Đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp lùi cơ có vòng quai trong phẫu thuật điều trị lác ngang cơ năng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác mắt là sự lệch trục nhìn của nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị
giác hai mắt. Bệnh mắt lác khá phổ biến, theo Hertle R.W, lác chiếm tỉ lệ xấp
xỉ 4% dân số ở tuổi trưởng trành [41]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Hà
Huy Tiến tỷ lệ mắc bệnh mắt khoảng 2% - 3% trong dân số, hay gặp nhất là
lác cơ năng (5 – 7% ở trẻ em) [2] [11], [13].
Điều trị lác mắt nhằm hai mục đích chính là làm thẳng trục nhãn cầu và
phục hồi thị giác hai mắt. Đó là một phức hợp gồm ba khâu chỉnh thị, chỉnh
quang, chỉnh trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác hai mắt. Mỗi khâu
trong phức hơp đều có vai trò nhất định nhưng có ảnh hưởng tác động qua lại
tạo mối liên kết không thể tách rời. Điều này đã được chứng minh ở các công
trình nghiên cứu gần đây trong điều trị lác [3], [5], [10], [11]. Vai trò điều trị
nhược thị và điều chỉnh cân bằng thị giác hai mắt tạo tiền đề cho kết quả phục
hồi thị giác hai mắt, ngược lại có thị giác hai mắt sẽ đảm bảo cân bằng vận
nhãn, tránh lác tái phát và nhược thị tiếp diễn. Tuy nhiên điều trị lác bằng
phẫu thuật là khâu có vai trò rất quan trọng, bởi có tới 90% các trường hợp
cần được phẫu thuật [10].
Hiện nay, trong điều trị lác ngang cơ năng có nhiều phương pháp phẫu
thuật được áp dụng như: lùi rút và cắt đoạn cơ, di thực cơ, cắt buông cơ, gấp
ngắn các cơ trực, lùi cơ có vòng quai… Trong nghiên cứu gần đây của Lê
Ngọc Khanh, Lê Kim Xuân tỉ lệ thành công chỉ khoảng 87,8% và 87,2% [5],
[8], tỉ lệ còn độ lác tồn dư còn khá cao 12 -13%, theo Rosebaum A.L., tỉ lệ
này là 15- 20%[38]. Tỉ lệ phục hồi thị lực và thị giác hai mắt của bệnh nhân
theo Lê Kim Xuân, Đặng Thị Phương, Lê Hồng Sơn chưa đạt kết quả cao và
một số trường hợp trẻ nhỏ không đánh giá được TG2M [5], [8], [9].


2

Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai là phẫu thuật làm yếu cơ. Điểm khác biệt
giữa phương pháp lùi cơ có vòng quai với các phương pháp lùi cơ thông
thường khác là ở vị trí khâu cơ vào củng mạc. Trong phẫu thuật này, cơ lùi
được treo vào củng mạc bằng một vòng quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ
chứ không khâu lùi ra phía sau.
Với đặc điểm kỹ thuật lùi cơ có vòng quai như vậy nên giảm bớt nguy cơ
thủng củng mạc và tổn thương võng mạc. Hơn nữa, động tác bộc lộ cơ cũng
đơn giản hơn, đặc biệt có lợi trong các trường hợp lùi cơ nhiều, phẫu thuật
trên mắt trẻ em, mắt cận thị độ cao có củng mạc mỏng. Theo Lê Kim Xuân,
Nelson L. B. (2006) [9], [37] không có biến chứng nào sau phẫu thuật như:
song thị, hạn chế vận nhãn hay các hội chứng chữ A, V… khi thực hiện
phương pháp này.
Ở nước ngoài, Nelson L.B. và cộng sự (2003) nghiên cứu 189 BN được
phẫu thuật lùi cơ trực trong theo phương pháp có vòng quai có tỷ lệ thành
công (76,1%) [20].
Một số đề tài nghiên cứu phương pháp này nhưng chỉ tập trung vào phẫu
thuật và theo dõi sau 6 tháng và chưa có kết quả theo dõi lâu dài, do đó chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp
lùi cơ có vòng quai trong phẫu thuật điều trị lác ngang cơ năng” nhằm hai
mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật lùi cơ có vòng quai trong
điều trị lác ngang cơ năng.
2. Tìm mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị.


3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1

. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN
1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhãn [2], [7], [39], [40]
Vận động nhãn cầu được thực hiện nhờ vào 6 cơ vận nhãn: 4 cơ thẳng
(thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài) và hai cơ chéo (chéo lớn,
chéo bé).
Bốn cơ thẳng đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt đi thẳng ra
trước và bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu cách rìa giác mạc ở các vị
trí khác nhau: 7,5mm (cơ thẳng trên), 7,0mm (cơ thẳng ngoài), 6,5mm (cơ
thẳng dưới) 5,5mm (cơ thẳng trong), Mỗi cơ dài trung bình 40mm.

Hình 1.1 Vị trí bám của các cơ

Hình 1.2 Hình ảnh các cơ vận nhãn.

thẳng vào củng mạc.

- Cơ chéo lớn: có hai thân, xuất phát từ vòng Zinn đi ra trước đến ròng rọc
cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt thì bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới
và ra ngoài rồi luồn dưới gân cơ trực trên bám tận ở củng mạc sau xích đạo
phía thái dương.


4

- Cơ chéo bé: xuất phát thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía
sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng về phỉa ngoài ra sau và lên trên, rồi bám tận
vào góc dưới ngoài của cực sau nhãn cầu. Cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ
dài khoảng 1mm.

1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn [2]
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV điều khiển.
- Cơ thẳng ngoài do dây thần kinh số VI điều khiển.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối.
1.1.3. Sinh lí vận nhãn [2]
Khi nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng trước mặt) thì trục nhãn cầu
và trục hốc mắt tạo thành một góc 23 0. Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick
của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu).
.
Hình 1.3 Mặt phẳng listing.

•Quay sang phải hoặc quay sang trái quanh trục Z (trục dọc).
•Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang)
•Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau)
1.1.4 Chức năng của các cơ vận nhãn [2].
- Cơ thẳng trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong.
- Cơ thẳng ngoài: có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ thẳng trên: Tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào trong.
- Cơ thẳng dưới: Tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.


5

- Cơ chéo lớn: Tác dụng chính là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ
là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
- Cơ chéo bé: Tác dụng chính là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng phụ là
đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là

cơ thể mi và cơ co đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn đó là quy tụ
và điều tiết.
1.1.5 Các định luật vận nhãn [2]
Vận động của nhãn cầu tuân theo 2 định luật cơ bản:
* Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận nhãn
một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải đưa ra
ngoài thì cơ thẳng ngoài co, trong khi đó cơ thẳng trong giãn.
* Định luật Hering: Trong một động tác vận nhãn liên hợp 2 mắt, xung thần kinh
được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở 2 mắt. Định luật Hering cho phép
giải thích hiện tượng góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát trong lác liệt.

1.1.6 Những biến đổi thị giác do lác mắt[3]
Ở mắt lác có hai yếu tố:
- Yếu tố vận động biểu hiện bằng sự lệch trục nhãn cầu. Sự lệch trục
nhãn cầu có thể theo các hướng khác nhau. Hướng ngang gây lác trong hoặc
lác ngoài, hướng đứng gây lác trên hoặc dưới và hường chéo gây lác ngang có
yếu tố lác đứng đi kèm.
- Rối loạn TG2M do lác: những đáp ứng này được biểu hiện là những
hiện tượng song thị, trung hòa, tương ứng võng mạc bất thường và định thị
ngoại tâm.
+ Song thị: một vật đồng thời được tiếp nhận bởi hoàng điểm của mắt
không lác và một điểm khác ngoài hoàng điểm của mắt lác nhưng hai điểm
này không phải là một cặp tương ứng nên hai mắt sẽ nhìn hai hình.


6

+ Sự trung hòa: đối với người lác, hiện tượng song thị gây nên khó chịu
vì vậy não sẽ thích ứng bằng cách bỏ qua ảnh của mắt lác hay ức chế hình của
mắt lác (hiện tượng trung hòa). Nếu lác thường xuyên ở một mắt thì sự ức chế

thị giác ở một mắt thường xuyên và kéo dài, cuối cùng dẫn đến giảm thị lực ở
mắt lác (nhược thị). Nếu lác luân phiên hai mắt thì có thể tránh được nhược thị.
+ Nhược thị (amblyopia): là sự giảm thị lực ở một mắt hay cả hai mắt.
Nhược thị thực thể nếu do tổn thương ở mắt và nhược thị cơ năng nếu không
có tổn thương thực thể.
- Định thị ngoại tâm: mắt sử dụng một vùng võng mạc ngoại tâm dể định
thị thay cho hoàng điểm. Định thị ngoại tâm là yếu tố cản trở sự phục hồi của
thị lực và sự cân bằng hai mắt sau mổ.
- Tương ứng võng mạc bất bình thường: là hiện tượng tích cực để duy trì
TG2M và chống lại song thị.
1.2

CÁC KHÁI NIỆM VỀ LÁC VÀ SINH LÝ BỆNH
1.2.1 Định nghĩa lác [2]
Lác là sự lệch trục nhãn cầu , thường kèm theo rối loạn TG2M
1.2.2 Sinh lý bệnh [15], [16], [35], [39].
Có nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa có
thuyết nào hoàn chỉnh được mọi người tán thành, tuy nhiên có một số thuyết
được mọi người nói đến là:
- Thuyết do cơ.
- Thuyết do hoàng điểm.
- Thuyết do điều tiết.
- Thuyết do hợp thị.
- Thuyết về chức năng.
- Thuyết di truyền.
- Thuyết về thủ tiêu thị giác 2 mắt.


7

- Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov.
Ngoài ra có một số yếu tố gây ra lác:
+ Sự không cân đối giữa khúc xạ 2 mắt, giữa thị lực 2 mắt.
+ Một số tác giả cho rằng khi một bán cầu đại não nào mạnh hơn với ưu
năng tay phải hay tay trái thì sẽ ảnh hưởng tới việc phát sinh lác ở mắt phải
hay mắt trái.
Ngoài những thuyết đã được nêu trên thì hiện nay nguyên nhân lác vẫn
còn là một vấn đề chưa thực sự rõ ràng mà khoa học vẫn phải nghiên cứu.
1.3

. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC
1.3.1 Chẩn đoán lác: hình thái lác và độ lác [2], [39].
1.3.1.1 Chẩn đoán hình thái lác.
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm
từng mắt và quan sát sự chuyển động của mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: không có lác.
+ Nếu thấy mắt quan sát có chuyển động trả về vị trí nhình thẳng (định
thị): có lác.
Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, ví dụ: lác trong thì mắt
chuyển động ra ngoài, lác trên thì mắt chuyển động xuống dưới, lác ngoài thì
mắt chuyển động vào trong, trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng).
Tốc độ động tác trả của mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực
của mắt lác. Ở mắt nhược thị nặng thì động tác trả của mắt thường chậm.
- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Ví dụ: che mắt
phải vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát ngay chuyển động của
mắt phải, nếu mắt phải có động tác trả về vị trí nhìn thẳng là có lác ẩn.
- Che mắt luân phiên (Alternative Cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để
phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ: che mắt phải vài giây, ngay sau đó
chuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải. Mỗi khi bỏ che mắt

8

thì quan sát chuyển động của mắt, bệnh nhân lác ẩn thì hai mắt vẵn còn cân
bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự thì sẽ xuất
hiện lác sau khi che mắt luân phiên.
1.3.1.2 Chẩn đoán độ lác.
- Nghiệm pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc):
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm mắt và cách mắt bệnh
nhân khoảng 40cm. nếu hai chấm cản quang trên giác mạc cân đối ở trung
tâm đồng tử thì không lác. Nếu bị lác, ánh cản quang của mắt sẽ lệch khỏi
trung tâm, mỗi 1 mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng với 8 độ lác
(hoặc 15PD). Ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15 độ, ở rìa giác
mạc tương ứng 45 độ, ở khoảng giữa đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30
độ. Nếu là lác ngoài ta ghi (-), nếu là lác trong ta ghi (+).
- Phương pháp Kimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồng sáng. Lần
lượt đặt các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác)
đến khi 2 chấm phản quang trên giác mạc nằm đúng trung tâm đồng tử. Công
suất của lăng kính chính là góc lác.
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism - Cover test): đặt lăng
kính trước một mắt. Trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay
đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính.
- Nếu mắt lác không định thị được hoặc độ lác nhỏ thì đo độ lác bằng
lăng kính kết hợp nghiệm pháp Hirschberg: đặt lăng kính trước mắt lác ngược
với hướng lác rồi điều chỉnh cho đến khi chấm phản quang trên giác mạc nằm
ở trung tâm thì công suất lăng kính chính là độ lác.
- Dùng máy Synoptophore: đo độ lác chủ quan và độ lác khách quan [1].
Đo độ lác khách quan: có hai cách:

9

• Che mắt: dùng hai hình đồng thị, ví dụ ô tô trước MP và gara trước
MT. Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào ô tô sau đó tắt đèn bên MP sẽ thấy MT di
chuyển để nhìn cái gara. Điều chỉnh đến khi mắt trái không còn chuyển động
và đo độ lác trên máy.
• Dùng ánh phản chiếu trên giác mạc: chỉnh máy cho ánh phản chiếu ở
trung tâm giác mạc hai mắt. Phương pháp này kém chính xác nhưng có thể
dùng trong trường hợp nhược thị nặng.
Đo độ lác chủ quan: bật đèn hai mắt. Nếu bệnh nhân thấy hai ảnh chồng
lên nhau tức là độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, có thể kết luận là
tương ứng võng mạc bình thường. Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng
võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy về phía vị trí số 0 cho đến khi hai
ảnh chồng nhau, số độ tại vị trí này là góc lác chủ quan. Hiệu số giữa góc lác
khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc lác dị thường. Tương ứng võng
mạc bất thường được gọi là hài hòa khi góc lác chủ quan bằng góc lác khách
quan, gọi là bất hài hòa khi góc lác khách quan lớn hơn góc lác dị thường.
1.3.1.3 Tính chất lác:
- Lác luân phiên, luân hồi: lác luân phiên là có lúc lác MP, có lúc lác MT.
Lác luân hồi là có lúc lác, có lúc không lác.
- Khi góc lác hằng định ở tất cả các hướng nhìn là lác đồng hành.
- Độ lác ổn định hay không ỏn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần không quá 5 – 10 PD, hoặc
độ lác giữa các lần khám không lệch quá 5 PD.
1.3.1.4 Xác định mắt chủ đạo:
Xác định mắt chủ đạo là rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật. Trên bệnh
nhân lác thì mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu, nếu lác
một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác hoặc là mắt có thị lực khá hơn.
Trên bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương xác định mắt

chủ đạo bằng cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm,


10

nhắm mắt và mở mắt 03 lần. Sau 03 lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật
tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo.
1.3.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt lác [1],[7],[41].
Dùng máy Visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt
bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.
Nếu hoàng điểm nằm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, nếu ở bên cạnh
là định thị cạnh tâm, còn định thị ngoại tâm thì hoàng điểm ở vùng chu biên
hoặc ra khỏi vòng sáng.
1.3.2 Đo thị lực, đo khúc xạ và cách phát hiện nhược thị.
- Đo thị lực:
+ Đo thị lực từng mắt.
+ Đo thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.
+ Đo thị lực không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ nếu có.
+ Đo thị lực góc (chữ E rời hoặc vòng Landolt rời) và bảng thị lực hình đối
với trẻ nhỏ (thị lực góc ở mắt nhược thị thường cao hơn thị lực bảng hình).
- Đo khúc xạ:
Đo khúc xạ sau dùng thuốc liệt thể mi để loại trừ hoàn toàn yếu tố điều tiết.
- Khám phát hiện nhược thị: Mắt nhược thị là có giảm thị lực mặc dầu đã
được chỉnh kính mà không tìm thấy một nguyên nhân thực thể nào. Trong
bệnh lác, mắt lác bị ức chế kéo dài dẫn đến giảm thị lực. Nhược thị được chia
làm 3 mức độ như sau: [8], [13].
+ Nhược thị nhẹ: thị lực 5/10 – 7/10.
+ Nhược thị trung bình: thị lực 2/10 – 4/10.
+ Nhược thị nặng: thị lực dưới 1/10.
- Xác định kiểu định thị của mắt lác: Bệnh nhân nhìn thẳng vào hình sao

nhỏ của máy visuscope hoặc có thể dùng vòng sáng nhỏ nhất của máy soi đáy
mắt trực tiếp. Người khám quan sát vị trí của hình sao hoặc vòng sáng trên


11

võng mạc của bệnh nhân để xác định kiểu định thị. Có 2 kiểu định thị dựa vào
vị trí của vòng sáng trên võng mạc: định thị trung tâm và định thị ngoại tâm.
- Khám phát hiện song thị.
1.3.3 Đánh giá thị giác hai mắt.
- Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore [1]:
+ Đồng thị: Là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình thái khác
nhau ở hai mắt.
+ Hợp thị: Là khả năng hai mắt có thể có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ
hai ảnh gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ.
+ Phù thị: Là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh
của cùng một vật được nhìn thấy dưới hai mức độ khác nhau.
1.3.4 Khám vận động nhãn cầu
Cần khám lần lượt tư thế nhìn thẳng, 4 hướng chính, 4 hướng phục để
đánh giá đầy đủ chức năng của các cơ vận nhãn.
1.3.5 Đo điểm cận qui tụ.
Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì được định thị.
Dùng một cái thước kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa
vào gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh nhân thấy
song thị. Khoảng cách bình thường là dưới 10cm [2].
1.3.6 Khám đáy mắt và xác định kiểu định thị
Người khám quan sát hình sao hoặc có vòng sáng trên võng mạc của
bệnh nhân từ máy Visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp so với hoàng
điểm mà có được kiểu định thị chính tâm, cạnh tâm và ngoại tâm.
1.4 CÁC HÌNH THÁI LÁC CƠ NĂNG THƯỜNG GẶP.

1.4.1 Lác cơ năng qui tụ (lác trong) [6], [35], [39].
Lác cơ năng qui tụ gặp nhiều hơn lác cơ năng phân kỳ, có các hình
thái sau:


12

- Lác trong bẩm sinh: là hình thái lác trong xuất hiện ở trẻ em dưới 6
tháng tuổi, đây là hình thái hay gặp nhất, đặc trưng bởi độ lác lớn (20 – 60
PD), độ lác nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự như khúc xạ ở trẻ
em bình thường cùng lứa tuổi, thường đi kèm cùng với quá hoạt chéo bé hoặc
hội chứng DVD.
- Lác trong điều tiết: có các hình thái sau:
+ Lác trong điều tiết điển hình: lác do điều tiết toàn bộ, thường là viễn
thị chỉnh kính đủ số thì hết lác, thường xuất hiện vào khoảng 4 -5 tuổi, có thể
có khi lác có khi không lác.
+ Lác trong điều tiết không điển hình: chỉnh kính đủ số thì nhìn xa hết
lác nhưng nhìn gần vẫn còn lác.
+ Lác trong điều tiết cục bộ: chính kính đủ số độ lác giảm nhưng không
hết lác.
- Lác trong nhược thị: Lác một mắt do yếu tố phế thị hoặc tật khúc xạ
cao không được điều trị kịp thời dẫn đến giảm thị lực mất khả năng hồi phục.
- Lác trong có góc hãm: lác trong bẩm sinh có biểu hiện giả liệt vận nhãn
ra ngoài, khi làm nghiệm pháp che mắt, mắt không bị che sẽ xuất hiện RGNC,
khi liếc mắt ra ngoài có thể thấy góc hãm ở một bên hoặc hai bên, thường là
lác không ổn định, độ lác cao và có thể có lệch đầu vẹo cổ.
- Các hình thái khác: các hình thái lác ngang có kèm yếu tố đứng như hội
chúng chữ A, V, X…
1.4.2 Lác cơ năng phân kỳ (lác ngoài) [10].
Có các hình thái sau:

- Lác cơ năng phân kỳ không ổn định (intermitent exotropia):
+ Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: không có sự chênh lệch góc lác khi nhìn
xa và nhìn gần, tỷ số AC/A bình thường.
+ Phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần.


13

+ Phân kỳ thiểu năng qui tụ: Góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn xa ≥
10 PD, bệnh nhân có thể nhìn thấy 2 hình khi nhìn gần, tỷ số AC/A thấp.
- Lác ngoài ổn định: độ lác không thay đổi khi nhìn xa và gần.
+ Lác ngoài bẩm sinh: thường xuất hiện trước 1 tuổi, độ lác lớn (> 50
PD) không thay đổi, không có tật khúc xạ.
+ Lác ngoài cảm thụ: xuất hiện khi mắt bị tổn hại thị lực hoặc mất thị lực
như: bị mắc các bệnh mắt bẩm sinh, các bệnh của môi trường quang học,
bệnh đáy mắt…
1.5 ĐIỀU TRỊ LÁC BẰNG PHẪU THUẬT.
1.5.1 Chỉ định phẫu thuật và chọn thời điểm phẫu thuật.
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân đã được điều trị chỉnh kính và tập nhược thị đến khi hai mắt
có thị lực tương đương nhau hoặc lác trở thành luân phiên hoặc tập nhược thị
không có kết quả.
+ Không có bệnh cấp tính tại mắt.
+ Tình trạng toàn thân cho phép.
- Chọn thời điểm: Nên mổ càng sớm càng tốt khi BN chưa bị nhược thị
và chưa có rối loạn TG2M. Khi tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ chưa xảy ra
hoặc còn ít, phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt hơn.
1.5.2 Phương pháp phẫu thuật.
1.5.2.1 Phẫu thuật làm yếu cơ:
- Phương pháp lùi chỗ bám của cơ về phía sau: có thể áp dụng đối với

các cơ thẳng và các cơ chéo, mức độ lùi cơ nhiều hay ít tùy thuộc từng cơ và
tùy theo độ lác. Đối với cơ thẳng trong là cơ khỏe, dày, phẫu thuật lùi cơ có
nhiều tác dụng, ở trẻ em lùi từ 4 -5mm, người lớn lùi từ 5 -6mm. Cơ thẳng
ngoài là cơ mỏng manh, phẫu thuật lùi cơ ít có kết quả, thường phải lùi cơ này
ở trẻ em từ 6 - 7mm, người lớn 7 - 8mm.[29]


14

- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: Trong phẫu thuật này đầu cơ không được
khâu liền vào củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ
khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những ngày đầu
hậu phẫu. Phẫu thuật này thường được áp dụng trong những trường hợp khó
tiên lượng được kết quả sau mổ như: mổ lại, lác do bệnh basedow hoặc do vỡ
xương hốc mắt.[29],[2].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden): khâu
cố định thân cơ vào củng mạc sau xích đạo, thường phối hợp với lùi cơ, được
chỉ định cho góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm hay
nhược thị nặng [3].
- Phẫu thuật ziczac thân cơ: thường áp dụng đối với trẻ em. Sau khi móc
cơ thì dùng kẹp Blascowitz cặp cách chỗ bám 1 cm, dùng kéo thẳng cắt trên
chỗ cặp 5 mm một đường vào 2/3 gân cơ, và dưới chỗ cặp 5 mm một đường
vào 2/3 bề ngang của cơ ở phía bên kia,[29].
- Phẫu thuật cắt buông cơ: ít khi áp dụng vì có những hạn chế,[2].
1.5.2.2 Phẫu thuật làm khỏe cơ:
- Phương pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn lại,[5].
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ ngay sau chỗ bám cơ và khâu lại
vào chỗ bám cũ,[9].
- Khâu cơ ra phía trước: cắt và đưa chỗ bám cơ ra trước chỗ bám cũ.
1.5.3 Định lượng trong mổ lác, [20],[21],[33],[39]

Định lượng được dựa trên các yếu tố như: hình thái và tính chất lác, độ
lác, tình trạng vận nhãn, tình trạng chức năng của hai mắt.
1.5.3.1 Dựa trên hình thái và tính chất lác:
- Đối với lác trong nên khử vừa hết độ lác hoặc khử hơi non một chút,
nhất là đối với trẻ em khi mắt lác thị lực giảm dưới 2/10.


15

- Đối với lác ngoài thường khử hết độ lác hoặc già hơn độ lác sẵn có
khoảng 50, nếu thị lực hai mắt còn tốt vì lác ngoài có thể tái phát sau mổ.
- Về tính chất lác: lác luân phiên mổ thường có kết quả hơn lác một mắt.
Lác ổn định mổ có kết quả tốt hơn lác không ổn định hoặc lác từng lúc. Mắt
có độ lác bé thường khó chỉ định phẫu thuật.
1.5.3.2 Dựa trên tình trạng vận nhãn.
Lác cơ năng thường có sự hạn chế vận nhãn ở phía trong hoặc phía
ngoài, đồng thời có sự gia tăng ở phía đối lập. Cần chú ý điều này khi chỉ định
can thiệp vào từng cơ, để có thể đạt được tình trạng vận nhãn bình thường ở
tất cả mọi hướng sau phẫu thuật.
1.5.3.3 Dựa trên tình trạng chức năng hai mắt.
Đó là các tình trạng thị lực, TG2M, tương ứng võng mạc, khả năng qui
tụ, điều tiết…, đều là những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật.
- Trường hợp lác trong, thị lực mắt lác quá kém thì thường nên mổ non,
hoặc khử vừa hết độ lác, nếu mổ già một chút thì sau đó mắt kém có khả năng
lác ra ngoài.
- Trường hợp lác ngoài mà thị lực quá kém thì cần mổ già hơn một chút
để đề phòng tái phát sau mổ.
- Bệnh nhân có TG2M còn tốt hoặc tương ứng võng mạc bình thường thì
thường có kết quả phẫu thuật tốt hơn.
- Điểm cận qui tụ ở quá xa không cho phép làm yếu cơ trực trong mà

phải cải tạo tình trạng qui tụ điều tiết trước khi phẫu thuật.
- Có nhiều quan điểm khác nhau về định lượng khi mổ lác, gần đây các
phẫu thuật viên hay sử dụng bảng định lượng mổ lác của các nhà nhãn khoa
Hoa Kỳ dưới đây:


16

Bảng 1.1: Bảng định lượng đối với lác qui tụ (mổ 2 mắt)
Độ lác (PD)
15
20
25
30
35
40
45

Lùi trực trong 2 bên (mm)
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0

Rút trực ngoài 2 bên (mm)
4.0
5.0

6.0
7.0
8.0
9.0
9.0

Bảng 1.2: Bảng định lượng đối với lác qui tụ (mổ 1 mắt)
Độ lác (PD)
15
20
25
30
35
40
45

Lùi trực trong (mm)
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0

Rút trực ngoài (mm)
4.0
5.0
6.0
7.0

8.0
9.0
9.0

Bảng 1.3: Bảng định lượng đối với lác phân kỳ (mổ 2 mắt)
Độ lác (PD) Lùi trực ngoài 2 bên (mm) Rút trực trong 2 bên (mm)
15
4.0
3.0
20
5.0
4.0
25
6.0
5.0
30
7.0
6.0
40
8.0
6.0
Bảng 1.4: Bảng định lượng đối với lác phân kỳ (mổ 1 mắt)
Độ lác (PD)
15
20
25
30
40
50

Lùi trực ngoài (mm)
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0

Rút trực trong (mm)
3.0
4.0
5.0
6.0
6.0
7.0


17

60
70

10.0
10.0

8.0
9.0

- Tại Việt Nam thường áp dụng phương pháp định lượng của tác giả Hà
Huy Tiến. Nhiều năm nay khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung Ương đã

thực hiện như sau [14]:
Lùi cơ TT 1 mm khử được 1.50 lác. Rút cơ trực trong 1 mm khử được 20 lác.
Lùi cơ TN 1 mm khử được 10 lác. Rút cơ trực ngoài 1 mm khử được 1.50 lác.
Phối hợp lùi và rút cơ trong cùng một lần hiểu quả tăng thêm 20% (quy
luật Alvaro).
Nếu độ lác nhỏ hơn 100: mổ một cơ mắt lác.
Nếu độ lác từ 110 – 300: mổ hai cơ mắt lác.
Nếu độ lác trên 300: phải mổ cả hai mắt, cần can thiệp ít nhất là trên 3 cơ
làm một lần. Cũng có trường hợp dù độ lác thấp nhưng vẫn chỉ định mổ hai
mắt như: lác luân phiên, lác có phối hợp yếu tố đứng, hoặc vận nhãn của cơ ở
mắt bên kia có vấn đề.
Hiện nay nhiều phẫu thuật viên thực hiện lùi cơ trực với biên độ lớn 7 –
8mm với cơ trực trong, 10 - 12mm với cơ trực ngoài.


18

1.5.4 Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai.
Đặc điểm của phương pháp phẫu thuật lùi cơ có vòng quai.
- Cơ được cắt khỏi chỗ bám, cố định hai đầu chỗ bám sau đó cơ được
treo vào củng mạc bằng một vòng quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ,
không khâu lùi ra phía sau, sau khi dùng compa đo khoảng cách cần lùi cơ
trên vòng chỉ.
Ưu điểm: là một phẫu thuật an toàn do hạn chế được mức tối đa biến
chứng nặng như: thủng củng mạc, tổn thương võng mạc. Rễ thao tác trên mắt
trẻ em, rút ngắn thời gian phẫu thuật [6].
Nhược điểm: có thể xảy ra biến chứng như: tụt cơ, tuột chỉ, hay các hội
chứng chữ A, V, upshoot, dowshoot.
Nhưng theo kết quả nghiên cứu của Lê Kim Xuân (2006) [9] và các tác
giả Nelson L.B (2001) [36], (2006) [37], không gặp các biến chứng nào khi

thực hiện kỹ thuật lùi cơ có vòng quai.
1.5.5 Biến chứng của phẫu thuật lác.
1.5.5.1 Biến chứng trong mổ.
- Chảy máu và rách kết mạc là biến chứng thường xảy ra khi làm thủ thuật
- Tụt cơ là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng nề.
- Thủng củng mạc: đây là biến chứng nghiêm trọng, có thể xảy ra trong
phẫu thuật lùi cơ trực, nguy cơ gặp biến chứng này thường cao hơn khi phẫu
thuật trên mắt trẻ nhỏ hay mắt cận thị [26].
- Phẫu thuật nhầm cơ là biến chứng ít gặp.
- Các biến chứng khác như: Tím tái ở bệnh nhân gây mê, phản xạ mắt
tim khi phẫu thuật cơ trực trong thô bạo.


19

1.5.5.2 Biến chứng muộn sau mổ
Hở vết mổ, tạo tổ chức hạt hoặc nang nước, sẹo xấu, nhiễm trùng, song
thị dai dẳng, viêm màng bồ đào hoặc viêm nội nhãn, thủng củng mạc, bong
võng mạc.
Các biến chứng khác: hạn chế vận nhãn, hội chứng A, V, upshoot,
dowshoot.
1.5.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật lùi cơ có
vòng quai.
- Tuổi bệnh nhân.
- Tình trạng nhược thị
- Tình trạng TG2M
- Mắt lác có kèm theo RGNC
- Mắt lác có kết hợp hội chứng A, V.
- Mắt lác có kết hợp IOOA, DVD, hạn chế vận nhãn.
1.6 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT LÙI CƠ CÓ VÒNG QUAI TRÊN THẾ GIỚI.

1.6.1 Trên thế giới.
Lùi cơ trong điều trị lác được ra đời từ năm 1830 với việc Dieffenbach
thực hiện cắt buông một cơ vận nhãn cho một BN lác đánh dấu sự khởi đầu
cho phẫu thuật điều trị lác. Kể từ đó kỹ thuật lùi cơ đã không ngừng được
nghiên cứu nhằm tìm ra được phương pháp tối ưu nhất, hiệu quả nhất và an
toàn nhất. Quá trình phát triển của nó đã trải qua nhiều giai đoạn khác nhau,
mỗi giai đoạn lại có những cải tiến, phương pháp mới và những đóng góp
nhất định cho công tác điều trị lác [23].


20

- Năm 1920, Jameson đã thực hiện một ca lùi cơ lần đầu tiên với việc cắt
rời cơ và khâu lại vào củng mạc sau chỗ bám cũ bằng chỉ tơ [23].
- Sau đó kỹ thuật lùi cơ được phát triển hơn, những năm 1970 Jampolky
thường áp dụng kỹ thuật chỉnh chỉ (adjustable sutures). Đây được coi là
phương pháp phổ biến nhất tại thời điểm đó. Tuy nhiên những hạn chế của
phương pháp này cùng với những cảnh báo về nguy cơ thủng củng mạc trong
quá trình phẫu thuật đã khiến các nhà lác học phải tìm ra một kỹ thuật khác an
toàn hơn.
- Những năm sau của thập kỷ 70, Repka và Guyton đã cải tiến kỹ thuật
điều chỉnh chỉ để giới thiệu phương pháp lùi cơ có vòng quai (hang – back
recession). Tác giả đã sử dụng một vòng chỉ (vòng quai) để thay cho đoạn cơ
cần lùi, một đầu vòng chỉ đính vào đầu cơ, đầu còn lại được đính vào chỗ cơ
bám ban đầu. Do đó, có thể lùi cơ với biên độ lớn, bộc lộ đơn giản, thời gian
phẫu thuật nhanh mà vẫn đạt hiệu quả cao. Và điều quan trọng là kỹ thuật này
có thể hạn chế được nguy cơ thủng củng mạc mà các phương pháp khác đang
gặp phải [23].
- Cùng thời điểm đó, Gobin cũng đã mô tả kỹ thuật lùi cơ bằng cách treo

cơ (loop recession or suspension). Điểm khác của kỹ thuật này so với lùi cơ
có vòng quai là co được treo vào củng mạc bằng chỉ ở tại vị trí lùi cơ.
- Phương pháp lùi cơ có vòng quai từ khi ra đời đã được nhiều phẫu
thuật viên ưa thích và áp dụng. Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên
cứu chứng minh những lợi thế của phương pháp này:
+ Capo, Repka, Guyton (1989) đã phẫu thuật lùi cơ trực trong cho 47
BN, trong đó 23 BN được phẫu thuật bằng lùi cơ có vòng quai, đã cho thấy
phương pháp này có kết quả không hề thua kém các phương pháp lùi cơ khác
(tỷ lệ thành công là 78%, phương pháp khác là 75%) [24].
+ Nelson L.B. và cộng sự (2003) đã công bố một công trình nghiên cứu
dài hơn: tác giả theo dõi 189 BN được phẫu thuật lùi cơ trực trong theo


21

phương pháp có vòng quai sau hơn 2 năm đã đưa ra kết luận: Đây là phương
pháp an toàn và có tỷ lệ thành công cao (76.1% sau 2 năm). Mới đây nhất
(2006) tác giả lại công bố kết quả theo dõi 42 bệnh nhân được phẫu thuật lùi
cơ trực ngoài bằng phương pháp lùi cơ có vòng quai cho thấy tỷ lệ thành công
là 90.4% sau gần 2 năm (19.12 tháng) [37].
+ Một số tác giả khác cũng công bố kết quả phẫu thuật khả quan khi thực
hiện phương pháp này. Cùng với sự phát triển của phương pháp lùi cơ có
vòng quai đã có những công trình nghiên cứu sâu hơn về nhiều mặt của
phương pháp như: thời gian và vị trí cơ bám lại, thay đổi vận nhãn sau phẫu
thuật, lùi cơ có vòng quai thực hiện với cơ chéo, lùi cơ có vòng quai sử dụng
gân cơ, so sánh lùi cơ có vòng quai với bán vòng quai, lùi cơ có vòng quai
điều chỉnh chỉ. [21], [28], [34].
+ Điều quan trọng là trong tất cả các công trình nghiên cứu về phương
pháp lùi cơ có vòng quai các tác giả đều ghi nhận không có trường hợp nào
thủng củng mạc trong cũng như sau phẫu thuật.

1.6.2 Ở Việt Nam.
Hà Huy Tiến (1975) [14] nghiên cứu về định lượng trong phẫu thuật lác
cơ năng trong đó có LTCNBS và bảng định lượng này vẫn được hầu hết các
phẫu thuật viên áp dụng rộng rãi.
Năm 2002 Luân Thị Loan – Hà Huy Tiến “ Nghiên cứu các hình thái lâm
sàng lác cơ năng quy tụ và kết quả xử lý phẫu thuật” trong đó có 49 bệnh
nhân LTCNBS được phẫu thuật trên 3 tuổi, nhóm từ 3-5 tuổi chỉ chiếm
22,44%, tỷ lệ mất TG2M là 59%[13].
Năm 2006 tác giả Lê Hồng Sơn nghiên cứu phương pháp lùi cơ có vòng
quai trong phẫu thuật điều trị lác ngang cơ năng, kết quả điều trị lệch trục
nhãn cầu tốt sau 06 tháng là 87,2%, tỉ lệ không nhược thị ở mắt lác là 46,2%,
tỉ lệ có TG2M là 31,9% [9].


22

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu …… bệnh án chẩn đoán xác định là lác ngang cơ năng được
điều trị bằng phương pháp phẫu thuật lùi cơ có vòng quai tại Khoa mắt trẻ em,
bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 12 năm 2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án nghiên cứu
Là các bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán là lác ngang cơ năng
được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật lùi cơ có vòng quai tại Khoa mắt
trẻ em.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, không rõ ràng
- Bệnh nhân không đến khám lại.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Là nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Lựa chọn bệnh nhân có bệnh án
đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào nghiên cứu, loại trừ tất cả các trường hợp không
đủ tiêu chuẩn nghiên cứu ra khỏi nghiên cứu. Trong quá trình nghiên cứu luôn
tuân thủ theo bệnh án nghiên cứu.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu:
Mẫu nghiên cứu được chọn là tất cả các bệnh án của các bệnh nhân được
chẩn đoán là lác ngang cơ năng được điều trị tại Khoa mắt trẻ em Bệnh viện
Mắt Trung ương bằng phương pháp lùi cơ có vòng quai từ tháng 1 năm 2005
đến tháng 12 năm 2010.


23

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.
- Bảng thị lực vòng hở Landol, bảng thị lực hình.
- Hộp thử kính
- Bộ lăng kính
- Máy soi đáy mắt
- Máy soi bóng đồng tử, thước Parent, máy đo khúc xạ tự động.
- Máy Synoptophore, bộ ảnh khám đồng thị, hợp thị, phù thị.
- Bảng đánh giá thị giác hai mắt: Bảng Titmus và kính Palaroit để phát
hiện phù thị.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Một số thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: Atropin 0,5%, Tropicamide
1%, Mydriacyl 1%, Cyclogyl 1%.
- Hồ sơ bệnh án lưu.
- Bệnh án nghiên cứu.
- Các tài liệu tham khảo khi nghiên cứu.

2.2.4. Tiến hành nghiên cứu
- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong đối tượng
nghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu.
- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộc tiêu
chuẩn lựa chọn.
- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại.
- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu.
- Xử lý số liệu
2.2.4.1. Các thông tin lấy từ hồ sơ lưu:
- Phần hành chính: họ tên, tuổi, giới
- Chẩn đoán 2 mắt, mắt lác, mắt chủ đạo


24

- Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện lác.
- Thị lực: thị lực trước mổ - thị lực sau mổ: đánh giá theo mức độ nhược thị
- Tật khúc xạ: Viễn thị, cận thị, loạn thị, phối hợp
- Hình thái lác, tính chất lác
+ Lác trong
+ Lác ngoài
- Độ lác:
+ Độ lác trước mổ
+ Độ lác sau mổ
-

Điểm cận qui tụ

-

Có rối loạn vận nhãn không.

-

Có các dấu hiệu kết hợp: QHCB, IOOA, RGNC, hội chứng chữ

A,V?
-

Tình trạng thị giác 2 mắt trước mổ và sau mổ

-

Trục nhãn cầu trước mổ.

-

Cách thức phẫu thuật:
+ Số mắt được phẫu thuật: lùi 1 cơ, lùi hai cơ, kết hợp lùi và rút cơ.
+ Mức độ lùi cơ trong từng trường hợp.

Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện: Vết mổ, sẹo mổ, sự cân bằng trục nhãn
cầu, độ lác tồn dư, thị lực, mức độ nhược thị, tình trạng thị giác hai mắt.
-

Biến chứng trong và sau phẫu thuật nếu có và cách xử trí.

2.2.4.2. Tiến hành khám lại bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu
- Thử thị lực một mắt, thị lực hai mắt

- Thị lực không kính và có kính
Nếu bệnh nhân có nhược thị thì đánh giá theo mức độ của nhược
thị.Ngoài ra ở độ tuổi nhỏ ta dùng bảng thị lực hình.


25

Xác định khúc xạ: đo khúc xạ bằng soi bóng đồng tử và máy đo khúc xạ
tự động sau khi tra Atropin 0,5 % hay 1%. Nếu bệnh nhân có tật khúc xạ thì
cần chỉnh kính với đúng số kính chính xác, đặc biệt những trường hợp viễn
thị. Đánh giá các mức độ của tật khúc xạ:
+ Mức độ nhẹ: < 3D
+ Mức độ trung bình: 3D – 6D
+ Mức độ nặng: > 6D
- Chẩn đoán và xác định độ lác tồn dư: bằng thử nghiệm Cover –
Uncover tets, Hischberg, lăng kính và Synoptophore.
- Khám xác định kiểu định thị: kiểu định thị được chia thành hai nhóm
có định thị chính tâm và định thị ngoại tâm.
- Khám phát hiện song thị.
- Đánh giá TG2M bằng Synoptophore, bảng Test hình nổi TNO, bảng
Timus và kính xanh đỏ để đánh giá ở mức độ phù thị. TG2M được chia thành
hai nhóm: Có và không có TG2M. Trong nhóm có TG2M chia làm 3 mức độ:
đồng thị, hợp thị và phù thị.
- Đánh giá về biên độ hợp thị: hẹp khi biên độ hợp thị dưới 10 độ và
rọng khi biên độ hợp thị từ 10 độ trở lên.
- Khám đánh giá cơ vận nhãn, đặc biệt những cơ được can thiệp phẫu thuật
xem có các dấu hiệu phối hợp: DVD, IOOA, RGNC, QHCB, hội chứng A,V...
- Khám đáy mắt đánh giá tình trạng võng mạc.
2.2.4.3. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật
• Kết quả về giải phẫu và thẩm mỹ.

- Tốt: Sẹo mỏng mềm mại, mờ, nhẵn.
- Khá: Sẹo lồi, cương tụ mạch máu.
- Kém: Sẹo nổi gồ sơ dính hạn chế vận nhãn.
• Kết quả cân bằng trục nhãn cầu:
- Tốt:

Sau mổ mắt cân hoặc độ lác < 5o.