổi chẩn đoán giai đoạn
→Câu hỏi 3: Chỉ định phẫu thuật, sau phẫu thuật tùy thuộc mô bệnh học sau mổ và giai đoạn bệnh
đánh giá trong mổ quyết định điều trị hóa chất bổ trợ
BN đã phãu thuật cắt tử cung toàn bộ , 2 phần phụ , lấy u tối đa; đánh giá trong mổ ung thư buồng
trứng FIGO IIIc, GPB: UTBM tuyến nhú thanh dịch
→Câu hỏi 4: Học viên tự trình bày

CASE 12
Họ tên: PHẠM THỊ HÒA
NỮ
65t
• Bệnh sử:
– 2011: BN được chẩn đoán K CTC FIGO IB đã TXTP, PT Wertheirm tại bệnh viện K.
GPB: carcinoma vảy
– T1/2014: phát hiện u phổi (P), không làm giải phẫu bệnh, được chẩn đoán K cổ tử
cung tái phát di căn phổi đã điều trị HC TC 6 chu kỳ, bệnh đáp ứng một phần
– Đợt này khám định kỳ thấy u phổi tăng kích thước  vào viện
CT phổi: U thùy dưới phổi (P), kích thước 40*35mm, bờ tua gai, ngấm thuốc sau tiêm
Không phát hiện hạch bất thường trung thất
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì?

→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 2: Hướng điều trị của bệnh nhân ?
Trả lời:
→Câu hỏi 1:. Ung thư cổ tử cung tái phát di căn phổi hoặc ung thư phổi nguyên phát/ ung thư cổ tử
cung đã điều trị
→Câu hỏi 2: Sinh thiết u phổi làm GPB
Làm thêm các xét nghiệm khác chẩn đoán giai đoạn: siêu âm ổ bụng


Kết quả sinh thiết: Carcinom tuyến vảy
 BN được nhuộm thêm hóa mô miễn dịch: CK 7(+) P16(+),CA125(+),EMA(+),TTF1(-), CK20(-),
kết luận gợi ý carcinom tuyến vảy di căn từ cổ tử cung

 Chẩn đoán xác định: ung thư cổ tử cung di căn phổi

→Câu hỏi 3: Làm thêm các xét nghiệm để xác định thêm: di căn đơn độc hay nhiều ổ (Gợi ý có thể
chụp PET/CT). Nếu di căn đơn độc ở phổi chỉ định phẫu thuật lấy tổn thương di căn; nếu di căn trên 2
ổ điều trị hóa chất toàn thân

CASE 13:
• BN Lê Thị thơ
nữ
61 tuổi
• LDVV: đau bụng hố chậu (T)
• BS: 3 tháng trước BN đau vùng hố chậu (T), vào BV tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán UT đại tràng
sigma, đã phẫu thuật cắt ĐT sigma, không rõ kết quả gpb, sau mổ điều trị điều trị hóa chất
( không rõ phác đồ) . 2 tuần nay BN đau bụng hố chậu (T) âm ỉ, không sốt, đại tiện phân vàng,
không ra máu âm đạo, siêu âm phát hiện u buồng trứng (T)  chuyển viện
Lâm sàng:
• Thể trạng chung tốt

• Bụng mềm, không sờ thấy khối bất thường
• Thăm TT: không sờ thấy u
• Thăm ÂĐ: tử cung kt nhỏ, cạnh (T) TC có khối kt 5*6cm di động được
• Hạch ngoại biên không sờ thấy
• Tim phổi bt
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán gì?
→Câu hỏi 2: Cần làm thêm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Ung thư đại tràng di căn buồng trứng # U buồng trứng/ UT đại tràng đang điều trị
→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm cần làm thêm
CLVT ổ bụng: xác định rõ tổn thương trong tiểu khung
Chỉ điểm u: CEA, CA125
→Kết quả đã có:
•
•

CT ổ bụng, tiểu khung: u buồng trứng (T) kt 4,6* 4,8cm,
CEA: 2,07 ng/ml

•

CA 125: 35 U/ml


. → Chẩn đoán: TD u krukenberg/ UT đại tràng sigma đang điều trị tiến triển

→Câu hỏi 3: Xử trí: chỉ định phẫu thuật cắt u buồng trứng. Tùy vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ để
có hướng điều trị tiếp

CASE 14:
Họ tên: Phạm Thị Lan
nữ
54t
-2010: BN được CĐ K nội mạc tử cung đã PT cắt TCTB + TX (+ đặt sonde JJ do khối u chép ép NQ
gây giãn ĐBT)
-1/2015: BN vv vì đau đầu,mờ mắt, buồn nôn, kèm đau tức vùng mạng sườn thắt lưng (T)
Khám: -BN tỉnh,HC TALNS (±), không liệt.HA 110/70
-Bụng mềm,mass(-),chạm thận (-),BBT(-)
-Hạch ng
-Các bộ phận khác không phát hiện gì đặc biệt
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ là gì?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Thái độ điều trị với bệnh nhân này?
Trả lời:
→Câu hỏi 1:.Theo dõi ung thư nội mạc tử cung tái phát di căn não
→Câu hỏi 2: Chỉ định một số xét nghiệm
MRI não
SA ổ bụng
XQ phổi
CA 125
Kết quả đã có:
SA: khối tái phát tiểu khung kích thước 6x5 cm đã XL NQ (T) (còn sonde JJ bể thận-NQ (T)-BQ)
MRI não:khối tt kt 61*47 mm vị trí thùy chẩm đỉnh (T) TD tt di căn
Chỉ điểm u: CA12-5 > 500
→ Chẩn đoán xác định: ung thư nội mạc tử cung tái phát tại chỗ, di căn não
→Câu hỏi 3: Điều trị triệu chứng
•
•

Xạ toàn não: di căn não, lâm sàng có triệu chứng phù não
Phẫu thuật lấy u tái phát tiểu khung, điều trị hóa chất phác đồ có platinum.

Case lâm sàng 15:
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, chẩn đoán ung thư thuỳ trên phổi phải pT3N0M0, mô bệnh học ung
thư biểu mô tuyến. Xét nghiệm có đột biến gen EGFR. Sau mổ bệnh nhân được điều trị hoá chất bổ


trợ phác đồ TC, ra viện 20 tháng. Khám định kì 3 tháng 1 lần không phát hiện tái phát. Lần này, bệnh
nhân khám lại với than phiền có cảm giác tức vùng thắt lưng phải.
Câu hỏi 1: Anh chị cần hỏi và thăm khám lâm sàng như thế nào? Cần chỉ định những cận lâm sàng
ban đầu gì?
Câu 2: Khai thác kĩ, bệnh nhân không có triệu chứng về hô hấp, không thay đổi về mạch và huyết áp,
không sờ thấy hạch ngoại vi, có triệu chứng đau đầu thoáng qua. Sau khi bệnh nhân chụp xquang
phổi và siêu âm bụng, phát hiện khối u thượng thận trái. Anh chị đặt ra chẩn đoán sơ bộ như thế
nào? cần phân biệt với bệnh gì? anh chị cần đề xuất xét nghiệm gì thêm.
Câu 3: giả sử bệnh nhân chẩn đoán ung thư phổi tái phát, di căn thượng thận và di căn hạch. Theo
anh chị, có thể lựa chọn phương pháp điều trị nào cho bệnh nhân.
Trả lời
Câu hỏi 1: Hỏi các triệu chứng cơ năng: ho, khó thở, đau đầu, buồn nôn, đau xương, tính chất đau
vùng thắt lưng, có tăng huyết áp hay mạch nhanh không, có gầy sút không. Khám hạch ngoại vi,
khám hô hấp.
Cận lâm sàng: Xquang phổi, siêu âm bụng
Câu 2:

Chẩn đoán sơ bộ: ung thư phổi tái phát, di căn tuyến thượng thận
Chẩn đoán phân biệt: u tuyến thượng thận
Đề xuất: CT ngực bụng, MRI sọ não
Câu 3: Điều trị thuốc kháng thể đơn dòng là lựa chonj đầu tiên vì có đột biến EGFR. Nếu bệnh nhân
không có điều kiện điều trị có thể điều trị hóa chất toàn thân

Case lâm sàng 16:
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử hút thuốc lá 30 bao-năm, vào viện vì đau các khớp gối, cổ
chân, khuỷu hai bên, khởi bệnh 2 tháng. Kèm theo bệnh nhân gầy sút, ho khan kéo dài. Khám lâm
sàng: hội chứng nhiễm trùng (-), hạch ngoại vi (-), ngón tay dùi trống, nghe tim phổi bình thường, các
bộ phận khác không phát hiện bất thường.
Câu 1: Theo anh chi, chẩn đoán sơ bộ nên đặt ra là gì? Cần làm gì để chứng minh chẩn đoán đó
Câu 2: Trên phim CT, phát hiện u thuỳ trên phổi trái, kích thước 5cm, nằm ở ngoại vị, chưa xâm lấn
màng phổi. Hạch rốn phổi cùng bên kích thước dưới 1cm, chưa có hạch trung thất. Sinh thiết xuyên
thành cho kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến. Anh chị cần làm thêm cận lâm sàng gì để
chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Câu 3: Sau khi thăm khám tỷ mỷ, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, bệnh nhân được chẩn
đoán ung thư thuỳ trên phổi trái, cT2N0M0, mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến. Chỉ định điều trị
bệnh nhân như thế nào?
Trả lời:
Câu 1: Bệnh nhân trung niên, tiền sử hút thuốc nhiều năm, các triệu chứng khi thăm khám bao gồm:
ho kéo dài, gầy sút cân và đặc biệt có hội chứng Pierre-Marie, nên nghĩ nhiều đến ung thư phổi. Để
xác chẩn, trước hết cần làm XQ phổi thẳng nghiêng để xác định ban đầu. CT ngực có tiêm thuốc là
chẩn đoán cận lâm sàng cơ bản chẩn đoán ung thư phổi, sau đó sinh thiết qua soi phế quản hoặc
sinh thiết xuyên thành dưới CT, tuỳ theo vị trí u.
Câu 2: Ung thư phổi là bệnh ung thư hay di căn hạch, phổi đối bên, não, gan, xương, tuyến thượng
thận. Đối với đánh giá giai đoạn T và N, chúng ta dựa trên phim CT có thuốc cản quang. Còn đối với
di căn xa, tuỳ mỗi vị trí mà sử dụng phương pháp thích hợp nhất.


Di căn não: đánh giá bằng chụp MRI
Di căn xương: Xạ hình xương
Di căn gan và tuyến thượng thận: siêu âm hoặc chụp cắt lớp
Nếu bệnh nhân có điều kiện, chúng ta cân nhắc sử dụng PET-CT
Câu 3: Sau khi có chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán mô bệnh học, cần làm một số

xét nghiệm đánh giá toàn trạng: các xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, các xét nghiệm đánh
giá chức năng tim mạch, các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp, huyết học. Nếu không có chống
chỉ định về phẫu thuật và bệnh nhân đồng ý, phẫu thuật cắt thuỳ phổi kèm vét hạch là lựa chọn tốt
nhất. Nếu có chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý, lựa chọn xạ trị. Chỉ định hoá
chất hay xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn sau mổ (pTNM).

Case lâm sàng 17:
Bệnh nhân nam 70 tuổi, hút thuốc Lào nhiều năm, vào viện vì tức ngực phải. Bệnh diễn biến
2 tháng. Khoảng 1 tuần nay, bệnh nhân khó thở khi gắng sức kèm theo khàn tiếng. Khám hạch
thượng đòn hai bên thành đám, tròn, ranh giới rõ, di động. Phổi hai bên không thấy bất thường. Các
cơ quan khác không phát hiện bất thường.
Câu 1: chẩn đoán sơ bộ của anh chị? Cần đặt ra nhũng chẩn đoán phan biệt gì? anh chị đề xuất các
cận lâm sàng gì để hướng tới chẩn đoán xác định?
Câu 2: Trên phim chụp CT, hình ảnh u trung tâm Thuỳ giữa phổi phải kích thước 2 cm, cách carina
trên 2 cm. nhiều hạch trung thất hai bên, hạch thượng đòn với đặc điểm ác tính. Anh chị lựa chọn
phương pháp gì để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. phân tích ưu nhược điểm của từng
phương pháp cũng như chỉ định.
Câu 3. kết quả sinh thiết hạch thượng đòn trả lời là di căn tế bào nhỏ. Anh chị chỉ định điều trị cho
bệnh nhân như thế nào?
Trả lời:
Câu 1: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiền sử hút thuốc Lào nhiều năm, có triệu chứng tức ngực phải, có
hạch thượng đòn hai bên tính chất hạch ác tính, kèm theo bệnh nhân có khàn tiếng có thể là hậu quả
của liệt dây quặt ngược do u hoặc hạch trung thất chèn ép. Với những triệu chứng lâm sàng như
trên, hướng tới chẩn đoán sơ bộ là ung thư phổi. chẩn đoán phân biệt có thể đặt ra là u lympho ác
tính biểu hiện tại hạch trung thất và thượng đòn. Cận lâm sàng đề xuất là chụp cắt lớp vi tính ngực,
siêu âm bụng. Căn cứ vào kết quả chụp sẽ chỉ định xét nghiệm tiếp theo.
Câu 2: Sinh thiết hạch thượng đòn/ soi phế quản phổi sinh thiết (vì u trung tâm)
Câu 3. Đánh giá lại giai đoạn, nếu giai đoạn khu trú điều trị hóa xạ trị đồng thời, nếu lan tràn điều trị
hóa chất triệu chứng phác đồ EP

Case 18


Bệnh nhân nữ 53 tuổi, vào viện vì nôn máu. Bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng thượng vị 1 tháng, cách 3
ngày xuất hiện nôn ra máu nâu đen 01 lần, số lượng ít, không đi ngoài phân đen.
Tiền sử: Viêm dạ dày HP (+) – XHTH cách đây 1 năm.
Khám: Hiện tại không XHTH: da niêm mạc nhợt nhẹ. Không còn nôn máu, không đi ngoài phân đen.
Không có dấu hiệu hẹp môn vị
Nội soi dạ dày tá tràng:
Từ góc BCN lan xuống tiền môn vị là tổn thương loét sùi lớn, đáy có giả mạc bẩn, bờ gồ cao.
GPB sinh thiết:
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là ung thư dạ dày. Bạn cần làm thêm những xét
nghiệm gì để chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh.
→Câu hỏi 2: Điều trị ung thư dạ dày như thế nào, phương pháp điều trị chính của bệnh ung thư dạ
dày là gì? Thái độ điều trị với bệnh nhân này như thế nào?

Trả lời:
→Câu hỏi 1: Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh bằng mô bệnh học, cần làm thêm một số xét
nghiệm để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh. Xét nghiệm cần làm: Chụp CLVT ổ bụng để chẩn
đoán giai đoạn. Làm thêm một số XN khác để tiên lượng bệnh: CEA, CA72-4, CA19-9.
Kết quả BN đã có:
•

CLVT: Nghi ngờ dày thành dạ dày vùng bờ cong nhỏ, chưa xâm lấn ra xung quanh.Vùng
quanh bờ cong nhỏ dạ dày có 2 hạch kt 10mm và nhiều hạch nhỏ.

•

CEA: 2,5ng/ml. CA 72-4, CA 19-9: trong giới hạn bình thường

→Câu hỏi 2: Điều trị ung thư dạ dày phẫu thuật là chính. Hiện tại bệnh nhân này không có dấu hiện
cần mổ cấp cứu. BN nên được chuẩn bị thật tốt để được mổ phiên. Đánh giá chính xác giai đoạn
bệnh sau phẫu thuật để quyết định điều trị hóa chất cho bệnh nhân hay không.

Case 19
Bệnh nhân nam 61 tuổi vào viện với lý do đau bụng thượng vị, kèm nôn. Bệnh diễn biến 3 tháng nay,
BN xuất hiện đau bụng thượng vị kèm theo đầy bụng, nôn, buồn nôn, nôn ra thức ăn cũ, ăn uống
kém. Gầy sút 6kg/3 tháng. BN tiền sử khỏe mạnh không mắc các bệnh nội ngoại khoa khác.
Khám lâm sàng:
Thể trạng trung bình.
Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối,DH Bouveret (-).
Xét nghiệm:


•

Nội soi dạ dày tá tràng

DD còn nhiều thức ăn ứ đọng, từ góc BCN lan xuống lỗ môn vị là ổ loét lớn, đáy có giả mạc bẩn, bờ
gồ cao.
Lỗ môn vị: Co kéo, hẹp đường xuống, đèn soi đi qua khó khăn.
•

GPB sinh thiết: Ung thư biểu mô dạ dày typ tế bào nhẫn.

•

CLVT ổ bụng: DD ứ đọng thức ăn, dày đều thành ống môn vị (15mm), không có dấu hiệu
thâm nhiễm xung quanh

→Câu hỏi 1: Chẩn đoán trước mổ của bệnh nhân là gì? Với chẩn đoán như vậy bệnh nhân có cần
phải mổ cấp cứu không?
→Câu hỏi 2: BN đã được chuẩn bị mổ phiên. Tổn thương trong mổ: Khối u hang vị lan xuống môn vị
gây hẹp môn vị, xâm lấn qua thanh mạc, nhiều hạch quanh và cạnh DD, tổn thương di căn mạc nối
nhỏ. Đã được PP PT: Cắt đoạn DD triệu chứng + vét hạch + sinh thiết nhân di căn mạc nối nhỏ.
•

GPB sau mổ: Ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa có thành phần tế bào nhẫn, xâm lấn hết
lớp mỡ xung quanh. Diện cắt không còn u; 2 nhân di căn mạc nối; 18/20 hạch di căn ung thư
biểu mô tuyến.

Như vậy chẩn đoán sau mổ của bệnh nhân là gì? Giai đoạn mấy? và hướng điều trị tiếp cho bệnh
nhân như thế nào?

Trả lời:
→Câu hỏi 1: CĐ trước mổ: Hẹp môn vị/ Ung thư dạ dày T3N0M0
Do bệnh nhân có biến chứng hẹp môn vị, thể trạng gầy. BN cần được hồi sức, truyền dịch trước mổ
2-3 ngày, chuẩn bị thật tốt để mổ phiên.
→Câu hỏi 2: CĐ sau mổ: Ung thư DD T4aN3M1 – giai đoạn IV
Hướng điều trị tiếp cho bệnh nhân: điều trị hóa chất triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm cho
bệnh nhân. Nếu thể trạng bệnh nhân còn tốt, điều trị phác đồ hóa chất kết hợp 2 hóa chất, nếu thể
trạng kém, điều trị phác đồ đơn trị liệu.

Case 20
BN nam 80 tuổi, tiền sử COPD phát hiện cách 5 năm, vào viện vì đau tức vùng thượng vị, buồn nôn.
Bệnh diễn biến 1 tháng nay, đau bụng âm ỉ, tăng dần kèm theo ợ hơi, buồn nôn, không nôn, chán ăn,
không nôn máu, không đi ngoài phân đen, gầy sút 5kg/1 tháng.
Khám LS
Thể trạng gầy.

Bụng mềm, ấn đau tức vùng thượng vị, không sờ thấy khối.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Nội soi dạ dày tá tràng:
DD có ổ loét sùi lớn, ổ loét lan từ phần đứng BCN gần tâm vị qua góc BCN đến tiền môn vị, bề mặt
ổ loét có giả mạc bẩn.


GPB sinh thiết:
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.
•

CLVT:

Bờ cong nhỏ vùng hang vị có khối kích thước 7,5x4 cm, phát triển lồi vào trong lòng hang vị, bắt
thuốc cản quang mạnh. Tổn thương xâm lấn trực tiếp mặt dưới gan trái hạ phân thùy III.
Dọc BCN có vài hạch kt ngang 6-20mm. Cạnh ĐM chủ bụng có nhiều hạch kt ngang 5-12mm.
Gan: kt bình thường, nhu mô HPT I, III, V có 3 khối giảm tỷ trọng, ít bắt thuốc cản quang kt 12 –
20mm.
•

Xét nghiệm khác:

CEA: 1.66ng/mL, CA 72-4: 4,44 U/mL.
X-quang tim phổi: dày màng phổi và có nhiều dải xơ vùng đỉnh phôir 2 bên.
TD CN thông khí phổi: RL thông khí tắc nghẽn mức độ trung bình ( chỉ số Tiffeneau 46,75% ).
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là gì?
→Câu hỏi 2: Với chẩn đoán như vậỵ thì hướng điều trị tiếp của bệnh nhân là như thế nào
Trả lời
Câu hỏi 1: chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là ung thư dạ dày giai đoạn muộn/ COPD
Câu hỏi 2: hướng điều trị tiếp theo: hóa chất triệu chứng đơn hóa trị liệu đường uống – capecitabine

đơn thuần.

Case 21
BN nữ 46 tuổi, vào viện vì đi ngoài phân nhầy máu. Bệnh diễn biến 1 tháng nay, đi ngoài phân nhầy
máu, máu tươi lẫn theo phân, số lượng ít. Kèm theo BN có cảm giác mót rặn nhiều lần trong ngày. BN
ăn uống bình thường, gầy sút cân 3kg/ 1 tháng, không đau bụng, kinh nguyệt bình thường.
Khám LS:BN thể trạng chung tốt. Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy u
Thăm TT: Sờ thấy u sùi cách rìa hậu môn 2cm, mật độ chắc, chiếm ½ chu vi lòng trực tràng, di động
hạn chế, có máu tươi theo găng.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
XÉT NGHIỆM CLS
Nội soi đại trực tràng: Trực tràng thấp gần sát ống hậu môn có tổn thương sùi loét chiếm ½
chu vi, đưa máy soi qua dễ. KL: K trực tràng thấp.
GPB (Bấm sinh thiết): Carcinoma tuyến biệt hóa vừa trên nền polyp tuyến có loạn sản độ
cao.
SA đầu dò trực tràng: Hình ảnh u trực tràng thấp thâm nhiễm lớp mỡ lân cận, hạch mạc treo.
X Quang tim phổi: Bình thường; CTM: Bình thường; SHM: CEA: 27,8; CA19-9: 103,6.
CT tiểu khung - ổ bụng 64 dãy: Trực tràng trung bình và thấp có hình ảnh dày sùi bất thường
kéo dài trên đoạn khoảng 67mm, chỗ dày nhất là thành sau 22mm, có phá vỡ thanh mạc thành sau


xâm nhiễm lớp mỡ xung quanh, chưa thấy xâm lấn các tạng lân cận. Có vài hạch nhỏ lân cận kích
thước <8mm.
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là gì? Triêu chứng lâm sàng của ugn thư trực tràng và
ung thư đại tràng có gì khác nhau?
→Câu hỏi 2: Với chẩn đoán như vậỵ thì hướng điều trị tiếp của bệnh nhân là như thế nào? Có bảo
tồn được cơ thắt cho bệnh nhân này được không?
→Câu hỏi 3: Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng?

Trả lời

Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại: ung thư trực tràng thấp T3N0M0. Sự khác nhau triệu chứng lâm sàng:
……….(học viên tự trả lời)
Câu hỏi 2: ung thư trực tràng thấp T3N0M0, hướng điều trị cho bệnh nhân:
Hóa xạ đồng thời  Phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng, tầng sinh môn (PT Miles)  ra
viện theo dõi.
Câu hỏi 3: Học viên tự trả lời

Case 22
BN nữ 41 tuổi. Cách đây 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đi ngoài nhầy máu, đi khám tại Bệnh viện đã
được chẩn đoán ung thư Trực tràng trung bình, BN đã được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, vét
hạch.
GPB sau mổ: AC biệt hóa vừa, xâm lấn mỡ quanh trực tràng, N (+).
Tiền sử: Gia đình không ai bị ung thư
Hiện tại hậu phẫu sau 3 tuần ổn định
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là gì? Cần làm thêm xét nghiệm gì đối với bệnh nhân
này?
→Câu hỏi 2: hướng điều trị cho bệnh nhân này là như thế nào?
→Câu hỏi 3: Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng?

Trả lời
Câu hỏi 1: chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân này: ung thư trực tràng T3N1Mx
Cần làm các xét nghiệm để đánh giá tổng thể trước khi quyết định điều trị tiếp cho bệnh nhân này:
Siêu âm ổ bụng, X-quang ngực, CTM, HSM, chỉ điểm u, XN Đột biến gen KRAS, BRAF.
Kết quả Siêu âm ổ bụng, X quang phổi: bình thường
CTM, HSM, chỉ điểm u: trong giới hạn bình thường
XN Đột biến gen KRAS, BRAF: Âm tính


Câu hỏi 2:
BN sẽ được điều trị xạ trị và hóa chất bổ trợ sau mổ do bệnh gđoạn T3N1M0. Lựa chọn điều trị có

thể hóa xạ trị đồng thời trước sau đó hóa chất bổ trợ hoặc hóa chất bổ trợ 3 đợt hóa xạ trị đồng
thời hóa chất nốt các đợt còn lại đủ thời gian 6 tháng.
Câu hỏi 3: Học viên trình bày

Case 23
BN nam 50 tuổi, tiền sử khỏe mạnh. Vào viện với lý do đi ngoài phân nhày máu. Bệnh diễn biến 3
tháng nay, đi ngoài phân nhầy máu, máu tươi lẫn theo phân, số lượng ít. Không có triệu chứng mót
rặn. BN ăn uống bình thường, gầy sút cân 3kg/ 1 tháng, không đau bụng.
Khám LS: BN thể trạng chung tốt; Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy u
Thăm TT: không sờ thấy u
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
XÉT NGHIỆM CLS
Nội soi đại trực tràng: u sùi cách rìa hậu môn 13 cm, sùi loét, chiếm ½ chu vi. Không thấy tổn thương
nào khác trong lòng đại trực tràng.
GPB (Bấm sinh thiết): Carcinoma tuyến biệt hóa vừa
X Quang tim phổi: Bình thường; CTM: Bình thường; SHM: CEA: 27,8; CA19-9: 103,6.
CT tiểu khung - ổ bụng 64 dãy: Trực tràng cao có hình ảnh dày sùi bất thường kéo dài trên đoạn
khoảng 50mm, phá vỡ thanh mạc, chưa thấy xâm lấn các tạng lân cận. Có vài hạch mạc treo lân cận
kích thước 15mm.
Gan: phân thùy gan II có khối đường kính 3 cm, Phân thùy gan 5 có khối khác đường kính 1cm
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán hiện tại của bệnh nhân là gì? Có cần làm thêm xét nghiệm gì để quyết định
điều trị cho bệnh nhân này hay ko? Hướng điều trị của bệnh nhân như thế nào?
→Câu hỏi 2: BN được điều trị hóa chất phác đồ Avastin - mFOLFOX6, đánh giá sau 3 chu kì. Trên CT
tiểu khung - ổ bụng 64 dãy: Trực tràng cao có hình ảnh dày sùi bất thường kéo dài trên đoạn khoảng
35mm, phá vỡ thanh mạc, chưa thấy xâm lấn các tạng lân cận. thành đại tràng giảm độ dày so với
trước điều trị. Không thấy hạch mạc treo. Gan: phân thùy gan II có khối đường kính 1 cm; tổn thương
gan phân thùy V tan hoàn toàn.


BN có nên điều trị tiếp hóa chất cho đủ 6 chu kì hay không? Hay nên phẫu thuật ngay?

Có điều trị hóa xạ trị đồng thời sau khi kết thúc hóa trị và phẫu thuật cho bệnh nhân này hay không?

Trả lời
→Câu hỏi 1:
Chẩn đoán hiện tại BN: ung thư trực tràng cao T4aN1M1 – m gan đa ổ
Nếu bệnh nhân có điều kiện nên làm thêm xét nghiệm PET-CT xem còn có tổn thương di căn nào khác
tại các cơ quan khác hay không.
Xét nghiệm đột biến gen KRAS, BRAF:
Nếu âm tính  điều trị với bevacizumab
Nếu dương tính  điều trị với cetuximab
Kết quả xét nghiệm gen: không có đột biến
Hướng điều trị tiếp: điều trị hóa chất tân bổ trợ, đánh giá lại xét khả năng phẫu thuật triệt căn
→Câu hỏi 2: BN này nên được phẫu thuật sau khi kết thúc 3 chu kì điều trị hóa chất  sau đó điều trị
đủ 6 đợt Avastin – mFOLFOX. Sau đó hóa xạ đồng thời.

CASE 24
BN NGUYỄN VƯƠNG C, nam 67t
LDVV: đi ngoài nhầy máu
Bệnh sử:
Bn được chẩn đoán K Đại tràng P cách đây 1 năm tại BV K, được phẫu thuật và điều trị hóa chất.
Khoảng 2 tháng nay BN xuất hiện đau nhiều vùng hậu môn, đi ngoài phân nhầy máu, máu sẫm
màu lẫn theo phân, số lượng ít. Kèm theo BN có cảm giác mót rặn nhiều lần trong ngày, dau quặn
bụng, tiểu buốt, tiểu rắt. BN ăn uống kém, gầy sút cân 7kg/ 2 tháng.
Tiền sử: K đại tràng P T4N1M0 đã phẫu thuật cắt đại tràng P, hóa chất XELOX 8 đợt.
Khám LS:
BN tỉnh táo, không sốt
Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
Mạch, huyết áp ổn định
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy u

Thăm TT: Sờ thấy cực dưới u sùi cách rìa Hậu môn 8cm, mật độ chắc, đẩy lên khó, máu
tươi theo găng.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì, chẩn đoán phân biệt?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?


→Câu hỏi 3: Điều trị bệnh nhân này như thế nào ?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: K đại tràng tái phát
Chẩn đoán phân biệt: Trĩ/ K đại tràng đã điều trị; K trực tràng/ K đại tràng đã điều trị;
Polyp trực tràng/ K trực tràng đã điều trị
→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán : nội soi đại trực tràng và bấm sinh thiết. Làm các xét
nghiệm khác để chẩn đoán giai đoạn: XQ phổi, CLVT ổ bụng. Xét nghiệm CEA, CA199 để tiên lượng và
theo dõi
Kết quả đã có:
Nội soi đại trực tràng: Cách rìa HM 8cm có tổn thương sùi loét nham nhở, kéo dài trên đoạn 16cm,
có chỗ tổn thương chiếm gần hết chu vi, bề mặt tổn thương sùi loét, xung huyết, bấm sinh thiết thấy
rất cứng.
GPB (Bấm sinh thiết): AC biệt hóa vừa
X Quang tim phổi: Bình thường
CTM: Bình thường
SHM: CEA: 5,6; CA19-9: 521,6.
CLVT: Thành trước trực tràng có khối giảm tỉ trọng không đồng nhất, làm hẹp lòng trực tràng, kích
thước khoảng 37x42mm, ranh giới không rõ với tiền liệt tuyến và thành sau bàng quang, sau tiêm
ngấm thuốc mạnh. Xung quanh có khối thâm nhiễm mỡ nhẹ và vài hạch nhỏ kích thước 11mm,
không có dịch ổ bụng.
Chẩn đoán xác định: UT trực tràng T4NxMo/ UT đại tràng đã điều trị
→Câu hỏi 3: Điều trị hóa xạ trị đồng thời trước sau đó phẫu thuật, sau phẫu thuật sẽ điều trị hóa
chất bổ trợ

CASE 25:
BN nam 55 tuổi, vào viện vì đi ngoài phân nhày mũi. Bệnh diễn biến 1 năm nay, đã đi khám tại địa
phương được chẩn đoán viêm đại tràng không đỡ, gần đây thỉnh thoảng bệnh nhân đau bụng cơn,
buồn nôn, đánh hơi được thì đỡ đau, ăn kém, gầy sút 2kg/ 1 tháng. Tiền sử khỏe mạnh. Khám lâm
sàng: bệnh nhân hiện tại không đau bụng, thể trạng chung tốt, hạch ngoại vi không sờ thấy, bụng
mềm không sờ thấy u, thăm trực tràng không sờ thấy u, các cơ quan khác không có gì đặc biệt.
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì? Lâm sàng ung thư đại tràng và ung thư trực tràng có gì
khác nhau?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: TD ung thư đại tràng
→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán: nội soi đại trực tràng và bấm sinh thiết. Chỉ định thêm
một số xét nghiệm chẩn đoán giai đoạn: XQ ngực thẳng, Siêu âm ổ bụng hoặc chụp C:VT ổ bụng.
Kết quả BN đã có:
Soi đại trực tràng: u sùi loét đại tràng xuống chiếm toàn bộ chu vi đại tràng. Bấm sinh thiết
kết quả: ung thư biểu mô tuyến


XQ phổi: bình thường. CLVT ổ bụng: u đai tràng trái kích thước 4 cm phá vớ thanh mạc, vài
hạch nhỏ dọc mạc treo ruột. Gan không có tổn thương.
Chẩn đoán: Ung thư đại tràng trái
→Câu hỏi 3: Xử trí phẫu thuật. Tùy vào giai đoạn bệnh sau mổ sẽ quyết định điều trị bổ trợ hóa chất.

CASE 26
 Phùng Đức Thuận
Nam
58T
 LDVV: đau tức vùng thượng vị

 Bệnh sử: đau bụng thượng vị cách vv 3 ngày, đau âm ỉ, tăng dần, kèm theo ợ hơi, buồn nôn,
không nôn, ăn kém, sút 10kg/8 tháng.
 Tiền sử: Viêm DD cách 3 năm đã điều trị ổn định.
 Khám LS:
o Thể trạng trung bình
 Bụng mềm, không sờ thấy khối
 Hạch ngoại vi không sờ thấy.
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì, chẩn đoán phân biệt?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Điều trị bệnh nhân này như thế nào ?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: TD ung thư dạ dày # viêm loét dạ dày
→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán : nội soi dạ dày và bấm sinh thiết. Làm các xét nghiệm
khác để chẩn đoán giai đoạn: XQ phổi, CLVT ổ bụng. Xét nghiệm CEA, CA 724 để tiên lượng và theo
dõi
Kết quả đã có:
Nội soi dạ dày: DD có dịch máu đen, lẫn dây máu, thân vị và phần đứng BCN là tổn thương loét sùi
lớn, bờ gồ ghề, đáy có giả mạc bẩn, có điểm đang rỉ ít máu đỏ. Bơm rửa không thấy chảy máu.
GPB (Bấm sinh thiết): Ung thư biểu mô tuyến
CLVT: dày lan tỏa thành DD đoạn thân vị - bờ cong nhỏ và hang vị, không rõ dấu hiệu thâm nhiễm
mỡ xung quanh. Không thấy hạch to lân cận.
Chẩn đoán xác định: UT thân vị T3N0M0
→Câu hỏi 3: Điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày. Sau phẫu thuật điều trị hóa chất bổ trợ tùy
thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.

CASE 27:
• Nguyễn Văn Hy
Nam
• LDVV: đau bụng vùng thượng vị

74


Bệnh sử: đau bụng âm ỉ vùng thượng vị cách vv 1 tháng, đau tăng dần. Ngoài ra không nôn, không
buồn nôn, không đi ngoài phân đen. BN đã được soi dạ dày tá tràng tại địa phương chẩn đoán ung
thư dạ dày, GPB: ung thư biểu mô tuyến. 1 ngày nay bệnh nhân đau tăng, đau chói, buồn nôn, không
sốt
• Tiền sử: Đái tháo đường.
• Khám LS:
Bụng mềm, chướng nhẹ, không sờ thấy khối. Phản ứng thành bụng ở vùng thượng vị. Cảm
ứng phúc mạc không có
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
→Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ bộ là gì? Các biến chứng thường gặp trong ung thư dạ dày là
gì?
→Câu hỏi 2: Cần làm gì để chẩn đoán xác định?
→Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân này là gì?
Trả lời:
→Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: TD thủng dạ dày/ UT dạ dày. Các biến chứng: thủng dạ dày, hẹp môn
vị, xuất huyết tiêu hóa
→Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán: Chụp XQ bụng không chuẩn bị. Đồng thời làm thêm các
XN CTM, SH, Siêu âm ổ bụng, XQ phổi sơ bộ đánh giá giai đoạn bệnh.
Kết quả BN đã có:
XQ bụng không chuẩn bi: hình ảnh liềm hơi nhỏ dưới hoành
XQ phổi: bình thường. SA ổ bụng: dày thành dạ dày, hạch cạnh dạ dày kích thước 1cm. Gan
không có tổn thương.
CTM,SH bình thường
Chẩn đoán: Thủng dạ dày/ ut dạ dày
→Câu hỏi 3: Xử trí phẫu thuật cấp cứu.
BN được mổ cấp cứu, đánh giá trong mổ u hang vị gần bờ cong nhỏ, mặt trước có lỗ thủng 1 cm, u
chưa xâm lấn thanh mạc, hạch quanh dạ dày cứng, chưa có dịch trong ổ bụng

Xử trí: phẫu thuật cắt đoạn dạ dày palliative. GPB sau mổ: AC biệt hóa vừa xâm lấn mạch, xâm lấn
đến thanh mạc, chưa di căn 6/6 hạch
Chẩn đoán sau mổ: UT dạ dày T3,N0,M0. Điều trị sau mổ : điều trị hóa chất bổ trợ, nếu thể trạng BN
tốt có thể lựa chọn phác đồ XELOX


Case 28:

Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, đang cho con bú tháng thứ 5, phát hiện u vú trái. Khám u đường kính lớn
nhất 2,5 cm, hạch nách trái 1,5 cm. Đã chụp xq tuyến vú: u vú trái BIRADS 4. Kết quả xét nghiệm tế
bào: chưa thấy tế bào ác tính

Câu hỏi 1: Có cần mổ lấy u để làm xét nghiệm mô học?

Câu hỏi 2: Có cần chụp MRI tuyến vú để đánh giá giai đoạn khối u (vì vú đang căng sữa, chụp xq
tuyến vú sợ không chính xác)?

Câu hỏi 3: Kết quả mô bệnh học u là: ung thư biểu mô tuyến vú. Xét nghiệm tế bào hạch nách: chưa
thấy tế bào ác tính. Có bắt buộc phải mổ sinh thiết hạch nách chẩn đoán.

Trả lời:

Câu 1: Nếu có sinh thiết kim: không cần mổ lấy u để làm xét nghiệm mô học.

Câu 2: Không cần chụp MRI để chẩn đoán giai đoạn khối u, mặc dù vú đang căng sữa. Các nghiên cứu
cho thấy: Việc chẩn đoán các ổ ung thư khác ngoài u 2,5 cm nói trên, xq tuyến vú có độ nhạy bằng
với MRI.


Câu 3: Không bắt buộc mổ sinh thiết hạch nách nếu quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân ngay.

Ngược lại, nếu quyết định điều trị hóa chất tân bổ trợ thì bắt buộc phải mổ sinh thiết hạch nách để
chẩn đoán chính xác giai đoạn hạch vì liên quan đến điều trị tia xạ sau này (hóa chất tiền phẫu sẽ hạ
thấp giai đoạn hạch).

Case 29

Bệnh nhân nữ 35 tuổi, tự phát hiện u vú phải 9,5 cm, tiến triển nhanh. Đã khám và sinh thiết: kết quả
ung thư biểu mô tuyến vú, bộ ba âm tính.

Câu hỏi 1: Có nên phẫu thuật cắt tuyến vú ngay cho bệnh nhân.

Câu hỏi 2: Kết quả vét hạch nách: chưa thấy hạch di căn. Có phải tia xạ hậu phẫu cho bệnh nhân
không?

Câu 3: Phải sử dụng mấy thuốc hóa chất kết hợp với nhau trong điều trị bổ trợ. Nêu 2 loại thuốc
quan trọng nhất trong số đó.

Trả lời:

Câu 1: Cân nhắc điều trị hóa chất trước, vì u to khi phẫu thuật sẽ khó khép da. Nguy cơ làm căng vết
mổ, nuôi dưỡng vết mổ kém, khó liền.

Câu 2: Phải tia xạ hậu phẫu, ngay cả khi chưa di căn hạch nách vì khối u T3.

Câu 3: Phải kết hợp ít nhất 3 loại hóa chất: Taxane, Anthracycline và Cyclophosphamide vì khả năng
tái phát cao. Trong đó quan trọng nhất là: Taxane và Anthracycline.

Case 30

Bệnh nhân 25 tuổi, đi khám và phát hiện ung thư vú trái T3N1M0. Đã điều trị: phẫu thuật, hóa chất

(phác đồ TAC x 6 chu kỳ) và tia xạ bổ trợ.

Câu 1: Bệnh nhân mong muốn sinh thêm con. Về mặt ung thư học, có nên không?


Câu 2: Nếu sinh thêm con thì nên sinh tại thời điểm nào?

Câu 3: Trong quá trình thai kỳ, ngoài theo dõi sự phát triển của thai nhi. Cần phải theo dõi gì thêm?

Trả lời:

Câu 1: Nên sinh con vì làm giảm khả năng tái phát. Quá trình mang thai và cho con bú là yếu tố bảo
vệ đối với ung thư vú.

Câu 2: Nên sinh sau điều trị 2 năm. Vì 2 năm đầu tiên, khả năng tái phát là cao nhất.
Nguy cơ phải bỏ thai nếu tái phát trong thai kỳ.

Câu 3: Phải theo dõi chức năng tim. Vì có dùng Doxorubicin, là thuốc có khả năng gây suy tim. Nhất là
khi mang thai, chuyển dạ, cho con bú vì phải tăng cường độ làm việc của cơ tim.

Case 31

Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, tiền sử tăng huyết áp 10 năm, chức năng tim hiện tại EF: 50%, không khó thở,
vẫn lao động được việc nhẹ, đang dùng Amlor 5 mg/ngày.Phát hiện ung thư vú T3N3M0.
Đã được phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ và vét hạch nách. ER/PR (-), Her2(+++)

Câu 1: Có phải trì hoãn điều trị hóa chất bổ trợ cho bệnh nhân vì EF 50% không?

Câu 2: Có thể dùng Anthracycline cho bệnh nhân không?

Câu 3: Có thể điều trị Trastuzumab cho bệnh nhân không?

Trả lời:

Câu 1: Không nên trì hoãn điều trị hóa chất vì khả năng tái phát bệnh rất cao: T3, N3, Her2 (+++). Hơn
nữa, EF > 40% là có thể điều trị hóa chất, nếu cẩn thận hơn: dùng thuốc uống (Navelbine chẳng hạn)