Đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng liên tục bằng ropivacain ở các nồng độ khác nhau phối hợp với fentanyl sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau phẫu thuật là một vấn đề được chú trọng, không những ở những
nước phát triển mà ở cả Việt Nam hiện nay. Đau là một trong những ám ảnh
cho bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật. Đau gây ra những cảm giác khó
chịu, lo lắng sợ hãi không những cho bệnh nhân mà cả gia đình, người thân.
Đau ảnh hưởng đến tâm lý, sinh hoạt, đời sống xã hội cũng như quá trình
phục hồi của người bệnh. Mặt khác đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại
các hệ thống cơ quan như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch…
Từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật.
Tổ chức y tế thế giới (WHO), Hội nghiên cứu đau quốc tế (IAPS) đã
công bố tại hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau là quyền con
người, một số trung tâm y khoa lớn trên thế giới còn coi đau như là dấu hiệu
sinh tồn thứ năm (fifth vital sign)[1], để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong
quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận được cả khía cạnh chuyên
môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy mà việc điều trị đau sau phẫu thuật là
một vấn đề cơ bản và cấp thiết trong các phẫu thuật nhằm giúp người bệnh
giảm sự đau đớn, nỗi ám ảnh về tâm lý, dần phục hồi chức năng bị tổn
thương, vận động sớm, giảm các biến chứng và tạo nên sự thoải mái cho bệnh
nhân sau phẫu thuật.
Trong những năm gần đây hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt
dược lý, các kỹ thuật giảm đau tiên tiến càng đạt được những bước tiến lớn,
nhưng kiểm soát đau trên thực tế dường như không đạt được kết quả như
mong muốn, ngay cả những nước có nền y học phát triển trên thế giới.
Sommer M (2008) nghiên cứu tỷ lệ đau sau phẫu thuật trên 1420 bệnh nhân
tại Hà Lan cho thấy 30% bệnh nhân phải chịu đựng cơn đau mức trung bình
và nặng vào ngày đầu sau phẫu thuật[2]. Couseiro (2009) nghiên cứu trên 187


2

bệnh nhân ở Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo cáo đau trong 24 giờ đầu sau
phẫu thuật [3]. Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng
sự cho thấy 59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên, 32% bệnh nhân ở tuần thứ hai và
7% bệnh nhân ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [4].
Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs), các opioid đường
tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch ngắt quãng, việc áp dụng các biện
pháp giảm đau tiên tiến như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter
ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển,… đã mang lại
nhiều lựa chọn hiệu quả hơn cho điều trị đau.
Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn thường gây đau cấp sau phẫu thuật
[5],[6], [18],[20], mức độ đau khác nhau tùy thuộc vào mức độ can thiệp của
phẫu thuật, bệnh nhân mổ lần đầu hay có mổ can thiệp trước đó. Ở vùng phẫu
thuật này, biện pháp giảm đau bằng đường tĩnh mạch, tiêm bắp( dưới da), uống
hay gây tê được nghiên cứu- áp dụng. Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol,
NSAIDs, hoặc thậm trí sử dụng thuốc giảm đau họ morphin, các thuốc tê thế hệ
trước cũng đã được nghiên cứu và ứng dụng, nhưng đôi khi hiệu quả giảm đau
chưa được như mong đợi và còn nhiều tác dụng phụ không mong muốn, còn gây
độc cho tim mạch và thần kinh.
Chính vì mục đích nhằm đạt được hiệu quả giảm đau tốt nhất và giảm
thiểu những tác dụng không mong muốn, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn
của gây tê ngoài màng cứng liên tục bằng Ropivacain ở các nồng độ khác
nhau phối hợp với Fentanyl sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử cung”,
với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau của Ropivacain 0,08% và 0,1% phối hợp
Fentanyl 1mcg/ml.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm
đau trên.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa của cảm giác đau
Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn
thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức
độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [5]. Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng
rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình
cảm nhận đau.
Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tế hơn khi coi
“Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là
đau” [6]. Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng
giá một cách chính xác và đầy đủ.
Hiện nay, có quan niệm cho rằng đau là chức năng tích hợp của cơ thể
nhằm động viên các hệ thống chức năng khác nhau, bảo vệ cơ thể tránh tác
động của các yếu tố gây hại và bao gồm nhiều thành phần khác nhau như ý
thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, các phản ứng thực vật, phản ứng soma và
tập tính, cảm xúc [7]. Như vậy, cảm giác đau có tính chất vô cùng phức tạp..
1.1.2. Phân loại cảm giác đau[8]
- Theo cơ chế gây đau
+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,
nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau.
+ Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau do những tổn thương
nguyên phát hoặc những rối loạn do hệ thần kinh gây nên.
+ Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh.
+ Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

4
- Theo thời gian đau:
+ Cấp tính: là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ.
+ Mãn tính là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
- Theo khu trú đau:
+ Đau cục bộ: là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.
+ Đau xuất chiếu là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn thương.
+ Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây
thần kinh này sang một nhánh dây thần kinh khác.
1.1.3. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xung
động từ ngoại vi đến các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạp
bao gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận về
đau[9].

Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau[10]


5
1.1.3.1. Ổ nhận cảm đau
Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm về việc
phát hiện đau, chúng là tận cùng các dây thần kinh; được phân bố nhiều ở da,
diện khớp, màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ít
hơn trong các cơ quan nội tạng. Ở điều kiện bình thường, cơ quan nhận cảm
đau "im lặng" không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt
đầu với các enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt
động như những chất hóa học gây kích thích các cơ quan nhận cảm đau gây ra
xung động dẫn truyền cảm giác đau[11].
Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng. Có
thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất

trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số
prostaglandin, chất P. Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thể
nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.

Hình 1.2. Các mediator đau[11]
1.1.3.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ
nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm.


6
Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn
truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).
Các sợi Aδ (týp III) và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm
giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh,
còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm[11].
1.1.3.3. Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ
rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron
ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo
các lớp khác nhau (lớp rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên trong lớp I
(viền waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiên trong lớp II
(chất keo rolando). Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa bởi việc kích
thích các sợi nhỏ, mảnh:
+ Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: các
neuron này đáp ứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với những
kích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học.
+ Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: các neuron này
chỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội[11].
1.1.4. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

Cho đến nay, nguyên nhân đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng vẫn còn là
giả thiết. Dường như giả thiết được nhiều người chấp nhận hơn cả là giả thiết
do CO2 được đưa vào ổ bụng với một số lượng lớn. Khí CO 2 được bơm vào ổ
bụng kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chính axít này kích thích phúc mạc
gây nên hiện tượng viêm dẫn tới cảm giác đau [25].


7
Ở một khía cạnh khác, sự tồn dư của khí CO 2 ở vòm hoành sau mổ
cũng là nguồn gốc của đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tuy nhiên,
bệnh nhân thường đau vai trái hơn vì vòm hoành phải được bảo vệ tốt hơn do
có gan che chắn. Cảm giác đau vai thường kéo dài trên 24 giờ. Một số nghiên
cứu xác nhận, khí tồn dư trong khoang phúc mạc có thể quan sát được trên Xquang cho tới ngày thứ ba sau mổ [25].
1.1.5. Chi phối cảm giác đau ở các lỗ chọc trocar
Đau ở chỗ rạch da, nơi chọc trocar trong mổ nội soi cắt tử cung hoàn
toàn, nằm trong vùng bụng từ rốn trở xuống, chi phối cảm giác bởi các sợi
dây thần kinh tủy sống được tác ra từ T10 đến T12, kích thích trực tiếp thần
kinh nhận cảm cảm giác ở thành bụng của vùng này.


8
Hình 1.3. Chi phối cảm giác đau ngoài da
1.1.6. Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ
Tử cung, phần phụ là một tạng nằm trong chậu hông, được chi phối bởi
các ợi thần kinh tủy sống tác ra từ T10, T11, T12 cho vùng đáy tử cung. Các
nhánh từ S2-S4 và đám rối hạ vị, đám rối thần kinh thẹn chi phối cổ tử cung
và âm đạo.

Hình 1.4. Thần kinh chi phối tử cung phần phụ

9
Ngoài ra cơ chế đau vùng tử cung phần phụ còn tuân theo cơ chế đau
quy chiếu, nghĩa là:Thông thường, một người cảm nhận đau trong một phần
cơ thể thì cảm giác ấy xuất phát từ mô gây đau.

Hình 1.5. Cơ chế đau quy chiếu
Theo hình minh họa trên, những sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ
các tạng có cùng vị trí tiếp nối synapse sang neuron thứ 2 tại tủy sống với các
đường cảm giác từ da. Cụ thể là, nếu kích thích đau sợi cảm giác tạng, cơn đau
sẽ được nhận thức như một cơn đau xuất phát từ da. Vậy nên, người bệnh dễ lầm
tưởng cảm giác đau đớn này hoàn toàn có nguồn gốc từ da mà thôi.
1.2. Các phương pháp đánh giá đau
Để điều trị đau hiệu quả, an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải
đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ
quan của bệnh nhân đồng thời chịu sự tác động của nhiều yếu tố do đó trên
thực tế việc đánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính
xác nếu chỉ dựa vào thông báo của bệnh nhân. Do đó, ngoài cảm nhận chủ
quan của bệnh nhân cần xem xét tới yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (Mạch,
huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau[12].
1.2.1. Phương pháp khách quan


10
- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone, catecholamine,
cortisol…là những phương pháp tốn kém, không chính xác vì có nhiều yếu tố
ảnh hưởng tới kết quả.
- Đo sự thay đổi các chỉ số hôhấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức
trong giây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (VEFR), thể tích khí lưu
thông (Vt)

- Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà bệnh
nhân dùng qua hệ thống giảm đau PCA[13].
1.2.2. Phương pháp đánh giá chủ quan
- Thang điểm lượng giá bằng số ( Verbal Numeric
Rating Scale - VNRS)
Đây là thang điểm đơn giản đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan của
người bệnh. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm được đánh số
từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0,3,5,7 và 10 tương ứng với các mức độ: “không
đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều”, “đau không chịu nổi”[14].
-Thang điểm nhân hình đồng dạng ( Visial Analog Scale - VAS)
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước
VAS được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá ở phía trái
ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”[6].
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và có
thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả
điều trị[14].


11

Hình 1.6. Thước VAS[16]
Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ: đau ít
tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong
khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm. Trong giai
đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được
cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi
VAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị[16],[17].
1.3.Dược động học của Ropivacain- Tên thương mại là Anaropin
1.3.1. Tính chất lý hóa[30, 31, 32]
Ropivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, với tên hóa học:

(S)-N – propyl-2’, 6’-pipecoloxylidine hydrochloride monohydrate.
Công thức hóa học của ropivacain:

.


12
1.3.2. Dược động học[30]
- Hấp thu: Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại
phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacain có dược lực học tuyến tính.
Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
- Phân bố: Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với anpha1acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%.
- Chuyển hóa: ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản
ứnghydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacain( được chuyển hóabởi
CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl ( được chuyển hóa bởiCYP3A4).
- Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận.

1.3.3. Dược lực học[30]
- Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng
cách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh.
- Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây tê
phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác (giảm đau).
- Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn so với
levobupivacain và bupivacain.

1.3.4. Chỉ định và liều lượng
* Chỉ định:
- Gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ
-Gây tê tủy sống
- Phong bế thần kinh lớn

13
- Phong bế thần kinh ngoại biên, gây tê vùng có chọn lọc, gây tê thấm
- Giảm đau cấp: Truyền liên tục ngoài màng cứng hoặc tiêm liều cao gián
đoạn đẻ giảm đau sau phẫu thuật hoặc giảm đau sau đẻ [33].
* Liều lượng và cách dùng:
Gây tê phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so với nồng
độ 0,2% được chỉ định chung cho giảm đau cấp.

- Tác dụng tê bề mặt của ropivacain:
+ Đặc điểm gây tê: thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê lâu, cường
độ gây tê mạnh [30].
+ Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương và thần
kinh thực vật lần lượt từ sợi bé đến sợi to tùy theo nồng độ của thuốc. Thứ tự
mất cảm giác là: đau, lạnh, nóng, xúc giác nông rồi đến xúc giác sâu. Khi hết
thuốc, tác dụng phục hồi theo chiều ngược lại.
+ Gây tê bề mặt bôi hoặc thấm thuốc tại chỗ: Dung dịch (0.1% - 1%).
+ Gây tê tiêm ngấm dưới da để thuốc ngấm được vào tận cùng thần
kinh: Dung dịch (0.1% - 1%), liều tối đa 3mg/kg thể trọng.
* Chống chỉ định [30]:
- Ropivacaine tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch.
- Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết
áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch.
- Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid.
1.3.5. Độc tính của ropivacain
Sau khi tiêm tủy sống, thường không xuất hiện độc tính toàn thân do dùng
liều thấp. Tiêm tủy sống liều quá cao có thể gây phong bế toàn bộ tủy sống.

14
- Độc tính toàn thân:phản ứng nhiễm độc toàn thân chủ yếu liên quan đến
hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch.
- Độc tính lên thần kinh trung ương: Diễn ra từ từ, với các triệu chứng
và phản ứng ngày càng nặng[30].
- Độc tính trên tim mạch: Thường bắt đầu bằng các dấu hiệu nhiễm độc
thần kinh trung ương[30].
Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy ropivacain có độc tính trên tim
thấp hơn so với bupivacain và levobupivacain.
1.4. Dược động học của thuốc họ morphin/ Fen tanyl
1.5. Giải phẫu tử cung và phần phụ[29]
1.5.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên và hẹp ở dưới, chia làm
ba phần: Thân tử cung, eo tử cung, cổ tử cung.
+ Thân tử cung:
+ Eo tử cung:
+ Cổ tử cung:
1.5.2. Buồng trứng.
Là cơ quan vừa ngoại tiết ( phóng noãn) vừa là cơ quan nội tiết ( tiết
Progesterol và Etrogen). Buồng trứng nằm áp 2 bên hố chậu tương ứng điểm
niệu quản giữa có hình hạt, dẹt có 2 mặt trong và ngoài và hai đầu trên và
dưới dài chừng 3,5cm rộng 2cm dầy 1cm.
1.5.3. Vòi trứng
Là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến tử cung có một đầu thông với ổ
bụng để đón noãn còn đầu kia thông với tử cung.
1.6. Chỉ định phẫu thuật - Phương pháp nội soi cắt tử cung hoàn toàn.


15
1.7. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật

1.7.1.Phương pháp paracetamol và NSAIDs
1.7.2. Phương pháp Opioid toàn thân
1.7.3. Phương pháp gây tê: Gây tê ngoài màng cứng - Gây tê thân thần
kinh- Gây tê thấm liên tục qua vết mổ


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua
nội soi.
- ASA I đến II.
- Tâm thần bình thường, đồng ý làm giảm đau sau mổ bằng phương pháp
gây tê ngoài màng cứng, hợp tác tham gia nghiên cứu.
- Không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng.
- Được hướng dẫn đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
- Bệnh nhân bị ung thư di căn tới nhiều cơ quan.
- Bệnh nhân có tai biến hoặc biến chứng về phẫu thuật hoặc gây mê.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.
- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2018 tới tháng 6/2019.
- Tại Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện phụ sản Trung Ương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đơn có so sánh.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.

17
Nghiên cứu tiến hành trên 80 bệnh nhân chia thành hai nhóm, mỗi nhóm
40 bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.3.3. Cách chọn mẫu.
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau khi được chọn vào nghiên cứu sẽ lần
lượt lấy mẫu vào hai nhóm.
- Sử dụng Ropivacin 0,1% và Fentanyl (Nhóm 1).
- Sử dụng Ropivacain 0,125% và Fentanyl (Nhóm 2).
Cho đến khi mỗi nhóm đủ 40 bệnh nhân.
Cả hai nhóm đều sử dụng một công thức giảm đau sau phẫu thuật bằng
bolus 8 ml dung dịch thuốc tê sau đó truyền liên tục bằng máy 6 ml/giờ trong
vòng 72 giờ.
2.4. Tiến hành nghiên cứu.
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân.
- Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật 1 ngày. Được giải thích tư vấn
động viên để bệnh nhân an tâm, tin tưởng và hợp tác tốt với thầy thuốc trong
quá trình nghiên cứu.
- Giải thích cho bệnh nhân về đau sau phẫu thuật cũng như mục đích
nghiên cứu, cách tiến hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể
xảy ra và biện pháp điều trị. Bệnh nhân xác nhận đã được giải thích và đồng ý
tham gia nghiên cứu.
- Khai thác tiền sử: dị ứng với thuốc tê, kháng sinh và các thuốc khác…
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đánh giá độ đau VAS.
- Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cần thiết, phát hiện các bệnh lý
kèm theo, các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức.
2.4.2. Cách thức tiến hành.

18
- Tại Phòng Mổ:
Tiến hành gây tê ngoài màng cứng tại vị trí L1-2 ( kiểm tra đúng kỹ
thuật bằng test Lidocain 1% - 40mg có pha adrenalin 1/200000 UI).
Nêu quy trình và kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản theo quy trình:
+ Khởi mê: Propofol 2,5mg/ kg.
Fentanyl 3mcg/kg.
Tracrium 0,4 - 0,5mg/kg.
+ Duy trì mê: Servofluran, fentanyl, Tracrium.
- Tại Phòng Hồi tỉnh và bệnh phòng:
+ Bệnh nhân được rút ống nội khí quản khi đáp ứng đủ các chỉ tiêu về
chi giác, huyết động, hô hấp, vận động và thân nhiệt.
+ Bắt đầu theo dõi các chỉ số: VAS, mạch, huyết áp trung bình, nhiệt độ,
tần số thở, SpO2 ngay khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.
+ Liều giảm đau của cả hai nhóm sử dụng: bolus 6 ml dd thuốc tê, sau đó
truyền liên tục tốc dộ 5 ml/giờ.
+ Giải cứu đau ở cả hai nhóm sau khi dùng liều giảm đau 30 phút mà
điểm VAS lúc nghỉ ≥ 4: Lắp máy PCA bolus 4 ml, thời gian khóa máy 60
phút. Nếu VAS tiếp tục tăng thì sử dụng morphin 10 mg tiêm dưới da.
+ Thời gian nghiên cứu 72 giờ, tính từ thời điểm bệnh nhân sau rút ống
nội khí quản, tỉnh táo hoàn toàn, có thể đánh giá thang điểm VAS.
+ Các thời điểm nghiên cứu:


T0: Khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn ( Khi rút ống NKQ).



T1: Sau thời điểm T0 - 15 phút.



T2: Sau thời điểm T0 - 30 phút.



T3: Sau thời điểm T0 - một giờ



T4: Sau thời điểm T0 - hai giờ.


19


T6: Sau thời điểm T0 - sáu giờ.



T12: Sau thời điểm T0 - mười hai giờ.



T24: Sau thời điểm T0 - hai mươi bốn giờ.



T36: Sau thời điểm T0 - ba mươi sáu giờ.



T48: Sau thời điểm T0 - bốn mươi tám giờ.



T60: Sau thời điểm T0 - sáu mươi giờ.



T72: Sau thời diểm T0 - bảy mươi hai giờ

2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.
2.5.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI.
- Thời gian phẫu thuật (phút).
- Lượng thuốc giảm đau (Fentanyl) dùng trong phẫu thuật.
2.5.2. Biến số và chỉ số đánh giá mức độ đau.
- Điểm VAS: tại các thời điểm nghiên cứu bao gồm:
 VAS khi nghỉ - nằm yên.
 VAS Khi vận động: Khi bệnh nhân co chân, thay đổi tư thế, đi
lại, ho...
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân với phương pháp giảm đau: Có 3 mức độ.
- Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật: Ở cả hai nhóm.
+ Số lượng bệnh nhân phải giải cứu đau bằng tiêm morphin dưới da.
+ Số lần bấm PCA và lượng Morphine sử dụng giải cứu đau.
- Mức độ tê bì hai chân và liệt vận động: theo thang điểm Bromage
2.5.3. Biến số và chỉ số liên quan tới tác dụng không mong muốn.
- Ảnh hưởng trên tuần hoàn: Tần số tim và HA trung bình

20
- Ảnh hưởng trên hô hấp: Đếm Tần số thở - Đo SpO2
- Các tác dụng không mong muốn khác:
+ Buồn nôn và nôn: Đánh giá theo 4 mức độ.
+ Chóng mặt: Xác định định tính có hoặc không
+ Đau đầu: Xác định định tính có hoặc không
+ Ngứa: Xác định định tính có hoặc không
+ Bí tiểu: Xác định định tính có hoặc không
2.5.4. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa khác sử dụng trong nghiên cứu:
- Phân loại sức khỏe theo ASA: Gồm 5 mức độ:
+ ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt
+ ASA II: Có một bệnh nhưng không ảnh hướng sức khỏe cũng như sinh
hoạt của bệnh nhân
+ ASA III: Có một bệnh mãn tính ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt
của bệnh nhân
+ ASA IV: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (Ung thư, phình
động mạch chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim)
+ ASA V: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối, không có khả năng sống
được 24 giờ dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật.
- Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ khi bắt đầu đặt ống NKQ đến khi đóng
xong vết mổ.
- Tăng giảm HA: Khi tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị HA nền đo
trước phẫu thuật
- Tăng và giảm nhịp tim: Khi tần số tim tăng hoặc giảm > 20% so với giá
trị nền trước phẫu thuật.
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân với phương pháp giảm đau: Có 3 mức
độ[12]:

21
+ Rất hài lòng: Đau nhẹ hoặc không đau, thoải mái, dễ chịu trong suốt quá
trình tiến hành giảm đau sau phẫu thuật, không có tác dụng không mong muốn.
+ Hài lòng: Còn đau nhẹ hoặc có tác dụng không mong muốn nhưng
thoáng qua, ít gây khó chịu và chấp nhận được. Bệnh nhân sẽ tiếp tục chọn
phương pháp giảm đau đang dùng nếu có phẫu thuật lần sau.
+ Không hài lòng: Đau nhiều và hoặc có tác dụng không mong muốn
gây lo lắng, khó chịu nhiều. Bệnh nhân không muốn dùng lại phương pháp
giảm đau đang dùng nếu được lựa chọn.
- Buồn nôn và nôn: Đánh giá theo 4 mức độ[24]:
+ Độ I: Không buồn nôn, không nôn
+ Độ II: Chỉ buồn nôn, không nôn
+ Độ III: Buồn nôn và nôn ít (≤ 3 lần/ ngày)
+ Độ IV: Buồn nôn và nôn nhiều (> 3 lần/ ngày).
- Mức phong bế: (Vùng phong bế) Theo sơ đồ phân bố của Scott.D.B[27]
+ T12: Mất cảm giác đau từ vùng bện chở xuống.
+ T11: Mất cảm giác đau từ vùng giũa rốn và nếp lằn bẹn trở xuống.
+ T10: Mất cảm giác đau từ vùng rốn trở xuống.
+ T9-8-7-6: Mất cảm giác đau từ vùng trên rốn và mũi ức trở xuống.
-Mức độ tê bì và liệt vận động: Thang điểm Bromage[28]
+ Mo: Không liệt.
+ M1: Không nhấc được cẳng chân duỗi thẳng lên khỏi giường.
+ M2: Không co dược khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân.
+ M3: Bàn chân không cử động được.
+ M4: Các ngón chân không cử động được.
2.6. Xử lý số liệu


22

- Các kết quả nghiên cứu được được xử lý theo phương pháp thống kê y
học bằng phần mền SPSS 20.0.
- Các số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình (), Độ lệch
chuẩn (SD), tỷ lệ ( %).
- Giá trị p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được đồng ý của bệnh nhân và gia
đình bệnh nhân.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng khoa học Bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương.
- Thuốc giảm đau morphine và kỹ thuật PCA đã được phép sử dụng và
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nước trên thế giới và nhiều bệnh
viện lớn ở Việt Nam nên đảm bảo tính an toàn và hiệu quả.
- Các số liệu thu thập của nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa
học. Các thông tin liến quan đến bệnh nhân được giữ bí mật. Mục đích của
nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật điều trị đau sau phẫu
thuật hiệu quả hơn, giảm các tỷ lệ biến chứng và các tác dụng không mong
muốn, giúp cho bệnh nhân mau hồi phục, nâng cao chất lượng phẫu thuật.
- Trường hợp bệnh nhân không tham gia nghiên cứu sẽ được gây mê và
phẫu thuật, điều trị giảm đau sau phẫu thuật theo phác đồ điều trị thường quy
tại bệnh viện. Bệnh nhân có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu ở
bất kỳ thời điểm nào.


23
SƠ ĐỒ 2.1. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nghiên cứu
(n=80)

Phẫu thuật nội soi cắt TCHT

Nhóm 1: Ropivacain0,1% và Fentanyl (n=40) Nhóm 2: Ropivacain0,125% và Fentanyl (n=40)

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Cùngchung
1 phác
đồ giảm
sau cứu
phẫu thuật: bolus 5ml
3.1. Đặc điểm
bệnh
nhânđau
nghiên
và sau đó duy trì 5ml/giờ
Bảng 3.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI
Nhóm

Nhóm 1

Nhóm 2

(n = 30)

(n = 30)

± SD

± SD

p

Tuổi (năm)

Các chỉ tiêu nghiên cứu
Cân nặng (kg)- Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
- Tác dụng giảm đau 72 giờ sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu
Chiều cao (cm)
- Tác dụng không mong muốn 72 giờ sau phẫu thuật
BMI
Bảng 3.2.Thời gian phẫu thuật(phút)
Nhóm

Nhóm 1

Nhóm 2

p

Thời gian
(n = 30)
(n = 30)
Kết
luận
± SD
- Tác dụng giảm đauMin
sau–phẫu
Max thuật của Ropivacain 0,1% - 0,125% kết hợp Fentanyl 1mcg/ml.
- Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau trên.

24
Bảng 3.3. Liều lượng fentanyl dùng trong mổ
Thuốc Fentanyl

Nhóm 1

Nhóm 2

đã dùng trong mổ

(n = 30)

(n = 30)

Fentanyl
(mcg)

p

± SD
Min - Max

3.2. Mức độ đau của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.2.1. Điểm VAS tại các thời điểm
Bảng 3.4. Điểm VAS tại vết mổ khi nghỉ ở các thời điểm sau mổ
Nhóm
Điểm VAS khi nghỉ
T0

T1
T2
T3
T4
T6
T12
T24
T36
T48
T60

± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD

Min- Max
± SD
Min- Max

Nhóm 1
(n = 30)

Nhóm 2
(n = 30)

p


25
T72

± SD
Min- Max

Bảng 3.5. Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm sau mổ
Nhóm
Điểm VAS khi vận động
T0
T1
T2
T3
T4
T6
T12
T24

T36
T48
T60
T72

Nhóm 1

Nhóm 2

(n = 30)

(n = 30)

p

± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD

Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max
± SD
Min- Max

3.3. Tác dụng giảm đau sau FT của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu