Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 bằng phẫu thuật triệt căn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm
khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung
thư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ
mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới
trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000 phụ
nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ.
Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội cho thấy ung thư CTC
tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trường hợp mắc
mới mỗi năm/100.000 dân [5]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê
của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC là ung thư hay
gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm /100.000 dân.
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây ung thư CTC cho thấy: nhiễm
Human Papilloma Virus (HPV) nhất là typ 16 và 18 là yếu tố nguy cơ hàng
đầu gây ra các biến đổi loạn sản và ung thư xâm nhập tại CTC.
Sàng lọc ung thư CTC bằng PAP test và test HPV DNA đã tỏ ra có
hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại một số quốc gia có y
tế phát triển.
Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng trong ung thư CTC, tỷ lệ sống
thêm 5 năm với giai đoạn I là 85%- 95%, giai đoạn II 65% - 80%, giai đoạn
III 25% - 30%, giai đoạn IV 15% - 20%.
Điều trị ung thư CTC có lịch sử hơn 100 năm. Phương pháp điều trị
ung thư CTC bằng phẫu thuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905, sau
được Meigs bổ sung vào năm 1950, được gọi là phẫu thuật Wertheim –


2

Meigs. Phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC được tiến hành năm 1913 tại
Mỹ với việc sử dụng nguồn Radium 126.
Ung thư CTC giai đoạn FIGO IB1 có thể điều trị ban đầu bằng phẫu
thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, phẫu thuật kết hợp với xạ trị. Các phương pháp
này cho tỷ lệ sống thêm tương đương nhau. Những lợi điểm của phẫu thuật
triệt căn là: bảo tồn được chức năng buồng trứng ở phụ nữ trẻ, cho phép đánh
giá chi tiết và chính xác mức độ xâm lấn, tình trạng di căn hạch, theo dõi tái
phát và điều trị tái phát sau khi phẫu thuật dễ dàng hơn so với sau điều trị xạ
trị triệt căn, có thể tránh các tổn thương do xạ trị. Các biến chứng do phẫu
thuật dễ khắc phục hơn so với biến chứng do xạ trị.
Tại khoa ngoại Phụ khoa bệnh viện K Hà Nội, phương pháp phẫu
thuật triệt căn được áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn FIGO IB1.
Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp và các yếu tố tiên lượng ảnh
hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1 bằng phẫu thuật triệt căn”.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung
giai đoạn FIGO IB1
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB1
bằng phẫu thuật triệt căn


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
1.1.1. Hình thể ngoài của tử cung
Tử cung là một khối cơ rỗng, thành dày. Ở người chưa đẻ lần nào, tử
cung dài khoảng 6,5-7cm, chỗ rộng nhất khoảng 4,5cm, dày 2-2,5cm. Tử

cung gồm thân, eo và cổ, trong đó thân 4cm, eo 0,5cm và cổ 2,5cm.
Thân tử cung rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có hai sừng hai bên liên
tiếp với hai vòi trứng. Thân tử cung có hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột.
Eo tử cung nằm giữa thân và cổ tử cung. Phía trước eo liên quan với bờ
sau bàng quang và đáy túi cùng bàng quang tử cung.
Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm, có hình trụ, hẹp hơn thân. Âm đạo bám
vào chung quanh cổ tử cung, chia cổ tử cung thành hai phần là phần trên âm
đạo và phần âm đạo. Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung chếch xuống
dưới và ra trước. Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa cổ tử cung. Ở phía
trước bám thấp hơn, khoảng 1/3 dưới cổ.
Phần trên âm đạo của cổ tử cung: ở phía trước liên quan với đáy bàng
quang qua một lớp mô tế bào, kéo dài sang hai bên trong đáy dây chằng rộng.
Ở hai bên cổ tử cung trong lớp mô tế bào này có niệu quản chạy ra trước
xuống dưới, bị động mạch tử cung bắt chéo ở trước, nơi bắt chéo cách bờ bên
cổ tử cung khoảng 1,5cm. Phía sau, phần trên âm đạo của cổ tử cung có phúc
mạc phủ. Phúc mạc chạy xuống dưới, phủ cả phần trên của thành sau âm đạo
rồi lật lên phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung – trực tràng, qua
túi cùng này, cổ tử cung liên quan với các quai ruột và trực tràng.
Phần âm đạo của cổ tử cung trông như một mõm cá mè thò vào trong
âm đạo. Đỉnh của mõm có lỗ vào tử cung hay lỗ ngoài. Ở người chưa đẻ lần


4

nào, lỗ có hình tròn, còn ở người đã đẻ thì lỗ bè ngang và có rất nhiều vết
rách> Lỗ được giới hạn bởi hai môi là môi trước và môi sau.
Thành âm đạo quây xung quanh phần âm đạo của cổ tử cung tạo thành
vòm âm đạo. Vòm âm đạo có túi cùng trước, túi cùng sau và hai túi cùng bên.
Túi cùng sau sâu nhất và liên quan với túi cùng tử cung – trực tràng.
Lòng của cổ tử cung là ống cổ tử cung. Ống cổ tử cung là một ống

hình thoi, dẹt trước sau, rộng ở giữa và hẹp hơn ở hai đầu. Ở trên ống thông
với buồng tử cung qua lỗ trong cổ tử cung. Ở dưới ống thông với âm đạo qua
lỗ ngoài cổ tử cung. Trên các thành trước và sau của ống có một lồi dọc nằm
không đúng đường giữa và không đè lên nhau. Từ mỗi lồi dọc này tách ra
những nếp chếch lên trên và ra ngoài, gọi là các nếp lá cọ.
1.1.2. Hệ thống các dây chằng
Hệ thống các dây chằng quanh tử cung là phương tiện giữ tử cung tại
chỗ. Bao gồm dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung – cùng, dây
chằng ngang cổ tử cung – dây chằng Mackenrodt.
Khái niệm paramètre:
Paramètre ngoài: bắt đầu từ thân rốn – tử cung, nhánh mạch này là nhánh đầu
tiên của thân trước động mạch chậu trong, paramètre ngoài đi chéo từ ngoài
vào trong, từ sau ra trước, kết thúc khi tới bám vào cổ tử cung. Paramètre
ngoài có hai phần phát triển rộng ra phía trước và phía sau:
- Phần mở rộng về phía trước, đi tới bàng quang, được gọi là trụ ngoài
bàng quang, chứa mạch máu tới bàng quang.
- Phần mở rộng về phía sau, đi tới trực tràng, được gọi là dây chằng tử
cung trực tràng (khác với dây chằng tử cung – cùng)
Paramètre ngoài chứa:
- Phần nông (gần phúc mạc hơn): chứa thân rốn tử cung, sau đó sẽ tách
thành động mạch tử cung và động mạch rốn.


5

- Phần sâu: chứa những nhánh âm đạo dài, tách từ động mạch tử cung và
các động mạch bàng quang.
Paramètre trước: bao gồm 2 thành phần:
- Trụ ngoài bàng quang: phát triển từ paramètre ngoài, đi tới bàng quang,
chứa các mạch máu bàng quang.

- Trụ trong bàng quang: đi từ vị trí âm đạo bám vào cổ tử cung, tới chỗ
niệu quản đổ vào bàng quang. Trụ trong bàng quang là phần sinh dục –
bàng quang của lam cùng – trực tràng – sinh dục – bàng quang – mu
của Delbet.
Paramètre sau: bao gồm 2 thành phần:
- Dây chằng tử cung trực tràng: phát triển từ paramètre ngoài.
- Dây chằng tử cung cùng: là phần trực tràng – sinh dục của lam Delbet.

Hình 1.1. Paramètre
1.Dây chằng tròn; 2.Paramètre giữa; 3.Thân rốn tử cung; 4.Mạch chậu; 5.Xương mu;
6.Lam cùng – trực tràng – sinh dục – bàng quang – mu của Delbet; 7.Bàng quang; 8.Trụ
ngoài bàng quang; 9.Trụ trong bàng quang; 10.Tử cung – âm đạo; 11.Dây chằng tử cung
cùng; 12.Trực tràng; 13.Dây chằng tử cung – trực tràng; 14.Xương cùng


6

1.1.3. Mạch máu
Tử cung được cấp máu bởi động mạch tử cung, tách ra từ động mạch
chậu trong. Đường đi của động mạch tử cung được chia làm ba đoạn: đoạn
thành bên chậu hông, đoạn đáy dây chằng rộng và đoạn bờ bên tử cung.
1.1.4. Thần kinh
Tử cung được chi phối bởi đám rối tử cung âm đạo, tách ra từ đám rối
hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung cùng để tới tử cung ở chỗ eo tử cung.
1.1.5. Bạch huyết
Hạch chậu theo mô tả của Cunéo và Marsille được chia làm ba nhóm:
hạch chậu ngoài, chậu trong và chậu chung.
1.1.5.1. Hạch chậu ngoài
Dẫn lưu bạch huyết của chi dưới, một phần tạng chậu và thành bụng.
Gồm ba nhóm:

- Nhóm trong: còn gọi là nhóm ngoài động mạch vì nó nằm ngoài động
mạch chậu ngoài, có từ 2 đến 4 hạch. Hạch thấp nhất được gọi là hạch sau đùi
ngoài, nằm sau vòng đùi, gần các mạch mũ chậu sâu.
- Nhóm giữa: còn gọi là nhóm gian động tĩnh mạch vì nó nằm giữa
động mạch chậu ngoài và tĩnh mạch chậu ngoài, có từ 2 đến 3 hạch. Hạch
thấp nhất được gọi là hạch sau đùi giữa, nằm gần các mạch thượng vị dưới,
hạch này không hằng định. Hạch cao nhất nằm ở vị trí chia đôi của động
mạch chậu chung, được gọi là hạch ngã ba.
- Nhóm trong: nằm dưới tĩnh mạch chậu ngoài, giữa tĩnh mạch này và
thần kinh bịt, có từ 2 đến 4 hạch. Hạch thấp nhất được gọi là hạch sau đùi
trong – hạch Cloquet. Hạch lớn nhất của nhóm này nằm cạnh thần kinh bịt, là


7

hạch Leveuf và Godard, nó dẫn lưu bạch huyết của tử cung, nó liên quan với
hạch bịt, nằm ở lỗ trong của ống bịt.
Hạch chậu ngoài nhận bạch huyết dẫn lưu từ hạch bẹn, phần lớn bạch
huyết của tử cung và bàng quang, bạch huyết của phần thành bụng tương ứng
với vùng cấp máu của mạch thượng vị dưới và mạch mũ chậu sâu, bạch huyết
của phần đùi tương ứng với vùng cấp máu của mạch bịt.
1.1.5.2. Hạch chậu trong
Có từ 4 tới 10 hạch, nằm dọc động mạch chậu trong, tại vị trí mà động
mạch này chia ra các nhánh. Những hạch phía sau nhất nằm dọc theo động
mạch cùng bên.
Hạch chậu trong nhận bạch huyết từ các tạng chậu, mông và đùi sau.
Hạch chậu trong dẫn bạch huyết chủ yếu tới hạch chậu chung, và một
phần tới hạch chậu ngoài.
1.1.5.2. Hạch chậu chung
Hạch chậu chung cũng được chia làm 3 nhóm:

- Nhóm ngoài: nằm ngoài động mạch, nằm giữa động mạch chậu
chung và cơ thắt lưng, có 3 hạch.
- Nhóm giữa: nằm sau tĩnh mạch, có 2 hạch.
- Nhóm trong: nằm trong động mạch, ở vị trí chia đôi của động mạch
chủ, phía trước tĩnh mạch chậu chung trái, nhóm này còn gọi là nhóm ụ nhô.
Hạch chậu chung nhận bạch huyết từ hạch chậu ngoài và hạch chậu
trong, từ ụ nhô, tử cung và âm đạo.
Hạch chậu chung dẫn lưu bạch huyết về các hạch cạnh động mạch chủ.


8

Hình 1.2. Hạch chậu
1.Động mạch chậu chung phải; 2.Động mạch chậu ngoài; 3.Động mạch chậu trong (động
mạch hạ vị); 4.Niệu quản; 5.Thần kinh bịt; 6.Động mạch rốn; 7.Động mạch bịt; 8.Động
mạch tử cung;
Hạch chậu ngoài: a.nhóm ngoài; b.Nhóm giữa; c.Nhóm trong
Hạch chậu chung: d.nhóm ngoài; e.Nhóm trong hay nhóm ụ nhô
f.nhóm sau hay nhóm giữa, nằm ở hố thắt lưng cùng

1.2. Yếu tố nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài
yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như:
quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, liên quan đến số lần chửa đẻ, nhiễm
trùng, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá,
dinh dưỡng


9

1.3. Lâm sàng và chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung xâm nhập
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Ra máu âm đạo bất thường là triệu chứng hay gặp nhất, thường là ra
máu sau giao hợp, ra máu giữa kỳ kinh hoặc sau thụt rửa âm đạo, ra máu sau
mãn kinh. Nếu ra máu kéo dài bệnh nhân có thể xuất hiện mệt mỏi hay các
triệu chứng liên quan tới thiếu máu.
Triệu chứng thứ hai là ra dịch nhày âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhày
máu, đặc biệt rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều.
Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng hoặc vùng
mông, các triệu chứng này có thể liên quan tới hạch chậu hoặc hạch cạnh
động mạch chủ chèn ép vào các rễ thần kinh thắt lưng cùng. Ngoài ra còn
một số triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa như đái máu, đi ngoài ra máu, có thể
xuất hiện khi ung thư xâm lấn vào bàng quang và trực tràng.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Khám cổ tử cung để đánh giá tổn thương. Hình ảnh đại thể có thể gặp
là u thể sùi, loét, thâm nhiễm, một số tổn thương nằm sâu trong ống CTC có
thể không quan sát thấy nhưng khi thăm âm đạo thấy cổ tử cung chắc, cứng.
Thăm tay đánh giá kích thước u.
Thăm trực tràng đánh giá paramètre và thành trực tràng.
Khám hạch bẹn, hạch thượng đòn.
1.3.2. Chẩn đoán xác định
- Ung thư CTC tại chỗ và vi xâm lấn, dựa vào
+ Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung.
+ Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh.


10

+ Nạo ống CTC: Nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi

CTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTC
bằng nạo ống CTC.
+ Khoét chóp CTC: Xét nghiệm mô bệnh học phần bệnh phẩm khoét
chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập dựa vào
Khám bằng mỏ vịt xác định:
+ Hình ảnh tổn thương CTC: u thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm.
+ Đánh giá kích thước u.
+ Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo.
+ Di căn âm đạo.
+ Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học.
Thăm âm đạo và trực tràng:
+ Đánh giá xâm lấn paramètre
+ Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo.
+ Xác định nhân di căn âm đạo.
+ Xác định xâm lấn trực tràng.
Khám toàn thân: hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng đòn,
khám bụng phát hiện cổ chướng…
+ Các xét nghiệm thăm dò khác:
+ Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang.
+ Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng.
+ Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép.
+ Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch.
+ Chụp X quang phổi.
+ Chụp CT. Scan hoặc MRI bụng và tiểu khung để đánh giá tình trạng
di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung.


11

+ Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell
Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo
dõi tái phát di căn sau điều trị.
1.4. Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô cổ tử cung của WHO
Hình thái

Mã
Các u biểu mô

1

Các u tế bào vẩy và tổn thương tiền ung thư

1.1

Ung thư tế bào vẩy nói chung

M8070/3

1.1.1 Sừng hoá

M8071/3

1.1.2 Không sừng hoá

M8027/3

1.1.3 Dạng tế bào đáy

M8083/3

1.1.4 Thể sần

M8051/3

1.1.5 Thể mụn cơm

M8051/3

1.1.6 Thể nhú

M8052/3

1.1.7 Dạng u lymphô biểu mô

M8082/3

1.1.8 Thể tế bào vẩy tế bào chuyển tiếp

M8120/3

1.2

Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập

M8076/3

1.3

Tân sản nội biểu mô vẩy

1.3.1 Tân sản nội biểu mô CTC

M8077/2

1.3.2 Ung thư biểu mô tại chỗ

M8070/2

1.4

Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

1.4.1 U lồi
1.4.2 U nhú tế bào vẩy

M8052/0

1.4.3 Polyp xơ biểu mô
2

Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư

2.1

Ung thư biểu mô tuyến

M8140/3

2.1.1 Ung thư biểu mô tuyến nhày

M8480/3


12

2.1.1.1 Typ cổ trong

M8482/3

2.1.1.2 Typ ruột

M8144/3

2.1.1.3 Tế bào nhẫn

M8480/3

2.1.1.4 Typ vi nhú

M8262/3

2.1.2 Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc

M8380/3

2.1.3 Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng

M8310/3

2.1.4 Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch

M8441/3

2.1.5 Ung thư biểu mô tuyến trung thận

M9110/3

2.2

Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập

M8140/3

2.3

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

M8140/2

2.4

Loạn sản tuyến

2.5

Các tổn thương tuyến lành tính

2.5.1 U nhú Mullerian
2.5.2 Polyp cổ trong

3

Các u biểu mô khác

3.1

Ung thư biểu mô tuyến vẩy

M8560/3

3.2

Ung thư biểu mô tế bào kính

M8015/3

3.3

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

M8200/3

3.4

Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến

M8098/3

3.5

Các u thần kinh nội tiết

M8240/3

3.5.1 U Carcinoid
3.5.2 U Carcinoid bất thường

M8249/3

3.5.3 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

M8041/3

3.5.4 Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

M8013/3

tế bào lớn
3.6

Ung thư biểu mô không biệt hóa

M8020/3


13

1.5. Đánh giá giai đoạn ung thư cổ tử cung
Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO và TNM
TNM FIGO

U nguyên phát (T)
Tx

Không đánh giá được u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng u nguyên phát

Tis

UTBM tại chỗ (ung thư biểu mô tiền xâm lấn)

T1

I

UTBM cổ tử cung xâm lấn, còn khu trú tại tử cung

T1a

IA

Tổn thương ung thư chỉ chẩn đoán bằng vi thể. Xâm lấn mô đệm
với chiều sâu tối đa là 5,0 mm đo từ màng đáy của biểu mô và xâm
lấn theo chiều ngang ≤ 7,0 mm. Xâm lấn mạch, bạch huyết không
làm thay đổi quyết định phân loại.

T1a1

IA1

Xâm lấn mô đệm ≤ 3 mm chiều sâu, ≤ 7 mm chiều rộng

T1a2

IA2

Xâm lấn mô đệm >3 mm nhưng ≤ 5 mm chiều sâu, ≤ 7,0 mm chiều
rộng

T1b

IB

Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng khu trú tại cổ tử cung hoặc tổn
thương vi thể lớn hơn T1a2/IA2

T1b1

IB1

Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T1b2

IB2

Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2

II

Xâm lấn ngoài tử cung nhưng chưa tới thành chậu và chưa tới 1/3
dưới âm đạo

T2a

IIA

Chưa xâm lấn paramètre

T2a1

IIA1

Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T2a2

IIA2

Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2b

IIB

Xâm lấn paramètre

T3

III

Xâm lấn thành chậu và/hoặc 1/3 dưới của âm đạo, và/hoặc gây thận
ứ nước hay thận mất chức năng

T3a

IIIA

Xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn thành chậu

T3b

IIIB

Xâm lấn thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng


14

T4

IVA

Khi u xõm ln niờm mc bng quang hay trc trng

Hch vựng (N)

Gm hch quanh c t cung, hch trong paramốtre, hch h bt, hch chu ngoi,
chu chung, chu trong, hch trc xng cựng.
Nx

Khụng ỏnh giỏ c hch vựng

N0

Khụng di cn hch vựng

N1

Di cn hch vựng

Di cn xa (M)
M0
M1

Khụng cú di cn xa
IVB

Di cn xa (gm di cn phỳc mc, di cn hch thng ũn, hch
trung tht hay hch cnh ng mch ch, di cn phi, gan, xng)

1.6. Cỏc phng phỏp iu tr ung th c t cung
Điều trị ung th CTC hiện nay có thể áp dụng các phơng
pháp sau: Phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trịphẫu thuật, kết hợp xạ trị- hóa trị.
Việc lựa chon phơng pháp điều trị căn cứ vào giai
đoạn bệnh, thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thơng tại
chỗ, quan điểm điều trị của thầy thuốc. Cho dù chọn phơng

pháp nào thì mục tiêu chung của các thầy thuốc là: Thời gian
sống lâu nhất và chất lợng sống tốt nhất.
1.6.1. Phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật trong ung th CTC từ rất sớm nó có từ
thế kỷ thứ 18 đợc thực hiện bởi Osiauder và Wirsbers. Tới
1821 Sauter đãcắt tử cung qua đờng âm đạo trên một
bệnh nhân có u chảy máu 6 tháng.


15
Tuy nhiên phẫu thuật ung th CTC đầu tiên với ung th
biểu mô đợc thực hiện sau gần 100 năm bởi Freund 1878 tịa
Đức ông đợc coi là ngời đầu tiên phát hiện kỹ thuật cắt bỏ
tửcung ở bệnh nhân ung th CTC. Phẫu thuật đầu tiên này
cha thực sự phù hợp với ung th CTC tỷ lệ tử vong của nó là
50%.
Tới 1895 tại Chicago, Reis đã phát triển kỹ thuật này,
cùng thời gian đó clark đã đề ra kỹ thuật mổ ung th CTC
trong đó tuy cha có nạo vét hạch nhng đã lấy rộng dây
chằng rộng sát thành khung chậu và cắt phần trên âm đạo
đi kèm bệnh phẩm mổ.Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng qua
đờng bụng đợc thực hiện đầu tiên bởi Wertheim 1898 tại
Viên bao gồm cắt tử cung và lấy hạch chậu, lúc đầu tỷ lệ tử
vong do phẫu thuật là 30%. Tới năm 1911 khi Weitheim báo
cáo 500 ca nghiên cứu của mình tỷ lệ này là 10%. Càng
ngày phẫu thuật này càng phát triển dần nh Okabayshi và tới
năm 1944 lần đầu tiên trong báo cáo 334 ca của mình Meigs
đã đa ra kỹ thuật cắt tử cung triệt để vét hạch chậu còn
gọi là kỹ thuật phẫu thuật Wertheim-Meigs. Với sự phát triển
của các kỹ thuật mổ ngày nay chỉ định đợc áp dụng cho

mọi giai đoạn từ sớm nhất tới giai đoạn cuối. Với mỗi giai đoạn
phẫu thuật có các mức khác nhau.
Cho tới ngày nay việc điều trị ung th CTC bằng phẫu
thuật bao bồm các kỹ thuật sau:
- Cắt cụt cổ tử cung: đây là kỹ thuật lấy đi phần CTC
qua âm đạo, kỹ thuật đợc chỉ định cho những trờng hợp


16
ung th tại chỗ mà độ sâu tổn thơng nhỏ hơn 3mm (giai
đoạn IA1). Phẫu thuật này có tính bảo tồn giúp ngời phụ nữ
vẫn giữ đợc chức năng sinh lý của mình và khỏi bệnh khi
phát hiện ở giai đoạn sớm.
- Cắt tử cung trit cn kết hợp vét hạch chậu. Mục đích
của vét hạch chậu là:
+ Loại bỏ yếu tố nguy cỏ tái phát do di căn hạch.
+ Đánh giá mức độ di căn hạch, một yếu tố tiên lợng
quan trọng.
- Nm 1974, Piver, Rutledge và Smith báo cáo 5 mức kỹ
thuật cắt bỏ tử cung tùy theo mức độ rộng rãi của phẫu
thuật:
+ Mức 1: cắt tòan bộ tử cung và lấy đi phần rất nhỏ tổ
chức cạnh CTC, ứng dụng với các trờng hợp ung th cổ tử cung
vi xâm lấn.
+ Mức 2: cắt tử cung toàn bộ rộng rãi lấy đi phần tổ
chức cạnh CTC lớn nhng cha tách rời niệu quản, mạc chằng
bàng quang tử cung, lấy hạch chậu chọn lọc. Phẫu thuật này
áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II.
+ Mức 3: (Wertheim-Meigs) cắt tử cung toàn bộ trong
đó bao gồm lấy rộng tổ chức cạnh TC, cạnh âm đạo, phẫu

tích tách rời tử cung âm đạo khỏi mặt sau bàng quang,
trong đó lấy phần tổ chức cạnh CTC lớn tới sát thành chậu
hông, âm đạo đợc lấy đi tới 1/2 trên âm đạo, vét hạch chậu


17
đợc tiến hành thờng quy. Phẫu thuật thuật này áp dụng cho
các ung th biểu mô giai đoạn I và II.
+ Mức 4: phẫu thuật rộng hơn so với mức 3 tử cung đợc
lấy đi rộng rãi phần cạnh tử cung, cạnh âm đạo, hy sinh
động mạch bàng quang trên, âm đạo đợc lấy đi tới 3/4 trên.
Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I
và II.
+ Mức 5: phẫu thuật cắt tử cung rộng rãi kèm theo cắt bỏ
tạng liên quan bị xâm nhiễm ung th trong vùng chậu hông nh
bàng quang trực tràng, phẫu thuật này áp dụng cho các ung th
đã lan tràn tạng xung quanh. Phẫu thuật ở mức 5 là một phẫu
thuật luôn gây tổn thơng nhiều và có nhiều biến chứng.
1.6.2. Xạ trị
Xạ trị ung th CTC đợc sử dụng đầu tiên 1903 tại NewYork bởi Margaret Cleaves. Có 3 trờng phái xạ trị ung th CTC
trong giai đoạn này:
- Phơng pháp Stockhom đa ra vào 1914.
- Phơng pháp Paris vào năm 1919 và phơng pháp
Manchester vào năm 1938.
Radi là nguyên tố đầu tiên đợc sử dụng và đã trở thành
một nguyên tố vô cùng quan trọng để điều trị các tổn thơng ung th. Xạ trị từ ngoài đợc dùng điều trị chuỗi hạch
Lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chức xung
quanh.

18
Sự thành công của phơng pháp xạ trị phụ thuộc các yếu
tố sau:
+ Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung th so với tế
bào lành với cùng liều tia.
+ Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị.
+ Thể trạng chung của bệnh nhân.
Việc đáp ứng của tổ chức ung

th với xạ trị đợc cải

thiện tốt nhất khi tổ chức đợc tới máu tốt và cung cấp đủ ô
xy. Bệnh nhân cần đợc chuẩn bị tốt về thể lực chống thiêu
máu, bù đợc năng lợng, Protein, Vitamin.
Tổ chức lành có ngỡng chịu đựng khác nhau với liều tia
dựa vào đó ta có phơng pháp tính liều xạ, che chắn tổ
chức lành cho phù hợp [37].
Xạ trị là một phơng pháp điều trị ung th CTC đó có
thể là xạ trị triệt căn, xạ trị kết hợp với hóa chất hoặc xạ trị
với phãu thuật. Các chỉ định và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể
tích uvà mức độ lan tràn của ung th. Hiện nay nhờ tiến bộ
về phân bố liều, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm đáng
kể. Mục đích của tia xạ là có tác dụng tại chỗ là u ở CTC và
tại vùng. Xạ trị trong ung th CTC gồm 2 phơng pháp
1.7.2.1. Xạ trị từ ngoài:
+ Xạ trị từ ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung th
CTC. Fletcher điều trị 148 trờng hợp ung th CTC giai đoạn III
bằng xạ ngoài vào với liều toàn khung chậu 40Gy, sau đó
phẫu thuật vét hạch, kiểm tra mô bệnh học sau mổ, số tr-

19
ờng hợp có hạch di căn ung th là 20% so với tỉ lệ di căn hạch
thờng găp ở giai đoạn này là 60%.
Hiện nay có máy xạ trị từ ngoài đợc sử dụng là máy
Cobalt và máy gia tốc.
Năng lợng chùm tia: gia tốc 4-15MV, Co60.
- Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, CTC,
hai buồng trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và
hệ hạch chậu gốc, đối với giai đoạn II và III cần bao chùm cả
âm đạo. Chỉ định xạ trị với hạch chủ lng trong những trờng
hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu.
- Mô phỏng: máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng đợc tiến
hành trớc khi tia nhằm xác định rõ giới hạn vùng tia và tính
liều tia.
Trờng chiếu:
- Trờng chiếu xạ tiểu khung trớc sau:
+ Thân máy ở vị trí 0 độ:
+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1
+ Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối
+ Dới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm
đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III.IV.
- Trờng chiếu tiểu khung sau- trớc:
Thân máy quay 180 độ và giới hạn trờng chiếu sau- trớc
là đồng dạng của trờng chiếu phía trớc.
- Trờng chiếu bên:


20
+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.

+ Mục đích để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề
mặt của trờng chiếu trớc và sau khi đợc chùm gamma của
máy Cobalt.
+ Giới hạn trên của trờng chiếu bên không phẳng, hơi
lồi. Đồng thời phải tạo ra một che chắn thích hợp cho một
phần của ruột non.
+ Giới hạn dới thay đổi tùy theo lâm sàng, đối với giải
phẫu bình thờng có thể che chắn thành trực tràng và ống
hậu môn. Đối với những trờng hợp xâm nhiễm vào dây chằng
rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải xạ trị cả tiểu khung
phía sau và mắt trớc xơng cùng.
+ Giới hạn trên và dới nh trờng chiếu trớc-sau.
- Trờng chiếu hạch chủ lng: đợc thực hiện bởi hai trờng
chiếu trớc và sau:
+ Giới hạn trên: đờng giữa D12 và L1
+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt
sống lng
+ Sự phối hợp hai trờng chiếu bên cho phép thực hiện
đồng thời xạ trị tại tiểu khung và hạch chủ lng và nâng liều
tại tiểu khung.
Liều lợng tia: tùy thuộc vào thể tích của khối u và sự
phối hợp với xạ áp sát.


21
Đối với thể ít tiến triển có thể áp dụng 20 Gy bằng 4 trờng chiếu, sau đó điều trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ
ngoài với 20 Gy cho hệ hạch bằng 2 trờng chiếu trớc sau có
che chắn vùng (phần trên âm đạo, CTC, tử cung và 1/3 dây
chằng rộng đã đợc điều trị áp sát) nhằm đạt tổng liều 45
Gy tại hạch chậu gốc và 50 Gy đối với hạch chậu ngoài).

Thể tiến triển: giai đoạn IIB, III, IV: áp dụng 40 50 Gy
bằng xạ trị từ ngoài với kỹ thuật 4 trờng chiếu, cần phải theo
dõi đáp ứng của tổn thơng. Sau đó áp dụng hai đợt điều
trị áp sát.
Liều 50 60 Gy chỉ định đối với trờng hợp xâm lấn
hạch chậu với

kích thớc nhỏ và liều 60 70 Gy khi có xâm

lấn nhiều hạch chậu với kích thớc lớn.
Cách thực hiện:
- Tất cả các trờng chiếu phải thực hiện hàng ngày.
- Phân bố 2/3 liều cho hai trờng chiếu trớc sau, 1/3
liều cho trờng chiếu bên.
- 1,8 2 Gy một lần chiếu, 5 ngày trong một tuần.
Với những trờng hợp sử dụng trờng chiếu hạch chủ lng và
trờng chiếu tiểu khung thì hai trờng chiếu bên chỉ cho
phép 2 Gy 1 lần chiếu và 2 trờng chiếu trớc sau đối diện
bên ngoài tiểu khung với liều 1,8 2 Gy.
1.6.2.2. Xạ trị áp sát:
Nhằm mục đích nâng cao liều trị trung tâm tiểu
khung nh cổ tử cung, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng. Có


22
thể áp dụng hoặc nhiều lần xạ trị áp sát, ngời ta có thể thực
hiện xạ trị áp sát tại âm đạo đơn thuần hoặc phối hợp tại
âm đạo và tử cung.
Chất phóng xạ đợc sử dụng gồm hai loại mức năng lợng:
+ Liều suất thấp: < 2 Gy/ giờ: Cesium 137, Iridium

-192
+ Liều suất cao: >2 Gy/ giờ: Cobalt 60, Iridium 192.
Liều xạ: LDR 30-40 Gy/1-2 lần.
Thời gian xạ trị từ 6-7 tuần.
Chuẩn bị dụng cụ: chọn kích cỡ dụng cụ phù hợp với các
số tơng ứng tùy theo:
- Khoang âm đạo rộng hay hẹp, chú ý đối với những
bệnh nhân cao tuổi âm đạo thờng hẹp, tử cung teo nhỏ.
- Chiều cao tử cung: chọn các số của vector tơng ứng.
+ Vector tử cung là một ống cứng có điểm gấp tạo góc
120 độ bởi trục âm đạo và trục thân tử cung, cho phép
điều chỉnh vị trí đổ trớc hay sang hai bên của tử cung.
+ Vector âm đạo gồm hai ống hình trụ đặt ở túi cùng
hai bên, ống hình trụ đợc phủ đầu bằng Tungstène nhằm
giảm sự phân bố liều tại bàng quang và trực tràng.
Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân đợc thụt tháo hai lần trớc khi điều trị.
+ Tiền mê trớc khi thực hiện 30 phút.
+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị.
Phơng pháp tiến hành:


23
+ Bệnh nhân nằm t thế sản khoa
+ ng không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung
phù hợp với kích thớc của buồng tử cung( Từ dáy tử cung đến
lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng
bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung.
+ Bệnh nhân đợc kiểm tra bằng máy mô phỏng, sau
đó nguồn Cs137 đợc đặt vào ống chứa nguồn.

+ Liều lợng đợc tính toán qua cách chon đờng đồng
liều trên máy vi tính và kích thớc u trên lâm sàng.
Thời gian và liều xạ trị: mỗi lần xạ trị là 30-40 giờ,
đặt hai lần, mỗi lần cách nhau 7 ngày. Liều tại điểm của
mỗi lần điều trị là 17,5Gy, tổng liều 2 đợt là 35 Gy.
- Phản ứng cấp và biến chứng xạ trị.
+ Phản ứng cấp tính của hệ tiêu hóa nh buồn nôn. nôn
xuất hiện ở giai đoạn đầu của quá trình điều trị, khi chiếu
xạ với liều 20 Gy thờng có dấu hiệu ỉa chảy.
+ Phản ứng tiết niệu ở giai đoạn điều trị dấu hiệu
viêm bàng quang cấp thờng biểu hiện kín đáo, biểu hiện
đái rắt, đái buốt.
+ Phản ứng hệ tạo huyết có thuyên giảm bạch cầu, tiểu
cầu và hồng cầu
Biến chứng muộn:
Tại chỗ: teo âm đạo.
Tiêu hóa: viêm đại trực tràng.
Tiết niệu: viêm bàng quang.


24
Tạo huyết : suy tủy xơng.
1.6.3. Hóa trị
Hóa trị cho ung th đợc bắt đầu từ năm 1960 đối với
UTCTC. Hóa trị đợc áp dụng đối với ung th giai đoạn muộn IIB
đến giai đoạn IV. Hóa trị đơn thuần có vai trò khiêm tốn
trong việc làm giảm nhẹ các triệu chứng trong trờng hợp tái
phát và di căn xa. Tuy nhiên ít hiệu quả, hiện nay vẫn cha
xác lập đợc phối hợp chẩn các hóa chất điều trị UTCTC nhng
phần lớn các tác giả đều dùng cách phối hợp thuốc dựa trên

Cisplatin.
Một số phác đồ hóa chất sử dụng điều trị UTCTC :
- Phác đồ dùng Cisplatin đơn thuần :
Cisplatin 50 mg/m 2 , truyền tĩnh mạch ngày 1
Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần
- Phác đồ dùng Ifosfamide (với mesna)
Ifosfamide 1200 mg/m 2 tĩnh mạch , ngày 1-5.
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày.
- Phác đồ Docetaxel
Docetaxel 100 mg/m 2 tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày
- Phác đồ Hydroxyurea (điều trị bổ trợ).
Hydroxyurea 80 mg/kg uống, 2 lần/ tuần.
Phối hợp với điều trị xạ trị


25
- Phác đồ Paclitaxel
Paclitaxel 175 mg/m 2 , tĩnh mạch ngày 1
Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày
- Phác đồ PF:
Cisplatin 50mg/m 2 , tĩnh mạch ngày 1
5-fluorouracel 750 mg/m 2 tĩnh mạch (truyền liên
tục), ngày 1-5
Chu kỳ mỗi đợt 3-4 tuần, phối hợp với điều trị xạ
trị.
- Phác đồ BOMP:
Bleomycin 10U, tiêm bắp , ngày 1, 8, 15, 22
Vincristine 1mg/m 2 , tĩnh mạch ngày 1, 8, 22, 29
Mitomycin C 10 mg/m 2 , tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin 50 mg/m 2 , tĩnh mạch ngày 1, 22
Nhắc lại mỗi đợt sau 6 tuần.
- Phác đồ Cisplatin-Ifosfamide:
Cisplatin 50mg/m 2 , tĩnh mạch ngày 1
Ifosfamide 500mg/m 2 , tĩnh mạch (truyền 24 giờ)
ngày 1(với mesna)
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày (điều trị tối đa 6 đợt)
- Phác đồ , BIP:
Bleomycin 30mg, tĩnh mạch (truyền 24 giờ), ngày
1
Cisplatin 50 mg/m 2 , tĩnh mạch, ngày 2